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席焱海主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 到了。 骶骨腫瘤手術(shù)風(fēng)險大嗎？是掛骨腫瘤科嗎？骶骨腫瘤可以保?。亏竟悄[瘤風(fēng)險還是大的。 啊，骶骨腫瘤風(fēng)險還是多大，掛腫瘤科也可以，掛我們這個脊柱外科也可以啊，一般是看骨腫瘤科的，骨腫瘤科的。 呃，如果你發(fā)現(xiàn)了是腫瘤的話，不建議保守，當(dāng)然就是說。 我們這個骶骨腫瘤要看，就是你如果骶骨腫瘤。 呃，非常大，很很嚴(yán)重，我們做手術(shù)可能這個風(fēng)險非常大的話，可以先進(jìn)行一些，呃，我們說的叫綜合治療，綜合治療我們先可以先去做一些這種放化療啊，包括用一些這種，呃，新的一些藥物啊，可以把這個腫瘤縮小了以后，然后再做啊，當(dāng)然我們不可能通過這些藥物或者放療把這個腫瘤全都吸收掉的，就只能說我們，呃。 把它的邊界啊，腫瘤的邊界啊，通過這些方法讓它更清晰啊，更清晰，我們手術(shù)過程中啊，相對來說更好做一些，好吧，當(dāng)然還要看你這個腫瘤的性質(zhì)啊，因為不同的腫瘤，它對這個放療化療啊，它是不敏感啊，它是敏感性是不一樣的，所以我們一般是先可以做一個活檢，穿刺活檢，看一下你這個腫瘤什么性質(zhì)，然后根據(jù)這個腫瘤的性質(zhì)啊，我們再安排相應(yīng)的一個綜合治療的方案，女性68歲，頸椎后路手術(shù)達(dá)了六。2022年11月30日
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滕立臣主任醫(yī)師 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 近30厘米的盆腔腫瘤被成功完整切除，患者獲得滿意療效?；颊唧w檢發(fā)現(xiàn)下腹部及盆腔巨大腫瘤，影像學(xué)顯示腫瘤占據(jù)了下腹部及盆腔大部分區(qū)域，患者無明顯自覺不適，膀胱及前列腺被擠向腹側(cè)，直腸被擠壓向背側(cè)，術(shù)前診斷為盆腔腫瘤，間葉組織來源可能，我們采用下腹部正中切口，將全部腫瘤整塊切除。一般來說，如果腫瘤為脂肪肉瘤，則極容易復(fù)發(fā)，完整切除將會使復(fù)發(fā)風(fēng)險降到最低。因為腫瘤巨大，并且位置與乙狀結(jié)腸和直腸以及膀胱前列腺密切相關(guān)，術(shù)前考慮到由全盆腔臟器切除，尿流及糞便改到可能，如果是這樣的結(jié)果，雖然切除了腫瘤，帶給患者生活質(zhì)量帶來極大影響。值得慶幸的是腫瘤完整切除并且保留了各器官功能。2022年11月06日318
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孫偉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 骶骨腫瘤整塊切除后神經(jīng)功能的保留是關(guān)鍵!原發(fā)惡性骶骨腫瘤臨床發(fā)病率低，主要的病理類型是：脊索瘤、軟骨肉瘤及骨肉瘤，良好的外科邊界的手術(shù)切除是治愈的關(guān)鍵。對于累及高位的骶骨腫瘤，整塊切除后，面臨著神經(jīng)功能的缺失，極大影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。在保證腫瘤切除的外科邊界同時更多的保留神經(jīng)功能，對骶骨腫瘤外科提出了精準(zhǔn)切除的要求。O-arm實時導(dǎo)航是什么？?O-arm術(shù)中CT（Medtronic，USA）為外科手術(shù)提供高分辨率的三維（3D）和多平面圖像，通過患者手術(shù)體位下的實時O-arm掃描影像，自動注冊配準(zhǔn)，不需要與術(shù)前CT數(shù)據(jù)進(jìn)行點對點匹配，從而節(jié)約手術(shù)時間并可以避免由于手術(shù)位置引起的誤差。自我院引入O-arm導(dǎo)航系統(tǒng)以來，在顱腦外科及脊柱外科得到了廣泛應(yīng)用，基于高位骶骨腫瘤的外科手術(shù)切除與神經(jīng)功能保留的精準(zhǔn)要求，我們創(chuàng)新性的將這套先進(jìn)的導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用與骶骨腫瘤整塊切除手術(shù)，以期在良好外科邊界的前提下，最大可能的保留骶神經(jīng)功能。為何要使用O-arm實時導(dǎo)航？?實施O-arm導(dǎo)航引導(dǎo)下的骶骨腫瘤切除，根據(jù)術(shù)前影像檢查，術(shù)中實時進(jìn)行掃描并行導(dǎo)航下重建，在合理的外科邊界要求下，盡量保留神經(jīng)根，可以保證導(dǎo)航誤差小于2mm，手術(shù)安全順利實施，最大限度的保留了患者的術(shù)后功能。手術(shù)操作要點?全麻后患者采用俯臥位于Jackson碳纖維手術(shù)床（MizuhoOSI,USA）。手術(shù)入路采用倒“Y”形手術(shù)切口。注冊導(dǎo)航下使用的探針、通用手術(shù)工具參考架及脊柱椎弓根螺釘植入工具。腰3棘突固定導(dǎo)航參考架，使用O-arm掃描獲得手術(shù)體位下的術(shù)區(qū)影像3D數(shù)據(jù)，傳輸給導(dǎo)航系統(tǒng)。導(dǎo)航下置入腰椎椎弓根螺釘和髂骨螺釘。使用導(dǎo)航探針測試并尋找術(shù)前規(guī)劃截骨位置，明確高位骶骨截骨階段，固定于磨鉆或者超聲骨刀等截骨工具，在實施影像引導(dǎo)下，執(zhí)行術(shù)前截骨計劃。腫瘤完整切除后，檢查雙側(cè)骶1神經(jīng)根完整性及是否有硬膜漏，連接腰椎和髂骨螺釘。O-arm導(dǎo)航能否保證手術(shù)計劃的精準(zhǔn)實施？?由于骶骨復(fù)雜的三維結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作困難，尤其是在骶骨截骨縱向階段及橫向骶髂關(guān)節(jié)截骨時，往往為保證足夠的外科切緣而增加截骨范圍，從而增加了神經(jīng)損傷的范圍。因此，O-arm導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行高位骶骨腫瘤切除可以很好的滿足手術(shù)的精準(zhǔn)需求。在安全的外科邊界前提下，盡量保留神經(jīng)功能，在不影響腫瘤局部控制的情況下，減少了術(shù)后神經(jīng)功能缺失的范圍，尤其在高位骶骨腫瘤切除的手術(shù)中，保留了雙側(cè)S1神經(jīng)對于患者的術(shù)后保留完整的行走功能及括約肌功能的部分恢復(fù)有著巨大意義。