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陳獻韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 髖關節(jié)外科診療中心 作者：StuartBGoodman，美國斯坦福大學骨科譯者：段瑞蒙???審校：陳獻韜摘要：四肢主要負重骨的骨骺端和干骺端骨壞死是一種與受累腔室骨細胞和骨髓局部死亡有關的疾病。慢性炎癥是骨壞死的一個主要特征，如果持續(xù)的炎癥沒有得到解決，將導致進行性塌陷和隨后的退行性關節(jié)炎。在塌陷前階段，年輕骨壞死患者的主要治療目標是嘗試保留關節(jié)而不是關節(jié)置換。在這方面，有或無骨髓提取濃縮物（BMAC）局部注射的髓芯減壓術是一種公認的循證方法，有助于阻止病情進展并改善早期骨壞死的結局。然而，有些病人對這種治療反應不佳。因此，謹慎的做法是在解決成骨和血管生成缺陷的同時考慮緩解慢性炎癥。有趣的是，炎癥、骨壞死和骨愈合過程高度相關。因此，調節(jié)先天免疫系統(tǒng)、間充質干細胞-成骨細胞譜系等細胞間的生物學過程和相互作用對于炎癥的消散和隨后的修復提供局部微環(huán)境非常重要。這篇綜述總結了與骨壞死相關的臨床和生物學原理，并提供通過局部干預來調節(jié)慢性炎癥和促進骨形成和血管生成的潛在策略。雖然這些研究仍處于臨床前階段，但我們希望能夠開發(fā)出安全、有效和高性價比的干預措施來挽救患者的自身關節(jié)。關鍵詞：慢性炎癥，骨壞死，骨生成，血管生成，骨愈合，炎癥炎癥：一般原則急性炎癥是所有組織和器官在物理（機械）、化學、感染、熱和其他類型的傷害性刺激下愈合的第一步。這種創(chuàng)傷導致先天免疫系統(tǒng)的激活，隨后釋放細胞因子、趨化因子、活性氧和其他促炎因子，并觸發(fā)補體和凝血系統(tǒng)。這些事件是由損傷部位的細胞或細胞內的病原體相關分子模式（PAMPs）和損傷相關分子模式（DAMPs）的特定化學基序引發(fā)的的模式識別受體（PRR）識別。PAMP是感染有機體的衍生物，DAMP是已經(jīng)死亡或即將死亡細胞的分子副產(chǎn)物，也被稱為內源性危險信號。最重要的PRR包括Toll樣受體（TLR）、C型凝集素受體、NOD樣受體、RIG-I樣受體等。先天免疫系統(tǒng)的急性炎癥反應是一種廣泛性反應，目的是根除或去除有害性刺激，啟動細胞碎片的清除，并開始分解和重建正常宿主組織。有趣的是，修復和更新階段是由促炎環(huán)境輔助的，在肌肉骨骼和許多其他組織，激活間充質干細胞(MSCs)和內皮祖細胞在趨化因子梯度的方向下遷移到損傷區(qū)域。急性炎癥可導致原生宿主組織的恢復、纖維化或慢性炎癥。慢性炎癥是一種持續(xù)的損傷狀態(tài)，其中間或有急性炎癥和持續(xù)纖維化，盡管這些嘗試最終并不能成功修復。簡單地說，先天免疫過程(如果適用的話，可理解為更有限的抗原特異性適應性免疫系統(tǒng))不能克服有害的不利刺激來重建正常的解剖和生理。因此，盡管機體不斷動員所有生物資源，但體內平衡卻從未實現(xiàn)。慢性炎癥也是一種能量需求增加的狀態(tài)，其中細胞器（如線粒體、內質網(wǎng)和細胞的其他重要組成部分）耗盡、無效、功能失調和功能下調。如果慢性炎癥持續(xù)存在，生物體的復原力和生存能力將面臨風險。先天免疫系統(tǒng)的細胞分布包括單核細胞或巨噬細胞譜系的細胞，特別是局部DAMP和PAMP敏感巨噬細胞、多形核白細胞（中性粒細胞）、樹突狀細胞、肥大細胞、特定淋巴細胞亞群（包括NK細胞）和其他細胞類型。慢性炎癥涉及上述細胞以及其他T和B細胞亞群。成纖維細胞和血管譜系細胞出現(xiàn)在急性和慢性炎癥狀態(tài)。在炎癥消退過程中，促炎M1巨噬細胞極化為抗炎、促重建、促血管生成的M2表型，局部間充質細胞和血管祖細胞相互發(fā)生作用。骨壞死的定義和病因學骨壞死包括一系列導致骨細胞和骨髓死亡的疾病。骨壞死可以是局部的或廣泛的（多灶性）。