骨軟骨病

由先天性軟骨發(fā)育不全引起的矮小，可以使用生長(zhǎng)激素進(jìn)行輔助治療。生長(zhǎng)激素能直接作用于軟骨組織，刺激骨細(xì)胞代謝，刺激骨面端軟骨細(xì)胞的分化、增殖，從而促進(jìn)骨長(zhǎng)度增加，使孩子長(zhǎng)高。采用生長(zhǎng)激素治療先天性軟骨發(fā)育不全，能增加患兒的生長(zhǎng)速度，早期治療對(duì)于改善孩子的身高有比較明顯的效果。

先天性軟骨發(fā)育不全(ACH)是一種由于軟骨內(nèi)骨化缺陷導(dǎo)致的先天性發(fā)育異常。軟骨內(nèi)骨化缺陷，指的是軟骨組織中骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變成成骨存在障礙，軟骨骨化障礙會(huì)導(dǎo)致患者的四肢長(zhǎng)骨只能和其他骨骼一樣增粗，卻不能向縱向生長(zhǎng)，因此表現(xiàn)為四肢粗短的矮小身材，但軀干和頭部發(fā)育正常，智力及體力發(fā)育良好。軟骨發(fā)育不全為常染色體顯性遺傳性疾病，有很大一部分病例為死胎或在新生兒期即死亡。多數(shù)患者的父母為正常發(fā)育，提示可能是自發(fā)性基因突變的結(jié)果。如果沒(méi)有早期治療，患兒年幼時(shí)表現(xiàn)為頭大四短小，個(gè)子矮；長(zhǎng)大后則形成“成人的軀干，小孩的四肢”。

骨軟骨損傷嚴(yán)重程度：1961年Outerbridge分級(jí)概述：2018年作者：CaseySlattery,ChristopherYKweon.作者單位:DepartmentofOrthopaedics&SportsMedicine,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）Outerbridge軟骨損傷分類(lèi)系統(tǒng)的觀察者間和觀察者間一致性從一般到優(yōu)良不等。這種不一致的可靠性仍然是該系統(tǒng)的一個(gè)重大限制。盡管Outerbridge方案仍然是對(duì)軟骨病變進(jìn)行分級(jí)的最廣泛的分類(lèi)系統(tǒng)，但它不能指導(dǎo)治療決策，而且?guī)缀鯖](méi)有證據(jù)表明它提供了很多預(yù)后信息。為了進(jìn)一步評(píng)估Outerbridge系統(tǒng)，未來(lái)的研究應(yīng)包括更大樣本量的驗(yàn)證研究、允許觸覺(jué)反饋的方法以及對(duì)各種關(guān)節(jié)的評(píng)估，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)。評(píng)估軟骨損傷的Outerbridge和類(lèi)似的宏觀分類(lèi)方案未能提供在研究環(huán)境中使用所需的信心。該系統(tǒng)已有超過(guò)50年的歷史，并且在該時(shí)間范圍內(nèi)沒(méi)有整合成像技術(shù)的進(jìn)步。本綜述中發(fā)現(xiàn)的最佳可靠性比較了關(guān)節(jié)鏡和MR圖像。作者建議，Outerbridge系統(tǒng)和任何未來(lái)的軟骨病變宏觀分級(jí)系統(tǒng)，都需要結(jié)合高級(jí)成像(MRI)以實(shí)現(xiàn)成功分類(lèi)系統(tǒng)所需的可靠性。Outerbridge系統(tǒng)也被證明具有一定的預(yù)后價(jià)值。Sofu等[19]顯示，在關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后，III級(jí)和IV級(jí)膝關(guān)節(jié)損傷的視覺(jué)模擬評(píng)分和Lysholm評(píng)分更差的結(jié)果一致。Bateman等[2]在III級(jí)或更高級(jí)別病變的患者中，關(guān)節(jié)鏡下肩后盂唇撕裂修復(fù)后的功能結(jié)果更差。Kemp等[8]還發(fā)現(xiàn)，與較低級(jí)別的軟骨病變相比，在髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)股骨髖臼撞擊的OuterbridgeIII級(jí)和IV級(jí)病變的患者在術(shù)后18個(gè)月的疼痛和功能更差。Fig.1A-FTheseintraoperativearthroscopicimagesdemonstrateexamplesofOuterbridgeclassificationgrades:(A)GradeI;(B-C)GradeII;(D)GradeIII;(E-F)GradeIV.圖1A-F這些關(guān)節(jié)鏡術(shù)中圖像展示了Outerbridge分類(lèi)等級(jí)的示例：(A)I級(jí)；(B-C)II級(jí)；(D)III級(jí)；(E-F)IV級(jí)。Table1.StudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemofchondrallesions表1.評(píng)估軟骨損傷Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)可靠性的研究?原文盡管早在20世紀(jì)初，就已經(jīng)對(duì)軟骨病變進(jìn)行了直接檢查和描述，在Outerbridge于1961年發(fā)表他關(guān)于該主題的第一篇論文之前，人們對(duì)髕骨軟骨軟化癥的病因?qū)W并沒(méi)有很好的了解[15]。在這項(xiàng)初步研究中，他評(píng)估了196次內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)期間的髕骨軟骨，以更好地了解軟骨軟化癥如何進(jìn)展以及髕骨的哪些區(qū)域主要受到影響。他發(fā)現(xiàn)，由于與股骨內(nèi)側(cè)髁上緣的邊緣不斷摩擦，軟骨軟化癥最常見(jiàn)于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。他還指出，即使在沒(méi)有癥狀的情況下，接受開(kāi)放內(nèi)側(cè)半月板切除術(shù)的患者髕骨軟骨軟化癥的發(fā)生率也約為50%。