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2023年09月28日
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李國奇醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 運動醫(yī)學科 氣骨軟骨損傷和骨髓水腫是一種毛病嗎？ 不是，嗯呃，骨髓這腫一般問題其實不大的，那么好多骨髓腫可能是你短時間做了大量的活動，你把這個骨髓刺激到了這些骨髓，這種經常是一一過性的，它可能持續(xù)很長時間，但是它對你的關節(jié)沒有什么明顯影響，但是距骨的軟骨損傷不一樣，距骨的軟骨損傷通常是你這個呃軟骨已經破掉了，累積的軟骨下骨甚至出現了。 骨松質的這個囊腫，就我剛剛聊的，這地方變成沙漠了，沒有血可以過來，那就壞死了，所以距骨軟骨損傷，如果它損傷面積比較大。 呃呃，特別是這個疼痛癥狀比較明顯，我們是可以考慮手術治療的，但是如果是骨髓水腫的話，這個一般不需要處理啊，可以吃一點兒那個活血消腫的藥物啊之類的啊，吃點止痛鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛的藥，然后短時一段時間，先暫時不要做劇烈活動，盡量減少負重，進行不負重的康復鍛煉啊，這樣就可以，那它倆不是一種毛病，治療方法也不一樣。 半月板損傷三。2023年02月24日163
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付國建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運動醫(yī)學科 啊。 啊，這位朋友說距骨軟骨損傷，骨髓水腫是不是一回事？ 距骨軟骨損傷呢，很多時候它會伴發(fā)著這個骨髓水腫，就是因為軟骨損傷以后，那么這個軟骨下骨啊，它會有炎癥反應，那么做核磁共振的時候，會看到軟骨下部的一些。 呃，高信號的陰影，那么這種一般都是軟骨下骨的一些骨髓水腫型的改變，那么或者是這種距骨軟骨在運動損傷的過程當中和扭到了或者損傷的過程當中造成了這個軟骨的損傷，那么它同時也會合并軟骨下骨的損傷和骨髓的水腫，那么在治療上面來說呢，像距骨的軟骨損傷在臨床比較常見，那么它最常見的原因就是因為關節(jié)存在不穩(wěn)定，反復的一個距骨和這個脛骨之間的一個撞擊，會造成軟骨的損傷和骨折的水腫，那么在治療上來說呢，我們首先要搞清楚這個韌帶有沒有問題，那么第二個呢，要看這個距骨軟骨損傷的范圍，如果損傷范圍。 比較大的情況下呢，我們可以通過關節(jié)鏡的微創(chuàng)來做一個軟骨下的一個骨髓刺激，來促進骨髓的一個再生，促進軟骨的修復。 如果說創(chuàng)面非常非常小，或者是新發(fā)的，那么急性損傷，那么這個時候我們可以通過直距固定一段時間，一般固定兩到三周，給他一個愈合的時間啊，所以要看損傷的類型和損傷的時間，如果新纖傷我2023年02月21日96
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學附屬第一醫(yī)院 關節(jié)外科與運動醫(yī)學中心 那。 這個朋友的問題，我。 我讀一下給大家聽啊。 他是左側膝關節(jié)啊，脛骨內側平臺軟骨損傷，已經達到了四級。 呃，四級的軟骨損傷肯定是比較嚴重，并且你是在脛骨內側平臺，相對來講，如果你是膝關節(jié)內側有疼痛。 啊，這個就相當麻煩。 那靜養(yǎng)可以恢復，靜養(yǎng)只能講你做一些，他可能對你癥狀可能短期的改善，但是你畢竟人要行走，要生活。 他這個還是存在著一定的隱患。 那還是要積極的治療，我們現在可以做一些腹肌血壓板血漿啊，啊促進軟骨離合，還要根據你的年齡，還有具體的一個范圍啊，綜合的去考慮。2023年02月03日73
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王強副主任醫(yī)師 安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 兒科 先天性軟骨發(fā)育不全(ACH)是一種由于軟骨內骨化缺陷導致的先天性發(fā)育異常。軟骨內骨化缺陷，指的是軟骨組織中骨細胞轉變成成骨存在障礙，軟骨骨化障礙會導致患者的四肢長骨只能和其他骨骼一樣增粗，卻不能向縱向生長，因此表現為四肢粗短的矮小身材，但軀干和頭部發(fā)育正常，智力及體力發(fā)育良好。軟骨發(fā)育不全為常染色體顯性遺傳性疾病，有很大一部分病例為死胎或在新生兒期即死亡。多數患者的父母為正常發(fā)育，提示可能是自發(fā)性基因突變的結果。如果沒有早期治療，患兒年幼時表現為頭大四短小，個子矮；長大后則形成“成人的軀干，小孩的四肢”。2022年11月19日183
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 骨軟骨損傷嚴重程度：1961年Outerbridge分級概述：2018年作者：CaseySlattery,ChristopherYKweon.作者單位:DepartmentofOrthopaedics&SportsMedicine,UniversityofWashington,Seattle,WA,USA.譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）Outerbridge軟骨損傷分類系統的觀察者間和觀察者間一致性從一般到優(yōu)良不等。這種不一致的可靠性仍然是該系統的一個重大限制。盡管Outerbridge方案仍然是對軟骨病變進行分級的最廣泛的分類系統，但它不能指導治療決策，而且?guī)缀鯖]有證據表明它提供了很多預后信息。為了進一步評估Outerbridge系統，未來的研究應包括更大樣本量的驗證研究、允許觸覺反饋的方法以及對各種關節(jié)的評估，以便更準確地評估關節(jié)軟骨形態(tài)。評估軟骨損傷的Outerbridge和類似的宏觀分類方案未能提供在研究環(huán)境中使用所需的信心。該系統已有超過50年的歷史，并且在該時間范圍內沒有整合成像技術的進步。本綜述中發(fā)現的最佳可靠性比較了關節(jié)鏡和MR圖像。作者建議，Outerbridge系統和任何未來的軟骨病變宏觀分級系統，都需要結合高級成像(MRI)以實現成功分類系統所需的可靠性。Outerbridge系統也被證明具有一定的預后價值。Sofu等[19]顯示，在關節(jié)鏡下半月板部分切除術后，III級和IV級膝關節(jié)損傷的視覺模擬評分和Lysholm評分更差的結果一致。Bateman等[2]在III級或更高級別病變的患者中，關節(jié)鏡下肩后盂唇撕裂修復后的功能結果更差。Kemp等[8]還發(fā)現，與較低級別的軟骨病變相比，在髖關節(jié)鏡檢查中發(fā)現股骨髖臼撞擊的OuterbridgeIII級和IV級病變的患者在術后18個月的疼痛和功能更差。Fig.1A-FTheseintraoperativearthroscopicimagesdemonstrateexamplesofOuterbridgeclassificationgrades:(A)GradeI;(B-C)GradeII;(D)GradeIII;(E-F)GradeIV.圖1A-F這些關節(jié)鏡術中圖像展示了Outerbridge分類等級的示例：(A)I級；(B-C)II級；(D)III級；(E-F)IV級。Table1.StudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemofchondrallesions表1.評估軟骨損傷Outerbridge分類系統可靠性的研究?原文盡管早在20世紀初，就已經對軟骨病變進行了直接檢查和描述，在Outerbridge于1961年發(fā)表他關于該主題的第一篇論文之前，人們對髕骨軟骨軟化癥的病因學并沒有很好的了解[15]。在這項初步研究中，他評估了196次內側半月板切除術期間的髕骨軟骨，以更好地了解軟骨軟化癥如何進展以及髕骨的哪些區(qū)域主要受到影響。他發(fā)現，由于與股骨內側髁上緣的邊緣不斷摩擦，軟骨軟化癥最常見于內側關節(jié)面。他還指出，即使在沒有癥狀的情況下，接受開放內側半月板切除術的患者髕骨軟骨軟化癥的發(fā)生率也約為50%。為了更好地了解髕骨軟骨軟化癥的病因，Outerbridge開發(fā)了他的分類系統，通過直接可視化來描述不同嚴重程度的軟骨損傷，他在隨后的論文中繼續(xù)使用該系統[15-17]。自從Outerbridge最初為髕骨軟骨軟化癥設計的分類系統被引入以來，它在1989年被改編為包括整個膝關節(jié)和推廣到其他關節(jié)[2,8,13]。除了Outerbridge的方案，還有其他幾種描述軟骨病變的分類方案。其中包括為膝關節(jié)設計的改良Collins[6]和法國關節(jié)鏡學會(FSA)系統[13]以及為髖關節(jié)設計的Beck[3]和Konan[9]分類標準。除了本綜述中引用的研究外，關于Collins或法國關節(jié)鏡學會FSA分類系統的報道很少。Collins的系統在Outerbridge的原始論文之前發(fā)表，但與法國關節(jié)鏡學會FSA系統一起未能獲得廣泛的普及。Beck方案基于髖關節(jié)手術脫位期間的發(fā)現，而Konan的分類相當新，只有兩項研究評估了其可靠性[1]。盡管提出了其他系統，Outerbridge系統仍然是使用最廣泛的系統，這值得對其可靠性進行調查。目的1961年最初開發(fā)Outerbridge系統時，它被用作純粹的描述性系統，以更好地了解髕骨軟骨軟化癥的病因。從那時起，它就被用來描述膝關節(jié)、髖關節(jié)和肩關節(jié)的軟骨病變[2,7,8,19]。該系統主要用于促進外科醫(yī)生之間的溝通。盡管尚未證明它可以指導治療，但一些研究已經使用Outerbridge方案將患者分組以進行臨床研究和預后評估[2,7,8,19]。準確定義（骨軟骨損傷）缺傷嚴重程度對于手術計劃和患者教育也很重要。描述基于對關節(jié)的直接可視化，無論是關節(jié)鏡還是開放式手術，Outerbridge分類系統被開發(fā)為一種簡單、易于使用且可重復的關節(jié)軟骨損傷分級系統。系統將0到IV的等級分配給感興趣的軟骨區(qū)域（圖1）。Outerbridge分類系統0級表示正常軟骨。Outerbridge分類系統I級軟骨損傷的特點是軟化和腫脹，這通常需要使用探針或其他儀器進行觸覺反饋來評估。II級病變描述部分厚度缺損，裂縫直徑不超過0.5英寸或達到軟骨下骨。III級是直徑>0.5英寸的軟骨開裂，區(qū)域達到軟骨下骨。最嚴重的是IV級，包括暴露軟骨下骨的關節(jié)軟骨侵蝕[15,16]。驗證評估Outerbridge分類系統可靠性的研究要么使用關節(jié)鏡視頻或其他成像方式進行比較。使用關節(jié)鏡視頻研究該方案的可重復性的研究表明，觀察者間的可靠性范圍從0.28到0.52的κ系數和從0.29到0.8的κ系數的觀察者內再現性（表1）[1,4,5,10,11]。在這些研究中，Brismar等[4]，Cameron等[5]，Marx等[11]和Amenabar等[1]都使用訓練有素的骨外科醫(yī)生作為觀察者，而Lasmar等[10]有兩名三年臨床經驗的住院醫(yī)師和四名骨外科醫(yī)生回顧了他們的視頻，表明培訓水平之間存在明顯的觀察者內部的可靠性差異（κ=-0.06對0.50）。Cameron等[5]還發(fā)現，基于兩名外科醫(yī)生在實踐中超過5年的經驗水平存在可靠性差異，觀察者間一致性κ=0.72，而經驗較少的外科醫(yī)生平均κ=0.50。這項研究還發(fā)現，觀察者參與的關節(jié)鏡評估與這些觀察者在關節(jié)切開術中使用卡尺直接測量（病變深度和寬度）之間的一致性為68%[5]。Brismar等研究[4]比較了修改后的Collins和FSA分類系統以及Outerbridge，發(fā)現三者之間沒有差異，得出的結論是，這些分類中沒有一個足夠可靠，可用于臨床研究。Lasmar等的研究[10]還比較了Outerbridge和FSA方案，觀察者間或觀察者內的可靠性之間沒有差異。Amenabar等的研究[1]使用Outerbridge和其他兩個為髖關節(jié)設計的分類系統（Beck[3]和Konan[9]）評估了髖關節(jié)的軟骨損傷。他們發(fā)現系統之間在觀察者間可靠性方面沒有差異，但Konan的系統在髖部具有出色的觀察者間可靠性。與其他方案相比，Outerbridge系統的可靠性較低被認為是特定的軟骨損傷模式通常由股骨髖臼撞擊和軟骨盂交界處的解剖結構引起的結果[1]。使用影像學作為比較方法的研究（表1）發(fā)現觀察者間的可靠性范圍從一般（κ=0.35，CT關節(jié)造影）到幾乎完美（κ=0.93，MR圖像）[14,18]。在這些研究中，Omoumi等[14]使用放射科醫(yī)生在沒有直接視覺比較的情況下，評估CT關節(jié)造影，是唯一一項測試觀察者內可靠性的研究(κ=0.59–0.92)。這項研究發(fā)現，經驗豐富的放射科醫(yī)師通常具有更高的觀察者內可靠κ值。Outerbridge方案的最高觀察者間可靠性來自Potter等的[18]研究，該研究將膝關節(jié)的MR圖像與關節(jié)鏡評估進行了比較。兩位放射科醫(yī)生和三位骨科醫(yī)生發(fā)現了一個幾乎完美的(0.93)κ統計量。Outerbridge系統也被證明具有一定的預后價值。Sofu等[19]顯示，在關節(jié)鏡下半月板部分切除術后，III級和IV級膝關節(jié)損傷的視覺模擬評分和Lysholm評分更差的結果一致。Bateman等[2]在III級或更高級別病變的患者中，關節(jié)鏡下肩后盂唇撕裂修復后的功能結果更差。Kemp等[8]還發(fā)現，與較低級別的軟骨病變相比，在髖關節(jié)鏡檢查中發(fā)現股骨髖臼撞擊的OuterbridgeIII級和IV級病變的患者在術后18個月的疼痛和功能更差。（Outerbridge分級系統的）局限性盡管在過去的幾十年里，Outerbridge分類系統在臨床和研究環(huán)境中得到廣泛應用，但仍有一些局限性。