許多不同的誘發(fā)因素都與骨壞死有關。一般來說，ONFH是由創(chuàng)傷性事件（如股骨頸移位骨折、髖關節(jié)脫位或髖關節(jié)脫位閉合復位）引起的，也可能是非創(chuàng)傷性的，即不是由機械損傷引起的。創(chuàng)傷病因被認為會直接損害局部區(qū)域的血液供應。非創(chuàng)傷性病因包括使用高劑量皮質類固醇、過量酒精攝入、自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、放療、化療、高凝狀態(tài)、鐮狀細胞病、戈謝氏病和其他原因。骨壞死通常發(fā)生在骨骺和干骺端，并可導致骨塌陷和繼發(fā)性退行性關節(jié)炎。必須將骨壞死與過度使用引起的不完全骨折、異常的骨病理性骨折和其他情況進行區(qū)分。骨壞死通常發(fā)生在髖關節(jié)（股骨頭）、膝關節(jié)（股骨和脛骨髁）和肱骨（頭部）的負重大關節(jié)，但幾乎可以發(fā)生在任何骨骼和位置。大多數(shù)病例與使用皮質類固醇或酗酒有關，通常發(fā)生在處于黃金工作年限的年輕患者中。受累關節(jié)的塌陷導致疼痛和終末期關節(jié)炎。因此，早期診斷骨壞死很重要，這樣可以評估和緩解潛在的刺激因素，限制其進展到晚期。此外，早期診斷和治療可能會阻止或逆轉疾病的進展，從而保留患者自身的解剖結構，避免關節(jié)置換手術。不幸的是，我們三級護理中心最近的一項骨壞死研究顯示，77%的病例是在ONFH晚期確診的，影響了保髖進程。慢性炎癥與骨壞死的關系盡管許多病因與骨壞死有關，但最終涉及到受影響區(qū)域的氧氣和營養(yǎng)供應不足（圖1）。這些事件與骨髓間充質干細胞沿著成脂途徑分化增強以及成骨、成血管不足。然而，在某種程度上，受影響的解剖區(qū)域顯示出慢性炎癥、細胞死亡修復受損的組織學證據(jù)。實時圖像探針分析顯示，小鼠血管燒灼誘導骨壞死6周后，活化的巨噬細胞和中性粒細胞局部持續(xù)存在。在其他研究中，激素相關的大鼠骨壞死導致PRRtoll樣受體4(TLR4)的上調，大多數(shù)TLRs的下游適配蛋白髓系分化因子88(MyD88)和炎癥蛋白的主要轉錄因子核因子-κB(NF-κB)和單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)上調。值得注意的是，許多與急性和慢性炎癥、骨壞死和骨愈合相關的分子是重疊的，并在先天免疫系統(tǒng)的激活和組織修復中發(fā)揮重要作用。NF-κB是傷害刺激誘導的主要促炎轉錄因子，促炎因子激活或授權MSCs。TLR4是細胞表面的PRR，可被PAMP、DAMPs和其他物質激活。TLR4有兩條信號通路：MyD88依賴通路（TLR4/MyD88/NF-κB）和MyD88非依賴性通路（TLR4/TRIF/IRF3）。MyD88依賴性途徑激活NF-κB并促進趨化因子MCP-1的表達。MCP-1是單核細胞-巨噬細胞譜系和MSC成骨細胞譜系細胞的趨化劑。MCP-1誘導單核細胞/巨噬細胞的增殖，并促進破骨細胞的分化和活化。在豬模型中，壞死骨的副產(chǎn)物被證明上調了大量的促炎細胞因子，這一機制依賴于巨噬細胞激活TLR4。這一觀察已在激素相關ONFH大鼠模型中得到證實，該模型顯示TLR4/NF-κB的過度激活和典型Wnt/β-catenin通路的抑制（后者調節(jié)細胞周期、細胞遷移和器官生成）。在一項研究中，收集了20名不同階段ONFH患者的血清，并與正常對照組的血清進行了比較，其中包括TLR4在內的8個基因被確定為潛在疾病嚴重程度的血清生物標志物。其他生物標志物包括BIRC3、CBL、CCR5、LYN、PAK1、PTEN和RAF1與炎癥、骨和軟骨代謝以及血管生成有關。這表明，減輕骨壞死并發(fā)癥的潛在生物學策略可能需要減少慢性炎癥，促進骨形成和血管生成。緩解慢性炎癥、促進ONFH成骨成血管的策略由于創(chuàng)傷(延遲愈合、不愈合)、既往感染、假體周圍骨溶解和其他原因引起的慢性臨界大小骨缺損的愈合在許多方面與骨壞死中遇到的缺損相似。