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燕太強主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科（骨腫瘤） 微創(chuàng)激素聯(lián)合人工骨注射治療骨囊腫或動脈瘤樣骨囊腫北京大學第一醫(yī)院骨腫瘤科燕太強2024.2.16單純性骨囊腫或動脈瘤樣骨囊腫屬于臨床上比較常見的兒童良性溶骨性腫瘤，臨床經(jīng)常見到對這兩種腫瘤的過度處理?；純翰坏惺芰碎_放手術，而且術后很容易復發(fā)。本篇科普不是討論這兩種病變的診斷和鑒別診斷，而是推薦采取微創(chuàng)治療的方法，不開刀，且可以達到治愈腫瘤的目的，與大家分享我們成功的經(jīng)驗。病例1女性，10歲，右肱骨近端單純性骨囊腫，病理性骨折（A），微創(chuàng)激素人工骨注射（B），1年后復查，病變修復（C）。病例2男性，7歲，右股骨近端單純性骨囊腫（A），疼痛，行走障礙，術中微創(chuàng)治療（B），術后1個月復查（C），術后1年復查，囊腫消失，病變修復良好（D），運動正常。病例3女性，9歲，右腓骨遠端單純性骨囊腫（A），疼痛，行走障礙。微創(chuàng)激素人工骨注射術后片（B），術后6個月復查（C），術后1年復查，囊腫縮小明顯，病變修復良好（D）?；颊咝凶哒！２±?女性，13歲，右髖臼動脈瘤樣骨囊腫（A），疼痛，跛行。微創(chuàng)激素人工骨注射術中（B），術后片，人工骨充填滿意（C）。術后每月注射一次地舒單抗，術后6個月復查，囊腫邊界硬化，病變修復良好（D）?；颊咝凶哒?。已改為地舒單抗3個月注射一次。病例54歲男孩，右股骨近端囊性病變（A），在當?shù)匦泄纬补鞘中g，術后病例為動脈瘤樣骨囊腫，術后半年復查植骨吸收，病變擴大（B）。在當?shù)匦械诙喂纬补切g，術后4個月，病變進一步擴大（C）。繼續(xù)觀察2個月，出現(xiàn)病理性骨折，無法行走（D），當?shù)亟ㄗh再次手術，家屬拒絕。在我院行微創(chuàng)激素人工骨注射術后片（E），術后給予地舒單抗60mg，每月皮下注射一次，六次后復查片（F），患兒行走正常（視頻附后）。改為3個月注射一次，1年后停用。復查X線片（G）。現(xiàn)微創(chuàng)治療后已超過兩年，患者已恢復學校生活。2024年02月17日
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袁霆主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-骨腫瘤科 在骨科醫(yī)學領域，骨囊腫是一種常見的疾病，主要影響少年兒童的骨骼健康。傳統(tǒng)的治療方法往往需要切開皮膚，對患者的身體造成較大的創(chuàng)傷。然而，隨著醫(yī)療技術的不斷進步，我們現(xiàn)在有了更多的微創(chuàng)方法，可以在透視引導下，用一個長長的針穿入到囊腫里殺滅囊腫，植骨新骨。這種新型的手術方法不僅減少了患者的痛苦，也加快了恢復速度。近幾年，由于關節(jié)鏡的發(fā)展，我們可以將一個鏡頭伸入到囊腫里，可以清楚地看見囊腫內(nèi)部，囊腫的清除更加徹底，大大降低了復發(fā)率。一、透視引導下的骨囊腫微創(chuàng)手術透視引導下的骨囊腫微創(chuàng)手術是一種新型的手術方法，它利用X光或CT等透視技術，將手術器械引導到囊腫部位，從而進行精準的手術操作。這種方法不需要切開皮膚，減少了患者的痛苦和恢復時間。在進行手術時，醫(yī)生會首先對患處進行透視，確定囊腫的位置和大小。然后，通過皮膚穿入一個長長的針，這個針可以精確地到達囊腫部位。在透視的引導下，醫(yī)生可以殺滅囊腫組織，并進行植骨手術。二、關節(jié)鏡下精準刮除和植骨用關節(jié)鏡的方法進行骨囊腫微創(chuàng)手術，最大的優(yōu)點是可以更清楚地看到囊腫內(nèi)部。