對這種分類最常見的批評是它在骨外科醫(yī)生中的不一致和可重復性差。整體的觀察者間可靠性范圍僅從弱(κ=0.28)[1]到中等(κ=0.52)[5]，而觀察者內一致性稍好一些，范圍從弱(κ=0.29)[10]到優(yōu)良(κ=0.8)[5]。然而，一些研究提到，審閱者的經驗數量會影響系統的可靠性，經驗豐富的外科醫(yī)生具有更好的可靠性[5,10]。關節(jié)鏡檢查也可能使充分區(qū)分2級和3級之間的病變大小以及可視化分配1級所需的柔軟度和腫脹變得有些困難[1]。這種可靠性的變化表明，Outerbridge系統的標準需要修改和/或在該方案中實施高級成像(MRI)。目前在Outerbridge分級中使用的粗略宏觀方法可能會在外科醫(yī)生之間傳達軟骨損傷的嚴重程度，但文獻不支持其用于研究目的的可靠性。在通過關節(jié)鏡視頻評估Outerbridge分類系統的可靠性的研究中，樣本量小有一個普遍的局限性，從6名患者到40名患者不等[1]。此外，驗證Outerbridge分類系統可靠性的研究數量相對較少。在使用直接可視化來評估該系統的研究中，只有五項研究測量了觀察者間的一致性，只有四項測量了觀察者內的一致性。每項評估Outerbridge分類作為參考分級系統的研究都使用膝關節(jié)鏡檢查的視頻記錄，從而阻止分級外科醫(yī)生使用觸覺反饋作為軟骨評估工具。這種觸覺反饋尤其重要，因為軟骨的粗糙度和軟化對于適當的分級很重要[11]。任何關于當前Outerbridge系統可靠性的未來研究都應將觸覺反饋納入方法學，這可能會將研究限制為僅評估關節(jié)鏡手術或使用尸體膝蓋期間的觀察者間可靠性。Outerbridge分類系統也沒有提供與疾病預后的明確相關性或治療指南。只有少數研究顯示出對Outerbridge系統的一些預后價值[2,8,12,19]，并且在本綜述中沒有發(fā)現討論治療指導的研究。因為這是分類系統應該包含的兩個關鍵特征，所以它們的缺失仍然是該系統的主要限制。結論Outerbridge軟骨損傷分類系統的觀察者間和觀察者間一致性從一般到優(yōu)良不等。這種不一致的可靠性仍然是該系統的一個重大限制。盡管Outerbridge方案仍然是對軟骨病變進行分級的最廣泛的分類系統，但它不能指導治療決策，而且?guī)缀鯖]有證據表明它提供了很多預后信息。為了進一步評估Outerbridge的系統，未來的研究應包括更大樣本量的驗證研究、允許觸覺反饋的方法以及對各種關節(jié)的評估，以便更準確地評估關節(jié)軟骨形態(tài)。評估軟骨損傷的Outerbridge和類似的宏觀分類方案未能提供在研究環(huán)境中使用所需的信心。該系統已有超過50年的歷史，并且在該時間范圍內沒有整合成像技術的進步。本綜述中發(fā)現的最佳可靠性比較了關節(jié)鏡和MR圖像。作者建議，Outerbridge系統和任何未來的軟骨病變宏觀分級系統都需要結合高級成像(MRI)以實現成功分類系統所需的可靠性。?ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesionsHistoryAlthoughcartilagelesionshadbeendirectlyexaminedanddescribedasfarbackastheearly20thcentury,theetiologyofchondromalaciaofthepatellawasnotwellunderstoodwhenOuterbridgepublishedhisfirstpaperonthesubjectin1961[15].Inthisinitialstudy,heevaluatedthecartilageofthepatelladuring196medialmeniscectomiestobetterunderstandhowchondromalaciaprogressedandwhichareasofthepatellawereprimarilyaffected.Hefoundthatchondromalaciawasmostcommononthemedialfacetasaresultofconstantfrictionwitharimontheupperborderofthemedialfemoralcondyle.Healsonotedtheincidenceofchondromalaciaofthepatellatobeapproximately50%inpatientswhounderwentopenmedialmeniscectomy,evenintheabsenceofsymptoms.Tobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella,Outerbridgedevelopedhisclassificationsystemdescribingvaryingseverityofcartilagelesionsbydirectvisualization,whichhecontinuedtouseinhissubsequentpapers[15-17].SincetheintroductionofOuterbridge’sclassificationsystemoriginallydesignedforchondromalaciaofthepatella,ithasbeenadaptedtoincludetheentirekneein1989andotherjointssincethen[2,8,13].InadditiontoOuterbridge’sscheme,thereareseveralotherclassificationschemesdescribingchondrallesions.TheseincludethemodifiedCollins[6]andFrenchSocietyofArthroscopy(FSA)systems[13]designedforthekneeaswellasBeck’s[3]andKonan’s[9]designedforthehip.Asidefromthestudiesreferencedinthisreview,thereisverylittlereportedontheCollinsorFSAclassificationsystems.Collins’systemwaspublishedbeforeOuterbridge’soriginalpaperbut,alongwiththeFSAsystem,hasfailedtogainwidespreadpopularity.TheBeckschemeisbasedonfindingsduringsurgicaldislocationofthehipandKonan’sclassificationisfairlynewwithonlytwostudiesassessingitsreliability[1].Despiteotherproposedsystems,theOuterbridgesystemcontinuestobethemostwidelyused,whichwarrantsinvestigationintoitsreliability.PurposeIn1961,whentheOuterbridgesystemwasoriginallydeveloped,itwasusedasapurelydescriptivesystemtobetterunderstandtheetiologyofchondromalaciaofthepatella.Sincethen,ithasbeenusedtodescribecartilagelesionsintheknee,hip,andshoulder[2,7,8,19].Thesystemislargelyusedtofacilitatecommunicationbetweensurgeons.Althoughithasnotbeendemonstratedtoguidetreatment,severalstudieshaveusedtheOuterbridgeschemetogrouppatientsforclinicalresearchandforprognosticpurposes[2,7,8,19].Accuratelydefiningdefectseverityisalsoimportantforsurgicalplanningandpatienteducation.DescriptionBasedondirectvisualizationofthejoint,eitherarthroscopicoropen,theOuterbridgeclassificationsystemwasdevelopedtobeasimple,easy-to-use,andreproduciblegradingsystemofarticularcartilagelesions.Thesystemassignsagradeof0throughIVtothechondralareaofinterest(Fig.1).Grade0signifiesnormalcartilage.GradeIchondrallesionsarecharacterizedbysofteningandswelling,whichoftenrequiretactilefeedbackwithaprobeorotherinstrumenttoassess.AGradeIIlesiondescribesapartial-thicknessdefectwithfissuresthatdonotexceed0.5inchesindiameterorreachsubchondralbone.GradeIIIisfissuringofthecartilagewithadiameter>0.5incheswithanareareachingsubchondralbone.ThemostsevereisGradeIV,whichincludeserosionofthearticularcartilagethatexposessubchondralbone[15,16].ValidationStudiesthathaveevaluatedthereliabilityofOuterbridge’sclassificationsystemeitherusearthroscopicvideooranotherimagingmodalityforcomparison.Thestudiesthathavelookedatthereproducibilityoftheschemeusingarthroscopyvideoshaveshowninterobserverreliabilityrangingfromaκcoefficientof0.28to0.52andintraobserverreproducibilityrangingfromaκcoefficientof0.29to0.8(Table?(Table1)1)[1,4,5,10,11].Inthesestudies.Brismaretal.[4],Cameronetal.[5],Marxetal.[11],andAmenabaretal.[1]allusedfullytrainedorthopaedicsurgeonsforreviewers,whereasLasmaretal.[10]hadtwothird-yearresidentsalongwithfourorthopaedicsurgeonsreviewtheirvideos,demonstratingaclearintraobserverreliabilitydiscrepancybetweenthelevelsoftraining(κ=-0.06versus0.50).Cameronetal.[5]alsofoundadiscrepancyinreliabilitybasedonlevelofexperiencewiththetwosurgeonsinpracticefor>5yearshavinganinterobserveragreementofκ=0.72andthosesurgeonswithlessexperienceaveragingκ=0.50.Thisstudyalsofounda68%concordancebetweentheparticipatingobservers’arthroscopicevaluationanddirectmeasurementwithcalipers(depthandwidthoflesions)atarthrotomymadebythosesameobservers[5].Brismaretal.’sstudy[4]comparedthemodifiedCollinsandFSAclassificationsystemsaswellasOuterbridgeandfoundnodifferenceamongthethree,concludingthatnoneoftheseclassificationswassufficientlyreliableforuseinclinicalresearch.Lasmaretal.’sstudy[10]alsocomparedOuterbridgeandFSAschemeswithnodifferencebetweeneitherinterobserverorintraobserverreliability.ThestudybyAmenabaretal.