過敏性休克

臨床上，相信很多醫(yī)師都會遇見過敏反應(yīng)，甚至是過敏性休克，患者往往發(fā)病突然，進展迅速，如不及時處理，極易造成死亡，今天我們總結(jié)了過敏性休克搶救的方法。 一、什么是過敏性休克？ 過敏性休克臨床上患者常表現(xiàn)在皮膚黏膜的潮紅，瘙癢出皮疹，呼吸道梗阻，包括喉頭堵塞感，胸悶，氣急，此時是過敏表現(xiàn)，嚴重會出現(xiàn)血壓迅速下降，就會表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，意識障礙，抽搐等情況。 引起過敏性休克常見性抗原有以下幾種： ①異種蛋白類：胰島素、加壓素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物異體蛋白等； ②藥物：抗生素類、局部麻醉、化學(xué)試劑等。而在臨床上最容易誘發(fā)過敏性休克的因素主要是放射性碘造影劑、β-內(nèi)酰胺類抗生素以及蜂蟄等。心內(nèi)科最常見的是碘造影劑過敏情況的發(fā)生，比如：碘普羅胺、碘克沙醇、碘帕醇等。 那么怎么搶救以及搶救過程注意哪些細節(jié)，請看以下內(nèi)容。 二、搶救流程與注意事項 （一）立刻去除過敏原，立即去除病因：停止進入可疑的過敏原或致敏藥物。 （二）體位：立即使病人平臥仰臥位，雙下肢抬高，頭部放低，松衣扣，保持安靜、注意保暖。保持呼吸道通暢。 （三）立即吸氧氧流量為4-6L/分，保持呼吸道通暢，立即建立靜脈通路，保證靜脈通暢迅速建立2個（大針頭或留置針）滴速流暢的靜脈通道。 （四）腎上腺素（1：1000腎上腺素）——過敏性休克的首選特效藥物！腎上腺素肌注，切記不用稀釋，其濃度是1：1000，一次性肌注量為0.3-0.5mg，也就是抽取原液0.3-0.5mL必要時（間隔15-20min）可重復(fù)注射，一般不超過3次。肌注部位大腿中段前外側(cè)首選，其次三角肌和臀部。（每支腎上腺素制劑為1mL，含腎上腺素1mg。每支含量為1：1000，即0.1%，成人濃度）。 （五）建立靜脈通道，快速補液擴容，補液生理鹽水、平衡液；膠體。由于血管通透性增高，血管內(nèi)容量在10min丟失50%，因此應(yīng)快速補液，一般0.9%生理鹽水500mL-1000mL（半小時內(nèi)），當天補液可達3000mL。迅速擴容的同時應(yīng)用血管活性藥物：補給晶體溶液（半小時至一小時）750-1500mL，血壓不回升，用多巴胺加入靜脈輸液中靜脈滴液，小兒靜脈滴液速度不超過20μg/kg/分。 （六）糖皮質(zhì)激素與抗組胺藥物（見表1）。 （七）其他處理方式。 保持氣道通暢是關(guān)鍵。 1.密切觀察病情，包括監(jiān)護的呼吸、脈搏、血壓、神志和尿量等變化，并做好記錄。 2.對上呼吸道梗阻，腎上腺素0.3mL+3mL生理鹽水霧化噴喉，在早期尤為有效。 3.對加氧面罩給氧及氣管插管均失敗時，應(yīng)立即選擇甲膜穿刺，氣管切開。 4.支氣管痙攣時給予氨茶堿稀釋緩慢靜注或者靜脈滴注茶堿類。 5.心臟驟停：心肺復(fù)蘇術(shù)搶救。 三、要點總結(jié) 1.初期搶救成功后，對過敏性休克的連續(xù)觀察時間不得少于24小時，腎上腺素泵維持。大約25%的患者存在雙相發(fā)作，即在初期成功的救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀。 2.需要注意的是，這里強調(diào)的是嚴重的過敏反應(yīng)，一般患者要出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)的相關(guān)指征，比如低血壓、低氧血癥、喘鳴或者嚴重的氣喘，那么就建議給藥腎上腺素肌注。如果患者并不是非常嚴重的過敏反應(yīng)，給予抗組胺藥物或者糖皮質(zhì)激素就可以緩解。糖皮質(zhì)激素用于抗過敏的顯效作用時間是4-6小時，糖皮質(zhì)激素對過敏的雙相發(fā)作有明顯的控制作用。 3.關(guān)于腎上腺素在過敏性休克應(yīng)用的細節(jié)： （1）鹽酸腎上腺素的規(guī)格：1mg/1mL。 （2）關(guān)于過敏性休克腎上腺素的作用機制：一方面腎上腺素可迅速逆轉(zhuǎn)低血壓，因為腎上腺素α1、β1受體激活后可迅速收縮血管，降低毛細血管通透性，提高心率及心肌收縮力，改善休克狀態(tài)迅速；另一方面腎上腺素可迅速減少黏液水腫，松弛支氣管平滑肌，改善氣道情況，緩解嚴重過敏導(dǎo)致的呼吸困難，這也和腎上腺素的α受體激活作用有關(guān)；腎上腺素的β2受體的激活作用，可以緩解支氣管痙攣及炎性介質(zhì)的釋放，抑制過敏反應(yīng)，進而改善氣道和過敏導(dǎo)致的休克情況。 （3）腎上腺素應(yīng)用分有灌注心律和無灌注心律情況，二者用量和用法迥然不同。對于過敏性反應(yīng)和過敏性休克的病人，腎上腺素用法、用量（成人）及給藥途徑，必須根據(jù)患者病情而定（見表2）。如果患者嚴重過敏導(dǎo)致呼吸心跳驟停，則按照心肺復(fù)蘇流程予以靜脈給藥即可。如果沒有心跳呼吸驟停，那么嚴重的過敏反應(yīng)給藥時，均建議肌肉內(nèi)注射給藥。如果腎上腺素肌注后反應(yīng)比較差，則可以在5-10min后重復(fù)給藥，甚至改為腎上腺素靜脈給藥。 再次提醒： ①靜脈注射腎上腺素僅限于有經(jīng)驗的醫(yī)師使用[如麻醉醫(yī)師、急診醫(yī)師，重癥加強護理病房（ICU）醫(yī)師]。靜脈注射腎上腺素時，劑量不當或誤診則造成副作用的風(fēng)險很高。 ②在有自主循環(huán)的患者，靜脈注射腎上腺素可導(dǎo)致危及生命的高血壓，心動過速，心律失常和心肌缺血等。 ③如果靜脈途徑不可用或不能快速實現(xiàn)，應(yīng)使用肌注方式。 ④靜脈注射腎上腺素的患者，必須至少連續(xù)監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度，并且頻繁測量無創(chuàng)血壓。 ⑤需要重復(fù)肌注腎上腺素的患者，可能受益于靜脈注射方式。

根據(jù)世界過敏組織 (WAO) 2020 嚴重過敏反應(yīng)指導(dǎo)意見，如果患者發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，第一時間肌注腎上腺素： 相比皮下注射更推薦肌內(nèi)注射，是因為后者總是能使腎上腺素血漿和組織濃度增加更快。經(jīng)臨床上使用的比較，皮下注射完全吸收需要6-15分鐘，持續(xù)作用1-2小時；肌肉注射吸收快而完全，持續(xù)作用80分鐘左右。 肌內(nèi)注射也優(yōu)于靜脈推注，因為在許多情況下前者更快、更安全（即，心血管并發(fā)癥風(fēng)險更低，如重度高血壓和室性心律失常）。 而選擇大腿中部外側(cè)（股外側(cè)?。┻M行肌注，不易傷到血管、神經(jīng)，且面積大，操作更方便。 腎上腺素的使用劑量是多少？ 對于新手或第一次遇到嚴重過敏反應(yīng)的臨床醫(yī)護人員，急救時一時心急可能確定不了腎上腺素的劑量。 再次強調(diào)：腎上腺素的使用劑量為 0.01 mg /kg，肌注最大劑量為 0.5 mg。 為便于記憶，特整理一張腎上腺素用于嚴重過敏反應(yīng)肌注時的簡化用藥方案。見下圖。 提醒：根據(jù)癥狀緩解情況，可于 5～15 min 重復(fù)一次。對于合并有氣道痙攣的患者，可以吸入 β2 受體激動劑，如沙丁胺醇。上氣道梗阻時，可使用霧化腎上腺素。 一圖掌握嚴重過敏反應(yīng)的搶救流程：根據(jù) ABC（氣道、呼吸與循環(huán)）情況進行評估分級（見下圖），然后再做相應(yīng)的處理。

過敏性休克有兩大特點：首先是有休克表現(xiàn)，即血壓急劇下降到80/50 mmHg以下，患者出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧、重則昏迷。其次在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關(guān)的癥狀。 過敏性休克發(fā)病急驟，難以預(yù)見，往往因循環(huán)衰竭而迅速進入休克狀態(tài)，如不及時搶救，患者常在5-10 min內(nèi)死亡。因此，過敏性休克的救治就是一個與時間賽跑的過程。 其具體搶救方案如下： 一、立即脫離過敏原 立即停止接觸并移開可疑的過敏原或致病藥物。如患者在靜脈用藥時出現(xiàn)過敏反應(yīng)，換掉輸液器和管道，不要拔針，繼續(xù)置換上0.9%氯化鈉注射液快速滴入。 二、高流量吸氧 使患者處于平臥位，采用高流量吸氧。 三、首選腎上腺素 過敏性休克的搶救是分秒必爭。2014年歐洲變態(tài)性反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會（EAACI）發(fā)布《嚴重過敏反應(yīng)診療指南》，推薦肌注腎上腺素為一線救治措施，一旦發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)，應(yīng)第一時間給予腎上腺素；我國《圍術(shù)期過敏反應(yīng)診治的專家共識》也作出推薦：對于急性嚴重過敏反應(yīng)，應(yīng)及時靜注小劑量腎上腺素。