通過鏡頭穿進囊腫，醫(yī)生可以更完整地切除囊腫組織，避免了對周圍正常組織的損傷。同時，植骨手術也可以更精確地進行，保證了新骨的生長和融合。植骨是骨囊腫手術的關鍵步驟，它涉及到將骨頭植入到囊腫部位，以促進骨骼的再生和修復。三、未來展望隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，我們有理由相信，骨囊腫微創(chuàng)手術將會成為未來的主流治療方法。通過使用先進的透視技術和手術鏡頭器械，醫(yī)生可以更加精準地進行手術操作，提高手術效果和患者的生活質(zhì)量。同時，我們也期待著更多的研究能夠探索出更加安全、有效的治療方法。例如，通過機器人輔助技術，我們可以實現(xiàn)更加精準的手術操作；通過生物材料的研究和發(fā)展，我們可以找到更加理想的植骨材料，提高植骨手術的效果。2023年11月12日549
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王守豐主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 骨科 七、治療1）保守治療臨床治療中，外科醫(yī)生的選擇也不盡相同。2020年，歐洲與北美的一項研究[8]表明，444位臨床醫(yī)生進行調(diào)查問卷，診斷方法和治療方法差異較大。對于疼痛的單純性骨囊腫，如果存在骨折風險，53%醫(yī)生認為手術，71%的醫(yī)生同意提供治療。即便對于病理性骨折的骨囊腫，外科醫(yī)生對于手術治療和保守治療也存在分歧。既然沒有統(tǒng)一確定性的治療方式，醫(yī)生應該因地制宜地選擇個體化治療。1、對于＜１ｃｍ的未發(fā)生病理骨折的骨囊腫建議行保守治療，門診密切隨訪。2、UBC病人在發(fā)生了病理性骨折后，囊液流出囊腔并刺激骨膜加速骨形成，可以采取骨牽引，皮牽引或石膏外固定等保守治療，但僅有15%左右的治愈率。這是因為骨折后囊液并沒有完全清除，骨髓血運未得到徹底改善。此種方法可作為其他療法的輔助治療。2）手術治療手術適應證通常包括：1、持續(xù)疼痛；2、瀕臨骨折；3、病理性骨折；4、需要腫瘤組織明確診斷等。Farr等[8]對444位歐洲兒童骨科學會和北美兒童骨科學會醫(yī)生會員調(diào)查問卷顯示：對于無痛的，偶然發(fā)現(xiàn)的伴較低病理性骨折風險的肱骨UBC，67%不建議治療。18%建議隨訪并有限的體育運動。9%醫(yī)生認為根本無需要隨訪，5%建議手術包括注射治療。對于病理性骨折風險較高伴有疼痛的肱骨UBC患者，53%醫(yī)生建議手術，32%醫(yī)生限制體育運動，13%建議隨訪觀察。Deventer等認為：①、有癥狀但未骨折的上肢UBC，可以隨訪觀察。②、上肢UBC伴骨折，也可以保守治療。③、如果骨折完全移位、關節(jié)受累、不穩(wěn)定或開放性骨折，建議手術治療。④、下肢ABC，有疼痛癥狀，或伴發(fā)病理性骨折，建議手術治療。⑤、相對于上肢，負重骨無癥狀的UBC，如果骨折風險增加，也建議手術治療。一、注射治療及微創(chuàng)手術治療1、激素注射治療：1974年，Scaglietti[9]首先報道激素注射（甲基強的松龍）治療，90%患者治療結(jié)果較好。激素的劑量大約在50-250mg之間，根據(jù)患者的體重計算應用量。一項RCT研究表明激素治療優(yōu)于自己骨髓注射。但放射學的研究結(jié)果顯示激素治療臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，但長期隨訪并沒有愈合。平均3次注射后，復發(fā)率在15-88%之間。但1997年Hashemi-Nejad等[10]應用此方法僅得到不完全的治愈，并有30%左右的復發(fā)率和12.5%左右的病人無反應，且對于承重的長骨如股骨和脛骨效果更差。