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徐瑞榮主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 血液病科 骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）是一組起源于造血干細胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，其特點是髓系細胞發(fā)育異常，表現(xiàn)為無效造血、難治性血細胞減少，高風(fēng)險向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化。任何年齡均可發(fā)病，多數(shù)病例發(fā)病年齡在50~90歲，男性多于女性。一、病因和發(fā)病機制原發(fā)性MDS的病因尚不明確，繼發(fā)性MDS見于烷化劑、放射線、苯等密切接觸者。這些因素可以損傷DNA，損傷DNA修復(fù)酶，使染色體失去完整性。絕大多數(shù)繼發(fā)或治療相關(guān)的MDS多發(fā)生在淋巴瘤或?qū)嶓w瘤接受治療的患者。MDS是起源于造血干細胞的克隆性疾病，可以累及粒系、紅系及巨核細胞系。異?？寺〖毎诠撬柚蟹只?、成熟障礙，出現(xiàn)病態(tài)造血，在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞，導(dǎo)致無效造血。二、實驗室和輔助檢查1.血象大多數(shù)為全血細胞減少，也可能為紅系、粒系及巨核系中一系或兩系血細胞減少。2．骨髓象多為增生活躍或明顯活躍，少部分增生減低。3．病態(tài)造血外周血和骨髓象有病態(tài)造血表現(xiàn)。粒系、紅系或巨核系形態(tài)異常細胞≥10％可認為該系病態(tài)造血，環(huán)形鐵粒幼細胞指細胞含鐵顆?！?顆，圍繞核1/3以上；為準(zhǔn)確認定原始細胞比例和病態(tài)造血情況，外周血和骨髓需分別計數(shù)200個和500個有核細胞，巨核系計數(shù)至少30個巨核細胞。4．骨髓病理絕大多數(shù)骨髓病理表現(xiàn)為增生活躍或明顯活躍，少數(shù)患者骨髓增生減低。正常人骨髓原粒和早幼粒細胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，而MDS患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3~5個或更多的原粒和早幼粒細胞簇狀分布。三、治療較低危組MDS的治療目標(biāo)是改善造血、提高生活質(zhì)量，較高危組MDS治療目標(biāo)是延緩疾病進展、延長生存期和治愈。（一）支持治療支持治療最主要的目標(biāo)為提升患者生活質(zhì)量，包括成分輸血、EPO、G-CSF或GM-CSF。（二）免疫調(diào)節(jié)劑治療常用的免疫調(diào)節(jié)藥物包括沙利度胺和來那度胺等。部分患者接受沙利度胺治療后可改善紅系造血，減輕或脫離輸血依賴，然而患者常難以耐受長期應(yīng)用后出現(xiàn)的神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)。對于伴有del(5q)±1種其他異常（除﹣7/7q﹣外）的較低危組MDS患者，如存在輸血依賴性貧血，可應(yīng)用來那度胺治療，部分患者可減輕或脫離輸血依賴，并獲得細胞遺傳學(xué)緩解，延長生存期。（三）免疫抑制劑治療免疫抑制治療（IST）包括抗胸腺細胞球蛋白（ATG）和環(huán)孢素。（四）去甲基化藥物常用的去甲基化藥物包括5﹣阿扎胞苷（Azacitidine,AZA）和5﹣阿扎﹣2﹣脫氧胞苷(Decitabine，地西他濱）。去甲基化藥物治療組可降低患者向AML進展的風(fēng)險、改善生存質(zhì)量。較低危組MDS患者如出現(xiàn)嚴(yán)重粒細胞減少和／或血小板減少，也可應(yīng)用去甲基化藥物治療，以改善血細胞減少。四、中醫(yī)概述中醫(yī)古籍并無MDS病名記載，因其臨床表現(xiàn)常見神疲乏力、少氣懶言、頭暈?zāi)垦！⑿募職舛?、嗜睡納差、面色蒼白等氣血兩虛證，又見午后低熱或五心煩熱、齒衄鼻衄、肌膚瘀斑瘀點、脅下積塊、舌淡苔薄白、脈細弱或細數(shù)等證候，所以將本病歸于“虛勞”“血證”“瘤積”等范疇。2011年明確MDS的中醫(yī)病名為“髓毒勞”。目前關(guān)于MDS的病因病機闡述主要集中在正虛及邪實兩個方面，正虛指脾腎虧虛、氣陰兩虛；邪實主要指毒、瘀阻滯。西醫(yī)支持治療的目的是提升患者生活質(zhì)量。中醫(yī)治療目標(biāo)是固護正氣、防止感染、促進骨髓正常造血。固護正氣，防止感染，以益氣健脾、養(yǎng)陰固津為主；健脾補腎填精，促進骨髓造血，髓毒勞總病機是邪毒內(nèi)擾、氣血虧損，表現(xiàn)為骨髓正常造血功能衰減或紊亂。中醫(yī)治療以健脾補腎填精為總法則。脾腎為先后天相互資生的關(guān)系，“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯?！笨梢娋溆饨∵\，化充足，氣血就會生化旺盛，血液充足。2024年09月10日
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閆金松主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血液科 骨髓增生異常綜合征（MyelodysplasticSyndromes,MDS）并不是傳統(tǒng)意義上的白血病，但它是一種血液和骨髓疾病，具有發(fā)展為急性髓細胞白血病（AML）的潛力。以下是詳細的解釋：骨髓增生異常綜合征（MDS）定義和特點：MDS是一組異質(zhì)性的克隆性骨髓疾病，主要表現(xiàn)為骨髓造血功能異常，導(dǎo)致血細胞生成不足和血細胞形態(tài)和功能異常?；颊叱Ｒ姲Y狀包括貧血（導(dǎo)致疲勞和虛弱）、白細胞減少（增加感染風(fēng)險）和血小板減少（增加出血風(fēng)險）。MDS的發(fā)病機制通常與骨髓中造血干細胞的基因突變和異?？寺⌒栽錾嘘P(guān)。與白血病的關(guān)系轉(zhuǎn)化風(fēng)險：MDS患者的骨髓中存在不成熟和異常的造血細胞，隨著病情進展，這些異常細胞可能進一步積累突變，失去分化能力，進而轉(zhuǎn)化為急性髓細胞白血?。ˋML）。根據(jù)病情的不同，MDS轉(zhuǎn)化為AML的風(fēng)險在10%到30%不等，具體取決于MDS的類型和患者的具體情況。區(qū)別于白血?。杭毙运杓毎籽。ˋML）：是一種快速進展的白血病，骨髓和外周血中出現(xiàn)大量不成熟的髓系細胞（稱為“白血病細胞”或“幼稚細胞”）。慢性髓細胞白血?。–ML）：是一種慢性進展的白血病，通常與特定的基因突變（如BCR-ABL融合基因）相關(guān)。MDS：是一種慢性、進展緩慢的疾病，不同于急性白血病的迅速惡化特征，但MDS可以進展為急性白血病。MDS的治療和管理治療目標(biāo)：緩解癥狀：通過輸血、促紅細胞生成素（EPO）等改善貧血和其他血細胞減少癥狀。減少感染和出血風(fēng)險：使用生長因子（如G-CSF）、抗生素和血小板輸注等措施。延緩疾病進展：使用低劑量化療藥物（如阿扎胞苷和去甲基化藥物）或靶向治療（如來那度胺）。對于高風(fēng)險MDS患者，可以考慮進行造血干細胞移植（HSCT），這可能提供治愈的機會，但伴有較高的治療相關(guān)風(fēng)險。總結(jié)骨髓增生異常綜合征（MDS）并不是傳統(tǒng)意義上的白血病，但它是一種骨髓和造血系統(tǒng)的克隆性疾病，有潛在發(fā)展為急性髓細胞白血?。ˋML）的風(fēng)險。MDS的管理和治療需要根據(jù)患者的具體情況制定個性化的方案，目標(biāo)是緩解癥狀、延緩疾病進展和改善生活質(zhì)量。對于高風(fēng)險患者，造血干細胞移植可能提供治愈的機會2024年07月01日372