腎上腺素是過敏性休克的首選搶救藥物。 （1）腎上腺素的給藥途徑： 《Anaphylactic shock：mechanisms and treatment》中提到，在英國腎上腺素是以肌肉注射為首選，而在美國和瑞典等國家推薦首選皮下注射；EAACI指出應(yīng)在大腿中外側(cè)肌肉注射。經(jīng)臨床上使用的比較，皮下注射比肌肉注射吸收慢，完全吸收需要6-15分鐘，持續(xù)作用1-2小時；肌肉注射吸收快而完全，持續(xù)作用80分鐘左右。 腎上腺素皮下注射，因局部血管收縮而吸收緩慢，嚴重過敏反應(yīng)時，皮下注射應(yīng)摒棄，而采用肌肉注射或靜脈注射。通過相關(guān)研究顯示，皮下或肌肉注射對患者相對安全，不良反應(yīng)較少見；而將0.1%腎上腺素稀釋10倍后，緩慢靜脈注射也是相對安全的，但用0.1%的腎上腺素直接靜脈推注是相當危險的。 （2）腎上腺素的給藥劑量 根據(jù)《嚴重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見[6]，腎上腺素按0.01 mg/kg體重給予；14歲及以上患者，單次最大劑量不超過0.5 mg；14歲以下患者，單次最大劑量不超過0.3 mg。在《臨床用藥須知》與藥品說明書中，成人患者劑量可逐漸增加至一次1 mg，與指南稍有差異。 目前沒有高質(zhì)量的資料可以幫助決定過敏性休克患者給予腎上腺素的劑量。 （3）具體使用方法 肌肉注射成人劑量為0.5 mg/次（即1:1000的腎上腺素0.5 ml），根據(jù)患者反應(yīng)，可每5-15分鐘重復(fù)使用腎上腺素0.5 ml；6-12歲兒童0.3 ml/次；6個月-6歲幼兒0.15 ml/次。 目前臨床上將靜脈注射腎上腺素的方法作為另一種給藥方法廣泛應(yīng)用，但是在使用時必須嚴格掌握給藥劑量，臨床中常規(guī)使用靜脈注射腎上腺素的成人劑量初量為0.5mg/次，肌肉注射，隨后0.025-0.05mg靜脈注射；如需要，可每隔5-15分鐘重復(fù)給藥1次。 兒童靜脈注射劑量均按0.01mg/kg體重計算，最大劑量0.3 mg；兒童靜脈滴注劑量按0.02-0.03 mg/kg，稀釋到100ml生理鹽水中，速度根據(jù)用藥反應(yīng)調(diào)定。 （4）注意事項 1.用藥期間嚴密監(jiān)測心電、血壓及血氧飽和度，多次應(yīng)用還需監(jiān)測血糖變化。嚴密監(jiān)護非常重要，因為曾經(jīng)有因腎上腺素過量而致死的報道。正在服用β-受體阻滯劑的患者，過敏反應(yīng)會比較嚴重，且可對腎上腺素產(chǎn)生“矛盾反應(yīng)”?？煽紤]使用高血糖素和異丙托溴銨治療。 2.切記不能用心肺復(fù)蘇時的劑量，因為心肺復(fù)蘇是驟停心律，而過敏性休克是灌注心律，以免引起患者血壓極速上升而引起腦出血，或誘發(fā)室性早搏，甚至心臟驟停。在各版心肺復(fù)蘇指南中有明確敘述，兩者劑量不同，切不可混淆。 3.發(fā)生腎上腺素局部不良反應(yīng)時，可使用酚妥拉明進行局部浸潤。 4.應(yīng)用蛇咬傷抗蛇毒素之前，僅給予腎上腺素皮下注射即可有效地降低引起過敏反應(yīng)的風(fēng)險。而單獨應(yīng)用氫化可的松不能降低這種風(fēng)險。 5.肌注效果不明顯，需要持續(xù)輸注的患者，建議在有經(jīng)驗的醫(yī)師及有心電監(jiān)護的醫(yī)療中心、急診室或危重癥監(jiān)護室開展。 四、積極的液體復(fù)蘇 如果有低血壓存在，對腎上腺素反應(yīng)不佳的患者，可給予等滲晶體液（如生理鹽水）。起始可能需要快速輸入1L、2L甚至4L液體。 在美國聯(lián)合編寫組的《變態(tài)反應(yīng)處理指南》中提到：“10 min后，血管容量擴張1倍，因此，在最初5min內(nèi)，應(yīng)輸液5-10 ml/kg，即250-500 ml。 五、抗組胺 緩慢通過靜脈或肌內(nèi)注射給予抗組胺制劑，如25～50 mg的苯海拉明。 六、H阻滯劑 應(yīng)用H阻滯劑如西咪替?。?00mg口服，肌注或靜注）。 七、吸入β-腎上腺素能藥 如果支氣管痙攣為主要癥狀，可吸入沙丁胺醇。吸入沙丁胺醇對由于使用β-受體阻滯劑所致的支氣管痙攣特別有效。 