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2023年02月24日
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 骨軟骨損傷：我該如何判斷我是否患有軟骨及相關疾病？（軟骨損傷后的影像學檢查都有哪些？）你需要高分辨核磁共振MRI檢查HowdoIknowifIhaveaCartilageProblem?(ImagingofCartilageInjuries)陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）圖1.膝關節(jié)股骨髁軟骨損傷（cartilagedamage），主要表現(xiàn)為不同程度的軟骨剝脫、丟失。圖2.膝關節(jié)不同類型的軟骨損傷（cartilagedamage），主要包括：①軟骨下骨板的缺血壞死（avascularnecrosis），進而導致軟骨自下而上的營養(yǎng)缺失，最終發(fā)生軟骨剝脫脫離；②剝脫性骨軟骨炎（osteochondritisdissecans）；③自發(fā)性膝關節(jié)軟骨壞死（spontaneousosteonecrosisoftheknee）；④軟骨損傷（chondrallesion）；⑤骨軟骨損傷（osteochondrallesion）。Fig.3.23-year-oldmanwithamoderateosteochondraldefectonthepatellarcartilageseenonaxialprotondensity-weightedMRI(a).T1before(b)andafterintravenouscontrastadministration(c)showasignificantdecreaseofT1relaxationtimesinthecartilagelesionareaofthemedialfacetofthepatella.Thereisafocalsmallbutdeeplesionandalargersuperficiallesionmediallywhichcorrespondtoregionsoflowerglycosaminoglycan(GAG)content.PrecontrastT1map(a)doesnotshowsignificantchanges,underscoringtheimportanceofpostcontrastT1mapping(c)forGAGevaluation.圖3.軸向質(zhì)子密度加權MRI顯示的23歲男性，髕骨軟骨中度骨軟骨缺損（a）。（b）靜脈注射造影劑前和靜脈注射造影劑后（c）的T1顯示髕骨內(nèi)側(cè)小面積軟骨損傷區(qū)域的T1弛豫時間顯著減少。內(nèi)側(cè)有一個小而深的局灶性病變和一個較大的淺表病變，對應于糖胺聚糖(GAG)含量較低的區(qū)域。造影前T1圖(a)沒有顯示出顯著變化，強調(diào)了造影后T1映射(c)對于GAG評估的重要性。Fig.4.62-year-oldwomanwithadvancedOAinthemedialfemorotibialcompartment.Sagittalprotondensity-weightedMRI(a)showsmarkedthinningofcartilageattheweight-bearingcentralmedialfemuradjacenttothemedialmeniscus(largewhitearrows).Notethelargeintrachondralosteophyteoftheanteriorpartoftheweight-bearingmedialfemur(smallwhitearrows).Diffusecartilagedamageisalsoshownattheanteriormedialfemur(arrowhead).Thetibialcartilageappearsmorphologicallynormal.ThecorrespondingdGEMRICimage(b)showsadecreaseinthedGEMRICindexparticularlyintheweightbearingareasatthecentralandposteriortibia(largewhitearrows)aswellasinthesuperficialzonesofthecentralmedialfemoralcartilage(smallwhitearrows)representinglowGAGconcentration.圖4.62歲女性，股骨內(nèi)側(cè)間室晚期OA。矢狀質(zhì)子密度加權MRI（a）顯示與內(nèi)側(cè)半月板相鄰的負重中央內(nèi)側(cè)股骨處的軟骨明顯變?。ù蟮陌咨^）。注意負重內(nèi)側(cè)股骨前部的大軟骨內(nèi)生骨贅（白色小箭頭）。股骨前內(nèi)側(cè)（箭頭）也顯示彌漫性軟骨損傷。脛骨軟骨形態(tài)正常。相應的dGEMRIC圖像(b)顯示dGEMRIC指數(shù)下降，特別是在脛骨中央和后部的負重區(qū)域（大的白色箭頭）以及股骨中央內(nèi)側(cè)軟骨的淺表區(qū)域（小白色箭頭），代表低GAG含量。Fig.5.Cartilagelossinapatientwithbaselinemeniscaltearsintherightknee.(A)CoronalDESSMRIatbaselineshowsnormalcartilageatthemedialtibiofemoraljoint.(B)Sagittalintermediate-weightedfat-suppressedMRIatbaselineshowsahorizontaltearoftheposteriorhornofthemedialmeniscus(smallarrows)withsmallsubchondralfemoralbonemarrowlesion(largearrow).(C)CoronalDESSMRIattwo-yearfollow-upshowsdramaticcartilagelossatboththeweight-bearingmedialfemur(smallarrows)andthetibia(largearrow),whichisconfirmedon(D),thesagittalintermediate-weightedfat-suppressedMRI.Inaddition,thereareextensivetibialandfemoralsubchondralbonemarrowlesions(largearrows)andnewjointeffusion(asterisk).Also,aslightincreaseinthesizeoftheanteriorfemoralandtibialosteophytesisobserved(smallarrows)圖5.