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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 髖關節(jié)外科診療中心 作者：StuartBGoodman，美國斯坦福大學骨科譯者：段瑞蒙???審校：陳獻韜摘要：四肢主要負重骨的骨骺端和干骺端骨壞死是一種與受累腔室骨細胞和骨髓局部死亡有關的疾病。慢性炎癥是骨壞死的一個主要特征，如果持續(xù)的炎癥沒有得到解決，將導致進行性塌陷和隨后的退行性關節(jié)炎。在塌陷前階段，年輕骨壞死患者的主要治療目標是嘗試保留關節(jié)而不是關節(jié)置換。在這方面，有或無骨髓提取濃縮物（BMAC）局部注射的髓芯減壓術是一種公認的循證方法，有助于阻止病情進展并改善早期骨壞死的結局。然而，有些病人對這種治療反應不佳。因此，謹慎的做法是在解決成骨和血管生成缺陷的同時考慮緩解慢性炎癥。有趣的是，炎癥、骨壞死和骨愈合過程高度相關。因此，調節(jié)先天免疫系統(tǒng)、間充質干細胞-成骨細胞譜系等細胞間的生物學過程和相互作用對于炎癥的消散和隨后的修復提供局部微環(huán)境非常重要。這篇綜述總結了與骨壞死相關的臨床和生物學原理，并提供通過局部干預來調節(jié)慢性炎癥和促進骨形成和血管生成的潛在策略。雖然這些研究仍處于臨床前階段，但我們希望能夠開發(fā)出安全、有效和高性價比的干預措施來挽救患者的自身關節(jié)。關鍵詞：慢性炎癥，骨壞死，骨生成，血管生成，骨愈合，炎癥炎癥：一般原則急性炎癥是所有組織和器官在物理（機械）、化學、感染、熱和其他類型的傷害性刺激下愈合的第一步。這種創(chuàng)傷導致先天免疫系統(tǒng)的激活，隨后釋放細胞因子、趨化因子、活性氧和其他促炎因子，并觸發(fā)補體和凝血系統(tǒng)。這些事件是由損傷部位的細胞或細胞內的病原體相關分子模式（PAMPs）和損傷相關分子模式（DAMPs）的特定化學基序引發(fā)的的模式識別受體（PRR）識別。PAMP是感染有機體的衍生物，DAMP是已經(jīng)死亡或即將死亡細胞的分子副產(chǎn)物，也被稱為內源性危險信號。最重要的PRR包括Toll樣受體（TLR）、C型凝集素受體、NOD樣受體、RIG-I樣受體等。先天免疫系統(tǒng)的急性炎癥反應是一種廣泛性反應，目的是根除或去除有害性刺激，啟動細胞碎片的清除，并開始分解和重建正常宿主組織。有趣的是，修復和更新階段是由促炎環(huán)境輔助的，在肌肉骨骼和許多其他組織，激活間充質干細胞(MSCs)和內皮祖細胞在趨化因子梯度的方向下遷移到損傷區(qū)域。急性炎癥可導致原生宿主組織的恢復、纖維化或慢性炎癥。慢性炎癥是一種持續(xù)的損傷狀態(tài)，其中間或有急性炎癥和持續(xù)纖維化，盡管這些嘗試最終并不能成功修復。簡單地說，先天免疫過程(如果適用的話，可理解為更有限的抗原特異性適應性免疫系統(tǒng))不能克服有害的不利刺激來重建正常的解剖和生理。因此，盡管機體不斷動員所有生物資源，但體內平衡卻從未實現(xiàn)。慢性炎癥也是一種能量需求增加的狀態(tài)，其中細胞器（如線粒體、內質網(wǎng)和細胞的其他重要組成部分）耗盡、無效、功能失調和功能下調。如果慢性炎癥持續(xù)存在，生物體的復原力和生存能力將面臨風險。先天免疫系統(tǒng)的細胞分布包括單核細胞或巨噬細胞譜系的細胞，特別是局部DAMP和PAMP敏感巨噬細胞、多形核白細胞（中性粒細胞）、樹突狀細胞、肥大細胞、特定淋巴細胞亞群（包括NK細胞）和其他細胞類型。慢性炎癥涉及上述細胞以及其他T和B細胞亞群。成纖維細胞和血管譜系細胞出現(xiàn)在急性和慢性炎癥狀態(tài)。在炎癥消退過程中，促炎M1巨噬細胞極化為抗炎、促重建、促血管生成的M2表型，局部間充質細胞和血管祖細胞相互發(fā)生作用。骨壞死的定義和病因學骨壞死包括一系列導致骨細胞和骨髓死亡的疾病。骨壞死可以是局部的或廣泛的（多灶性）。許多不同的誘發(fā)因素都與骨壞死有關。一般來說，ONFH是由創(chuàng)傷性事件（如股骨頸移位骨折、髖關節(jié)脫位或髖關節(jié)脫位閉合復位）引起的，也可能是非創(chuàng)傷性的，即不是由機械損傷引起的。創(chuàng)傷病因被認為會直接損害局部區(qū)域的血液供應。非創(chuàng)傷性病因包括使用高劑量皮質類固醇、過量酒精攝入、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、放療、化療、高凝狀態(tài)、鐮狀細胞病、戈謝氏病和其他原因。骨壞死通常發(fā)生在骨骺和干骺端，并可導致骨塌陷和繼發(fā)性退行性關節(jié)炎。必須將骨壞死與過度使用引起的不完全骨折、異常的骨病理性骨折和其他情況進行區(qū)分。骨壞死通常發(fā)生在髖關節(jié)（股骨頭）、膝關節(jié)（股骨和脛骨髁）和肱骨（頭部）的負重大關節(jié)，但幾乎可以發(fā)生在任何骨骼和位置。大多數(shù)病例與使用皮質類固醇或酗酒有關，通常發(fā)生在處于黃金工作年限的年輕患者中。受累關節(jié)的塌陷導致疼痛和終末期關節(jié)炎。因此，早期診斷骨壞死很重要，這樣可以評估和緩解潛在的刺激因素，限制其進展到晚期。此外，早期診斷和治療可能會阻止或逆轉疾病的進展，從而保留患者自身的解剖結構，避免關節(jié)置換手術。不幸的是，我們三級護理中心最近的一項骨壞死研究顯示，77%的病例是在ONFH晚期確診的，影響了保髖進程。慢性炎癥與骨壞死的關系盡管許多病因與骨壞死有關，但最終涉及到受影響區(qū)域的氧氣和營養(yǎng)供應不足（圖1）。這些事件與骨髓間充質干細胞沿著成脂途徑分化增強以及成骨、成血管不足。然而，在某種程度上，受影響的解剖區(qū)域顯示出慢性炎癥、細胞死亡修復受損的組織學證據(jù)。實時圖像探針分析顯示，小鼠血管燒灼誘導骨壞死6周后，活化的巨噬細胞和中性粒細胞局部持續(xù)存在。在其他研究中，激素相關的大鼠骨壞死導致PRRtoll樣受體4(TLR4)的上調，大多數(shù)TLRs的下游適配蛋白髓系分化因子88(MyD88)和炎癥蛋白的主要轉錄因子核因子-κB(NF-κB)和單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)上調。值得注意的是，許多與急性和慢性炎癥、骨壞死和骨愈合相關的分子是重疊的，并在先天免疫系統(tǒng)的激活和組織修復中發(fā)揮重要作用。NF-κB是傷害刺激誘導的主要促炎轉錄因子，促炎因子激活或授權MSCs。TLR4是細胞表面的PRR，可被PAMP、DAMPs和其他物質激活。TLR4有兩條信號通路：MyD88依賴通路（TLR4/MyD88/NF-κB）和MyD88非依賴性通路（TLR4/TRIF/IRF3）。MyD88依賴性途徑激活NF-κB并促進趨化因子MCP-1的表達。MCP-1是單核細胞-巨噬細胞譜系和MSC成骨細胞譜系細胞的趨化劑。MCP-1誘導單核細胞/巨噬細胞的增殖，并促進破骨細胞的分化和活化。在豬模型中，壞死骨的副產(chǎn)物被證明上調了大量的促炎細胞因子，這一機制依賴于巨噬細胞激活TLR4。這一觀察已在激素相關ONFH大鼠模型中得到證實，該模型顯示TLR4/NF-κB的過度激活和典型Wnt/β-catenin通路的抑制（后者調節(jié)細胞周期、細胞遷移和器官生成）。在一項研究中，收集了20名不同階段ONFH患者的血清，并與正常對照組的血清進行了比較，其中包括TLR4在內的8個基因被確定為潛在疾病嚴重程度的血清生物標志物。其他生物標志物包括BIRC3、CBL、CCR5、LYN、PAK1、PTEN和RAF1與炎癥、骨和軟骨代謝以及血管生成有關。這表明，減輕骨壞死并發(fā)癥的潛在生物學策略可能需要減少慢性炎癥，促進骨形成和血管生成。