注意，一些發(fā)生瀕死哮喘的過敏反應(yīng)患者，應(yīng)該接受重復(fù)劑量的支氣管擴張劑而不是腎上腺素。 八、糖皮質(zhì)激素 在治療的早期，靜脈輸注大劑量糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素起效較慢，糖皮質(zhì)激素的作用至少延遲到4-6h才奏效，在嚴重過敏反應(yīng)和過敏性休克時，糖皮質(zhì)激素不可作為首選的搶救措施，但可作為腎上腺素治療的補充。 口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素可能會降低發(fā)生雙相反應(yīng)或遲發(fā)相反應(yīng)的風(fēng)險；若患者出現(xiàn)持續(xù)的支氣管痙攣，可考慮霧化吸入或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。 地塞米松抗炎作用強，作用持續(xù)時間長，水鈉潴留副作用小，但起效慢，達峰時間長（12-24小時），過敏反應(yīng)時并非首選，宜選用不需要代謝直接作用于受體的氫化可的松；應(yīng)立即靜注琥珀酸氫化可的松1-2 mg/kg，可6小時后重復(fù)給予，24小時不超過300 mg。也可靜注甲強龍1mg/kg，最大劑量不超過1g。 九、阿托品 當嚴重的心動過緩發(fā)生時，可應(yīng)用阿托品治療。 十、高血糖素 有些患者對腎上腺素?zé)o反應(yīng)，特別是接受β-受體阻滯劑治療的患者，高血糖素可能有效。此為短效藥物；每5分鐘給予肌肉或靜脈注射1～2mg。惡心、嘔吐和高血糖是常見的不良反應(yīng)。 綜上所述，在對過敏性休克患者進行急救時，應(yīng)在改善其病情的基礎(chǔ)上對其進行積極的擴容、補液等對癥治療。同時，應(yīng)密切監(jiān)測患者的血壓等指標，對其進行升壓治療，以維持其血液循環(huán)及心、腦、腎等器官的有效血供，避免其因血壓水平過低而發(fā)生休克。為預(yù)防和減少嚴重過敏反應(yīng)的傷害，醫(yī)院應(yīng)規(guī)范緊急搶救流程和應(yīng)急措施，制定規(guī)范化搶救流程。

今天遇到一個病人，結(jié)合近一月來我的兩次過敏的經(jīng)歷，我覺得，還是有必要發(fā)一篇科普，為糖皮質(zhì)激素正名。平時很多人一聽到使用激素，就強烈抗拒，實際上，糖皮質(zhì)激素是好東西，只要在醫(yī)生的指導(dǎo)下正確使用，就會獲得最高價值，當然也不能亂用，否則出現(xiàn)不必要的不良反應(yīng)。很久沒有喝酒，覺得會不會這兩年年齡大了，免疫狀態(tài)改變了，不會過敏了，于是前天大膽嘗試了一下，結(jié)果兩小杯酒下肚便出現(xiàn)風(fēng)團，瘙癢，口服甲潑尼龍6片，居然沒有預(yù)期的緩解，繼之出現(xiàn)心慌、氣緊、頻死感，趕緊匆匆忙忙趕往醫(yī)院輸液（圖1），我的癥狀才得以慢慢恢復(fù)。圖2這張照片是發(fā)生在一個月前，在陽臺打理西紅柿的枝椏的時候，不小心被一個不知名的小蟲蟄了一下，手指迅速出現(xiàn)紅腫，全身燥熱，心悸，眩暈，到就近診所就醫(yī)，請求肌注5-10毫克地塞米松，遭到無情拒絕，趕緊驅(qū)車前往醫(yī)院，到醫(yī)院已經(jīng)腫到手掌，手指已經(jīng)無法彎曲（圖2），神奇的糖皮質(zhì)激素激素很快緩解了我的不適，第二天，手指的腫脹神奇消退?；叵肫饛那皼]有學(xué)醫(yī)時被毒蟲或馬蜂咬的經(jīng)歷，每次都是局部壞死，大面積腫脹（圖3、圖4），耗費很長時間才能恢復(fù)，而且要承擔(dān)很多痛苦，所以及時有效的治療可以少受很多痛苦，也可以避免發(fā)生危及生命的現(xiàn)象。上述的過敏癥狀很重，如果早期給與糖皮質(zhì)激素，可以順利控制，如果仍然控制不好，可能出現(xiàn)更嚴重的過敏，甚至休克。另外糖皮質(zhì)激素有很強的抗毒作用，可以減輕毒素對身體和組織的傷害，早期使用可以防止局部腫脹及組織壞死。日常生活中，藥物（比如抗生素或解熱鎮(zhèn)痛藥）、食物（比如海鮮、酒或堅果）、昆蟲叮咬（比如馬蜂）等都可能誘發(fā)過敏體質(zhì)者發(fā)生過敏，如果癥狀輕，去除過敏原就會自動緩解，不能緩解的口服抗組胺藥也可以改善。但是如果癥狀重的就需要用糖皮質(zhì)激素，發(fā)生休克和喉頭水腫還需要使用腎上腺素。