但激素費用便宜且使用方便。2、自體紅骨髓注射移植治療：應用取自骼骨自體骨髓，大約15-65ml不等，治愈率約在83%-100%。紅骨髓是唯一含有豐富的定向誘導性骨祖細胞的組織。囊內(nèi)注射移植紅骨髓治療骨囊腫機制可能為兩個，一是囊腔減壓，另一個是骨髓具有豐富的骨誘導和骨發(fā)生能力，骨髓細胞在適當?shù)牡胤娇纱偈构巧?。自體骨髓的成骨潛能和去礦化骨基質(zhì)的骨誘導和骨傳導特性，使得其被臨床應用并刺激骨愈合。聯(lián)合自體骨髓，部分研究結(jié)果顯示較高的骨愈合率，部分研究結(jié)果卻不佳。去礦化骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨髓有益于提高骨愈合率。一項研究對比了3種不同經(jīng)皮治療方法，囊壁破壞后，去礦化骨基質(zhì)聯(lián)合自體骨髓填充，結(jié)果優(yōu)于激素和去礦化骨基質(zhì)。去礦化骨基質(zhì)和骨髓的聯(lián)合應用應該小心評估結(jié)果變異。這些填充物在X光片透光的，隨訪評估解釋結(jié)果比較困難。另外，與激素相比，費用也可能較高。還需要長期隨訪和研究明確其應用的優(yōu)越性。二、手術治療手術治療的適應證包括有癥狀且伴明顯的病理性骨折、隨訪期間囊腫變大、囊腫位于重要部位如股骨近端，骨折風險較大的患者。病理性骨折的風險因素包括軸面直徑大于85%，囊壁厚度小于0.55mm。病灶刮除和植骨是比較經(jīng)典的治療方法，目前囊腫減壓并穩(wěn)定性手術也廣泛開展。1、病灶刮除加植骨術切刮術加植骨由于術野清晰，囊壁刮除徹底，直視下貫通髓腔，植骨充分；故其愈合率、平均愈合時間均優(yōu)于激素和骨髓注射的方法。刮除植骨的治愈率為25-36%左右，硫酸鈣應用后，治愈率達到66%。囊腫減壓并破壞囊壁使得骨髓進入囊腔是這類手術的基本原理。2、囊內(nèi)減壓與固定術：髓內(nèi)針和空心螺釘有助力減壓。彈性髓內(nèi)針的應用使治愈率達70%，復發(fā)率小于10%。髓內(nèi)針聯(lián)合去礦化骨基質(zhì)或硫酸鈣使得治愈率分別達到77%和92%。Dormans等[11]報道應用彈性髓內(nèi)針髓內(nèi)減壓、病灶刮除和硫酸鈣填充治愈率達91.7%。應用此項技術，95%酒精輔助溶解囊壁，同時應用空心螺釘持續(xù)減壓取得部分或完全愈合率高達92%。羥基磷灰石螺釘用于減壓，與彈性髓內(nèi)釘比較，具有更多的優(yōu)勢，不用二次取除固定物。聯(lián)合技術中重要的理念是破壞囊壁，有利于髓內(nèi)成骨細胞進入囊腔，增加愈合率。國內(nèi)學者也對單純性骨囊腫進行了大量的臨床工作和研究，外科治療包括外固定器治療骨囊腫伴病理性骨折[18]，空心釘持續(xù)減壓[19]、彈性髓內(nèi)釘結(jié)合人工骨[20]、彈性隨內(nèi)釘治療骨囊腫伴病理性骨折[21]等，取得了良好的治療結(jié)果。3、治療結(jié)果評估影像學評估愈合標準如下[12-17]。囊腫模糊，皮質(zhì)增厚，疼痛狀態(tài)是評估的參數(shù)。如果95%以上的囊變模糊，皮質(zhì)增厚且無疼痛，可以定義為完全愈合。部分愈合為80-95%囊變模糊，伴或不伴皮質(zhì)增厚定義為部分愈合。模糊化小于80%且沒有皮質(zhì)增厚，定義為不完全愈合。?2023年04月04日252