在一定程度上，這些病因都與慢性炎癥有關，包括局部骨壞死、纖維化、成骨和血管生成不足以及組織脂肪浸潤。因此，臨界大小骨缺損愈合模型的研究與治療骨壞死病變有關。我們實驗室和其他實驗室將解決這些困難的臨床場景的策略和方法進行回顧。抑制慢性炎癥鑒于骨壞死與慢性炎癥相關，考慮干預這些過程似乎是謹慎的。潛在的治療方法必須以時間和空間敏感的方式進行，因為急性損傷后軟、硬組織的愈合依賴于短時間內(通常是幾天)的急性炎癥，隨后通過授權間充質干細胞和其他細胞啟動修復。鑒于這些事實，以下是緩解慢性炎癥的可能方法(圖2):(a)干擾或阻礙受體連接和持續(xù)激活，延長炎癥過程；(b)抑制細胞內相關的促炎通路；(c)阻礙炎癥介質的轉錄、翻譯或釋放；(d)干擾末端器官對特定炎癥介質的反應；(e)通過提供信號和線索來促進相互競爭的生物過程，從而改變局部細胞微環(huán)境；(f)完全消除與慢性炎癥相關的細胞。其中許多策略已用于治療全身性慢性炎癥疾病，如類風濕性關節(jié)炎（RA）。RA的藥理學藥物包括抗代謝藥物和其他化療藥物、直接或間接干擾特定細胞因子、趨化因子和其他促炎分子如腫瘤壞死因子α（TNFα）、白介素（IL）如IL-1β和IL-6等的疾病修飾藥物和生物制劑。盡管這些藥物對治療風濕性關節(jié)炎非常有效，但對于由于骨壞死和嚴重骨缺損引起的慢性炎癥，全身注射這些可能產(chǎn)生潛在嚴重副作用的藥物并不實用。因此，局部用藥可能是首選路線。關于緩解骨壞死和臨界大小骨缺損相關的慢性炎癥，以下局部方法具有前景：抑制特定的TLRs，尤其是TLR4；干擾以下蛋白：銜接蛋白MyD88、轉錄因子NF-кB或趨化因子MCP-1和巨噬細胞抑制因子（MIF）；通過局部遞送IL-4或IL-13將巨噬細胞極化狀態(tài)從M1促炎性改變?yōu)镸2抗炎表型。我們的實驗室和其他實驗室已經(jīng)在模擬與磨損顆粒病相關的慢性炎癥的模型中使用了這些策略。輸注IL-4（一種抗炎細胞因子）是在多種臨床條件下抑制慢性炎癥的一種重要假設策略。IL-4蛋白可以直接，通過支架或其他設備，也可以通過轉基因間充質干細胞過表達IL-4傳遞，也可以通過NF-кB上調。這種方法是我們實驗室治療慢性骨缺損和骨壞死的一大方向。其他潛在的免疫治療方法包括遞送IL-13、IL-10、IL-1Ra、TNFsR等。生物分子和/或細胞的局部輸送促成骨和成血管(圖3)生物分子和藥物局部注射生長因子和其他分子以增強成骨和成血管，或抑制破骨細胞以治療骨缺損和骨壞死并不是一個新概念。這些因子包括轉化生長因子（TGF）超家族成員，包括TGFβ和骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMPs）、成纖維細胞生長因子（FGF）、血管內皮生長因子（VEGF）、血小板衍生生長因子（PDGF），胰島素樣生長因子（IGF）、肝細胞生長因子、甲狀旁腺激素（PTH）等。這些試劑以蛋白質的形式被輸送到各種聚合物、支架、膠結物等中。這些生物分子作為藥物傳遞系統(tǒng)被吸收、包埋、固定化或包覆，然后通過擴散、基質或交聯(lián)劑降解來釋放。其他用于局部投放的藥物包括皮質類固醇和其他甾醇、他汀類和雙膦酸鹽。這些生物分子通常是多功能的，調節(jié)多種途徑，包括炎癥級聯(lián)反應、成骨和血管生成，并具有其他生物靶點。雖然其中一些干預措施已在廣泛的臨床前和有限的臨床研究中被用于治療骨缺損，但很少用于臨床治療骨壞死。事實上，臨床試驗并沒有廣泛的接受和實施。在最近的系統(tǒng)綜述中，雙磷酸鹽或他汀類藥物的全身治療尚未被證明對ONFH有效，但局部治療可能有效。骨壞死病變中壞死的、無血管的惡劣生物環(huán)境的挑戰(zhàn)可能對藥物治療的要求太高而無法成功。細胞治療ONFH和其他骨壞死的細胞治療不再是實驗性。在骨壞死的早期階段，使用濃縮的自體髂骨骨髓抽吸液濃縮物聯(lián)合髓芯減壓（CD）是有證據(jù)的。Hernigou等人2018年報道，對125名患者進行同期雙側CD。