[1]evaluatedchondrallesionsofthehipusingOuterbridgeandtwootherclassificationsystemsdesignedforthehip(Beck[3]andKonan[9]).Theyfoundnodifferencebetweenthesystemsregardingintraobserverreliability,butKonan’ssystemwasnotedtohavesuperiorinterobserverreliabilityinthehip.LowerreliabilitywiththeOuterbridgesystemcomparedwithotherschemeswasbelievedtobearesultofthespecificchondraldamagepatternusuallycausedbyfemoroacetabularimpingementandtheanatomyofthechondrolabraljunction[1].Studiesthatusedimagingasamethodofcomparison(Table?(Table1)1)foundaninterobserverreliabilityrangingfromfair(κ=0.35,CTarthrograms)toalmostperfect(κ=0.93,MRimages)[14,18].Amongthesestudies,Omoumietal.[14],whousedradiologiststoevaluateCTarthrogramswithoutadirectvisualcomparison,wastheonlystudytotestintraobserverreliability(κ=0.59–0.92).Thisstudyfoundthatmoreexperiencedradiologistsingeneralhadhigherκvaluesforintraobserverreliability.ThehighestinterobserverreliabilityforOuterbridge’sschemecomesfromPotteretal.’s[18]studythatcomparedMRimagesofthekneewithanarthroscopicevaluation.Thetworadiologistsandthreeorthopaedicsurgeonsfoundanalmostperfect(0.93)κstatistic.TheOuterbridgesystemhasalsoproventohavesomeprognosticvalue.Sofuetal.[19]hasshownGradeIIIandIVkneelesionstohaveworsevisualanalogscoresandLysholmscoresafterarthroscopicpartialmeniscectomy.Batemanetal.[2]demonstratedworsefunctionaloutcomesafterarthroscopicshoulderposteriorlabraltearrepairsinpatientswithGradeIIIlesionsorhigher.Kempetal.[8]alsofoundthatpatientswhohadOuterbridgeGradeIIIandIVlesionsfoundduringhiparthroscopyforfemoroacetabularimpingementhadworsepainandfunctionat18monthspostsurgerycomparedwithlowergradechondrallesions.LimitationsAlthoughwidelyusedbothinclinicalandresearchsettingsoverthepastseveraldecades,theOuterbridgeclassificationsystemhasseverallimitations.Themostcommoncriticismofthisclassificationisitsinconsistentandpoorreproducibilityamongorthopaedicsurgeons.Theoverallinterobserverreliabilityrangedonlyfromweak(κ=0.28)[1]tomoderate(κ=0.52)[5],whereasintraobserveragreementwasslightlybetterrangingfromweak(κ=0.29)[10]tosubstantial(κ=0.8)[5].However,somestudieshavementionedthattheamountofexperienceamongreviewersaffectsthereliabilityofthesystemwithmoreexperiencedsurgeonshavingbetterreliability[5,10].ArthroscopymayalsomakeitsomewhatdifficulttoadequatelydifferentiatethesizeofthelesionbetweenGrades2and3aswellasvisualizingthesoftnessandswellingneededtoassignaGrade1[1].SuchvariationsinreliabilitysuggestthatthecriteriafortheOuterbridgesystemneedsmodificationand/oradvancedimaging(MRI)implementedintothescheme.ThecurrentcrudemacroscopicmethodusedinOuterbridgegradesmayworktocommunicatecartilagelesionseveritybetweensurgeons,buttheliteraturedoesnotsupportitsreliabilityforresearchpurposes.InthestudiesevaluatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystemthrougharthroscopicvideos,therewasacommonlimitationofsmallsamplesizes,whichrangedfromsixpatientsto40[1].Additionally,therehasbeenarelativelysmallnumberofstudiesvalidatingthereliabilityoftheOuterbridgeclassificationsystem.Instudiesusingdirectvisualizationtoassessthissystem,onlyfivestudiesmeasuredinterobserveragreementandonlyfourmeasuredintraobserveragreement.EachstudythatevaluatedtheOuterbridgeclassificationasthereferencegradingsystemusedvideorecordingsofkneearthroscopy,thuspreventinggradingsurgeonsfromusingtactilefeedbackasacartilageassessmenttool.Thistactilefeedbackisespeciallycriticalbecauseroughnessandsofteningofthecartilageareimportantforappropriategrading[11].AnyfuturestudiesonthepresentOuterbridgesystem’sreliabilityshouldincorporatetactilefeedbackintothemethodology,whichmaylimitthestudytoonlyassessinginterobserverreliabilityduringarthroscopicsurgeryortheuseofcadaverknees.TheOuterbridgeclassificationsystemalsodoesnotprovideaclearcorrelationwithdiseaseprognosisoraguidetotreatment.ThereareonlyafewstudiesthathaveshownsomeprognosticvaluetotheOuterbridgesystem[2,8,12,19]andnostudieswerefoundinthisreviewthatdiscusstreatmentguidance.Becausethesearetwokeyfeaturesthataclassificationsystemshouldincorporate,theirabsenceremainsamajorlimitationforthissystem.ConclusionsTheinter-andintraobserveragreementfortheOuterbridgeclassificationsystemforchondrallesionsrangesfromfairtosubstantial.Thisinconsistentreliabilityremainsasubstantiallimitationofthissystem.AlthoughtheOuterbridgeschemeremainsthemostwidespreadclassificationsystemforgradingcartilagelesions,itfailstoguidetreatmentdecisionsandthereislittleevidencethatitprovidesmuchprognosticinformation.TofurtherevaluateOuterbridge’ssystem,futureresearchshouldincludevalidationstudieswithlargersamplesizes,methodologythatallowsfortactilefeedback,andevaluationinavarietyofjointsformoreaccurateassessmentofarticularcartilagemorphology.Outerbridgeandsimilarmacroscopicclassificationschemesthatevaluatechondrallesionsfailtoprovidetheconfidenceneededforuseinresearchsettings.Thissystemis>50yearsoldanddoesnotincorporatetheadvancesinimagingtechnologyoverthattimeframe.ThebestreliabilityfoundinthisreviewcomparedarthroscopicandMRimages.TheauthorsrecommendthattheOuterbridgesystemandanyfuturemacroscopicgradingsystemofchondrallesionsneedtoincorporateadvancedimaging(MRI)toachievethereliabilityneededforasuccessfulclassificationsystem.文獻出處：CaseySlattery,ChristopherYKweon.ClassificationsinBrief:OuterbridgeClassificationofChondralLesions.Review,ClinOrthopRelatRes.2018Oct;476(10):2101-2104.doi:10.1007/s11999.0000000000000255.2022年11月15日953
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應志敏副主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科 假性軟骨發(fā)育不全（PSACH）Pseudoachondroplasticdysplasia/Pseudoachondroplasia1.病因同義詞：假性軟骨脊柱骨骺發(fā)育不全癥，假性軟骨發(fā)育不全癥。假性軟骨發(fā)育不全的特征是出生時長度正常和相貌正常。呈現的特征通常是步態(tài)蹣跚，在行走開始時就被識別出來。通常，年生長速度大約在兩歲之內就低于標準增長曲線，導致嚴重的不成比例的短肢中等程度矮身材。兒童時期，特別是下肢大關節(jié)的關節(jié)痛很常見。退化性關節(jié)疾病是進行性的；約有50％的假性軟骨發(fā)育不全患者最終需要進行髖關節(jié)置換手術。已知其缺陷基因是位于第19號染色體上中心體周圍（pericentromeric）的區(qū)域，缺陷基因稱為軟骨低聚體基質蛋白基因（Cartilageoligomericmatrixproteingene,COMP），此基因已被確認位于第19號染色體上19p13.1，在臨床上會表現出輕型與嚴重型兩種類型。被報告出的多數患者多為散發(fā)性與推測由新的突變所造成。另外有相當罕見的情況，未罹病的父母在精卵受精時有可能會產生性腺鑲嵌型(gonadalmosaicism)，所以同時會產生正常和異常的精卵，當發(fā)生這樣的情形后，下一胎發(fā)生性腺鑲嵌型(gonadalmosaicism)的再發(fā)率則會增加4%的遺傳風險。軟骨低聚體基質蛋白基因（Cartilageoligomericmatrixproteingene,COMP）也已經被鑒別出可導致多發(fā)性骨發(fā)育不全癥MultipleEpiphysealDysplasia(MED)，意味著一些多發(fā)性骨發(fā)育不全癥(MultipleEpiphysealDysplasia,MED)的類型，有假性軟骨發(fā)育不全（Psedoachondroplasia）的等位基因(allele)。