骨壞死

手腕出現(xiàn)月骨壞死的情況，在日常生活中特別常見(jiàn)，很大一部分原因由于患者受到了外傷，或者是由于月骨骨折等一些原因?qū)е戮植康膿p傷，然后血液的供應(yīng)障礙形成了缺血性的壞死。發(fā)生了手腕月骨壞死的情況，本上是沒(méi)有治愈的可能性。發(fā)生月骨壞死的情況，建議患者積極的去醫(yī)院進(jìn)行一個(gè)相關(guān)的檢查，如果癥狀比較輕微的話，可以給予保守的治療措施來(lái)進(jìn)行治療，比如局部給予針刺、艾灸、熱敷，或者是外用一些活血化瘀的膏藥，以促進(jìn)局部的血液的循環(huán)，來(lái)幫助緩解疼痛。如果去醫(yī)院檢查，患者已經(jīng)到達(dá)后期，也就是癥狀比較嚴(yán)重的話，已經(jīng)嚴(yán)重的影響腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)了，那么患者也可以考慮給予手術(shù)的治療措施，可以考慮切開(kāi)將月骨摘除。月骨位于手腕部是腕骨中的一塊。四周與舟骨、橈骨、三角骨相鄰軟組織相連較少、像一個(gè)孤立的小島血液供應(yīng)少。在外界暴力作用下炎癥感染可造成月骨周圍壓力增大影響，月骨的血液供應(yīng)慢慢的月骨就會(huì)發(fā)生壞死非感染性原因，引起的月骨壞死稱為月骨無(wú)菌性壞死。月骨壞死早期的治療方法可以做一個(gè)小手術(shù)把月骨切除，還可以做一些康復(fù)的訓(xùn)練，月骨壞死可能會(huì)出現(xiàn)手腕部位的疼痛，還會(huì)出現(xiàn)肌肉僵硬的現(xiàn)象，一定要適當(dāng)?shù)淖鲆恍┯?xùn)練，在治療期間一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，不要中途私自斷藥。

放射治療是頭頸部惡性腫瘤患者的主要治療方式之一，雖然現(xiàn)在放療技術(shù)日益成熟，但放射線在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，但仍不可避免地會(huì)對(duì)腫瘤周圍組織造成損傷，進(jìn)而引起一系列并發(fā)癥，如腦部的放射性損傷、唾液腺的干燥綜合征等。其中，放射性骨壞死是放療后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。它是由于骨組織一次或短時(shí)間內(nèi)多次受到大劑量電離輻射，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞大量壞死，骨組織再生能力低下，進(jìn)而引起的骨組織的無(wú)菌性病變，其發(fā)生與射線種類、個(gè)體耐受性、照射方式、局部防護(hù)，特別是照射劑量和分次照射方案均有一定關(guān)系，口腔組織對(duì)射線的平均耐受量為6-8周內(nèi)60-80Gy。該病好發(fā)于下頜骨，起病緩慢，往往在放療后數(shù)月甚至十余年后才出現(xiàn)癥狀。發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，由于放療引起黏膜或皮膚破潰，導(dǎo)致牙槽突、頜骨骨面外露，呈灰白或黑褐色，死骨與正常骨常界限不清。繼發(fā)細(xì)菌感染后可在暴露骨面部位長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久不愈，此時(shí)稱為放射性骨髓炎。骨質(zhì)缺損嚴(yán)重者可發(fā)生病理性骨折，導(dǎo)致面部畸形、咬合紊亂。口腔頜面部局部軟組織也易感染和壞死，形成口腔和面頰部長(zhǎng)期不愈的潰瘍、瘺孔或洞穿性缺損。放射性骨壞死病程長(zhǎng)，遷延不愈，反復(fù)疼痛，嚴(yán)重影響進(jìn)食和正常生活，病人呈慢性消耗性衰竭，常表現(xiàn)為消瘦和貧血。該病結(jié)合放療史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，可明確診斷，需注意與原有腫瘤復(fù)發(fā)相鑒別。明確診斷后，對(duì)于癥狀較輕不影響生活，或處于急性感染期，或身體虛弱不能耐受手術(shù)的患者，可先行保守治療，通過(guò)局部清創(chuàng)、應(yīng)用抗菌藥物控制感染，疼痛劇烈時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)給予輸血、高壓氧治療。對(duì)于保守治療效果不佳、遷延不愈、嚴(yán)重影響生活的患者，可在排除禁忌征后行手術(shù)治療，切除壞死骨至健康骨質(zhì)范圍，效果一般較好。若缺損過(guò)大，可同期行自體移植修復(fù)或后期行膺復(fù)體修復(fù)以恢復(fù)形態(tài)和功能。放射性骨壞死重在預(yù)防。放療前應(yīng)常規(guī)行牙周潔治，注意口腔衛(wèi)生，拔除無(wú)法治愈的患牙，去除口內(nèi)的義齒。放療過(guò)程中注意加強(qiáng)口腔護(hù)理，局部應(yīng)用氟化物預(yù)防繼發(fā)齲，對(duì)非照射區(qū)應(yīng)用屏障物予以保護(hù)。放療后3-5年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙和手術(shù)，不得不施行時(shí)應(yīng)使用有效的抗生素，以避免繼發(fā)感染。雖然放療可能引起放射性骨壞死，但大可不必因噎廢食，對(duì)放療乃至影像學(xué)檢查存在抵觸情緒。隨著精準(zhǔn)放療的發(fā)展，該病發(fā)生的概率越來(lái)越低，醫(yī)生也會(huì)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇最符合患者利益的方案。而口腔科影像學(xué)檢查往往是口腔診療不可或缺的，且放射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于風(fēng)險(xiǎn)閾值，更無(wú)需擔(dān)心。若患者有放療史且發(fā)生上述癥狀，應(yīng)及時(shí)至口腔頜面外科門診就診。