O-arm對比傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢?患者平均導(dǎo)航掃描和驗證截骨計劃所需時間平均15min（12-25min），增加掃描時間與傳統(tǒng)手術(shù)切除時反復(fù)X線透視驗證截骨平面耗時相仿，并不增加手術(shù)時間。在腫瘤精準(zhǔn)切除的同時，提高了局部控制從而提高生存率，并且神經(jīng)功能必將較傳統(tǒng)手術(shù)方式保留更佳。O-arm的局限性?O-arm術(shù)中導(dǎo)航帶來了更佳的神經(jīng)保護(hù)，仍然有一定的局限性。首先，由于O-arm導(dǎo)航是CT依賴性的，所以對非骨性結(jié)構(gòu)的顯示較差，因此，針對軟組織腫塊較大的腫瘤，我們需結(jié)合術(shù)前MRI檢查所制訂的軟組織切除范圍來輔助術(shù)中導(dǎo)航。其次，導(dǎo)航精度仍有待進(jìn)一步提高，目前的導(dǎo)航誤差約2mm左右，有時在臨近神經(jīng)根操作時仍需要結(jié)合術(shù)中實際情況避免造成神經(jīng)損傷。最終，目前缺乏導(dǎo)航下的有效截骨工具，因此需要術(shù)者結(jié)合探針及傳統(tǒng)截骨工具匹配后進(jìn)行截骨，對術(shù)者的經(jīng)驗也有一定的要求。2022年05月18日890
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孫偉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 骨腫瘤科 骨盆惡性腫瘤，尤其是累及髖臼部位者手術(shù)難度大。據(jù)Rizzoli于2014年報道，80%的惡性腫瘤會發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，骨盆為僅次于脊柱的第二好發(fā)轉(zhuǎn)移部位，骨盆轉(zhuǎn)移占23.5%，其中髂骨占15.8%，坐骨2.3%，恥骨占1.5#，骶骨和髖臼占3.9%。骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而累及髖臼部位的骨盆腫瘤早期診斷困難，手術(shù)風(fēng)險極大。同時惡性腫瘤廣泛切除后重建困難，且重建后的長期功能預(yù)后差、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移率高，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至威脅患者生命。因此，如何重建髖臼部位骨缺損成為骨腫瘤外科治療的難點與熱點。上海市一骨腫瘤團(tuán)隊針對此難題，收集2009年1月2015年1月共20例累及部分髖臼的原發(fā)骨惡性腫瘤患者的臨床資料，其中男13例，女7例；年齡為23~69歲，平均48歲。根據(jù)腫瘤髖臼的分型切除腫瘤并重建髖臼。A型：切除恥骨支及部分髖臼，采用骨盆重建鋼板和自體股骨頭植骨重建髖臼前緣骨缺損，生物型髖臼杯植入；B型：切除坐骨支及髖臼后緣，采用自體股骨頭植骨，松質(zhì)骨螺釘固定，對于不能維持髖臼初始穩(wěn)定性者，配合使用髖臼加強環(huán)固定；C型：切除部分髂骨和髖臼上緣，采用自體股骨頭植骨重建髖臼頂，使用髖臼加強環(huán)及骨水泥臼杯重建髖關(guān)節(jié)。搜集隨訪資料，分析假體生存期、術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后功能評定采用MSTS-93評分。20例患者均獲得隨訪，隨訪平均時間為34月（13~56月）。病理類型為軟骨肉瘤17例，惡性骨巨細(xì)胞瘤3例。術(shù)后3例軟骨肉瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15%，1例惡性骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)并肺轉(zhuǎn)移。髖臼假體早期脫位2例，采用閉合復(fù)位后髖關(guān)節(jié)支具固定6周；假體松動1例，給予髖臼側(cè)翻修；深部感染1例，采用清創(chuàng)后假體去除曠置。術(shù)后MSTS-93評分優(yōu)13例、良6例、差1例。結(jié)論：根據(jù)腫瘤的性質(zhì)決定腫瘤的切除方式和范圍是獲得良好腫瘤學(xué)預(yù)后的關(guān)鍵，在保證腫瘤切除范圍的前提下，根據(jù)髖臼腫瘤分型個體化重建是獲得良好功能和假體生存的要點。髖臼缺損分型示意圖如下：圖1.髖臼上緣腫瘤分型（按腫瘤切除部位和重建方式）示意圖，根據(jù)腫瘤解剖位置及切除后的重建方式分為3型。A型：恥骨支腫瘤累及髖臼前緣，腫瘤切除后，髖臼后柱連續(xù)性完整，結(jié)構(gòu)性植骨穩(wěn)定性好；B型：坐骨支腫瘤累及髖臼后下部，腫瘤切除后，髖臼前柱連續(xù)性完整，結(jié)構(gòu)性植骨穩(wěn)定性較差；C型：髂骨腫瘤累及髖臼上緣，腫瘤切除后，骨盆連續(xù)性中段，髖臼上方缺損多，需自體植骨，骨量需求大。術(shù)中髖臼截骨導(dǎo)板示意圖如下：圖2.根據(jù)患者術(shù)前CT結(jié)果，定制與患者髖臼適配的髖臼模板，結(jié)合術(shù)前MRI數(shù)據(jù)，在模板上標(biāo)記截骨線，術(shù)中根據(jù)卵圓窩位置準(zhǔn)確安放截骨導(dǎo)板，確定術(shù)中截骨位置。典型病例呈現(xiàn)如下：圖3.女，56歲，軟骨肉瘤，髖臼A型腫瘤。A術(shù)前骨盆CT三維重建提示左側(cè)恥骨支腫瘤；B術(shù)前冠狀面CT重建提示恥骨支腫瘤累及髖臼前緣；C術(shù)前骨盆MRI提示左側(cè)恥骨周圍及髖臼下緣信號增強；D術(shù)中使用自體股骨頭移植，重建髖臼骨缺損；E術(shù)后骨盆正位片提示骨盆內(nèi)側(cè)重建良好，股骨假體位置好；F術(shù)后1年，骨盆正位X線提示骨愈合良好，關(guān)節(jié)在位，力線良好。圖4.女，37歲，軟骨肉瘤，髖臼B型腫瘤。A術(shù)前冠狀位CT提示坐骨支腫瘤累及髖臼后緣；B術(shù)前橫斷位CT提示髖臼后緣受累；C術(shù)前MRI提示髖臼后緣低信號區(qū)域；D術(shù)前X線提示腫瘤位于左側(cè)髖臼后柱；E術(shù)后一年的X線提示重建良好假體在位。圖5.女，57歲，惡性骨巨細(xì)胞瘤患者，髖臼C型腫瘤。A術(shù)前X線提示髂骨腫瘤累及髖臼上緣；B術(shù)前冠狀位MRI提示髖臼上緣信號增強；C術(shù)前恒段位MRI提示髖臼上緣信號增強；D術(shù)后一年的X線提示重建良好，假體在位。2022年05月10日392
