骨壞死

1968年，Ahlback等人首次提到膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。當(dāng)時他注意到“膝關(guān)節(jié)軟骨下骨出現(xiàn)特殊的X線透亮影”?，F(xiàn)在，SONK被認(rèn)為是一種相對常見的疾病，通常被描述為灶性軟骨下病變，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)終末期骨關(guān)節(jié)炎。最新的放射學(xué)文獻(xiàn)指出，SONK是一種已經(jīng)進(jìn)展到塌陷的軟骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了繼發(fā)性壞死。由于SONK的自然病程是軟骨下塌陷和壞死，最終由于骨結(jié)構(gòu)改變和關(guān)節(jié)毀損而改變了膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)。在高達(dá)94%的病例中，這種疾病會影響股骨內(nèi)側(cè)髁。然而，也有研究稱它會影響股骨外側(cè)髁、脛骨平臺和髕骨。根據(jù)Zywiel等人的研究及其分類方法，膝關(guān)節(jié)骨壞死是一種普遍性疾病，包括三種不同的情況：自發(fā)性骨壞死（最常見），此外還有繼發(fā)性骨壞死和關(guān)節(jié)鏡術(shù)后骨壞死。病因?qū)W??SONK的確切病因仍不清楚。然而，文獻(xiàn)中幾乎沒有可能的解釋。以前多認(rèn)為SONK是繼發(fā)于缺血，這可能會導(dǎo)致未來的壞死。??目??前，多虧了一些發(fā)表的文獻(xiàn)，我們已經(jīng)能夠更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨質(zhì)減少的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不完全骨折的結(jié)果，這最終可能導(dǎo)致液體潴留、骨水腫，進(jìn)而導(dǎo)致壞死。兩年后，Akamatsu等人的研究表明60歲以上女性的低骨密度與SONK發(fā)病率呈正相關(guān)。與此同時，一些研究半月板擠壓和SONK的文章被發(fā)表。Yasuda等人后來研究了這種相關(guān)性，指出內(nèi)側(cè)半月板擠壓和股脛角與SONK病變的放射學(xué)分期和體積、高度相關(guān)。他們總結(jié)聲稱隨著股骨內(nèi)側(cè)髁的負(fù)荷增加，內(nèi)側(cè)半月板的更大擠壓和內(nèi)翻可能導(dǎo)致SONK病變的擴展和繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎改變。此外，Hussain等人最近發(fā)表的評論表明，半月板切除術(shù)和半月板撕裂，尤其是內(nèi)側(cè)半月板后根的撕裂，會增加接觸壓力，從而為不完全性骨折創(chuàng)造了環(huán)境。他們還建議重新考慮將SONK定義為軟骨下不全骨折。圖1：MRI顯示在沒有任何治療的病例，SONK隨訪1年進(jìn)展情況此外，2016年Hatanaka等人對手術(shù)切除的早期SONK標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。在冠狀切面上，他們發(fā)現(xiàn)了一條平行于軟骨下骨終板的線狀骨折線。此外，在骨折的骨軟骨側(cè)局部觀察到與骨折相關(guān)的骨碎片。綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)表明SONK的早期階段與其說是原發(fā)性骨壞死，不如說是軟骨下骨折的結(jié)果。目前已證實的SONK發(fā)病的危險因素有女性、年齡、軟骨退變、骨密度降低、內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人報道，在膝關(guān)節(jié)MRI上觀察到解剖角度（股脛角）>180度和矢狀面病變深度>20mm是SONK出現(xiàn)癥狀1年后預(yù)后較差的預(yù)測因素。?圖2：同一患者在第一次就診時（a，b）和保守治療9個月后的MRI掃描，包括6周非負(fù)重和6周部分負(fù)重（c，d）?圖3：a和b顯示了同一患者在未接受治療的情況下相隔6個月的MRI檢查臨床和影像學(xué)表現(xiàn)根據(jù)Pape等人的報道，在他們研究的176名患者中，SONK的患病率為3.4%，這種疾病更常影響女性，而且大多是單側(cè)的。如前所述，高達(dá)94%的病例影響股骨內(nèi)側(cè)髁，這種患病率的顯著差異被認(rèn)為是由于內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁之間血液供應(yīng)的差異。這一說法得到了Reddy等人進(jìn)行的尸體解剖研究的支持，他們證明股骨內(nèi)側(cè)髁骨內(nèi)血供有限，而股骨外側(cè)髁骨內(nèi)和骨外血供豐富。患者通常訴說膝關(guān)節(jié)在夜間和負(fù)重時疼痛加重，但也可能在沒有對膝關(guān)節(jié)施加壓力的情況下出現(xiàn)。根據(jù)Mont的報道，這可能被誤認(rèn)為是內(nèi)側(cè)半月板撕裂。