在接受CD治療的兩個髖關節(jié)中的一個，他們添加了骨髓抽吸濃縮物（BMAC）。注射到CD部位的MSCs（或集落形成單位成纖維細胞[CFUFs]）的數(shù)量范圍為45000至180000個細胞，平均為90000±25000個細胞。經(jīng)過20~30年的隨訪，發(fā)現(xiàn)添加BMAC可將股骨頭塌陷率從72%降至28%；接受髖關節(jié)置換術的患者比例從76%降至24%。使用定量MRI分析，接受BMAC的組中骨壞死病變所占的股骨頭體積從44.8%降至12%。這些都是令人信服的數(shù)據(jù)。將BMAC加入CD治療ONFH的概念將受益于一項大型前瞻性隨機多中心研究。對BMAC進行了廣泛的臨床前和實驗室分析，并在最近的出版物中進行了綜述。許多因素與收獲細胞的數(shù)量和活力有關，包括患者的年齡和性別、是否存在醫(yī)學共病和藥物治療，如皮質類固醇和其他藥物，吸煙，肥胖等。值得注意的是，BMAC不是骨髓間充質干細胞，而是不同單核細胞類型的聚合體，包括巨噬細胞、淋巴細胞、肥大細胞和其他細胞。事實上，從髂嵴收獲的30000個有核細胞中僅存在約1CFU-F，這相當于每cc骨髓抽吸物約600CFU-F。盡管BMAC在治療骨壞死方面取得了明顯的成功，但仍存在一些問題。BMAC是注射治療骨壞死的首選細胞嗎？需要多少不同血統(tǒng)的細胞？僅MSC就足夠了嗎？能否改變MSCs以減輕炎癥并促進骨壞死病變的愈合？同種異體骨髓間充質干細胞同樣有效嗎？雖然這些問題目前還沒有明確的答案，但有一些相關的觀察需要提及。大量證據(jù)表明，巨噬細胞的加入將增強骨髓間充質干細胞的成骨能力，可能是通過授權后者細胞和參與持續(xù)的骨髓間充質干細胞-巨噬細胞的串擾來增強組織修復。這些發(fā)現(xiàn)證實了注射骨髓間充質干細胞和造血譜系細胞凝聚。除此之外，單獨分離、擴增和遞送自體和同種異體MSC（或其副產(chǎn)物，如外泌體）以修復骨缺損和治療骨壞死。本文作者最近發(fā)表的一篇文章總結了骨髓間充質干細胞表型改變以促進骨愈合。其中一些技術包括生物制劑預處理、MSC暴露于低氧環(huán)境以及細胞的基因治療或基因操縱。還有一些方法包括優(yōu)化MSC的分離、擴展和存儲技術，改進所使用的載體或支架的物理、化學和其他特性，以及細胞植入的宿主中的缺陷?；蛑委熂毎蛑委熀突虿倏v修復肌肉骨骼組織是一個令人興奮的概念，已經(jīng)在其他地方進行了綜述?；蛑委熆梢允褂没瘜W和物理方法來完成，而不需要病毒將DNA或微粒運輸?shù)郊毎?。通過使用基因激活矩陣(GAMs)或其他平臺，根據(jù)預定的時間和空間參數(shù)向周圍細胞釋放遺傳物質。通過使用病毒載體在體外改造自體或異體基因細胞，然后在體內注射這些細胞，或者直接將基因轉移到體內細胞?；虔煼ㄒ脖挥糜谥委煿菈乃?，主要是在臨床前研究。我們使用BMAC、骨髓間充質干細胞、預處理骨髓間充質干細胞和將過表達IL-4的基因修飾的骨髓間充質干細胞注射到髓芯減壓骨道中，同時使用或不使用新型3D打印定制的功能分級支架作為兔ONFH的治療。在臨床前研究中，在骨壞死的急性期加入過表達IL-4的MSCs可能通過抑制急性炎癥反應而阻礙骨再生作用?？偨Y利用生物分子、藥物、細胞和基因療法來治療骨壞死是非常令人興奮的。然而，除BMAC治療外，這些治療通常處于臨床前階段，必須權衡多種潛在風險，包括對鄰近細胞的不良影響，以及免疫原性、致突變性和致癌性。此外，還必須處理給藥的時間、劑量和最佳平臺以及與成本效益有關的問題。討論慢性炎癥通常會導致正常宿主組織被不良的纖維血管間質瘢痕取代，其中充滿了急性和慢性炎癥細胞。這種替代組織不具有宿主組織的解剖、生理、代謝和功能的完整性。在臨床病例中，器官的大部分受到慢性炎癥的影響，生命過程的可能受到損害，如慢性肝炎、腎炎、糖尿病、心肺疾病、風濕性關節(jié)炎、衰老和其他疾病。相關的發(fā)病率和死亡率很高。在這方面，骨骼和關節(jié)也沒有什么不同。慢性炎癥常見于炎癥性關節(jié)炎、慢性骨髓炎、骨折不愈合和骨壞死。