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楊洪涌主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科 【疾病概況】骨髓增生異常綜合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）是一組起源于造血干細胞的異質(zhì)性髓系克隆性疾病，以髓系細胞發(fā)育異常，無效造血并導(dǎo)致難治性血細胞減少為特點。MDS的研究起步較晚，上世紀(jì)80年代之前，文獻曾稱之為白血病前期、白血病前期綜合征、少白血病細胞性白血病等。1982年法-美-英（French-American-British，F(xiàn)AB）協(xié)作組正式提出了MDS病名，并列出了各個亞型的標(biāo)準(zhǔn)。此后，F(xiàn)AB分型及與其為基礎(chǔ)建立的國際預(yù)后評分系統(tǒng)（InternationalPrognosticScoringSystem，IPSS）兩者指導(dǎo)了MDS的診治20余年。隨著對白血病、MDS、慢性粒單核細胞白血病（ChronicMyelomonocyticLeukemia，CMML）等髓系惡性腫瘤的認識加深，2008年WHO將急性白血病的診斷閾值從FAB分型的30%降低到了20%，由此重新修訂了MDS分型，將FAB分型中的MDS-RAEB-t移除，將CMML獨立于MDS，還把環(huán)形鐵粒幼紅細胞比值、細胞遺傳學(xué)異常（5q-）納入另立的“伴環(huán)形鐵粒幼紅細胞增多”相關(guān)分型以及“5q-綜合征”。WHO分型的修訂是對MDS的異質(zhì)性新認識，更加準(zhǔn)確地區(qū)分了不同MDS分型的臨床特點，突出了MDS的“難治”。雖然WHO分型2008版對MDS患者群做出了較為詳細的區(qū)分，但并非所有患者都表現(xiàn)為“難治性貧血”，因此2016年WHO再次修訂MDS的分型，不再提及難治性貧血。MDS的典型癥狀如中醫(yī)學(xué)“虛勞”以及類似疾病，早期也多以“虛勞”名之。但MDS與再生障礙性貧血、急性髓系白血病的臨床表現(xiàn)極為相似，后兩者在早期也常以“虛勞”名之。MDS、急性白血病、再生障礙性貧血雖均見氣血陰陽虧虛的臨床表現(xiàn)，但MDS仍有其相對獨特的一面，且隨著現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合血液學(xué)的發(fā)展，尤其是應(yīng)用“解毒法”以及“活血法”診治惡性血液病取得較令人鼓舞的成果的背景下，MDS亟需賦予更加恰當(dāng)?shù)闹嗅t(yī)學(xué)病名。經(jīng)過國內(nèi)眾多中西醫(yī)結(jié)合血液病臨床及科研學(xué)者多番的討論，并報國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)，建議用“髓毒勞”作為MDS的中醫(yī)學(xué)病名。【病因與發(fā)病機制】本病的確切病因尚不明確，早期的研究發(fā)現(xiàn)，MDS患者的造血細胞存在異常的凋亡過多以及分化障礙。骨髓造血干、祖細胞體外培養(yǎng)的結(jié)果顯示，大多數(shù)MDS患者出現(xiàn)：①紅系、粒系、巨核系細胞集落減少或無生長；②部分粒細胞集簇增多；③粒細胞集落內(nèi)細胞分化成熟障礙，主要由原始細胞組成；④對造血刺激因子反應(yīng)異常；⑤在Dexter長期培養(yǎng)體系中不能形成健康的黏附層。另一些研究則發(fā)現(xiàn)，MDS患者的細胞凋亡增多，而且這種凋亡增多的現(xiàn)象在早期MDS最為明顯；晚期MDS和轉(zhuǎn)變?yōu)榘籽『?，骨髓細胞凋亡增多的程度下降，甚至不再明顯。進一步深入對MDS患者染色體進行分析，可見多種異常，包括5號、7號、17號、8號、Y染色體的部分缺失、易位、倍增等，提示MDS可能存在異?？寺⌒栽煅ｋS著研究的深入，借助分子生物學(xué)技術(shù)逐漸發(fā)現(xiàn)MDS的發(fā)病涉及到DNA復(fù)制的多個環(huán)節(jié)、多種基因異常，包括甲基化基因（DNMT3A、IDH1/2、TET2等，占30-40%）、組蛋白修飾基因（ASXL1、BCOR、EZH2等，占10-20%）、RNA剪切因子基因（SF3B1、SRSF2、U2AF1、ZRSR1等，占50%），較急性白血病更少見受體酪氨酸激酶基因（FLT3等）、RAS通路基因、CEBPA。另外，抑癌基因TP53突變也見于少許MDS患者，且使用來那度胺往往效果不佳，容易轉(zhuǎn)急性白血病。發(fā)病機制方面，目前并未發(fā)現(xiàn)確切的疾病驅(qū)動基因，對發(fā)病較為公認的假說是，患者在出現(xiàn)臨床表現(xiàn)前即已出現(xiàn)祖干細胞水平的上述基因異常（臨床前狀態(tài)），這些異常的遺傳學(xué)改變逐漸積累、演化并發(fā)展為MDS常見的遺傳學(xué)異常而發(fā)病，這些異常的細胞克隆當(dāng)?shù)蛲稣純?yōu)時表現(xiàn)為血細胞減少，分化成熟障礙為主時則表現(xiàn)為原始細胞增多，若克隆進一步演化則轉(zhuǎn)化為急性白血病。MDS的典型癥狀如祖國醫(yī)學(xué)“虛勞”以及類似疾病，如《靈樞·根結(jié)》曰：“形氣不足，病氣不足，此陰陽氣俱不足也······重不足則陰陽俱竭，血氣皆盡，五臟空虛，筋骨髓枯，老者絕滅，壯者不復(fù)矣?！薄督饏T要略·血痹虛勞病病脈證并治》云：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑，兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然。”這些描述均與MDS長期慢性虛弱性的臨床表現(xiàn)相似，然而，臨床上單用補虛法治療白血病、MDS這一類惡性血液病時療效并不滿意；因此，氣血陰陽的虧虛勞損只是MDS患者的病機之一?！督饏T要略·血痹虛勞病病脈證并治》指出：“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之?！币虼?，五虛勞損之極者常瘀血內(nèi)生，即舊血不去，新血不生之謂也。MDS與急性白血病同屬血液系統(tǒng)惡性疾病，兩者在中醫(yī)病機上具有共同之處，上世紀(jì)我國創(chuàng)新性應(yīng)用含砷藥物治療急性早幼粒白血病，開啟了“解毒法”治療惡性血液病的新紀(jì)元，是現(xiàn)代中醫(yī)血液病學(xué)發(fā)展的里程碑，“解毒法”的成功也揭示了惡性血液病的另一中醫(yī)病機“毒”的重要地位。