骨纖維結構不良

股骨近端骨纖維異樣增殖癥的個體化治療進展1、纖維結構不良發(fā)病機理簡述纖維結構不良（FibrousDysplasia,FD）又稱為骨纖維異樣增殖癥，是一種先天性骨發(fā)育障礙。屬于良性骨樣病損，占所有良性骨腫瘤的7%（JAmAcadOrthopSurg，?2004）。青春期和年輕人多見。由于參與骨代謝的基因（編碼G蛋白亞基）發(fā)生突變，為獲得性功能亢進突變，正常體內GTP酶活性受到抑制，成骨細胞內cAMP（環(huán)磷酸腺苷）過量產生，正常骨發(fā)育過程障礙，產生了大量異常纖維組織或未成熟的編織骨替代了正常的骨組織（圖1）。此病雖然有基因突變（體細胞突變），但非遺傳性基因突變（胚胎突變），因此此病不會遺產給下一代。纖維結構不良可為單骨型、多骨型或多骨型合并內分泌功能障礙，如合并牛奶咖啡斑和性早熟稱為McCune-Albright綜合征；合并多發(fā)肌內粘液瘤，稱為Mazabraud綜合征。圖1：受體G蛋白突變使cAMP（環(huán)磷酸腺苷）過量產生，可刺激垂體、甲狀腺、腎上腺或性腺等；刺激皮膚細胞產生過量黑色素；出現(xiàn)骨代謝障礙（圖片參考InsightsImaging，2018）。2、纖維結構不良的臨床表現(xiàn)纖維結構不良的臨床表現(xiàn)各種各樣，輕重不一。80%為單骨型，最常見的發(fā)病部位是肋骨、顱骨和股骨；多骨型最常見的部位為顱骨、頜骨、骨盆和股骨。單骨型大多數(shù)患者均為偶然發(fā)現(xiàn)，而多骨型在幼年即可被診斷，10歲時出現(xiàn)明顯臨床癥狀，15歲之后不會再出現(xiàn)新的病變部位。單骨型一生中可能不發(fā)展或發(fā)展非常緩慢，但絕不會進展為多骨型或Albright綜合征或自行消失。圖2、股骨病變是肢體中最需要外科處理的部位（60%），（圖片參考StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）3、纖維結構不良影像學診斷單骨型和多骨型或合并綜合征的纖維結構不良影像學表現(xiàn)相同，?？蓡螒{X線平片做出診斷。典型的X線表現(xiàn)為膨脹性溶骨性病灶，骨皮質變薄，骨皮質內緣呈扇貝狀，膨脹骨髓腔呈特征性的磨砂玻璃狀。有些小病灶出現(xiàn)較厚的硬化邊。這些征象強烈提示骨纖維結構不良。病變部位沒有正常的骨髓組織和骨基質，可能出現(xiàn)出血或囊性變，因此纖維結構不良（FD）可繼發(fā)類似于動脈瘤樣骨囊腫（ABC）表現(xiàn)。纖維結構不良病變周圍絕不會出現(xiàn)骨膜反應和軟組織腫塊，除非出現(xiàn)了惡性轉化，但這種幾率非常罕見。另外，5歲之前一般不建議做骨掃描來除外多骨型，因為在5歲之前的骨掃描不能顯示一些小的病灶，骨掃描正常不能除外多發(fā)性病變。6歲之后所有病變幾乎均可被顯示（InsightsImaging，2018）。沒有癥狀和骨折的患者，2年復查一次。肢體其他部位的病變不必要每次都進行X線片檢查，但對于股骨的病變的患者要求每次復查X線片，觀察畸形的變化。FD病變可被描述為靜止（穩(wěn)定）、活躍（緩慢生長）和侵襲（生長迅速，并出現(xiàn)疼痛、病理性骨折、神經壓迫或惡性轉化表現(xiàn)）。圖3、靜止性病變。男性40歲（A），女性55歲（B）女性75歲（C）。三名患者均為偶然發(fā)現(xiàn)股骨頸“磨砂玻璃樣”病變，邊緣硬化，無皮質破壞，邊界清楚，為典型纖維結構不良表現(xiàn)，不需要手術，定期復查無變化。圖4、活躍或侵襲性病變。女性18歲（A），男性27歲（B），男性14歲（C），女性29歲（D），女性23歲（E），女性30歲，“牧羊拐”（F）。