自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（Spontaneous Osteonecrosis of the Knee,SONK）是由Ahlback于1968年首次報(bào)告該疾病，指發(fā)生于股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面深層、原因不明的局部骨壞死，也可發(fā)生于股骨外側(cè)髁或脛骨平臺(tái)。 疾病發(fā)生的原因是什么？ 目前該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與軟骨下骨微骨折（骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死）以及局部血液循環(huán)障礙（軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死）有關(guān)。 該疾病的臨床表現(xiàn)是什么？ 該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，常常突發(fā)劇烈疼痛，負(fù)重、上樓梯時(shí)疼痛加劇，疼痛常集中于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，夜間痛明顯，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可受限。 該疾病的治療策略是什么？ SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對(duì)SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過(guò)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、保膝治療、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死Ficat分期 對(duì)于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動(dòng)，使用消炎止痛類藥物、雙磷酸鹽藥物。消炎止痛類藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于該類病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月；同時(shí)需定期復(fù)查相關(guān)影像資料，了解治療的療效及病情的控制情況。 髓芯減壓術(shù) （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過(guò)鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 骨軟骨移植術(shù) （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 保膝治療---脛骨高位截骨術(shù)（適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過(guò)改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。? 保膝治療---單髁關(guān)節(jié)置換術(shù) （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于出血量少、本體感覺(jué)好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 特別強(qiáng)調(diào)，自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死一般不需要進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換，只有當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死進(jìn)展至繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎累及膝關(guān)節(jié)多個(gè)間室時(shí)才選擇全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。 小結(jié) 對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循階梯治療的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類抗炎藥和雙磷酸鹽類藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，只有壞死累及全間室時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類疾病，即沒(méi)有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開(kāi)始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重,要考慮此病。

摘要：藥物相關(guān)性頜骨骨壞死（MRONJ）是一類罕見(jiàn)的，藥物副作用，這其中以二膦酸鹽最為人所熟知。同時(shí)，還和其他藥物，如抗骨吸收生物制劑（狄諾塞麥），和抗血管生成藥物（如舒尼替尼、貝伐珠單抗和阿柏西普）有關(guān)。近年來(lái)，還有一些與免疫調(diào)節(jié)功能相關(guān)的藥物也被發(fā)現(xiàn)可以引起藥物相關(guān)性頜骨骨壞死，而涉及其中的疾病包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍型腸炎、強(qiáng)直性脊柱炎或銀屑病等。本文介紹一些免疫調(diào)節(jié)相關(guān)的可引起MRONJ的藥物。評(píng)述： 生物免疫調(diào)節(jié)藥物多指人工合成的單克隆抗體藥物，其可特異的結(jié)合并調(diào)控炎癥反應(yīng)。這些藥物的開(kāi)發(fā)以及臨床應(yīng)用使一大批患者（如克羅氏病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、潰瘍型腸炎、強(qiáng)直性脊柱炎或銀屑病）的生活質(zhì)量得到了提升，同時(shí)其用藥并發(fā)癥較傳統(tǒng)療法大大降低。