綜上所述，MDS實際是“毒”、“瘀”、“虛”三者相互交織、此重彼輕的復(fù)雜病證，由多種原因?qū)е抡龤馓澨摚瑥?fù)感邪毒，內(nèi)伏骨髓，待正氣進一步虛損時，邪毒則伺機而發(fā)病，以致五勞虛極，日久則瘀血內(nèi)生，毒瘀相互交錯，加之正氣衰微無力，終致疾病難愈難解。分子生物學(xué)異常不僅與MDS的發(fā)病相關(guān)，在MDS患者的血栓事件中可能也扮演著重要的角色，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，具有潛質(zhì)未定的克隆性造血（ClonalHaematopoiesisOfIndeterminatePotential，CHIP）的人群雖然無血細胞的增減，但心血管事件的風(fēng)險卻顯著增加。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長“正常人群”中某些血液腫瘤相關(guān)的基因突變發(fā)生會逐漸增加，攜帶該突變的人群并不一定有血液系統(tǒng)腫瘤；即便如此，伴有DNMT3A、TET2、ASXL1突變者，冠心病的發(fā)生風(fēng)險仍是無突變者的1.7-2.0倍，因此MDS患者血栓的發(fā)生可能與這些突變促進衰老過程中炎癥的增加有關(guān)，繼而增加了一些與年齡相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險。一些回顧性研究顯示，高危MDS及急性白血病患者接受化療期間有22%出現(xiàn)深靜脈血栓，確診后100天內(nèi)的累積血栓發(fā)生率為52%，中位血栓發(fā)生時間為確診后84天。以上的結(jié)果為MDS從“毒”、“瘀”論治提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持，揭示了髓毒勞因“毒”致病、致瘀的部分現(xiàn)代醫(yī)學(xué)內(nèi)涵?！疚麽t(yī)診斷思路】MDS診斷要點如下：1.不明原因的頑固性血細胞減少，常為全血細胞減少。僅有一種血細胞減少者，應(yīng)隨診3～6個月，觀察血象的變化動態(tài)。2.骨髓有核細胞增生程度增高或正常，造血細胞有明確的異常形態(tài)改變，常累及至少兩系造血細胞（一般為紅系和巨核系）；僅累及一系者，亦應(yīng)隨診3～6個月。3.常用抗貧血藥物（鐵劑、維生素B12、維生素B6、葉酸）充分治療無效。4.既往無接受抗癌化療和（或）放療的歷史。5.能夠排除前述已知有類似血細胞形態(tài)異常的各種原發(fā)疾病。血細胞發(fā)育異常的形態(tài)改變是MDS的基本特征，但不少疾病也可出現(xiàn)程度不等的類似改變。如營養(yǎng)缺乏性疾?。ㄈ狈S生素B12、葉酸、維生素B6等）、先天性紅細胞生成異常性貧血（CDA）、骨髓增殖性腫瘤、原發(fā)性血小板減少性紫癜、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿和其他溶血性疾病、再生障礙性貧血治療好轉(zhuǎn)期、某些惡性腫瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤、某些感染（結(jié)核病、人類免疫缺陷病毒感染等）、某些結(jié)締組織病、苯、鉛中毒等。上述疾病有其明確誘因、病史和獨特表現(xiàn)，若仔細分析對比，可加以鑒別?！局嗅t(yī)辨證要點】髓毒勞的診治需辨病辨證相結(jié)合。辨病關(guān)鍵在于明確“毒”的存在，可伴有“勞”的臨床表現(xiàn)，但亦可無任何不適。髓毒勞可見慢性疲乏、胸悶等慢性虛弱性表現(xiàn)以及出血、反復(fù)發(fā)熱等，這些癥狀亦見于多種內(nèi)科疾病之虛證、紫癜病、內(nèi)傷發(fā)熱等，后者常有原發(fā)病基礎(chǔ)及預(yù)后相對較好，當(dāng)用補虛之法可獲得較好療效，而髓毒勞則病情纏綿，單純補虛之法收效較微，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)可明確“髓毒”的存在。因髓毒勞“毒”、“瘀”、“虛”三者密不可分，故辨證論治當(dāng)以毒瘀為本，氣血陰陽寒熱虛實為綱，大體在毒瘀阻滯的基礎(chǔ)上兼見氣陰兩虛、脾腎虧虛、熱毒熾盛等?！局形麽t(yī)結(jié)合治療】一、西醫(yī)指南要點：MDS的西醫(yī)診治路徑參考下圖1，主張分層論治。關(guān)鍵要點：①較低危、無癥狀、無原始細胞增多、無不良預(yù)后核型，可等待觀察。②較低危的患者藥物治療以來那度胺、細胞因子治療為主，無效或不可耐受者，可改用去甲基化藥物（HypomethylatingAgents，HMAs）。③較高危的患者，如體力狀態(tài)良好，建議使用HMAs±化療為主的方案。④較高危，以及較低危、但藥物療效不佳者，如有供者來源且體力狀態(tài)良好，建議行異基因造血干細胞移植治療。MDS在初發(fā)時，因為反復(fù)的血小板減少、貧血而并無太高的血栓風(fēng)險，但是，MDS作為一個老年人為主要人群的疾病，隨著病程的延長，血細胞減少影響了其他臟器功能，常繼發(fā)其他臟器并發(fā)癥，如貧血性心臟病、胃腸道缺血缺氧、中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等可能會反而增加MDS患者的血栓風(fēng)險，尤其是當(dāng)免疫調(diào)節(jié)劑來那度胺、沙利度胺與促紅素聯(lián)用時。一項回顧性研究統(tǒng)計了MDS患者深靜脈血栓的發(fā)生率及危險因素，發(fā)現(xiàn)MDS合并深靜脈血栓的患者中低危（41.5%）、75歲以上（59.9%）占比較高，且較多人合并缺血性心臟病（36.8%），紅細胞或血小板輸注均可增加血栓的風(fēng)險。因此，MDS的血栓預(yù)防和治療不容忽視。二、中醫(yī)辨治方案：2017版的髓毒勞的中醫(yī)診治方案見如下，關(guān)鍵要點如下：①以毒瘀為本，氣血陰陽寒熱虛實為辨證綱領(lǐng)，以解毒化瘀為大法，隨證加入益氣、養(yǎng)陰、健脾、補腎、清熱之劑。②明確指出了“毒瘀”的重要性，建議應(yīng)堅決貫徹解毒化瘀、去瘀生新，佐以扶正。③中醫(yī)治療以血液學(xué)改善為目標(biāo)治療。（一）證候診斷1.氣陰兩虛，毒瘀阻滯證：面色無華，氣短乏力，自汗或盜汗，五心煩熱；重者衄血或便血，或皮膚紫癜，心慌，或低熱；舌淡嫩苔少，脈虛大數(shù)無力。2.脾腎兩虛，毒瘀阻滯證：面色蒼白或虛浮，納呆便溏，腰膝酸軟，畏寒怕冷，重者衄血或便血，或皮膚紫癜，心慌氣短；舌淡胖苔水滑，脈沉細。3.熱毒熾盛，毒瘀阻滯證：發(fā)熱，汗出，常兼見衄血或便血，或皮膚紫斑，口干口苦，喜飲，大便干結(jié)，小便黃赤，心慌氣短；舌紅苔黃，脈數(shù)。（二）辨證論治1.氣陰兩虛，毒瘀阻滯證治法：益氣養(yǎng)陰，解毒化瘀（1）推薦方藥：生脈飲、大補元煎、青黃散加減。太子參、麥門冬、五味子、生地黃、山茱萸、女貞子、枸杞子、白芍、天冬、黃芪、當(dāng)歸、青黛、雄黃等。（或具有同類功效的中成藥，包括中藥注射劑）。?（2）飲食療法：宜進食益氣養(yǎng)陰食品，如：紅棗、蓮子、枸杞子、桑葚、黑木耳、瘦肉、魚肉等。食療方：蓮子羹、皮蛋瘦肉粥、枸杞八寶粥等。2.