這些都有病理性骨折的風險或已存在病理性骨折，需要手術治療4、為啥需要特別關注股骨近端纖維結構不良由上可見，無論單骨型還是多骨型，股骨都是臨床上最常見的受累部位。尤其在股骨近端，承受了身體的垂直壓力和旋轉應力，此部位的骨強度減弱，很容易出現(xiàn)疼痛和病理性骨折，大部分需要外科手段干預。如下圖，股骨近端出現(xiàn)病理性骨折的比例高達40%（圖5）。股骨近端病理性骨折或“牧羊拐”畸形矯形在臨床上極具挑戰(zhàn)性！至今沒有確切的關于股骨近端矯形的臨床指南，報道的病例也是依賴不同大夫的經驗，根據(jù)每個患者的具體情況進行個體化處理。圖5、股骨近端纖維結構不良（圖片參考JChildOrthop，2014）5、個體化治療股骨近端靜止性病變不建議刮除植骨治療，觀察即可；活躍性病變主要位于股骨頸，股骨粗隆外側皮質正常患者，可使用微創(chuàng)空心釘內固定；出現(xiàn)股骨近端病理性骨折的患者，建議DHS動力髖螺釘、股骨近端鋼板或近段髓內針治療，如果同時存在股骨弓狀畸形，可同時截骨矯正股骨畸形或待骨折愈合后二期再處理；對于股骨近端“牧羊拐”截骨矯形后使用股骨全長髓內針恢復下肢力線是相對比較公認的內固定手段。纖維結構不良的治療既往認為需要處理病灶、植骨，但現(xiàn)在認為應該以預防和避免病理性骨折，或畸形矯正為主要目的。遵循矯形原則，恢復下肢力線和活動功能，F(xiàn)D截骨矯形后骨愈合能力沒有問題（JBoneJointSurgAm，?1998；JChildOrthop，2014；OrphanetJournalofRareDiseases，2018；StrategiesinTraumaandLimbReconstruction，2021）。6、兒童患者的治療難點兒童患者的特點是股骨頭骨骺和大粗隆骨骺沒有閉合，且股骨髓腔較細，股骨近端直徑小，常規(guī)成人髓內針和DHS動力髖螺釘、股骨近端解剖板可能損傷骨骺或無法使用。矯形后隨著年齡增長，畸形容易復發(fā)，且某些多骨型患者股骨近端、股骨頸和股骨頭可能都受累，內固定不牢固，容易失敗。出現(xiàn)股骨近端病理性骨折的患者，可以使用成人肱骨髓內針或肱骨近端解剖鋼板替代，但需要與家屬充分溝通，手術只是穩(wěn)定骨折，對疾病發(fā)展沒有實質性作用。對于無癥狀無病理性骨折兒童患者是否需要過于積極的進行早期處理和畸形矯正沒有定論。7、藥物治療進展纖維結構不良的溶骨性破壞有破骨細胞參與，RANKL通路活躍，臨床上既往應用二膦酸鹽制劑，如唑來膦酸等輔助治療纖維結構不良，近來逐漸被地舒單抗替代，原因在于地舒單抗臨床使用方便，且在回顧性多中心研究中顯示對于唑來膦酸無效的患者，使用地舒單抗仍然有效（Bone,2023）。雖然目前地舒單抗在臨床上應用于纖維結構不良為超適應證用藥，但在纖維結構不良患者上應用是安全有效的（NEnglJMed，2023）。對于纖維結構不良患者使用地舒單抗，需要應用前告知患者。8、典型病例1）女性，30歲，右股骨近端病理性骨折，微創(chuàng)空心釘內固定，人工骨注射。術后1個月活動錄像2）男性31歲，因疼痛發(fā)現(xiàn)左股骨近端纖維異樣增殖癥，病理性骨折。手術采用病灶刮除，自體腓骨和異體骨植入，鋼板內固定術。術后2.5年復查，骨折愈合良好，無復發(fā)，患者日?；顒雍瓦\動完全正常（錄像）3）、男性，28歲，疼痛發(fā)現(xiàn)右股骨近端纖維異樣增殖癥，骨折風險很高，建議手術，然而在等待住院期間行走時突然摔倒，出現(xiàn)病理性骨折，急診手術4）、男性，43歲，年輕時在當?shù)匦杏夜晒腔纬C正鋼板內固定，但矯正不滿意?，F(xiàn)股骨近端出現(xiàn)病理性骨折。