同時(shí)，這些藥物還用來(lái)治療癌癥，目前文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了應(yīng)用英夫利單抗、阿達(dá)木單抗和利妥昔單抗后出現(xiàn)頜骨壞死的情況。但是目前還沒(méi)有確鑿的臨床證據(jù)，證明此類藥物是產(chǎn)生MRONJ的風(fēng)險(xiǎn)因素,目前也不好進(jìn)行評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)程度。但是考慮到不久的將來(lái)可能會(huì)出現(xiàn)更多類似患者，且其與MRONJ間的潛在因果關(guān)系，目前更為明智的辦法是采用適當(dāng)?shù)念A(yù)防MRONJ的方法，和預(yù)防二膦酸鹽和抗VEGF血管生成的靶向藥一樣。應(yīng)用抗TNF-α的藥物后，可能會(huì)經(jīng)抑制RANKL通路進(jìn)而影響骨轉(zhuǎn)化（bone remodeling），還可導(dǎo)致已經(jīng)活化的單核細(xì)胞凋亡。同時(shí)這類藥物的應(yīng)用還可能有利于微生物在骨創(chuàng)部位的定植。表2列出了目前常見(jiàn)的免疫調(diào)節(jié)藥物。其他免疫調(diào)節(jié)藥物：糖皮質(zhì)激素：長(zhǎng)期的系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可增強(qiáng)骨壞死和缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)。缺血造成骨髓腔血運(yùn)受到損害進(jìn)而引發(fā)骨壞死，最常見(jiàn)的骨壞死部位為股骨、脛骨、肱骨、跟骨和舟狀骨。目前，很少見(jiàn)到應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后出現(xiàn)頜骨壞死的情況，但同時(shí)應(yīng)用二膦酸鹽或者地舒單抗后發(fā)生MRONJ的風(fēng)險(xiǎn)增大。甲氨蝶呤：甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他自身免疫性疾病最為常用的藥物之一。同時(shí)，其作為一類細(xì)胞毒性藥物，還用來(lái)治療許多實(shí)性惡性腫瘤和血液疾病。對(duì)于甲氨蝶呤是否可以引起頜骨壞死還存在很多爭(zhēng)議。文獻(xiàn)報(bào)道中用了氨甲蝶呤后出現(xiàn)頜骨壞死的患者，其之前或同期應(yīng)用了二膦酸鹽和/或糖皮質(zhì)激素。同時(shí)，許多骨壞死出現(xiàn)在氨甲蝶呤引起的慢性淋巴細(xì)胞增殖障礙之后，引出需要組織病理學(xué)觀察才能作結(jié)論。還有學(xué)者報(bào)道了2例長(zhǎng)期應(yīng)用氨甲蝶呤沒(méi)有引起慢性淋巴細(xì)胞增殖障礙，但卻出現(xiàn)了MRONJ的病例。氨甲蝶呤引發(fā)MRONJ具體的發(fā)病機(jī)制還不清楚，目前看起來(lái)與其可以調(diào)節(jié)免疫功能有關(guān)。氨甲蝶呤可以抑制DNA合成，細(xì)胞周期中S期的細(xì)胞增殖。高劑量藥物具有細(xì)胞毒性作用，而低劑量時(shí)抑制T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、并抑制IL-1，TNF-α和其他細(xì)胞因子的釋放，而這些作用可能主要源于其抑制成骨細(xì)胞分化。mTOR抑制劑：依維莫司和坦羅莫司是mTOR（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑，具有抑制血管生成和免疫功能的作用。mTOR抑制劑主要用來(lái)器官移植后的排斥反應(yīng)，而高劑量應(yīng)用可以治療進(jìn)展期乳腺癌、腎癌，一些神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和血液病。許多與依維莫司和坦羅莫司有關(guān)的MRONJ病例報(bào)告，患者多同時(shí)應(yīng)用二膦酸鹽、地舒單抗或其他抗血管生成藥物，也有病例匯報(bào)單獨(dú)應(yīng)用依維莫司出現(xiàn)MRONJ。依維莫司和坦羅莫司相關(guān)的MRONJ患者臨床表現(xiàn)與其他藥物引起的頜骨壞死無(wú)異，同樣，目前也無(wú)法準(zhǔn)確評(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)水平。表3列出了其他一些可調(diào)節(jié)免疫功能的非生物制劑。其他藥物：目前還有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用抗細(xì)胞毒性T細(xì)胞抗原-4（CTLA-4）的單克隆抗體（易普利姆瑪）治療進(jìn)展期惡性黑色素瘤后可出現(xiàn)MRONJ，以及應(yīng)用治療脊髓發(fā)育不良或白血病的阿扎胞苷（維達(dá)扎）也可散發(fā)出現(xiàn)MRONJ。進(jìn)一步的調(diào)查研究工作還需要不斷進(jìn)行。

摘要：藥物相關(guān)性頜骨骨壞死（MRONJ）是一類罕見(jiàn)的，藥物副作用，這其中以二膦酸鹽最為人所熟知。同時(shí)，還和其他藥物，如抗骨吸收生物制劑（狄諾塞麥），和抗血管生成藥物（如舒尼替尼、貝伐珠單抗和阿柏西普）有關(guān)。近年來(lái)，還有一些其他的藥物也被發(fā)現(xiàn)可以引起藥物相關(guān)性頜骨骨壞死。目前看最有可能引起頜骨壞死的藥物主要包括抗血管內(nèi)皮長(zhǎng)因子和酪氨酸激酶抑制劑類的抗血管生成靶向藥物。本文此兩類藥物進(jìn)行一些介紹。評(píng)述：抗血管內(nèi)皮長(zhǎng)因子（VEGF）和酪氨酸激酶抑制劑類（TKI）的抗血管生成靶向藥 抗血管生成靶向藥成分雖然不同，但均可抑制新生血管。惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移中，新生血管發(fā)揮了非常重要的作用，因此主要用于治療惡性腫瘤。在許多具有血管生成抑制作用的藥物中，抗VEGF和抗TKI表現(xiàn)出可以引起頜骨壞死，但具體發(fā)病機(jī)制還不清楚。