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張鵬主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科 骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起。骨髓炎好發(fā)于長(zhǎng)骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見(jiàn)部位為血供良好的長(zhǎng)骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染由血源性微生物引起（血源性骨髓炎）；從感染組織擴(kuò)散而來(lái)，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見(jiàn)的病原體是革蘭陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見(jiàn)于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無(wú)痛性的慢性感染。危險(xiǎn)因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對(duì)于兒童，任何引起菌血癥的過(guò)程都可能誘發(fā)骨髓炎。臨床表現(xiàn)骨髓炎是指化膿性細(xì)菌感染骨髓、骨皮質(zhì)和骨膜而引起的炎癥性疾病，多數(shù)由血源性引起，也多由外傷或手術(shù)感染引起，多由癤癰或其他病灶的化膿菌毒進(jìn)入血液而達(dá)骨組織。四肢骨兩端最易受侵，尤以髖關(guān)節(jié)為最常見(jiàn)。臨床上常見(jiàn)有反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響身心健康和勞動(dòng)能力。急性骨髓炎起病時(shí)高熱、局部疼痛，轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎時(shí)會(huì)有潰破、流膿、有死骨或空洞形成。重癥患者常危及生命，有時(shí)不得不采取截肢的應(yīng)急辦法，致患者終生殘疾。1.實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以正常。但ESR和C-反應(yīng)蛋白增高。2.X線(xiàn)檢查X線(xiàn)變化在感染后3～4周出現(xiàn)，表現(xiàn)為骨質(zhì)不規(guī)則增厚和硬化，有殘留的骨吸收區(qū)或空洞，其中可有大小不等的死骨，有時(shí)看不到骨髓腔。小骨腔和小死骨在硬化骨中有的不能顯影，所以實(shí)際存在的數(shù)目往往比照片上所顯示的多。3.CT檢查若X線(xiàn)表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變?cè)缙诩从蟹从?，但無(wú)法區(qū)別感染。4.活檢對(duì)于骨折和腫瘤，可通過(guò)椎間盤(pán)間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。可行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。5.碘油造影為了明確死骨或骨腔與竇道的關(guān)系，可用碘油或12.5%碘化鈉溶液作竇道造影。診斷本病患者常出現(xiàn)局限性骨痛、發(fā)熱和不適，提示骨髓炎可能。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。但血沉和C-反應(yīng)蛋白增高。X線(xiàn)檢查變化在感染后3～4周出現(xiàn)?？梢?jiàn)骨破壞、軟組織腫脹、軟骨下骨板侵襲。椎間盤(pán)間隙變窄和骨質(zhì)破壞伴椎骨變短。若X線(xiàn)表現(xiàn)不明確，可行CT檢查以確定病變骨及顯示椎旁膿腫的形成，放射骨掃描在病變?cè)缙诩从蟹从常珶o(wú)法區(qū)別感染、骨折和腫瘤，通過(guò)椎間盤(pán)間隙或感染骨的穿刺活檢和手術(shù)活檢。臨床上需對(duì)骨髓炎的類(lèi)型及與骨髓炎有相似臨床表現(xiàn)的疾病進(jìn)行鑒別：1.對(duì)于血源性骨髓炎，臨床上主要分為三種類(lèi)型（1）急性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是具全身性癥狀，發(fā)病10天內(nèi)X線(xiàn)檢查無(wú)改變，大多數(shù)病例沒(méi)有既往發(fā)作的病史。