患者也會出現(xiàn)病情加重、步態(tài)不對稱的情況，有時患者會有骨質(zhì)疏松癥或骨質(zhì)減少的病史。股骨內(nèi)側(cè)髁觸診時的局灶性壓痛據(jù)說是SONK患者最常見的表現(xiàn)。SONK發(fā)病通常是急性的，無外傷，多為單側(cè)。對于老年人，在半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎或脛骨平臺應(yīng)力性骨折的鑒別診斷中應(yīng)考慮SONK。在這種情況下，重要的是要記住SONK是突然發(fā)作的，而在OA中癥狀通常是逐漸加重的。診斷SONK的強烈指征是在肢體沒有負(fù)荷的情況下開始出現(xiàn)疼痛，例如在休息或夜間?？梢赃M(jìn)行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位DR檢查，但在SONK的早期階段，在X線片上通常沒有特征性表現(xiàn)。在X線片上骨骺區(qū)域可看到透明區(qū)，以及相應(yīng)的髁間隆起變平是典型的表現(xiàn)，但這主要出現(xiàn)在SONK的后期階段。診斷SONK的首選檢查方法是磁共振成像(MRI)，它已被證明既敏感又特異。在MRI掃描中，發(fā)現(xiàn)如骨髓水腫、T1和T2序列上的軟骨下新月形線性病灶、局灶性骨骺輪廓凹陷或軟骨下低信號可能提示SONK的發(fā)生。眾所周知，髓水腫可能有多種原因，因此在早期SONK診斷中至關(guān)重要的是存在局灶性軟骨下病變。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，由于最初的病變在X線片上可能看不到，因此任何突然加重的膝關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)該是MRI的指征。然而，當(dāng)掃描結(jié)果為陰性時可能為診斷窗口期帶來潛在麻煩。因此，一些作者建議在癥狀至少持續(xù)六周時進(jìn)行MRI檢查。如前所述，在最新的放射學(xué)文獻(xiàn)中，SONK被定義為軟骨下不全骨折(SIF)，它已經(jīng)發(fā)展為塌陷，并在塌陷標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性壞死。本文認(rèn)為，緊鄰軟骨下骨板的低信號區(qū)域在SONK的早期診斷中至關(guān)重要，它被認(rèn)為是幾乎所有臨床SONK病例中觀察到的基本表現(xiàn)。有時會進(jìn)行放射性核素骨顯像掃描，結(jié)果可能顯示受累骨髁平面的攝取增加，但與MRI相比，該方法的靈敏度較低。而且，一些作者表示在使用現(xiàn)代且應(yīng)用廣泛的MRI時，骨掃描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X線檢查的SONK分期系統(tǒng)，根據(jù)他們的說法，Koshino分期有四個階段，這是基于臨床和放射學(xué)結(jié)果進(jìn)行的分期，分期如表1所示。據(jù)本文作者所知，尚未建立基于MRI結(jié)果的分期。?圖4：SONK塌陷早期的X線表現(xiàn)(Koshino分期為II期)治療決策SONK的治療基于病變的大小和KoshinoX線分期，治療可能是非手術(shù)或手術(shù)。鮮有研究表明>5cm2?的大病變會經(jīng)常導(dǎo)致股骨髁塌陷，而<3.5cm2?的小病變在沒有手術(shù)治療的情況下往往會消退。中等大小的病變可能會隨著時間的推移而消退，但并非在所有病例中（圖1、2、3、4、5、6）。?圖5：X線片顯示股骨內(nèi)側(cè)髁軟骨下塌陷?圖6：MRI顯示脛骨內(nèi)側(cè)平臺大面積軟骨下塌陷Lotke等人提出了另一種評估病變大小和治療方法的選擇。他們根據(jù)正位X線片計算病變的寬度，并以受影響的股骨髁軟骨下透明區(qū)域?qū)挾鹊陌俜直缺硎??；诖?，他們得出結(jié)論，病變累及股骨髁表面50%以上需要人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。Jureus對40名患者進(jìn)行了這些測量，其中7名接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中6人骨髁平面損害超過40%。一些作者還建議使用MRI掃描進(jìn)行測量。Mont等人修改的Kerboul膝關(guān)節(jié)壞死角度也可以應(yīng)用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨壞死的預(yù)測：磁共振橫斷面軟骨下低信號深度>4毫米或長度>14毫米，局灶性骨骺輪廓塌陷及深部病變呈低信號。這些發(fā)現(xiàn)被Yates等人用于MRI診斷早期SONK，結(jié)果良好。保守治療非手術(shù)治療適用于小的病變，包括膝關(guān)節(jié)不負(fù)重或支具支持下的保護(hù)性負(fù)重、非甾體抗炎藥(NSAID)、鎮(zhèn)痛藥和雙膦酸鹽。雖然雙膦酸鹽治療有不同的結(jié)果，但其他提到的保守治療方法在文獻(xiàn)中證明似乎是有效的。雙膦酸鹽被認(rèn)為具有預(yù)防或延遲SONK患者手術(shù)需求的潛在功效，它們抑制骨吸收，廣泛用于破骨細(xì)胞活性增加的代謝性骨病。假設(shè)，如果在血運重建過程中可以減少骨吸收，直到可以形成足夠的新骨，就可以避免骨結(jié)構(gòu)破壞。