食物或藥物引起者常有很多反應(yīng)，比如全身發(fā)紅，起風(fēng)團，如果沒有心慌、氣緊、畏寒、冷汗、頭暈、乏力、鼻塞、流淚、口唇發(fā)紺、四肢冰涼等癥狀，就是一般的過敏，沒有生命危險，一般脫離致敏原，口服抗組胺藥，癥狀也會慢慢消失，過敏癥狀重，抗組胺藥無效的，可以酌情使用糖皮質(zhì)激素。但是有過敏癥狀，又出現(xiàn)心慌、氣緊、畏寒、冷汗、頭暈、乏力、鼻塞、流淚、口唇發(fā)紺、四肢冰涼等癥狀，建議必須脫離致敏原，及時到醫(yī)院就診。如果是蟲咬傷，則可以看見咬痕，在咬痕處往往有出血，及時擠出毒血，會發(fā)現(xiàn)周圍紅腫，伴刺痛或瘙癢，如果癥狀輕不發(fā)展，那慢慢就好了。如果腫脹擴散明顯，應(yīng)該早期使用糖皮質(zhì)激素，可以抗炎、抗過敏、抗毒，還可以有抗休克的作用。如果患者出現(xiàn)心慌、氣緊、畏寒、冷汗、頭暈、乏力、鼻塞、流淚、口唇發(fā)紺、四肢冰涼等癥狀，就必須立刻就醫(yī)，以免發(fā)生嚴重后果?？傊瞧べ|(zhì)激素是抗過敏作用非常強的藥物，具有神奇的抗炎、抗免疫、抗毒、抗休克等作用，如果病情需要，不用恐懼，應(yīng)該聽從醫(yī)囑用藥，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥是安全的，當然糖皮質(zhì)激素也有很多副作用與禁忌癥，所以不要私自使用，以免導(dǎo)致不良影響。

如果您有這些癥狀，可能您患者有一種嚴重過敏反應(yīng)，需要警惕，到變態(tài)（過敏）反應(yīng)科就診咨詢，發(fā)作時一定就近原則就診于急診科。 食物依賴性運動誘發(fā)性過敏反應(yīng)食物依賴性運動誘發(fā)性過敏反應(yīng)（簡稱FEIAn）是患者在食入面食后6小時內(nèi)，若運動就可誘發(fā)嚴重過敏反應(yīng)癥狀，但不運動就沒有過敏反應(yīng)癥狀。僅僅攝取原因食物并不發(fā)生，即使發(fā)生也極其輕微；只有在進食后運動，才發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)。由于此癥比較少見，因此常常被人們所忽視。如果不能及時發(fā)現(xiàn)，妥善處理，有危及生命的可能。 此類患者在食入蝦、芹菜、小麥、蕎麥等食物后6小時內(nèi)運動就會發(fā)生嚴重的過敏反應(yīng)，輕者會突發(fā)全身皮膚瘙癢、潮紅、蕁麻疹、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘等癥狀，嚴重者會血壓下降、意識喪失。因起病突然，一旦搶救不及時會導(dǎo)致生命危險。 預(yù)防措施1. 避免攝取平時有懷疑過敏的食物。 2．不要在進食后立即運動。 3．進食對自己發(fā)生過過敏反應(yīng)的食物后，2～3小時內(nèi)不可運動。 4. 隨身攜帶急救藥品：西替利嗪滴劑、萬托林，腎上腺素注射液，需要依據(jù)醫(yī)囑用藥（成人0.3-0.5ml/次，小孩依據(jù)體重0.01ml/kg），就近原則就診于急診科。

現(xiàn)在兒童過敏性疾病越來越多，除了大家熟悉的過敏導(dǎo)致皮炎濕疹、鼻炎及哮喘以外，其實過敏還會影響心血管和神經(jīng)系統(tǒng)，嚴重過敏會出現(xiàn)煩躁、頭暈、心悸、面色蒼白、肢端涼、低血壓、心動過速、心律失常、休克、心跳驟停等;因腦缺氧缺血和腦水腫出現(xiàn)意識水平下降或喪失、抽搐、昏迷等; 一旦懷疑兒童嚴重過敏反應(yīng)發(fā)生，盡量不要坐起或站立，此時應(yīng)立即讓患兒平躺，抬高雙腿，以保證回心血量。若突然坐起或站立可能導(dǎo)致突發(fā)心跳驟停。若已發(fā)生心跳呼吸驟停，需立即開始心肺復(fù)蘇，并確保盡快獲得高級生命支持。 在兒童出現(xiàn)皮膚過敏時，如紅斑、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫等;至少觀察兒童面色、呼吸、脈搏2-4小時， 李奇 兒科醫(yī)生，擅長中醫(yī)調(diào)理治療小兒疾病，王應(yīng)麟名老中醫(yī)傳承工作室成員；中國中醫(yī)藥信息研究會兒科分會理事；北京中醫(yī)藥學(xué)會外治專業(yè)青年委員；國家遠程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心中國兒童哮喘行動計劃專委會成員。