（2）亞急性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是不具全身中毒癥狀，發(fā)病時(shí)已出現(xiàn)X線(xiàn)改變，病程超過(guò)10天，沒(méi)有既往發(fā)作的病史。（3）慢性血源性骨髓炎其特點(diǎn)是依據(jù)病情變化全身癥狀可有可無(wú)，X線(xiàn)改變常見(jiàn)，有既往感染發(fā)作的病史。2.急性骨髓炎需鑒別的疾病從全身來(lái)看，應(yīng)于急性風(fēng)濕熱、急性白血病鑒別，從局部及X線(xiàn)所見(jiàn)，應(yīng)與骨肉瘤、Ewing肉瘤、骨組織細(xì)胞增多癥鑒別：（1）骨肉瘤通常好發(fā)于10～20歲，在四肢骨，大部分發(fā)生在長(zhǎng)骨干骨骺部；偶爾發(fā)生在骨干部，和骨髓炎相比，其骨破壞、骨膜反應(yīng)的范圍比較局限，但有時(shí)X線(xiàn)鑒別困難；通過(guò)CT、MRI檢查及活體組織檢查鑒別是必要的。（2）Ewing肉瘤常常與骨髓炎難以鑒別。Ewing肉瘤發(fā)病部位在四肢骨的骨干部；有時(shí)有劇痛，伴發(fā)熱及局部熱感；血沉升高；白細(xì)胞升高；CRP陽(yáng)性，呈炎癥反應(yīng)。X線(xiàn)上，早期以骨膜反應(yīng)為主，骨髓內(nèi)缺乏變化，診斷困難。骨膜反應(yīng)與骨髓炎相比，規(guī)則，多半呈蔥皮狀骨膜反應(yīng)，這是特征。必須活檢證實(shí)診斷。（3）骨組織細(xì)胞增多癥根據(jù)發(fā)病部位，顯示種種X線(xiàn)像。發(fā)生在四肢長(zhǎng)管狀骨時(shí)，有高度的骨質(zhì)破壞及顯著的骨膜反應(yīng)，因局部及全身均有輕度的炎癥癥狀，骨組織細(xì)胞增多癥與骨髓炎相比，骨破壞的范圍及骨膜反應(yīng)都是局限性的；如從死骨上看，有時(shí)也不出現(xiàn)硬化像。（4）骨樣骨瘤有時(shí)與骨髓炎難以鑒別。X線(xiàn)上，常發(fā)生在長(zhǎng)管狀骨的偏在性（即發(fā)生在中央偏上，或下）X線(xiàn)顯示高度骨膜反應(yīng)及骨皮質(zhì)肥厚，如果細(xì)心觀(guān)察，其中可見(jiàn)病灶的骨透亮像。并發(fā)癥慢性骨髓炎可能發(fā)生的并發(fā)癥有以下幾種：1.畸形由于骨骺受炎癥的刺激，使患肢過(guò)度生長(zhǎng)而變長(zhǎng)，或因骨骺板破壞，影響發(fā)育，結(jié)果肢體短縮，骨骺板一側(cè)受破壞，發(fā)育不對(duì)稱(chēng)，使關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻或外翻畸形；由于軟組織瘢痕攣縮，也可引起屈曲畸形。2.關(guān)節(jié)強(qiáng)直由于感染擴(kuò)散到關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)軟骨面破壞，使關(guān)節(jié)呈纖維性或骨性強(qiáng)直。3.癌變竇道口皮膚由于不斷受刺激，可合并癌變，常見(jiàn)為鱗狀上皮癌。治療病灶徹底清除、開(kāi)放性松質(zhì)骨植骨及反復(fù)沖洗是目前最常用的治療方法。1.穿刺吸引術(shù)為減輕骨髓腔壓力，防止炎癥在骨髓腔上下擴(kuò)散，對(duì)病灶處可進(jìn)行穿刺吸引，同時(shí)還可向腔內(nèi)注入抗生素。2.開(kāi)窗引流術(shù)在X線(xiàn)檢查顯示骨質(zhì)局部已有破壞及骨髓腔陰影增寬者，可在骨髓腔內(nèi)積膿部位進(jìn)行骨皮質(zhì)鉆孔或開(kāi)窗，防止炎癥擴(kuò)散，以利分泌物引流?；蜻M(jìn)行創(chuàng)腔的上下給抗生素閉式灌洗治療。3.死骨取出術(shù)對(duì)死骨較大、已具備手術(shù)時(shí)機(jī)者可將死骨取出，是治療慢性骨炎最常見(jiàn)和最基本的手術(shù)方法。4.帶蒂肌肉瓣充填術(shù)因骨腔大為，消滅骨空洞，竇道久治不愈，將較近的正常肌組織松質(zhì)骨充填與缺損處等。5.截肢術(shù)適用于一肢多處骨髓炎，合并多數(shù)竇道，久治不愈或因慢性炎癥長(zhǎng)期刺激局部皮膚發(fā)生惡變者。6.大塊病骨切除術(shù)一般適用慢性血源性骨髓炎，病骨已明顯硬化，或局部瘢痕多，久治不愈，某些不負(fù)重也無(wú)重要功能的慢性骨髓炎患者。2024年10月12日