為了更好地了解髕骨軟骨軟化癥的病因，Outerbridge開(kāi)發(fā)了他的分類(lèi)系統(tǒng)，通過(guò)直接可視化來(lái)描述不同嚴(yán)重程度的軟骨損傷，他在隨后的論文中繼續(xù)使用該系統(tǒng)[15-17]。自從Outerbridge最初為髕骨軟骨軟化癥設(shè)計(jì)的分類(lèi)系統(tǒng)被引入以來(lái)，它在1989年被改編為包括整個(gè)膝關(guān)節(jié)和推廣到其他關(guān)節(jié)[2,8,13]。除了Outerbridge的方案，還有其他幾種描述軟骨病變的分類(lèi)方案。其中包括為膝關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的改良Collins[6]和法國(guó)關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)(FSA)系統(tǒng)[13]以及為髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的Beck[3]和Konan[9]分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。除了本綜述中引用的研究外，關(guān)于Collins或法國(guó)關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)FSA分類(lèi)系統(tǒng)的報(bào)道很少。Collins的系統(tǒng)在Outerbridge的原始論文之前發(fā)表，但與法國(guó)關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)FSA系統(tǒng)一起未能獲得廣泛的普及。Beck方案基于髖關(guān)節(jié)手術(shù)脫位期間的發(fā)現(xiàn)，而Konan的分類(lèi)相當(dāng)新，只有兩項(xiàng)研究評(píng)估了其可靠性[1]。盡管提出了其他系統(tǒng)，Outerbridge系統(tǒng)仍然是使用最廣泛的系統(tǒng)，這值得對(duì)其可靠性進(jìn)行調(diào)查。目的1961年最初開(kāi)發(fā)Outerbridge系統(tǒng)時(shí)，它被用作純粹的描述性系統(tǒng)，以更好地了解髕骨軟骨軟化癥的病因。從那時(shí)起，它就被用來(lái)描述膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的軟骨病變[2,7,8,19]。該系統(tǒng)主要用于促進(jìn)外科醫(yī)生之間的溝通。盡管尚未證明它可以指導(dǎo)治療，但一些研究已經(jīng)使用Outerbridge方案將患者分組以進(jìn)行臨床研究和預(yù)后評(píng)估[2,7,8,19]。準(zhǔn)確定義（骨軟骨損傷）缺傷嚴(yán)重程度對(duì)于手術(shù)計(jì)劃和患者教育也很重要。描述基于對(duì)關(guān)節(jié)的直接可視化，無(wú)論是關(guān)節(jié)鏡還是開(kāi)放式手術(shù)，Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)被開(kāi)發(fā)為一種簡(jiǎn)單、易于使用且可重復(fù)的關(guān)節(jié)軟骨損傷分級(jí)系統(tǒng)。系統(tǒng)將0到IV的等級(jí)分配給感興趣的軟骨區(qū)域（圖1）。Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)0級(jí)表示正常軟骨。Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)I級(jí)軟骨損傷的特點(diǎn)是軟化和腫脹，這通常需要使用探針或其他儀器進(jìn)行觸覺(jué)反饋來(lái)評(píng)估。II級(jí)病變描述部分厚度缺損，裂縫直徑不超過(guò)0.5英寸或達(dá)到軟骨下骨。III級(jí)是直徑>0.5英寸的軟骨開(kāi)裂，區(qū)域達(dá)到軟骨下骨。最嚴(yán)重的是IV級(jí)，包括暴露軟骨下骨的關(guān)節(jié)軟骨侵蝕[15,16]。驗(yàn)證評(píng)估Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)可靠性的研究要么使用關(guān)節(jié)鏡視頻或其他成像方式進(jìn)行比較。使用關(guān)節(jié)鏡視頻研究該方案的可重復(fù)性的研究表明，觀察者間的可靠性范圍從0.28到0.52的κ系數(shù)和從0.29到0.8的κ系數(shù)的觀察者內(nèi)再現(xiàn)性（表1）[1,4,5,10,11]。在這些研究中，Brismar等[4]，Cameron等[5]，Marx等[11]和Amenabar等[1]都使用訓(xùn)練有素的骨外科醫(yī)生作為觀察者，而Lasmar等[10]有兩名三年臨床經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師和四名骨外科醫(yī)生回顧了他們的視頻，表明培訓(xùn)水平之間存在明顯的觀察者內(nèi)部的可靠性差異（κ=-0.06對(duì)0.50）。Cameron等[5]還發(fā)現(xiàn)，基于兩名外科醫(yī)生在實(shí)踐中超過(guò)5年的經(jīng)驗(yàn)水平存在可靠性差異，觀察者間一致性κ=0.72，而經(jīng)驗(yàn)較少的外科醫(yī)生平均κ=0.50。這項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，觀察者參與的關(guān)節(jié)鏡評(píng)估與這些觀察者在關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)中使用卡尺直接測(cè)量（病變深度和寬度）之間的一致性為68%[5]。