文章導(dǎo)讀有些過敏體質(zhì)的人對很多的物體都會出現(xiàn)過敏的情況。我們在醫(yī)院進行輸液的時候，經(jīng)常會看到醫(yī)生先給病人進行皮膚測試，看看病人是否對青霉素之類的藥物過敏，過敏也是一種很嚴重的問題，嚴重的過敏，會導(dǎo)致身體出現(xiàn)休克的狀況，有些人對中藥也會產(chǎn)生過敏的反應(yīng)。下面介紹一下如果中藥過敏，怎么治療？服用中藥也需要警惕藥物過敏有些人的體質(zhì)狀態(tài)原因經(jīng)常會出現(xiàn)劃分過敏、金屬過敏或者藥物過敏等等，而藥物過敏也是非常可怕的一種現(xiàn)象。我們經(jīng)常看到在醫(yī)院驚醒藥物注射時通常會先給病人進行皮試測驗，以謹防患者會藥物出現(xiàn)過敏反應(yīng)。藥物過敏常表現(xiàn)為皮膚潮紅、發(fā)癢、心悸、皮疹、呼吸困難，嚴重者可出現(xiàn)休克或死亡。過敏反應(yīng)是一類不正常的免疫反應(yīng)。免疫反應(yīng)的異常，無論是過強或過弱，對身體都是不利的，會引起一系列的病變;由藥物引起的這種情況就是藥物過敏。在人體內(nèi)有一個免疫系統(tǒng)，當病菌或其他異物侵入身體以后，免疫系統(tǒng)就會產(chǎn)生免疫反應(yīng)，把病菌等消滅，這是對人體有益的免疫反應(yīng)。但是，有些孩子的這種防御功能過強，會對某些物質(zhì)產(chǎn)生過強的反應(yīng)，甚至引起組織損傷，造成病變，這就成為不利于人體的免疫反應(yīng)，也就是過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)是一個不可忽視的問題。有些中藥也能引起過敏反應(yīng)，如穿心蓮、雙黃蓮、魚腥草、紫珠草、烏賊骨、羚翅解毒丸和云南白藥等，都可以引起過敏性休克。從過敏的發(fā)生率來看，化學(xué)合成藥品的致敏率高于天然藥物，中藥的致敏率比西藥低。當然，中藥過敏問題也不可忽視。如果懷疑復(fù)方藥劑中有某些中藥可能引起過敏，可以分別逐一口服，以觀察反應(yīng)。哪幾類中藥易致過敏?中藥一般可分為植物藥、動物藥和礦物藥，其中蟲類藥物最常引起過敏。資料表明，可致敏的中草藥有100多種，其中植物類中藥中魚腥草、穿心蓮、板藍根、丹參、蒼耳子、熟地、柴胡等易引起過敏;動物類中藥如水蛭、蟾蜍等較易引起過敏反應(yīng);礦物類中藥的冰片、雄黃、石膏等也可引起過敏反應(yīng)。還有一類中藥具有光敏性，如補骨脂、白芷、天竺黃、荊芥、防風(fēng)、沙參等，患者服用后可對光敏感性增加，出現(xiàn)日光性皮炎等。中藥引起的過敏反應(yīng)與西藥過敏反應(yīng)類似，一般包括以下幾種過敏現(xiàn)象。皮膚過敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為蕁麻疹、猩紅熱樣皮疹、麻疹樣皮疹、多形紅斑、濕疹樣皮疹。常見的致敏中藥為：煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金錢草、瓦楞子、天竺黃等;沖服的有生蜈蚣粉;口服的有復(fù)方丹參片、牛黃解毒丸(片)、犀黃丸、回天再造丸、六味地黃丸、小活絡(luò)丹等;外敷的有五虎丹或石膏粉;肌肉注射的有板藍根、柴胡注射液等。局部過敏反應(yīng)：如口服六神丸、枇杷膏，可以引起喉頭水腫，部分人接觸枯礬的部位會出現(xiàn)過敏性丘疹。全身過敏反應(yīng)：臨床表現(xiàn)為四肢麻木、大汗淋漓、面色蒼白、胸悶氣短、血壓下降等，嚴重者可致心律失常、溶血反應(yīng)，也可以引起血管神經(jīng)性水腫、哮喘等癥狀，甚至出現(xiàn)休克，若搶救不及時，后果不堪設(shè)想。容易引起全身過敏反應(yīng)的藥物有：口服的牛黃解毒丸;肌肉注射的板藍根、穿心蓮、柴胡;靜脈滴注的復(fù)方丹參液等。醫(yī)生提醒，為預(yù)防中藥過敏，用藥前應(yīng)詳細了解藥物成分、性能及可能發(fā)生的毒副作用和過敏反應(yīng)，遵醫(yī)囑規(guī)范使用，切莫自行其是。用藥期間需密切觀察，分清過敏反應(yīng)程度輕重，是局部反應(yīng)還是全身反應(yīng)。局部過敏反應(yīng)只限于與藥物接觸的肢體和區(qū)域，并不伴有全身癥狀。中藥過敏怎么辦?過敏反應(yīng)尤其是過敏性休克，是一種嚴重的疾病，應(yīng)予警惕。如果發(fā)生過敏性休克，應(yīng)積極治療。搶救的關(guān)鍵在于爭分奪秒，盡快采取必要的措施。首先應(yīng)讓病人躺平，頭部處于低位。立即注射腎上腺素0.3～1.0毫升。必要時可在10～15分鐘重復(fù)注射腎上腺素，病情危重者可靜脈注射。要注意保暖，如發(fā)紺或呼吸困難，應(yīng)給氧氣或進行人工呼吸。緊急時也可以用指甲壓迫“人中”穴，或針刺雙側(cè)“內(nèi)關(guān)”。有的病人可能有輕度的過敏性休克癥狀，如全身無力、寒顫、頭暈等，這時也不要麻痹大意，應(yīng)該進行必要的治療。為了防止過敏性休克的發(fā)生，對于一些容易引起過敏性休克的藥物，最好在醫(yī)生的監(jiān)督下注射，不要擅自在家中自行注射。