Jureus等人進(jìn)行了一項研究，該研究讓患者服用70毫克含量的阿侖膦酸納，每周一次，持續(xù)六個月，研究報告稱只有18%的患者出現(xiàn)軟骨下塌陷。然而，Meier等人設(shè)計了一項隨機安慰劑對照研究，該研究顯示雙膦酸鹽與非甾體抗炎藥相比沒有任何益處。另一方面，Bhatnagar等人于2018年發(fā)表的最新研究顯示，在一年內(nèi)，使用非甾體抗炎藥和雙膦酸鹽聯(lián)合治療10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍攝了X光片：負(fù)重下正位片和側(cè)位片，這些后來都在已經(jīng)提到的Koshino分期系統(tǒng)上進(jìn)行了評估。這10例患者被建議在前六周使用拐杖輔助不負(fù)重行走，并在接下來的六周內(nèi)使用手杖輔助步行，在此期間，鼓勵患者進(jìn)行股四頭肌和腘繩肌鍛煉，以保持肌肉質(zhì)量并防止肌肉萎縮。如果在3個月時復(fù)查X線片未顯示任何進(jìn)展/惡化的跡象，則允許完全負(fù)重?zé)o支撐下地活動。這是為數(shù)不多的詳細(xì)描述受保護(hù)負(fù)重的臨床研究之一。然而，這項研究是在一個相對較小的患者群體中進(jìn)行的。2013年，關(guān)于脈沖電磁場治療SONK的研究也取得了積極的結(jié)果。該研究報告顯示患者疼痛明顯減輕，壞死病灶大小和平均股骨髁病灶面積也明顯減少。盡管如此，我們還沒有發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于這些療法的進(jìn)一步研究報告。更重要的是，沒有關(guān)于治療期間負(fù)重限制的描述。考慮到SONK病因，6至12周的非負(fù)重和拐杖輔助行走治療似乎是合理的。值得記住的是，SONK最常發(fā)生在老年人身上，在這樣的時間里拄著拐杖走路可能很難實現(xiàn)。根據(jù)作者的經(jīng)驗，這種方法有助于減少休息痛及夜間疼痛。本文作者查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)一項研究顯示了這種管理的結(jié)果，Bhatnagar在前6周采用拐杖輔助非負(fù)重行走，在接下來的6周采用手杖輔助步行（同時使用非甾體抗炎藥和雙磷酸鹽），治療效果良好。手術(shù)治療根據(jù)Lotke等人的研究，當(dāng)骨壞死病灶面積大于5cm2或病灶累及股骨內(nèi)側(cè)髁面超過50%時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。非手術(shù)治療3個月失敗的患者也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療包括關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)、髓芯減壓術(shù)、自體骨軟骨移植、脛骨高位截骨術(shù)，以及最終的膝關(guān)節(jié)單髁置換或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果患者膝關(guān)節(jié)處于塌陷前狀態(tài)，則應(yīng)考慮保膝治療。如果患者進(jìn)展為軟骨下塌陷，自體骨軟骨移植可能是有益的。然而，關(guān)節(jié)置換術(shù)似乎是一種治療選擇。手術(shù)治療的結(jié)果總結(jié)在表2。SONK治療新方法軟骨下成形術(shù)(subchondroplasty，SCP)是一種潛在的治療方法。該治療方法通過關(guān)節(jié)鏡的引導(dǎo)，將磷酸鈣骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受損的軟骨下骨中來治療骨髓病變。CPBS通常與關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合使用，作為骨空隙填充物，并為關(guān)節(jié)面提供機械支撐。SCP的目標(biāo)是改善受損軟骨下骨的結(jié)構(gòu)完整性，并為軟骨下骨重塑創(chuàng)造潛力。也有一些報告表明，骨內(nèi)PRP和/或全血注射可能對軟骨下層病變具有減壓作用。Cohen等人利用軟骨下成形術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡，對一組軟骨下骨組織學(xué)和物理改變的患者進(jìn)行了研究，這些患者與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的骨髓病變描述更詳細(xì)。他們使用導(dǎo)航引導(dǎo)治療脛骨和股骨病變，然后用關(guān)節(jié)鏡確定正確的位置，磷酸鈣是首選材料。通過兩年的術(shù)后隨訪，觀察到通過視覺模擬評分量表?(VAS)?和國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會?(IKDC)?主觀膝關(guān)節(jié)評估表測量的疼痛和功能都有顯著改善。據(jù)我們所知，目前尚無關(guān)于采用CPBS聯(lián)合軟骨下成形術(shù)，或骨內(nèi)PRP/全血注射治療SONK患者的研究結(jié)果。然而，由于SONK主要病理部位在軟骨下骨，所以我們認(rèn)為這樣的研究是合理的。