緩解慢性炎癥、促進ONFH成骨成血管的策略由于創(chuàng)傷(延遲愈合、不愈合)、既往感染、假體周圍骨溶解和其他原因引起的慢性臨界大小骨缺損的愈合在許多方面與骨壞死中遇到的缺損相似。在一定程度上，這些病因都與慢性炎癥有關，包括局部骨壞死、纖維化、成骨和血管生成不足以及組織脂肪浸潤。因此，臨界大小骨缺損愈合模型的研究與治療骨壞死病變有關。我們實驗室和其他實驗室將解決這些困難的臨床場景的策略和方法進行回顧。抑制慢性炎癥鑒于骨壞死與慢性炎癥相關，考慮干預這些過程似乎是謹慎的。潛在的治療方法必須以時間和空間敏感的方式進行，因為急性損傷后軟、硬組織的愈合依賴于短時間內(通常是幾天)的急性炎癥，隨后通過授權間充質干細胞和其他細胞啟動修復。鑒于這些事實，以下是緩解慢性炎癥的可能方法(圖2):(a)干擾或阻礙受體連接和持續(xù)激活，延長炎癥過程；(b)抑制細胞內相關的促炎通路；(c)阻礙炎癥介質的轉錄、翻譯或釋放；(d)干擾末端器官對特定炎癥介質的反應；(e)通過提供信號和線索來促進相互競爭的生物過程，從而改變局部細胞微環(huán)境；(f)完全消除與慢性炎癥相關的細胞。其中許多策略已用于治療全身性慢性炎癥疾病，如類風濕性關節(jié)炎（RA）。RA的藥理學藥物包括抗代謝藥物和其他化療藥物、直接或間接干擾特定細胞因子、趨化因子和其他促炎分子如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素（IL）如IL-1β和IL-6等的疾病修飾藥物和生物制劑。盡管這些藥物對治療風濕性關節(jié)炎非常有效，但對于由于骨壞死和嚴重骨缺損引起的慢性炎癥，全身注射這些可能產(chǎn)生潛在嚴重副作用的藥物并不實用。因此，局部用藥可能是首選路線。關于緩解骨壞死和臨界大小骨缺損相關的慢性炎癥，以下局部方法具有前景：抑制特定的TLRs，尤其是TLR4；干擾以下蛋白：銜接蛋白MyD88、轉錄因子NF-кB或趨化因子MCP-1和巨噬細胞抑制因子（MIF）；通過局部遞送IL-4或IL-13將巨噬細胞極化狀態(tài)從M1促炎性改變?yōu)镸2抗炎表型。我們的實驗室和其他實驗室已經(jīng)在模擬與磨損顆粒病相關的慢性炎癥的模型中使用了這些策略。輸注IL-4（一種抗炎細胞因子）是在多種臨床條件下抑制慢性炎癥的一種重要假設策略。IL-4蛋白可以直接，通過支架或其他設備，也可以通過轉基因間充質干細胞過表達IL-4傳遞，也可以通過NF-кB上調。這種方法是我們實驗室治療慢性骨缺損和骨壞死的一大方向。其他潛在的免疫治療方法包括遞送IL-13、IL-10、IL-1Ra、TNFsR等。生物分子和/或細胞的局部輸送促成骨和成血管(圖3)生物分子和藥物局部注射生長因子和其他分子以增強成骨和成血管，或抑制破骨細胞以治療骨缺損和骨壞死并不是一個新概念。這些因子包括轉化生長因子（TGF）超家族成員，包括TGFβ和骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMPs）、成纖維細胞生長因子（FGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF），胰島素樣生長因子（IGF）、肝細胞生長因子、甲狀旁腺激素（PTH）等。這些試劑以蛋白質的形式被輸送到各種聚合物、支架、膠結物等中。這些生物分子作為藥物傳遞系統(tǒng)被吸收、包埋、固定化或包覆，然后通過擴散、基質或交聯(lián)劑降解來釋放。其他用于局部投放的藥物包括皮質類固醇和其他甾醇、他汀類和雙膦酸鹽。這些生物分子通常是多功能的，調節(jié)多種途徑，包括炎癥級聯(lián)反應、成骨和血管生成，并具有其他生物靶點。雖然其中一些干預措施已在廣泛的臨床前和有限的臨床研究中被用于治療骨缺損，但很少用于臨床治療骨壞死。事實上，臨床試驗并沒有廣泛的接受和實施。在最近的系統(tǒng)綜述中，雙磷酸鹽或他汀類藥物的全身治療尚未被證明對ONFH有效，但局部治療可能有效。骨壞死病變中壞死的、無血管的惡劣生物環(huán)境的挑戰(zhàn)可能對藥物治療的要求太高而無法成功。細胞治療ONFH和其他骨壞死的細胞治療不再是實驗性。在骨壞死的早期階段，使用濃縮的自體髂骨骨髓抽吸液濃縮物聯(lián)合髓芯減壓（CD）是有證據(jù)的。Hernigou等人2018年報道，對125名患者進行同期雙側CD。在接受CD治療的兩個髖關節(jié)中的一個，他們添加了骨髓抽吸濃縮物（BMAC）。注射到CD部位的MSCs（或集落形成單位成纖維細胞[CFUFs]）的數(shù)量范圍為45000至180000個細胞，平均為90000±25000個細胞。經(jīng)過20~30年的隨訪，發(fā)現(xiàn)添加BMAC可將股骨頭塌陷率從72%降至28%；接受髖關節(jié)置換術的患者比例從76%降至24%。使用定量MRI分析，接受BMAC的組中骨壞死病變所占的股骨頭體積從44.8%降至12%。這些都是令人信服的數(shù)據(jù)。將BMAC加入CD治療ONFH的概念將受益于一項大型前瞻性隨機多中心研究。對BMAC進行了廣泛的臨床前和實驗室分析，并在最近的出版物中進行了綜述。許多因素與收獲細胞的數(shù)量和活力有關，包括患者的年齡和性別、是否存在醫(yī)學共病和藥物治療，如皮質類固醇和其他藥物，吸煙，肥胖等。值得注意的是，BMAC不是骨髓間充質干細胞，而是不同單核細胞類型的聚合體，包括巨噬細胞、淋巴細胞、肥大細胞和其他細胞。事實上，從髂嵴收獲的30000個有核細胞中僅存在約1CFU-F，這相當于每cc骨髓抽吸物約600CFU-F。盡管BMAC在治療骨壞死方面取得了明顯的成功，但仍存在一些問題。BMAC是注射治療骨壞死的首選細胞嗎？需要多少不同血統(tǒng)的細胞？僅MSC就足夠了嗎？能否改變MSCs以減輕炎癥并促進骨壞死病變的愈合？同種異體骨髓間充質干細胞同樣有效嗎？雖然這些問題目前還沒有明確的答案，但有一些相關的觀察需要提及。大量證據(jù)表明，巨噬細胞的加入將增強骨髓間充質干細胞的成骨能力，可能是通過授權后者細胞和參與持續(xù)的骨髓間充質干細胞-巨噬細胞的串擾來增強組織修復。這些發(fā)現(xiàn)證實了注射骨髓間充質干細胞和造血譜系細胞凝聚。除此之外，單獨分離、擴增和遞送自體和同種異體MSC（或其副產(chǎn)物，如外泌體）以修復骨缺損和治療骨壞死。本文作者最近發(fā)表的一篇文章總結了骨髓間充質干細胞表型改變以促進骨愈合。其中一些技術包括生物制劑預處理、MSC暴露于低氧環(huán)境以及細胞的基因治療或基因操縱。還有一些方法包括優(yōu)化MSC的分離、擴展和存儲技術，改進所使用的載體或支架的物理、化學和其他特性，以及細胞植入的宿主中的缺陷?；蛑委熂毎蛑委熀突虿倏v修復肌肉骨骼組織是一個令人興奮的概念，已經(jīng)在其他地方進行了綜述?；蛑委熆梢允褂没瘜W和物理方法來完成，而不需要病毒將DNA或微粒運輸?shù)郊毎?。通過使用基因激活矩陣(GAMs)或其他平臺，根據(jù)預定的時間和空間參數(shù)向周圍細胞釋放遺傳物質。通過使用病毒載體在體外改造自體或異體基因細胞，然后在體內注射這些細胞，或者直接將基因轉移到體內細胞?；虔煼ㄒ脖挥糜谥委煿菈乃?，主要是在臨床前研究。我們使用BMAC、骨髓間充質干細胞、預處理骨髓間充質干細胞和將過表達IL-4的基因修飾的骨髓間充質干細胞注射到髓芯減壓骨道中，同時使用或不使用新型3D打印定制的功能分級支架作為兔ONFH的治療。在臨床前研究中，在骨壞死的急性期加入過表達IL-4的MSCs可能通過抑制急性炎癥反應而阻礙骨再生作用。總結利用生物分子、藥物、細胞和基因療法來治療骨壞死是非常令人興奮的。然而，除BMAC治療外，這些治療通常處于臨床前階段，必須權衡多種潛在風險，包括對鄰近細胞的不良影響，以及免疫原性、致突變性和致癌性。此外，還必須處理給藥的時間、劑量和最佳平臺以及與成本效益有關的問題。