2.臨床表現（1）生長發(fā)育：身體肢體較短為一種生長的缺陷，發(fā)生于出生后?？捎?8個月大時至2歲之間被觀察到。成人期的身高為82-130公分?；純撼錾?0月齡內發(fā)育正常，20月齡后出現侏儒癥狀，如四肢短小、關節(jié)增大、手指短粗、下肢彎曲等。（2）2歲后出現生長緩慢、步態(tài)蹣跚、關節(jié)及韌帶松弛等癥狀，智力發(fā)育正常。（3）顱面部發(fā)育正常，管狀骨干骺端和骨骺有明顯改變，脊柱腰段前突、臀部后翹，步態(tài)蹣跚。（4）肢體：比較短且呈不成比例分布，韌帶松弛與關節(jié)過度伸展，尤其是手部，膝部與腳踝等部位。主要部位關節(jié)(除了肘部以外)會過度變形顯著（hypermobile），膝外翻(genuvalgum)與膝內翻(genuvarum)以及反屈（recurvatum）等癥狀。手部尺側彎曲(ulnardeviation)，手指較短且過度變形顯著（hypermobile）。手肘與髖部伸展受限制，下肢肢體畸形，輕微脊柱側彎，脊柱前凸(約50%的患者)，兒童時期患有關節(jié)痛尤其是在下肢末端較大關節(jié)處。臨床特點：(1)假性軟骨發(fā)育不全的特征是出生時長度正常和相貌正常。(2)呈現的特征通常是步態(tài)蹣跚，在行走開始時就被識別出來。(3)通常，年生長速度大約在兩歲之內就低于標準增長曲線，導致嚴重的不成比例的短肢中等程度矮身材。(4)兒童時期，特別是下肢大關節(jié)的關節(jié)痛很常見。(5)退化性關節(jié)疾病是進行性的；(6)約有50％的假性軟骨發(fā)育不全患者最終需要進行髖關節(jié)置換手術。3.影像檢查（1）X線檢查可見四肢管狀骨對稱性粗短、變形，愈向遠端愈嚴重。短的長骨并有較寬的干端(metaphyses)，干端呈現較小、不規(guī)則或是不完整，尤其是在股骨頭骺（capitalfemoralepiphysis，SCFE)的地方。（2）顯著的短指畸形(brachydactyly)，掌骨與指骨過短，小而不規(guī)則的腕骨(carpal)。指骨橫徑幾乎與長徑相等，呈方形，髓腔增寬，干骺端增大，不規(guī)則，邊緣唇狀突出。表面呈蕈狀膨?。ㄏリP節(jié)）、杯口狀凹陷（尺骨遠端）和波浪狀凹凸不平（脛骨遠端），松質骨粗疏、結構亂、雜以斑點狀致密影；（3）脊柱的異常包括扁平的角度變異性并伴隨有雙凹終板，以及來自于身體體表前端的中央前端骨頭的破裂。而腰椎上下的椎弓根寬度距離是正常的。有齒突骨發(fā)育不全(odontoidhypoplasia)的現象，薦骨切跡（sacralnotch）較短。肋骨傾向變成匙型，終端的趾骨也較小。（4）其他：骨骺出現延遲但卻提前愈合。椎體通常變扁，間隙增寬，其前部臺階狀缺如。腰椎脊柱前凸與后凸，脊柱側彎。（5）平片基本可以識別骨骺及干骺端的發(fā)育異常，脊柱、骨盆和下肢的骨骺及干骺端的發(fā)育異常多于上肢，變化與年齡相關，嬰兒期正常，兒童時期最顯著，成人期并不嚴重。（6）骨盆：不全發(fā)育，尤其是恥骨，延遲發(fā)育的特征是Y形骨骺及扁平的髖臼角，髖臼的中央和邊緣可見釘狀骨突，（7）脊柱：兒童椎骨：椎體前部呈舌狀突起，椎體呈橢圓形或雙凹變形，成人椎體：楔狀、扁平狀或正常，齒突發(fā)育不全：寰樞椎不穩(wěn)，增加腰椎前凸和側彎（8）四肢:肢根部短縮,管狀骨縮短并增粗，尤其是手和腳,兒童期骨骺小而扁平，成人期變成不規(guī)則，造成過早發(fā)生骨性關節(jié)炎,在成年期干骺端持續(xù)擴張，以致骨端膨大,髖內翻，膝內翻或外翻4.基因檢測：發(fā)現COMP基因突變。5.另外的檢查:(1)在特定疾病的生長圖上進行高度評估和繪制生長曲線(2)通過病史和體格檢查評估骨骼表現：韌帶松弛和關節(jié)炎(3)“遺傳”骨骼調查包括：臀部，膝蓋和手的AP視圖以及膝蓋和脊椎的側面視圖(4)由于與頸椎不穩(wěn)相關的潛在嚴重臨床并發(fā)癥而對頸椎進行評估，可以通過屈曲/延伸X線片或頸椎MRI檢查進行評估，尤其是在有神經系統癥狀提示臍帶受壓的患者中(5)咨詢臨床遺傳學家和/或遺傳咨詢師6.臨床診斷：可以根據臨床表現和影像學特征對假軟骨發(fā)育不全進行診斷。如果臨床特征尚無定論，則在分子遺傳學檢測中發(fā)現COMP基因的雜合致病性突變可建立診斷。7.鑒別診斷（1）軟骨發(fā)育不全：本病顱面部骨異常；腰椎椎弓根間距自上向下逐漸變窄，骨骺不受累，出生即可診斷。（2）多發(fā)性骨骺發(fā)育不全：多發(fā)性骨骺發(fā)育不全與假性軟骨發(fā)育不全很相似，兩者均為短肢性侏儒，尤其是青春期兩者的鑒別困難。本病無脊柱病變或僅有輕度改變，干骺端不受累，而假性軟骨發(fā)育不全干骺端有明顯改變。呼吸異常。（3）佝僂?。侯愃凭瞎?，骺板正常，生長板不規(guī)則，血清磷降低（4）莫基奧綜合征：顱面骨畸形，正常恥骨骨化8.治療選擇臨床處理以受侵犯小兒骨科合并癥為主，關節(jié)痛可以止痛劑來控制，但并無系統性研究可評估在此癥中疼痛控制的多變類型有無其有效作用。在兒童時期通常會進行切骨術來減低肢體的畸形現象。需要接受手術治療脊柱側彎的現象并不常見，但是針對嚴重脊柱側彎的患者時就必需考慮采用手術來進行矯正。有關身材短小所帶來的心理沖擊，包括污名化(stigmatization)與歧視(discrimination)等狀況，必需特別小心處理，并且給予社會支持。針對身體上的主要臨床特征給予預防處理，當患者活動時應保護關節(jié)避免受到傷害。9.如何預防：（1）假性軟骨發(fā)育不全為遺傳性疾病，有家族史者，需要進行遺傳咨詢與產前診斷，有利于優(yōu)生優(yōu)育。（2）鼓勵進行不會造成過度磨損和/或損壞關節(jié)的體育活動。例如游泳10.注意事項：應避免的藥物/情況：在齒狀突發(fā)育不全的患者中，應避免頸部過度屈伸。11.典型病例：病例1:股骨頭小，骨骺不規(guī)則，椎體前舌呈頸脊骨狀，髖臼不規(guī)則。病例2：假性軟骨發(fā)育不全癥1例4歲男童，表現為膝外翻和身材矮小(a-d)。a)骨盆顯示大股骨骺小而圓，髂骨下部發(fā)育不全且形狀不規(guī)則，導致髖臼頂呈水平外觀。b)下肢x線片顯示膝內翻，股骨遠端中期寬且明顯不規(guī)則;膝關節(jié)骨骺發(fā)育不良，股骨端呈三角形，部分內陷到股骨中期杯狀;發(fā)育不良的干骺端改變也見于脛骨遠端。c)脊柱x線片顯示椎體的上、下終板有輕微的頸椎狀隆起和相當不規(guī)則;假性軟骨發(fā)育不全的中中央舌伴椎體沿上下終板的骺端發(fā)育不良，導致雙凸外形。d)掌骨短，干骺端拔火罐，不規(guī)則，骨骺小而圓;短而粗短的指骨伴輕微的干骺端拔罐;小而不規(guī)則的腕骨延遲骨化，橈骨和尺骨遠端有明顯的干骺端增寬和不規(guī)則。2022年11月11日700
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 骨軟骨損傷：軟骨損傷手術修復后我的活動水平如何？WhatismyActivityLevellikeafterCartilageRepair??陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）圖1.典型的膝關節(jié)股骨髁軟骨損傷的大體觀表現：軟骨剝脫，軟骨下骨囊性變等，同時可能合并有半月板損傷、前后檢查韌帶損傷等。圖2.典型的關節(jié)軟骨剝脫損傷的關節(jié)鏡下表現（左側），微骨折技術是修復關節(jié)軟骨缺損的金標準（右側），但往往需要與其他的技術，如ACI、AMIC等協作發(fā)揮作用。圖3.典型的髕骨軟骨剝脫損傷的大體觀表現（左側），對關節(jié)軟骨邊緣進修修復后，采用微骨折技術誘導軟骨下骨滲出含有大量骨髓間充質干細胞的血液填充缺損區(qū)域（右側）。圖4.典型的髕骨軟骨剝脫損傷的大體觀表現（左側），對關節(jié)軟骨邊緣進修修復后，采用微骨折技術誘導軟骨下骨滲出含有大量骨髓間充質干細胞的血液填充缺損區(qū)域聯合Chondrogide軟骨膜修復技術對缺損處進行修復（右側）。?關節(jié)軟骨損傷通常與關節(jié)功能的顯著降低有關，并且經常導致功能和活動的減少（活動受限制），特別是在參與劇烈運動（跑跳、競技）的高需求運動患者中。關節(jié)軟骨損傷可能急性（快速）或慢性（長期）發(fā)展，但與一般人群相比，運動活躍的患者引起癥狀和局限性的頻率是普通人群的2倍多。對于一般患者，尤其是運動員而言，恢復正常體育活動的能力是關節(jié)軟骨修復后最重要的功能結果。由于不同體育鍛煉和參與體育強度的水平之間的活動需求不同，因此，詳細了解每位運動員受傷的嚴重程度和治療干預的潛在成功率，對于優(yōu)化恢復能力和達到現實期望至關重要。目標受眾（閱讀者）本文適用于任何關節(jié)軟骨受損的人士及其家人，他們想了解軟骨修復后的活動水平，以及任何對軟骨問題感興趣的人群。軟骨修復后如何測量活動強度？許多用于評估關節(jié)軟骨修復后的功能結果評分已被開發(fā)和驗證。在上述各種可用的結果測量中，國際軟骨修復協會ICRS評分(https://www.cartilage.org/index.php?pid=223)、國際膝關節(jié)研究委員會(IKDC)評分以及膝關節(jié)損傷和骨關節(jié)炎結果評分(KOOS)評分被認為是軟骨修復患者中非常重要的3種評分。這些基于患者的、經過驗證的評分通常使用帶有一系列問題的標準化問卷。根據患者的反饋，他們用以計算表明患者整體功能的數字分數。其中一些分數包括允許對體育相關活動進行更具體評估的子項分數。除了一般分數外，還制定了特定活動分數，例如衡量特定體育活動的Tegner分數和每個分數可以達到的水平。同樣，Marx活動評分量表使用患者進行運動中經常包含的活動能力來計算功能水平。所有這些經過驗證的分數都有助于比較和評估軟骨修復手術后的患者。雖然它們提供了重要的科學信息，但這些評分并沒有為患者提供有關其術后關節(jié)功能的實用測量值。例如，55分的國際軟骨修復協會ICRS評分可能有助于臨床醫(yī)生比較術前和術后功能，但對于接受治療的患者可能不是一個有意義的參數。相比之下，為患者提供描述返回已知體育活動的可能性的百分比，甚至是與先前活動相比的預期體育參與水平，為運動患者提供了一個實用的工具，來評估他們對手術的現實期望。它還提供了有用的數據，可以幫助做出有關手術或非手術治療的決策，以及評估恢復關節(jié)軟骨的治療策略的選擇?；颊咴谲浌切迯秃蟮幕謴秃突顒臃矫婵梢云诖裁矗坑袔讉€因素使患者更有可能恢復運動或以前的活動。重返運動的機會因人而異，例如，年齡是一個非常重要的參數。年輕患者往往做得更好，這主要是由于他們更活躍的細胞代謝以及在治療的關節(jié)軟骨缺損內產生新的軟骨修復組織的更好能力。一些研究表明，無論使用哪種技術，30-40歲以下的患者在進行軟骨修復手術后，都會有更高的活動水平和功能。受傷前的活動水平也起著重要作用。多項研究表明，軟骨損傷或軟骨手術前較高的活動水平與之后的較高活動水平相關。與在不那么競爭或娛樂水平上進行相同運動的人士相比，更具競爭力的運動員有更高的運動回歸率。這被認為是由不同程度的回歸運動、社會狀況和獲得康復資源的動機引起的，這些可能因業(yè)余運動員和競技運動員或職業(yè)運動員而異。重要的是，在軟骨修復手術后，更專業(yè)水平的運動員可以恢復充分的活動，并能夠在各種運動中承受極高的沖擊負荷，這一事實非常令人鼓舞，但同樣，這可能更多是由于職業(yè)運動員整體（恢復的就好），而非對軟骨手術的具體反應（在同樣專業(yè)的軟骨手術基礎上，職業(yè)運動員恢復的整體要好一些）。另一個非常重要的參數是患者在接受治療前軟骨損傷的時間（受傷后多久開始的治療）?，F在多項研究表明，如果患者受傷超過一年，恢復到相同活動水平的機會比受傷時間少于12個月的要低得多。這似乎與受影響關節(jié)中退化環(huán)境的發(fā)展有關，這抑制了新的軟骨再生。此外，體育參與的長期減少也起到了一定的作用。另一個起作用的因素是軟骨缺損的大小。小缺損通常與更高概率的恢復正常體育活動有關。我們在一些研究中確定的臨界水平是小于2-3厘米的軟骨缺損有更好的成功修復機會。較大的缺陷不太可能允許重返運動，但較大缺陷的成功率仍然令人鼓舞。此外，軟骨修復技術的選擇會影響恢復運動的能力和繼續(xù)參加運動的可能性。據報道，運動人群恢復體育活動的平均比率分別是：自體軟骨細胞植入(ACI)(74%)、微骨折(68%)、自體骨軟骨移植(91%)和同種異體骨軟骨移植(88%)。最近對軟骨修復技術的系統評價表明，65%的運動員在軟骨修復后恢復到受傷前的水平，不同技術之間沒有顯著差異。已經開發(fā)了幾種第二代技術，包括基質相關(MACI)或支架增強微骨折，并且已發(fā)現與第一代技術相比具有相似的運動恢復率。除了重返運動的能力之外，繼續(xù)比賽的能力是另一個重要的結果參數。雖然在52個月后接受ACI治療的運動員中有87%觀察到出色的運動活動持久性，但在運動員使用微骨折或自體骨軟骨移植治療后，繼續(xù)運動活動受到更多限制?；颊呖梢詮目祻陀媱澲械玫绞裁?？康復可能因所使用的修復技術以及是否單獨進行軟骨修復手術而異。通常，軟骨修復技術與其他手術相結合，例如前交叉韌帶(ACL)重建或截骨術，以解決相關的膝關節(jié)病變，例如不穩(wěn)定或下肢力線異常。如果最初導致軟骨問題的相關病理因素沒有得到糾正，軟骨修復通常會受到限制并且不太成功。相關手術可能對患者康復產生影響。一般來說，如果患者有單純的軟骨缺損，最重要的方面是教育他們康復會很慢。根據軟骨缺損特征和修復技術，通常在手術后2到6周內會有一些負重限制。由熟悉軟骨修復手術的經驗豐富的物理治療師指導的逐步增加也至關重要。