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 昨天做了不少手術(shù)啊，其中一臺手術(shù)呢，是一個骨盆的甲骨的啊，這個在一區(qū)的一個病灶，那么原來輸錢病理說是這個骨母細(xì)胞瘤在形態(tài)上不太像影像學(xué)不像手術(shù)進(jìn)去之后呢，發(fā)現(xiàn)一個很大的空腔里面呢，是一個纖維結(jié)構(gòu)不良的一個形態(tài)的表現(xiàn)。 那么任性的結(jié)構(gòu)，那么當(dāng)然，因為它膨脹生長范圍比較大，也是有些癥狀疼痛不舒服，這種那么這個手術(shù)應(yīng)該還是比較順利，病灶畫出加之不就可以了，也不需要內(nèi)固定啊，原來說要那邊，因為這地方不沉重，也不需要你固定那么手術(shù)也比較簡單，那么應(yīng)該說是這個預(yù)后啊，什么應(yīng)該還是比較不錯的。 那么像這種在骨盆的這種良性腫瘤呢，如果沒有癥狀，沒有什么特別的病例，如果確定是良性的話可以不做那么病理上不確定的話呢，確實要手術(shù)，那么在骨腫瘤當(dāng)中呢，這個病理學(xué)有時候活檢的病理學(xué)跟最終病理學(xué)之間經(jīng)常會有一些不一樣的地方。 這個呢，在臨床上很常見，就是由于取材的部位不同，或者說是病理學(xué)科，這個切片以后看到的內(nèi)容大不同，因為它本身看的是局部啊，所以有時候確實有點困難，這個腫瘤本身的骨腫瘤本身的這種異質(zhì)性有關(guān)系，所以說。 這確實在臨床上有些時候比較困難，當(dāng)然這個病例還比較的幸運應(yīng)該是一個良性的病癥，2021年07月24日612
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 骨盆腫瘤是診斷和治療的難題。由于骨盆的解剖位置較深，臨床表現(xiàn)較晚，骨盆腫瘤往往較大，位于骨盆內(nèi)臟和重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)附近。骨盆腫瘤的手術(shù)治療是指各種骨科腫瘤條件。一般來說，保肢的骨盆切除術(shù)，而不是半側(cè)骨盆切除術(shù)，同側(cè)肢體截肢時，可以考慮保留一個功能性肢體而不損害手術(shù)邊緣。骨盆切除和重建有多種選擇，選擇取決于腫瘤組織學(xué)、解剖部位和范圍。骨盆腫瘤的手術(shù)方法和重建方法的選擇需要對骨盆解剖學(xué)有充分的了解，并且要仔細(xì)檢查解剖范圍。手術(shù)計劃必須在可接受的功能結(jié)果和可接受的發(fā)病率之間取得平衡。在這篇綜述中，我們描述了不同類型的骨盆切除技術(shù)，以及術(shù)前影像在確定骨盆腫瘤的解剖范圍和隨后的手術(shù)計劃中的重要作用。大約15-20% 的原發(fā)性骨腫瘤和大約5% 的原發(fā)性軟組織肉瘤發(fā)生在骨盆。骨盆腫瘤與四肢腫瘤有許多重疊的特征，包括相似的組織學(xué)光譜，雖然有關(guān)鍵的區(qū)別。與周圍骨骼的腫瘤相反，骨盆的大多數(shù)骨腫瘤是惡性的，其中軟骨肉瘤、尤文肉瘤和骨肉瘤是三種最常見的原發(fā)性骨腫瘤。在40歲以上的患者中，骨髓瘤和轉(zhuǎn)移性疾病也常見于骨盆。除了原發(fā)性骨性惡性腫瘤外，某些良性和偶爾侵襲性的腫瘤如骨巨細(xì)胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫和脊索瘤也發(fā)生于骨盆。骨盆骨腫瘤是一個挑戰(zhàn)，檢測，由于其深部位置相比，腫瘤位于外周骨骼。因此，這些腫瘤在最終診斷時通常表現(xiàn)為較大的腫瘤。較大的尺寸與骨盆復(fù)雜的軟組織和骨性解剖結(jié)構(gòu)共同創(chuàng)造了技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)場景。手術(shù)治療骨盆腫瘤，包括半切除術(shù)，在技術(shù)上是艱巨的手術(shù)程序，通常是為了處理惡性和一些良性骨盆腫瘤。有時，一個孤立的轉(zhuǎn)移性病灶，嚴(yán)重的創(chuàng)傷或頑固性感染可能需要這樣一個廣泛的手術(shù)。因此，潛在腫瘤的生物學(xué)行為決定了腫瘤的侵襲程度或手術(shù)切緣，以及術(shù)前輔助放療和/或化療的必要性。放射科醫(yī)生在骨盆腫瘤患者的治療中起著重要作用，因為準(zhǔn)確評估腫瘤的解剖部位和范圍對于確定手術(shù)的可行性至關(guān)重要。只有在不影響腫瘤復(fù)發(fā)所需的足夠手術(shù)切緣的情況下，能夠維持功能性肢體的情況下，才能考慮不截肢的骨盆切除術(shù)。一般來說，在考慮保肢骨盆手術(shù)時有三個關(guān)鍵的解剖學(xué)區(qū)域需要評估: 股神經(jīng)血管束、坐骨神經(jīng)和髖臼。如果三個關(guān)鍵結(jié)構(gòu)中的兩個可以幸免，患者通常是保肢手術(shù)的候選者。如果這些因素中的兩個需要犧牲，病人最好采取截肢手術(shù)。在這篇綜述文章中，我們描述了不同類型的骨盆切除技術(shù)，并闡明了術(shù)前成像在確定骨盆腫瘤的解剖位置和范圍以便手術(shù)計劃中的重要作用。骨盆腫瘤的手術(shù)治療骨盆切除術(shù)的主要目標(biāo)是使用提供最低復(fù)發(fā)風(fēng)險的技術(shù)完全切除骨腫瘤。同時保留同側(cè)肢體功能結(jié)果良好是理想的，但保留肢體不應(yīng)以增加復(fù)發(fā)為代價。根據(jù)腫瘤邊緣與腫瘤及腫瘤周圍水腫或強化(“反應(yīng)區(qū)”)的關(guān)系，有四種類型的手術(shù)切緣: 腫瘤內(nèi)、邊緣、擴大切除。原發(fā)性骨肉瘤需要邊緣陰性切除，最好在擴大或根治性邊緣切除。對于較寬的切緣，正常組織的袖帶仍然存在，但袖帶的大小或腫瘤與正常組織之間必要的最小距離以減少復(fù)發(fā)是有些爭議的。根治性切除包括切除整個骨盆腔，在某些情況下，腫瘤延伸到骶骨，需要進(jìn)行部分骶骨切除以達(dá)到一個陰性切緣。保肢骨盆手術(shù)Enneking 描述了保肢骨盆切除分類方案。I 型切除包括髂翼任何部分的切除。這個區(qū)域的切除有良好的功能結(jié)果。保持骨盆環(huán)連續(xù)性的髂骨翼部分切除不需要重建。完全切除髂骨會造成骶骨和髖臼之間的不連續(xù)，導(dǎo)致殘余的半髖關(guān)節(jié)向上移位，因此需要重建以防止這種并發(fā)癥。因此，放射科醫(yī)生有必要評估髂骨腫瘤與骶髂關(guān)節(jié)的接近程度。II 型切除是為了髖臼周圍骨骼病變。根據(jù)定義，髖關(guān)節(jié)參與了這個過程，因此，這些切除是最具挑戰(zhàn)性的重建。不良結(jié)果和并發(fā)癥繼發(fā)于這些切除可以是顯著的。重建通常是首選的這些情況下，并存在許多選擇涉及各種裝置和假體。