這個病人首先處理病理性骨折，將原固定鋼板取出，股骨近段髓內針骨折內固定，待二期再進行股骨畸形矯正5）、男性，29歲，左股骨近端“牧羊拐”畸形，兒時曾行股骨彈性針置入，隨著年齡增長，畸形仍持續(xù)加重，現(xiàn)雙下肢相差7cm，患者行走跛行重，患者體重也較大，活動后容易疲勞不適，影響正常生活。制定詳細手術計劃，我們使用最新的3D打印技術，術前計算機模擬截骨角度，髓內針植入長度和位置，矯形后效果等。術中通過3D截骨導板，精確截骨矯形，髓內針內固定?；颊叱C形后雙下肢基本等長，隨訪骨折愈合良好。術后三個月復查，建議逐漸脫拐（活動錄像）9、總結股骨近端纖維結構不良容易出現(xiàn)病理性骨折或合并“牧羊拐”畸形，其臨床治療充滿挑戰(zhàn)，包括手術內固定的選擇、骨質條件差、是否一期進行矯形、矯形可能需要進行多次手術以及兒童股骨近端纖維結構不良的治療等。目前沒有現(xiàn)成的指南應用，強調個體化治療。隨著3D打印技術的出現(xiàn)，術前制定詳細的手術計劃，術中精確截骨矯形是最大進展，為手術帶來了便利，患者也獲得了良好的手術收益-風險比。

鼻堵，頭痛就醫(yī)，CT發(fā)現(xiàn)累及眶骨、雞冠鼻甲的骨纖維異常增殖癥。經鼻內窺鏡手術，切除增生的中鼻甲，鼻堵及頭痛明顯緩解。建議此病人定期復查CT，觀察骨纖生長情況，如累及視神經管，定期復查視力。

該女性幼時發(fā)現(xiàn)眉骨處突出，并伴有內分泌，甲亢等激素紊亂，眉骨及額骨處骨纖維異常增殖壓迫雙側視神經，導致視神經萎縮，生小孩后甚至雙眼視力下降到只有0.02的水平，在家?guī)抟哺辛Σ粡男??；颊叱惺懿槐闶畮啄?，一直用頭發(fā)擋住前額。查房看到雙額凸起，一側顴弓凸起，雙側視力0.02合并視野缺損，視乳頭萎縮。頸部有牛奶咖啡斑，稱”麥-奧綜合征（MAS）”手術討論將骨瓣取下，雙額磨皮，額部骨瓣取下后用自體顱骨外板修補；開顱時行雙側視神經減壓。術前診斷：1.顱面部骨纖維異常增殖癥2.胸部骨纖維異常增殖癥3.視神經受壓(雙側)4.甲狀腺功能亢進癥查房看到雙額凸起，一側顴弓凸起，雙側視力0.02合并視野缺損，視乳頭萎縮。頸部有牛奶咖啡斑，稱”麥-奧綜合征（MAS）”手術討論將骨瓣取下，雙額磨皮，額部骨瓣取下后用自體顱骨外板修補；開顱時行雙側視神經減壓。術前診斷：1.顱面部骨纖維異常增殖癥2.胸部骨纖維異常增殖癥3.視神經受壓(雙側)4.甲狀腺功能亢進癥術中確如術前所顧慮出血較多，幸好準備了自體血回收，手術將額部眶部增生的骨質磨平，并進行了右側視神經減壓，考慮到病變出血多，將左側視神經減壓及顴骨修復列為二次手術計劃。術中出血約1500ml，術后返回AICU?；颊哂覀纫暳μ岣邼M意，開心出院，與其他患友暢聊就診經驗，她說：“我這十幾年的心結終于解了，我要早找到傅主任也不至于這樣（視力缺損較重），我去過有名的醫(yī)院都沒解決問題，最后是傅主任給我做好的，并保住了我的顱骨，視力提高了，我非常滿意。”據(jù)悉，傅繼弟教授從事神經外科工作三十余年，曾在北京天壇醫(yī)院、同仁醫(yī)院工作，長期從事骨纖維異常增殖癥（亦被稱為骨纖維結構不良）臨床研究，他帶領的團隊手術例數(shù)近二百例，在國內手術例數(shù)排名第一。傅教授認為骨纖維異常增殖癥屬于良性病變，多在青春期左右放緩或停止，但是女性的懷孕會加速骨纖維異常增殖癥的增長。他提示有此類病友患病早期關注視力變化，外觀不佳不要急于手術，盡可能拖后，在青春期前做一次手術解決問題，手術盡可能不用材料修補顱骨，而是用自己的顱骨，并發(fā)癥少，節(jié)約費用。