73歲的韓奶奶在三個月前摔了一跤，當(dāng)時腰背部疼痛，去醫(yī)院檢查提示是第12胸椎壓縮性骨折，當(dāng)時認(rèn)為不嚴(yán)重，也沒有進(jìn)行特殊處理，回去休養(yǎng)3月后癥狀一直沒有好轉(zhuǎn)，疼痛反而嚴(yán)重了，來門診照片子也發(fā)現(xiàn)骨折不僅沒長好，反而進(jìn)一步加重了，出現(xiàn)了椎骨的壞死。這究竟是怎么一回事呢？ 原來這是由于外傷導(dǎo)致椎骨輕微骨折后，沒有及時發(fā)現(xiàn)和治療，或者骨折后反復(fù)損傷，過早的活動，使骨折部位愈合受阻，最終導(dǎo)致骨折不愈合，尤其是對于骨質(zhì)疏松的老年人來說，發(fā)生骨折長不好的可能更大。在醫(yī)學(xué)上我們稱之為Kummell病，是骨質(zhì)疏松，椎體缺血壞死，骨折后生物理學(xué)變化以及各種因素共同作用的結(jié)果。隨著人口老齡化的增高，它的發(fā)病率也不斷的升高。 研究表明該病好發(fā)于女性，平均發(fā)病年齡為76.6歲，幾乎所有的患者都患有中到重度的骨質(zhì)疏松。通常在醫(yī)院復(fù)查時可以發(fā)現(xiàn)患者有遲發(fā)性的椎體塌陷和椎骨內(nèi)裂隙征。 所以對于懷疑有脊柱骨質(zhì)疏松性骨折的患者朋友們，一定要注意休息，注意抗骨質(zhì)疏松治療，最好至醫(yī)院就診正規(guī)治療，定期去醫(yī)院復(fù)查，如果出現(xiàn)了骨壞死要及時處理。

骨梗死與股骨頭壞死具有相同的治病因素，只是發(fā)生壞死的部位不同。股骨頭壞死發(fā)生在股骨頭內(nèi)、關(guān)節(jié)軟骨面下的骨壞死。骨梗死是發(fā)生在干骺端和骨干的骨性壞死，多發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端，呈多發(fā)性和對稱性改變。 骨壞死早期可能出現(xiàn)骨梗死，骨梗死可能有幾種轉(zhuǎn)歸一是直接骨自我修復(fù)愈合，二是骨梗死進(jìn)展壞死等。 基本病理改變 病理過程分為細(xì)胞性壞死階段和骨修復(fù)階段：細(xì)胞性壞死為 骨組織 血供中斷，骨細(xì)胞死亡。骨髓造血組織對缺氧非常敏感，最早是 骨髓細(xì)胞成分死亡(6～12h)，以后是 骨細(xì)胞 、破骨細(xì)胞及骨母細(xì)胞(12～48h)，最后是骨髓脂肪細(xì)胞壞死(2～5天) 。骨髓脂肪細(xì)胞壞死為骨梗死末期的改變。骨梗死發(fā)生后則進(jìn)入骨修復(fù)階段，包括血管再生、 肉芽組織生成、死 骨吸收 、新生骨形成。血管再生是骨修復(fù)的開始，死骨吸收，形成纖維結(jié)締組織和致密新生骨則是骨梗死的晚期階段。骨梗死在演變的過程中有3個基本病理改變，即死骨塊、吸收帶(充血、水腫帶)、新生骨帶，是骨梗死X 線、CT、MRI等影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)。 如何發(fā)現(xiàn)潛在的骨梗死？對于高?；颊?，首選MRI檢查，在T2序列可見梗死灶為中心的“靶環(huán)”或“地圖”樣改變。對于各期骨梗死查的敏感性和特異性都較高，是診斷骨梗死可靠的影像學(xué)檢查。 骨梗死以非手術(shù)治療為主，包括休息、口服消炎止痛藥及補腎活血中藥。對于疼痛明顯，口服藥物止痛效果不理想且停藥后易復(fù)發(fā)，以及病灶范圍廣的骨梗死患者，可以考慮手術(shù)治療。⑴對癥治療，定期復(fù)查。 ⑵保守治療無效時或病變進(jìn)展時，可行病損清除途徑與殘腔的充填:股骨頸病灶清除可鑿窗完成。徹底刮除病灶、處理囊腔、植骨，以相應(yīng)大小的皮質(zhì)骨片覆蓋，以免日后造成股骨頸皮質(zhì)骨缺損而降低股骨頸的強度。殘腔以植骨為首選，如無充足的骨源，可選用羚基磷灰石或磷酸三鈣，骨水泥亦不失為良好的替代物，其不僅具有良好的支撐作用，而且在其固化時所產(chǎn)生的高溫可殺滅囊壁殘余瘤細(xì)胞。

骨壞死疾病中醫(yī)又稱骨蝕癥，是發(fā)生在人體骨骼中，由于外傷、應(yīng)用不當(dāng)藥物、不良生活習(xí)慣、骨發(fā)育等原因?qū)е鹿趋阑钚越M織成分壞死的一種疾病。可以發(fā)生在身體各個骨骼和關(guān)節(jié)中，如髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等部位骨端都有可能發(fā)生骨壞死的，但是發(fā)病率最高的部位是髖關(guān)節(jié)的股骨頭。所以今天就為大家介紹一下身體容易發(fā)生骨壞死的部位，希望大家在出現(xiàn)這些病狀后能夠及時引起警覺，及時就醫(yī)。今天我們先介紹股骨頭壞死。 股骨頭位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)，與髖臼連接，屬杵臼型關(guān)節(jié)，支撐著整個身體，并且還要帶動下肢進(jìn)行屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)等多軸運動，是人體中負(fù)重最大的關(guān)節(jié)之一。 股骨頭和股骨相連接的部位為股骨頸，由于這個部位的血管供應(yīng)比較少，同時血管細(xì)小且迂曲，成扇形分布滋養(yǎng)股骨頭血供，一旦出現(xiàn)股骨頸骨折，極易損傷由此經(jīng)過的滋養(yǎng)股骨頭的血管，或者由于其他原因?qū)е鹿晒穷^滋養(yǎng)血管內(nèi)部循環(huán)阻塞不通，從而導(dǎo)致股骨頭內(nèi)部骨細(xì)胞缺血缺氧，引發(fā)骨細(xì)胞凋亡壞死，逐步導(dǎo)致股骨頭壞死塌陷，就像一個土豆或者蘋果從內(nèi)部爛掉，其實也是土豆或蘋果的有機成分出現(xiàn)壞死，因此我們在平時生活中注意保護(hù)自己，避免由于劇烈運動而導(dǎo)致的股骨頭頸損傷發(fā)生，同時避免服用激素類藥物，避免長期大量飲酒，好的生活習(xí)慣是一個人身體健康的最好良方。

