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2021年04月07日
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馬少華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-安徽 線上診療科 什么時(shí)候才能進(jìn)行催產(chǎn)？催產(chǎn)術(shù)的評(píng)估有哪些？催產(chǎn)是指臨產(chǎn)后因?qū)m縮乏力，采用人工的方法促進(jìn)宮縮，使得產(chǎn)程得以進(jìn)展，減少因產(chǎn)程延長(zhǎng)導(dǎo)致的母嬰并發(fā)癥。常用的方法有兩種：即人工破膜和小劑量縮宮素（催產(chǎn)素）靜脈滴注。催產(chǎn)前的評(píng)估● 適應(yīng)證原發(fā)性或繼發(fā)性宮縮乏力者?！窠勺C1、明顯頭盆不稱(chēng)。2、胎位異常（忽略性橫位、不均傾位、高直位、頦后位）。3、縮不協(xié)調(diào)。4、胎兒窘迫。手術(shù)方法人工破膜術(shù)可在產(chǎn)程的不同階段進(jìn)行，但要掌握適應(yīng)證。1、人工破膜手術(shù)操作步驟取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道。用彎血管鉗在手指引導(dǎo)下撕破胎膜使羊水流出，若羊水流出不多，可將胎頭輕輕推動(dòng)，以利羊水流出。觀察羊水的性狀、顏色。2、人工破膜注意事項(xiàng)（1）破膜前應(yīng)做全面病史詢(xún)問(wèn)和檢查，確定孕婦無(wú)經(jīng)陰道分娩的禁忌證。（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。（3）破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。（4）破膜前后應(yīng)聽(tīng)胎心音，觀察羊水的性狀。（5）人工破膜后觀察1小時(shí)，宮縮無(wú)加強(qiáng)，再使用小劑量縮宮素。3、并發(fā)癥的防治（1）臍帶脫垂：破膜時(shí)不要向上推動(dòng)胎頭；破膜后應(yīng)立即聽(tīng)胎心；不要讓羊水流出過(guò)快。（2）羊水栓塞：破膜時(shí)應(yīng)避開(kāi)宮縮，在宮縮間歇期破膜。（3）感染：破膜前應(yīng)消毒外陰和刷手；注意無(wú)菌操作；監(jiān)測(cè)體溫。4、手術(shù)難點(diǎn)與技巧人工破膜操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，在手指的指引下，血管鉗應(yīng)緊貼胎膜，鉗尖張開(kāi)約1cm輕輕鉗起胎膜，輕輕牽拉看看有無(wú)阻力，如果阻力過(guò)大應(yīng)重新開(kāi)始，以免夾傷宮頸和胎兒。每次操作都應(yīng)仔細(xì)檢查血管鉗上有無(wú)胎兒的毛發(fā)，或有無(wú)羊水流出。5、手術(shù)相關(guān)問(wèn)題探討人工破膜術(shù)作為產(chǎn)科常用的一種方法，簡(jiǎn)單容易操作。如果處理不當(dāng)，也會(huì)引起糾紛。因此要認(rèn)真對(duì)待：①術(shù)前要告知；②要有適應(yīng)證；③要無(wú)菌操作；④動(dòng)作要輕柔；⑤操作時(shí)要避開(kāi)宮縮期；⑥破膜后要密切觀察宮縮情況?？s宮素靜脈滴注術(shù)1、操作步驟產(chǎn)程中出現(xiàn)宮縮乏力時(shí)，一定要先行人工破膜加強(qiáng)宮縮，如果無(wú)效果，再用縮宮素靜脈滴注。2、縮宮素加強(qiáng)宮縮注意事項(xiàng)（1）一定要靜脈使用，不能采用其他方法。（2）從小劑量開(kāi)始，逐漸增加濃度。（3）監(jiān)測(cè)宮縮和胎心。（4）注意產(chǎn)程進(jìn)展。（5）注意過(guò)敏反應(yīng)。3、并發(fā)癥的防治（1）宮縮過(guò)強(qiáng)：減慢滴數(shù)或停用；使用宮縮抑制劑。（2）胎兒窘迫：停用縮宮素；左側(cè)臥位；吸氧；不能緩解者應(yīng)及時(shí)終止妊娠（陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）。（3）羊水栓塞：停用縮宮素；按羊水栓塞常規(guī)處理。（4）子宮破裂：除停用外，按子宮破裂常規(guī)常理。