這表現(xiàn)為先天性免疫系統(tǒng)的持續(xù)過度活躍，在某些情況下，還表現(xiàn)為適應性免疫系統(tǒng)的過度活躍。在骨壞死中，盡管有各種相關的易感因素，DAMPs反應的慢性炎癥阻礙了新生血管和成骨。如果不加以制止，這種情況將發(fā)展為關節(jié)塌陷和終末期關節(jié)炎。多發(fā)性骨壞死的情況更為嚴重。早期骨壞死的最佳治療包括緩解慢性炎癥的策略，以及在關節(jié)塌陷前促進成骨和血管生成。在這些情況下，由于患者年齡小，保留關節(jié)是一個比關節(jié)置換更好的選擇。然而，對于這些復雜病例的確切治療，通常存在持續(xù)的易感因素（例如持續(xù)高劑量皮質類固醇治療SLE），有時會限制醫(yī)生的選擇。全身藥理學方法在治療和預防成人骨壞死方面似乎沒有什么用處。早期診斷很重要，以便可以審查和實施治療方案。這表明需要鑒別和篩查高?；颊?，至少要有全面的病史，并可能有選擇性的非侵入性成像，例如MRI。在塌陷前階段，用髓芯減壓局部治療，可能添加生物輔助劑，如BMAC，似乎是合理的。研究應解決BMAC的成分和劑量，以優(yōu)化骨壞死缺損的重建。具體的生物學方法可能集中于伴隨的慢性炎癥及其對成骨和血管生成的不良影響。從患者自身組織中提取的細胞和生物制劑的定制設計，雖然目前還沒有得到FDA的批準，因為它們涉及的操作超過最小限度，但可能會進一步改善骨壞死再生醫(yī)學的目標。定制設計的機械植入物可能會延遲骨骼和軟骨的物理塌陷，并為組織再生提供重要的信號提示。這種3D打印且可生物降解的植入物目前正在我們實驗室的臨床前研究中進行測試。希望這些技術中的一些將被證明是安全、有效和經(jīng)濟的。這樣，全球數(shù)百萬骨壞死患者的疼痛、殘疾和發(fā)病率可能會得到緩解。2023年01月17日
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付志厚主任醫(yī)師 聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院 骨病科 1968年，Ahlback等人首次提到膝關節(jié)自發(fā)性骨壞死(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)。當時他注意到“膝關節(jié)軟骨下骨出現(xiàn)特殊的X線透亮影”。現(xiàn)在，SONK被認為是一種相對常見的疾病，通常被描述為灶性軟骨下病變，可能導致膝關節(jié)終末期骨關節(jié)炎。最新的放射學文獻指出，SONK是一種已經(jīng)進展到塌陷的軟骨下不完全骨折(subchondralinsufficiencyfracture，SIF)，在塌陷的標本中發(fā)現(xiàn)了繼發(fā)性壞死。由于SONK的自然病程是軟骨下塌陷和壞死，最終由于骨結構改變和關節(jié)毀損而改變了膝關節(jié)的生物力學。在高達94%的病例中，這種疾病會影響股骨內側髁。然而，也有研究稱它會影響股骨外側髁、脛骨平臺和髕骨。根據(jù)Zywiel等人的研究及其分類方法，膝關節(jié)骨壞死是一種普遍性疾病，包括三種不同的情況：自發(fā)性骨壞死（最常見），此外還有繼發(fā)性骨壞死和關節(jié)鏡術后骨壞死。病因學??SONK的確切病因仍不清楚。然而，文獻中幾乎沒有可能的解釋。以前多認為SONK是繼發(fā)于缺血，這可能會導致未來的壞死。??目??前，多虧了一些發(fā)表的文獻，我們已經(jīng)能夠更多地了解其病因。Yamamoto等人的研究表明SONK可能是骨質減少的膝關節(jié)出現(xiàn)不完全骨折的結果，這最終可能導致液體潴留、骨水腫，進而導致壞死。兩年后，Akamatsu等人的研究表明60歲以上女性的低骨密度與SONK發(fā)病率呈正相關。與此同時，一些研究半月板擠壓和SONK的文章被發(fā)表。Yasuda等人后來研究了這種相關性，指出內側半月板擠壓和股脛角與SONK病變的放射學分期和體積、高度相關。