骨缺損

骨缺損是由創(chuàng)傷、感染、腫瘤及先天性疾病等多種原因造成的復(fù)雜病理學(xué)變化。

以造成骨不連或者骨延遲愈合多見，主要表現(xiàn)為局部疼痛，斷端有異?；顒?dòng)，最終導(dǎo)致肌肉萎縮、肢體功能障礙。

骨缺損的形成原因很多，如創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、先天性疾病等等。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展，高能量損傷及復(fù)雜骨折術(shù)后引起的骨缺損成為最主要的因素。

基本病因

先天性因素

先天的骨缺損畸形是由于孕期母體的營養(yǎng)不足、內(nèi)分泌失調(diào)、感染、精神刺激、遺傳等因素有關(guān)。

后天因素

• 創(chuàng)傷因素：交通事故等嚴(yán)重創(chuàng)傷容易造成四肢粉碎性開放性骨折或骨塊丟失，引起骨缺損。
• 感染因素：骨感染會(huì)導(dǎo)致骨壞死、骨質(zhì)吸收或骨感染清創(chuàng)術(shù)后引起骨缺損。
• 醫(yī)源性因素：各類骨腫瘤因病情需要，需切除大段骨質(zhì)，引起骨缺損。

高危人群

下述人群更容易患骨缺損，需加以注意：

• 年齡：造成骨缺損最主要的因素和當(dāng)時(shí)所受的創(chuàng)傷或者手術(shù)有關(guān)，但是相對(duì)于同樣的骨缺損，老年患者比年輕患者骨的再生能力會(huì)差很多。
• 吸煙：證據(jù)表明，尼古丁可使微小血管收縮痙攣，減少骨折部位的血液供應(yīng)，抑制新生血管的長(zhǎng)入，妨礙骨早期再血管化，減弱成骨細(xì)胞的功能，影響骨折處骨痂的形成。

骨缺損主要造成骨折延遲愈合和不愈合，表現(xiàn)為疼痛、異?；顒?dòng)等。合并感染時(shí)有紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)。

典型癥狀

• 異?；顒?dòng)及功能喪失：骨缺損之后骨的負(fù)重及傳導(dǎo)功能喪失，無法完成正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)，出現(xiàn)異?；顒?dòng)及功能喪失。
• 疼痛：骨折斷端在移動(dòng)的時(shí)候或者做負(fù)重的時(shí)候，產(chǎn)生疼痛。
• 畸形與肌肉萎縮：未連接的骨折斷端可有成角、縮短與旋轉(zhuǎn)畸形。由于長(zhǎng)期不能使用肢體，關(guān)節(jié)攣縮畸形與肌肉萎縮都可出現(xiàn)。
• 合并骨感染癥狀：表現(xiàn)為全身高熱，局部出現(xiàn)紅、腫、熱痛。病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)并且反復(fù)時(shí)候，可出現(xiàn)皮膚破潰，局部流膿，排出骨頭碎片等。

并發(fā)癥

感染性骨缺損沒有得到及時(shí)診治，有演變?yōu)楣撬柩椎目赡?，如無法很好的控制，有時(shí)候需行截肢手術(shù)，形成嚴(yán)重的殘疾。

骨缺損的原因多種多樣，其中最主要的原因與高能量創(chuàng)傷有關(guān)，在預(yù)防方面只能盡量避免，但是無法徹底杜絕發(fā)生。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、X 線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• X 線檢查：是骨缺損明確臨床診斷的最基本和最主要的手段。在 X 線片上可以看到骨的連續(xù)性和完整性遭到破壞。
• CT：能比 X 線片更細(xì)致的顯示出病變程度，利用三維重建技術(shù)能更清楚顯示骨缺損的立體形態(tài)，成功評(píng)價(jià)和顯示 X 線平片不能看到的缺損，為外科手術(shù)提供準(zhǔn)確的計(jì)劃。
• 核磁共振（MRI）：能更好的反應(yīng)軟組織情況，對(duì)于感染病灶產(chǎn)生的膿液可以較早觀察到。
• 放射性核素掃描：對(duì)于骨感染可以早期診斷。
• 實(shí)驗(yàn)室檢查：感染性骨缺損血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率增高且持續(xù)。治療有效后下降，可用于感染療效的監(jiān)測(cè)。

骨缺損的治療目標(biāo)在于重建骨缺損，恢復(fù)肢體長(zhǎng)度和功能。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況制定最佳的個(gè)性化治療方案。常用的治療方法是手術(shù)治療。

一般治療

• 平衡膳食，補(bǔ)充維生素、蛋白質(zhì)，戒煙、戒酒等。
• 不負(fù)重或保護(hù)性負(fù)重，避免撞擊、摔倒、過度運(yùn)動(dòng)等。