相關(guān)問(wèn)題產(chǎn)程一旦出現(xiàn)停滯，應(yīng)積極尋找原因，可從產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和產(chǎn)婦的精神心理等方面去考慮，不可盲目使用促宮縮藥。因?yàn)?，難產(chǎn)不是單一因素所致，往往是幾個(gè)因素相互作用的結(jié)果，以下幾點(diǎn)應(yīng)注意：①首先除外頭盆不稱(chēng)，產(chǎn)道有無(wú)異常；②慎重估計(jì)胎兒體重；③糾正產(chǎn)婦一般情況，解除產(chǎn)婦緊張情緒和恐懼心理，鼓勵(lì)產(chǎn)婦的信心；④若是產(chǎn)力異?？尚腥斯て颇?，了解羊水性狀和胎兒宮內(nèi)安危狀況；⑤人工破膜1小時(shí)，如無(wú)效果，可使用小劑量縮宮素靜脈滴注加強(qiáng)宮縮；⑥處理后還應(yīng)密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及母兒情況。2020年05月12日7334
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李桂英副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 人們常以“十月懷胎，一朝分娩”和“瓜熟蒂落”來(lái)形容妊娠到期后的分娩。因此，有的產(chǎn)婦日子到了也不愿引產(chǎn)，執(zhí)意要等待自然臨產(chǎn)。其實(shí)在自然臨產(chǎn)的產(chǎn)婦中，僅5%左右正巧在預(yù)產(chǎn)期分娩，85%左右在預(yù)產(chǎn)期前后兩周內(nèi)分娩，這都屬于正常范圍。還有約10%孕婦至妊娠≥42孕周分娩，稱(chēng)為“過(guò)期妊娠”。 過(guò)期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高，并隨妊娠延長(zhǎng)而加劇，妊娠43周時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率為正常3倍。44周時(shí)為正常5倍。初產(chǎn)婦過(guò)期妊娠胎兒較經(jīng)產(chǎn)婦者危險(xiǎn)性增加,因此屬于高危妊娠范疇。過(guò)期妊娠對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的不良影響:①過(guò)期妊娠時(shí)，若胎盤(pán)的功能沒(méi)有發(fā)生衰退，胎兒會(huì)在子宮內(nèi)繼續(xù)發(fā)育生長(zhǎng)，最后形成巨大胎兒——胎兒體重超過(guò)4.0千克，身長(zhǎng)超過(guò)55厘米，顱骨鈣化明顯，不易變形,此時(shí)，由于胎兒過(guò)大，不僅會(huì)增加分娩的困難造成難產(chǎn)，同時(shí)也會(huì)增加新生兒顱內(nèi)出血、產(chǎn)傷、母體子宮破裂、產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血以及產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥。因難產(chǎn)機(jī)會(huì)增加，手術(shù)助產(chǎn)的機(jī)會(huì)也明顯增加，剖宮產(chǎn)幾率上升。②過(guò)期妊娠時(shí)，若胎盤(pán)老化，胎盤(pán)功能衰退，經(jīng)胎盤(pán)供給胎兒的氧氣和營(yíng)養(yǎng)減少，導(dǎo)致胎兒皮下脂肪減少，全身脫水，皮膚干裂、皺褶等狀況，像個(gè)小老人。這類(lèi)胎兒很容易發(fā)生宮內(nèi)死亡，即使出生，其健康狀況也比正常分娩兒差，常常因脫水、貧血、肺部感染等而夭折。由于缺氧，還可引起胎兒肛門(mén)括約肌松弛，使胎糞排入羊水中，使羊水變混濁，在分娩過(guò)程中，胎兒吸入混有胎糞的羊水，易造成新生兒窒息、新生兒吸入性肺炎。使圍產(chǎn)兒死亡率增加，較正常妊娠者高4倍。③羊水量減少：妊娠時(shí),子宮內(nèi)充滿羊水,胎兒生活在羊水中,因而羊水是胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的外部環(huán)境,羊水量正常是妊娠情況良好的標(biāo)志之一。妊娠時(shí)間延長(zhǎng),超過(guò)42周后,羊水量就會(huì)減少甚至不足100毫升。