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2020年05月17日
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董健主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科-脊柱外科 截止2020年2月22日，全國已確診新型冠狀病毒肺炎七萬多例，超過兩千例患者去世，給家庭和社會帶來巨大的損失。很多人也常常會不自覺地把新型冠狀病毒肺炎和當(dāng)年的“非典”相比較，擔(dān)心有些患者治愈后會像當(dāng)年的“非典”一樣，因?yàn)榇罅渴褂锰瞧べ|(zhì)激素治療而出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等后遺癥，給以后的生活帶來極大痛苦。其實(shí)隨著每天治愈人數(shù)的大量增加，目前治愈人數(shù)已超過了兩萬，此次疫情也逐漸得到控制，從披露的治療方案看和“非典”極大不同，只有少數(shù)重癥患者使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素。但為了徹底打消大家的“非典”之慮，我們還是來詳細(xì)解答解答下面四個問題。01 糖皮質(zhì)激素究竟在重癥肺炎治療中有什么作用？大家記憶中的“非典”，又稱為嚴(yán)重呼吸綜合征（SARS），可以導(dǎo)致急性的肺損傷、全身炎癥反應(yīng)，肺部出現(xiàn)大量的滲出，繼而出現(xiàn)肺纖維化，如果任由其發(fā)展，人體吸入的氧氣在肺部將不能進(jìn)入血液，導(dǎo)致機(jī)體缺氧，大家可以想象一下，明明吸著氧氣，甚至上著呼吸機(jī)，患者卻缺氧死去，這是多么令人絕望的場景。而糖皮質(zhì)激素卻可以一定程度上阻止這個過程，甚至還有退燒的作用，因此成為治療SARS最重要的手段之一，為了搶救生命，很多患者接受了大劑量和長時間激素的治療，這在當(dāng)時也是無可奈何的選擇。而本次的新型冠狀病毒肺炎，雖然也是來勢洶洶，但相對SARS來說，發(fā)熱的程度較輕，出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征的比例相對較少。經(jīng)過這些年對各類重癥肺炎患者救治經(jīng)驗(yàn)的不斷總結(jié)，醫(yī)學(xué)界目前的共識是糖皮質(zhì)激素不作為重癥肺炎的首選，不恰當(dāng)?shù)氖褂蒙踔習(xí)绊懭梭w對病毒的清除過程，如何權(quán)衡使用激素的利弊，需要根據(jù)患者的自身情況，個體化用藥。雖然仍有一部分重癥患者需要使用激素來控制肺部的大量滲出和全身的炎癥反應(yīng)，以免發(fā)展為全身多臟器功能衰竭，但從我們目前了解到的情況來看，確診的患者中，非ICU患者極少有使用糖皮質(zhì)激素的，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征的重癥患者中也只有少數(shù)使用了低劑量的糖皮質(zhì)激素，說明我們的救治模式較“非典”時期有了較大的變化。 02 糖皮質(zhì)激素在骨骼系統(tǒng)中有什么副作用嗎？在長時間應(yīng)用超生理劑量糖皮質(zhì)激素的情況下，胃腸道鈣的吸收減少，腎臟排鈣增多，調(diào)控鈣代謝的激素相應(yīng)地也出現(xiàn)改變，激活了骨骼中的破骨細(xì)胞，導(dǎo)致骨里的鈣流失到了血液里，被腎臟排出體外；與此同時，負(fù)責(zé)形成新骨的成骨細(xì)胞卻被糖皮質(zhì)激素所抑制，新的骨質(zhì)補(bǔ)充不足，時間長了就產(chǎn)生了骨質(zhì)疏松。而糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨壞死的機(jī)制目前卻不完全清楚，涉及很多因素，同時還和個人的體質(zhì)有關(guān)?？傮w而言，使用激素總量大、時間長、劑量增減突變等可能會增加股骨頭壞死的風(fēng)險。“非典”患者股骨頭壞死可能和在以搶救生命為目的的治療中使用了大劑量糖皮質(zhì)激素有關(guān)。03 用了糖皮質(zhì)激素，我該擔(dān)憂嗎？相對2003年，醫(yī)學(xué)有了飛速的發(fā)展，治療重癥肺炎的理念、技術(shù)也有了長足的進(jìn)步。我們一兩個月之內(nèi)就找到了感染源、完成了病毒的基因測序、研發(fā)了診斷試劑盒，并開始了尋找針對性治療藥物的研究，疫苗的研發(fā)進(jìn)程也不斷有好消息，這在世界上都是令人吃驚的速度。另外，ECMO（體外膜肺）、CRRT（腎臟替代治療，俗稱床旁血液透析）這些重癥搶救的神秘武器也進(jìn)入大眾的視野。ECMO可以暫時代替心肺的功能來給肺部“失效”的患者體內(nèi)輸送氧氣，治療病毒感染引起的“大白肺”又多了一個有效手段，CRRT則可以替代腎臟清除感染的毒素和炎癥因子，還用上了康復(fù)患者的血漿治療，我們對激素的依賴已經(jīng)大大減小。