所謂骨壞死則是指人體骨骼活性組織成分的壞死。大多數(shù)骨壞死是由缺血導(dǎo)致缺血，造成骨細(xì)胞缺氧，氧氣供應(yīng)不足，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器以及細(xì)胞本身死亡，大面積的骨細(xì)胞死亡，就會發(fā)生一連串的反應(yīng)，最終導(dǎo)致骨組織死亡，因而出現(xiàn)骨壞死。骨壞死可以出現(xiàn)在人體內(nèi)40多處部位，其中以股骨頭兒壞死最為多見。

這是在門診中我們經(jīng)常遇到的病人，他們都有相似的感覺：膝蓋突然的出現(xiàn)疼痛，并且一走路就疼的厲害，躺著或者坐著就一點也不疼了。其實這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，叫做膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死（SONK?。?，簡稱骨壞死。因其與中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，所以極易誤診為骨關(guān)節(jié)炎。但事實上，骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎卻是兩種不同的疾病。 骨壞死的發(fā)生原因是什么？目前，關(guān)于為什么會發(fā)生骨壞死的原因還不是十分明確。主要有兩種說法被大家接受。一種原因是軟骨下骨的微骨折，這種微骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死。另一種原因就是軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死。 骨壞死主要有什么表現(xiàn)呢？該病主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)，其他關(guān)節(jié)很少受累，常見癥狀是患者突發(fā)的膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，走路或者站立時可加重，躺下或者坐著疼痛就消失了。因為疼痛的特殊性，患者可以清楚記得第一次發(fā)病的具體時間和動作。常見體征是患膝壓痛、腫脹、積液和不同程度的活動受限。 骨壞死和骨關(guān)節(jié)炎是十分容易混淆的兩種疾病，但二者本質(zhì)上其實是不相同的。 簡單來說晚期的骨關(guān)節(jié)炎多表現(xiàn)為整個膝關(guān)節(jié)的受累而導(dǎo)致的整個膝關(guān)節(jié)的疼痛，而骨壞死則多以內(nèi)側(cè)小范圍疼痛為主，甚至可以用一只手指指出來。 骨壞死應(yīng)該怎么治療呢？骨壞死是一個進(jìn)展性疾病，臨床中常常把它分為四期，病情隨著時間的推移，如不加以控制和干預(yù)，便會逐漸加重。對骨壞死治療方法的選擇也是根據(jù)患者就診時的影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對該病進(jìn)行分級定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物保守治療、保膝手術(shù)治療等。 保守治療 對于早期骨壞死患者的治療（適用于1期或2期部分患者），建議患者必須減少負(fù)重及活動。同時口服及外用消炎止痛類藥物并且配合雙磷酸鹽藥物，有助于對疼痛癥狀的控制，促進(jìn)壞死的康復(fù)。 手術(shù)治療 關(guān)于骨壞死的手術(shù)治療方法主要有以下幾種。 1.髓芯減壓術(shù) 增高的股骨髁骨內(nèi)壓在骨壞死的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 2. 骨軟骨移植術(shù) 當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 3. 保膝脛骨高位截骨術(shù) 保膝脛骨高位截骨術(shù)可通過改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時對于年輕或活動多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間。 4.保膝單髁置換術(shù) 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時保膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對該病的有效治療手段。保膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、出血量少、膝關(guān)節(jié)恢復(fù)快、且保留了交叉韌帶和更多的骨量。 保膝單髁手術(shù)就像補牙一樣，將壞死的部位去除，并且在關(guān)節(jié)中間加一個墊片，就可以治愈疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的間隙。 特別提醒：膝關(guān)節(jié)骨壞死經(jīng)保膝治療效果很好，一般不需要全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