羊水過(guò)少對(duì)分娩不利,可致宮口開(kāi)擴(kuò)張緩慢,第一產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，并且胎兒、臍帶易在宮內(nèi)受壓，增加胎兒窘迫的發(fā)生。哪些疾病或情況容易過(guò)期妊娠:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為過(guò)期妊娠與胎兒的腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)。下列情況容易導(dǎo)致過(guò)期妊娠： 1.頭盆不稱(chēng)時(shí)由于胎先露部對(duì)宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強(qiáng)容易發(fā)生過(guò)期妊娠2.無(wú)腦兒畸形：胎兒不合并羊水過(guò)多時(shí)由于胎兒無(wú)下丘腦使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的激素過(guò)少以及胎兒頭小不規(guī)則不足以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮。3.缺乏胎盤(pán)硫酸酯酶 是一種罕見(jiàn)的伴性隱性遺傳病。均見(jiàn)于懷男胎病例。胎兒胎盤(pán)單位無(wú)法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫迹率拱l(fā)生過(guò)期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見(jiàn)升高即可確診。4.內(nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高 有作者認(rèn)為過(guò)期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導(dǎo)致孕激素優(yōu)勢(shì)，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動(dòng)。如何避免過(guò)期妊娠準(zhǔn)備懷孕的前半年，你便應(yīng)及時(shí)記錄每次的月經(jīng)周期以及末次月經(jīng)來(lái)潮日期以便能推算出較準(zhǔn)確的預(yù)產(chǎn)期。如果月經(jīng)周期不準(zhǔn)或不記得末次月經(jīng)來(lái)潮日期，一旦確診懷孕，應(yīng)盡早作B超測(cè)定胚胎大?。ㄔ心一蝾^臀長(zhǎng)）以推算預(yù)產(chǎn)期。前3個(gè)月胎兒的成長(zhǎng)不太會(huì)受到后天人為因素(如孕婦身體狀況、營(yíng)養(yǎng)等)的影響。所以據(jù)頭臀長(zhǎng)值推算出的預(yù)產(chǎn)期準(zhǔn)確度較高。孕婦定期到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，過(guò)預(yù)產(chǎn)期1周不臨產(chǎn)者，可在醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)下引產(chǎn)。遇到這種情況，其實(shí)首先要判斷是否確實(shí)已過(guò)預(yù)產(chǎn)期。有些孕婦過(guò)預(yù)產(chǎn)期2周以上，但醫(yī)生檢查并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)過(guò)期妊娠跡象，很可能是月經(jīng)記得不準(zhǔn)，或本身不規(guī)律或碰巧排卵和懷孕時(shí)間錯(cuò)后，所以醫(yī)生就會(huì)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)：月經(jīng)史是否規(guī)律，是否在停經(jīng)6周就開(kāi)始早孕反應(yīng)，早孕期B超胚胎大小、初次胎動(dòng)時(shí)間是否在停經(jīng)18到20周之間，子宮底增長(zhǎng)的高度是多少等等。這些問(wèn)題的答案可以幫助醫(yī)生做出正確判斷。此外，還可以做B超檢查。B超可以判定胎兒是否成熟、胎盤(pán)是否老化及羊水量的多少，從而判斷是否應(yīng)該分娩。