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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 1、急性骨髓炎??由化膿性細(xì)菌經(jīng)血行感染引起骨髓炎癥稱(chēng)為急性骨髓炎，致病菌常為金黃色葡萄球菌，其原發(fā)病灶多為膿腫，各種炎癥引起敗血癥侵入骨髓所致。?臨床表現(xiàn)為高熱和全身感染癥狀，局部主要表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛和活動(dòng)受限。?藥物治療采用足量而有效的抗菌藥物，開(kāi)始可選用廣譜抗菌素，常二種以上聯(lián)合應(yīng)用，以后再依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及治療效果進(jìn)行調(diào)整。抗菌素應(yīng)繼續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右。2、慢性骨髓炎?由于在急性骨髓炎階段治療不當(dāng)或不及時(shí)，遺留死骨或膿腫潰破形成竇道，稱(chēng)為慢性骨髓炎。由急性到慢性骨髓炎是個(gè)連續(xù)過(guò)程，兩者并無(wú)絕對(duì)的時(shí)間界限。?慢性骨髓炎傷口不易收口，其原因是膿腫使髓腔內(nèi)壓力增高，血管栓塞或感染的肉芽推起骨膜，使骨組織失去血運(yùn)而壞死，同時(shí)形成大量新生骨稱(chēng)為骨包殼，骨膜壞死發(fā)生穿孔，使日后形成的新生骨有缺口即骨包殼的一處或多處產(chǎn)生骨瘺孔，多通向皮膚流出膿液的竇道。臨床上患處死骨的異物刺激，可造成長(zhǎng)期流膿發(fā)臭，時(shí)好時(shí)壞，經(jīng)久不愈。?慢性骨髓炎以手術(shù)治療為主，原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。3、硬化性骨髓炎，亦稱(chēng)Garre硬化性骨髓炎(Garre'sosteomyelitis）??是臨床上少見(jiàn)的一種骨髓炎，與細(xì)菌感染有關(guān)。細(xì)菌性感染多為低毒性細(xì)菌，如放線(xiàn)菌等，有較強(qiáng)的成骨反應(yīng)。普通細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道指出該病發(fā)生可能與厭氧菌感染相關(guān)。?臨床常主要表現(xiàn)為發(fā)病部位疼痛，多發(fā)于較大的兒童及青年人。其病因不明，通常認(rèn)為與宿主較強(qiáng)的免疫力及病原體的毒力有關(guān)，由于強(qiáng)烈的成骨反應(yīng)，引起骨的硬化，表現(xiàn)為一段骨干增生、硬化，引起髓腔狹窄或閉塞。病程緩慢，全身癥狀輕微，病變部位有酸脹痛及觸痛，往往反復(fù)發(fā)作，很少有軟組織腫物。?治療：⑴抗生素依據(jù)藥敏結(jié)果選擇有效抗生素，使用療程推薦4~6周，口服或靜脈滴注無(wú)顯著性差異。但治療后易復(fù)發(fā)，常需要手術(shù)治療。⑵手術(shù)治療原則為徹底清除感染病灶，防止病情復(fù)發(fā)。在徹底清除病灶前提下進(jìn)行骨重建。其中開(kāi)窗減壓術(shù)為較常見(jiàn)。⑶開(kāi)窗減壓術(shù)是治療硬化性骨髓炎的一種有效的手術(shù)方式。術(shù)中顯露病變部位，切開(kāi)增厚骨膜，利用電鉆克氏針及磨鉆等工具開(kāi)窗，去除硬化骨，直到正常有血運(yùn)的骨質(zhì)，并打通骨髓腔，髓腔壓力的減低使患者術(shù)后肢體疼痛癥狀得到有效的緩解。硬化骨切除后會(huì)留有骨缺損，抗生素骨水泥填充治療骨缺損，可避免發(fā)生病理性骨折。4、創(chuàng)傷性骨髓炎?創(chuàng)傷性骨髓炎一直是骨科疑難病癥，是臨床治療的難點(diǎn)，骨髓炎多是骨折切復(fù)內(nèi)固定之后發(fā)生，由于內(nèi)植物的存在，讓感染控制更加困難。?臨床表現(xiàn)：Willieneger和Roth根據(jù)時(shí)間間隔分成了三類(lèi)：⑴早期（2周內(nèi)），早期表現(xiàn)為傷口愈合受阻，局部癥狀（紅腫熱痛）和全身癥狀（發(fā)熱）。⑵中期（3周-10周），中期代表了診斷中的灰色地帶，癥狀既可能像早期FRI，也可能像晚期。⑶晚期（超過(guò)10周），晚期經(jīng)常表現(xiàn)為慢性感染的征象，表現(xiàn)為局部感染癥狀，也可能表現(xiàn)為持續(xù)性的應(yīng)力性疼痛或夜間痛。?實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴外周血檢查是一項(xiàng)常規(guī)檢查來(lái)反映機(jī)體對(duì)可疑感染的炎癥反應(yīng)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查具備低度的敏感性和中度的特異性。