伴有軟骨損傷的右膝半月板撕裂患者。(A)冠狀DESSMRI顯示內(nèi)側(cè)脛股關節(jié)處的軟骨正常。(B)矢狀位中等加權脂肪抑制MRI顯示內(nèi)側(cè)半月板后角水平撕裂（小箭頭）和小的軟骨下股骨骨髓病變（大箭頭）。(C)兩年隨訪時的冠狀位DESSMRI顯示，負重的股骨內(nèi)側(cè)（小箭頭）和脛骨（大箭頭）均出現(xiàn)明顯的軟骨損傷，這在(D)矢狀加權脂肪抑制核磁共振中得到證實。此外，還有廣泛的脛骨和股骨軟骨下骨髓病變（大箭頭）和新的關節(jié)積液（星號）。此外，觀察到股骨前部和脛骨骨贅的大小略有增加（小箭頭）Thefirstthingtoexplain,especiallyforpatients,iswhyimagingofthekneeisrequired.Whenpatientsarrivewithacartilageproblem,ofteninthekneejoint(althoughsometimesintheankleorhip),thefirststepisclinicalevaluation.However,imagingisalsorequired,particularlyinpatientswithapossiblecartilageproblem.IfanX-rayistaken,itonlyrevealswhetherornotthereisosteoarthritisor,aftertrauma,whetherornotthereisafracture.YoungerpatientsinparticularcanhaveproblemsintheirkneethatarenotshownonX-ray,andmagneticresonanceimaging(MRI)isthereforerequired.IntendedaudienceThisinformationisaimedatpatientswhohavebeenidentifiedasneedingimagingforcartilagedisorders.Itisdesignedtoofferanoverviewofwhattheproceduresentail,aswellasbrieflydiscusstheadvantages,disadvantagesandexpectationsyoushouldhavewhenundergoingsuchprocedures.首先要解釋的是，尤其是對患者來說，為什么需要對膝關節(jié)進行拍片（影像學）檢查。當患者出現(xiàn)軟骨問題時，通常是膝關節(jié)（盡管有時是踝關節(jié)或髖關節(jié)），第一步是臨床評估。然而，也需要成像，特別是在可能有軟骨問題的患者中。如果拍X線片，它只能顯示是否有骨關節(jié)炎，或者在外傷后，是否有骨折。特別是較年輕的患者，他們的膝關節(jié)可能會出現(xiàn)X線未顯示的問題（CT檢查可理解成斷面X線片檢查，對于骨關節(jié)軟組織成像顯示有限），因此需要進行磁共振成像(MRI)。目標受眾（閱讀者）此信息針對已被確定為需要對軟骨疾病進行影像學檢查的患者。它旨在概述這些影像學檢查所需的內(nèi)容，并簡要討論您在進行此類影像學檢查時應具備的優(yōu)點、缺點和期望。什么是核磁共振？MRI機器使用磁場和無線電波來形成體內(nèi)各種結(jié)構的圖像。需要進行MRI以查看關節(jié)中可能存在的軟骨問題，更重要的是，MRI必須是好的（高清的）。為此，需要1.5特斯拉，甚至更好的是3T特斯拉MRI?！疤厮估盩esla是MRI磁場強度的量度。現(xiàn)代MR系統(tǒng)通常具有1.5或3.0特斯拉的場強?；旧?，磁體的場強越高，MRI的質(zhì)量就越好。此外，對于高質(zhì)量的MRI，需要專用的關節(jié)線圈。線圈是關節(jié)周圍的一個小籠子，可提高MRI的質(zhì)量。例如，在膝關節(jié)中，有一種特殊的線圈，稱為“專用多通道膝關節(jié)線圈”，有8個或16個通道。這些通道進一步提高了MRI的質(zhì)量，因為可以獲得更多信號，因此可以更詳細地對軟骨層進行成像。線圈越好，掃描儀越好，MRI圖像的質(zhì)量就越好。如果你的圖像分辨率高、質(zhì)量好、對比度好、信噪比好，就可以看到這個相對微小的軟骨層有沒有病變。此外，執(zhí)行MRI的醫(yī)生應該意識到您可能有軟骨問題，以便他們可以使用高分辨率和良好的MRI程序來正確顯示軟骨。否則，圖像可能會顯示問題，但無法確定軟骨病變的大小、病變的數(shù)量以及半月板、前后交叉韌帶和下方骨骼的狀態(tài)。了解骨骼狀況非常重要，因為患者可能有孤立的軟骨損傷或軟骨缺損，或者可能有骨骼和軟骨（“骨軟骨”）缺陷，包括下面的骨骼。這對于選擇正確的治療方式非常重要。此外，軟骨缺損的大小至關重要。對于非常小的缺陷，可以使用微骨折治療。但如果缺損較大，且周圍軟骨質(zhì)量不佳，則可能需要進行軟骨移植，如ACI、MACI或骨軟骨移植。事先知道這一點很有幫助，因為患者可以簽署一份特殊的術前文件，允許外科醫(yī)生進行軟骨活檢，這對于這些程序是必要的。未經(jīng)患者事先許可，不能進行第二次手術的軟骨活檢，因為它被認為是一種治療形式。因此，MRI不僅允許外科醫(yī)生選擇最合適的程序，還可以選擇正確的術前文件供患者簽署。這也很重要，因為患者的術后護理可能完全不同，康復計劃不同或更長。這就是為什么患者在手術前進行核磁共振檢查很重要，尤其是對軟骨敏感的核磁共振檢查，這樣醫(yī)生才能看到軟骨發(fā)生了什么情況、缺損的大小和缺損的數(shù)量。其他成像技術能否提供與MRI相同的信息？如上所述，X線片顯示關節(jié)的狀態(tài)，以及是否存在骨關節(jié)炎或骨折。換句話說，X線片只是可視化骨骼結(jié)構和異常。因此，軟骨缺損無法真正可視化。超聲波可視化肌肉或肌腱損傷。如果軟骨在穿透超聲波的深度內(nèi)，則可以部分顯示軟骨。然而，這種能力是有限的，因為高分辨率超聲具有組織穿透率低的缺點。計算機斷層掃描(CT)對軟骨也不敏感。此外，與CT相關的輻射也存在問題?？梢赃M行CT聯(lián)合關節(jié)內(nèi)造影劑，稱為關節(jié)CT。然而，這仍然存在輻射問題，以及與關節(jié)內(nèi)（關節(jié)內(nèi)）注射造影劑相關的感染風險。僅當患者由于嚴重的幽閉恐懼癥或存在起搏器或類似的植入設備而無法進入MRI機器時，才使用此技術。然而，大多數(shù)軟骨損傷患者更年輕，通常可以進入MRI機器。