討論慢性炎癥通常會導致正常宿主組織被不良的纖維血管間質瘢痕取代，其中充滿了急性和慢性炎癥細胞。這種替代組織不具有宿主組織的解剖、生理、代謝和功能的完整性。在臨床病例中，器官的大部分受到慢性炎癥的影響，生命過程的可能受到損害，如慢性肝炎、腎炎、糖尿病、心肺疾病、風濕性關節(jié)炎、衰老和其他疾病。相關的發(fā)病率和死亡率很高。在這方面，骨骼和關節(jié)也沒有什么不同。慢性炎癥常見于炎癥性關節(jié)炎、慢性骨髓炎、骨折不愈合和骨壞死。這表現(xiàn)為先天性免疫系統(tǒng)的持續(xù)過度活躍，在某些情況下，還表現(xiàn)為適應性免疫系統(tǒng)的過度活躍。在骨壞死中，盡管有各種相關的易感因素，DAMPs反應的慢性炎癥阻礙了新生血管和成骨。如果不加以制止，這種情況將發(fā)展為關節(jié)塌陷和終末期關節(jié)炎。多發(fā)性骨壞死的情況更為嚴重。早期骨壞死的最佳治療包括緩解慢性炎癥的策略，以及在關節(jié)塌陷前促進成骨和血管生成。在這些情況下，由于患者年齡小，保留關節(jié)是一個比關節(jié)置換更好的選擇。然而，對于這些復雜病例的確切治療，通常存在持續(xù)的易感因素（例如持續(xù)高劑量皮質類固醇治療SLE），有時會限制醫(yī)生的選擇。全身藥理學方法在治療和預防成人骨壞死方面似乎沒有什么用處。早期診斷很重要，以便可以審查和實施治療方案。這表明需要鑒別和篩查高危患者，至少要有全面的病史，并可能有選擇性的非侵入性成像，例如MRI。在塌陷前階段，用髓芯減壓局部治療，可能添加生物輔助劑，如BMAC，似乎是合理的。研究應解決BMAC的成分和劑量，以優(yōu)化骨壞死缺損的重建。具體的生物學方法可能集中于伴隨的慢性炎癥及其對成骨和血管生成的不良影響。從患者自身組織中提取的細胞和生物制劑的定制設計，雖然目前還沒有得到FDA的批準，因為它們涉及的操作超過最小限度，但可能會進一步改善骨壞死再生醫(yī)學的目標。定制設計的機械植入物可能會延遲骨骼和軟骨的物理塌陷，并為組織再生提供重要的信號提示。這種3D打印且可生物降解的植入物目前正在我們實驗室的臨床前研究中進行測試。希望這些技術中的一些將被證明是安全、有效和經(jīng)濟的。這樣，全球數(shù)百萬骨壞死患者的疼痛、殘疾和發(fā)病率可能會得到緩解。2023年01月17日
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劉鐵主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 骨科 73歲的韓奶奶在三個月前摔了一跤，當時腰背部疼痛，去醫(yī)院檢查提示是第12胸椎壓縮性骨折，當時認為不嚴重，也沒有進行特殊處理，回去休養(yǎng)3月后癥狀一直沒有好轉，疼痛反而嚴重了，來門診照片子也發(fā)現(xiàn)骨折不僅沒長好，反而進一步加重了，出現(xiàn)了椎骨的壞死。這究竟是怎么一回事呢？ 原來這是由于外傷導致椎骨輕微骨折后，沒有及時發(fā)現(xiàn)和治療，或者骨折后反復損傷，過早的活動，使骨折部位愈合受阻，最終導致骨折不愈合，尤其是對于骨質疏松的老年人來說，發(fā)生骨折長不好的可能更大。在醫(yī)學上我們稱之為Kummell病，是骨質疏松，椎體缺血壞死，骨折后生物理學變化以及各種因素共同作用的結果。隨著人口老齡化的增高，它的發(fā)病率也不斷的升高。 研究表明該病好發(fā)于女性，平均發(fā)病年齡為76.6歲，幾乎所有的患者都患有中到重度的骨質疏松。通常在醫(yī)院復查時可以發(fā)現(xiàn)患者有遲發(fā)性的椎體塌陷和椎骨內裂隙征。 所以對于懷疑有脊柱骨質疏松性骨折的患者朋友們，一定要注意休息，注意抗骨質疏松治療，最好至醫(yī)院就診正規(guī)治療，定期去醫(yī)院復查，如果出現(xiàn)了骨壞死要及時處理。2021年11月25日785
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楊成林主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 骨科 骨壞死疾病中醫(yī)又稱骨蝕癥，是發(fā)生在人體骨骼中，由于外傷、應用不當藥物、不良生活習慣、骨發(fā)育等原因導致骨骼活性組織成分壞死的一種疾病?？梢园l(fā)生在身體各個骨骼和關節(jié)中，如髖關節(jié)、肩關節(jié)、腕關節(jié)、膝關節(jié)等部位骨端都有可能發(fā)生骨壞死的，但是發(fā)病率最高的部位是髖關節(jié)的股骨頭。所以今天就為大家介紹一下身體容易發(fā)生骨壞死的部位，希望大家在出現(xiàn)這些病狀后能夠及時引起警覺，及時就醫(yī)。今天我們先介紹股骨頭壞死。 股骨頭位于髖關節(jié)內，與髖臼連接，屬杵臼型關節(jié)，支撐著整個身體，并且還要帶動下肢進行屈伸、收展、旋轉及環(huán)轉等多軸運動，是人體中負重最大的關節(jié)之一。 股骨頭和股骨相連接的部位為股骨頸，由于這個部位的血管供應比較少，同時血管細小且迂曲，成扇形分布滋養(yǎng)股骨頭血供，一旦出現(xiàn)股骨頸骨折，極易損傷由此經(jīng)過的滋養(yǎng)股骨頭的血管，或者由于其他原因導致股骨頭滋養(yǎng)血管內部循環(huán)阻塞不通，從而導致股骨頭內部骨細胞缺血缺氧，引發(fā)骨細胞凋亡壞死，逐步導致股骨頭壞死塌陷，就像一個土豆或者蘋果從內部爛掉，其實也是土豆或蘋果的有機成分出現(xiàn)壞死，因此我們在平時生活中注意保護自己，避免由于劇烈運動而導致的股骨頭頸損傷發(fā)生，同時避免服用激素類藥物，避免長期大量飲酒，好的生活習慣是一個人身體健康的最好良方。2021年08月22日1244
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 關節(jié)科 這是在門診中我們經(jīng)常遇到的病人，他們都有相似的感覺：膝蓋突然的出現(xiàn)疼痛，并且一走路就疼的厲害，躺著或者坐著就一點也不疼了。其實這是一種特殊的膝關節(jié)疾病，叫做膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死（SONK?。喎Q骨壞死。因其與中晚期骨關節(jié)炎有著相似的癥狀，所以極易誤診為骨關節(jié)炎。但事實上，骨壞死和骨關節(jié)炎卻是兩種不同的疾病。 骨壞死的發(fā)生原因是什么？目前，關于為什么會發(fā)生骨壞死的原因還不是十分明確。主要有兩種說法被大家接受。一種原因是軟骨下骨的微骨折，這種微骨折可能導致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死。另一種原因就是軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內壓升高，最終導致缺血和壞死。 骨壞死主要有什么表現(xiàn)呢？該病主要發(fā)生在膝關節(jié)，其他關節(jié)很少受累，常見癥狀是患者突發(fā)的膝關節(jié)劇烈疼痛，走路或者站立時可加重，躺下或者坐著疼痛就消失了。因為疼痛的特殊性，患者可以清楚記得第一次發(fā)病的具體時間和動作。常見體征是患膝壓痛、腫脹、積液和不同程度的活動受限。 骨壞死和骨關節(jié)炎是十分容易混淆的兩種疾病，但二者本質上其實是不相同的。 簡單來說晚期的骨關節(jié)炎多表現(xiàn)為整個膝關節(jié)的受累而導致的整個膝關節(jié)的疼痛，而骨壞死則多以內側小范圍疼痛為主，甚至可以用一只手指指出來。 骨壞死應該怎么治療呢？骨壞死是一個進展性疾病，臨床中常常把它分為四期，病情隨著時間的推移，如不加以控制和干預，便會逐漸加重。