某23歲的患者在體檢時，被發(fā)現(xiàn)存在顱底鞍區(qū)的骨纖維異常增生癥，見下【圖-1】。當時，患者并沒有任何不適癥狀。多數(shù)醫(yī)師的初步建議是保守治療，觀察隨訪。在隨后的七年中，患者進行了間斷的復查，病變并沒有明顯的進展，見下【圖-2】【圖-3】。由于某些原因，近幾年患者沒有再進行復查，但最近的CT掃描結果顯示，病變仍未有明顯變化，見下【圖-4】。近期，患者感到視物稍顯模糊，但眼科的檢查結果顯示，其視力和視野均未發(fā)生變化。唯一的變化是患者的近視度數(shù)增加，現(xiàn)在約為400多度。骨纖維異常增生癥的進展通常較為緩慢，可能持續(xù)數(shù)年或十幾年都沒有明顯變化。因此，對于沒有明確癥狀的患者，保守觀察和隨訪仍然是推薦的最佳策略。因此，繼續(xù)建議患者進行觀察隨訪。

本期目錄：1、纖維異常增殖癥的病理生理學、評估和治療（JBJS-Am2005）2、骨纖維異常增殖癥的自然史和治療:由歐洲兒童骨科學會推動的一項多中心臨床病理研究（JPO2003）3、骨纖維異常增殖癥和McCune-Albright綜合征的治療現(xiàn)狀（JCO2007）4、不使用雙膦酸鹽的髓內釘固定治療纖維異常增殖癥（JCO2013）5、髓內釘聯(lián)合雙膦酸鹽治療多發(fā)性纖維異樣增殖癥伴McCune-Albright綜合征（JPO2002）6、靜脈注射帕米膦酸二鈉治療骨纖維異常增殖癥：長期有效性和治療反應預測因子的評價（BONE2004）7、針對纖維異常增殖癥/McCune-Albright綜合征疼痛的藥物干預（IJMS2022）8、骨纖維異樣增殖的年齡相關變化以及雙膦酸鹽對骨轉換和對該疾病進展的影響（JBMR2018）9、股骨多骨型纖維異常增生冠狀面畸形的影像學分型(CORR2013)10、纖維異常增殖癥/McCune-Albright綜合征的最佳實踐管理指南：纖維異常增殖癥/MAS國際聯(lián)盟的共識聲明（OJRD2019）文獻1纖維異常增殖癥的病理生理學、評估和治療（JBJS-Am2005）纖維異常增殖癥是一種常見的良性骨病，可能累及一個骨骼（單骨性）或多個骨骼（多骨性），并可發(fā)生于整個骨骼系統(tǒng)中，好發(fā)于長骨、肋骨和顱面骨。纖維異常增殖癥的病因與編碼刺激G蛋白α亞基(Gsα)的基因的激活突變有關，該基因位于20q13.2-13.3。大多數(shù)病變是單發(fā)的，無癥狀的，偶然被發(fā)現(xiàn)，可以通過臨床觀察和對患者教育進行管理。對于特定的纖維異常增殖癥的患者，雙膦酸鹽治療可能有助于改善功能，減少疼痛，并降低骨折風險。手術目的是活檢確診、矯正畸形、預防病理性骨折和/或消除導致癥狀的病變。皮質骨植骨優(yōu)于松質骨或骨替代品植骨，因為重塑后的皮質骨具有更好的物理特性。概述：纖維異常增殖癥是一種良性骨病，可累及單個或多個骨骼。其病因已被認為與Gsα的激活突變和導致cAMP增加的下游效應有關。多骨型往往比單骨型病變更廣泛，因而導致更多的骨骼并發(fā)癥，包括疼痛、畸形和骨折。一些多骨受累的患者亦有皮損和內分泌疾病(McCune-Albright病)或多發(fā)性粘液瘤(Mazabraud綜合征)。單骨型病變通常是偶然發(fā)現(xiàn)的，只需要臨床觀察。如果X線檢查結果不典型，則需要進行活檢確診。對于特定的多骨型或單純纖維結構不良患者中，雙膦酸鹽類藥物已被證明可以減輕疼痛并改善骨骼強度。有時，患者需要手術治療來矯正畸形、預防或穩(wěn)定病理性或疲勞性的骨折。同種異體皮質骨移植或全段長骨的髓內固定，對于需要手術干預的患者來說，首選同種異體皮質骨移植或行長骨全長髓內固定。文獻2骨纖維異常增殖癥的自然史和治療:由歐洲兒童骨科學會推動的一項多中心臨床病理研究（JPO2003）1999年，歐洲兒童骨科學會發(fā)起了一項關于骨骼的纖維異常增殖癥(FD)的多中心研究，目的是了解疾病的自然史，并評估當前的診斷和治療方法。