⑵持續(xù)升高的C反應(yīng)蛋白（CRP）可能提示感染，但是低水平的CRP卻不能排除。⑶降鈣素原（PCT）可以作為全身性細(xì)菌感染的標(biāo)志物，感染后2-3小時(shí)血液中即可檢測(cè)到，12-24小時(shí)達(dá)高峰水平。⑷血沉（ESR）高首先是見(jiàn)于感染，主要是細(xì)菌感染，當(dāng)細(xì)菌感染時(shí)血沉?xí)摺?影像學(xué)檢查：⑴X線(xiàn)平片急性感染的征象包括軟組織水腫，骨膜反應(yīng)和骨內(nèi)膿腫。慢性感染的征象包括死骨片，骨包殼和骨膜增厚。⑵CT可以更詳細(xì)地診斷骨折移位和骨折固定情況，骨膜新骨與死骨形成。⑶MRI可以顯示軟組織情況，骨髓水腫這是感染的一個(gè)早期征象。MRI在感染和軟組織改變后1-2天就能夠檢測(cè)到骨髓水腫。T1W1影像可以反映解剖細(xì)節(jié)，而壓脂T2W2對(duì)液體敏感。對(duì)比增強(qiáng)，代表了膿腫周?chē)亩嘌艿慕M織。?微生物學(xué)診斷：⑴在術(shù)中取組織活檢進(jìn)行病原菌培養(yǎng)依然是診斷主要手段，盡可能在進(jìn)行活組織檢查前2周內(nèi)避免使用抗生素，因?yàn)檫@可能導(dǎo)致檢查結(jié)果呈現(xiàn)出假陰性。⑵慢性感染建議進(jìn)行5-6次活組織檢查，細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏檢查，細(xì)菌培養(yǎng)需要7天至14天的培養(yǎng)時(shí)間。⑶多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）可以診斷可培養(yǎng)細(xì)菌感染，也可以診斷不可培養(yǎng)的細(xì)菌感染，特別是在使用了抗生素治療后，PCR已被證實(shí)是一項(xiàng)可靠的補(bǔ)充檢查手段。?治療：⑴骨髓炎病灶徹底清除時(shí)，需要拆除所有內(nèi)植物，清除病灶內(nèi)所有游離壞死骨，從而徹底清除細(xì)菌生物膜。⑵病灶周?chē)纬傻陌毯劢M織與包膜要徹底切除，以改善骨髓炎病灶局部的血循環(huán)，這是預(yù)防感染復(fù)發(fā)的重要一環(huán)！⑶髓內(nèi)釘固定術(shù)后感染絕大多數(shù)是髓腔內(nèi)廣泛的感染，沿髓內(nèi)釘周?chē)写罅康难仔匀庋亢湍撘海徊鸪鑳?nèi)釘無(wú)法徹底清創(chuàng)。⑷鋼板固定術(shù)后發(fā)生感染，鋼板與骨面之間的空隙內(nèi)均是膿液或炎性肉芽，使感染范圍蔓延。鋼板與骨面之間的空隙往往難以通過(guò)常規(guī)方法徹底消滅，容易導(dǎo)致骨髓炎復(fù)發(fā)或遷延不愈，因此鋼板需要拆除。?手術(shù)方法：?一般仍從原手術(shù)切口進(jìn)入，切除原手術(shù)疤痕、竇道及周?chē)仔越M織，取出原內(nèi)固定。在骨折端取膿液及炎性組織行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。徹底清除斷端纖維肉芽組織，清除感染組織及死骨，用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，再用碘伏浸泡3～5min，無(wú)菌鹽水沖洗。骨折未愈合者上外固定架固定并在C型臂透視下調(diào)整骨折對(duì)位和力線(xiàn)，逐層縫合刀口，無(wú)菌敷料包扎。術(shù)后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科梁炳生主任醫(yī)師醫(yī)療團(tuán)隊(duì)2024.7.6于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科門(mén)診地點(diǎn)：山大二院門(mén)診南1樓骨科1001診室門(mén)診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”病區(qū)地點(diǎn)：山大二院住院部3號(hào)樓7層病區(qū)電話(huà)：0351-3365107文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”“梅奧Harold?B.Kitaoka，M.D.主編骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)學(xué)”“手外科全書(shū)”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。2024年07月06日407