MRI有什么缺點嗎？MRI沒有真正的缺點，尤其是在不需要造影劑的情況下。唯一的風險是MRI的經(jīng)典禁忌癥，如心臟起搏器、心臟直視手術或開顱手術，以及有源電子設備，如輸液泵等。有大型金屬植入物的患者，尤其是鐵磁體（即被磁鐵吸引），也不允許進行核磁共振檢查。核磁共振機器里有一些噪音，但給病人戴了護耳器。如果患者非常幽閉恐懼癥，機器也可能令人不快。常見問題(FAQ)保險公司會支付核磁共振的費用嗎？MRI不是很貴，但也不是特別便宜。如果您的醫(yī)生認為您的膝關節(jié)、髖關節(jié)或踝關節(jié)的軟骨有問題并且您需要進行核磁共振檢查，則保險公司必須支付費用。然后，患者通常會在MRI掃描后詢問保險公司是否會支付軟骨修復程序的費用。這是非常昂貴的。然而，它旨在或多或少地治愈關節(jié)，或者推遲正在進行的骨關節(jié)炎或防止它發(fā)展。如果醫(yī)生提出這樣的治療，保險公司必須支付費用。這取決于您居住的國家和相關的醫(yī)療保健系統(tǒng)。我需要做核磁共振嗎？患者通常希望進行核磁共振檢查，因此經(jīng)常會問這個問題。如果懷疑軟骨缺損，答案將是“是”。WhatisMRI?MRImachinesusemagneticfieldsandradiowavestoformimagesofawiderangeofstructuresinthebody.AnMRIisrequiredtoseepossiblecartilageproblemsinthejointand,moreimportantly,theMRIhastobeagoodone.Forthat,eithera1.5Teslaor,evenbetter,a3TeslaMRIisneeded.‘Tesla’isameasureofthestrengthoftheMRI’smagnetfield.ModernMRsystemsusuallyhavefieldstrengthof1.5or3.0Tesla.Basically,thehigherthefieldstrengthofthemagnet,thebetterthequalityoftheMRI.Additionally,forahigh-qualityMRI,adedicatedjointcoilisneeded.ThecoilisasmallcagearoundthejointthatimprovesthequalityoftheMRI.Inthekneejoint,forexample,therearespecialcoilscalled‘dedicatedmulti-channelkneecoils’,whichhave8or16channels.ThesechannelsfurtherimprovethequalityoftheMRI,asmoresignalscanbegainedand,therefore,thecartilagelayercanbeimagedingreaterdetail.Thebetterthecoil,andthebetterthescanner,thebetterthequalityoftheMRIimages.Ifyouhaveimageswithhighresolutionandgoodquality,goodcontrastandagoodsignal-to-noiseratio,itwillbepossibletoseeifthereareanylesionsinthisrelativelytinycartilagelayer.Furthermore,thephysiciansperformingtheMRIshouldbeawarethatyoumighthaveacartilageproblem,sothattheycanuseahighresolutionandagoodMRIprotocoltoproperlyvisualisethecartilage.Otherwise,theimagesmayshowaproblem,butitwillnotbepossibletodeterminethesizeofthecartilagelesion,thenumberoflesions,andthestatusofthemeniscus,thecruciateligaments,andtheunderlyingbone.Itisveryimportanttohaveanideaoftheconditionofthebones,asthepatientmayhaveisolatedcartilageinjuriesorcartilagedefects,ormayhaveboneandcartilage(‘osteochondral’)defects,whichincludetheunderlyingbone.Thisisveryimportantforchoosingtherightkindoftherapy.Inaddition,thesizeofthecartilagedefectiscrucial.Forverysmalldefects,microfracturetherapycanbeused.However,ifthereisabiggerdefect,andthesurroundingcartilageisnotgoodquality,cartilagetransplantation,suchasACI,MACI,orosteochondraltransplantation,mayberequired.Itishelpfultoknowthatbeforehand,asthepatientcansignaspecialpreoperativedocumentthatgivesthesurgeonpermissiontoperformacartilagebiopsy,whichisnecessaryfortheseprocedures.Cartilagebiopsyforasecondsurgerycannotbeperformedwithoutpriorpatientpermission,asitisconsideredaformoftherapy.MRIthereforenotonlyallowsthesurgeontochoosethemostappropriateprocedurebutalsoselectthecorrectpreoperativedocumentsforthepatienttosign.Itisalsoimportantbecausethepostoperativecareofthepatientcouldbecompletelydifferent,withadifferentorlongerrehabilitationprogramme.ThisiswhyitisimportantthatpatientshaveanMRIbeforetheirprocedure,particularlyonethatiscartilage-sensitive,sothatthedoctorcanseewhatishappeningwiththecartilage,thesizeofthedefectandthenumberofdefects.CanotherimagingtechniquesgivethesameinformationasMRI?AnX-ray,asdiscussedabove,showsthestatusofthejoint,andwhetherthereisosteoarthritisorafracture.Inotherwords,X-raysimplyvisualisesbonystructuresandabnormalities.Therefore,cartilagedefectscannotreallybevisualised.Ultrasoundvisualisesmuscleortendoninjuries.Cartilagecanbepartiallyvisualisedifitiswithinthedepthofthepenetratingultrasoundwaves.Thisabilityislimited,however,ashighresolutionultrasoundhasthedisadvantageoflowtissuepenetration.Computedtomography(CT)isalsonotsensitiveforcartilage.Inaddition,theradiationassociatedwithCTpresentsaproblem.CTcombinedwithintra-articularcontrastagent,knownasarthroCT,canbeperformed.However,thisstillhastheproblemoftheradiation,coupledwiththeinfectiousriskassociatedwithanintra-articular(withinthejoint)injectionofcontrastagent.ThistechniqueisonlybeusedifthepatientcannotgointoanMRImachineduetosevereclaustrophobiaorthepresenceofapacemakerorsimilarimplanteddevice.Themajorityofcartilageinjurypatients,however,areyoungerandcanusuallygointoanMRImachine.ArethereanydisadvantagestoMRI?TherearenorealdisadvantagestoMRI,especiallyifacontrastagentisnotneeded.TheonlyrisksaretheclassicalcontraindicationsforMRI,suchascardiacpacemakers,openheartsurgeryoropencranialsurgery,andactiveelectronicdevicessuchasinfusionpumps,etc.Patientswithlargemetalimplants,particularlyifferromagnetic(i.e.,attractedtomagnets),arealsonotallowedtohaveanMRI.ThereissomenoiseintheMRImachine,butpatientsaregiveneardefenders.Themachinecanalsobeunpleasantifpatientisveryclaustrophobic.FrequentlyAskedQuestions(FAQs)WilltheinsurancecompanypayfortheMRI?MRIisnotveryexpensive,butitisnotparticularlycheapeither.Ifyourdoctorbelievesthatthereisaprobleminthecartilageofyourknee,hiporanklejointandyouneedanMRI,theinsurancecompanyhastopayforit.Patientsthentypicallyaskwhethertheinsurancecompanywillpayforthecartilagerepairprocedure,followingtheMRIscan.Thisisveryexpensive.However,itisintendedtomoreorlesshealthejoint,andeitherpostponeongoingosteoarthritisorpreventitfromdeveloping.Ifaphysicianindicatessuchatreatment,theinsurancecompanyhastopayforit.Thisisdependentonthecountryinwhichyouliveandtheassociatedhealthcaresystem.WillIgetanMRI?PatientsusuallywanttohaveanMRI,andsooftenaskthisquestion.Ifacartilagedefectissuspected,theanswerwillbe‘yes’.Furtherreading·GriffinJW,MillerMD.MRIofthekneewitharthroscopiccorrelation.ClinSportsMed.2013;32:507-523.·TrattnigS,DomayerS,WelschGW,MosherT,EcksteinF.MRimagingofcartilageanditsrepairintheknee–areview.EurRadiol.2009;19:1582-1594.·WelschGH,MamischTC,HughesT,DomayerS,MarlovitsS,TrattnigS.Advancedmorphologicalandbiochemicalmagneticresonanceimagingofcartilagerepairproceduresinthekneejointat3Tesla.SeminMusculoskeletRadiol.2008;12:196-211.·TrattnigS,WinalskiCS,MarlovitsS,JurvelinJS,WelschGH,PotterHG.MagneticResonanceImagingofCartilageRepair:AReview.Cartilage.2011;2:5-26.Keywordscartilagerepair,computedtomography,imaging,Magneticresonanceimaging,MRI,ultrasound,X-ray關鍵詞軟骨修復，計算機斷層掃描，成像，磁共振成像，MRI，超聲波，X線2022年11月10日386