如果確實(shí)已過(guò)預(yù)產(chǎn)期，必須請(qǐng)產(chǎn)科大夫幫助盡快分娩，早日結(jié)束妊娠。切不可呆在家中一味等待。如果過(guò)了預(yù)產(chǎn)期還沒(méi)有生該怎么辦？妊娠到預(yù)產(chǎn)期仍無(wú)產(chǎn)兆者，建議最好趕緊到醫(yī)院。醫(yī)師應(yīng)做好以下工作：(1)重新認(rèn)真復(fù)核其預(yù)產(chǎn)期。(2)凡有妊娠合并癥及并發(fā)癥者，應(yīng)先及時(shí)處理：有妊娠合并癥，如妊娠合并心臟病、妊娠合并腎炎等以及妊娠并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，妊娠過(guò)期后均增加母親及胎兒的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。(3)估計(jì)胎兒大小并判斷有無(wú)頭盆不稱(chēng)：若胎兒體重≥4000g左右，妊娠過(guò)期后若胎兒繼續(xù)長(zhǎng)大，將不利于分娩，亦應(yīng)考慮終止妊娠。⑷如無(wú)上述情況，在孕40-41周:監(jiān)測(cè)胎兒情況：每日早、中、晚各檢測(cè)胎動(dòng)一次，每次1小時(shí)，3小時(shí)總和乘以4得出12小時(shí)的胎動(dòng)次數(shù)，如果12小時(shí)總數(shù)少于10次，提示胎兒缺氧可能，須立即到醫(yī)院處理，作胎心監(jiān)護(hù)，B超檢查監(jiān)測(cè)羊水變化，如出現(xiàn)監(jiān)護(hù)異?；蜓蛩^(guò)少，要及時(shí)終止妊娠⑸孕41周以上：瓜熟蒂不落、適時(shí)應(yīng)摘取:既然無(wú)法預(yù)防過(guò)期妊娠的發(fā)生，又要避免發(fā)生過(guò)期妊娠帶來(lái)的不良后果，醫(yī)學(xué)專(zhuān)家主張“瓜熟蒂不落、適時(shí)應(yīng)摘取”。凡孕周≥41周的孕婦應(yīng)及時(shí)住院引產(chǎn)，最好在42周前結(jié)束妊娠。過(guò)期妊娠的孕媽媽及家人，應(yīng)該密切與醫(yī)生配合，該引產(chǎn)就引產(chǎn)，千萬(wàn)不要等到“瓜熟蒂落”。2012年03月17日10766
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楊祖菁主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 婦產(chǎn)科 懷孕以后幾乎所有人都知道，在預(yù)產(chǎn)期前提早讓孩子出生是有害處的，孩子有可能沒(méi)有成熟。但讓孩子在母親的腹中呆多長(zhǎng)？有人講“媽媽腹中呆一天，勝過(guò)外面長(zhǎng)三天”。因而有些孕婦在預(yù)產(chǎn)期過(guò)了很長(zhǎng)時(shí)間，也不愿意住院，也不愿意接受引產(chǎn)。從妊娠的生理角度來(lái)講，妊娠的整個(gè)時(shí)期從最后次月經(jīng)來(lái)潮那天算起為平均280天，醫(yī)生常常以孕周計(jì)算，就是40孕周。妊娠滿28周至不滿37足周（196～258天）間分娩的稱(chēng)早產(chǎn)，此時(shí)嬰兒有某些臟器不成熟，并發(fā)癥也多；妊娠滿37周至不滿42足周（259～293天）間分娩稱(chēng)足月產(chǎn)，具統(tǒng)計(jì)分娩在預(yù)產(chǎn)期者占5％，在預(yù)產(chǎn)期左右3天為29％，而在預(yù)產(chǎn)期前后2周的占80％。也就是說(shuō)大多孩子在這個(gè)時(shí)期出生；妊娠超過(guò)42孕周（294天及以上）未分娩為過(guò)期妊娠，此期分娩的稱(chēng)過(guò)期產(chǎn)。一般在5％左右，過(guò)期妊娠的主要危害是圍產(chǎn)兒病率和死亡率增加，并隨妊娠期延長(zhǎng)而增加。由于人類(lèi)的妊娠分娩的動(dòng)因不清，造成胎兒延遲出生有幾種可能的因素，在母體方面有婦女排卵的延遲，預(yù)產(chǎn)期相應(yīng)向后推延，是引起過(guò)期妊娠的主要原因；也有雌激素/孕激素的比例失調(diào)，不能啟動(dòng)臨產(chǎn)的過(guò)程；還有遺傳因素和甲狀腺功能低下等。在胎兒方面有胎兒腎上腺皮質(zhì)激素低下，或胎位異常，胎兒過(guò)大，易發(fā)生胎兒先露不能直接壓迫宮頸而引起反射性子宮收縮，使分娩過(guò)程遲遲沒(méi)有開(kāi)始。