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楊良鎖副主任醫(yī)師 漯河醫(yī)專第二附屬醫(yī)院 骨科 骨囊腫為骨的良性瘤樣病變，又名孤立性骨囊腫、單純性骨囊腫（simplebonecyst）。囊壁為一層纖維包膜，囊內(nèi)為黃色或褐色液體。好發(fā)于4-20歲，多見于5-15歲兒童，少見于成人，男性發(fā)病多于女性，比率約為2：1。病變部位多在長骨的干骺端。最常見部位為肱骨近端，其次為股骨近端?；顒有裕╝ctive相對具有侵襲性的）骨囊腫靠近骨骺區(qū)，隨著兒童年齡增大，病灶會逐漸遠離骨骺，成為非活動性（inactive）。主要以手術治療為主，預后良好。病理病因骨囊腫的確切病因與發(fā)生機理尚不明確，目前學說很多，國外學者Mirra推測可能是在胚胎時期少許具有分泌功能的滑膜細胞陷入骨內(nèi)，結(jié)果引起滑液聚集而形成骨囊腫。但更多學者認為與創(chuàng)傷后的反應有關。最流行的發(fā)生學理論便認為局部靜脈回流障礙，導致壓力升高，造成局部反應性的骨吸收。試驗數(shù)據(jù)證明，單純骨囊腫囊液所富含的前列腺素和白介素IB均可獨立地造成骨吸收。臨床表現(xiàn)骨囊腫在其發(fā)展過程中很少出現(xiàn)癥狀，大部分病人是由于外傷造成病理性骨折后產(chǎn)生局部腫痛、腫脹、壓痛、不能活動等骨折表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)。少數(shù)病例表現(xiàn)為局部包塊或骨增粗，關節(jié)活動多正常，肌肉可輕度萎縮。發(fā)生在下肢的患者，偶有跛行。1.好發(fā)于股骨頸、股骨上端和肱骨上端。隨著年齡增長，囊腫逐漸向骨干方向移動。2.一般無明顯癥狀，多數(shù)因病理性骨折，出現(xiàn)疼痛、腫脹，功能障礙而就診，X線攝片才發(fā)現(xiàn)此病。僅有隱痛或間歇性不適或勞累后出現(xiàn)酸痛。3.X線攝片顯示長骨干腄端或骨干部位有橢圓形溶骨破壞，邊界清楚，其周圍可見薄層硬化帶，骨皮質(zhì)可有輕度膨脹變薄。4.80%患者有外傷史。5.常合并有病理骨折。6.常為單發(fā)，偶為多發(fā)。影像學檢查一X線：X線平片位于長骨干骺端，呈圓形、卵圓形或柱形，沿長骨縱軸發(fā)展，表現(xiàn)為輕度膨脹性生長，局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣光整，無骨膜增生。有時脫落的骨皮質(zhì)成份落入囊腔中，X片顯示被稱為“落葉征”。合并病理骨折時，骨碎片向囊內(nèi)移位，稱“碎片陷落征”，有助于鑒別。二CT：1.骨囊腫一般多呈圓形、卵圓形低密度骨質(zhì)缺損，邊緣清晰，無硬化。2.局部骨皮質(zhì)變薄呈囊性膨脹。3.少數(shù)囊腫內(nèi)可見骨性間隔，呈多房改變。4.骨囊腫內(nèi)的CT值多為水樣密度，有出血時密度可升高。5.增強掃描囊腫不強化。三MRI表現(xiàn)：1.多發(fā)在長管骨的干骺端，病灶呈圓形或橢圓形，其長軸與長骨縱軸一致。2.病灶于T1WI上多呈低或中等均勻信號，T2WI呈明顯均勻高信號，若囊液內(nèi)有出血或含膠樣物質(zhì)則T1WI和T2WI上均呈高信號，少數(shù)呈多房改變時T2WI上可見低信號纖維間隔。3.病灶周邊骨殼呈圓圈樣低信號，一般完整，邊緣清晰。局部骨皮質(zhì)變薄，無骨膜反應。常伴發(fā)病理性骨折，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)斷裂，骨片陷落而插入病灶內(nèi)，稱之為骨片陷落征（fallenfragmentsign），此征在T2WI上顯示較清晰即在高信號的囊液中見低信號的骨片線條影。4.增強掃描：病灶不強化。病理檢查組織學檢查會發(fā)現(xiàn)腔壁的內(nèi)膜為一層扁平，立方的生發(fā)細胞，形同內(nèi)皮樣細胞。囊液成份近似滑膜液。骨折發(fā)生時，常伴血腫，肉芽增生，鈣化成分，并可見巨細胞，易造成誤診。診斷有經(jīng)驗的骨腫瘤醫(yī)生僅憑X線平片就可以作出骨囊腫的臨床診斷。病變灶為邊界清晰的液性低密度灶，四壁為薄層的硬化灶殼。病變灶略向近骨骺的干骺部位擴大。