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陳勇副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 燒傷整形科 前期接診一名患者，既往有糖尿病史及肺癌病史，1年前胸部皮膚出現(xiàn)破潰感染，2023-06-09日在外院行皮膚潰瘍創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示：大腸埃希菌，回當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院，給予敏感抗生素治療2周效果不佳。2023-06-27在外院住院，行結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：陰性；分泌物抗酸桿菌涂片：未見(jiàn)抗酸桿菌。經(jīng)抗炎、換藥等對(duì)癥治療后，傷口干燥好轉(zhuǎn)，但出院后復(fù)發(fā)，仍反復(fù)破潰、滲出。2023年12月27日至我院皮膚科就診，行病理【前胸手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷a】檢查提示：“前胸“皮膚：鱗狀上皮增生，真皮及皮下組織大量急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，局部表皮缺失、炎性肉芽組織增生及潰瘍形成。清創(chuàng)治療后發(fā)現(xiàn)肌肉層中央有竇道，深至肌肉下，行胸部CT檢查，報(bào)告如下但影像提示第三肋有問(wèn)題，結(jié)合客觀(guān)數(shù)據(jù)，術(shù)中打開(kāi)竇道見(jiàn)竇道延伸至肋骨后方，肋骨表面呈黑色蟲(chóng)蝕樣擴(kuò)大清創(chuàng)見(jiàn)左側(cè)第三肋約7cm長(zhǎng)度骨髓炎表現(xiàn)，切開(kāi)骨皮質(zhì)后見(jiàn)炎性肉芽組織，給于徹底清創(chuàng)，術(shù)中請(qǐng)胸外科會(huì)診，防止氣胸：術(shù)后采用改良菱形皮瓣進(jìn)行覆蓋，術(shù)后給于引流，抗感染等治療，等待后續(xù)康復(fù)。2024年01月25日101
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 專(zhuān)家簡(jiǎn)介：文根，上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長(zhǎng)四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。2023年04月01日123
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張磊主治醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 骨與關(guān)節(jié)感染科 骨髓炎為一種骨的感染和破壞，可由需氧或厭氧菌，分枝桿菌及真菌引起，常常合并軟組織感染、缺損。骨髓炎好發(fā)于長(zhǎng)骨，糖尿病患者的足部或由于外傷或手術(shù)引起的穿透性骨損傷部位。兒童最常見(jiàn)部位為血供良好的長(zhǎng)骨，如脛骨或股骨的干骺端。感染往往有以下幾方面原因：1、由血源性微生物(即血中細(xì)菌)引起血源性骨髓炎;2、從感染組織擴(kuò)散而來(lái)，包括置換關(guān)節(jié)的感染，污染性骨折及骨手術(shù)。最常見(jiàn)的病原體是革蘭陽(yáng)性菌。革蘭陰性菌引起的骨髓炎可見(jiàn)于吸毒者，鐮狀細(xì)胞血癥患者和嚴(yán)重的糖尿病或外傷患者。真菌和分枝桿菌感染者病變往往局限于骨，并引起無(wú)痛性的慢性感染。3、高能量損傷，如車(chē)禍等導(dǎo)致較嚴(yán)重的軟組織損傷導(dǎo)致局部污染細(xì)菌寄生，進(jìn)而波及至骨導(dǎo)致骨髓炎發(fā)生;4、醫(yī)源性損傷，消毒條件、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等造成術(shù)后骨髓炎發(fā)生5、其它危險(xiǎn)因素包括消耗性疾病，放射治療，惡性腫瘤，糖尿病，血液透析及靜脈用藥。對(duì)于兒童，任何引起菌血癥的過(guò)程都可能誘發(fā)骨髓炎。2023年02月20日119