骨壞死的主要癥狀是疼痛，盡管許多患者在疾病的早期階段可能沒有癥狀。在股骨頭壞死中，疼痛主要位于髖關(guān)節(jié)，但可能輻射到腹股溝、大腿前部或膝部。疼痛的嚴(yán)重程度可能會有所不同，這取決于壞死的面積大小以及疾病的發(fā)作是潛伏的還是突然的。當(dāng)外傷導(dǎo)致血流突然嚴(yán)重中斷時，以及當(dāng)出現(xiàn)戈謝病、減壓病或血紅蛋白病時出現(xiàn)大面積梗死時，疼痛可能是強烈和突然的。在其他發(fā)病更隱蔽的情況下，疼痛可能會逐漸緩慢加重。骨壞死的疼痛通常隨著關(guān)節(jié)的使用而增加，但是在一些晚期的病例中，疼痛可以在休息時持續(xù)?；顒臃秶南拗剖菨u進(jìn)的，而且其通常是晚期癥狀，除了由伴隨的疼痛引起的活動受限。當(dāng)一側(cè)受到影響時，對側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)生骨壞死的風(fēng)險為31%至55%。除了股骨頭，骨壞死還會影響其他部位，如肱骨頭、股骨髁和脛骨近端、手腕和腳踝、椎體、頜骨。肱骨頭骨壞死是第二常見的部位；疼痛通常出現(xiàn)在肩部，與活動范圍縮小和減弱有關(guān)。踝關(guān)節(jié)疼痛是距骨非創(chuàng)傷性骨壞死的主要癥狀，在某些情況下，疼痛出現(xiàn)時，疾病已經(jīng)發(fā)展到Ficat-ArletⅢ期。Kienbck病涉及月骨骨壞死?；颊弑憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)放射性疼痛，以及活動受限。Kienbck病似乎與體力勞動有關(guān)。據(jù)報道，足球運動員會出現(xiàn)足骨壞死，同時其可能容易出現(xiàn)股骨頭壞死。Ficat-Arlet骨壞死分期方法分為4期：1期和2期是可逆的，而3期(軟骨下塌陷)和4期(關(guān)節(jié)間隙變窄和軟骨破壞)是不可逆的。Marcus分期系統(tǒng)分為6個期，前2期可逆，后面的4期不可逆。改良Steinberg分期系統(tǒng)是基于Marcus分期系統(tǒng)，也包括6期。根據(jù)股骨頭受累的程度每期再進(jìn)一步分為三個亞型：A型受累面積不超過25%；B型26%~50%，超過50%的股骨頭受累稱為C型。下圖顯示了用于骨壞死分期的改良Steinberg系統(tǒng)。骨循環(huán)研究協(xié)會(ARCO)提議對Ficat和Arlet系統(tǒng)進(jìn)行修改，為影像學(xué)研究結(jié)果陰性但有骨壞死風(fēng)險的患者增加0期。此外，考慮病變的大小、位置和塌陷的程度，1期和3期進(jìn)一步分層。2001年，日本厚生勞動省(MinistryofHealth,LaborandWelfare，MHLW)提議修訂股骨頭壞死的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)X線片塌陷，無關(guān)節(jié)間隙狹窄或髖臼異常；(2)股骨頭出現(xiàn)硬化帶，無關(guān)節(jié)間隙狹窄或髖臼異常；(3)在骨掃描上呈現(xiàn)“熱中有冷”的表現(xiàn)；(4)磁共振T1加權(quán)像上低信號帶；(5)骨小梁和骨髓壞死的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。如果患者滿足五個標(biāo)準(zhǔn)中的兩個，則診斷成立。工作組基于影像診斷的廣泛性和分期還提出了壞死的四種類型。骨髓水腫是骨壞死患者中常見的現(xiàn)象，經(jīng)常伴有血管充血。骨髓水腫不是骨壞死的特征，可能見于許多肌肉骨骼疾病，包括骨髓炎、骨關(guān)節(jié)炎、隱匿性骨內(nèi)骨折、應(yīng)力性骨折、骨質(zhì)疏松癥和鐮狀細(xì)胞危象。一種被稱為骨髓水腫綜合征的特殊疾病最初被認(rèn)為是骨壞死的前兆，但現(xiàn)在被認(rèn)為是一個獨立的疾病。骨髓水腫是一種短暫的、自限性疾病，通常見于中年男性或妊娠晚期的女性?；颊咄ǔＳ刑弁础⒒顒臃秶芟藓筒綉B(tài)異常。骨密度減少可用常規(guī)x光片檢測出來，磁共振成像以T1加權(quán)像低信號和T2加權(quán)像高信號可證實這一診斷。骨髓水腫綜合征的三個階段包括：持續(xù)約1個月的初始階段，隨后是持續(xù)1或2個月的平臺期，最后是再持續(xù)4至6個月的消退期。軟骨下骨折不會發(fā)生。在初始階段獲得的活檢標(biāo)本顯示彌漫性間質(zhì)性水腫、脂肪骨髓細(xì)胞破碎和新骨形成增加。對24例膝關(guān)節(jié)骨髓水腫綜合征的研究表明，盡管在5年的隨訪中，三分之一的患者出現(xiàn)了遷移性骨髓水腫，但這些患者無癥狀，并且磁共振信號改變已經(jīng)解決。使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和髓芯減壓獲得受影響骨的活檢標(biāo)本，組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)顯示骨髓水腫區(qū)域充滿由成骨細(xì)胞和骨樣接縫覆蓋的骨小梁，沒有一例發(fā)展為骨壞死。