手術(shù)治療

一期植骨

骨移植技術(shù)是指將骨或骨替代材料填充于骨缺損區(qū)，以重建骨干的完整性并實(shí)現(xiàn)局部力學(xué)穩(wěn)定。骨移植具有明顯療效，縮短了骨折愈合時(shí)間，提高了愈合率。

• 自體骨移植：自體骨因成骨性強(qiáng)、骨誘導(dǎo)性及骨傳導(dǎo)性都接近缺損區(qū)原始骨，同時(shí)不會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)及傳播疾病，自體骨移植被認(rèn)為是治療骨缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但自體骨獲取有限，且存在供區(qū)損傷的缺點(diǎn)。
• 同種異體骨移植：同種異體骨從加工的尸體移植物獲得，可避免供區(qū)部位的損傷，且可大量提供。但是同種異體骨有傳播疾病風(fēng)險(xiǎn)，有可能和宿主產(chǎn)生免疫排斥，相對(duì)自體骨生物活性較低，愈合能力差。
• 人工合成材料：伴隨著生物材料技術(shù)及組織工程技術(shù)的發(fā)展，各種骨替代材料應(yīng)運(yùn)而生，主要包括高分子材料、陶瓷類材料、金屬材料及組織工程骨等。人工材料具有一定的骨傳導(dǎo)性，但是沒有骨誘導(dǎo)性，其臨床應(yīng)用需進(jìn)一步探索和改進(jìn)。

Ilizarov 技術(shù)

又稱牽引成骨技術(shù)或骨搬移技術(shù)，根據(jù)“張力-應(yīng)力”的理論基礎(chǔ)，以“牽張性骨再生”的生物力學(xué)原理，取骨缺損上下端的一段活骨，利用外固定支架可移動(dòng)裝置按照合適的牽引速度牽伸截取的活骨。

• 優(yōu)勢(shì)：微創(chuàng)、固定牢靠，可早期負(fù)重，對(duì)大段骨缺損、骨不連及骨腫瘤切除術(shù)后的修復(fù)重建具有良好的效果。
• 缺點(diǎn)：臨床操作相對(duì)復(fù)雜，治療周期相對(duì)較長(zhǎng)，外固定支架體積大影響患者生活；另一方面會(huì)出現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)、感染、再骨折等并發(fā)癥。

Masquelet 技術(shù)

又稱為骨膜誘導(dǎo)技術(shù)，其應(yīng)用的前提是骨缺損區(qū)有良好且完整的軟組織覆蓋。實(shí)施分為兩個(gè)階段：一期性徹底病灶清除，修整骨缺損區(qū)骨端并用外固定支架固定，將骨水泥置入骨缺損區(qū)；二期（4~6 周后）骨水泥假體周圍形成誘導(dǎo)膜后，取出假體并在缺損區(qū)植入顆粒骨。

• 優(yōu)點(diǎn)：操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，骨折愈合快；尤其適用于感染性骨缺損的治療。
• 缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，周期相對(duì)較長(zhǎng)，需二次手術(shù)；移植骨獲取來源有限；軟組織不可控的長(zhǎng)入缺損部位等。

Cylindrical mesh 技術(shù)

即圓柱鈦網(wǎng)植骨技術(shù)，是將填有同種異體骨的圓柱形鈦網(wǎng)植入骨缺損處并輔以髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。

• 優(yōu)點(diǎn)：缺損區(qū)植入裝有移植骨的鈦網(wǎng)并穩(wěn)定固定可通過一期手術(shù)完成。
• 缺點(diǎn)：對(duì)缺損處的軟組織條件要求較高，移植骨獲取來源有限。

• 對(duì)于裝有外固定支架者，針眼處應(yīng)保持清潔，定期消毒，防止感染。
• 戒煙，尼古丁可使微小血管收縮痙攣，妨礙骨早期再血管化，影響骨折處骨痂的形成。
• 增加營養(yǎng)，改善全身狀況。特別是感染性骨缺損者，長(zhǎng)期處于消耗狀態(tài)更需高蛋白飲食。
• 控制體重。
• 嚴(yán)格遵醫(yī)囑保護(hù)性負(fù)重，避免摔倒、撞擊、劇烈運(yùn)動(dòng)等。

• 骨缺損通常和最終的骨不連密切相關(guān)，如若合并感染，處理不及時(shí)或早期處理不夠?qū)⑿纬筛腥拘怨撬柩住Ｗ罱K造成肢體短縮、截肢和殘疾，嚴(yán)重影響生活。
• 早期及時(shí)的干預(yù)能最大限度的保留肢體功能。