脾腎兩虛，毒瘀阻滯證治法：健脾補腎，解毒化瘀（1）推薦方藥：香砂六君子湯、六味地黃丸、青黃散加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、木香、砂仁、太子參、炒白術(shù)、炙甘草等。四肢不溫明顯者加仙茅、淫羊藿、巴戟天等；泄瀉者加炒苡仁、芍藥、五味子、蓮子肉、炒扁豆、青黛、雄黃（或具有同類功效的中成藥，包括中藥注射劑）。?（2）飲食療法：宜進食健脾補腎食品，如：山藥、紅棗、茯苓、薏米、蓮子、桂圓、枸杞子、黑豆、瘦肉、魚肉等。食療方：山藥羊肉湯、當(dāng)歸羊肉湯等。3.熱毒熾盛，毒瘀阻滯證治法：清熱解毒，解毒化瘀（1）推薦方藥：人參白虎湯、化斑湯、青黃散加減。生石膏、知母、人參、玄參、生地黃、蒲公英、梔子、白花蛇舌草、半枝蓮、苦參、生甘草、青黛、雄黃等。（或具有同類功效的中成藥，包括中藥注射劑）。?（2）飲食療法：宜進食滋陰清熱食品，如：菊花、金銀花、綠豆、西瓜、銀耳、蓮子心。食療方：銀耳蓮子湯、綠豆湯。因毒致瘀、毒瘀互阻、因?qū)嵵绿撌潜静≈陵P(guān)重要病機，既有骨髓衰竭特性又有惡性克隆存在。故治療中應(yīng)堅決貫徹解毒化瘀、去瘀生新，佐以扶正。采取“以毒攻毒”為主治法并貫穿于整個疾病始終。（三）中藥熏洗療法肛周感染者，可應(yīng)用具有清熱解毒燥濕功效的中藥，如馬齒莧、蒼術(shù)、苦參、黃芩、黃連等煎煮后，直接或應(yīng)用肛周熏洗儀進行局部薰洗。（四）護理調(diào)攝要點1.飲食護理：宜清潔、軟質(zhì)飲食。2.生活護理：避風(fēng)寒，慎起居，適勞逸。3.情志護理：保持心情舒暢，避免煩躁、焦慮等不良情緒。4.?？谱o理：保持口腔、肛周、皮膚清潔，必要時保護性隔離。【中西醫(yī)結(jié)合治療思路】MDS主張中西結(jié)合診治，結(jié)合關(guān)鍵點在于：①借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確MDS的診斷，確立“髓毒”的病機，方有據(jù)可立“解毒化瘀”大法；②MDS作為慢性疾病需要長期管理，低?；颊咭愿纳瓢Y狀，提高生存質(zhì)量，減少血制品輸注并延緩疾病進展為首要目標(biāo)，對此類患者盡可能使用中醫(yī)中藥，改善造血，幫助患者逐漸擺脫輸血依賴；③“解毒化瘀”貫穿疾病治療的全程，但也要根據(jù)患者氣血陰陽寒熱虛實，把握祛邪力度，始終不忘扶正；④目前MDS的藥物治療手段仍有限，不少患者即使中西醫(yī)治療后仍收效欠佳，因此，積極開展中醫(yī)臨床試驗，尋找有效藥物，挖掘有效甚至具有靶向潛能的中藥，具有現(xiàn)實意義?！久t(yī)經(jīng)驗】1.孫偉正：孫教授臨床治療本病思路以陰陽為綱，攻邪為主線，兼顧補虛扶正。首辨其陰陽，次定其臟腑偏盛偏衰，結(jié)合髓毒侵襲程度，進而遣方用藥。①脾腎陽虛者，歸類為陽虛型，予驗方“正天陽光方”，以大補元煎加減：熟地黃，山藥，山茱萸，茯苓，淫羊藿，補骨脂，巴戟天，仙茅，枸杞，半枝蓮，山慈菇，麥門冬，黃芪，豬苓，白花蛇舌草，炙甘草。②腎精虧虛、肝腎血虛者，歸類為陰虛型，予驗方“正天雨露飲”，以六味地黃丸加減：生地黃，山藥，山茱萸，丹皮，澤瀉，茯苓，桑椹子，旱蓮草，枸杞，龍眼肉，黃芪，西洋參，半枝蓮，白蘞，天門冬，豬苓，白花蛇舌草，生甘草。若熱毒熾盛，耗血，動血，血衄者，可予藕節(jié)炭、仙鶴草以止血，或水牛角涼血解毒。在方藥組成的選擇上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中藥藥理研究成果，將明確具有多靶點、抗腫瘤活性的單味中藥加入驗方之中，如半枝蓮、山慈菇、白花蛇舌草、豬苓等，以達畫龍點睛之筆。2.麻柔：針對本病正虛邪實、邪毒內(nèi)踞之病機，本著治病求本的原則，麻教授提出解毒化瘀、補腎健脾之治療大法。用具有“解毒化瘀”功效的青黃散祛其邪毒，補腎健脾之中藥湯劑及促進造血之雄激素培補氣血，達到“去其所害，氣血復(fù)生”之目的，從而使疾病得到緩解。提倡辨病與辨證相結(jié)合、中西藥聯(lián)合應(yīng)用。認為MDS中醫(yī)辨證以毒瘀內(nèi)阻為本，即使是治療后外周血象完全恢復(fù)正常，但患者骨髓病態(tài)造血尚未消除，一旦停藥病情會有所反復(fù)，說明邪毒深伏，成為宿根，難以根除，所以“解毒化瘀”必須貫穿于MDS治療的始終，方可鞏固療效，防止病情復(fù)發(fā)。注重個體化和分型治療，認為MDS遺傳學(xué)分型應(yīng)是一種能反映疾病本質(zhì)的分型方法，同時細胞遺傳學(xué)能夠更好地預(yù)測MDS患者的預(yù)后。在治療策略上，強調(diào)低危和中危患者應(yīng)以中藥砷劑加中藥補益脾腎為主治療；高?；颊邞?yīng)用化療藥物設(shè)法根除MDS異常造血克隆加中藥對癥解除化療藥物的毒副作用。在具體臨證用藥時，有以下規(guī)律：①謹(jǐn)守病機，守方執(zhí)中，始終以解毒化瘀、補腎健脾為基本大法，如熟地、山萸肉、黨參等，基本不使用涼血、止血等治標(biāo)之法針對出血癥狀，也少用補血補氣之品專門針對氣血虧虛等標(biāo)癥；②顧護脾胃，常用四君子湯；③擇時用藥，在治療用藥時也應(yīng)隨之變化，時時遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》這一指導(dǎo)思想，用藥根據(jù)自然界四時的變化而調(diào)整：冬為陰，苦寒之劑勿過投；夏屬陽，辛熱之藥莫過度；④重視飲食與調(diào)護，強調(diào)“胃以喜為補”，同時也告誡患者不可過飽，以免損傷脾胃，強調(diào)保護“氣血生化之源”的重要性。針對患者免疫功能低下，易為外邪所傷，而一旦感染，又極易影響血象恢復(fù)，甚至加重病情，多以玉屏風(fēng)散加金銀花代茶飲，益氣固表，改善體質(zhì)?！镜湫桶咐治雠c點評】某女，24歲，學(xué)生，未婚。雙下肢散在瘀斑11年，加重1月，舌淡暗苔白微黃，脈弦細。此病屬中醫(yī)虛勞病范圍。虛勞治療宜以八綱結(jié)合臟腑辨證，虛者補之為原則。本案患者先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾腎虧虛，脾失運化，腎不化精，氣血生化乏源。治宜益氣養(yǎng)陰、清熱祛瘀為主，方擬二至丸合三仙湯加減以治之，配合西藥刺激造血，病情迅速改善。初診：患者11年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在瘀斑，磕碰等外力稍撞擊后即青紫，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)血小板降低，予口服升血小板藥物，未見明顯好轉(zhuǎn)。1月前患者發(fā)現(xiàn)雙下肢瘀斑較前增多，上肢偶發(fā)瘀斑，先后至某大學(xué)校醫(yī)院、中山三院就診，查血分析：白細胞3.4×109/L、血小板48×109/L、血紅蛋白111g/L。骨穿提示“骨髓增生明顯減低”。診斷為慢性再生障礙性貧血待排，予環(huán)磷酰胺100mgbid、安特爾40mgbid口服治療，服藥3天后自行停藥。停藥后來我院門診求治?？淘\患者雙下肢散在紫紅斑塊，時有口苦，納眠可，二便尚調(diào)，舌淡暗苔白微黃，脈弦細。查血分析：白細胞總數(shù)2.98×109/L、血小板總數(shù)38×109/L、血紅蛋白量106g/L。