1、與骨關(guān)節(jié)炎相比，年輕患者更容易受到骨壞死的影響，骨壞死的長期發(fā)病率明顯更高；2、糖皮質(zhì)激素是非創(chuàng)傷性骨壞死的最常見原因；3、股骨頭是骨壞死最常見的部位；4、在極少數(shù)情況下，頜骨壞死與雙膦酸鹽暴露有關(guān)，這種現(xiàn)象在重復(fù)靜脈注射雙膦酸鹽時更為常見；5、據(jù)報道，曾有與其他藥物(如去甲腎上腺素)相關(guān)的頜骨骨壞死病例報告；6、骨壞死發(fā)病機制中的最終一個常見途徑是破壞骨組織的血液供應(yīng)；7、脂質(zhì)代謝、骨穩(wěn)態(tài)、凋亡調(diào)節(jié)、凝血病、先天免疫和氧化應(yīng)激的異常可能在骨壞死的發(fā)病機制中起一定作用；8、表觀遺傳學(xué)可能改變骨壞死的易感性；9、磁共振成像是目前早期診斷和識別骨壞死程度的最佳檢查；10、雖然股骨頭壞死的外科治療有許多變化進(jìn)展，但大多數(shù)有癥狀的患者最終需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；11、對危險因素的了解和早期發(fā)現(xiàn)對骨壞死的成功治療至關(guān)重要；12、由于缺乏成功的治療選擇，新的處理模式側(cè)重于預(yù)防骨壞死。

骨壞死（Osteonecrosis）字面意思是“骨死亡（bone death）”。同義詞包括缺血性壞死（avascular necrosis）、骨缺血性壞死（ischemic necrosis of bone）、無菌性壞死（aseptic necrosis）和軟骨下缺血性壞死（subchondral avascular necrosis）。雖然“剝脫性骨壞死（osteonecrosisdissecans）”一詞有時被用作骨壞死的同義詞，但嚴(yán)格來說，它是骨壞死的一種結(jié)果，骨壞死可以導(dǎo)致骨小梁斷裂或破裂形成骨碎片。骨死亡的概念最早是由Hippocrates描述的，但骨壞死的第一個臨床描述是由Russell在1794年描述的膿毒癥繼發(fā)的骨死亡病例。第一個關(guān)于在沒有感染的情況下發(fā)生骨死亡的描述是在將近一個世紀(jì)后發(fā)表的。第一個關(guān)于深海潛水員骨壞死的報告則出現(xiàn)在1936年。骨壞死的發(fā)病機制是復(fù)雜的，骨穩(wěn)態(tài)的免疫調(diào)節(jié)可能起著重要作用，但最終，骨壞死是由于氧氣和營養(yǎng)物向骨和周圍組織的輸送完全或部分中斷而發(fā)生的。骨壞死的發(fā)生很可能需要多種分子機制同時發(fā)揮作用。骨壞死的患病率尚不清楚，但據(jù)估計，美國每年有1萬至2萬名新發(fā)患者被確診。15%至80%的股骨頸骨折患者發(fā)生骨壞死。美國每年約有50多萬臺髖關(guān)節(jié)置換，其中10%的病例是骨壞死。骨壞死主要患病人群是男性，但系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的骨壞死除外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)/合并骨壞死的患者以女性居多。骨壞死的高發(fā)年齡是30~50歲，因為目前大多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的生存時間有限，所以其長期發(fā)病率可能很高。最近，越來越多的報道稱使用雙膦酸鹽會導(dǎo)致頜骨骨壞死(osteonecrosis of the jaw，ONJ)。其他藥物和手術(shù)，包括牙科植入物，都與ONJ有關(guān)。西班牙疾病中心一項110萬人口的病例研究中，發(fā)現(xiàn)了70例ONJ，其中25%和75%的患者分別口服和靜脈注射了雙膦酸鹽。骨壞死與許多疾病有關(guān)。因果關(guān)系的強度差異很大，在某些情況下，只發(fā)布了案例報告。非創(chuàng)傷性骨壞死最常見的原因是糖皮質(zhì)激素的使用，其首次描述于1957年。雖然糖皮質(zhì)激素的其他副作用可能更為人所知，但股骨頭壞死是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。顯然，存在不可預(yù)測的個體易感性差異，因此，重要的是僅在需要時且僅在所需的時間內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素。正如將要討論的，盡管對一些人來說長期服用大劑量糖皮質(zhì)激素后是安全的，但其他在短期內(nèi)服用小劑量糖皮質(zhì)激素的患者也會出現(xiàn)缺血性壞死。在1998年的一項研究中，研究人員回顧了大約3000例非創(chuàng)傷性骨壞死的病例，其中34.7%的病例使用了糖皮質(zhì)激素，21.7%的病例有酒精使用史，其余病例為特發(fā)性。雖然使用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨壞死的風(fēng)險很小，但由于不良事件的嚴(yán)重性和與此相關(guān)的高發(fā)病率，因此骨壞死是使用糖皮質(zhì)激素時需要考慮的一個重要并發(fā)癥。已經(jīng)有研究試圖確定糖皮質(zhì)激素的使用時間和劑量對骨壞死的影響。因為糖皮質(zhì)激素的幾種形式存在不同的效力和半衰期，并且因為研究之間的劑量和持續(xù)使用時間不同，任何關(guān)于糖皮質(zhì)激素“安全”劑量的結(jié)論都充滿了潛在的混淆變量和誤差。