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 內(nèi)固定術(shù)是用金屬螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、鋼絲或骨板等內(nèi)固定物，直接在斷骨內(nèi)或外面將斷骨連接固定起來(lái)的手術(shù)，多用于骨折治療。相比較于使用石膏夾板、小夾板等物進(jìn)行外固定，內(nèi)固定能夠更好地保持骨折端的解剖復(fù)位，并有利于加速骨的愈合，目前在臨床上應(yīng)用很廣泛。然而，畢竟是有創(chuàng)治療，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染引起骨髓炎，以至于傷口不愈合、反復(fù)流膿破潰、骨折端不愈合的病例同樣屢見(jiàn)不鮮，給患者帶來(lái)很多痛苦。什么是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是在骨折內(nèi)固定術(shù)后，由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內(nèi)固定物接觸的、伴或不伴周?chē)浗M織感染的骨組織感染，是骨折內(nèi)固定術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。最新數(shù)據(jù)顯示，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的發(fā)生率為0.4%~16.1%不等，平均約為5%，其中，閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率為1%，而開(kāi)放性骨折則超過(guò)15%，甚至可達(dá)55%。為什么會(huì)發(fā)生骨折內(nèi)固定術(shù)后感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后是否發(fā)生感染，取決于外部環(huán)境與患者身體條件中多種因素的綜合作用。外部環(huán)境就是說(shuō)，如果患者骨折時(shí)處在污染的環(huán)境中，同時(shí)又是開(kāi)放性骨折，這樣感染的機(jī)會(huì)就比較大?；颊呱眢w條件則包括骨折部位與類(lèi)型、軟組織損傷程度、致病菌種類(lèi)、治療時(shí)效與策略、患者的免疫狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病等。比如，吸煙是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，其他危險(xiǎn)因素包括，糖尿病、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良、酗酒、免疫低下、貧血、對(duì)內(nèi)固定物過(guò)敏、高齡等等。怎么確定骨折內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生了感染？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷依據(jù)包括：患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查、血清學(xué)炎性指標(biāo)檢測(cè)、微生物培養(yǎng)與鑒定以及組織病理學(xué)檢查。其中，組織病理學(xué)檢查是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。一般來(lái)說(shuō)，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者往往有明確外傷史及手術(shù)史，早期癥狀較為典型，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，局部存在血腫，可伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，如果發(fā)展為慢性，則癥狀不明顯，主要為肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑以及竇道或瘺管形成，X線(xiàn)、超聲、CT等檢查可發(fā)現(xiàn)明顯的局部組織病變，血清學(xué)指標(biāo)也可能出現(xiàn)異常，微生物培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性。