骨巨細(xì)胞瘤

非骨化性纖維瘤（Nonossifying?Fibroma，NOF）也稱為纖維骨皮質(zhì)缺損，是一種常見的兒童良性骨腫瘤，男孩和女孩發(fā)病率相似。NOF通常發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端，多見于股骨、脛骨和肱骨，其中股骨NOF發(fā)生率可高達(dá)20%。NOF的發(fā)病原因不明確，但是與遺傳因素和生長(zhǎng)激素的分泌有關(guān)。NOF通常沒有癥狀，許多患兒甚至不知道他們有這種良性病變，直到在一次偶然攝片中發(fā)現(xiàn)，或是在骨折后攝片發(fā)現(xiàn)是由NOF引起的病理性骨折。有癥狀的患兒多表現(xiàn)為受累部位輕微腫脹或疼痛，即使在不活動(dòng)的時(shí)候，受影響的部位也會(huì)隱隱作痛。在影像學(xué)上，NOF多位于干骺端，偏心性生長(zhǎng)，病變表現(xiàn)為卵圓形低密度影，邊緣致密硬化，輪廓光滑。X片通?？梢源_診，而不需要活檢。NOF的治療通常是保守性的，對(duì)大多數(shù)患者來說，不需要手術(shù)治療。腫瘤隨著生長(zhǎng)發(fā)育，會(huì)逐漸遠(yuǎn)離骺板，瘤體逐漸變小，邊界不清，最后消失（圖1）。對(duì)于少數(shù)病例，比如發(fā)生病理性骨折或病灶直徑大于管腔直徑50%，則可以采用病灶刮除植骨術(shù)（圖2）。大多數(shù)患兒在手術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)完全活動(dòng)。盡管NOF是一種良性腫瘤，但是對(duì)于長(zhǎng)期存在的病例，需要進(jìn)行定期隨訪和監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理任何可能的惡性轉(zhuǎn)化。?圖1?脛骨近端非骨化性纖維瘤自然轉(zhuǎn)歸，8歲時(shí)診斷為NOF，12歲時(shí)病變幾乎消失（引自CollierCD?etal.TheNaturalHistoryofBenignBoneTumorsoftheExtremitiesinAsymptomaticChildren:ALongitudinalRadiographicStudy.JBoneJointSurgAm.2021Apr7;103(7):575-580.?）圖2?脛骨遠(yuǎn)端非骨化性纖維瘤術(shù)前（a、b）和術(shù)后（c、d）X片（黃色箭頭所指病變區(qū)）?

一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，飛飛在醫(yī)院拍了一張膝關(guān)節(jié)的X光片。醫(yī)生告訴飛飛的家長(zhǎng)，X光片顯示右股骨遠(yuǎn)段“非骨化性纖維瘤”。這個(gè)突如其來的消息，讓家長(zhǎng)愣了很長(zhǎng)時(shí)間。平常沒有發(fā)現(xiàn)孩子有什么特殊的情況呀，怎么出現(xiàn)了“腫瘤”呢？當(dāng)然，接下來的問題就是現(xiàn)在該怎么辦？“腫瘤”這個(gè)詞兒聽起來畢竟還是蠻嚇人的。今天，我們參考北美兒骨科學(xué)會(huì)（POSNA）網(wǎng)站的資料，和大家聊聊非骨化性纖維瘤的那些事兒。點(diǎn)擊“非骨化性纖維瘤”了解詳細(xì)內(nèi)容

?骨巨細(xì)胞瘤的治療仍然以手術(shù)切除為主?既往認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤對(duì)放射線不敏感，并且骨骼變形等長(zhǎng)期不良反應(yīng)可高達(dá)24%?越來越多的臨床研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)放療對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤是有效的?根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，放療可以用于一下情況?因內(nèi)科疾病無法進(jìn)行外科手術(shù)的骨巨細(xì)胞瘤?不可切除的骨巨細(xì)胞瘤R1/R2切除術(shù)后的骨巨細(xì)胞瘤我們?cè)谂R床實(shí)際治療和隨訪觀察發(fā)現(xiàn)手術(shù)后，沒有進(jìn)行放射治療也取得了良好的效果。僅供讀者參考。?放療的范圍應(yīng)盡可能結(jié)合更多的影像學(xué)資料，以便能準(zhǔn)確地判斷病變累計(jì)的范圍以及邊界，并在可見腫瘤范圍的基礎(chǔ)上，外放一定的體積未作亞臨床病灶區(qū)域。?GTV:影像學(xué)（CT和MRI）所見原發(fā)病灶?CTV：GTV上下外放3-4cm范圍，前后左右外放1cm，同時(shí)結(jié)合具體解剖位置和周圍正常器官適當(dāng)調(diào)整?R1術(shù)后：術(shù)腔上下外放3-4cm范圍，前后左右外放1cm，同時(shí)結(jié)合具體解剖位置和周圍正常器官適當(dāng)調(diào)整?PTV：應(yīng)結(jié)合腫瘤部位和擺位重復(fù)性難易程度，考慮PTV的外放范圍?對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤，特別使負(fù)荷大的病變，應(yīng)給予更高的劑量?放射劑量可根據(jù)放療部位以及周圍正常器官限量進(jìn)行調(diào)整?三維適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)對(duì)于靶區(qū)范圍的劑量給予非常確定，可以給予靶區(qū)的高劑量和正常組織的保護(hù)?三維適形調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)作為推薦的標(biāo)準(zhǔn)放療技術(shù)?放療劑量建議如下?＜4cm病灶/R1切除：45Gy/1.8Gy；?≥4cm病灶：56Gy/2Gy