他們總結聲稱隨著股骨內側髁的負荷增加，內側半月板的更大擠壓和內翻可能導致SONK病變的擴展和繼發(fā)骨關節(jié)炎改變。此外，Hussain等人最近發(fā)表的評論表明，半月板切除術和半月板撕裂，尤其是內側半月板后根的撕裂，會增加接觸壓力，從而為不完全性骨折創(chuàng)造了環(huán)境。他們還建議重新考慮將SONK定義為軟骨下不全骨折。圖1：MRI顯示在沒有任何治療的病例，SONK隨訪1年進展情況此外，2016年Hatanaka等人對手術切除的早期SONK標本進行組織病理學檢查。在冠狀切面上，他們發(fā)現(xiàn)了一條平行于軟骨下骨終板的線狀骨折線。此外，在骨折的骨軟骨側局部觀察到與骨折相關的骨碎片。綜上所述，這些發(fā)現(xiàn)表明SONK的早期階段與其說是原發(fā)性骨壞死，不如說是軟骨下骨折的結果。目前已證實的SONK發(fā)病的危險因素有女性、年齡、軟骨退變、骨密度降低、內側半月板后角撕裂等。此外，Akamatsu等人報道，在膝關節(jié)MRI上觀察到解剖角度（股脛角）>180度和矢狀面病變深度>20mm是SONK出現(xiàn)癥狀1年后預后較差的預測因素。?圖2：同一患者在第一次就診時（a，b）和保守治療9個月后的MRI掃描，包括6周非負重和6周部分負重（c，d）?圖3：a和b顯示了同一患者在未接受治療的情況下相隔6個月的MRI檢查臨床和影像學表現(xiàn)根據(jù)Pape等人的報道，在他們研究的176名患者中，SONK的患病率為3.4%，這種疾病更常影響女性，而且大多是單側的。如前所述，高達94%的病例影響股骨內側髁，這種患病率的顯著差異被認為是由于內側和外側髁之間血液供應的差異。這一說法得到了Reddy等人進行的尸體解剖研究的支持，他們證明股骨內側髁骨內血供有限，而股骨外側髁骨內和骨外血供豐富?；颊咄ǔＴV說膝關節(jié)在夜間和負重時疼痛加重，但也可能在沒有對膝關節(jié)施加壓力的情況下出現(xiàn)。根據(jù)Mont的報道，這可能被誤認為是內側半月板撕裂?；颊咭矔霈F(xiàn)病情加重、步態(tài)不對稱的情況，有時患者會有骨質疏松癥或骨質減少的病史。股骨內側髁觸診時的局灶性壓痛據(jù)說是SONK患者最常見的表現(xiàn)。SONK發(fā)病通常是急性的，無外傷，多為單側。對于老年人，在半月板撕裂、骨關節(jié)炎或脛骨平臺應力性骨折的鑒別診斷中應考慮SONK。在這種情況下，重要的是要記住SONK是突然發(fā)作的，而在OA中癥狀通常是逐漸加重的。診斷SONK的強烈指征是在肢體沒有負荷的情況下開始出現(xiàn)疼痛，例如在休息或夜間?？梢赃M行膝關節(jié)正、側位DR檢查，但在SONK的早期階段，在X線片上通常沒有特征性表現(xiàn)。在X線片上骨骺區(qū)域可看到透明區(qū)，以及相應的髁間隆起變平是典型的表現(xiàn)，但這主要出現(xiàn)在SONK的后期階段。診斷SONK的首選檢查方法是磁共振成像(MRI)，它已被證明既敏感又特異。在MRI掃描中，發(fā)現(xiàn)如骨髓水腫、T1和T2序列上的軟骨下新月形線性病灶、局灶性骨骺輪廓凹陷或軟骨下低信號可能提示SONK的發(fā)生。眾所周知，髓水腫可能有多種原因，因此在早期SONK診斷中至關重要的是存在局灶性軟骨下病變。根據(jù)筆者的經(jīng)驗，由于最初的病變在X線片上可能看不到，因此任何突然加重的膝關節(jié)疼痛應該是MRI的指征。然而，當掃描結果為陰性時可能為診斷窗口期帶來潛在麻煩。因此，一些作者建議在癥狀至少持續(xù)六周時進行MRI檢查。如前所述，在最新的放射學文獻中，SONK被定義為軟骨下不全骨折(SIF)，它已經(jīng)發(fā)展為塌陷，并在塌陷標本中發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性壞死。本文認為，緊鄰軟骨下骨板的低信號區(qū)域在SONK的早期診斷中至關重要，它被認為是幾乎所有臨床SONK病例中觀察到的基本表現(xiàn)。