緣患者先天稟賦不足，后天滋養(yǎng)不夠，脾氣不足，脾失運化，精血生化乏源，加之調(diào)攝不慎，精神失養(yǎng)，故見精神一般；氣虛不能攝血，血行脈外，可見雙下肢散在瘀斑；舌淡暗，苔白偏黃膩，脈弦細為氣血虧虛之佐證，四診合參，本病屬于祖國醫(yī)學(xué)的“虛勞病”，證屬“氣陰虧虛，濕熱內(nèi)蘊”。法當(dāng)益氣養(yǎng)陰、清熱化濕為主，方擬二至丸加味以治之。處方：女貞子15g、墨旱蓮30g、雞血藤30g、五指毛桃15g、丹參15g、柴胡15g、黃芩10g、法半夏10g、仙鶴草30g、蒲黃炭10g、茜草20g、虎杖30g、地榆20g。2劑，水煎溫服。二診：患者語聲低微，雙下肢散在青紫瘀斑，大便2日一行，質(zhì)軟成形，小便正常，舌淡紅，舌體瘦小，苔薄白，脈細無力。血分析：白細胞總數(shù)3.97×109/L、血小板總數(shù)47×109/L、血紅蛋白量112g/L。此屬脾腎不足，氣陰兩虛之候，法當(dāng)補益脾腎、益氣養(yǎng)陰為主，處方：肉蓯蓉30g、補骨脂10g、桑寄生20g、鎖陽10g、淫羊藿15g、雞血藤20g、五指毛桃20g、郁金10g、當(dāng)歸10g、三七末6g（沖）、白術(shù)30g、枳實10g。3劑，日一劑，水煎溫服。三診：雙下肢無新發(fā)瘀斑，原瘀斑稍有減輕，無鼻、牙齦出血，無尿血、便血，納眠可，二便尚調(diào)，舌淡暗，苔薄白，脈細無力。血分析：白細胞總數(shù)2.65×109/L、血紅蛋白量101g/L、血小板總數(shù)42×109/L。骨髓涂片：骨髓分類見原粒細胞增多，紅系類巨變明顯。流式細胞術(shù)檢查：粒系細胞CD45表達降低，單核系抗原表達未見明顯異常。見原始細胞群2.3%，表達CD34、CD33、CD117、HLA-DR，提示為原始髓系細胞。綜合考慮骨髓增生異常綜合征（MDS-RAEB-1型IPSS評分：中危-1組）。法當(dāng)補益氣血為主，處方：肉蓯蓉30g、補骨脂10g、桑寄生20g、鎖陽10g、淫羊藿15g、雞血藤20g、五指毛桃20g、郁金10g、當(dāng)歸10g、三七末6g（沖）、白術(shù)30g、枳實10g、半枝蓮30g。3劑，日一劑，水煎溫服。四診：雙下肢散在瘀斑減輕，納眠一般，大便2日一行，稍偏干，小便正常，舌淡紅，苔薄白，舌體瘦小，脈弦細。血分析：白細胞總數(shù)2.47×109/L、血小板總數(shù)42×109/L、血紅蛋白量105g/L；自免五項+抗ENA抗體譜：C40.141g/L、C30.597g/L、抗ssA抗體陽性(++)，考慮合并結(jié)締組織病。服藥后諸癥減輕，繼續(xù)給予健脾補腎，益氣養(yǎng)血為主，處方：肉蓯蓉30g、桑寄生20g、鎖陽10g、淫羊藿15g、雞血藤20g、五指毛桃20g、郁金10g、當(dāng)歸10g、三七末6g、白術(shù)30g、枳實10g、半枝蓮30g、虎杖30g。7劑，日一劑，水煎溫服。五診：雙下肢瘀斑明顯減退，無新發(fā)瘀斑，無其他明顯不適，舌淡紅，苔薄白，舌體瘦小，脈弦細。血分析：白細胞總數(shù)2.92×109/L、血小板總數(shù)40×1.0109/L、血紅蛋白量105g/L。法當(dāng)續(xù)予益氣養(yǎng)陰為主，處方：女貞子15g、墨旱蓮20g、熟地黃15g、酒萸肉15g、雞血藤30g、五指毛桃20g、連翹15g、半枝蓮20g、太子參30g、桑椹20g、虎杖20g、仙鶴草30g。4劑，日一劑，水煎溫服。另予中成藥紫癜靈片4片，每日3次；西藥十一酸睪酮膠囊40mg，每日2次；潑尼松片5mg，每日1次口服。六診：全身無新發(fā)瘀斑，未訴有明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。血分析：白細胞總數(shù)4.59×109/L、血紅蛋白量102g/L、血小板總數(shù)40×109/L。法當(dāng)補益氣血為主，處方：女貞子15g、墨旱蓮30g、茵陳15g、虎杖30g、連翹10g、姜厚樸10g、枳實10g、雞血藤30g、五指毛桃30g、豬苓20g、芒硝5g、甘草6g。3劑，日一劑，水煎溫服。中西成藥同前。七診：全身無新發(fā)瘀斑，未訴有明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。血分析：血小板總數(shù)51×109/L、白細胞總數(shù)4.64×109/L、血紅蛋白量107g/L。法當(dāng)補益氣血為主，處方：補骨脂10g、仙鶴草20g、淫羊藿15g、仙茅10g、茵陳15g、茯苓15g、白術(shù)30g、枳實15g、雞血藤30g、澤瀉15g、豬苓20g、地榆20g、五指毛桃20g。9劑，日一劑，水煎溫服。中西成藥同前。八診：全身無瘀斑，未訴明顯不適，納可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。血分析：血小板總數(shù)61×109/L、白細胞總數(shù)5.64×109/L、血紅蛋白量117g/L。藥已中病，繼續(xù)以補益氣血為主，守原方14劑，日一劑，水煎溫服。中西成藥同前。九診：全身無瘀斑，未訴明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。血分析：血小板總數(shù)66×109/L、白細胞總數(shù)5.82×109/L、血紅蛋白量127g/L。病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，患者因放假，要求帶藥回家。守原法，擊鼓再進，處方：補骨脂15g、仙鶴草30g、淫羊藿15g、仙茅10g、茵陳15g、茯苓15g、白術(shù)20g、枳實15g、雞血藤30g、澤瀉15g、豬苓20g、地榆20g、五指毛桃20g。30劑，日一劑，水煎溫服。中西成藥同前。目前仍在隨訪之中，病情穩(wěn)定。點評：骨髓增生異常綜合征是一組異質(zhì)性后天性克隆性疾患，其基本病變是克隆性造血干、祖細胞發(fā)育異常，導(dǎo)致無效造血以及惡性轉(zhuǎn)化危險性增高，有發(fā)展為白血病可能。本案患者先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，脾腎不足，精血生化乏源，復(fù)因濕?；療?。治宜益氣養(yǎng)陰、清熱活血為主，方擬二至丸合三仙湯加減以治之。方中柴胡、黃芩疏肝清熱，半夏降逆，五指毛桃益氣，女貞子、墨旱蓮養(yǎng)陰，雞血藤、虎杖、蒲黃炭祛瘀血止血，茜草、地榆涼血止血，仙鶴草收斂止血。全方共奏益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、祛瘀活血之效。經(jīng)治療患者已在短期內(nèi)明顯改善，充分體現(xiàn)中西合治之功?！狙芯窟M展與展望】克隆造血與心血管發(fā)病率增加有關(guān)，包括過早動脈粥樣硬化和病理性心臟重塑以及其他慢性炎癥或退行性衰老疾病。與正常人群相比，MDS患者中心血管、炎癥和自身免疫性疾病更為常見。然而，目前還不清楚這些是脫靶作用還是疾病驅(qū)動作用。免疫腫瘤監(jiān)測從激活到枯竭的轉(zhuǎn)變，稱為“免疫顛覆（ImmuneSubversion）”，是腫瘤的特征，并促進克隆進一步擴展。雖然這種免疫學(xué)現(xiàn)象需要進一步了解，但它為早期治療干預(yù)開辟了領(lǐng)域，旨在逆轉(zhuǎn)免疫顛覆并減少向高風(fēng)險MDS或sAML進展。新近的研究表明，先天免疫失調(diào)和相關(guān)的高炎癥狀態(tài)有助于低風(fēng)險MDS的發(fā)病。