Brismar等研究[4]比較了修改后的Collins和FSA分類(lèi)系統(tǒng)以及Outerbridge，發(fā)現(xiàn)三者之間沒(méi)有差異，得出的結(jié)論是，這些分類(lèi)中沒(méi)有一個(gè)足夠可靠，可用于臨床研究。Lasmar等的研究[10]還比較了Outerbridge和FSA方案，觀察者間或觀察者內(nèi)的可靠性之間沒(méi)有差異。Amenabar等的研究[1]使用Outerbridge和其他兩個(gè)為髖關(guān)節(jié)設(shè)計(jì)的分類(lèi)系統(tǒng)（Beck[3]和Konan[9]）評(píng)估了髖關(guān)節(jié)的軟骨損傷。他們發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)之間在觀察者間可靠性方面沒(méi)有差異，但Konan的系統(tǒng)在髖部具有出色的觀察者間可靠性。與其他方案相比，Outerbridge系統(tǒng)的可靠性較低被認(rèn)為是特定的軟骨損傷模式通常由股骨髖臼撞擊和軟骨盂交界處的解剖結(jié)構(gòu)引起的結(jié)果[1]。使用影像學(xué)作為比較方法的研究（表1）發(fā)現(xiàn)觀察者間的可靠性范圍從一般（κ=0.35，CT關(guān)節(jié)造影）到幾乎完美（κ=0.93，MR圖像）[14,18]。在這些研究中，Omoumi等[14]使用放射科醫(yī)生在沒(méi)有直接視覺(jué)比較的情況下，評(píng)估CT關(guān)節(jié)造影，是唯一一項(xiàng)測(cè)試觀察者內(nèi)可靠性的研究(κ=0.59–0.92)。這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師通常具有更高的觀察者內(nèi)可靠κ值。Outerbridge方案的最高觀察者間可靠性來(lái)自Potter等的[18]研究，該研究將膝關(guān)節(jié)的MR圖像與關(guān)節(jié)鏡評(píng)估進(jìn)行了比較。兩位放射科醫(yī)生和三位骨科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)了一個(gè)幾乎完美的(0.93)κ統(tǒng)計(jì)量。Outerbridge系統(tǒng)也被證明具有一定的預(yù)后價(jià)值。Sofu等[19]顯示，在關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后，III級(jí)和IV級(jí)膝關(guān)節(jié)損傷的視覺(jué)模擬評(píng)分和Lysholm評(píng)分更差的結(jié)果一致。Bateman等[2]在III級(jí)或更高級(jí)別病變的患者中，關(guān)節(jié)鏡下肩后盂唇撕裂修復(fù)后的功能結(jié)果更差。Kemp等[8]還發(fā)現(xiàn)，與較低級(jí)別的軟骨病變相比，在髖關(guān)節(jié)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)股骨髖臼撞擊的OuterbridgeIII級(jí)和IV級(jí)病變的患者在術(shù)后18個(gè)月的疼痛和功能更差。（Outerbridge分級(jí)系統(tǒng)的）局限性盡管在過(guò)去的幾十年里，Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)在臨床和研究環(huán)境中得到廣泛應(yīng)用，但仍有一些局限性。對(duì)這種分類(lèi)最常見(jiàn)的批評(píng)是它在骨外科醫(yī)生中的不一致和可重復(fù)性差。整體的觀察者間可靠性范圍僅從弱(κ=0.28)[1]到中等(κ=0.52)[5]，而觀察者內(nèi)一致性稍好一些，范圍從弱(κ=0.29)[10]到優(yōu)良(κ=0.8)[5]。然而，一些研究提到，審閱者的經(jīng)驗(yàn)數(shù)量會(huì)影響系統(tǒng)的可靠性，經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生具有更好的可靠性[5,10]。關(guān)節(jié)鏡檢查也可能使充分區(qū)分2級(jí)和3級(jí)之間的病變大小以及可視化分配1級(jí)所需的柔軟度和腫脹變得有些困難[1]。這種可靠性的變化表明，Outerbridge系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)需要修改和/或在該方案中實(shí)施高級(jí)成像(MRI)。目前在Outerbridge分級(jí)中使用的粗略宏觀方法可能會(huì)在外科醫(yī)生之間傳達(dá)軟骨損傷的嚴(yán)重程度，但文獻(xiàn)不支持其用于研究目的的可靠性。在通過(guò)關(guān)節(jié)鏡視頻評(píng)估Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)的可靠性的研究中，樣本量小有一個(gè)普遍的局限性，從6名患者到40名患者不等[1]。此外，驗(yàn)證Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)可靠性的研究數(shù)量相對(duì)較少。在使用直接可視化來(lái)評(píng)估該系統(tǒng)的研究中，只有五項(xiàng)研究測(cè)量了觀察者間的一致性，只有四項(xiàng)測(cè)量了觀察者內(nèi)的一致性。每項(xiàng)評(píng)估Outerbridge分類(lèi)作為參考分級(jí)系統(tǒng)的研究都使用膝關(guān)節(jié)鏡檢查的視頻記錄，從而阻止分級(jí)外科醫(yī)生使用觸覺(jué)反饋?zhàn)鳛檐浌窃u(píng)估工具。這種觸覺(jué)反饋尤其重要，因?yàn)檐浌堑拇植诙群蛙浕瘜?duì)于適當(dāng)?shù)姆旨?jí)很重要[11]。任何關(guān)于當(dāng)前Outerbridge系統(tǒng)可靠性的未來(lái)研究都應(yīng)將觸覺(jué)反饋納入方法學(xué)，這可能會(huì)將研究限制為僅評(píng)估關(guān)節(jié)鏡手術(shù)或使用尸體膝蓋期間的觀察者間可靠性。