有時會進行放射性核素骨顯像掃描，結果可能顯示受累骨髁平面的攝取增加，但與MRI相比，該方法的靈敏度較低。而且，一些作者表示在使用現(xiàn)代且應用廣泛的MRI時，骨掃描是不必要的。1979年，Koshino等人最早提出基于X線檢查的SONK分期系統(tǒng)，根據(jù)他們的說法，Koshino分期有四個階段，這是基于臨床和放射學結果進行的分期，分期如表1所示。據(jù)本文作者所知，尚未建立基于MRI結果的分期。?圖4：SONK塌陷早期的X線表現(xiàn)(Koshino分期為II期)治療決策SONK的治療基于病變的大小和KoshinoX線分期，治療可能是非手術或手術。鮮有研究表明>5cm2?的大病變會經(jīng)常導致股骨髁塌陷，而<3.5cm2?的小病變在沒有手術治療的情況下往往會消退。中等大小的病變可能會隨著時間的推移而消退，但并非在所有病例中（圖1、2、3、4、5、6）。?圖5：X線片顯示股骨內側髁軟骨下塌陷?圖6：MRI顯示脛骨內側平臺大面積軟骨下塌陷Lotke等人提出了另一種評估病變大小和治療方法的選擇。他們根據(jù)正位X線片計算病變的寬度，并以受影響的股骨髁軟骨下透明區(qū)域寬度的百分比表示。基于此，他們得出結論，病變累及股骨髁表面50%以上需要人工關節(jié)置換術。Jureus對40名患者進行了這些測量，其中7名接受膝關節(jié)置換術的患者中6人骨髁平面損害超過40%。一些作者還建議使用MRI掃描進行測量。Mont等人修改的Kerboul膝關節(jié)壞死角度也可以應用于SONK。lecouvet等人提出不可逆骨壞死的預測：磁共振橫斷面軟骨下低信號深度>4毫米或長度>14毫米，局灶性骨骺輪廓塌陷及深部病變呈低信號。這些發(fā)現(xiàn)被Yates等人用于MRI診斷早期SONK，結果良好。保守治療非手術治療適用于小的病變，包括膝關節(jié)不負重或支具支持下的保護性負重、非甾體抗炎藥(NSAID)、鎮(zhèn)痛藥和雙膦酸鹽。雖然雙膦酸鹽治療有不同的結果，但其他提到的保守治療方法在文獻中證明似乎是有效的。雙膦酸鹽被認為具有預防或延遲SONK患者手術需求的潛在功效，它們抑制骨吸收，廣泛用于破骨細胞活性增加的代謝性骨病。假設，如果在血運重建過程中可以減少骨吸收，直到可以形成足夠的新骨，就可以避免骨結構破壞。Jureus等人進行了一項研究，該研究讓患者服用70毫克含量的阿侖膦酸納，每周一次，持續(xù)六個月，研究報告稱只有18%的患者出現(xiàn)軟骨下塌陷。然而，Meier等人設計了一項隨機安慰劑對照研究，該研究顯示雙膦酸鹽與非甾體抗炎藥相比沒有任何益處。另一方面，Bhatnagar等人于2018年發(fā)表的最新研究顯示，在一年內，使用非甾體抗炎藥和雙膦酸鹽聯(lián)合治療10例患者(主要是SONK一期患者)，取得了良好的效果。每位患者都拍攝了X光片：負重下正位片和側位片，這些后來都在已經(jīng)提到的Koshino分期系統(tǒng)上進行了評估。這10例患者被建議在前六周使用拐杖輔助不負重行走，并在接下來的六周內使用手杖輔助步行，在此期間，鼓勵患者進行股四頭肌和腘繩肌鍛煉，以保持肌肉質量并防止肌肉萎縮。如果在3個月時復查X線片未顯示任何進展/惡化的跡象，則允許完全負重無支撐下地活動。這是為數(shù)不多的詳細描述受保護負重的臨床研究之一。然而，這項研究是在一個相對較小的患者群體中進行的。2013年，關于脈沖電磁場治療SONK的研究也取得了積極的結果。該研究報告顯示患者疼痛明顯減輕，壞死病灶大小和平均股骨髁病灶面積也明顯減少。盡管如此，我們還沒有發(fā)現(xiàn)任何關于這些療法的進一步研究報告。更重要的是，沒有關于治療期間負重限制的描述。考慮到SONK病因，6至12周的非負重和拐杖輔助行走治療似乎是合理的。值得記住的是，SONK最常發(fā)生在老年人身上，在這樣的時間里拄著拐杖走路可能很難實現(xiàn)。根據(jù)作者的經(jīng)驗，這種方法有助于減少休息痛及夜間疼痛。