原創(chuàng)：梁慧玲中南過敏4天前案情要點1人物：楊老師2職業(yè)：某高校教師3事件：意外暈倒兩次4疑點：“慣犯”在逃接下來就讓我們化身“大偵探”一探究竟2016年秋天的早上楊老師在屋里吃過熱干面后看著上課時間馬上到了匆匆忙忙往教室走才走到操場邊上突然感覺自腰部發(fā)展至全身的一陣瘙癢準備用手撓撓才發(fā)現(xiàn)全身都起了大大小小的紅疙瘩（也就是風(fēng)團）像被施了什么妖術(shù)似的楊老師感到喉嚨像被人掐了頭暈乏力、胸悶、暈倒......再之后醒來發(fā)現(xiàn)自己已經(jīng)躺在醫(yī)務(wù)室的病床上了陪在旁邊的兩個學(xué)生說當時他們趕著去上課聽到啪的倒地聲回頭看到楊老師側(cè)躺在地上是他們倆把楊老師送到醫(yī)務(wù)室經(jīng)過醫(yī)生一番搶救處理楊老師很快恢復(fù)了正常那么問題來了那到底是“誰”把楊老師弄倒的呢？醫(yī)務(wù)室的醫(yī)生分析楊老師很有可能是因為過敏性休克暈倒的這事情一直都沒琢磨明白眨眼又過去了兩年兩年期間也沒有出現(xiàn)過暈倒事件倒是有時候皮膚起一些小疙瘩撓幾下或者吃點抗過敏藥就過去了“兇手”再次作案2018年元旦前后的一個早上外面下著小雨，濕冷濕冷的楊老師在家吃過兩個包子開車到教學(xué)樓站在講臺上課過程中兩年前相似的暈倒事件再次上演了找到“真兇”從急診室再次“撿回老命”之后楊老師再也坐不住了來到中南醫(yī)院過敏反應(yīng)科接診的L醫(yī)生問診后讓他做了過敏原點刺試驗并加做了水溶面粉和醇溶面粉的點刺試驗結(jié)果提示除了塵螨輕度過敏之外水溶面粉和醇溶面粉的點刺試驗結(jié)果陽性抽血查過敏原特異性IgE抗體顯示小麥f4-sIgE也高于正常水平“真相只有一個”L醫(yī)生告訴楊老師真正的原因是小麥依賴運動誘發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)過敏原就是經(jīng)常食用的小麥“解密”時間 小麥依賴運動誘發(fā)的嚴重過敏反應(yīng)（WDEIA）就是進食小麥再運動后發(fā)生迅速的、全身的嚴重過敏反應(yīng)（包括皮疹瘙癢、水腫、鼻炎、哮喘、消化道癥狀、血壓下降等），甚至過敏性休克。 WDEIA可發(fā)生于對小麥過敏的人群。 食物是嚴重過敏反應(yīng)(anaphylaxis)最常見的原因，而小麥則是中國人群中導(dǎo)致嚴重過敏反應(yīng)最常見的食物，尤其是青少年及成人。 嚴重過敏反應(yīng)搶救的首選藥物是腎上腺素肌肉注射。小麥 + 運動（二者同時存在）WDEIA可能與下列因素有關(guān)：運動后體內(nèi)血液重新分布（肌肉等運動器官血流量增加、加快，腸粘膜相對缺血，導(dǎo)致未完全消化的小麥蛋白質(zhì)被吸收入全身血液循環(huán)，隨后與特異性IgE發(fā)生結(jié)合，發(fā)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致一系列臨床癥狀運動時，體溫增加、酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多，導(dǎo)致過敏炎癥細胞（肥大細胞）的活性增加，也促進過敏炎癥因子釋放除了運動之外，還有一些因素如飲酒、藥物、情緒緊張激動也有可能加劇過敏反應(yīng)“那我是不是以后都不能吃面食了？”楊老師嘆一口氣說“讓一個北方人不吃面食無異于讓老虎改吃素啊！”“那也不完全是這樣只要避免在進食小麥(面食)4-6小時內(nèi)運動就基本不會有什么危險另外您最好在隨身備一只“腎上腺素筆”萬一在發(fā)生嚴重過敏反應(yīng)的時候可以急救使用”L醫(yī)生告訴他現(xiàn)在一年過去了楊老師嚴格控制進食面食后不運動再也沒有發(fā)生過嚴重過敏反應(yīng)END【本故事由真實事件改編，如有雷同純屬巧合】“參考資料：中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志,2016,10(3):247-254.內(nèi)科急危重癥雜志,2011,(2):98-99,121部分圖片來自于網(wǎng)絡(luò)搜索編輯武漢大學(xué)中南醫(yī)院過敏科 董翔