病灶非偏心性，也不破壞骨外殼，更不會突破骨質(zhì)形成骨膜外反應骨，除非是在病理骨折后的愈合期。（FallenleaforFallenfragment）。當病灶發(fā)生在骨盆，CT掃描對病灶部位及囊腫形態(tài)的判斷有價值。MRI可以明確囊內(nèi)富含的液性成分。骨ECT掃描表現(xiàn)為外周薄的濃集而中央病灶冷區(qū)。1.多見于兒童及少年，好發(fā)于長骨干骺端，肱骨近端、股骨頸、股骨近端。2.無明顯癥狀，或有輕微疼痛和壓痛，病理性骨折可為最早癥狀和體征，或經(jīng)X線攝片發(fā)現(xiàn)病變。3.X線攝片顯示長骨干骺端有橢圓形密度均勻的透明陰影，病變局限，與骨囊腫正常骨質(zhì)間有明顯界線，骨皮質(zhì)膨脹變薄。4.病理檢查可確診。鑒別診斷1.骨巨細胞瘤：多見于20歲以上者，好發(fā)于骨端而非干骺端，病變區(qū)膨脹更明顯，膨脹方向呈橫行，腫瘤內(nèi)實性部分有強化。2.動脈瘤樣骨囊腫：膨脹明顯，病變偏心發(fā)展，病灶內(nèi)有骨嵴形成，液—氣液平面較常見，囊變區(qū)之間實質(zhì)部分可鈣化或骨化。3.非骨化性纖維瘤：非骨化性纖維瘤最常見于兒童及青少年，5～20歲最多見。發(fā)病部位以下肢長骨最多見，主要位于膝關節(jié)周圍。股骨遠端干骺端最常見，其次為脛骨近端及遠端干骺端，腓骨近端干骺端也常見。典型的X線特征，病變始于長骨的干骺端，靠近骺板，且總在一側(cè)皮質(zhì)上膨脹、偏心性隨骨的生長發(fā)育病變可以逐漸向骨干移行，病灶內(nèi)為界限清楚透亮陰影，呈分葉狀卵圓形，周邊有一硬化緣。治療治療醫(yī)生必須完全肯定自己的診斷，并應對選擇的治療方法充滿信心，必須與骨腫瘤專家進行術前的咨詢、討論，因為治療方法有多種。一般來講，骨囊腫均需手術治療，手術最好在骨骺愈合施行，目的為減少復發(fā)的機會。臨床醫(yī)師應避免盲目決定手術治療，遇到復發(fā)的或部位復雜的骨囊腫，最好轉(zhuǎn)院至骨科腫瘤中心。由于完全切除病灶，骨連續(xù)性損失太大，單純刮除手術應用較普遍，但復發(fā)率竟高達40%-45%。另外手術治療時，謹防損傷病灶附近的生長骨骺，以免影響骨生長。1.?微創(chuàng)手術治療：用醋酸甲基強的松龍囊腫腔內(nèi)注射多次，藥量示囊腔大小和兒童年齡而定，一般用80—200mg，2個月1次，最多可注射7次，平均為2-3次即可愈合。2.當兒童骨骺閉合或接近成年，以手術治療為主。手術刮除、植骨，術中需徹底刮除纖維包膜，以防骨囊腫復發(fā)。若骨皮質(zhì)較薄，有病理性骨折的風險時可以輔助內(nèi)固定治療。3.合并病理性骨折者，有時骨囊腫可自行愈合。若骨折愈合后，仍殘留囊腫，則應作手術治療，可選擇微創(chuàng)手術或刮除植骨。2022年11月02日561
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張道儉副主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 啊，這個朋友呢，出現(xiàn)了一個股骨頭里邊的一個病變啊，這個他問我啊，做三維CT和核磁共振都顯示右側(cè)股骨頸內(nèi)囊腫。 大小。 兩厘米。 這個嚴重嗎？需要手術嗎？對于這個宮頸內(nèi)的一個囊腫。 兩厘米的囊腫，其實是一個相對比較大的一個。 病變。 這時候呢，我建議你應該做一個核磁共振。 看看這個囊腫的周圍。 邊界是。 是不是光滑，周圍有沒有一些反應？ 這樣來確診一下這個病變。 從我的觀點來說呢，對于兩厘米的這么大的一個囊腫，原則上是應該做手術，做病灶刮除。 做織谷。 避免這個囊腫呢，對骨，骨頸的強度呢，產(chǎn)生影響。 別到時候?qū)е乱粋€病理骨折的。 問題。 建議您做手術。2022年07月19日262
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