沒有重建導(dǎo)致連股髖關(guān)節(jié)和假關(guān)節(jié)也是一個選擇。病變的坐骨神經(jīng)系統(tǒng)區(qū)域是治療與 III 型切除。這些切除與良好的結(jié)果，因為髖臼是幸免的。雖然骨重建是不必要的，軟組織重建通常是為了防止通過閉孔孔對盆腔內(nèi)臟器進(jìn)行疝出。放射科醫(yī)生必須仔細(xì)評估坐骨腫瘤到恥骨聯(lián)合的距離，因為它通過完成骨盆環(huán)和固定腹直肌腱膜來提供骨盆固有的穩(wěn)定性。根據(jù)腫瘤的部位，III 型骨盆切除的患者可能會出現(xiàn)內(nèi)收肌或腘繩肌無力。當(dāng)腫瘤跨越骨盆的一個以上區(qū)域時，切除類型是合并的。例如，i/II 型切除術(shù)同時涉及髂翼和髖臼。I/II/III 型骨盆切除術(shù)是真正的半骨盆切除術(shù)。骶骨受累需要行 IV 型切除術(shù)。部分骶骨切除術(shù)適用于 S2以下的腫瘤，不需要重建。同樣，放射科醫(yī)師必須仔細(xì)評估骶骨腫瘤的外側(cè)范圍，并檢查骶髂關(guān)節(jié)。不延伸至骶骨關(guān)節(jié)的骶骨外側(cè)腫瘤可以采用部分矢狀骶骨切除術(shù)治療，而向骶骨外側(cè)腫瘤延伸至骶骨關(guān)節(jié)，除了部分矢狀骶骨切除術(shù)(i 型和 IV 型聯(lián)合切除術(shù))外，還需要有限度的髂后骨盆切除術(shù)。中線骶骨腫瘤(S2段的顱側(cè)和尾側(cè))需要橫行骶骨切除術(shù)(圖7)。當(dāng)骶骨腫瘤累及更多的骶骨近端部分并向前延伸時，應(yīng)行全骶骨切除術(shù)。骶骨遠(yuǎn)端部分切除很少需要重建，但對于骶骨完全切除或骶1和骶2部分切除則需要重建。此外，IV 型骨盆切除可根據(jù)骶骨受累情況進(jìn)行分類: 累及同側(cè)骶骨翼(IVa 亞型) ，累及同側(cè)骶骨孔(IVb 亞型) ，累及對側(cè)骶骨孔(IVc 亞型) ，最后累及整個骶骨(IVd 亞型)[23]。主要的脊椎骨盆切除可以根據(jù)腰骶部切除的范圍，基于 S1以上的脊柱腫瘤的解剖學(xué)范圍和同時需要半骨盆切除(橫向范圍超過骶髂關(guān)節(jié))來分類。截肢術(shù)如果腫瘤需要切除半個骨盆，則進(jìn)行半骨盆切除術(shù)。術(shù)語“半骨盆切除術(shù)”是指通過 SI 關(guān)節(jié)的截肢術(shù)。如果腫瘤能夠保留下肢的主要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)(股動脈、靜脈、神經(jīng)以及外髂動脈和靜脈)和功能性肢體，而又不影響將腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險降到最低所需的廣泛切除，則可以進(jìn)行保肢性骨盆切除術(shù)。術(shù)語“內(nèi)半骨盆切除術(shù)”是一個誤稱，因為它是一種骨盆切除術(shù)而不是截肢術(shù)。然而，這個術(shù)語在文獻(xiàn)中通常被用來描述一個局部切除包括全部或部分半側(cè)同時保留同側(cè)下肢。隨著神經(jīng)血管重建技術(shù)的進(jìn)步，95% 的患者可以采用保肢骨盆切除術(shù)而不是半側(cè)骨盆切除術(shù)和同側(cè)肢體截肢術(shù)[24]。如果有明顯的神經(jīng)血管受累、腫瘤內(nèi)感染或預(yù)期功能預(yù)后不良，則可能需要截肢。放射科醫(yī)生必須仔細(xì)評估骨盆腫瘤與腰骶神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)的接近程度。如果有兩個或兩個以上的解剖結(jié)構(gòu)需要切除，殘肢基本上是無功能的，可能需要進(jìn)行外部半髖切除術(shù)而不是保肢手術(shù)。當(dāng)半側(cè)腰椎、部分或整個骶骨以及部分下脊柱連同 LS 叢一起切除時，不論是否切除髖關(guān)節(jié)，都需要進(jìn)行擴大的半側(cè)腰椎切除術(shù)。骨盆部腫瘤術(shù)前局部分期的影像學(xué)對策術(shù)前磁共振成像用于評估盆腔腫瘤的范圍，并通過確定腫瘤與鄰近神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系來計劃手術(shù)切緣。這使外科醫(yī)生可以確定是否會嘗試重建，以及是否需要其他外科附屬?？频膮⑴c。手術(shù)計劃的一個重要考慮因素是能否達(dá)到陰性的手術(shù)切緣。邊緣組織的質(zhì)量(假囊相對于正常組織的袖帶)與腫瘤和未受累組織之間的距離一樣重要。骨盆切除要考慮的三個主要結(jié)構(gòu)包括 LS 神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)/髖臼周圍區(qū)。正如已經(jīng)討論過的，如果這些結(jié)構(gòu)中的任何兩個必須切除以達(dá)到負(fù)的邊緣，半骨盆切除術(shù)應(yīng)該被認(rèn)為是肢體功能嚴(yán)重受損。影像學(xué)X線對所有骨腫瘤患者的調(diào)查，無論是良性或惡性，都從影像學(xué)開始。影像學(xué)的主要作用包括評價骨腫瘤角色塑造內(nèi)的基質(zhì)礦化模式(軟骨樣與骨樣) ，而不是評價其程度(最好由磁共振成像進(jìn)行)。它還可以幫助我們了解骨質(zhì)脫礦的總體程度以及病理性骨折和骨量丟失的風(fēng)險，這些因素可能會對重建策略產(chǎn)生影響。CT對于骨腫瘤的評估，CT X射線計算機斷層成像比軟組織腫塊更有用。三維(3D)容積提供 CT 成像可用于外科醫(yī)生規(guī)劃骨盆腫瘤切除。此外，CT 和 MRI 的融合也可以提供關(guān)于骨盆骨腫瘤的骨性和骨外或軟組織成分的有用信息。與 x 線攝影相似，CT 詳細(xì)記錄了腫瘤的位置以及是否存在骨或軟骨樣鈣化和皮質(zhì)受累。由于這個原因，在評價骨樣骨瘤、骨膜反應(yīng)、基質(zhì)礦化和髂骨等扁平骨病變時，有時優(yōu)于 MRI。對比增強 CT 檢查，尤其是 CT 血管造影，可以幫助確定血管受累，這對于計劃復(fù)雜的切除手術(shù)至關(guān)重要，但是與非增強的圖像相比，其優(yōu)勢很小。在許多情況下，CT 最有用的應(yīng)用是指導(dǎo)活檢。一個準(zhǔn)確和適當(dāng)?shù)亩ㄎ换顧z可以是一個整體步驟的治療計劃為許多腫瘤。活組織檢查應(yīng)該在所有其他初步成像完成后進(jìn)行，因為與活檢有關(guān)的水腫或出血可能會影響圖像?；顧z軌跡的規(guī)劃應(yīng)與手術(shù)團(tuán)隊協(xié)商，避免在活檢道的股直肌和臀大肌肌肉，因為許多腫瘤將需要切除該軌跡作為最終外科處理的一部分[27]。