理論上看，血管生成抑制可以阻斷骨質(zhì)生成（bone regeneration）、骨轉(zhuǎn)換（bone remodeling）和骨創(chuàng)愈合，感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，貝伐珠單抗等抗VEGF靶向藥物還可抑制巨噬細(xì)胞趨化功能和成骨細(xì)胞分化功能，而舒尼替尼等TKIs可抑制破骨細(xì)胞分化，抑制單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，減弱免疫功能的響應(yīng)水平。 2008年，報(bào)道了第1例貝伐珠單抗引起頜骨壞死的病例，2009年報(bào)道了第1例舒尼替尼引起頜骨壞死，之后2016年報(bào)道了阿柏西普也有同樣的風(fēng)險(xiǎn)。開(kāi)始時(shí)，一些臨床發(fā)生MRONJ的患者均有先前或同時(shí)應(yīng)用二膦酸鹽的情況，后來(lái)發(fā)生單獨(dú)應(yīng)用這些藥物也可出現(xiàn)MRONJ。近五年，陸續(xù)報(bào)道了其他類型的抗血管生成藥物可出現(xiàn)MRONJ，包括達(dá)沙替尼、厄洛替尼、伊馬替尼、阿西替尼、索菲拉尼和卡博替尼。因此這些藥物均應(yīng)被認(rèn)為可引起MRONJ。但目前還缺少確鑿的科學(xué)證據(jù)，同時(shí)對(duì)于具體發(fā)病機(jī)制也不清楚，停止用藥后其風(fēng)險(xiǎn)水平如何也不得而知。近幾年，在臨床中接診到越來(lái)越多的應(yīng)用抗血管生成靶向藥出現(xiàn)MRONJ的患者，且以下頜骨居多。我們發(fā)現(xiàn)這類患者手術(shù)治療后愈合的效果明顯不如二膦酸鹽患者人群，提示這類藥物對(duì)MRONJ的發(fā)生具有重要作用。同時(shí)我們也開(kāi)展了一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用二膦酸鹽和血管生成靶向藥后，拔除小鼠牙齒，拔牙窩幾乎無(wú)新骨生成。 MRONJ的發(fā)生可以在有創(chuàng)手術(shù)后，或者術(shù)后不久，且在下頜骨最容易見(jiàn)到。其發(fā)生的具體時(shí)間也各不相同，有些人幾周就會(huì)出現(xiàn)骨壞死表現(xiàn)，有些人則長(zhǎng)達(dá)1年以上。表1列出了國(guó)內(nèi)外常用的抗血管生成藥物?；ㄐ酰阂活惣磳⒃谥袊?guó)市場(chǎng)面市的新藥狄諾塞麥（地舒單抗，denosumab，Prolia，Xgeva）這個(gè)藥物安進(jìn)制藥于2018年在中國(guó)提交上市，據(jù)傳2019年已經(jīng)獲批，但目前臨床上遇到的還比較少。之前有患者通過(guò)海外代購(gòu)等途徑獲得此類藥物，用以治療骨巨細(xì)胞瘤。還有國(guó)外乳腺癌患者用此藥控制乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，因牙齒根尖周炎而來(lái)國(guó)內(nèi)進(jìn)行求治。我們?cè)邮芤幻委煿蔷藜?xì)胞瘤患者，因反復(fù)出現(xiàn)智齒冠周炎而出現(xiàn)骨壞死的病例。經(jīng)過(guò)手術(shù)刮治患者情況得到了緩解。因?yàn)檫@個(gè)藥物同時(shí)還可以被用于骨質(zhì)疏松，國(guó)內(nèi)上市后，可能會(huì)出現(xiàn)較多的因用此藥引起的頜骨壞死。

截止2020年2月22日，全國(guó)已確診新型冠狀病毒肺炎七萬(wàn)多例，超過(guò)兩千例患者去世，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的損失。很多人也常常會(huì)不自覺(jué)地把新型冠狀病毒肺炎和當(dāng)年的“非典”相比較，擔(dān)心有些患者治愈后會(huì)像當(dāng)年的“非典”一樣，因?yàn)榇罅渴褂锰瞧べ|(zhì)激素治療而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等后遺癥，給以后的生活帶來(lái)極大痛苦。其實(shí)隨著每天治愈人數(shù)的大量增加，目前治愈人數(shù)已超過(guò)了兩萬(wàn)，此次疫情也逐漸得到控制，從披露的治療方案看和“非典”極大不同，只有少數(shù)重癥患者使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素。但為了徹底打消大家的“非典”之慮，我們還是來(lái)詳細(xì)解答解答下面四個(gè)問(wèn)題。01 糖皮質(zhì)激素究竟在重癥肺炎治療中有什么作用？大家記憶中的“非典”，又稱為嚴(yán)重呼吸綜合征（SARS），可以導(dǎo)致急性的肺損傷、全身炎癥反應(yīng)，肺部出現(xiàn)大量的滲出，繼而出現(xiàn)肺纖維化，如果任由其發(fā)展，人體吸入的氧氣在肺部將不能進(jìn)入血液，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，大家可以想象一下，明明吸著氧氣，甚至上著呼吸機(jī)，患者卻缺氧死去，這是多么令人絕望的場(chǎng)景。而糖皮質(zhì)激素卻可以一定程度上阻止這個(gè)過(guò)程，甚至還有退燒的作用，因此成為治療SARS最重要的手段之一，為了搶救生命，很多患者接受了大劑量和長(zhǎng)時(shí)間激素的治療，這在當(dāng)時(shí)也是無(wú)可奈何的選擇。而本次的新型冠狀病毒肺炎，雖然也是來(lái)勢(shì)洶洶，但相對(duì)SARS來(lái)說(shuō)，發(fā)熱的程度較輕，出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的比例相對(duì)較少。經(jīng)過(guò)這些年對(duì)各類重癥肺炎患者救治經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，醫(yī)學(xué)界目前的共識(shí)是糖皮質(zhì)激素不作為重癥肺炎的首選，不恰當(dāng)?shù)氖褂蒙踔習(xí)绊懭梭w對(duì)病毒的清除過(guò)程，如何權(quán)衡使用激素的利弊，需要根據(jù)患者的自身情況，個(gè)體化用藥。雖然仍有一部分重癥患者需要使用激素來(lái)控制肺部的大量滲出和全身的炎癥反應(yīng)，以免發(fā)展為全身多臟器功能衰竭，但從我們目前了解到的情況來(lái)看，確診的患者中，非ICU患者極少有使用糖皮質(zhì)激素的，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的重癥患者中也只有少數(shù)使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素，說(shuō)明我們的救治模式較“非典”時(shí)期有了較大的變化。 