在MDS患者的外周血和骨髓中觀察到細胞因子、趨化因子和生長因子水平升高，并與不良臨床結(jié)局相關(guān)。此外，更大規(guī)模的流行病學(xué)研究表明，自身免疫性疾病患者發(fā)生的風(fēng)險更高。先天免疫受體，如toll樣受體(TLRs)，參與了多種非感染性、炎癥性和自身免疫性疾病的發(fā)病機制。多項研究表明，在MDS患者中，有大量TLR以及該通路中的其他信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過表達(40-80%)。雖然TLR介導(dǎo)的信號通路在MDS中的確切作用尚不清楚，但體外和體內(nèi)研究表明，該通路與祖細胞功能的喪失相關(guān)，使HPSCs分化受損。另有一項研究強調(diào)了NLR家族pyrindomaincontaining3(NLRP3)炎癥小體在低風(fēng)險MDS病理和克隆HSPC增殖中的關(guān)鍵作用。炎癥小體是胞質(zhì)固有免疫受體，激活后形成激活caspase-1的多蛋白復(fù)合物。這些細胞激活了白細胞介素-1細胞因子成員(IL-1、IL-18)，并啟動了Gasdermin-D介導(dǎo)的細胞死亡。因此，細胞炎癥性死亡和免疫顛覆分別在低危和高危MDS中發(fā)揮著重要的機制作用，有可能成為潛在的治療靶點。在低危MDS的治療領(lǐng)域中，Luspatcept(LUSPA)是首個干擾異常TGFandSMAD2/3信號通路的類紅細胞成熟劑(EMA)?；?/3期臨床試驗的結(jié)果，該藥物已被美國和歐洲的醫(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)進行臨床試驗，以針對存在環(huán)狀鐵母細胞(RS)或SF3B1突變、難治療或不符合ESA標(biāo)準(zhǔn)的輸血依賴MDS患者。去甲基化藥物備受重視，但并非所有患者均有效，約40%的MDS患者對去甲基化藥物耐藥。耐藥分為原發(fā)耐藥（治療4-6個療程仍無改善）與繼發(fā)耐藥（長期治療過程中出現(xiàn)復(fù)發(fā)），細胞實驗發(fā)現(xiàn)，多數(shù)耐藥腫瘤細胞株高表達胞苷脫氨酶（cytidinedeaminase，CDA），以及尿苷胞苷激酶（uridinecytidinekinase，UCK）和脫氧胞苷激酶（deoxycytidinekinase，DCK）缺乏。CDA可使阿扎胞苷和地西他濱水解失活，后兩者則分別是阿扎胞苷、地西他濱活化途徑的重要激酶。因此，近年有學(xué)者試圖研發(fā)CDA的抑制劑以其逆轉(zhuǎn)去甲基化藥物的耐藥，其例如Tetrahydrouridine、Zebularine、Inqovi（地西他濱+西達尿苷），后兩者既有去甲基化作用，也可抑制CDA，F(xiàn)DA目前批準(zhǔn)了Inqovi的臨床應(yīng)用。一項三期臨床試驗顯示，Inqovi表現(xiàn)出與地西他濱同等的療效，但該藥為口服制劑，而且含有CDA抑制劑，理論上比地西他濱更少出現(xiàn)耐藥。?參考文獻（略）（黃曉華?楊洪涌）2024年02月25日845
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西源醫(yī)院血液科唐旭東醫(yī)生，那么骨髓增生異常綜合征患者啊，比較關(guān)心的一個問題就是他能活多久，那我們說對于較低危組的患者來說，那么在生存期在十年以上啊是沒有問題的，對于一部分的高危患者啊，其實生存期也可以達到五年或者十年以上啊，其實最關(guān)鍵的我們要預(yù)測這個生存期的話，看這么幾個指標(biāo)，一個就是染色體啊，染色體核心如果正常啊，生存期預(yù)示的就比較長，另外就是血象，如果患者的血象。 比較好，那么就預(yù)示著啊，患者的這個生存期可能會比較長啊，還有一個就是骨髓的原始細胞數(shù)啊，我們認為如果說骨髓的原始細胞數(shù)長期穩(wěn)定在一個水平啊，不是說突然。 有一個劇烈的波動啊，應(yīng)該都是一個預(yù)后相對比較好的情況啊，特別是我們在門診碰到的有個別的原始細胞比較高啊，染色體正常的患者，血象其實也還不錯，這樣的患者其實呃在近期生存啊，一年兩年啊都沒有問題。2023年10月26日265
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 呃，大家好啊，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科。 唐旭東醫(yī)生。 那么我們說在骨髓增生異常綜合征的治療過程當(dāng)中啊，有很多的困惑啊。 呃，有很多人呢。 這個就不知道我們。 到底治療這個這個疾病啊，我們究竟是為了什么？ 其實呢，我們說骨髓增生異常綜合征，它其實是一個慢性疾病，而且它是一個中老年的疾病，所以我們治療的最核心的。 啊。 方向或者是目標(biāo)就是要延長患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量啊，另外就是盡量的減少服藥啊，或者如果說能吃藥能維持患者的這個狀態(tài)，我們盡量減少這些風(fēng)險高的治療。2023年10月10日84
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好啊。 呃，我是中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)院學(xué)科唐旭東醫(yī)生。 那么我們目前確實治療了非常多的骨髓增生異常綜合征啊，那么骨髓增生異常綜合征呢，它主要是集中在中老年人啊，當(dāng)然對于年輕人來講也有發(fā)生啊。 那么我們也總結(jié)出了一套治療骨髓增生異常綜合征的辦法啊，當(dāng)然這是中西醫(yī)結(jié)合來治療啊，那最主要的是。 西藥聯(lián)合中藥一起來用。 那么我們的主要的治療方向啊，就是特別是對于這種低危的患者啊，我們減少他這個服藥的這個。 量啊，對于這個高危的患者，盡可能在服藥的情況之下，能夠延長患者的生存期，提高生活質(zhì)量。2023年10月10日73
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唐旭東主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 大家好，我是中國中醫(yī)科學(xué)院西院醫(yī)院學(xué)科唐旭東醫(yī)生，我們說任何的疾病啊，都有可能會出現(xiàn)誤診啊，所以MDS呢，呃，可以是需要跟其他的疾病相鑒別的，比如說像巨幼紅細胞性貧血，那么它也可能會出現(xiàn)血細胞的減少啊，當(dāng)然我們需要檢測葉酸合B12的濃度來鑒定，另外呢，如果患者合并有免疫病啊，它的如果出現(xiàn)了血項的降低，那么骨髓呢，可能會出現(xiàn)類似于MDS的改變啊，這樣我們需要先。 確診這個免疫系統(tǒng)的疾病，比如說紅斑狼瘡啊，然后呢，他如果肩夾著血細胞的減少，我們首先考慮還是跟紅斑狼瘡啊，或者一些免疫力有關(guān)系。2023年10月10日146