對骨壞死治療方法的選擇也是根據(jù)患者就診時的影像學及臨床表現(xiàn)，對該病進行分級定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物保守治療、保膝手術治療等。 保守治療 對于早期骨壞死患者的治療（適用于1期或2期部分患者），建議患者必須減少負重及活動。同時口服及外用消炎止痛類藥物并且配合雙磷酸鹽藥物，有助于對疼痛癥狀的控制，促進壞死的康復。 手術治療 關于骨壞死的手術治療方法主要有以下幾種。 1.髓芯減壓術 增高的股骨髁骨內壓在骨壞死的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進骨的生理愈合。可附加自體骨或人工骨植入術以預防因髓芯減壓術而可能導致的骨塌陷，同時可附加髓內鉆孔使血液進入壞死區(qū)，刺激間充質干細胞以促進新骨的形成。 2. 骨軟骨移植術 當自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死病變進展至軟骨下骨塌陷時可以考慮行骨軟骨移植術。骨軟骨移植術的優(yōu)勢：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內含有原始細胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 3. 保膝脛骨高位截骨術 保膝脛骨高位截骨術可通過改變下肢力線，使膝關節(jié)面上應力重新分布，將負重轉移至未受累的股骨外側髁，減輕有病變的膝關節(jié)內側，從而改善癥狀、延緩疾病的進程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內側髁且伴有膝關節(jié)內翻畸形的患者，同時對于年輕或活動多的患者，該方法可延緩行膝關節(jié)置換術的時間。 4.保膝單髁置換術 在自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死晚期階段，繼發(fā)性骨性關節(jié)炎多累及內側間室，此時保膝單髁關節(jié)置換術是針對該病的有效治療手段。保膝單髁關節(jié)置換術與全膝關節(jié)置換術相比，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、出血量少、膝關節(jié)恢復快、且保留了交叉韌帶和更多的骨量。 保膝單髁手術就像補牙一樣，將壞死的部位去除，并且在關節(jié)中間加一個墊片，就可以治愈疼痛，恢復關節(jié)的間隙。 特別提醒：膝關節(jié)骨壞死經(jīng)保膝治療效果很好，一般不需要全膝關節(jié)置換術。2021年08月16日830
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 髖關節(jié)外科診療中心 1、與骨關節(jié)炎相比，年輕患者更容易受到骨壞死的影響，骨壞死的長期發(fā)病率明顯更高；2、糖皮質激素是非創(chuàng)傷性骨壞死的最常見原因；3、股骨頭是骨壞死最常見的部位；4、在極少數(shù)情況下，頜骨壞死與雙膦酸鹽暴露有關，這種現(xiàn)象在重復靜脈注射雙膦酸鹽時更為常見；5、據(jù)報道，曾有與其他藥物(如去甲腎上腺素)相關的頜骨骨壞死病例報告；6、骨壞死發(fā)病機制中的最終一個常見途徑是破壞骨組織的血液供應；7、脂質代謝、骨穩(wěn)態(tài)、凋亡調節(jié)、凝血病、先天免疫和氧化應激的異?？赡茉诠菈乃赖陌l(fā)病機制中起一定作用；8、表觀遺傳學可能改變骨壞死的易感性；9、磁共振成像是目前早期診斷和識別骨壞死程度的最佳檢查；10、雖然股骨頭壞死的外科治療有許多變化進展，但大多數(shù)有癥狀的患者最終需要全髖關節(jié)置換術；11、對危險因素的了解和早期發(fā)現(xiàn)對骨壞死的成功治療至關重要；12、由于缺乏成功的治療選擇，新的處理模式側重于預防骨壞死。2021年07月02日914
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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 髖關節(jié)外科診療中心 骨壞死（Osteonecrosis）字面意思是“骨死亡（bone death）”。同義詞包括缺血性壞死（avascular necrosis）、骨缺血性壞死（ischemic necrosis of bone）、無菌性壞死（aseptic necrosis）和軟骨下缺血性壞死（subchondral avascular necrosis）。雖然“剝脫性骨壞死（osteonecrosisdissecans）”一詞有時被用作骨壞死的同義詞，但嚴格來說，它是骨壞死的一種結果，骨壞死可以導致骨小梁斷裂或破裂形成骨碎片。骨死亡的概念最早是由Hippocrates描述的，但骨壞死的第一個臨床描述是由Russell在1794年描述的膿毒癥繼發(fā)的骨死亡病例。第一個關于在沒有感染的情況下發(fā)生骨死亡的描述是在將近一個世紀后發(fā)表的。第一個關于深海潛水員骨壞死的報告則出現(xiàn)在1936年。骨壞死的發(fā)病機制是復雜的，骨穩(wěn)態(tài)的免疫調節(jié)可能起著重要作用，但最終，骨壞死是由于氧氣和營養(yǎng)物向骨和周圍組織的輸送完全或部分中斷而發(fā)生的。骨壞死的發(fā)生很可能需要多種分子機制同時發(fā)揮作用。骨壞死的患病率尚不清楚，但據(jù)估計，美國每年有1萬至2萬名新發(fā)患者被確診。15%至80%的股骨頸骨折患者發(fā)生骨壞死。美國每年約有50多萬臺髖關節(jié)置換，其中10%的病例是骨壞死。骨壞死主要患病人群是男性，但系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關的骨壞死除外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)/合并骨壞死的患者以女性居多。骨壞死的高發(fā)年齡是30~50歲，因為目前大多數(shù)髖關節(jié)置換術的生存時間有限，所以其長期發(fā)病率可能很高。最近，越來越多的報道稱使用雙膦酸鹽會導致頜骨骨壞死(osteonecrosis of the jaw，ONJ)。其他藥物和手術，包括牙科植入物，都與ONJ有關。西班牙疾病中心一項110萬人口的病例研究中，發(fā)現(xiàn)了70例ONJ，其中25%和75%的患者分別口服和靜脈注射了雙膦酸鹽。骨壞死與許多疾病有關。因果關系的強度差異很大，在某些情況下，只發(fā)布了案例報告。非創(chuàng)傷性骨壞死最常見的原因是糖皮質激素的使用，其首次描述于1957年。雖然糖皮質激素的其他副作用可能更為人所知，但股骨頭壞死是最嚴重的并發(fā)癥之一。顯然，存在不可預測的個體易感性差異，因此，重要的是僅在需要時且僅在所需的時間內使用糖皮質激素。正如將要討論的，盡管對一些人來說長期服用大劑量糖皮質激素后是安全的，但其他在短期內服用小劑量糖皮質激素的患者也會出現(xiàn)缺血性壞死。在1998年的一項研究中，研究人員回顧了大約3000例非創(chuàng)傷性骨壞死的病例，其中34.7%的病例使用了糖皮質激素，21.7%的病例有酒精使用史，其余病例為特發(fā)性。雖然使用糖皮質激素導致骨壞死的風險很小，但由于不良事件的嚴重性和與此相關的高發(fā)病率，因此骨壞死是使用糖皮質激素時需要考慮的一個重要并發(fā)癥。已經(jīng)有研究試圖確定糖皮質激素的使用時間和劑量對骨壞死的影響。因為糖皮質激素的幾種形式存在不同的效力和半衰期，并且因為研究之間的劑量和持續(xù)使用時間不同，任何關于糖皮質激素“安全”劑量的結論都充滿了潛在的混淆變量和誤差。