Injurytojoint(articular)?cartilage?isoftenassociatedwithasignificantreductioninjointfunction,andfrequentlyresultsinadecreaseinfunctionandactivities,particularlyinhigh-demandathleticpatientsparticipatinginimpactsports.Articularcartilageinjuriesmaydevelopacutely(quickly)orchronically(overalongperiod),buthavebeenshowntocausesymptomsandlimitationsmorethantwiceasofteninactivepatientscomparedtothegeneralpopulation.Forpatientsingeneral,butparticularlyforathletes,theabilitytobeactiveandreturntosportingactivitiespresentsthemostimportantfunctionaloutcomefollowingarticular?cartilagerepair.Sinceactivitydemandsaredifferentbetweendifferentsportsandlevelofsportsparticipation,adetailedunderstandingoftheseverityoftheindividualathlete’sinjuryandthepotentialsuccessrateofthetherapeuticinterventioniscriticaltooptimisetherecoverypotentialandmanagerealisticexpectations.IntendedaudienceThisarticleisintendedforanyonesufferingfromdamagetotheirarticularcartilageandtheirfamilieswhowouldliketofindoutaboutactivitylevelsaftercartilagerepair,aswellasanyoneinterestedincartilageproblems.Howisactivitymeasuredaftercartilagerepair?Manyoutcomescoreshavebeendevelopedandvalidatedforevaluatingfunctionafterarticular?cartilagerepair.Ofthevariousavailableoutcomemeasures,theICRSscore(https://www.cartilage.org/index.php?pid=223),theInternationalKneeDocumentationCommittee(IKDC)score,andtheKneeInjuryand?Osteoarthritis?OutcomeScore(KOOS)scoreareconsideredtheveryimportantonesincartilagerepairpatients.Thesepatient-based,validatedscorestypicallyusestandardisedquestionnaireswithaseriesofquestions.Basedonthepatient’sresponse,theyallowcalculationofanumericscorethatindicatesthepatient’soverallfunction.Someofthesescoresincludesub-scoresthatallowmorespecificevaluationofsport-relatedactivities.Besidesthegeneralscores,specificactivityscoreshavebeendeveloped,suchastheTegnerscorethatmeasuresspecificsportsactivitiesandthelevelthatcanbeachievedoneachscore.Similarly,theMarxactivityratingscaleusesapatient’sabilitytoperformactivitiesthatarefrequentlyincludedinsportstocalculatealeveloffunction.Allthesevalidatedscorescanbehelpfultocompareandevaluatepatientsaftercartilagerepairprocedures.Whiletheyprovideimportantscientificinformation,thesescoresdonotprovidethepatientwitharelevantandpracticalmeasureoftheirpostoperativejointfunction.Forexample,anICRSscoreof55canbehelpfulfortheclinicianincomparingpreoperativeandpostoperativefunction,butmaynotbeameaningfulparameterforthetreatedpatient.Incontrast,providingthepatientwithapercentageratedescribingthelikelihoodofreturningbacktoaknownathleticactivity,andeventheexpectedlevelofsportsparticipationcomparedtoprioractivity,givestheathleticpatientapracticaltooltoevaluatetheirrealisticexpectationsforsurgery.Italsoprovidesusefuldatathatcanhelpwithdecision-makingregardingsurgicalornon-surgicaltreatment,andfortheevaluationofoptionsforrestoringarticularcartilage.Whatcanpatientsexpectintermsofrecoveryandactivityaftercartilagerepair?Thereareseveralfactorsthatmakeitmorelikelythatapatientcanreturntosportsorpreviousactivities.Thechancesofareturntosportcanvarybetweenindividuals,andageisaveryimportantparameter,forexample.Youngerpatientstendtodobetter,whichismostlyduetotheirmoreactivecellularmetabolismandresultantbetterabilitytogeneratenewcartilagerepairtissuewithinthetreatedarticularcartilagedefects.Somestudieshaveshownthatpatientsyoungerthan30-40yearswillhavehigheractivitylevelsandfunctionaftercartilagerepairprocedures,regardlessofwhichtechniqueisbeingused.Pre-injuryactivitylevelalsoplaysasignificantrole.Severalstudieshaveshownthathigheractivitylevelsbeforecartilageinjuryorcartilagesurgeryareassociatedwithhigheractivitylevelsafterwards.Morecompetitiveathleteshaveahigherrateofreturntosportsthanpeoplewhoperformthosesamesportsatalesscompetitiveorrecreationallevel.Thisisfelttoresultfromdifferentlevelsofmotivationforreturntosport,socialsituation,andaccessto?rehabilitation?resourcesthatmayvarybetweenamateurandcompetitiveorprofessionalathletes.Importantly,thefactthatathletesatthemoreprofessionallevelcanreturntofullactivityandareabletoendureextremelyhighimpactloadsinawiderangeofsportsaftercartilagerepairproceduresisveryencouraging,butagain,thismaybemorearesultoftheprofessionalathleteasawholethanaspecificresponsetocartilagesurgery.Anotherveryimportantparameterishowlongthepatienthashadthecartilageinjurybeforeitwastreated.Multiplestudiesnowhaveshownthat,ifapatienthasbeeninjuredformorethanayear,thechancesofreturningtothesameactivitylevelismuchlowerthaniftheyhavehadtheinjuryforlessthan12months.Thisseemstoberelatedtothedevelopmentofadegenerativeenvironmentintheaffectedjoints,whichinhibitsnewcartilageregrowth.Inaddition,along-termreductioninsportsparticipationalsoplaysarole.Anotherfactorthatcomesintoplayisthesizeofthe?cartilage?defect.Smalldefectsoftenareassociatedwithmorefrequentreturntonormalathleticactivity.Thecut-offlevelthatwehaveidentifiedinsomeofourstudiesisthatacartilagedefectlessthan2–3cmhasamuchbetterchanceofsuccessfulrepair.Largerdefectsarelesslikelytoallowreturntosport,butthesuccessrateforlargerdefectsisstillencouraging.Inaddition,thechoiceofcartilagerepairtechniquecanaffecttheabilitytoreturntosportandlikelihoodforcontinuedsportsparticipation.Averageratesofreturntosportsactivityintheathleticpopulationhavebeenreportedafter?autologouschondrocyteimplantation?(ACI)(74%),?microfracture?(68%),?osteochondralautologoustransfer?(91%)and?osteochondralallografttransplantation?(88%).Arecentsystematicreviewofcartilagerepairtechniquesdemonstratedthatathletesreturnedtothepre-injurylevelin65%ofcasesaftercartilagerepair,withnosignificantdifferencebetweentheindividualtechniques.Severalsecondgenerationtechniqueshavebeendeveloped,including?matrix-associated(MACI)orscaffold-enhanced?microfracture,andhavebeenfoundtohavesimilarratesforreturntosportcomparedtothefirstgenerationtechniques.Besidestheabilitytoreturntosport,theabilitytocontinuetoplaypresentsanotherimportantoutcomeparameter.Whileexcellentdurabilityofathleticactivitywasobservedin87%ofathletestreatedwith?ACI?after52months,continuedsportsactivitywasmorelimitedaftertreatmentusingmicrofractureorosteochondralautograftinathletes.Whatcanpatientsexpectfromarehabilitationprogramme?Rehabilitation?canvarydependingontherepairtechniqueusedandwhetheracartilagerepairprocedureisdonealone.Often,cartilagerepairtechniquesarecombinedwithanotherprocedure,suchasananteriorcruciateligament(ACL)reconstructionoran?osteotomy,whichaddressassociatedkneepathologysuchasinstabilityormalalignment.Iftheassociatedpathologicfactorsresponsiblefordevelopingthecartilageprobleminthefirstplacearenotcorrected,thecartilagerepairwilloftenbelimitedandlesssuccessful.Theassociatedprocedurescanhaveaneffectonpatientrehabilitation.Ingeneral,ifapatienthasanisolateddefect,themostimportantaspectistoeducatethemthatrecoverywillbeslow.Usuallytherewillbesomelimitationofweightbearingforbetween2and6weeksaftertheproceduredependingonthedefectcharacteristicsandrepairtechnique.Gradualprogressionguidedbyanexperiencedphysicaltherapistfamiliarwithcartilagerepairproceduresiscritical.Furtherreading·???????FlaniganDC,HarrisJD,TrinhTQ,etal.Prevalenceofchondraldefectsinathletes’knees:asystematicreview.MedSciSportsExerc.2010;42(10):1795-801.·???????GudasR,GudaiteA,PociusA,GudieneA,CekanauskasE,MonastyreckieneE,BaseviciusA.Ten-yearfollow-upofaprospective,randomizedclinicalstudyofmosaicosteochondralautologoustransplantationversusmicrofractureforthetreatmentofosteochondraldefectsinthekneejointofathletes.AmJSportsMed.2012Nov;40(11):2499-508.·???????KonE,FilardoG,BerrutoM,BenazzoF,ZanonG,DellaVillaS,MarcacciM.Articularcartilagetreatmentinhigh-levelmalesoccerplayers:aprospectivecomparativestudyofarthroscopicsecond-generationautologouschondrocyteimplantationversusmicrofracture.AmJSportsMed.2011Dec;39(12):2549-57·???????KreuzPC,SteinwachsM,ErggeletC,etal.Importanceofsportsincartilageregenerationafterautologouschondrocyteimplantation:aprospectivestudywitha3-yearfollow-up.AmJSportsMed.2007;35(8):1261-1268.·???????KrychA,RobertsonC,Williams,RJ.ReturntoAthleticActivityAfterOsteochondralAllograftTransplantationintheKnee.AmJSportsMed201240:5:1053-59·???????McAdamsT,MithoeferK,ScoppJ,MandelbaumB,ArticularCartilageRepairinAthletes.Cartilage2010,1(3):165-176.7.MithoeferK.Complexarticularcartilagerestoration.SportsMedArthrosc.2013Mar;21(1):31-7.·???????MithoeferK,DellaVillaS,SilversH,RicciM,HamblyK.CurrentConceptsofRehabilitationandReturntoSportafterArticularCartilageRepairintheAthlete.JOrthopSportsPhysTher2012;3:254-273.·???????MithoeferK,SteadmanR.MicrofractureintheFootball(Soccer)Player:Acaseseriesofprofessionalathletesandsystematicreview.Cartilage2012;3:18S-24S.·???????MithoeferK,PetersonL,SarisD,MandelbaumB.TheEvolutionandCurrentRoleofAutologousChondrocyteTransplantationforTreatmentofArticularCartilageInjuryinFootballPlayers.Cartilage2012;3:31S-36S.·???????MithoeferK,GillTJ,WilliamsRJ,ColeBJ,MandelbaumBR.ClinicalOutcomeandReturntocompetitionaftermicrofracturechondroplastyintheathlete’sknee.Cartilage2010,1:113-20.·???????MithoeferK,HamblyK,DellaVillaS,SilversH,Mandelbaum,BR.Returntosportsparticipationafterarticularcartilagerepairintheknee.AmJSportsMed2009,37Suppl1:167S-176S.·???????MithoeferK,McAdamsTR,ScoppJ,MandelbaumBR.EmergingOptionsforTreatmentofArticularCartilageInjuryintheAthlete.ClinSportsMed2009;28:25-40·???????MithoeferK,WilliamsRJ,WarrenRF,WickiewiczTL,MarxRG.High-ImpactAthleticsafterKneeArticularCartilageRepair:AProspectiveEvaluationoftheMicrofractureTechnique.AmJSportsMed34(9):1413-1418;2006.·???????Mith?ferK,MinasT,PetersonL,YeonH,MicheliLJ.FunctionalOutcomeofArticularCartilageRepairinAdolescentAthletes.AmJSportsMed200533(8):1147-1153.·???????Mith?ferK,PetersonL,MandelbaumB,MinasT.ArticularCartilageRepairinSoccerPlayerswithAutologousChondrocyteTransplantation:FunctionalOutcomeandReturntoCompetition.AmJSportsMed2005,33(11):1639-1646.2022年11月02日626
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 骨軟骨病變：髖關節(jié)軟骨病變：相關解剖學、影像學檢查和治療方式的最新進展：2019年作者：AlisonADallich,EhudRath,RanAtzmon,JoshuaRRadparvar,AndreaFontana,ZacharySharfman,EyalAmar.作者單位:DivisionofOrthopaedicSurgery,TelAvivSouraskyMedicalCenter,SacklerFacultyofMedicine,TelAvivUniversity,TelAviv,Israel.譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）摘要髖關節(jié)軟骨病變的診斷和治療一直是骨科領域的挑戰(zhàn)。軟骨病變很常見，并且存在幾種分類系統，以根據嚴重程度、病變位置、放射學相關參數和可能的治療選擇來對其進行分類。當處理可能患有髖關節(jié)軟骨病變的患者時，必須進行完整的病史采集、全面的體格檢查和輔助影像學檢查。應對患者站立、仰臥、俯臥和側方等全方位進行體格檢查。普通X線片是一線（最基本的）拍片檢查方法。然而，除關節(jié)鏡檢查外，磁共振成像目前是診斷軟骨病變的金標準。多種治療方式可以解決髖關節(jié)存在的軟骨病變，并繼續(xù)研究報道新的治療方法。目前，軟骨成形術、微骨折術、軟骨移植（自體骨軟骨移植、鑲嵌成形術、同種異體骨軟骨骨移植術）和骨生物學聯合方式（自體軟骨細胞植入ACI，自體基質誘導的軟骨再生AMIC，PRP）均被用來成功治療髖關節(jié)軟骨病變。進一步完善研究這些方法和新技術，以繼續(xù)提高骨科醫(yī)生解決髖關節(jié)中軟骨病變的能力。Fig.1.(A,B)Ilizaliturri’s[19]sixacetabularzones(Zone1:anterior-inferioracetabulum,Zone2:anterior-superior,Zone3:centralsuperior,Zone4:posterior-superior,Zone5:posterior-inferior,Zone6:acetabularnotch)fortheright(A)andleft(B)hip.ReproducedwithpermissionfromIlizaliturrietal.[19].圖1.?(A,B)Ilizaliturri的髖臼六分區(qū)法右側(A)和左側(B)髖關節(jié)（1區(qū)：前-下髖臼；2區(qū)：前-上；3區(qū)：中-上；4區(qū)：后-上；5區(qū)：后-下；6區(qū)：髖臼切跡）。表I.?髖關節(jié)軟骨病變分類系統分類名稱???????????????????????????等級????????????????????????????????????描述Outerbridge????????????????????????0期?????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期?????????????????????????????????????軟骨軟化和腫脹????????????????????????????????????????????2期?????????????????????????????????????部分區(qū)域軟骨病變，厚度和直徑<0.5英寸????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????部分區(qū)域軟骨病變，厚度和直徑>0.5英寸????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????全層厚度軟骨病變，累及軟骨下骨Beck????????????????????????????????????0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????軟化????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????剝離????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????碎裂????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????全層厚度骨軟骨病變國際軟骨修復協會ICRS???0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????幾乎正常：軟骨淺表層病變????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????異常：病變<軟骨深度的50％????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????嚴重異常：病變>軟骨深度的50％????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????嚴重異常：深達軟骨下骨的病變Konan??????????????????????????????????0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????波紋征????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????表層撕裂????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????軟骨分層????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????髖臼軟骨下骨的裸露頭????