最后，CT 也是評估腫瘤與盆腔臟器，尤其是腸道的關(guān)系的有效手段，尤其是大多數(shù)外科醫(yī)生可能更愿意為此目的使用 CT 而不是 MRI 。在不久的將來，3D 打印技術(shù)也可能在骨盆腫瘤切除和重建的術(shù)前規(guī)劃中發(fā)揮更重要的作用。MRI雖然 MRI 和 CT 在原發(fā)性骨腫瘤的角色塑造診斷中是等價的，但是 MRI 對于確定骨盆腫瘤的范圍是不可或缺的。MRI 在確定皮質(zhì)骨和關(guān)節(jié)受累方面相當(dāng)于 CT，在確定骨內(nèi)腫瘤長度、骨外延伸和神經(jīng)血管束受累方面優(yōu)于 CT，因此，MRI 應(yīng)用于局部分期和手術(shù)計劃。多平面 t1加權(quán)自旋回波或至少兩個平面的快速自旋回波序列是最有用的骨盆骨腫瘤的局部分期由于復(fù)雜的骨盆骨解剖。T1加權(quán)序列提供關(guān)于解剖位置和參與的髖關(guān)節(jié)以及 SI 關(guān)節(jié)的信息。應(yīng)性周圍性骨髓水腫和惡性病變的擴展。最后，彌散加權(quán)成像(DWI) ，一種定量的，非對比度的 MRI 序列，是一個有用的武器組成部分，可以有助于骨盆腫瘤的角色塑造，作為非侵襲性的對侵襲性的和治療的反應(yīng)，但是對于評估病變的解剖范圍沒有什么用處。病變的邊緣有時很難與鄰近的周圍性骨髓水腫或軸性骨骼中的致密紅骨髓反應(yīng)區(qū)(特別是年輕患者)區(qū)分開來。因此，先進(jìn)的 MRI 序列，如化學(xué)位移成像和擴散加權(quán)成像可能是有用的。為此，通過在骨髓周圍信號異常的相位圖和相位圖上繪制感興趣區(qū)域(ROI) ，對感興趣區(qū)域進(jìn)行定量分析。在1.5 t 和3.0 t 的同相和反相圖像中，信號丟失率分別大于20% 和15% ，可用于區(qū)分非骨髓替代性信號異常(如周圍水腫的顯微脂肪區(qū))和骨髓替代性腫瘤(無顯微脂肪的良性或惡性骨腫瘤)。此外，動態(tài)增強 MRI 也有助于區(qū)分反。除了骨盆骨腫瘤的解剖學(xué)范圍外，檢測跳躍性病變也很重要，跳躍性病變最常與骨肉瘤相關(guān)。跳躍性病變是指在同一骨內(nèi)(或在軟組織肉瘤環(huán)境中的間隔)同時出現(xiàn)的額外腫瘤病灶，在組織學(xué)上與原發(fā)腫瘤分離，跳過病變有重要的手術(shù)和預(yù)后影響。術(shù)前影像學(xué)分析結(jié)合上述討論的方式，放射科醫(yī)生必須準(zhǔn)確地描述骨盆骨腫瘤的解剖位置和范圍，特別是累及 LS 神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)血管束和髖關(guān)節(jié)的情況，以便手術(shù)團(tuán)隊制定切除計劃。至關(guān)重要的是，病人接受后續(xù)成像任何新輔助治療手術(shù)前，重新界定的范圍和評估治療反應(yīng)。為了評估神經(jīng)血管包裹或基臺，軸面通常是最有用的，因為它能夠評估神經(jīng)血管束周圍的脂肪。雖然目前還沒有關(guān)于 MRI 區(qū)分基牙與神經(jīng)血管束包裹的準(zhǔn)確性的數(shù)據(jù)，但在我們的實踐中，我們傾向于使用神經(jīng)血管束周圍脂肪的部分或完全模糊和受影響神經(jīng)內(nèi)部強化的神經(jīng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)變形，以及骨骼肌去神經(jīng)支配作為神經(jīng)受累的指標(biāo)。此外，髖關(guān)節(jié)受累是至關(guān)重要的，因為它需要關(guān)節(jié)外切除。關(guān)節(jié)內(nèi)腫塊的存在或關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪的模糊和病理性骨折可作為關(guān)節(jié)污染的標(biāo)志物坐骨神經(jīng)：通過骨盆的軸向解剖(中間加權(quán)或T1加權(quán)序列，無脂肪抑制)和流體敏感序列(T2加權(quán)脂肪抑制(FS)或短τ反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)序列)的結(jié)合，實現(xiàn)了最小二乘神經(jīng)叢和坐骨神經(jīng)路徑的最佳可視化。正常、健康的神經(jīng)在解剖圖像上與骨骼肌呈等信號，在T2加權(quán)脂肪抑制上與骨骼肌呈等信號或稍高信號，在靜脈注射造影劑后不增強。用于檢測神經(jīng)叢/坐骨神經(jīng)惡性病變的有用影像學(xué)特征包括神經(jīng)周圍脂肪間隙消失、周圍包裹、結(jié)節(jié)狀或球狀增大，在T2加權(quán)脂肪抑制信號升高、結(jié)構(gòu)扭曲和對比劑給藥后內(nèi)部增強。它也有助于尋找骨骼肌失神經(jīng)的跡象，如水腫樣信號、脂肪替代和神經(jīng)受累區(qū)域遠(yuǎn)端的神經(jīng)支配肌肉萎縮。在腫瘤涉及骶骨、髖臼后部、骨盆邊緣和坐骨大孔的情況下，應(yīng)特別注意腰骶叢和坐骨神經(jīng)。如果腰骶骨軀干能幸免，首選保肢手術(shù)。STIR序列：（核磁共振檢查序列中，有個stir序列，是一個特殊的序列，又叫脂肪抑制序列。脂肪或者病灶中存在脂肪成分在核磁共振上t1表現(xiàn)為高信號，因為大部分的病灶在t1都是低信號，所以可以通過t1高信號初步判斷病灶性質(zhì)。這個時候可以加做一個stir序列，在這個序列上出現(xiàn)高信號說明是脂肪或者是含有脂肪的病灶，對診斷有決定性的意義。）股神經(jīng)血管束股動脈特征性地位于前上髂嵴之間髂腰肌肌腱交界處是髂腰肌和恥骨結(jié)節(jié)之間唯一的結(jié)構(gòu)血管和髖關(guān)節(jié)囊，因此，髖臼周圍腫瘤累及髖關(guān)節(jié)應(yīng)該仔細(xì)評估股神經(jīng)血管受累神經(jīng)最好使用核磁共振檢查，最好在軸面信號強度，神經(jīng)結(jié)構(gòu)，以及增強股神經(jīng)可提示神經(jīng)受累。骨骼肌失神經(jīng)支配的跡象髂腰肌內(nèi)的骨盆受累于股神經(jīng)。任何軟組織病變涉及髂骨需要特別注意股骨神經(jīng)。骨盆病變血管受累的詳細(xì)特征至關(guān)重要，因為血管重建的顯著進(jìn)展允許更頻繁的肢體挽救手術(shù)干預(yù)。這最好用核磁共振來完成。據(jù)報道，彩色雙功能超聲、計算機斷層掃描和正規(guī)血管造影可用于描述軟組織肉瘤對血管系統(tǒng)的侵犯，盡管磁共振成像被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，可以最佳地評估腫瘤血管平面的血管受累情況。