在一項對20名經(jīng)磁共振成像診斷為Ⅰ期骨壞死患者的研究中，使用糖皮質激素與診斷之間的間隔時間為1至16個月。在這項研究中，糖皮質激素的累積劑量為1800至15505毫克(平均5928毫克)潑尼松龍或同等藥物。在其他研究中，與骨壞死相關的糖皮質激素累積劑量為48013至432014毫克地塞米松劑量。在2010年的一篇文章中，Powell和其同事共同分析了現(xiàn)有文獻，以得出糖皮質激素的最大持續(xù)安全水平、最大日劑量和平均日劑量。該研究證實，有許多其他混雜變量影響骨壞死的發(fā)展，使得對孤立關聯(lián)的劑量反應風險分析變得異常困難。盡管如此，糖皮質激素誘導的骨壞死取決于劑量，其中長效糖皮質激素和胃腸外使用的風險更高?；颊咂渌逃械娘L險因素也在骨壞死易感性中起作用。因原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺功能不全而接受糖皮質激素替代治療的一組患者的骨壞死發(fā)生率為2.4%。在一項對腎移植患者的研究中，發(fā)生骨壞死的26名患者在1個月和3個月后服用了累積劑量較高的潑尼松，而28名未發(fā)生骨壞死的腎移植對照患者則沒有服用。一項單獨的研究顯示，腎移植患者骨壞死的發(fā)生率為5%。沒有一致的證據(jù)表明局部、吸入使用糖皮質激素與骨壞死有關。骨壞死與肌內或關節(jié)內糖皮質激素之間存在聯(lián)系的證據(jù)僅限于病例報告。由于所用藥物吸收快且半衰期較長，腸胃外使用藥物會帶來更高的風險。雙膦酸鹽誘導的頜骨骨壞死尤其令人感興趣，因為雙膦酸鹽在骨病方面的預期有益用途反而會導致嚴重的并發(fā)癥。其他關聯(lián)因素包括吸煙和骨壞死之間的聯(lián)系，與所有其他因素無關，吸煙者患骨壞死的相對風險高三倍。骨壞死和飲酒之間的關聯(lián)首次在1922年中被描述。對特發(fā)性骨壞死患者的研究表明，骨壞死的風險隨著每日飲酒量的增加而增加。受試者根據(jù)每周飲酒量分為三組，低于400毫升/周，400至1000毫升/周，大于1000毫升/周，這些組骨壞死的相對風險，獨立于糖皮質激素的使用或吸煙，分別是3倍、10倍和18倍。同時研究還發(fā)現(xiàn)飲酒導致肝損害不是骨壞死發(fā)生的必要條件，盡管可能出現(xiàn)肝酶升高。接受酒精中毒治療的患者中，骨壞死的發(fā)生率為5.3%。其中股骨頭再次成為最常見的壞死部位(92個病灶中占了82個)，其他10個病灶位于肱骨頭。骨肌疾病會導致兒童骨壞死。1910年首次在3至12歲的兒童中描述了股骨頭壞死。股骨頭壞死是該疾病的一個特征，并與創(chuàng)傷、先天性髖關節(jié)脫位、短暫性滑膜炎有關。雙側受累很常見，相關的臨床表現(xiàn)包括生長和身高異常、骨骼成熟延遲、骨骼生長不均衡、先天性異常和激素水平異常。急性淋巴細胞白血病兒童也會發(fā)生骨壞死，但這種現(xiàn)象可能是糖皮質激素使用的結果。急性淋巴細胞白血病患者的另一個危險因素是高體重指數(shù)。骨壞死也與代謝紊亂、懷孕有關。母親的診斷通常延遲到分娩后幾個月。懷孕期間經(jīng)歷骨壞死的女性往往身材矮小，體重增加較多。血液疾病與骨壞死有關。鐮狀細胞貧血患者骨壞死的長期發(fā)病率令人沮喪。常見的問題包括活動能力下降、步態(tài)異常和腿長差異。血友病患者的骨壞死已有報道，但沒有建立統(tǒng)計上可靠的因果聯(lián)系。據(jù)報道，暴露于高壓環(huán)境（如Eble河隧道工程）的建筑工人會發(fā)生壓力性骨壞死，這可能是沉箱病首次報告的一個特征。潛水員中減壓性骨壞死的患病率為4.2%，暴露于壓縮空氣的工人中為17%。患有減壓性骨壞死的患者可能有不止一處病變；除了股骨頭，常見的部位還包括脛骨、肱骨頭和肱骨干。這種情況與減壓病無關，雖然適當?shù)臏p壓程序可以減少“病變”的發(fā)生率，但它們對骨壞死的發(fā)展沒有任何影響，骨壞死可能在最后一次暴露于高壓環(huán)境后數(shù)月或數(shù)年內發(fā)生。骨壞死還與許多傳染病有關，包括嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥(SARS)。許多在21世紀初感染非典的患者接受了糖皮質激素治療，其中一些患者隨后出現(xiàn)了骨壞死。這組患者的骨壞死發(fā)生率似乎高于接受糖皮質激素治療的其他疾病患者。Chan和其同事的報告顯示，接受糖皮質激素治療的5名患有非典的兒童出現(xiàn)了骨壞死。2021年06月27日1027
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郝迎春主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 骨科 自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死（Spontaneous Osteonecrosis of the Knee,SONK）是由Ahlback于1968年首次報告該疾病，指發(fā)生于股骨內側髁負重面深層、原因不明的局部骨壞死，也可發(fā)生于股骨外側髁或脛骨平臺。 疾病發(fā)生的原因是什么？ 目前該病的病因及發(fā)病機制尚不明確，可能與軟骨下骨微骨折（骨折可能導致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死）以及局部血液循環(huán)障礙（軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內壓升高，最終導致缺血和壞死）有關。 該疾病的臨床表現(xiàn)是什么？ 該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關節(jié)單側，其他關節(jié)很少受累，壞死部位在關節(jié)面軟骨下骨深處，常常突發(fā)劇烈疼痛，負重、上樓梯時疼痛加劇，疼痛常集中于膝關節(jié)前內側，夜間痛明顯，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關節(jié)內滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關節(jié)滲出，膝關節(jié)活動度可受限。 該疾病的治療策略是什么？ SONK病是一個進展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時間的推移，如不加以控制和干預，可逐漸加重。對SONK病治療方法的選擇也是建立診療時通過影像學及臨床表現(xiàn)，對該病進行分級定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、保膝治療、全膝關節(jié)置換手術治療等。 自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死Ficat分期 對于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負重及活動，使用消炎止痛類藥物、雙磷酸鹽藥物。消炎止痛類藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關節(jié)面塌陷。對于該類病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個月；同時需定期復查相關影像資料，了解治療的療效及病情的控制情況。 