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陶可主治醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 骨關節(jié)科 骨軟骨病變：髖關節(jié)軟骨病變：相關解剖學、影像學檢查和治療方式的最新進展：2019年作者：AlisonADallich,EhudRath,RanAtzmon,JoshuaRRadparvar,AndreaFontana,ZacharySharfman,EyalAmar.作者單位:DivisionofOrthopaedicSurgery,TelAvivSouraskyMedicalCenter,SacklerFacultyofMedicine,TelAvivUniversity,TelAviv,Israel.譯者：陶可（北京大學人民醫(yī)院骨關節(jié)科）摘要髖關節(jié)軟骨病變的診斷和治療一直是骨科領域的挑戰(zhàn)。軟骨病變很常見，并且存在幾種分類系統(tǒng)，以根據(jù)嚴重程度、病變位置、放射學相關參數(shù)和可能的治療選擇來對其進行分類。當處理可能患有髖關節(jié)軟骨病變的患者時，必須進行完整的病史采集、全面的體格檢查和輔助影像學檢查。應對患者站立、仰臥、俯臥和側(cè)方等全方位進行體格檢查。普通X線片是一線（最基本的）拍片檢查方法。然而，除關節(jié)鏡檢查外，磁共振成像目前是診斷軟骨病變的金標準。多種治療方式可以解決髖關節(jié)存在的軟骨病變，并繼續(xù)研究報道新的治療方法。目前，軟骨成形術、微骨折術、軟骨移植（自體骨軟骨移植、鑲嵌成形術、同種異體骨軟骨骨移植術）和骨生物學聯(lián)合方式（自體軟骨細胞植入ACI，自體基質(zhì)誘導的軟骨再生AMIC，PRP）均被用來成功治療髖關節(jié)軟骨病變。進一步完善研究這些方法和新技術，以繼續(xù)提高骨科醫(yī)生解決髖關節(jié)中軟骨病變的能力。Fig.1.(A,B)Ilizaliturri’s[19]sixacetabularzones(Zone1:anterior-inferioracetabulum,Zone2:anterior-superior,Zone3:centralsuperior,Zone4:posterior-superior,Zone5:posterior-inferior,Zone6:acetabularnotch)fortheright(A)andleft(B)hip.ReproducedwithpermissionfromIlizaliturrietal.[19].圖1.?(A,B)Ilizaliturri的髖臼六分區(qū)法右側(cè)(A)和左側(cè)(B)髖關節(jié)（1區(qū)：前-下髖臼；2區(qū)：前-上；3區(qū)：中-上；4區(qū)：后-上；5區(qū)：后-下；6區(qū)：髖臼切跡）。表I.?髖關節(jié)軟骨病變分類系統(tǒng)分類名稱???????????????????????????等級????????????????????????????????????描述Outerbridge????????????????????????0期?????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期?????????????????????????????????????軟骨軟化和腫脹????????????????????????????????????????????2期?????????????????????????????????????部分區(qū)域軟骨病變，厚度和直徑<0.5英寸????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????部分區(qū)域軟骨病變，厚度和直徑>0.5英寸????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????全層厚度軟骨病變，累及軟骨下骨Beck????????????????????????????????????0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????軟化????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????剝離????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????碎裂????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????全層厚度骨軟骨病變國際軟骨修復協(xié)會ICRS???0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????幾乎正常：軟骨淺表層病變????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????異常：病變<軟骨深度的50％????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????嚴重異常：病變>軟骨深度的50％????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????嚴重異常：深達軟骨下骨的病變Konan??????????????????????????????????0期????????????????????????????????????正常????????????????????????????????????????????1期????????????????????????????????????波紋征????????????????????????????????????????????2期????????????????????????????????????表層撕裂????????????????????????????????????????????3期????????????????????????????????????軟骨分層????????????????????????????????????????????4期????????????????????????????????????髖臼軟骨下骨的裸露頭????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????髖臼區(qū)（Ilizaliturri等）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????尺寸????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????A（<1/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????B（1/3至2/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????C（>2/3髖臼邊緣到馬蹄窩的距離）Konan最終分類區(qū)域-（1-6）1級（A，B或C）區(qū)域-（1-6）2級區(qū)域-（1-6）3級（A，B或C）區(qū)域-（1-6）4級（A，B或C）?表II?Sampson分類治療系統(tǒng)指南????????????????????????????????????????????????????????????描述???????????????????????????????????????????治療建議股骨頭?????HC0??????????????????????????????????沒有損害???????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC0T????????????????????????????????均勻稀疏（T）????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC1???????????????????????????????????軟化??????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????HC2???????????????????????????????????纖維??????????????????????????????????????????清創(chuàng)術（軟骨清理術）?????????????????HC3???????????????????????????????????髖臼的骨質(zhì)裸露?????????????????HC4???????????????????????????????????任何分層???????????????????????????????????清創(chuàng)術和微骨折?????????????????HTD???????????????????????????????????創(chuàng)傷缺損（尺寸為mm）?????????游離片段的切除?????????????????HDZ???????????????????????????????????髖臼股骨撞擊FAI分界區(qū)域????按照Cam畸形關節(jié)鏡處理?髖臼?????????AC0??????????????????????????????????沒有損害???????????????????????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????AC1??????????????????????????????????軟化但無波紋征??????????????????????????????????????????????幾乎不需要治療?????????????????AC1w???????????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接完整???????????微骨折和縫合?????????????????AC1wTj????????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接撕裂???????????微骨折和縫合?????????????????AC1wD???????????????????????????軟化伴有波紋征和盂唇軟骨連接完整，但有分層???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????軟骨缺損抬高，微骨折，必要時修剪術?????????????????AC2??????????????????????????????????纖維化????????????????????????????????清理或切除到骨質(zhì)（聯(lián)合微骨折）?????????????????AC2Tj?????????????????????纖維化伴有盂唇軟骨連接撕裂????邊緣修剪、盂唇重固定、清理術?????????????????AC3????????????????????????????????暴露軟骨下骨面積<1cm2????????????????????????????????軟骨清理術?????????????????AC4????????????????????????????????暴露的骨骼較大面積>1cm2????????????????????????????微骨折A:髖臼；C:軟骨缺陷；D:分層；DZ:FAI的分界區(qū)；HC:股骨頭軟骨；t:稀疏；TD:創(chuàng)傷性缺損；TJ:撕裂的盂唇軟骨連接；W:波紋征?表III?髖關節(jié)軟骨病變的治療流程、適應癥、禁忌癥和注意事項治療流程????????????????????????????????適應癥????????????????????????????????禁忌癥????????????????????????????????評論軟骨成形術????????????????????????????低級別，?????????????????????????????????????????????????????????????????不應進行射頻消融（清創(chuàng)術）????????????????????????????部分層厚的軟骨病變微骨折術???????????????????????????????病變<2-4cm2????????????????局部層厚的軟骨缺損?????患者的年齡、活動???