02 糖皮質(zhì)激素在骨骼系統(tǒng)中有什么副作用嗎？在長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用超生理劑量糖皮質(zhì)激素的情況下，胃腸道鈣的吸收減少，腎臟排鈣增多，調(diào)控鈣代謝的激素相應(yīng)地也出現(xiàn)改變，激活了骨骼中的破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨里的鈣流失到了血液里，被腎臟排出體外；與此同時(shí)，負(fù)責(zé)形成新骨的成骨細(xì)胞卻被糖皮質(zhì)激素所抑制，新的骨質(zhì)補(bǔ)充不足，時(shí)間長(zhǎng)了就產(chǎn)生了骨質(zhì)疏松。而糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨壞死的機(jī)制目前卻不完全清楚，涉及很多因素，同時(shí)還和個(gè)人的體質(zhì)有關(guān)?？傮w而言，使用激素總量大、時(shí)間長(zhǎng)、劑量增減突變等可能會(huì)增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)?！胺堑洹被颊吖晒穷^壞死可能和在以搶救生命為目的的治療中使用了大劑量糖皮質(zhì)激素有關(guān)。03 用了糖皮質(zhì)激素，我該擔(dān)憂嗎？相對(duì)2003年，醫(yī)學(xué)有了飛速的發(fā)展，治療重癥肺炎的理念、技術(shù)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。我們一兩個(gè)月之內(nèi)就找到了感染源、完成了病毒的基因測(cè)序、研發(fā)了診斷試劑盒，并開(kāi)始了尋找針對(duì)性治療藥物的研究，疫苗的研發(fā)進(jìn)程也不斷有好消息，這在世界上都是令人吃驚的速度。另外，ECMO（體外膜肺）、CRRT（腎臟替代治療，俗稱床旁血液透析）這些重癥搶救的神秘武器也進(jìn)入大眾的視野。ECMO可以暫時(shí)代替心肺的功能來(lái)給肺部“失效”的患者體內(nèi)輸送氧氣，治療病毒感染引起的“大白肺”又多了一個(gè)有效手段，CRRT則可以替代腎臟清除感染的毒素和炎癥因子，還用上了康復(fù)患者的血漿治療，我們對(duì)激素的依賴已經(jīng)大大減小。最新的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》提出，對(duì)氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過(guò)度激活的患者，酌情短期使用3-5天小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍每天每公斤體重1-2mg），這在臨床上是一個(gè)比較小的劑量，再加上是短期使用，劑量和總量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS，這也是與SARS治療的重要不同之處。從以往的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，對(duì)骨骼系統(tǒng)的長(zhǎng)期影響很小，即使用了，也無(wú)需恐慌。由于是剛剛面對(duì)的全新的疾病，我們尚無(wú)法斷定是否能完全照搬以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)在治療過(guò)程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前車之鑒，肯定會(huì)加強(qiáng)對(duì)他們的醫(yī)學(xué)康復(fù)指導(dǎo)和隨訪，重視對(duì)其骨質(zhì)疏松的篩查和防治，至于骨壞死，也可通過(guò)加強(qiáng)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，將影響降到最低。04 如何防范糖皮質(zhì)激素引起的骨骼后遺癥？這里針對(duì)的是臨床上使用了較長(zhǎng)時(shí)間或較大劑量激素的患者，為他們提出的意見(jiàn)，而短期少量使用的患者，如果自己有骨質(zhì)疏松或股骨頭壞死的顧慮或其他危險(xiǎn)因素的，也可以參考?！褡襻t(yī)囑減藥停藥醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情適時(shí)對(duì)糖皮質(zhì)激素減量和停藥，重癥肺炎治療結(jié)束后，不需要再繼續(xù)使用激素，輕癥患者更是無(wú)需用藥。當(dāng)然，如果有基礎(chǔ)疾病本身需要繼續(xù)用藥的，也需要遵照醫(yī)囑，萬(wàn)萬(wàn)不可擅自改動(dòng)劑量、延長(zhǎng)使用時(shí)間或停藥?！裱a(bǔ)充鈣及維生素D使用激素后，骨骼內(nèi)的鈣流失增加，同時(shí)，如果缺乏維生素D這一幫助鈣吸收的物質(zhì)，我們補(bǔ)充的鈣就不能充分地被人體吸收，因此補(bǔ)充鈣元素以及維生素D十分重要。生活中注意多攝入牛奶，豆類蔬菜，新鮮魚(yú)類以及堅(jiān)果等食物，同時(shí)注意戶外活動(dòng)，適當(dāng)曬太陽(yáng)，來(lái)保證體內(nèi)充足的鈣質(zhì)與維生素D，必要的時(shí)候還要進(jìn)行藥物補(bǔ)充。●避免吸煙與飲酒煙草中含有的煙堿對(duì)于骨形成、骨偶聯(lián)非常不利，同時(shí)還會(huì)影響成骨細(xì)胞的作用，導(dǎo)致骨量的減少；而飲酒則會(huì)影響消化道對(duì)鈣質(zhì)的吸收，降低成骨細(xì)胞的功能，從而引起骨質(zhì)疏松。所以生活中要注意戒煙戒酒，同時(shí)遠(yuǎn)離“二手煙”對(duì)于機(jī)體的傷害，防范骨質(zhì)疏松的發(fā)生?！襁m當(dāng)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)俗話說(shuō)，用進(jìn)廢退，骨骼亦是如此。適度鍛煉可以刺激骨骼，成骨細(xì)胞就會(huì)加速工作來(lái)產(chǎn)生更多的骨質(zhì)。