髓芯減壓術 （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內壓在自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術以預防因髓芯減壓術而可能導致的骨塌陷，同時可附加髓內鉆孔使血液進入壞死區(qū)，刺激間充質干細胞以促進新骨的形成。 骨軟骨移植術 （適用于StageⅡ期患者）當自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死病變進展至軟骨下骨塌陷時可以考慮行骨軟骨移植術。骨軟骨移植術的優(yōu)勢：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內含有原始細胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 保膝治療---脛骨高位截骨術（適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術可通過改變下肢力線，使膝關節(jié)面上應力重新分布，將負重轉移至未受累的股骨外側髁，減輕有病變的內側髁負重，從而改善癥狀、延緩疾病的進程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內側髁且伴有膝關節(jié)內翻畸形的患者，同時對于年輕或活動多的患者，該方法可延緩行膝關節(jié)置換術的時間。? 保膝治療---單髁關節(jié)置換術 （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關節(jié)炎多累及內側間室，此時單髁關節(jié)置換術是針對該病的有效治療手段。單髁關節(jié)置換術與全膝關節(jié)置換術相比，其優(yōu)勢在于出血量少、本體感覺好、膝關節(jié)屈曲活動范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 全膝關節(jié)置換術 特別強調，自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死一般不需要進行全膝關節(jié)置換，只有當自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死進展至繼發(fā)性骨關節(jié)炎累及膝關節(jié)多個間室時才選擇全膝關節(jié)置換術。 小結 對于自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循階梯治療的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類抗炎藥和雙磷酸鹽類藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關節(jié)置換術進行治療，只有壞死累及全間室時才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類疾病，即沒有明顯外傷的情況下，膝關節(jié)突然的開始疼痛，疼痛主要集中在膝關節(jié)前內側，內側居多，夜間常常感到膝關節(jié)不適，24小時靜息痛，行走或負重的疼痛加重,要考慮此病。2020年05月06日5031
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董健主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 截止2020年2月22日，全國已確診新型冠狀病毒肺炎七萬多例，超過兩千例患者去世，給家庭和社會帶來巨大的損失。很多人也常常會不自覺地把新型冠狀病毒肺炎和當年的“非典”相比較，擔心有些患者治愈后會像當年的“非典”一樣，因為大量使用糖皮質激素治療而出現(xiàn)骨質疏松、股骨頭壞死等后遺癥，給以后的生活帶來極大痛苦。其實隨著每天治愈人數(shù)的大量增加，目前治愈人數(shù)已超過了兩萬，此次疫情也逐漸得到控制，從披露的治療方案看和“非典”極大不同，只有少數(shù)重癥患者使用了低劑量的糖皮質激素。但為了徹底打消大家的“非典”之慮，我們還是來詳細解答解答下面四個問題。01 糖皮質激素究竟在重癥肺炎治療中有什么作用？大家記憶中的“非典”，又稱為嚴重呼吸綜合征（SARS），可以導致急性的肺損傷、全身炎癥反應，肺部出現(xiàn)大量的滲出，繼而出現(xiàn)肺纖維化，如果任由其發(fā)展，人體吸入的氧氣在肺部將不能進入血液，導致機體缺氧，大家可以想象一下，明明吸著氧氣，甚至上著呼吸機，患者卻缺氧死去，這是多么令人絕望的場景。而糖皮質激素卻可以一定程度上阻止這個過程，甚至還有退燒的作用，因此成為治療SARS最重要的手段之一，為了搶救生命，很多患者接受了大劑量和長時間激素的治療，這在當時也是無可奈何的選擇。而本次的新型冠狀病毒肺炎，雖然也是來勢洶洶，但相對SARS來說，發(fā)熱的程度較輕，出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的比例相對較少。經(jīng)過這些年對各類重癥肺炎患者救治經(jīng)驗的不斷總結，醫(yī)學界目前的共識是糖皮質激素不作為重癥肺炎的首選，不恰當?shù)氖褂蒙踔習绊懭梭w對病毒的清除過程，如何權衡使用激素的利弊，需要根據(jù)患者的自身情況，個體化用藥。雖然仍有一部分重癥患者需要使用激素來控制肺部的大量滲出和全身的炎癥反應，以免發(fā)展為全身多臟器功能衰竭，但從我們目前了解到的情況來看，確診的患者中，非ICU患者極少有使用糖皮質激素的，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的重癥患者中也只有少數(shù)使用了低劑量的糖皮質激素，說明我們的救治模式較“非典”時期有了較大的變化。 02 糖皮質激素在骨骼系統(tǒng)中有什么副作用嗎？在長時間應用超生理劑量糖皮質激素的情況下，胃腸道鈣的吸收減少，腎臟排鈣增多，調控鈣代謝的激素相應地也出現(xiàn)改變，激活了骨骼中的破骨細胞，導致骨里的鈣流失到了血液里，被腎臟排出體外；與此同時，負責形成新骨的成骨細胞卻被糖皮質激素所抑制，新的骨質補充不足，時間長了就產(chǎn)生了骨質疏松。而糖皮質激素導致骨壞死的機制目前卻不完全清楚，涉及很多因素，同時還和個人的體質有關?？傮w而言，使用激素總量大、時間長、劑量增減突變等可能會增加股骨頭壞死的風險?！胺堑洹被颊吖晒穷^壞死可能和在以搶救生命為目的的治療中使用了大劑量糖皮質激素有關。03 用了糖皮質激素，我該擔憂嗎？相對2003年，醫(yī)學有了飛速的發(fā)展，治療重癥肺炎的理念、技術也有了長足的進步。我們一兩個月之內就找到了感染源、完成了病毒的基因測序、研發(fā)了診斷試劑盒，并開始了尋找針對性治療藥物的研究，疫苗的研發(fā)進程也不斷有好消息，這在世界上都是令人吃驚的速度。另外，ECMO（體外膜肺）、CRRT（腎臟替代治療，俗稱床旁血液透析）這些重癥搶救的神秘武器也進入大眾的視野。ECMO可以暫時代替心肺的功能來給肺部“失效”的患者體內輸送氧氣，治療病毒感染引起的“大白肺”又多了一個有效手段，CRRT則可以替代腎臟清除感染的毒素和炎癥因子，還用上了康復患者的血漿治療，我們對激素的依賴已經(jīng)大大減小。最新的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》提出，對氧合指標進行性惡化、影像學進展迅速、機體炎癥反應過度激活的患者，酌情短期使用3-5天小劑量糖皮質激素（甲潑尼龍每天每公斤體重1-2mg），這在臨床上是一個比較小的劑量，再加上是短期使用，劑量和總量都遠遠低于SARS，這也是與SARS治療的重要不同之處。從以往的經(jīng)驗來看，對骨骼系統(tǒng)的長期影響很小，即使用了，也無需恐慌。