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????髖臼區(qū)（Ilizaliturri等）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????尺寸????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????A（<1/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????B（1/3至2/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????C（>2/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）Konan最終分類區(qū)域-（1-6）1級（A，B或C）區(qū)域-（1-6）2級區(qū)域-（1-6）3級（A，B或C）區(qū)域-（1-6）4級（A，B或C）?表II?Sampson分類治療系統指南????????????????????????????????????????????????????????????描述???????????????????????????????????????????治療建議股骨頭?????HC0??????????????????????????????????沒有損害???????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC0T????????????????????????????????均勻稀疏（T）????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC1???????????????????????????????????軟化??????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC2???????????????????????????????????纖維??????????????????????????????????????????清創(chuàng)術（軟骨清理術）?????????????????HC3???????????????????????????????????髖臼的骨質裸露?????????????????HC4???????????????????????????????????任何分層???????????????????????????????????清創(chuàng)術和微骨折?????????????????HTD???????????????????????????????????創(chuàng)傷缺損（尺寸為mm）?????????游離片段的切除?????????????????HDZ???????????????????????????????????髖臼股骨撞擊FAI分界區(qū)域????按照Cam畸形關節(jié)鏡處理?髖臼?????????AC0??????????????????????????????????沒有損害???????????????????????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????AC1??????????????????????????????????軟化但無波紋征??????????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????AC1w???????????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接完整???????????微骨折和縫合?????????????????AC1wTj????????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接撕裂???????????微骨折和縫合?????????????????AC1wD???????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接完整，但有分層???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????軟骨缺損抬高，微骨折，必要時修剪術?????????????????AC2??????????????????????????????????纖維化????????????????????????????????清理或切除到骨質（聯合微骨折）?????????????????AC2Tj?????????????????????纖維化伴有盂唇軟骨連接撕裂????邊緣修剪、盂唇重固定、清理術?????????????????AC3????????????????????????????????暴露軟骨下骨面積<1cm2????????????????????????????????軟骨清理術?????????????????AC4????????????????????????????????暴露的骨骼較大面積>1cm2????????????????????????????微骨折A:髖臼；C:軟骨缺陷；D:分層；DZ:FAI的分界區(qū)；HC:股骨頭軟骨；t:稀疏；TD:創(chuàng)傷性缺損；TJ:撕裂的盂唇軟骨連接；W:波紋征?表III?髖關節(jié)軟骨病變的治療流程、適應癥、禁忌癥和注意事項治療流程????????????????????????????????適應癥????????????????????????????????禁忌癥????????????????????????????????評論軟骨成形術????????????????????????????低級別，?????????????????????????????????????????????????????????????????不應進行射頻消融（清創(chuàng)術）????????????????????????????部分層厚的軟骨病變微骨折術???????????????????????????????病變<2-4cm2????????????????局部層厚的軟骨缺損?????患者的年齡、活動???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????或潛在的骨質病變????????水平和術后康復計劃????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????依從性應注意考慮ACI?????????????????????????????????????病變太大而無法單獨進行微骨折術???????????????????????髖關節(jié)脫位可能會發(fā)????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????生嚴重并發(fā)癥AMIC????????????????????????????????????3、4級髖臼軟骨缺損，2-4cm2，年齡在18-55歲的患者MCC聯合PRP????????????????????與微骨折結合使用關節(jié)腔注射擴增的MSCs?????尋求非關節(jié)置換治療的彌漫性軟骨損傷，輕度OA患者骨軟骨移植術OAT?????????????無法進行微骨折的太大病變，??????????????????????????????????????????????軟骨下損傷，微骨折或??????????????????????????????????????????????磨消軟骨成形術失敗的患者????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????50歲以上患者，??髖關節(jié)脫位可能會發(fā)????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????OA跡象????????????????生嚴重并發(fā)癥鑲嵌成形術???????????????????????????多個較小的股骨頭病變????????????????????????????????????髖關節(jié)脫位并發(fā)癥可能OCA移植???????????????????????????年輕的AVN患者和股骨頭部分塌陷???????????????髖關節(jié)脫位并發(fā)癥可能???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????圍手術期因全身性激素使用可能導致失敗纖維蛋白粘合劑?????????????????分層的軟骨損傷（波紋征或地毯征）???????????????????????????????????????????????????縫合修復和支架植入的持續(xù)時間比單獨纖維蛋白膠修復時間更長ACI:自體軟骨細胞植入；AMIC:自體基質誘導的軟骨再生；MCC在PRP中:在富含血小板的漿基質中的單核濃縮物；MSCs:基質擴增的間充質干細胞；OA:骨關節(jié)炎；OAT:骨軟骨自體移植；OCA:骨軟骨同種異體移植；AVN，股骨頭壞死。?表IV?Oliver-Welsh針對關節(jié)軟骨缺損制定的治療流程???????????????????????????????????????????????????病變大小???????????????????????????????????????????????????<2–3cm2???????????????????????????????????????????????????≥2–3cm2一線治療???????????????????????????????????低活動量：???????????????????????????????????????????????低活動量：???????????????????????????????????????????????????軟骨成形術???????????????????????????????????????????????軟骨成形術???????????????????????????????????????????????????微骨折（聯合或不聯合骨生物學，如PRP中的MCC）??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????異體表面處理、OCA、ACI???????????????????????????????????????????????????高活動量：??????????????????????????????????????????????????高活動量：???????????????????????????????????????????????????軟骨成形術??????????????????????????????????????????異體表面處理、OCA、ACI???????????????????????????????????????????????????微骨折（聯合或不聯合骨生物學，如PRP中的MCC）???????????????????????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????????????????????OAT二線治療???????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????????????????????OAT或OCA?????????????????????????????????????OAT或OCA???????????????????????????????????????????????????ACI?????????????????????????????????????????????????????ACIACI:自體軟骨細胞植入；MCC在PRP中:在富含血小板的血漿基質中的單核濃縮物；OAT:骨軟骨自體移植；OCA:骨軟骨同種異體移植。?表V.?ElBitar等基于出現癥狀的患者的股骨頭病變和髖臼病變的全層厚度而制定的處理流程病變大小??????????????????????<2cm2??????????????????????2–6cm2??????????????????????6–8cm2?????????????????????>8cm2治療?????????????????????????????一線：???????????????????微骨折（FH，A）???全髖關節(jié)置換術??全髖關節(jié)置換術?????????????????????????微骨折（FH，A）????????????OCA移植（FH）????OCA移植（FH）?????????????????????????縫合修理（FH）????????????????????????????????????二線：?????????????????????????