Outerbridge分類(lèi)系統(tǒng)也沒(méi)有提供與疾病預(yù)后的明確相關(guān)性或治療指南。只有少數(shù)研究顯示出對(duì)Outerbridge系統(tǒng)的一些預(yù)后價(jià)值[2,8,12,19]，并且在本綜述中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)討論治療指導(dǎo)的研究。因?yàn)檫@是分類(lèi)系統(tǒng)應(yīng)該包含的兩個(gè)關(guān)鍵特征，所以它們的缺失仍然是該系統(tǒng)的主要限制。結(jié)論Outerbridge軟骨損傷分類(lèi)系統(tǒng)的觀察者間和觀察者間一致性從一般到優(yōu)良不等。這種不一致的可靠性仍然是該系統(tǒng)的一個(gè)重大限制。盡管Outerbridge方案仍然是對(duì)軟骨病變進(jìn)行分級(jí)的最廣泛的分類(lèi)系統(tǒng)，但它不能指導(dǎo)治療決策，而且?guī)缀鯖](méi)有證據(jù)表明它提供了很多預(yù)后信息。為了進(jìn)一步評(píng)估Outerbridge的系統(tǒng)，未來(lái)的研究應(yīng)包括更大樣本量的驗(yàn)證研究、允許觸覺(jué)反饋的方法以及對(duì)各種關(guān)節(jié)的評(píng)估，以便更準(zhǔn)確地評(píng)估關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)。評(píng)估軟骨損傷的Outerbridge和類(lèi)似的宏觀分類(lèi)方案未能提供在研究環(huán)境中使用所需的信心。該系統(tǒng)已有超過(guò)50年的歷史，并且在該時(shí)間范圍內(nèi)沒(méi)有整合成像技術(shù)的進(jìn)步。本綜述中發(fā)現(xiàn)的最佳可靠性比較了關(guān)節(jié)鏡和MR圖像。作者建議，Outerbridge系統(tǒng)和任何未來(lái)的軟骨病變宏觀分級(jí)系統(tǒng)都需要結(jié)合高級(jí)成像(MRI)以實(shí)現(xiàn)成功分類(lèi)系統(tǒng)所需的可靠性。?ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesionsHistoryAlthoughcartilagelesionshadbeendirectlyexaminedanddescribedasfarbackastheearly20thcentury,theetiologyofchondromalaciaofthepatellawasnotwellunderstoodwhenOuterbridgepublishedhisfirstpaperonthesubjectin1961[15].Inthisinitialstudy,heevaluatedthecartilageofthepatelladuring196medialmeniscectomiestobetterunderstandhowchondromalaciaprogressedandwhichareasofthepatellawereprimarilyaffected.Hefoundthatchondromalaciawasmostcommononthemedialfacetasaresultofconstantfrictionwitharimontheupperborderofthemedialfemoralcondyle.Healsonotedtheincidenceofchondromalaciaofthepatellatobeapproximately50%inpatientswhounderwentopenmedialmeniscectomy,evenintheabsenceofsymptoms.Tobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella,Outerbridgedevelopedhisclassificationsystemdescribingvaryingseverityofcartilagelesionsbydirectvisualization,whichhecontinuedtouseinhissubsequentpapers[15-17].SincetheintroductionofOuterbridge’sclassificationsystemoriginallydesignedforchondromalaciaofthepatella,ithasbeenadaptedtoincludetheentirekneein1989andotherjointssincethen[2,8,13].InadditiontoOuterbridge’sscheme,thereareseveralotherclassificationschemesdescribingchondrallesions.TheseincludethemodifiedCollins[6]andFrenchSocietyofArthroscopy(FSA)systems[13]designedforthekneeaswellasBeck’s[3]andKonan’s[9]designedforthehip.Asidefromthestudiesreferencedinthisreview,thereisverylittlereportedontheCollinsorFSAclassificationsystems.Collins’systemwaspublishedbeforeOuterbridge’soriginalpaperbut,alongwiththeFSAsystem,hasfailedtogainwidespreadpopularity.TheBeckschemeisbasedonfindingsduringsurgicaldislocationofthehipandKonan’sclassificationisfairlynewwithonlytwostudiesassessingitsreliability[1].Despiteotherproposedsystems,theOuterbridgesystemcontinuestobethemostwidelyused,whichwarrantsinvestigationintoitsreliability.PurposeIn1961,whentheOuterbridgesystemwasoriginallydeveloped,itwasusedasapurelydescriptivesystemtobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella.Sincethen,ithasbeenusedtodescribecartilagelesionsintheknee,hip,andshoulder[2,7,8,19].Thesystemislargelyusedtofacilitatecommunicationbetweensurgeons.Althoughithasnotbeendemonstratedtoguidetreatment,severalstudieshaveusedtheOuterbridgeschemetogrouppatientsforclinicalresearchandforprognosticpurposes[2,7,8,19].Accuratelydefiningdefectseverityisalsoimportantforsurgicalplanningandpatienteducation.DescriptionBasedondirectvisualizationofthejoint,eitherarthroscopicoropen,theOuterbridgeclassificationsystemwasdevelopedtobeasimple,easy-to-use,andreproduciblegradingsystemofarticularcartilagelesions.Thesystemassignsagradeof0throughIVtothechondralareaofinterest(Fig.1).Grade0signifiesnormalcartilage.GradeIchondrallesionsarecharacterizedbysofteningandswelling,whichoftenrequiretactilefeedbackwithaprobeorotherinstrumenttoassess.AGradeIIlesiondescribesapartial-thicknessdefectwithfissuresthatdonotexceed0.5inchesindiameterorreachsubchondralbone.GradeIIIisfissuringofthecartilagewithadiameter>0.5incheswithanareareachingsubchondralbone.ThemostsevereisGradeIV,whichincludeserosionofthearticularcartilagethatexposessubchondralbone[15,16].ValidationStudiesthathaveevaluatedthereliabilityofOuterbridge’sclassificationsystemeitherusearthroscopicvideooranotherimagingmodalityforcomparison.Thestudiesthathavelookedatthereproducibilityoftheschemeusingarthroscopyvideoshaveshowninterobserverreliabilityrangingfromaκcoefficientof0.28to0.52andintraobserverreproducibilityrangingfromaκcoefficientof0.29to0.8(Table?(Table1)1)[1,4,5,10,11].Inthesestudies.Brismaretal.[4],Cameronetal.[5],Marxetal.[11],andAmenabaretal.[1]allusedfullytrainedorthopaedicsurgeonsforreviewers,whereasLasmaretal.[10]hadtwothird-yearresidentsalongwithfourorthopaedicsurgeonsreviewtheirvideos,demonstratingaclearintraobserverreliabilitydiscrepancybetweenthelevelsoftraining(κ=-0.06versus0.50).Cameronetal.[5]alsofoundadiscrepancyinreliabilitybasedonlevelofexperiencewiththetwosurgeonsinpracticefor>5yearshavinganinterobserveragreementofκ=0.72andthosesurgeonswithlessexperienceaveragingκ=0.50.Thisstudyalsofounda68%concordancebetweentheparticipatingobservers’arthroscopicevaluationanddirectmeasurementwithcalipers(depthandwidthoflesions)atarthrotomymadebythosesameobservers[5].Brismaretal.’sstudy[4]comparedthemodifiedCollinsandFSAclassificationsystemsaswellasOuterbridgeandfoundnodifferenceamongthethree,concludingthatnoneoftheseclassificationswassufficientlyreliableforuseinclinicalresearch.Lasmaretal.’sstudy[10]alsocomparedOuterbridgeandFSAschemeswithnodifferencebetweeneitherinterobserverorintraobserverreliability.ThestudybyAmenabaretal.