如果長(zhǎng)期缺乏鍛煉，特別是老年人，會(huì)明顯地出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，還能增強(qiáng)體質(zhì)，避免再次“中招”?！癫扇〈胧┓乐顾さ箤?duì)于骨量減少、骨質(zhì)疏松的患者，在摔傷后更容易發(fā)生骨折。而且一旦骨折之后，一段時(shí)間臥床恢復(fù)又將缺乏活動(dòng)鍛煉，進(jìn)一步加劇了骨質(zhì)疏松。因此在生活中，特別是老年人，一定要做好防滑防摔的措施，避免受傷?！穸ㄆ陔S訪定期隨訪骨代謝和骨密度的變化，可以根據(jù)病情變化采取合適的治療措施。而對(duì)于骨壞死，特別是股骨頭壞死，目前尚無(wú)特殊的預(yù)防手段，但也應(yīng)定期隨訪，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不適，盡早進(jìn)行磁共振檢查，如能發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，通過(guò)減少負(fù)重，藥物治療，甚至手術(shù)干預(yù)，也能改善癥狀，減緩甚至終止壞死進(jìn)程，得到較高的生活質(zhì)量。 這次的新型冠狀病毒肺炎形勢(shì)嚴(yán)峻，但隨著國(guó)家和人民大眾的重視和努力，已經(jīng)逐漸得到控制，不需過(guò)度的恐慌。即使在治療過(guò)程中使用了激素，也是在重癥患者中少量和短期使用，對(duì)骨骼系統(tǒng)長(zhǎng)期影響不大，我們要相信科學(xué)，配合治療和康復(fù)，一定能科學(xué)防范糖皮質(zhì)激素使用的骨骼后遺癥。作者：李娟 陳帆成 林紅出品：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所本文由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所所長(zhǎng)董健教授進(jìn)行科學(xué)性把關(guān)

“就疼得特別厲害，前2天還好好的，也沒(méi)有受過(guò)傷，就在膝蓋的前內(nèi)側(cè)一樣，扶個(gè)拐杖走路疼痛能稍微緩解點(diǎn)，”主任：“晚上睡覺(jué)疼嗎？”患者：“對(duì)對(duì)對(duì)，晚上睡覺(jué)也疼”。 “就疼起來(lái)了，晚上睡覺(jué)，早上起來(lái)刷個(gè)牙，就站那么一小會(huì)就疼得受不了，疼得那感覺(jué)就像自己腿折了一樣，就想趕緊坐下把自己的腿蜷起來(lái)”。 “晚上睡覺(jué)不舒服，偶爾疼，總想換個(gè)姿勢(shì)睡，其他醫(yī)院說(shuō)是骨關(guān)節(jié)炎，可是我打了5次玻璃酸鈉了，一點(diǎn)效果也沒(méi)有?！? 在門診中，我們經(jīng)常遇到這樣的病人。這是一種特殊的膝關(guān)節(jié)疾病，稱之為自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死（SONK?。Ｒ蚱渑c中晚期骨關(guān)節(jié)炎有著相似的癥狀，因此常常被誤診為骨關(guān)節(jié)炎。 疾病發(fā)生的原因是什么？骨折可能導(dǎo)致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致缺血和壞死該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關(guān)節(jié)單側(cè)，其他關(guān)節(jié)很少受累，壞死部位在關(guān)節(jié)面軟骨下骨深處，，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關(guān)節(jié)內(nèi)滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關(guān)節(jié)滲出，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可受限。 SONK病是一個(gè)進(jìn)展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時(shí)間的推移，如不加以控制和干預(yù)，可逐漸加重。對(duì)SONK病治療方法的選擇也是建立診療時(shí)通過(guò)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)，對(duì)該病進(jìn)行分級(jí)定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療等。 對(duì)于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負(fù)重及活動(dòng)藥物。消炎止痛類藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對(duì)疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關(guān)節(jié)面塌陷。對(duì)于該類病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個(gè)月 （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內(nèi)壓在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術(shù)可通過(guò)鉆孔降低壞死區(qū)骨內(nèi)壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營(yíng)養(yǎng)供給，促進(jìn)骨的生理愈合。可附加自體骨或人工骨植入術(shù)以預(yù)防因髓芯減壓術(shù)而可能導(dǎo)致的骨塌陷，同時(shí)可附加髓內(nèi)鉆孔使血液進(jìn)入壞死區(qū)，刺激間充質(zhì)干細(xì)胞以促進(jìn)新骨的形成。 （適用于StageⅡ期患者）當(dāng)自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死病變進(jìn)展至軟骨下骨塌陷時(shí)可以考慮行骨軟骨移植術(shù)。