妊娠延遲甚至到過(guò)期妊娠，對(duì)胎兒沒(méi)有任何的好處，到會(huì)有一些不良反應(yīng)：胎盤(pán)可出現(xiàn)老化現(xiàn)象是最常見(jiàn)的，胎盤(pán)是胎兒與母體的聯(lián)系，是母體為胎兒提供營(yíng)養(yǎng)和氧氣，以及排除胎兒的代謝產(chǎn)物的器官，胎盤(pán)老化會(huì)造成胎兒的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換和轉(zhuǎn)運(yùn)能力下降，血液灌注不足，而導(dǎo)致胎兒缺血，供氧不足。輕度的老化，在沒(méi)有應(yīng)激的情況下，胎兒可以代償，臨床上可不發(fā)生任何表現(xiàn)，但在臨產(chǎn)后胎兒不能適應(yīng)子宮收縮，可很快出現(xiàn)缺氧而易發(fā)生意外，可有胎心率有異常、羊水胎糞污染、胎兒血PH值下降和胎兒娩出后發(fā)生窒息；嚴(yán)重的胎盤(pán)老化，在臨產(chǎn)前胎兒可有缺氧的臨床癥狀，甚至胎死宮內(nèi)。羊水過(guò)少是胎盤(pán)功能低下的一種征象，也是胎兒宮內(nèi)慢性缺氧的一種反映。羊水在妊娠38孕周以后，開(kāi)始減少，妊娠足月時(shí)的羊水量為1000ml左右，隨妊娠推延，羊水量越來(lái)越少，過(guò)期妊娠時(shí)，羊水量明顯減少，羊水過(guò)少使胎兒直接受子宮收縮的壓迫和臍帶容易受壓。羊水的多少醫(yī)生目前常通過(guò)B型超聲檢查或人工破膜來(lái)發(fā)現(xiàn)。由于妊娠延長(zhǎng)，胎兒的顱骨變硬，骨縫距離狹窄，胎頭的可塑性減小，產(chǎn)程延長(zhǎng)，頭盆不稱(chēng)機(jī)會(huì)增加，另外胎兒窘迫增加，使手術(shù)產(chǎn)和產(chǎn)傷的發(fā)生率增加。胎兒有過(guò)度成熟，胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚干燥松弛多皺褶，頭發(fā)隆密，指（趾）甲增長(zhǎng)，身體瘦長(zhǎng)。容貌如“小老人”。并可同時(shí)患有胎糞吸入綜合癥和呼吸窘迫綜合癥，對(duì)新生兒的危險(xiǎn)更大。一旦有孕婦預(yù)產(chǎn)期過(guò)后，應(yīng)注意幾個(gè)問(wèn)題：1.預(yù)產(chǎn)期是否真正已過(guò)；2.預(yù)產(chǎn)期確實(shí)過(guò)了，但胎盤(pán)功能正常，胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)，因而無(wú)危險(xiǎn)；3.妊娠已過(guò)期，胎盤(pán)功能不全，胎兒危險(xiǎn)大。預(yù)產(chǎn)期的計(jì)算是根據(jù)孕婦的末次月經(jīng)，有些孕婦有月經(jīng)不規(guī)則，醫(yī)生會(huì)依靠其他的臨床檢查來(lái)推算：月經(jīng)的變異情況；孕前的基礎(chǔ)體溫；早孕反應(yīng)和胎動(dòng)出現(xiàn)的日期；妊娠早期的婦科檢查子宮的大小；20孕周前的B型超聲對(duì)胎兒測(cè)量的指標(biāo)等各種因素綜合估計(jì)。因而孕婦應(yīng)在12孕周前開(kāi)始定期的產(chǎn)前檢查，讓醫(yī)生有一個(gè)系列的觀察，并能較正確的估計(jì)預(yù)產(chǎn)期，避免不必要的引產(chǎn)。在預(yù)產(chǎn)期確實(shí)已過(guò)，需要檢查胎盤(pán)功能，可通過(guò)產(chǎn)婦的胎動(dòng)的自我監(jiān)測(cè)，每天的胎動(dòng)計(jì)數(shù)；孕婦尿的E3的檢測(cè)；胎心率的監(jiān)護(hù)；超聲的生物物理檢測(cè)等來(lái)判斷。如檢查正常，在接近過(guò)期妊娠時(shí)，可以采取引產(chǎn)的方法。如胎盤(pán)功能不良或胎兒有危險(xiǎn)可直接行剖宮產(chǎn)。及時(shí)和恰當(dāng)?shù)奶幚?，能挽救新生兒的生命和減少并發(fā)癥。2010年07月13日5319
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過(guò)期妊娠相關(guān)科普號(hào)
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