在一項對20名經(jīng)磁共振成像診斷為Ⅰ期骨壞死患者的研究中，使用糖皮質(zhì)激素與診斷之間的間隔時間為1至16個月。在這項研究中，糖皮質(zhì)激素的累積劑量為1800至15505毫克(平均5928毫克)潑尼松龍或同等藥物。在其他研究中，與骨壞死相關(guān)的糖皮質(zhì)激素累積劑量為48013至432014毫克地塞米松劑量。在2010年的一篇文章中，Powell和其同事共同分析了現(xiàn)有文獻(xiàn)，以得出糖皮質(zhì)激素的最大持續(xù)安全水平、最大日劑量和平均日劑量。該研究證實，有許多其他混雜變量影響骨壞死的發(fā)展，使得對孤立關(guān)聯(lián)的劑量反應(yīng)風(fēng)險分析變得異常困難。盡管如此，糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的骨壞死取決于劑量，其中長效糖皮質(zhì)激素和胃腸外使用的風(fēng)險更高?；颊咂渌逃械娘L(fēng)險因素也在骨壞死易感性中起作用。因原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能不全而接受糖皮質(zhì)激素替代治療的一組患者的骨壞死發(fā)生率為2.4%。在一項對腎移植患者的研究中，發(fā)生骨壞死的26名患者在1個月和3個月后服用了累積劑量較高的潑尼松，而28名未發(fā)生骨壞死的腎移植對照患者則沒有服用。一項單獨的研究顯示，腎移植患者骨壞死的發(fā)生率為5%。沒有一致的證據(jù)表明局部、吸入使用糖皮質(zhì)激素與骨壞死有關(guān)。骨壞死與肌內(nèi)或關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素之間存在聯(lián)系的證據(jù)僅限于病例報告。由于所用藥物吸收快且半衰期較長，腸胃外使用藥物會帶來更高的風(fēng)險。雙膦酸鹽誘導(dǎo)的頜骨骨壞死尤其令人感興趣，因為雙膦酸鹽在骨病方面的預(yù)期有益用途反而會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。其他關(guān)聯(lián)因素包括吸煙和骨壞死之間的聯(lián)系，與所有其他因素?zé)o關(guān)，吸煙者患骨壞死的相對風(fēng)險高三倍。骨壞死和飲酒之間的關(guān)聯(lián)首次在1922年中被描述。對特發(fā)性骨壞死患者的研究表明，骨壞死的風(fēng)險隨著每日飲酒量的增加而增加。受試者根據(jù)每周飲酒量分為三組，低于400毫升/周，400至1000毫升/周，大于1000毫升/周，這些組骨壞死的相對風(fēng)險，獨立于糖皮質(zhì)激素的使用或吸煙，分別是3倍、10倍和18倍。同時研究還發(fā)現(xiàn)飲酒導(dǎo)致肝損害不是骨壞死發(fā)生的必要條件，盡管可能出現(xiàn)肝酶升高。接受酒精中毒治療的患者中，骨壞死的發(fā)生率為5.3%。其中股骨頭再次成為最常見的壞死部位(92個病灶中占了82個)，其他10個病灶位于肱骨頭。骨肌疾病會導(dǎo)致兒童骨壞死。1910年首次在3至12歲的兒童中描述了股骨頭壞死。股骨頭壞死是該疾病的一個特征，并與創(chuàng)傷、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、短暫性滑膜炎有關(guān)。雙側(cè)受累很常見，相關(guān)的臨床表現(xiàn)包括生長和身高異常、骨骼成熟延遲、骨骼生長不均衡、先天性異常和激素水平異常。急性淋巴細(xì)胞白血病兒童也會發(fā)生骨壞死，但這種現(xiàn)象可能是糖皮質(zhì)激素使用的結(jié)果。急性淋巴細(xì)胞白血病患者的另一個危險因素是高體重指數(shù)。骨壞死也與代謝紊亂、懷孕有關(guān)。母親的診斷通常延遲到分娩后幾個月。懷孕期間經(jīng)歷骨壞死的女性往往身材矮小，體重增加較多。血液疾病與骨壞死有關(guān)。鐮狀細(xì)胞貧血患者骨壞死的長期發(fā)病率令人沮喪。常見的問題包括活動能力下降、步態(tài)異常和腿長差異。血友病患者的骨壞死已有報道，但沒有建立統(tǒng)計上可靠的因果聯(lián)系。據(jù)報道，暴露于高壓環(huán)境（如Eble河隧道工程）的建筑工人會發(fā)生壓力性骨壞死，這可能是沉箱病首次報告的一個特征。潛水員中減壓性骨壞死的患病率為4.2%，暴露于壓縮空氣的工人中為17%?；加袦p壓性骨壞死的患者可能有不止一處病變；除了股骨頭，常見的部位還包括脛骨、肱骨頭和肱骨干。這種情況與減壓病無關(guān)，雖然適當(dāng)?shù)臏p壓程序可以減少“病變”的發(fā)生率，但它們對骨壞死的發(fā)展沒有任何影響，骨壞死可能在最后一次暴露于高壓環(huán)境后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)生。骨壞死還與許多傳染病有關(guān)，包括嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥(SARS)。許多在21世紀(jì)初感染非典的患者接受了糖皮質(zhì)激素治療，其中一些患者隨后出現(xiàn)了骨壞死。這組患者的骨壞死發(fā)生率似乎高于接受糖皮質(zhì)激素治療的其他疾病患者。Chan和其同事的報告顯示，接受糖皮質(zhì)激素治療的5名患有非典的兒童出現(xiàn)了骨壞死。