正常血管周圍脂肪邊緣的缺失構(gòu)成血管受累。血管受累的分類范圍從第一類到第三類，允許臨床小組適當(dāng)?shù)赜媱澠渲亟?。ⅰ型血管受累表明動脈和靜脈均被包裹、附著或浸潤。ⅱ型病變描述的是僅影響動脈的病變，而ⅲ型病變僅影響靜脈。ⅳ型病變表明沒有血管受累，不需要血管重建。髖關(guān)節(jié)髖臼周圍骨盆腫瘤延伸至髖關(guān)節(jié)對切除和重建有巨大影響，因為髖關(guān)節(jié)需要進(jìn)行功能性治療。在大面積骨丟失的情況下，髖關(guān)節(jié)的外科重建是非常具有挑戰(zhàn)性的，并且經(jīng)常伴隨著諸如感染和功能低下等并發(fā)癥的增加。在某些情況下，半骨盆切除可能優(yōu)于保留肢體的骨盆切除。放射科醫(yī)師必須準(zhǔn)確描述腫瘤的范圍，特別是髖關(guān)節(jié)的受累情況。髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，15%的病例與相鄰的髂腰肌囊相鄰。髂腰肌囊的擴張不應(yīng)被誤認(rèn)為是腫塊的骨外延伸。髖關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)的研究應(yīng)該從錐形和居中的x光片開始。CT是評估軟骨下板皮質(zhì)破壞的最佳方法，而MRI是評估髖關(guān)節(jié)腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)擴展的首選研究。有用的影像學(xué)發(fā)現(xiàn)包括腫瘤延伸到關(guān)節(jié)腔內(nèi)的直接可視化，滑膜內(nèi)脂肪的模糊，以及髖臼周圍骨病變延伸到髖關(guān)節(jié)的病理性骨折。骶髂關(guān)節(jié)骨盆骨腫瘤可以通過骶髂關(guān)節(jié)延伸到骶骨。很少有文獻(xiàn)描述影像學(xué)在檢測骨盆腫瘤關(guān)節(jié)內(nèi)延伸至骶髂關(guān)節(jié)的準(zhǔn)確性。以組織學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn)，磁共振成像對骶骨浸潤的敏感性為100%，特異性為92%，陽性預(yù)測值為83%，骶骨浸潤被定義為骶髂關(guān)節(jié)軟骨或骨破壞或磁共振成像上存在從骨盆延伸到骶骨的異常信號。在后一項研究中，假陽性結(jié)果是由于瘤周反應(yīng)性水腫和紅骨髓。因此，在t1加權(quán)序列上與髂骨腫瘤相鄰的骶骨外側(cè)骨髓置換是一個有用的影像學(xué)特征。在我們的實踐中，我們使用非對比T1加權(quán)序列、化學(xué)位移成像和對比后磁共振成像序列的組合來確定硅關(guān)節(jié)的受累情況。侵犯骶髂關(guān)節(jié)需要修改手術(shù)計劃，包括更復(fù)雜的脊柱切除和重建。此外，骶骨骨髓置換相對于神經(jīng)孔的范圍有助于確定截骨部位(包括骶骨翼、骶骨中線和對側(cè)骶骨或髂骨翼)以及是否需要結(jié)扎同側(cè)或雙側(cè)骶神經(jīng)根。盆腔臟器最后，重要的是評估骨盆內(nèi)骨腫瘤的延伸和骨盆內(nèi)臟的受累，如胃腸道和泌尿生殖道，因為這改變了手術(shù)計劃，可能需要在確定的手術(shù)治療中有額外的手術(shù)小組在場。大的骨盆骨腫瘤與鄰近的臟器非常接近，可能需要對鄰近的器官如輸尿管、膀胱、直腸/結(jié)腸、子宮和附件進(jìn)行廣泛的整體切除，以獲得滿意的邊緣。由于總體上肉瘤的罕見性，缺乏文獻(xiàn)描述CT或MRI檢測盆腔骨腫瘤內(nèi)臟受累的準(zhǔn)確性。在臨床實踐中，CT是評估盆腔腫瘤與鄰近臟器接近程度的有效手段[29]。雖然胃腸道和胃腸道經(jīng)常移位，但它們很少被侵犯。在疑似輸尿管梗阻的情況下，可能需要進(jìn)行術(shù)前膀胱鏡檢查和輸尿管支架置入術(shù)。如果懷疑有腫瘤浸潤，膀胱鏡檢查仍然是評估下尿路的金標(biāo)準(zhǔn)。骨盆腫瘤伴有較大的軟組織腫塊，需要細(xì)致的放射制定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)計劃。骨腫瘤和骨軟組織腫瘤的術(shù)前切除計劃需要放射科醫(yī)生的準(zhǔn)確和深思熟慮的輸入，特別注意關(guān)鍵的神經(jīng)血管和骨結(jié)構(gòu)。此外，如果現(xiàn)有的主要診斷影像學(xué)不能提供足夠的信息來正確地描繪出骨盆骨腫瘤的解剖學(xué)范圍以供手術(shù)治療，那么在手術(shù)計劃之前應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行綜合影像學(xué)檢查。如果兩種技術(shù)的手術(shù)邊緣相當(dāng)，軟組織覆蓋充分，并且可以保留功能性肢體，則肢體保留手術(shù)優(yōu)于截肢手術(shù)或外部半骨盆切除術(shù)。對于有明顯骨外擴展和神經(jīng)血管受累的病變，半側(cè)骨盆切除術(shù)可能是首選。骨盆腫瘤的解剖學(xué)范圍是影像學(xué)研究的重要內(nèi)容，有助于指導(dǎo)臨床團(tuán)隊確定手術(shù)切緣，鑒別正常組織周圍的反應(yīng)區(qū)。2021年06月13日1202
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唐順主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 骶骨腫瘤的常見類型，包括骨巨細(xì)胞瘤，脊索瘤，骶骨的神經(jīng)源性腫瘤，另外年齡大的患者要考慮骶骨的轉(zhuǎn)移性的腫瘤。 在日常的臨床工作中，常被問到的相關(guān)的問題包括1．骶骨腫瘤是否能徹底切除；2．手術(shù)如何保留正常的神經(jīng)功能或者術(shù)后神經(jīng)功能是否能夠恢復(fù)；3．另外是否能夠通過保守治療，不用手術(shù)來治療骶骨腫瘤。 下面我就分別就這幾個問題做一下簡單的說明，第1個問題，骶骨腫瘤是否能徹底切除：骶骨腫瘤肯定是可以做徹底的切除的。決定手術(shù)切除方式，最主要的因素還是看腫瘤的性質(zhì)。對于一個良性的腫瘤，我們可以做分塊切除，盡量保留患者的神經(jīng)功能。而對于一個惡性的骶骨腫瘤，為了減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，最好還是做整塊的全骶骨切除，爭取治愈腫瘤，具體采用哪一種手術(shù)方式？還是要取決于患者的病情需要和手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)能否達(dá)到。 