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????或潛在的骨質(zhì)病變????????水平和術后康復計劃????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????依從性應注意考慮ACI?????????????????????????????????????病變太大而無法單獨進行微骨折術???????????????????????髖關節(jié)脫位可能會發(fā)????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????生嚴重并發(fā)癥AMIC????????????????????????????????????3、4級髖臼軟骨缺損，2-4cm2，年齡在18-55歲的患者MCC聯(lián)合PRP????????????????????與微骨折結(jié)合使用關節(jié)腔注射擴增的MSCs?????尋求非關節(jié)置換治療的彌漫性軟骨損傷，輕度OA患者骨軟骨移植術OAT?????????????無法進行微骨折的太大病變，??????????????????????????????????????????????軟骨下?lián)p傷，微骨折或??????????????????????????????????????????????磨消軟骨成形術失敗的患者????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????50歲以上患者，??髖關節(jié)脫位可能會發(fā)????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????OA跡象????????????????生嚴重并發(fā)癥鑲嵌成形術???????????????????????????多個較小的股骨頭病變????????????????????????????????????髖關節(jié)脫位并發(fā)癥可能OCA移植???????????????????????????年輕的AVN患者和股骨頭部分塌陷???????????????髖關節(jié)脫位并發(fā)癥可能???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????圍手術期因全身性激素使用可能導致失敗纖維蛋白粘合劑?????????????????分層的軟骨損傷（波紋征或地毯征）???????????????????????????????????????????????????縫合修復和支架植入的持續(xù)時間比單獨纖維蛋白膠修復時間更長ACI:自體軟骨細胞植入；AMIC:自體基質(zhì)誘導的軟骨再生；MCC在PRP中:在富含血小板的漿基質(zhì)中的單核濃縮物；MSCs:基質(zhì)擴增的間充質(zhì)干細胞；OA:骨關節(jié)炎；OAT:骨軟骨自體移植；OCA:骨軟骨同種異體移植；AVN，股骨頭壞死。?表IV?Oliver-Welsh針對關節(jié)軟骨缺損制定的治療流程???????????????????????????????????????????????????病變大小???????????????????????????????????????????????????<2–3cm2???????????????????????????????????????????????????≥2–3cm2一線治療???????????????????????????????????低活動量：???????????????????????????????????????????????低活動量：???????????????????????????????????????????????????軟骨成形術???????????????????????????????????????????????軟骨成形術???????????????????????????????????????????????????微骨折（聯(lián)合或不聯(lián)合骨生物學，如PRP中的MCC）??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????異體表面處理、OCA、ACI???????????????????????????????????????????????????高活動量：??????????????????????????????????????????????????高活動量：???????????????????????????????????????????????????軟骨成形術??????????????????????????????????????????異體表面處理、OCA、ACI???????????????????????????????????????????????????微骨折（聯(lián)合或不聯(lián)合骨生物學，如PRP中的MCC）???????????????????????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????????????????????OAT二線治療???????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????異體表面處理???????????????????????????????????????????????????OAT或OCA?????????????????????????????????????OAT或OCA???????????????????????????????????????????????????ACI?????????????????????????????????????????????????????ACIACI:自體軟骨細胞植入；MCC在PRP中:在富含血小板的血漿基質(zhì)中的單核濃縮物；OAT:骨軟骨自體移植；OCA:骨軟骨同種異體移植。?表V.?ElBitar等基于出現(xiàn)癥狀的患者的股骨頭病變和髖臼病變的全層厚度而制定的處理流程病變大小??????????????????????<2cm2??????????????????????2–6cm2??????????????????????6–8cm2?????????????????????>8cm2治療?????????????????????????????一線：???????????????????微骨折（FH，A）???全髖關節(jié)置換術??