提到過敏性休克，很多年輕醫(yī)生還沒見過，作為婦產(chǎn)科醫(yī)生的我，有幸碰到幾例，但確實讓我措手不及，現(xiàn)在想起來都有些后怕。 什么是過敏性休克？ 過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進入已致敏的機體后，通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種嚴重的全身性過敏反應(yīng)。通常是突然發(fā)生且很劇烈，若不及時處理，?？晌＜吧?過敏性休克有什么表現(xiàn)呢？ 1、皮膚潮紅、皮疹、水腫等，是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆。 2、喉頭水腫或支氣管痙攣表現(xiàn)為呼吸困難、嗆咳、胸悶、聲音嘶啞等，是導(dǎo)致病人生命危險的主要原因。 3、面色蒼白、四肢濕冰、大汗淋漓、發(fā)紺、血壓迅速下降等，是過敏性休克病人主要的循環(huán)系統(tǒng)衰竭的表現(xiàn)。 4、恐懼、煩躁不安、并迅速出現(xiàn)意識不清、昏迷等，是過敏性休克比較嚴重的表現(xiàn)。 為什么會發(fā)生過敏性休克？它的發(fā)病機理是什么？ 當過敏物質(zhì)再次進入已經(jīng)是致敏的機體后，身體內(nèi)的肥大細胞和嗜堿細胞迅速釋放大量的組織胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致出現(xiàn)了全身血管擴張和通透性增加，血漿外滲，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血量下降。同時也會出現(xiàn)急性的肺部淤血、喉頭水腫等。 過敏性休克如何搶救？ 很多時候，病人一般情況尚可，有時候是在輸液治療，有時候是在家中服藥物，或者在街上接觸到過敏物質(zhì)。發(fā)病突然，馬上出現(xiàn)上述的改變，并且迅速出現(xiàn)休克等癥狀，或嚴重呼吸困難，幾分鐘就可以出現(xiàn)生命危險。 所以，這時候的診斷主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，而沒有太多的實驗室數(shù)據(jù)。而且要當即立斷，治療是刻不容緩。治療方面要關(guān)注以下幾個方面： 1，立刻脫離或停止進入可疑過敏物質(zhì)，立刻開通靜脈通路。如果是正在輸液病人，立刻停止所有的輸液藥物，改用生理鹽水維持通路。同時，吸氧、心電監(jiān)護、監(jiān)測血壓變化。 2，特效藥物，腎上腺素要盡快使用。0.1%的腎上腺素0.3～0.5毫升，肌肉注射，必要時15分鐘至半小時可以重復(fù)使用。 因為腎上腺素的α受體興奮作用，可以使外周的小血管收縮，從而恢復(fù)血管的張力和有效血容量，可以說是對因治療，效果理想。 腎上腺素還可以興奮β受體，緩解支氣管痙攣，阻止肥大細胞和嗜堿細胞的介質(zhì)釋放。可以說雙管齊下，較好的控制了過敏性休克的發(fā)病機理，從而可以達到立竿見影的效果，是過敏性休克決定性的治療措施。 3，糖皮質(zhì)激素常用的是地塞米松，對速發(fā)反應(yīng)效果不佳。但是，可以阻止遲發(fā)過敏反應(yīng)發(fā)生。一般用量為5～10毫克。 4，酌情使用升血壓藥物。一般來說，經(jīng)過前面的補液、腎上腺素、激素，基本病人的血壓會逐步恢復(fù)到正常，如果持續(xù)不升，可以使用小劑量多巴胺，甚至是去甲腎上腺素等。 如果患者出現(xiàn)了嚴重的呼吸困難，喉頭水腫明顯，此時，會出現(xiàn)明顯的氣促，呼吸頻率明顯加快。就要隨時做好開放氣道的準備，包括準備好氣管插管和切開器材等。 如果呼吸困難進行性加重，突然呼吸減慢，患者神志迅速不清，此時聽診呼吸音減弱或者消失。那么，患者氣道已經(jīng)嚴重堵塞。此時，必須馬上開放氣道，因為喉頭水腫，氣管插管往往有困難，就應(yīng)該立即氣管切開。 總之，過敏性休克來勢兇猛，不給我們太多的思考！一方面反應(yīng)要快！要立即呼叫相關(guān)?？茀⑴c搶救！平時要進行相關(guān)的練習(xí)，保證使用腎上腺素準確和快速。還需要特別關(guān)注患者呼吸情況，避免出現(xiàn)急性氣道梗阻，窒息的情況發(fā)生，如果病情進展迅速，及時進行氣管插管和氣管切開處置。 希望我的分享能讓您舉一反三。從而造福百姓！救死扶傷！