組織病理學(xué)檢查是骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，推薦對(duì)所有疑似患者進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。骨折內(nèi)固定術(shù)后有無(wú)感染的診斷至關(guān)重要，與后面的治療息息相關(guān)，一定要遵醫(yī)囑，重視檢查。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染如何治療？骨折內(nèi)固定術(shù)后感染治療的基本原則包括：徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定的處理、全身與局部抗生素的應(yīng)用、骨與軟組織缺損的修復(fù)以及肢體功能康復(fù)。徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，是最重要的治療步驟，其關(guān)鍵是要徹底清除所有的感染所致的壞死及失活組織，這樣才能保證后續(xù)治療有效。關(guān)于內(nèi)固定物的處理，目前尚無(wú)明確定論，建議是在骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定物穩(wěn)定、感染得到有效控制的前提下盡可能予以保留，如果不能保證這三個(gè)前提，則需要盡早去除內(nèi)固定物。清創(chuàng)后就需要開(kāi)始系統(tǒng)使用抗生素，需要根據(jù)菌種和感染情況選擇恰當(dāng)?shù)娜砗途植靠股?。骨組織徹底清創(chuàng)后，不可避免地會(huì)產(chǎn)生骨缺損，可以根據(jù)骨缺損大小，選擇恰當(dāng)?shù)男迯?fù)技術(shù)。如果同時(shí)存在軟組織缺損，要盡可能早期覆蓋創(chuàng)面，采用皮瓣/肌瓣轉(zhuǎn)移、游離植皮以及皮膚牽張等技術(shù)修復(fù)。最后，還要重視積極的功能鍛煉，以降低廢用性骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬、足下垂等并發(fā)癥的發(fā)生率。針對(duì)不同患者，需要制定個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)策略，以改善生活質(zhì)量?？傊绻钦蹆?nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染癥狀，一定要及時(shí)就醫(yī)，明確診斷后進(jìn)行積極恰當(dāng)?shù)闹委煛?/a>2023年02月14日132
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 骨髓炎是一種由于金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等細(xì)菌感染引起骨質(zhì)破壞，伴有或不伴有繼發(fā)性骨質(zhì)增生的炎癥性疾病，也是一種古老，但隨著社會(huì)發(fā)展又重新流行起來(lái)的疾病。這是因?yàn)殡S著社會(huì)的發(fā)展，高能量損傷以及交通事故增多，創(chuàng)傷性骨髓炎越來(lái)越常見(jiàn)。很多慢性骨髓炎患者會(huì)出現(xiàn)“竇道”，這是怎么一回事呢？所謂竇道，其實(shí)是深部骨感染病灶和皮膚表面連接的通道，能夠?qū)⒐歉腥静≡钪械臐B出物，甚至是碎骨頭排出。那么，這一通道是怎么形成的呢？其實(shí)，骨髓炎本質(zhì)上就是病原體感染骨質(zhì)造成的一種炎癥反應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)的變質(zhì)、滲出和增生。在炎癥反應(yīng)的活躍期，病灶的反應(yīng)以變質(zhì)和滲出為主，這會(huì)導(dǎo)致病灶內(nèi)組織壞死、液化，形成膠性物質(zhì)。隨著這些膠性物質(zhì)的增加和聚集，就會(huì)在病灶局部形成軟組織膿腫。隨著膿液的進(jìn)一步累積，在壓力和滲出物內(nèi)酶的作用下，這一膿腫就會(huì)向皮膚表面破潰，形成一個(gè)連接病灶和體表的竇道。竇道是一個(gè)“壞東西”嗎？竇道是慢性骨髓炎的表現(xiàn)，它使骨感染病灶直接與外界相通，使得外界的污染細(xì)菌也容易進(jìn)到骨感染病灶，這可能導(dǎo)致在原本骨髓炎感染的基礎(chǔ)上形成混合的細(xì)菌感染。