全髖關節(jié)置換術?????????????????????????微骨折（FH，A）????????????OCA移植（FH）????OCA移植（FH）?????????????????????????縫合修理（FH）????????????????????????????????????二線：?????????????????????????鑲嵌成形術（FH）?????????????????????????OCA移植（FH）A髖臼；FH，股骨頭。??Chondrallesionsinthehip:areviewofrelevantanatomy,imagingandtreatmentmodalities.AbstractThediagnosisandtreatmentofchondrallesionsinthehipisanongoingchallengeinorthopedics.Chondrallesionsarecommonandseveralclassificationsystemsexisttoclassifythembasedonseverity,location,radiographicparameters,andpotentialtreatmentoptions.Whenworkingupapatientwithapotentialhipchondrallesion,acompletehistory,thoroughphysicalexam,andancillaryimagingarenecessary.Thephysicalexamisperformedwiththepatientinstanding,supine,prone,andlateralpositions.Plainfilmradiographsareindicatedasthefirstlineofimaging;however,magneticresonancearthrogramiscurrentlythegoldstandardmodalityforthediagnosisofchondrallesionsoutsideofdiagnosticarthroscopy.Multipletreatmentmodalitiestoaddresschondrallesionsinthehipexistandnewtreatmentmodalitiescontinuetobedeveloped.Currently,chondroplasty,microfracture,cartilagetransplants(osteochondralautografttransfer,mosaicplasty,Osteochondralallografttransplantation)andincorporationoforthobiologics(Autologouschondrocyteimplantation,Autologousmatrix-inducedchondrogenesis,Mononuclearconcentrateinplatelet-richplasma)aresometechniquesthathavebeensuccessfullyappliedtoaddresschondralpathologyinthehip.Furtherrefinementofthesemodalitiesandresearchinnoveltechniquescontinuestoadvanceasurgeon'sabilitytoaddresschondrallesionsinthehipjoint.文獻出處：AlisonADallich,EhudRath,RanAtzmon,JoshuaRRadparvar,AndreaFontana,ZacharySharfman,EyalAmar.Chondrallesionsinthehip:areviewofrelevantanatomy,imagingandtreatmentmodalities.ReviewJHipPreservSurg.2019Apr16;6(1):3-15.doi:10.1093/jhps/hnz002.eCollection2019Jan.2022年10月29日174
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羅鵬明副主任醫(yī)師 寶雞市中心醫(yī)院 骨五科(脊柱外科) 休門氏病(Scheuermann)是一種青少年脊柱骨軟骨病，是主要引起青少年結(jié)構性駝背的疾病。1920年由丹麥的Scheuermann首次報道一種常見于青少年的胸椎或胸腰段的僵硬型脊柱后凸畸形，稱為休門氏?。⊿cheuermann's disease)。休門氏病又稱青年駝背癥、椎體骺板骨軟骨炎等是最常見的引起青少年駝背的疾病，好發(fā)于10-18歲青少年。男性略占優(yōu)勢，有家族性發(fā)病傾向，其遺傳方式尚不明確，可能為常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)：1、休門氏病多見于青少年，早期常不會引起注意，在青春發(fā)育后期，病變部位后凸畸形加重；2、患者通常表現(xiàn)為中下背部疼痛或出現(xiàn)姿勢異常后凸畸形通常呈弧形，俗稱圓背畸形，如后凸發(fā)生在下下胸椎和胸腰段，則腰椎代償性前凸增大；3、后凸畸形加重后可引起背部疼痛?；顒雍?、久站、久坐后明顯，通常隨著生長結(jié)束，畸形加重趨勢減緩。休門氏病的影像學特征：椎體楔型變、Schmorl結(jié)節(jié)、椎體不規(guī)則改變、終板環(huán)狀周緣損傷和椎間盤損傷。診斷標準：1、3個或3個以上相鄰椎體有5°或5°以上楔形變；2、脊柱后凸、駝背畸形胸椎后凸>40°或胸腰椎脊柱后凸>30°,胸椎正常后凸為25-40°；3、多發(fā)相鄰椎體終板不規(guī)則，Schmorl's結(jié)節(jié)形成多發(fā)相鄰椎體前部呈階梯狀改變或椎體前部明顯不規(guī)則改變；4、無明顯外傷或其他病理改變。鑒別診斷：姿勢性后凸畸形-駝背：1、胸椎后凸輕度增加，臨床檢查時活動性好，很容易用俯臥過伸試驗矯正；2、X線片顯示椎體輪廓正常，無椎體楔形變.后凸與休門病后凸畸形相比更平緩；治療方案：1、臨床隨訪觀察；2、支具治療：建議應用Milwaukee支具，支具適于骨骼未成熟、后凸角度較小患者，結(jié)合腰背肌鍛煉；3、手術治療：Scheuermann病很少進行手術治療，僅對于僵硬、癥狀性后凸畸形（畸形明顯且呈進展性＞70°），經(jīng)保守治療無效時考慮手術干預。2020年03月31日9321
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