由于是剛剛面對的全新的疾病，我們尚無法斷定是否能完全照搬以往的臨床經(jīng)驗，但對在治療過程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前車之鑒，肯定會加強對他們的醫(yī)學康復指導和隨訪，重視對其骨質疏松的篩查和防治，至于骨壞死，也可通過加強隨訪，早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預，將影響降到最低。04 如何防范糖皮質激素引起的骨骼后遺癥？這里針對的是臨床上使用了較長時間或較大劑量激素的患者，為他們提出的意見，而短期少量使用的患者，如果自己有骨質疏松或股骨頭壞死的顧慮或其他危險因素的，也可以參考。●遵醫(yī)囑減藥停藥醫(yī)生會根據(jù)病情適時對糖皮質激素減量和停藥，重癥肺炎治療結束后，不需要再繼續(xù)使用激素，輕癥患者更是無需用藥。當然，如果有基礎疾病本身需要繼續(xù)用藥的，也需要遵照醫(yī)囑，萬萬不可擅自改動劑量、延長使用時間或停藥?！裱a充鈣及維生素D使用激素后，骨骼內的鈣流失增加，同時，如果缺乏維生素D這一幫助鈣吸收的物質，我們補充的鈣就不能充分地被人體吸收，因此補充鈣元素以及維生素D十分重要。生活中注意多攝入牛奶，豆類蔬菜，新鮮魚類以及堅果等食物，同時注意戶外活動，適當曬太陽，來保證體內充足的鈣質與維生素D，必要的時候還要進行藥物補充。●避免吸煙與飲酒煙草中含有的煙堿對于骨形成、骨偶聯(lián)非常不利，同時還會影響成骨細胞的作用，導致骨量的減少；而飲酒則會影響消化道對鈣質的吸收，降低成骨細胞的功能，從而引起骨質疏松。所以生活中要注意戒煙戒酒，同時遠離“二手煙”對于機體的傷害，防范骨質疏松的發(fā)生。●適當進行負重練習俗話說，用進廢退，骨骼亦是如此。適度鍛煉可以刺激骨骼，成骨細胞就會加速工作來產(chǎn)生更多的骨質。如果長期缺乏鍛煉，特別是老年人，會明顯地出現(xiàn)骨質疏松。適當?shù)捏w育鍛煉，還能增強體質，避免再次“中招”?！癫扇〈胧┓乐顾さ箤τ诠橇繙p少、骨質疏松的患者，在摔傷后更容易發(fā)生骨折。而且一旦骨折之后，一段時間臥床恢復又將缺乏活動鍛煉，進一步加劇了骨質疏松。因此在生活中，特別是老年人，一定要做好防滑防摔的措施，避免受傷?！穸ㄆ陔S訪定期隨訪骨代謝和骨密度的變化，可以根據(jù)病情變化采取合適的治療措施。而對于骨壞死，特別是股骨頭壞死，目前尚無特殊的預防手段，但也應定期隨訪，如果出現(xiàn)關節(jié)疼痛等不適，盡早進行磁共振檢查，如能發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，通過減少負重，藥物治療，甚至手術干預，也能改善癥狀，減緩甚至終止壞死進程，得到較高的生活質量。 這次的新型冠狀病毒肺炎形勢嚴峻，但隨著國家和人民大眾的重視和努力，已經(jīng)逐漸得到控制，不需過度的恐慌。即使在治療過程中使用了激素，也是在重癥患者中少量和短期使用，對骨骼系統(tǒng)長期影響不大，我們要相信科學，配合治療和康復，一定能科學防范糖皮質激素使用的骨骼后遺癥。作者：李娟 陳帆成 林紅出品：復旦大學醫(yī)學科普研究所本文由復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科主任、復旦大學醫(yī)學科普研究所所長董健教授進行科學性把關2020年02月24日3429
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張民主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 關節(jié)科 “就疼得特別厲害，前2天還好好的，也沒有受過傷，就在膝蓋的前內側一樣，扶個拐杖走路疼痛能稍微緩解點，”主任：“晚上睡覺疼嗎？”患者：“對對對，晚上睡覺也疼”。 “就疼起來了，晚上睡覺，早上起來刷個牙，就站那么一小會就疼得受不了，疼得那感覺就像自己腿折了一樣，就想趕緊坐下把自己的腿蜷起來”。 “晚上睡覺不舒服，偶爾疼，總想換個姿勢睡，其他醫(yī)院說是骨關節(jié)炎，可是我打了5次玻璃酸鈉了，一點效果也沒有?！? 在門診中，我們經(jīng)常遇到這樣的病人。這是一種特殊的膝關節(jié)疾病，稱之為自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死（SONK?。?。因其與中晚期骨關節(jié)炎有著相似的癥狀，因此常常被誤診為骨關節(jié)炎。 疾病發(fā)生的原因是什么？骨折可能導致骨髓中的液體積聚，引起隨后的局部缺血和最終壞死軟骨下骨的微循環(huán)受損引起水腫，骨內壓升高，最終導致缺血和壞死該病發(fā)病年齡常大于55歲，男女比例1比3，主要累及膝關節(jié)單側，其他關節(jié)很少受累，壞死部位在關節(jié)面軟骨下骨深處，，疼痛局限于病變區(qū)，可出現(xiàn)輕度滑膜炎或關節(jié)內滲出，韌帶穩(wěn)定，由于疼痛或關節(jié)滲出，膝關節(jié)活動度可受限。 SONK病是一個進展性疾病，臨床診斷中常使用Ficat分期，病情隨著時間的推移，如不加以控制和干預，可逐漸加重。對SONK病治療方法的選擇也是建立診療時通過影像學及臨床表現(xiàn)，對該病進行分級定位，從而選擇階梯治療方案，包括藥物治療、單髁關節(jié)置換術、全膝關節(jié)置換手術治療等。 對于早期SONK病患者的治療（適用于StageⅠ期患者），建議患者必須限制負重及活動藥物。消炎止痛類藥物配合雙磷酸鹽藥物，有助于對疼痛癥狀的控制，并減少骨髓水腫，緩解關節(jié)面塌陷。對于該類病人建議使用雙磷酸鹽藥物或維生素D不少于3個月 （適用于StageⅡ期患者）增高的股骨髁骨內壓在自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。髓芯減壓術可通過鉆孔降低壞死區(qū)骨內壓，改善壞死區(qū)血液循環(huán)，有利于骨的營養(yǎng)供給，促進骨的生理愈合?？筛郊幼泽w骨或人工骨植入術以預防因髓芯減壓術而可能導致的骨塌陷，同時可附加髓內鉆孔使血液進入壞死區(qū)，刺激間充質干細胞以促進新骨的形成。 （適用于StageⅡ期患者）當自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死病變進展至軟骨下骨塌陷時可以考慮行骨軟骨移植術。骨軟骨移植術的優(yōu)勢：該方法可重建軟骨及軟骨下骨，替代深層壞死灶；移植的骨軟骨內含有原始細胞，可維持骨、軟骨的正常代謝。 （適用于StageⅡ期患者） 脛骨高位截骨術可通過改變下肢力線，使膝關節(jié)面上應力重新分布，將負重轉移至未受累的股骨外側髁，減輕有病變的內側髁負重，從而改善癥狀、延緩疾病的進程。該治療主要用于壞死灶局限于股骨內側髁且伴有膝關節(jié)內翻畸形的患者，同時對于年輕或活動多的患者，該方法可延緩行膝關節(jié)置換術的時間。 （適用于StageⅢ、StageⅣ期患者） 在自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死晚期較早階段，繼發(fā)性骨性關節(jié)炎多累及內側間室，此時單髁關節(jié)置換術是針對該病的有效治療手段。單髁關節(jié)置換術與全膝關節(jié)置換術相比，其優(yōu)勢在于出血量少、本體感覺好、膝關節(jié)屈曲活動范圍大、且保留了交叉韌帶和更多的骨量等。 對于自發(fā)性膝關節(jié)骨壞死，由于疾病的發(fā)展存在不同的階段，我們的治療也遵循的原則。保守治療包括控制體重、口服非甾體類抗炎藥和雙磷酸鹽類藥控制癥狀；早期Ⅰ期、Ⅱ期可以采用脛骨高位截骨（HTO）保膝治療；后期Ⅲ期、Ⅳ期也可以采用保膝單髁置換（UKA）治療；一般不建議使用全膝關節(jié)置換術進行治療，壞死累及時才考慮TKA。 如果您也正在遭受此類疾病，即沒有明顯外傷的情況下，膝關節(jié)突然的開始疼痛，疼痛主要集中在膝關節(jié)前內側，內側居多，夜間常常感到膝關節(jié)不適，24小時靜息痛，行走或負重的疼痛加重。不要過度擔心，此類疾病早發(fā)現(xiàn)早治療效果肯定。如有疑慮可以咨詢骨科張民主任專家門診：周二、周四上午2019年12月22日2560