[1]evaluatedchondrallesionsofthehipusingOuterbridgeandtwootherclassificationsystemsdesignedforthehip(Beck[3]andKonan[9]).Theyfoundnodifferencebetweenthesystemsregardingintraobserverreliability,butKonan’ssystemwasnotedtohavesuperiorinterobserverreliabilityinthehip.LowerreliabilitywiththeOuterbridgesystemcomparedwithotherschemeswasbelievedtobearesultofthespecificchondraldamagepatternusuallycausedbyfemoroacetabularimpingementandtheanatomyofthechondrolabraljunction[1].Studiesthatusedimagingasamethodofcomparison(Table?(Table1)1)foundaninterobserverreliabilityrangingfromfair(κ=0.35,CTarthrograms)toalmostperfect(κ=0.93,MRimages)[14,18].Amongthesestudies,Omoumietal.[14],whousedradiologiststoevaluateCTarthrogramswithoutadirectvisualcomparison,wastheonlystudytotestintraobserverreliability(κ=0.59–0.92).Thisstudyfoundthatmoreexperiencedradiologistsingeneralhadhigherκvaluesforintraobserverreliability.ThehighestinterobserverreliabilityforOuterbridge’sschemecomesfromPotteretal.’s[18]studythatcomparedMRimagesofthekneewithanarthroscopicevaluation.Thetworadiologistsandthreeorthopaedicsurgeonsfoundanalmostperfect(0.93)κstatistic.TheOuterbridgesystemhasalsoproventohavesomeprognosticvalue.Sofuetal.[19]hasshownGradeIIIandIVkneelesionstohaveworsevisualanalogscoresandLysholmscoresafterarthroscopicpartialmeniscectomy.Batemanetal.[2]demonstratedworsefunctionaloutcomesafterarthroscopicshoulderposteriorlabraltearrepairsinpatientswithGradeIIIlesionsorhigher.Kempetal.[8]alsofoundthatpatientswhohadOuterbridgeGradeIIIandIVlesionsfoundduringhiparthroscopyforfemoroacetabularimpingementhadworsepainandfunctionat18monthspostsurgerycomparedwithlowergradechondrallesions.LimitationsAlthoughwidelyusedbothinclinicalandresearchsettingsoverthepastseveraldecades,theOuterbridgeclassificationsystemhasseverallimitations.Themostcommoncriticismofthisclassificationisitsinconsistentandpoorreproducibilityamongorthopaedicsurgeons.Theoverallinterobserverreliabilityrangedonlyfromweak(κ=0.28)[1]tomoderate(κ=0.52)[5],whereasintraobserveragreementwasslightlybetterrangingfromweak(κ=0.29)[10]tosubstantial(κ=0.8)[5].However,somestudieshavementionedthattheamountofexperienceamongreviewersaffectsthereliabilityofthesystemwithmoreexperiencedsurgeonshavingbetterreliability[5,10].ArthroscopymayalsomakeitsomewhatdifficulttoadequatelydifferentiatethesizeofthelesionbetweenGrades2and3aswellasvisualizingthesoftnessandswellingneededtoassignaGrade1[1].SuchvariationsinreliabilitysuggestthatthecriteriafortheOuterbridgesystemneedsmodificationand/oradvancedimaging(MRI)implementedintothescheme.ThecurrentcrudemacroscopicmethodusedinOuterbridgegradesmayworktocommunicatecartilagelesionseveritybetweensurgeons,buttheliteraturedoesnotsupportitsreliabilityforresearchpurposes.InthestudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemthrougharthroscopicvideos,therewasacommonlimitationofsmallsamplesizes,whichrangedfromsixpatientsto40[1].Additionally,therehasbeenarelativelysmallnumberofstudiesvalidatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystem.Instudiesusingdirectvisualizationtoassessthissystem,onlyfivestudiesmeasuredinterobserveragreementandonlyfourmeasuredintraobserveragreement.EachstudythatevaluatedtheOuterbridgeclassificationasthereferencegradingsystemusedvideorecordingsofkneearthroscopy,thuspreventinggradingsurgeonsfromusingtactilefeedbackasacartilageassessmenttool.Thistactilefeedbackisespeciallycriticalbecauseroughnessandsofteningofthecartilageareimportantforappropriategrading[11].AnyfuturestudiesonthepresentOuterbridgesystem’sreliabilityshouldincorporatetactilefeedbackintothemethodology,whichmaylimitthestudytoonlyassessinginterobserverreliabilityduringarthroscopicsurgeryortheuseofcadaverknees.TheOuterbridgeclassificationsystemalsodoesnotprovideaclearcorrelationwithdiseaseprognosisoraguidetotreatment.ThereareonlyafewstudiesthathaveshownsomeprognosticvaluetotheOuterbridgesystem[2,8,12,19]andnostudieswerefoundinthisreviewthatdiscusstreatmentguidance.Becausethesearetwokeyfeaturesthataclassificationsystemshouldincorporate,theirabsenceremainsamajorlimitationforthissystem.ConclusionsTheinter-andintraobserveragreementfortheOuterbridgeclassificationsystemforchondrallesionsrangesfromfairtosubstantial.Thisinconsistentreliabilityremainsasubstantiallimitationofthissystem.AlthoughtheOuterbridgeschemeremainsthemostwidespreadclassificationsystemforgradingcartilagelesions,itfailstoguidetreatmentdecisionsandthereislittleevidencethatitprovidesmuchprognosticinformation.TofurtherevaluateOuterbridge’ssystem,futureresearchshouldincludevalidationstudieswithlargersamplesizes,methodologythatallowsfortactilefeedback,andevaluationinavarietyofjointsformoreaccurateassessmentofarticularcartilagemorphology.Outerbridgeandsimilarmacroscopicclassificationschemesthatevaluatechondrallesionsfailtoprovidetheconfidenceneededforuseinresearchsettings.Thissystemis>50yearsoldanddoesnotincorporatetheadvancesinimagingtechnologyoverthattimeframe.ThebestreliabilityfoundinthisreviewcomparedarthroscopicandMRimages.TheauthorsrecommendthattheOuterbridgesystemandanyfuturemacroscopicgradingsystemofchondrallesionsneedtoincorporateadvancedimaging(MRI)toachievethereliabilityneededforasuccessfulclassificationsystem.文獻(xiàn)出處：CaseySlattery,ChristopherYKweon.ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesions.Review,ClinOrthopRelatRes.2018Oct;476(10):2101-2104.doi:10.1007/s11999.0000000000000255.