骨軟骨移植術(shù)的優(yōu)勢(shì)：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內(nèi)含有原始細(xì)胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 （適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術(shù)可通過(guò)改變下肢力線，使膝關(guān)節(jié)面上應(yīng)力重新分布，將負(fù)重轉(zhuǎn)移至未受累的股骨外側(cè)髁，減輕有病變的內(nèi)側(cè)髁負(fù)重，從而改善癥狀、延緩疾病的進(jìn)程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內(nèi)側(cè)髁且伴有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者，同時(shí)對(duì)于年輕或活動(dòng)多的患者，該方法可延緩行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)間。 （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎多累及內(nèi)側(cè)間室，此時(shí)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)是針對(duì)該病的有效治療手段。單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，其優(yōu)勢(shì)在于出血量少、本體感覺(jué)好、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 對(duì)于自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類抗炎藥和雙磷酸鹽類藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，壞死累及時(shí)才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類疾病，即沒(méi)有明顯外傷的情況下，膝關(guān)節(jié)突然的開(kāi)始疼痛，疼痛主要集中在膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，內(nèi)側(cè)居多，夜間常常感到膝關(guān)節(jié)不適，24小時(shí)靜息痛，行走或負(fù)重的疼痛加重。不要過(guò)度擔(dān)心，此類疾病早發(fā)現(xiàn)早治療效果肯定。如有疑慮可以咨詢骨科張民主任專家門診：周二、周四上午

Freiberg病 Alber Freiberg 1914年首次報(bào)道，見(jiàn)于2，3跖骨頭，常見(jiàn)于第2跖骨頭。 一、病因： 一般認(rèn)為跖骨頭的直接創(chuàng)傷和血供障礙是兩大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遺傳都可能對(duì)Freiberg病的發(fā)生、發(fā)展起協(xié)同作用。跖骨頭壞死的典型病變主要包括缺血、壞死、關(guān)節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過(guò)程。 第二跖骨頭缺血壞死5期 二、發(fā)病機(jī)制： 跖骨頭受到異常壓應(yīng)力有關(guān)。 三、病理： 關(guān)節(jié)軟骨碎裂、塌陷，脫落至關(guān)節(jié)腔成為游離體，周圍骨贅形成，滑膜增生，終末期關(guān)節(jié)炎 通常跖骨頭背側(cè)關(guān)節(jié)軟骨受累、塌陷，跖側(cè)關(guān)節(jié)軟骨保留較多 四、癥狀： 主要癥狀為負(fù)重疼痛，滑膜炎及關(guān)節(jié)面塌陷等造成關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 五、診斷方法： 病史+X線檢查結(jié)果 是否需要進(jìn)一步做CT或MRI檢查以進(jìn)一步明確病變程度，從而決定手術(shù)方式？ 完全沒(méi)有必要。關(guān)鍵在于術(shù)中探查具體關(guān)節(jié)面受累、塌陷程度，及跖側(cè)殘留的完整關(guān)節(jié)面大小 分期 目前臨床多采用Smillie基于正斜位X線檢查提出的分期（JBJS Br. 1957） I期：缺血部位裂紋骨折，X線上無(wú)明顯表現(xiàn) II期：軟骨下骨吸收造成跖骨頭中央塌陷 III期：跖骨頭進(jìn)一步塌陷，周圍殘留骨突出 IV期：部分關(guān)節(jié)軟骨碎裂脫落形成游離體 V期：關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形，跖骨頭扁平 六、治療選擇： 1、保守治療： 減少限制活動(dòng)量、足墊或行走支具減輕跖骨頭應(yīng)力、非甾體類抗炎藥 雖然治療原則為保守治療無(wú)效再手術(shù)治療，但保守治療效果通常不是很理想 2、手術(shù)治療： 目的在于盡可能重建關(guān)節(jié)，以消除疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度 3、現(xiàn)有手術(shù)方式： － 關(guān)節(jié)清理 （Freiberg and Mann） － 切除跖骨頭 (Giannestras) － 抬起壓縮的跖骨頭關(guān)節(jié)面，下方植骨（Smilie） － 關(guān)節(jié)內(nèi)跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨 （目的將跖側(cè)完整軟骨翻轉(zhuǎn)上來(lái)重建關(guān)節(jié)面，同時(shí)可重建跖骨頭血運(yùn)）（Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes） － 關(guān)節(jié)外跖骨頸閉合楔形截骨（目的抬高跖骨頭減輕負(fù)重） － 骨軟骨移植（取膝關(guān)節(jié)非負(fù)重部位骨軟骨） － 硅膠人工關(guān)節(jié)置換 － 切除近節(jié)趾骨基底 4、采用哪種手術(shù)方式？ 