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王文生主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 血液內(nèi)科 （一）疾病知識骨髓好比是制造血細胞的工廠，成熟的血細胞好比是已加工好并檢驗合格能夠出廠的零件，而造血干細胞就相當(dāng)于零件的毛坯，要經(jīng)過骨髓中一系列加工程序后才能成為合格的零件而出廠。如果毛坯本身就有問題，那么由其加工而成的零件肯定就是不合格產(chǎn)品，出廠前會被檢驗員檢出，為保證質(zhì)量而在廠內(nèi)銷毀，不得出廠。而MDS的本質(zhì)就是骨髓造血干細胞（毛坯）發(fā)生了異常，由其分化發(fā)育而來的血細胞（不合格產(chǎn)品）在骨髓中發(fā)生了破壞（廠內(nèi)銷毀），而導(dǎo)致外周（出廠的）血細胞減少，常為紅細胞、白細胞和血小板均減少，最終引起包括貧血、感染、出血在內(nèi)的一系列臨床表現(xiàn)。所以MDS患者骨髓造血雖然很活躍，但表現(xiàn)為造血細胞發(fā)育異常（病態(tài)造血），而外周血細胞減少（無效造血），骨髓中病態(tài)發(fā)育的造血細胞往往來自同一祖先（克隆造血），如果由這種來自同一祖先的病態(tài)造血細胞形成增殖優(yōu)勢，就可能占據(jù)整個骨髓并侵犯骨髓外器官組織即演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?。MDS可發(fā)生于任何年齡組，主要發(fā)生于老年人。有些MDS的發(fā)病原因不明稱為原發(fā)性MDS。長期接觸毒物、射線等可造成造血干細胞和造血微環(huán)境的損傷，發(fā)生MDS的危險性增加。可以找到明確病因的MDS稱為繼發(fā)性MDS，主要與應(yīng)用化療藥物特別是烷化劑治療有關(guān)。（一）?臨床表現(xiàn)：MDS患者可因紅細胞減少、血紅蛋白下降而出現(xiàn)貧血的癥狀，與其他病因?qū)е碌呢氀憩F(xiàn)相似即蒼白、乏力、氣短、心悸，嚴(yán)重時可致心衰、昏迷；也可因白細胞減少而發(fā)生各種感染，以呼吸道感染最為常見；MDS患者血小板降低時可表現(xiàn)為出血，以皮膚粘膜出血最常見，嚴(yán)重時可發(fā)生顱內(nèi)出血而死亡。（三）診斷與治療：醫(yī)生根據(jù)患者貧血、感染及出血的病史和臨床表現(xiàn)，首先會讓患者查血常規(guī)，如果血常規(guī)顯示血紅蛋白下降同時紅細胞體積大，伴或不伴有白細胞或血小板計數(shù)的減少，會提示醫(yī)生想到MDS的可能性，而進行進一步檢查。醫(yī)生會讓患者化驗血清葉酸及維生素B12水平以除外巨幼細胞貧血，還會讓患者接受骨髓穿刺細胞學(xué)、流式細胞學(xué)、染色體核型及熒光原位雜交（FISH）、以及相關(guān)基因突變測序、骨髓活檢組織病理學(xué)等多項檢查以確定診斷及除外其他具有類似表現(xiàn)的血液系統(tǒng)疾病。確診為MDS后，醫(yī)生會根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)進行分型，再根據(jù)相關(guān)預(yù)后積分系統(tǒng)進行預(yù)后評分，以確定患者屬低危、中危抑或高危，來進一步預(yù)測患者的預(yù)后以指導(dǎo)治療措施的選擇。MDS的治療和管理需根據(jù)患者的風(fēng)險類別而定，其目標(biāo)是降低并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量并延長生存期。對于沒有癥狀和某些低危的MDS患者，可密切監(jiān)測疾病進展。存在MDS相關(guān)癥狀和預(yù)后評分較高的MDS患者需要治療。MDS患者的治療通常包括三類:●支持治療：是所有MDS患者管理的重要組成部分。包括輸注紅細胞及血小板懸液；治療血細胞減少；應(yīng)用抗生素治療感染；當(dāng)血清鐵蛋白＞1000μg/L，給予袪鐵治療等?！竦蛷姸戎委煟哼@類治療包括：促造血治療（造血生長因子、雄激素等）；改善病態(tài)造血克隆的造血效率如免疫抑制劑（糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A等）、免疫調(diào)節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺等）；去甲基化治療（阿扎胞苷或地西他濱等）。這類治療除“去甲基化治療”外通常只引起輕微的治療相關(guān)副作用，通常不需要住院治療?！窀邚姸戎委煟喊?lián)合化療(類似于治療急性髓系白血病)和異基因造血干細胞移植。這類治療需要住院治療，因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命的風(fēng)險更高。通常低危MDS患者一般只接受低強度治療或支持治療。高危MDS的治療可能因患者的年齡、體能狀況和個人意愿而異:年齡小于70~75歲且其他方面健康的患者可以接受高強度治療。年齡在70~75歲以上或體能狀態(tài)較差的患者只能接受低強度治療或支持性治療。（四）預(yù)防：?????應(yīng)避免過多接觸毒物與放射線。隨著人們生活水平的不斷提高，家庭裝修材料的污染；電腦、手機的低量輻射；頻繁進行的CT等X射線檢查等；均可能是MDS這一類血液系統(tǒng)腫瘤性疾病發(fā)生的危險因素，應(yīng)盡量避免過多接觸。因其他腫瘤性疾患接受過化療、放療的患者應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，以及早發(fā)現(xiàn)MDS征象。已確診為MDS的患者，應(yīng)盡量保持平靜心態(tài)，積極與醫(yī)生配合。養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，注意個人衛(wèi)生，根據(jù)天氣變化及時增減衣物以預(yù)防感染；血小板減少的患者應(yīng)保持血壓平穩(wěn)、避免劇烈運動和情緒波動，自我監(jiān)察出血表現(xiàn)（皮下出血點、瘀斑、口腔血泡等），如有不適或發(fā)現(xiàn)異常情況及時就醫(yī)。2023年10月06日706
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.骨髓增生異常綜合征是一組后天異質(zhì)性造血細胞發(fā)育異常的疾病，部分病人可以轉(zhuǎn)化為急性白血病。骨髓增生異常綜合征的預(yù)后，與患者的年齡和體征，外周血象和骨髓象、染色體異常有關(guān)。2.骨髓增生異常綜合征的誘因目前還不是很清楚，比如放射、有毒的化學(xué)物體、油漆、粘合劑、重大的創(chuàng)傷、環(huán)境污染等有關(guān)系。本病好發(fā)于中年以上，老年人患骨髓增生異常綜合征的預(yù)后比中年人差，骨髓增生異常綜合征患者有嚴(yán)重貧血，廣泛出血，肝脾明顯腫大者療效也不佳。3.在骨髓增生異常綜合征-RA、RAS患者中，外周血中可見到有核紅細胞，假性pelger-Huet異常，淋巴樣的小巨核細胞等，同時伴有原始及幼稚細胞的比例增多。這重情況易轉(zhuǎn)化為白血病。骨髓增生異常綜合征患者血象中出現(xiàn)原始細胞或骨髓中原始細胞>=0.05，均提示預(yù)后不良。在RAEB-T亞型中，血象骨髓象中原幼細胞內(nèi)Auer小體（棒狀小體）陽性的患者完全緩解率比Auer小體陰性的患者要高，生存期也較長。4.骨髓增生異常綜合征是多能造血干細胞的異常，從異常干細胞產(chǎn)生的病態(tài)血細胞都是克隆的，伴有染色體核型異常的骨髓增生異常綜合征患者，中數(shù)生存期都較短，特別是有復(fù)雜染色體異常的，預(yù)后更差。5.目前對骨髓增生異常綜合征，客觀的說世界上沒有特效的治療方法，在臨床上采取的中西醫(yī)結(jié)合調(diào)控生血的治療方法，療效還是比較理想的。通過中醫(yī)辨證，根據(jù)患者的組別（低危組、高危組）和證型組方選藥，把中藥內(nèi)服與中藥足浴、中藥離子透入方法有機的結(jié)合起來，內(nèi)外并治，相互配合，顯著提高了骨髓增生異常綜合征這一頑癥、重癥疾患的臨床療效。2023年07月05日674