?骨巨細(xì)胞瘤時(shí)交界性腫瘤，有局部侵襲性，偶爾出現(xiàn)轉(zhuǎn)移?骨巨細(xì)胞瘤顯微鏡下常見兩種細(xì)胞?單核細(xì)胞?梭形基質(zhì)細(xì)胞，真正腫瘤成分（高表達(dá)RANKL）?單核巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞，屬于破骨細(xì)胞樣細(xì)胞的前體細(xì)胞?破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞（高表達(dá)RANKL）

?在對(duì)骨巨細(xì)胞瘤治療前，強(qiáng)烈建議先進(jìn)行活檢，即使臨床和影像學(xué)都提示非常典型的骨巨細(xì)胞瘤，也需活檢確認(rèn)；?對(duì)可疑病灶進(jìn)行組織學(xué)活檢時(shí)，推薦進(jìn)行帶芯穿刺活檢（coreneedlebiopsy）；?切開活檢可獲得更多標(biāo)本，利于組織學(xué)診斷，但存在腫瘤污染范圍大、對(duì)再次手術(shù)的要求高、費(fèi)用用高等缺點(diǎn)；?如果病灶手術(shù)可完整切除且切除后不會(huì)造成重大功能障礙，如行穿刺活檢可能會(huì)造成相對(duì)于原病灶更大的污染/重要神經(jīng)損傷，當(dāng)滿足這些條件時(shí)可做切除活檢；?決定術(shù)前應(yīng)用骨靶向藥物（地舒單抗、雙膦酸鹽等）治療的患者，建議行術(shù)前活檢；?不推薦進(jìn)行細(xì)針活檢，因?yàn)閮H獲得細(xì)胞，不能行組織學(xué)分析，診斷敏感度低；?不推薦骨巨細(xì)胞瘤冰凍切片，僅能判斷對(duì)富巨細(xì)胞病變，與其他良惡性腫瘤不易鑒別。

?全身骨掃描（ECTTc-99m）和PET-CT(FDG)作為功能成像檢查，可反應(yīng)腫瘤部位的代謝活躍程度?不僅可用于局部，如：應(yīng)用于評(píng)價(jià)藥物的療效?還可以用于全身篩查和評(píng)估?PET-CT可以顯示腫瘤部位的SUVmax值變化，對(duì)于藥物評(píng)價(jià)價(jià)值更高?全身骨掃描（ECT）和PET-CT作為功能成像檢查，對(duì)于轉(zhuǎn)移病灶的評(píng)價(jià)也非常重要C5椎體軸位18F-FDGPET/CT2?A圖：在地舒單抗治療前，觀察到明顯的分葉狀FDG攝取?B圖：治療2年后，未見攝取

安加維?（地舒單抗注射液120mg）中國適應(yīng)癥（2019）GCTB（2020）SRE骨相關(guān)事件?用于治療不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨細(xì)胞瘤，包括成人和骨骼發(fā)育成熟（定義為至少1處成熟長(zhǎng)骨且體重≥45kg）的青少年患者?實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移或多發(fā)性骨髓瘤患者的治療，以延遲或降低骨相關(guān)事件美國適應(yīng)癥（2020）?預(yù)防多發(fā)性骨髓瘤患者和實(shí)體腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者中的骨骼相關(guān)事件SRE?用于治療不可手術(shù)切除或者手術(shù)切除可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的骨巨細(xì)胞瘤，包括成人和骨骼發(fā)育成熟（定義為至少1處成熟長(zhǎng)骨且體重≥45kg）的青少年患者治療雙膦酸鹽難治性惡性腫瘤高鈣血癥

1、病情簡(jiǎn)介：男性，30歲，IT職工，因“右膝關(guān)節(jié)酸痛不適一月”就診，拍片提示為脛骨近端占位，轉(zhuǎn)診至我科。2、結(jié)合年齡、影像學(xué)診斷為骨巨細(xì)胞瘤可能大，但是穿刺還是很重要！予經(jīng)皮穿刺，無需行切開活檢。術(shù)后病理：(右脛骨腫瘤)：送檢少量破碎組織，見梭形細(xì)胞及卵圓形細(xì)胞顯著增生，夾雜少量多核巨細(xì)胞，細(xì)胞無明顯異型性，考慮骨巨細(xì)胞瘤，請(qǐng)結(jié)合影像學(xué)綜合診斷。免疫組化結(jié)果：CDla（-），CD163（部分+），Ki67（灶約5%，+），Kp-1（部分+），P63（少數(shù)弱+），P53（少量弱+），S-100（-），SATB2（少量+）。3、病理確診后開始行地舒強(qiáng)化治療，第1，8，15天皮下注射120毫克，補(bǔ)充鈣劑及維生素D，期間避免負(fù)重行走。O臂及導(dǎo)航這一類新的技術(shù)手段帶來更的精細(xì)的手術(shù)體檢，最大范圍清除腫瘤，減少復(fù)發(fā)，讓患者更受益！