鑲嵌成形術（FH）?????????????????????????OCA移植（FH）A髖臼；FH，股骨頭。??Chondrallesionsinthehip:areviewofrelevantanatomy,imagingandtreatmentmodalities.AbstractThediagnosisandtreatmentofchondrallesionsinthehipisanongoingchallengeinorthopedics.Chondrallesionsarecommonandseveralclassificationsystemsexisttoclassifythembasedonseverity,location,radiographicparameters,andpotentialtreatmentoptions.Whenworkingupapatientwithapotentialhipchondrallesion,acompletehistory,thoroughphysicalexam,andancillaryimagingarenecessary.Thephysicalexamisperformedwiththepatientinstanding,supine,prone,andlateralpositions.Plainfilmradiographsareindicatedasthefirstlineofimaging;however,magneticresonancearthrogramiscurrentlythegoldstandardmodalityforthediagnosisofchondrallesionsoutsideofdiagnosticarthroscopy.Multipletreatmentmodalitiestoaddresschondrallesionsinthehipexistandnewtreatmentmodalitiescontinuetobedeveloped.Currently,chondroplasty,microfracture,cartilagetransplants(osteochondralautografttransfer,mosaicplasty,Osteochondralallografttransplantation)andincorporationoforthobiologics(Autologouschondrocyteimplantation,Autologousmatrix-inducedchondrogenesis,Mononuclearconcentrateinplatelet-richplasma)aresometechniquesthathavebeensuccessfullyappliedtoaddresschondralpathologyinthehip.Furtherrefinementofthesemodalitiesandresearchinnoveltechniquescontinuestoadvanceasurgeon'sabilitytoaddresschondrallesionsinthehipjoint.文獻出處：AlisonADallich,EhudRath,RanAtzmon,JoshuaRRadparvar,AndreaFontana,ZacharySharfman,EyalAmar.Chondrallesionsinthehip:areviewofrelevantanatomy,imagingandtreatmentmodalities.ReviewJHipPreservSurg.2019Apr16;6(1):3-15.doi:10.1093/jhps/hnz002.eCollection2019Jan.2022年10月29日174
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 髖關節(jié)骨軟骨缺損：批判性綜述：髖關節(jié)骨軟骨缺損的治療和手術選擇：2017年作者：EricCMakhni,AustinVStone,GiftCUkwuani,WilliamZuke,TigranGarabekyan,OmerMei-Dan,ShaneJNho.作者單位:DivisionofSportsMedicine,DepartmentofOrthopedicSurgery,HenryFordHealthSystem,6777WestMapleRoad,3rdFloorEast,WestBloomfield,MI48322,USA.譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）摘要摘要髖關節(jié)軟骨病變的患者可能會出現疼痛和癥狀，這些癥狀的性質和發(fā)病可能病因不明。因此，應對每位出現髖部疼痛和/或殘疾的患者進行全面的病史和體格檢查。治療可能是需要手術或非手術方案的。非手術治療包括嘗試休息和/或活動調整，以及抗炎藥物、物理治療和生物注射劑（玻璃酸鈉注射液）。關節(jié)鏡手術治療繼續(xù)降低發(fā)病率，并為微骨折、自體軟骨細胞移植（ACT）和自體基質誘導的軟骨再生（AutologousMatrix-InducedChondrogenesis,AMIC）提供創(chuàng)新解決方案和新應用。總結髖關節(jié)軟骨缺損的治療仍然是快速發(fā)展的治療策略中一個具有挑戰(zhàn)性但非常重要的領域。隨著對軟骨生物學的了解不斷增長，非手術和手術技術可能會涉及更大的生物學熱點。關節(jié)鏡技術繼續(xù)降低發(fā)病率，并為微骨折、ACT和AMIC提供創(chuàng)新解決方案和新應用。如本文所引用和說明的，對于可能受益于關節(jié)鏡下骨移植的髖臼或股骨頭的骨軟骨囊性病癥尤其適合。軟骨保留技術的適應癥不斷擴大，新的生物制劑提供了可能為患者帶來益處的創(chuàng)新解決方案。關鍵詞：自體軟骨細胞移植；軟骨損傷；馬賽克（骨軟骨移植術）；骨軟骨同種異體移植；骨軟骨自體移植；粘性補充（療法：玻璃酸鈉注射液）。表1軟骨軟化的1961年Outerbridge分類系統分級0級正常的軟骨1級軟骨軟化、腫脹2級軟骨部分層厚缺損，表面裂縫不擴展到軟骨下骨，且缺損直徑＜1.5厘米3級軟骨部分層厚缺損，表面裂縫延伸至軟骨下部骨或缺損直徑＞1.5厘米4級全層骨軟骨缺損來自OuterbridgeRe的數據。髕骨軟骨軟化的病因。JBoneJointSurgBr,1961;43-B:752–7.Fig.1.Incorporationofcartilagedelamination(A)intolabralrepairconstruct(B,C),lefthip.Notetheprominent“wavesign”indicatingcartilagedelaminationfromtheunderlyingFAI.(CourtesyofDrShaneJ.Nho,Chicago,IL.)圖1.將軟骨分層（A）摻入盂唇修復重建體（B，C），左側髖關節(jié)。請注意突出的“波紋征”，表明軟骨分層來源于股骨髖臼撞擊癥FAI。（由伊利諾伊州芝加哥大學的ShaneJ.Nho博士提供）。Fig.2.Microfractureoflargeacetabularchondraldefect.Righthipwithevidenceofcysticandcartilagedisease(A)duetofemoralretro-torsionandCAMtypeFAIwithcorrespondingarthroscopicappearance(B)undergoinglabralreconstruction.Afterdebridementoftheunstablecartilageflap,thedefectwasmicrofracturedusingadrill(Stryker,Phoenix,AZ)(C),withevidenceofbleedingsubchondralboneindicatingadequatemicrofracture(D).Aderotationalosteotomywasthenperformedtocorrect(＜15)degreesoffemoraltorsiontonormalvalues(E).Correspondingimageswithsecond-lookarthroscopy,demonstratingwell-incorporatedreconstructedlabrum(tensorfascialata[TFL]allograft)withexcellentfillofthedefect(F,G)insettingofpriorprocedure.(CourtesyofDrOmerMei-Dan,Boulder,CO.)圖2.較大范圍的髖臼軟骨缺損的微骨折（手術過程）。（關節(jié)鏡下可見）右側髖關節(jié)具有囊性和軟骨疾病的證據（a），這是由于股骨反傾（前傾角異常）和凸輪型CAM股骨髖臼撞擊癥FAI引起的，具有相應的關節(jié)鏡外觀（b），并接受了盂唇（損傷）重建術。在不穩(wěn)定的軟骨瓣清創(chuàng)術后，使用鉆（Stryker，Phoenix，AZ）（C）將軟骨缺損處進行了微骨折術，并查看到軟骨下骨出血，以表明微骨折成功（D）。然后進行去旋轉截骨術以糾正（＜15度）股骨扭轉至正常值（e）。第二次關節(jié)鏡檢查的相應圖片，盂唇重建良好（采用同種異體的小凹韌帶），能很好地填充之前損傷的部位（F，G）。（由Boulder的OmerMei-Dan博士提供）Fig.3.Bonegraftingofafemoralheadcystusingacurvedshaver.LargecysticlesionnotedinthefemoralheadonpreoperativeCTimages(A)withintraoperativedebridementandcurettagepictures(B).Bonegraftingdeliveredthroughcurvedshaverusingtechniquereferencedanddescribedbyseniorauthor(OMD)(C,D).Finalappearanceofcysticlesionwithbonegrafting(E).(CourtesyofDrOmerMei-Dan,Boulder,CO.)圖3.使用彎曲的刨刀對股骨頭囊腫進行骨移植。術前CT圖像顯示股骨頭大的囊性病變（a），術中清創(chuàng)和刮除術（b）。由有經驗的作者（OmerMei-Dan博士）描述的通過彎曲的刨刀進行的骨移植（c，d）。股骨頭囊性病變的最終出現由骨移植物填充（E）。（由Boulder的OmerMei-Dan博士提供）ACriticalReview:ManagementandSurgicalOptionsforArticularDefectsintheHipAbstractPatientswitharticularcartilagelesionsofthehipmaypresentwithpainandsymptomsthatmaybevagueinnatureandonset.Therefore,athoroughhistoryandphysicalexaminationshouldbeperformedforeverypatientpresentingwithhippainand/ordisability.Themanagementmaybeoperativeornonoperative.Nonoperativemanagementincludesatrialofrestand/oractivitymodification,alongwithanti-inflammatorymedications,physicaltherapy,andbiologicinjections.Operativetreatmentintheformofarthroscopictechniquescontinuestodecreasemorbidityandofferinnovativesolutionsandnewapplicationsformicrofracture,ACT,andAMIC.SUMMARYThemanagementofarticularcartilagedefectsinthehipremainsachallengingbutveryimportantareaofrapidlyevolvingtreatmentstrategies.Astheunderstandingofcartilagebiologycontinuestogrow,nonoperativeandoperativetechniqueswilllikelyinvolveagreaterbiologicfocus.Arthroscopictechniquescontinuetodecreasemorbidityandofferinnovativesolutionsandnewapplicationsformicrofracture,ACT,andAMIC.Thismaybeespeciallytruewithcysticconditionsoftheacetabulumorfemoralheadthatmaybenefitfrombonegraftingarthroscopically,asreferencedandillustratedinthisarticle.Theindicationsforcartilage-preservingtechniquescontinuetoexpandandnewbiologicsofferinnovativesolutionsthatmayprovidebenefittothepatient.Keywords:Autologouschondrocytetransplantation;Chondralinjury;Mosaicplasty;Osteochondralallografttransplantation;Osteochondralautologoustransplantation;Viscosupplementation.文獻出處：EricCMakhni,AustinVStone,GiftCUkwuani,WilliamZuke,TigranGarabekyan,OmerMei-Dan,ShaneJNho.ACriticalReview:ManagementandSurgicalOptionsforArticularDefectsintheHip.ReviewClinSportsMed.2017Jul;36(3):573-586.doi:10.1016/j.csm.2017.02.010.2022年10月25日183
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