本文作者查詢文獻發(fā)現(xiàn)一項研究顯示了這種管理的結果，Bhatnagar在前6周采用拐杖輔助非負重行走，在接下來的6周采用手杖輔助步行（同時使用非甾體抗炎藥和雙磷酸鹽），治療效果良好。手術治療根據(jù)Lotke等人的研究，當骨壞死病灶面積大于5cm2或病灶累及股骨內側髁面超過50%時，應考慮手術治療。非手術治療3個月失敗的患者也應考慮手術治療。手術治療包括關節(jié)鏡清創(chuàng)術、髓芯減壓術、自體骨軟骨移植、脛骨高位截骨術，以及最終的膝關節(jié)單髁置換或全膝關節(jié)置換術。如果患者膝關節(jié)處于塌陷前狀態(tài)，則應考慮保膝治療。如果患者進展為軟骨下塌陷，自體骨軟骨移植可能是有益的。然而，關節(jié)置換術似乎是一種治療選擇。手術治療的結果總結在表2。SONK治療新方法軟骨下成形術(subchondroplasty，SCP)是一種潛在的治療方法。該治療方法通過關節(jié)鏡的引導，將磷酸鈣骨替代物(calciumphosphatebonesubstitute，CPBS)注射到受損的軟骨下骨中來治療骨髓病變。CPBS通常與關節(jié)鏡聯(lián)合使用，作為骨空隙填充物，并為關節(jié)面提供機械支撐。SCP的目標是改善受損軟骨下骨的結構完整性，并為軟骨下骨重塑創(chuàng)造潛力。也有一些報告表明，骨內PRP和/或全血注射可能對軟骨下層病變具有減壓作用。Cohen等人利用軟骨下成形術結合關節(jié)鏡，對一組軟骨下骨組織學和物理改變的患者進行了研究，這些患者與骨關節(jié)炎相關的骨髓病變描述更詳細。他們使用導航引導治療脛骨和股骨病變，然后用關節(jié)鏡確定正確的位置，磷酸鈣是首選材料。通過兩年的術后隨訪，觀察到通過視覺模擬評分量表?(VAS)?和國際膝關節(jié)文獻委員會?(IKDC)?主觀膝關節(jié)評估表測量的疼痛和功能都有顯著改善。據(jù)我們所知，目前尚無關于采用CPBS聯(lián)合軟骨下成形術，或骨內PRP/全血注射治療SONK患者的研究結果。然而，由于SONK主要病理部位在軟骨下骨，所以我們認為這樣的研究是合理的。2022年02月06日666
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朱偉主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 手外科 手腕出現(xiàn)月骨壞死的情況，在日常生活中特別常見，很大一部分原因由于患者受到了外傷，或者是由于月骨骨折等一些原因導致局部的損傷，然后血液的供應障礙形成了缺血性的壞死。發(fā)生了手腕月骨壞死的情況，本上是沒有治愈的可能性。發(fā)生月骨壞死的情況，建議患者積極的去醫(yī)院進行一個相關的檢查，如果癥狀比較輕微的話，可以給予保守的治療措施來進行治療，比如局部給予針刺、艾灸、熱敷，或者是外用一些活血化瘀的膏藥，以促進局部的血液的循環(huán)，來幫助緩解疼痛。如果去醫(yī)院檢查，患者已經(jīng)到達后期，也就是癥狀比較嚴重的話，已經(jīng)嚴重的影響腕關節(jié)的活動了，那么患者也可以考慮給予手術的治療措施，可以考慮切開將月骨摘除。月骨位于手腕部是腕骨中的一塊。四周與舟骨、橈骨、三角骨相鄰軟組織相連較少、像一個孤立的小島血液供應少。在外界暴力作用下炎癥感染可造成月骨周圍壓力增大影響，月骨的血液供應慢慢的月骨就會發(fā)生壞死非感染性原因，引起的月骨壞死稱為月骨無菌性壞死。月骨壞死早期的治療方法可以做一個小手術把月骨切除，還可以做一些康復的訓練，月骨壞死可能會出現(xiàn)手腕部位的疼痛，還會出現(xiàn)肌肉僵硬的現(xiàn)象，一定要適當?shù)淖鲆恍┯柧?，在治療期間一定要謹遵醫(yī)囑用藥，不要中途私自斷藥。2021年01月15日1955
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