雖然文獻(xiàn)報(bào)道各種手術(shù)方式都有一定較為理想的療效，但是結(jié)合發(fā)病機(jī)制及病理改變分析上述手術(shù)方式，可以看到 @ 一些手術(shù)可緩解癥狀，或減輕應(yīng)力、延緩病程，但跖骨頭病變依然存在，仍有進(jìn)一步塌陷可能： 關(guān)節(jié)清理、關(guān)節(jié)外跖骨頸閉合截骨、近節(jié)趾骨基底切除； @ 一些手術(shù)在去除病變部位同時(shí)，也犧牲了關(guān)節(jié)及一部分功能： 人工關(guān)節(jié)置換（硅膠假體只起支撐作用，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度并不十分理想） 切除跖骨頭行關(guān)節(jié)成型（間置軟組織，術(shù)后效果比較理想，但導(dǎo)致跖骨短縮，有發(fā)生轉(zhuǎn)移性跖骨痛可能； @ 有的手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、愈合時(shí)間長(zhǎng)，幾乎完全沒(méi)有必要： 骨軟骨移植（理論上講，骨軟骨移植是最直接的修復(fù)替代方法。但是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨厚度3.5mm，而外側(cè)跖骨頭軟骨厚度不到一毫米，軟骨厚度完全不匹配。且取膝關(guān)節(jié)骨軟骨，移植的骨軟骨1年才完全達(dá)到影像學(xué)愈合，而且即便在非負(fù)重區(qū)，對(duì)膝關(guān)節(jié)也是一個(gè)創(chuàng)傷。） @ 有的手術(shù)效果不夠確切：抬起壓縮的跖骨頭關(guān)節(jié)面，下方植骨（Smilie） 七、理想的手術(shù)方式： 重建關(guān)節(jié)面、盡量保留跖骨長(zhǎng)度； 1.跖趾關(guān)節(jié)清創(chuàng)跖頭重塑手術(shù)：背側(cè)L形切口，頂點(diǎn)位跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)緣。顯露伸肌括張部，找到趾短伸肌匯入趾長(zhǎng)伸肌處，結(jié)合點(diǎn)切斷趾短伸肌。 在趾長(zhǎng)伸肌外側(cè)切開(kāi)腱帽牽開(kāi)，縱向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，牽拉足趾將其極度屈曲（必要時(shí)切開(kāi)雙側(cè)副韌帶）顯露跖骨頭，決定方案。 銳性分離顯露跖骨頭，清除骨軟骨碎片、炎性滑膜。Z形延長(zhǎng)趾長(zhǎng)伸腱（8～12mm），解除伸肌對(duì)關(guān)節(jié)的壓力。切斷趾短伸肌腱。 要確認(rèn)跖側(cè)無(wú)骨贅遺留，如果跖頭凹陷時(shí)（常在背側(cè)和中央呈凹陷狀），以凹處為基準(zhǔn)，修圓跖骨頭，可環(huán)形切除3?4mm 厚度的骨組織。 關(guān)節(jié)不穩(wěn)克針固定3周?？p合關(guān)節(jié)囊 肌腱 皮膚。 48h硬底鞋行走，4周扶拐鍛煉。 常用 簡(jiǎn)單 效果確切。 2.跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨： 由于近節(jié)趾骨的碰撞導(dǎo)致跖骨頭背側(cè)及上方的軟骨面受累，跖側(cè)關(guān)節(jié)面完好者。 背側(cè)3～5cm縱切口，暴露跖骨頭 跖骨頸，關(guān)節(jié)內(nèi)清創(chuàng)（避免過(guò)分清創(chuàng)），在背側(cè)用微擺于跖骨頸水平楔形截骨，跖骨頭向近側(cè)和背側(cè)旋轉(zhuǎn)，角度以將跖骨頭正常跖側(cè)部分帶向背側(cè)為度。（盡量維持跖骨長(zhǎng)度）。 交叉克針固定6周，部分負(fù)重。 并發(fā)癥：避免反復(fù)穿針；轉(zhuǎn)移性跖痛癥； 合并骨性關(guān)節(jié)炎的病例也取得良好療效。 在遠(yuǎn)端正常跖骨背側(cè)行閉合楔形截骨，將跖骨頭正常的跖側(cè)部分翻向背側(cè)，與趾骨關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)。 楔形截骨角度盡量維持跖骨長(zhǎng)度，除了旋轉(zhuǎn)外不要去除病變（避免干擾）。 跖骨頸（關(guān)節(jié)外）V形截骨 3.當(dāng)然，如跖骨頭關(guān)節(jié)面徹底破壞，跖側(cè)無(wú)足夠的可用來(lái)重建關(guān)節(jié)面的軟骨，已經(jīng)形成終末期關(guān)節(jié)炎的患者，間置成型或關(guān)節(jié)置換也是較適合的手術(shù)方式。 八、推薦手術(shù)方式： 關(guān)節(jié)內(nèi)跖骨頭背側(cè)閉合楔形截骨 (Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes) 多個(gè)研究證明，即便V期病變，術(shù)中探及背側(cè)廣泛關(guān)節(jié)面塌陷、碎裂，但探查發(fā)現(xiàn)跖側(cè)仍有足夠關(guān)節(jié)軟骨可供翻轉(zhuǎn)上來(lái)重建關(guān)節(jié)面 手術(shù)要點(diǎn)： 1、關(guān)節(jié)面內(nèi)截骨范圍：截到完好關(guān)節(jié)面部位，清理周圍骨贅、病變滑膜 － 截骨方式：可以稱為改良weil，為背側(cè)閉合楔形截骨 2、截骨角度：盡量?jī)A斜一些，這樣跖側(cè)骨塊相對(duì)較大容易固定，同時(shí)跖骨短縮相對(duì)較少 3、固定方式：可選擇克氏針、螺釘，但固定過(guò)程中容易造成背側(cè)或跖側(cè)骨塊骨折，尤其跖骨頭殘留較小的情況 Kinnard 和Lirettte提出縫線固定法（1989, Foot Ankle），效果很好。 4、愈合時(shí)間：術(shù)后穿前足免負(fù)重鞋6周。截骨一般4-10周達(dá)到骨性愈合，一般8周左右。 九、病例 1、 2、 3、、xxx 女 16歲 左第二趾跖骨頭缺血壞死3期，數(shù)年前曾經(jīng)有前足扭傷史；2019.7.11 關(guān)節(jié)清理 滑膜切除 ； 第二跖骨遠(yuǎn)端骨密度增高 輕度塌陷 CT報(bào)告 第二跖骨遠(yuǎn)端骨密度增高 骨皮質(zhì)部分碎裂 CT 橫掃 骨密度增高 碎裂 2019.7.12