另外，因?yàn)楦]道中會(huì)有病灶滲出物排出，這些滲出物會(huì)長(zhǎng)期刺激竇道周?chē)钠つw，如果持續(xù)20~40年，竇道周?chē)钠つw就可能因此而發(fā)生癌變，使患者出現(xiàn)皮膚癌。不過(guò)，雖然竇道屬于骨髓炎引發(fā)的一種癥狀，也可能引發(fā)不良后果，但還真不能完全算一個(gè)“壞東西”。因?yàn)楫?dāng)竇道形成后，局部病灶的組織壞死分解產(chǎn)物、細(xì)菌毒素等感染物質(zhì)就會(huì)通過(guò)竇道排出。這樣，骨感染病灶的感染物質(zhì)就會(huì)大大減少，局部的炎癥也會(huì)得到緩解。如果沒(méi)有竇道，這些感染物質(zhì)就會(huì)在體內(nèi)聚集，可能會(huì)向周?chē)鷶U(kuò)散乃至吸收入血，引起更廣泛的局部炎癥甚至是全身炎癥。出現(xiàn)竇道，應(yīng)該盡量讓它閉合嗎？前面我們說(shuō)到，竇道是骨感染病灶的感染物質(zhì)排出的通道，如果一味去閉合竇道而不控制炎癥，最后的結(jié)果就可能是引發(fā)更廣泛的局部炎癥甚至是全身炎癥。那么，出現(xiàn)竇道應(yīng)該怎樣處理呢？我們應(yīng)該明確，閉合竇道不是目的，去除病灶才是。因此，當(dāng)出現(xiàn)竇道時(shí)，首先要設(shè)法保持它的通暢，保障感染物質(zhì)順利排出。接著，應(yīng)該根據(jù)竇道分泌物的性質(zhì)選擇適當(dāng)?shù)目股兀钥刂凭植垦装Y。當(dāng)局部炎癥得到控制后，竇道往往可以自行閉合。如果控制局部炎癥后竇道仍遷延不愈，則可以選擇手術(shù)切除竇道?？偠灾?，骨髓炎出現(xiàn)竇道不是一個(gè)純粹的“壞東西”，出現(xiàn)竇道后應(yīng)該做的不是去閉合竇道，而是保持竇道的引流暢通，做好局部感染的控制。2023年01月11日372
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易成臘主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 骨科 骨折內(nèi)固定術(shù)后、開(kāi)放性骨折術(shù)后導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨髓炎在臨床并不少見(jiàn)，出現(xiàn)骨折不愈合、傷口長(zhǎng)期流膿，很多患者喪失工作能力，是臨床的治療難題。過(guò)去對(duì)骨髓炎的治療認(rèn)識(shí)不足，傳統(tǒng)的沖洗引流導(dǎo)致病灶消除不徹底，反復(fù)復(fù)發(fā)，隨著醫(yī)學(xué)界對(duì)骨髓炎研究和認(rèn)識(shí)的提高，擴(kuò)大的徹底清創(chuàng)術(shù)是消除骨髓炎治療的關(guān)鍵。我們十年前開(kāi)始對(duì)骨髓炎各種治療方法進(jìn)行系列研究，逐步形成同濟(jì)特色的治療方法，包括擴(kuò)大的髓腔清創(chuàng)、感染病灶切除、抗生素骨水泥局部填塞、骨搬移技術(shù)和膜誘導(dǎo)技術(shù)，先后為200余患者進(jìn)行了治療，徹底治愈率達(dá)到95%以上。筆者是農(nóng)村走出來(lái)的醫(yī)生，考慮這類(lèi)患者患病時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)條件不好，來(lái)我院后盡量以最快和最節(jié)約的方法使患者得到治療，同時(shí)外出到一些地市、縣醫(yī)院為幾十位這類(lèi)患者實(shí)施免會(huì)診費(fèi)手術(shù)，患者的一句簡(jiǎn)單的謝謝，是筆者心中最大的安慰和快樂(lè)。下面介紹我們的治療方法。一、髓腔擴(kuò)大清創(chuàng)+抗生素骨水泥棒填充，主要適用于髓內(nèi)釘術(shù)后感染二、擴(kuò)大清創(chuàng)+感染骨段切除+骨搬移術(shù)三、擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)+膜誘導(dǎo)術(shù)總之外傷性骨髓炎并不是那么難不可治，仔細(xì)分析骨髓炎類(lèi)型，采取擴(kuò)大清創(chuàng)術(shù)和不同固定技術(shù)穩(wěn)定性重建技術(shù)，可以治愈。2022年11月03日695
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骨髓炎相關(guān)科普號(hào)
易成臘醫(yī)生的科普號(hào)
易成臘 主任醫(yī)師
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