這同時也就引出了第2個問題，不同的手術(shù)方式?jīng)Q定了骶骨腫瘤手術(shù)切除后患者的神經(jīng)功能能否保留或者說神經(jīng)功能是否能夠得到改善？對于惡性腫瘤來講，由于是做的整塊切除在腫瘤中的骶神經(jīng)無法保留，術(shù)后患者會出現(xiàn)神經(jīng)功能的障礙，大小便功能的障礙。對于一個骶骨的良性腫瘤，手術(shù)會分塊切除腫瘤，盡量的保留神經(jīng)功能，術(shù)后神經(jīng)功能可以得到改善。 目前來說，多數(shù)的骶骨腫瘤還是需要通過外科手術(shù)來進(jìn)行治療的，放療、化療等其他相關(guān)的治療可以在一定時間之內(nèi)抑制腫瘤的生長，控制腫瘤的進(jìn)一步的發(fā)展，但是由于骶骨的特殊性，無法徹底治愈腫瘤。 骶骨腫瘤本身是一種少見病，在各地方較小遇到。手術(shù)的風(fēng)險大，手術(shù)出血多，需要在?？漆t(yī)院由有豐富經(jīng)驗的醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行治療2020年11月24日2467
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沈宇輝主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 骨科 骨盆腫瘤是骨科最復(fù)雜手術(shù)之一，十年前一臺骨盆腫瘤手術(shù)需要8-10個小時才可以完成，一般術(shù)中出血在4000-6000ml左右，術(shù)后并發(fā)癥也多且處理棘手，所以骨盆腫瘤手術(shù)一直是骨科醫(yī)生的經(jīng)典的頂級手術(shù)。近些年隨著外科技術(shù)的提高和3D定制骨盆腫瘤成熟，典型的骨盆腫瘤可以在3個小時左右完成，且出血量可以控制在800-1500ml左右。如何做到骨盆腫瘤出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少？本文對骨盆手術(shù)的技術(shù)細(xì)節(jié)和策略做一個科普介紹。骨盆腫瘤切除和假體重建，手術(shù)切口一般根據(jù)腫瘤分區(qū)或大小，采取沿著髂翼，從髂翼后側(cè)（骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)位置）到達(dá)股骨粗隆遠(yuǎn)端6-8cm區(qū)域，弧度需要確保骨盆后側(cè)的完全顯露，如果在骨盆1區(qū)有腫瘤，則可以考慮在髂前上極位置形成一個交叉的補充切口，以便充分顯露骨盆恥骨支位置的解剖結(jié)構(gòu)。切口之后，關(guān)鍵是入路的位置和順序，關(guān)鍵血管處理和關(guān)鍵步驟，這些關(guān)鍵步驟順序準(zhǔn)確的話，骨盆腫瘤出血少、風(fēng)險小、手術(shù)顯露更加舒服，同時手術(shù)時間也會減少。首先入口在髂嵴后側(cè)的腹內(nèi)外斜肌，沿著髂嵴白線切開（不能沿著骨膜切入髂腰肌髂肌頭），必須在髂腰肌髂肌和腹內(nèi)外斜肌之間的孔隙進(jìn)入，這個區(qū)域有脂肪，輕輕推開，則不會出血，沿著這個口子，可以非常輕松分離骨盆腹側(cè)區(qū)域顯露。暴露股神經(jīng)后就知道髂血管位置，髂血管的位置一定在股神經(jīng)的內(nèi)側(cè)一橫指位置，這樣就有了血管空間位置相對參照。這個口子盡量在兩頭擴大顯露，不要急于區(qū)處理血管和尋找髂血管，擴大的兩頭位置必須達(dá)到骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)和髂前上極位置，充分顯露后，再去尋找和處理髂血管和股神經(jīng)周圍腫瘤邊界，如果在髂血管位置太深有小血管，也不要急于去處理，留著后續(xù)會很容易處理的。第二順序步驟是，在股骨側(cè)切口足夠的切到股骨粗隆遠(yuǎn)端6-8cm，盡量往股骨后側(cè)切和顯露，直到顯露充分的臀大肌的止點和闊筋膜張肌肉的遠(yuǎn)端筋膜交界處，在此處切斷肌肉止點，注意在臀大肌股骨止點下方小的脂肪叢中有血管，不要損傷。由于臀大肌止點和闊筋膜張肌的顯露，可以將股骨粗隆和坐骨支完全顯露，坐骨神經(jīng)就可以看得，保護(hù)好。沿著坐骨神經(jīng)可以達(dá)到坐骨大孔，這是一個很好的辦法和參照。不要急于尋找坐骨大孔。此時，需要換個地方去處理。第三步驟，處理股直肌止點和髂前上極、下級的肌肉，切斷之，然后顯露髂腰肌部分可以根據(jù)腫瘤需要切斷，暴露恥骨支方向的顯露和處理，保護(hù)骨血管和股神經(jīng)等。叢恥骨支處可以找到閉孔，此處有閉孔血管和神經(jīng)，逐步分離中沿著骨棘處理，或者腫瘤有的話，則內(nèi)側(cè)去處理閉孔血管，比較出血和減少出血。如果處理好，則可以而采取線鋸在恥骨位置閉孔中放置。但是不要馬上去斷恥骨。保留好后續(xù)在處理。第四步驟，處理臀大肌和臀中肌肉等，根據(jù)腫瘤需要保留和切除肌肉，這切除范圍需要根據(jù)腫瘤大小和范圍。然后顯露股骨頭，將股骨頭脫出來，股骨頸顯露，斷股骨頭，由于股骨頭消失，髖臼完全顯露，此時處理髖臼后側(cè)的坐骨支顯露會很輕松，坐骨支一直是處理難點，這是由于坐骨支很深，又靠近坐骨神經(jīng)。保護(hù)好坐骨神經(jīng)，就可以在坐骨支沿著處理，一般此處可以很輕松的處理2cm的坐骨支，之后如果坐骨支需要切除，則不得不內(nèi)外側(cè)切口聯(lián)合，如果坐骨支腫瘤不累及，則比比較簡單，則坐骨支處線鋸導(dǎo)入坐骨支間隙，這個間隙比較深且較寬（2cm寬度），但是在顯露這種時候，是很容易處理的。這個位置放置好線鋸后停止操作不要立即斷坐骨。第五步驟，顯露關(guān)鍵的坐骨大孔，坐骨大孔的顯露關(guān)鍵是三個要點，一個骨盆內(nèi)側(cè)必須完全顯露并確保髂血管直接出來的血管分支處理好，臀上血管出入坐骨大孔，該血管沿著坐骨大孔上后側(cè)，幾乎緊貼著骨很容易出血，而且出血兇猛，這個血管緊貼著就是坐骨神經(jīng)。該區(qū)域，必須骨盆內(nèi)外側(cè)會師，會師的辦法是都是從骨盆的髂后方向走向坐骨大孔內(nèi)外側(cè)，一般很安全和很容易的達(dá)到該位置，在坐骨大孔內(nèi)外側(cè)連通之后，置入紗布可以保護(hù)坐骨神經(jīng)，如果覺得后期處理會損傷臀上血管，則可以在骨盆內(nèi)側(cè)預(yù)先結(jié)扎這個血管。第六步驟，就是根據(jù)骨盆腫瘤術(shù)前的設(shè)計的假體截骨位置，進(jìn)行模板的測量和定位，截骨之前，務(wù)必保護(hù)好髂血管，保護(hù)好臀上血管和坐骨神經(jīng)位置，截骨方向無比有一個方向感和出口的位置的精準(zhǔn)的定位，萬一不準(zhǔn)確會導(dǎo)致骶骨位置前方的血管叢大出血或損傷坐骨神經(jīng)等或造成大出血。