最新的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》提出，對氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活的患者，酌情短期使用3-5天小劑量糖皮質(zhì)激素（甲潑尼龍每天每公斤體重1-2mg），這在臨床上是一個比較小的劑量，再加上是短期使用，劑量和總量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于SARS，這也是與SARS治療的重要不同之處。從以往的經(jīng)驗(yàn)來看，對骨骼系統(tǒng)的長期影響很小，即使用了，也無需恐慌。由于是剛剛面對的全新的疾病，我們尚無法斷定是否能完全照搬以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，但對在治療過程中不可避免地使用了激素的患者，由于有了前車之鑒，肯定會加強(qiáng)對他們的醫(yī)學(xué)康復(fù)指導(dǎo)和隨訪，重視對其骨質(zhì)疏松的篩查和防治，至于骨壞死，也可通過加強(qiáng)隨訪，早期發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)，將影響降到最低。04 如何防范糖皮質(zhì)激素引起的骨骼后遺癥？這里針對的是臨床上使用了較長時間或較大劑量激素的患者，為他們提出的意見，而短期少量使用的患者，如果自己有骨質(zhì)疏松或股骨頭壞死的顧慮或其他危險因素的，也可以參考?！褡襻t(yī)囑減藥停藥醫(yī)生會根據(jù)病情適時對糖皮質(zhì)激素減量和停藥，重癥肺炎治療結(jié)束后，不需要再繼續(xù)使用激素，輕癥患者更是無需用藥。當(dāng)然，如果有基礎(chǔ)疾病本身需要繼續(xù)用藥的，也需要遵照醫(yī)囑，萬萬不可擅自改動劑量、延長使用時間或停藥?！裱a(bǔ)充鈣及維生素D使用激素后，骨骼內(nèi)的鈣流失增加，同時，如果缺乏維生素D這一幫助鈣吸收的物質(zhì)，我們補(bǔ)充的鈣就不能充分地被人體吸收，因此補(bǔ)充鈣元素以及維生素D十分重要。生活中注意多攝入牛奶，豆類蔬菜，新鮮魚類以及堅(jiān)果等食物，同時注意戶外活動，適當(dāng)曬太陽，來保證體內(nèi)充足的鈣質(zhì)與維生素D，必要的時候還要進(jìn)行藥物補(bǔ)充?！癖苊馕鼰熍c飲酒煙草中含有的煙堿對于骨形成、骨偶聯(lián)非常不利，同時還會影響成骨細(xì)胞的作用，導(dǎo)致骨量的減少；而飲酒則會影響消化道對鈣質(zhì)的吸收，降低成骨細(xì)胞的功能，從而引起骨質(zhì)疏松。所以生活中要注意戒煙戒酒，同時遠(yuǎn)離“二手煙”對于機(jī)體的傷害，防范骨質(zhì)疏松的發(fā)生?！襁m當(dāng)進(jìn)行負(fù)重練習(xí)俗話說，用進(jìn)廢退，骨骼亦是如此。適度鍛煉可以刺激骨骼，成骨細(xì)胞就會加速工作來產(chǎn)生更多的骨質(zhì)。如果長期缺乏鍛煉，特別是老年人，會明顯地出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，還能增強(qiáng)體質(zhì)，避免再次“中招”?！癫扇〈胧┓乐顾さ箤τ诠橇繙p少、骨質(zhì)疏松的患者，在摔傷后更容易發(fā)生骨折。而且一旦骨折之后，一段時間臥床恢復(fù)又將缺乏活動鍛煉，進(jìn)一步加劇了骨質(zhì)疏松。因此在生活中，特別是老年人，一定要做好防滑防摔的措施，避免受傷?！穸ㄆ陔S訪定期隨訪骨代謝和骨密度的變化，可以根據(jù)病情變化采取合適的治療措施。而對于骨壞死，特別是股骨頭壞死，目前尚無特殊的預(yù)防手段，但也應(yīng)定期隨訪，如果出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不適，盡早進(jìn)行磁共振檢查，如能發(fā)現(xiàn)早期的股骨頭壞死，通過減少負(fù)重，藥物治療，甚至手術(shù)干預(yù)，也能改善癥狀，減緩甚至終止壞死進(jìn)程，得到較高的生活質(zhì)量。 這次的新型冠狀病毒肺炎形勢嚴(yán)峻，但隨著國家和人民大眾的重視和努力，已經(jīng)逐漸得到控制，不需過度的恐慌。即使在治療過程中使用了激素，也是在重癥患者中少量和短期使用，對骨骼系統(tǒng)長期影響不大，我們要相信科學(xué)，配合治療和康復(fù)，一定能科學(xué)防范糖皮質(zhì)激素使用的骨骼后遺癥。作者：李娟 陳帆成 林紅出品：復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所本文由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科主任、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)科普研究所所長董健教授進(jìn)行科學(xué)性把關(guān)2020年02月24日3429
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