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院 骨科 Freiberg病 Alber Freiberg 1914年首次報道，見于2，3跖骨頭，常見于第2跖骨頭。 一、病因： 一般認為跖骨頭的直接創(chuàng)傷和血供障礙是兩大主要致病因素。此外，足部畸形、某些全身性疾病，甚至遺傳都可能對Freiberg病的發(fā)生、發(fā)展起協(xié)同作用。跖骨頭壞死的典型病變主要包括缺血、壞死、關節(jié)面骨折塌陷、吸收和重塑等一系列過程。 第二跖骨頭缺血壞死5期 二、發(fā)病機制： 跖骨頭受到異常壓應力有關。 三、病理： 關節(jié)軟骨碎裂、塌陷，脫落至關節(jié)腔成為游離體，周圍骨贅形成，滑膜增生，終末期關節(jié)炎 通常跖骨頭背側關節(jié)軟骨受累、塌陷，跖側關節(jié)軟骨保留較多 四、癥狀： 主要癥狀為負重疼痛，滑膜炎及關節(jié)面塌陷等造成關節(jié)活動受限 五、診斷方法： 病史+X線檢查結果 是否需要進一步做CT或MRI檢查以進一步明確病變程度，從而決定手術方式？ 完全沒有必要。關鍵在于術中探查具體關節(jié)面受累、塌陷程度，及跖側殘留的完整關節(jié)面大小 分期 目前臨床多采用Smillie基于正斜位X線檢查提出的分期（JBJS Br. 1957） I期：缺血部位裂紋骨折，X線上無明顯表現(xiàn) II期：軟骨下骨吸收造成跖骨頭中央塌陷 III期：跖骨頭進一步塌陷，周圍殘留骨突出 IV期：部分關節(jié)軟骨碎裂脫落形成游離體 V期：關節(jié)炎，關節(jié)嚴重變形，跖骨頭扁平 六、治療選擇： 1、保守治療： 減少限制活動量、足墊或行走支具減輕跖骨頭應力、非甾體類抗炎藥 雖然治療原則為保守治療無效再手術治療，但保守治療效果通常不是很理想 2、手術治療： 目的在于盡可能重建關節(jié)，以消除疼痛、改善關節(jié)活動度 3、現(xiàn)有手術方式： － 關節(jié)清理 （Freiberg and Mann） － 切除跖骨頭 (Giannestras) － 抬起壓縮的跖骨頭關節(jié)面，下方植骨（Smilie） － 關節(jié)內跖骨頭背側閉合楔形截骨 （目的將跖側完整軟骨翻轉上來重建關節(jié)面，同時可重建跖骨頭血運）（Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes） － 關節(jié)外跖骨頸閉合楔形截骨（目的抬高跖骨頭減輕負重） － 骨軟骨移植（取膝關節(jié)非負重部位骨軟骨） － 硅膠人工關節(jié)置換 － 切除近節(jié)趾骨基底 4、采用哪種手術方式？ 雖然文獻報道各種手術方式都有一定較為理想的療效，但是結合發(fā)病機制及病理改變分析上述手術方式，可以看到 @ 一些手術可緩解癥狀，或減輕應力、延緩病程，但跖骨頭病變依然存在，仍有進一步塌陷可能： 關節(jié)清理、關節(jié)外跖骨頸閉合截骨、近節(jié)趾骨基底切除； @ 一些手術在去除病變部位同時，也犧牲了關節(jié)及一部分功能： 人工關節(jié)置換（硅膠假體只起支撐作用，術后關節(jié)活動度并不十分理想） 切除跖骨頭行關節(jié)成型（間置軟組織，術后效果比較理想，但導致跖骨短縮，有發(fā)生轉移性跖骨痛可能； @ 有的手術創(chuàng)傷相對較大、愈合時間長，幾乎完全沒有必要： 骨軟骨移植（理論上講，骨軟骨移植是最直接的修復替代方法。但是膝關節(jié)關節(jié)軟骨厚度3.5mm，而外側跖骨頭軟骨厚度不到一毫米，軟骨厚度完全不匹配。且取膝關節(jié)骨軟骨，移植的骨軟骨1年才完全達到影像學愈合，而且即便在非負重區(qū)，對膝關節(jié)也是一個創(chuàng)傷。） @ 有的手術效果不夠確切：抬起壓縮的跖骨頭關節(jié)面，下方植骨（Smilie） 七、理想的手術方式： 重建關節(jié)面、盡量保留跖骨長度； 1.跖趾關節(jié)清創(chuàng)跖頭重塑手術：背側L形切口，頂點位跖趾關節(jié)的外側緣。顯露伸肌括張部，找到趾短伸肌匯入趾長伸肌處，結合點切斷趾短伸肌。 在趾長伸肌外側切開腱帽牽開，縱向切開關節(jié)囊，牽拉足趾將其極度屈曲（必要時切開雙側副韌帶）顯露跖骨頭，決定方案。 銳性分離顯露跖骨頭，清除骨軟骨碎片、炎性滑膜。Z形延長趾長伸腱（8～12mm），解除伸肌對關節(jié)的壓力。切斷趾短伸肌腱。 要確認跖側無骨贅遺留，如果跖頭凹陷時（常在背側和中央呈凹陷狀），以凹處為基準，修圓跖骨頭，可環(huán)形切除3?4mm 厚度的骨組織。 關節(jié)不穩(wěn)克針固定3周?？p合關節(jié)囊 肌腱 皮膚。 48h硬底鞋行走，4周扶拐鍛煉。 常用 簡單 效果確切。 2.跖骨頭背側閉合楔形截骨： 由于近節(jié)趾骨的碰撞導致跖骨頭背側及上方的軟骨面受累，跖側關節(jié)面完好者。 背側3～5cm縱切口，暴露跖骨頭 跖骨頸，關節(jié)內清創(chuàng)（避免過分清創(chuàng)），在背側用微擺于跖骨頸水平楔形截骨，跖骨頭向近側和背側旋轉，角度以將跖骨頭正常跖側部分帶向背側為度。（盡量維持跖骨長度）。 交叉克針固定6周，部分負重。 并發(fā)癥：避免反復穿針；轉移性跖痛癥； 合并骨性關節(jié)炎的病例也取得良好療效。 在遠端正常跖骨背側行閉合楔形截骨，將跖骨頭正常的跖側部分翻向背側，與趾骨關節(jié)面相對應。 楔形截骨角度盡量維持跖骨長度，除了旋轉外不要去除病變（避免干擾）。 跖骨頸（關節(jié)外）V形截骨 3.當然，如跖骨頭關節(jié)面徹底破壞，跖側無足夠的可用來重建關節(jié)面的軟骨，已經(jīng)形成終末期關節(jié)炎的患者，間置成型或關節(jié)置換也是較適合的手術方式。 八、推薦手術方式： 關節(jié)內跖骨頭背側閉合楔形截骨 (Gauthier 1979 , Clin Orthop RelatRes) 多個研究證明，即便V期病變，術中探及背側廣泛關節(jié)面塌陷、碎裂，但探查發(fā)現(xiàn)跖側仍有足夠關節(jié)軟骨可供翻轉上來重建關節(jié)面 手術要點： 1、關節(jié)面內截骨范圍：截到完好關節(jié)面部位，清理周圍骨贅、病變滑膜 － 截骨方式：可以稱為改良weil，為背側閉合楔形截骨 2、截骨角度：盡量傾斜一些，這樣跖側骨塊相對較大容易固定，同時跖骨短縮相對較少 3、固定方式：可選擇克氏針、螺釘，但固定過程中容易造成背側或跖側骨塊骨折，尤其跖骨頭殘留較小的情況 Kinnard 和Lirettte提出縫線固定法（1989, Foot Ankle），效果很好。 4、愈合時間：術后穿前足免負重鞋6周。截骨一般4-10周達到骨性愈合，一般8周左右。 九、病例 1、 2、 3、、xxx 女 16歲 左第二趾跖骨頭缺血壞死3期，數(shù)年前曾經(jīng)有前足扭傷史；2019.7.11 關節(jié)清理 滑膜切除 ； 第二跖骨遠端骨密度增高 輕度塌陷 CT報告 第二跖骨遠端骨密度增高 骨皮質部分碎裂 CT 橫掃 骨密度增高 碎裂 2019.7.122019年07月11日12399
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