第七步驟，首先在原來恥骨線鋸位置和坐骨位置的線鋸離斷骨頭，一般不出出血。然后再坐骨大孔附近進(jìn)行截骨，這個位置有時候會出血，如果處理的得當(dāng)，則也不會出血。最后，將軟組織殘余鏈接的切斷后骨盆腫瘤會很快完整的切除了。整個手術(shù)過程由如庖丁解牛的清晰的間隙和邏輯。如果手術(shù)做得細(xì)致，幾乎不會肉眼可見的血管破的出血，只有一些滲血表現(xiàn)。如果熟練的話，一般而言，1-1.5小時就可以骨盆腫瘤切除下來。之后就是處理小血管止血和結(jié)扎處理。第八步驟，就是腫瘤假體的安裝，由于現(xiàn)在骨盆腫瘤假體是3D定制打印的，位置和安裝是按照截骨位置確定的，所以安裝會很快和很容易。關(guān)鍵的步驟只有一個，就是定位和旋轉(zhuǎn)假體，通過一個簡單的方式就可以完全定位準(zhǔn)確。整個方法就是再截骨面安裝骨盆腫瘤假體，然后參與的恥骨定位和固定，兩個點就可以確定骨盆腫瘤安裝位置不會錯。這樣就很少出現(xiàn)術(shù)后骨盆腫瘤假體脫位的表現(xiàn)。第九步驟，是軟組織重建，骨盆腫瘤術(shù)后出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的原因之一就是軟組織中間沒有做好。如果記得前面的步驟中處理臀大肌的位置，這個時候就可以利用了。可以將臀大肌遠(yuǎn)端的肌肉止點反轉(zhuǎn)到假體周圍縫合，這個很方便，而且覆蓋腫瘤假體很好，很簡單。也不會有張力，而且縫合處理簡單。第十步驟，就是縫合傷口了。一般很快就可以完成。放置引流管不要忘記了。按照上述詳細(xì)的手術(shù)操作步驟，骨盆腫瘤手術(shù)出血可以很少，手術(shù)時間可以很短，如果緊湊一些，3個小時可以完成手術(shù)。出血可以在800-1500ml左右。術(shù)后并發(fā)癥也會大量減少。我可以完成，你一定有可以完成。2020年10月18日1911
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丁健華主任醫(yī)師 火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心 肛腸外科 近日我們?yōu)閮衫枨粌?nèi)骶前腫瘤患者成功手術(shù)切除，兩例患者均為外院手術(shù)失敗后我院再次手術(shù)，腫瘤大，約10*10cm。兩例患者術(shù)前均無明顯不適癥狀，因會陰部墜脹就診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院最初診斷為肛周感染，隨后檢查中發(fā)現(xiàn)為骶前腫瘤。 骶前腫瘤為少見疾病，平素癥狀不明顯，可有有墜脹、排便困難、排尿困難等不適。多為良性腫瘤，生長緩慢，但由于癥狀不明顯，發(fā)現(xiàn)常比較晚，診斷時往往腫瘤已很大，給治療帶來困難。 治療首選是手術(shù)切除，由于腫瘤位置特殊、周圍臟器多，手術(shù)均有難度，也存在相應(yīng)風(fēng)險。因此，早發(fā)現(xiàn)早治療很重要，腫瘤較小時手術(shù)的徹底性、安全性均較高。如果腫瘤較大，我們通過聯(lián)合經(jīng)腹、經(jīng)骶等方式，也可以獲得較好的療效。2020年06月27日2073
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唐順主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨腫瘤科 今天有點時間，可以和大家說說骨盆手術(shù)術(shù)后的一些問題。骨盆腫瘤由于腫瘤巨大，位置復(fù)雜，功能重建困難，一直都是骨腫瘤治療的熱點，是皇冠上的明珠。而我們也正是通過二十年來在骨盆腫瘤領(lǐng)域的研究探索，在郭主任領(lǐng)導(dǎo)下成為目前國際上成功完成骨盆腫瘤數(shù)量最多，質(zhì)量第一的團(tuán)隊。 概括起來，骨盆腫瘤的術(shù)后問題主要包括術(shù)后各種并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后康復(fù)和術(shù)后功能四個方面。 首先說一下術(shù)后并發(fā)癥：分為術(shù)后早期（圍手術(shù)期）并發(fā)癥和術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥。術(shù)后早期的并發(fā)癥，往往是最終決定骨盆手術(shù)成敗的重要因素。一個成功的骨盆手術(shù)，常因為一個小小的術(shù)后傷口愈合不良或者傷口感染而導(dǎo)致前功盡棄。一個術(shù)后護(hù)理的不慎，會導(dǎo)致骨盆關(guān)節(jié)的脫位，影響術(shù)后患肢的功能。有文獻(xiàn)報道，骨盆手術(shù)后出現(xiàn)傷口及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的可能性高達(dá)20％，這就嚴(yán)重影響到我們骨盆手術(shù)的治療效果，由于手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大時間長，這些并發(fā)癥都是客觀存在的，不可能完全避免。這就需要外科手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)前和患者家屬充分溝通，詳細(xì)手術(shù)方案，術(shù)后也一定要及時處理，使并發(fā)癥的影響降到最低。這個時候醫(yī)生的經(jīng)驗，患者和家屬的積極配合，依從性往往至關(guān)重要。 遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括重建內(nèi)植物的機械問題，松動、折斷等。對于醫(yī)生和患者來說，是否需要做手術(shù)改善功能，手術(shù)的時機，手術(shù)方法的選擇都是骨盆患者外科治療領(lǐng)域最為困難的問題。最需要手術(shù)醫(yī)生有豐富的手術(shù)經(jīng)驗和大量骨盆手術(shù)的病例積累，因為再次骨盆手術(shù)的復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于初次手術(shù)。一個好的骨盆手術(shù)或者翻修手術(shù)，可以讓患者重新獲得良好的功能，回到社會回報社會。 今天就說到這里，下一次我將繼續(xù)就骨盆腫瘤外科治療的術(shù)后問題，談一下大家關(guān)心的術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。2019年08月12日2091
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