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王化泉主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 血液內(nèi)科 VEXAS（vacuoles空泡、E1enzyme?E1酶、X-linked??X連鎖、autoinflammatory?自身免疫性炎癥、somatic體細胞）綜合征是一種成人難治性、遲發(fā)性炎癥綜合征。VEXAS綜合征主要見于男性，女性可能受到未突變等位基因的保護。VEXAS綜合征的診斷年齡范圍為47至83歲。大多數(shù)的VEXAS綜合征患者都發(fā)現(xiàn)了造血干細胞存在位于X染色體上的UBA1基因的獲得性突變。突變導(dǎo)致形成催化受損的UBA1c亞型（于下游起始密碼子Met67處啟動翻譯），這種亞型轉(zhuǎn)換導(dǎo)致泛素化活性喪失和先天免疫途徑激活。該突變主要發(fā)生于髓系細胞，成纖維細胞和成熟淋巴細胞內(nèi)不含有該突變[1]。VEXAS綜合征是一種嚴(yán)重的、進行性多器官系統(tǒng)受累的疾病，包括全身炎癥表現(xiàn)以及血液系統(tǒng)表現(xiàn)。全身炎癥主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肺部受累（包括肺浸潤、胸腔積液、中等大小支氣管動脈血管炎、中性粒細胞肺泡炎等）、皮膚表現(xiàn)（包括中性粒細胞性皮膚病、壓痛斑塊、Sweet綜合征、耳鼻軟骨炎、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎和巨細胞動脈炎等）。血液系統(tǒng)疾病多表現(xiàn)為大細胞性貧血、血小板減少癥、血栓栓塞性疾病、MDS、巨噬細胞活化綜合征（macrophageactivationsyndrome，MAS）、噬血細胞性淋巴組織細胞增多癥（hemophagocyticlymphohistocytosis，HLH）以及進展性骨髓衰竭等。幾乎所有患者在癥狀出現(xiàn)時均可發(fā)現(xiàn)大細胞性貧血，同時半數(shù)以上的患者也可見血小板減少，淋巴細胞和單核細胞計數(shù)減少等[12-15]。血涂片可見紅細胞增大，粒系發(fā)育不良，出現(xiàn)假P-H畸形樣改變；骨髓涂片示骨髓增生活躍，粒紅比例增高。幾乎所有患者的骨髓涂片可見特征性的髓系和紅系前體細胞胞漿出現(xiàn)空泡化改變，成熟淋巴細胞內(nèi)通常沒有[1,17]。當(dāng)骨髓形態(tài)學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)這些譜系中存在細胞質(zhì)空泡時，還需進行鑒別診斷包括酒精中毒、銅缺乏、鋅中毒以及MDS?等[18]。因此，在患者的骨髓中發(fā)現(xiàn)造血前體細胞空泡化，尤其在男性患者以及全身炎癥表現(xiàn)，并排除了其他可能出現(xiàn)空泡化病因的情況下，應(yīng)進一步評估UBA1突變以協(xié)助VEXAS綜合征的診斷。VEXAS患者可見高度激活的多種途徑的炎癥信號，包括腫瘤壞死因子（tumornecrosisfactor，TNF）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和干擾素-γ（interferon-γ，INF-γ）。所有患者的紅細胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR）和C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）均顯著升高[21]。到目前為止，還沒有針對VEXAS綜合征的持續(xù)有效的治療方法。阿扎胞苷是一種胞嘧啶核苷類似物，廣泛用于治療MDS?的低甲基化藥物，通過細胞毒性并抑制細胞周期或者通過降低DNA的甲基化干擾細胞增殖。一項11例診斷為VEXAS綜合征的MDS患者的研究顯示，阿扎胞苷治療的有效率為46%。HSCT可以通過預(yù)處理去除異常的骨髓造血組織，然后植入健康的造血干細胞（hematopoieticstemcell，HSC），重建造血和免疫系統(tǒng)。7例VEXAS綜合征患者因糖皮質(zhì)激素和多種免疫抑制藥物療效不佳，嚴(yán)重炎癥癥狀或者血液系統(tǒng)疾病難以控制，隨后接受了異基因造血干細胞移植（allogeneichematopoieticstemcelltransplantation，ASCT），4例患者達到完全緩解，2名患者短期隨訪存活，1名患者死于HSCT后的感染性并發(fā)癥。?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????高劑量的糖皮質(zhì)激素是唯一能暫時有效緩解嚴(yán)重炎癥的藥物[1,14]?，F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)均表明糖皮質(zhì)激素可有效改善患者全身炎癥表現(xiàn)，但幾乎總是依賴高劑量的持續(xù)治療。隨病情的進展，高劑量糖皮質(zhì)激素的持續(xù)應(yīng)用會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件(主要是感染和心血管事件)[22]。而減低劑量的糖皮質(zhì)激素對癥狀控制不佳，甚至導(dǎo)致病情反復(fù)[25,26]?？沙掷m(xù)起效的激素節(jié)制藥物還有待進一步研究。通過抑制JAK激酶，阻斷JAK-STAT信號通路，從而預(yù)防和治療一系列炎癥、免疫性疾病及癌癥等。該藥物對全身炎癥性疾病的某些表現(xiàn)有效，尤其是皮膚受累[2]。在1例患者應(yīng)用阿扎胞苷后，使用蘆可替尼作為單藥治療后，觀察到皮膚病變顯著消退，而類固醇劑量沒有增加，這說明了JAK抑制劑的潛在有效性[6]。在一項研究中，蘆可替尼治療的11例患者中，1個月后7/11（64%）達到完全臨床緩解（completeclinicalresponse，CCR），6/11（54%）達到完全生物學(xué)緩解（completebiologicalresponse，CBR）[27]?？笽L-6受體的單克隆抗體，可能在控制全身炎癥方面有一定的效果。IL-1受體拮抗劑，與IL-1受體競爭性結(jié)合，阻斷IL-1信號傳遞，降低炎癥反應(yīng)的發(fā)生和緩解疼痛。從現(xiàn)有的臨床數(shù)據(jù)來看，VEXAS患者臨床異質(zhì)性高，死亡率較高。2023年06月19日579
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