在可能的情況下，我們收集和回顧了共64例診斷為單發(fā)型纖維異常增殖癥(MFD)、多骨型纖維異常增殖癥(PFD)或McCune-Albright綜合征(MAS)患者的臨床、X線、病理和分子遺傳學資料，11個中心參與進行了評估或治療。對該系列的初步分析結果表明了五個主要觀點：(1)當存在明顯的診斷陷阱時，會影響MFD的診斷，但在較小程度上會影響PFD的診斷。在骨科中心和相關的放射和病理機構中，可能會通過采用嚴格的診斷標準，或者在某些情況下通過分析纖維異常增殖癥相關的GNAS1突變來達成確診。(2)MFD位于股骨近端且病灶局限時，具有顯著的骨折風險，但在少數(shù)病例呈進展的趨勢。在非進展型病例中，無論治療方法如何，長期預后通常是令人滿意的。(3)MFD和PFD在脛骨與在股骨的特性有明顯不同。(4)正如預期，MAS患者疾病最廣泛，病程最復雜，經常發(fā)生多發(fā)骨折，需要合理的手術治療。研究發(fā)現(xiàn)：針對股骨骨折，保守治療、或病灶刮除加松質骨植骨，或螺釘和鋼板固定都不推薦。髓內釘內固定可以穩(wěn)定廣泛受累的骨骼，并可預防進一步的骨折和繼發(fā)的嚴重畸形；該方案為股骨或其它四肢長骨廣泛受累的患者提供了更好的急診及擇期手術選擇。(5)在骨科中心對纖維異常增殖癥患者的評估應該包括對內分泌方面和膦酸鹽代謝方面進行的全面評估(但很少這樣做)，以及適當?shù)牟±砗陀跋駥W評估。關鍵詞：纖維異常增殖癥；McCune-Albright綜合征；GNAS1突變；骨科手術；髓內釘；病理文獻3骨纖維異常增殖癥及McCune-Albright綜合征的治療現(xiàn)狀（JCO2007）摘要：骨纖維異常增殖癥（FD）是一種罕見的疾病，它是由cAMP調節(jié)蛋白Gsα的偶發(fā)性、先天性突變引起的，是體細胞嵌合現(xiàn)象之一，其中可能存在廣泛的疾病譜。廣泛的骨骼受累通常伴發(fā)皮膚咖啡斑和/或內分泌功能障礙（如，性早熟、腎性膦酸鹽消耗、甲狀腺功能亢進和/或生長激素過量）。未被認識和治療的內分泌功能異?？梢约又毓趋赖募膊?。診斷通常基于臨床上基本體格檢查和典型的影像學表現(xiàn)。有時受累組織的基因檢測可能會對診斷有所幫助。在幼兒時期，與疾病相關的骨骼發(fā)病部位就已確定，而骨折畸形的并發(fā)癥在兒童時期最為明顯。在成人中更常見的癥狀是無骨折的骨痛，這也可表現(xiàn)于兒童中。雙膦酸鹽治療通常能有效緩解疼痛，但可能對疾病的自然史沒有影響。脊柱側彎既往被認為不常發(fā)生，現(xiàn)已被證明普遍發(fā)生且會進展，故需予監(jiān)測以及必要時手術治療。對于FD的手術治療仍具挑戰(zhàn)性。矯正時機及手術技術選擇仍存爭議，但在諸多方面已達成共識。（任何類型的）植骨術通常無效，因而不應作為手術干預的主要方面。通常的，髓內固定優(yōu)于側方鋼板與螺釘固定。對于病變范圍巨大且伴早發(fā)骨折與畸形者，目前沒有特別好的手術方法可以改進最終功能結果。應努力發(fā)起國際合作以明確針對此種挑戰(zhàn)性疾病的最佳手術治療策略。關鍵詞：骨折；GNAS；Gsα；疼痛；結局；脊柱側彎文獻4不使用雙膦酸鹽的髓內釘固定治療纖維異常增殖癥（JCO2013）摘要目的：對于兒童患者的纖維異常增殖癥的治療方法存在爭議。方法：我們回顧性分析了7例在我院行不使用雙膦酸鹽治療髓內釘固定的纖維異常增殖癥患者的病例。結果7例患者中共10處纖維異常增殖癥病變部位，采用了髓內釘棒固定術進行治療。在這10處病變部位中，8處在固定時已有病理性骨折。該8處均觀察到骨折完全愈合，影像學檢查未發(fā)現(xiàn)復發(fā)性病理性骨折。沒有出現(xiàn)嚴重感染或神經功能喪失，病變呈持續(xù)穩(wěn)定。結論：該系列中，髓內釘棒固定的方法治療急性病理性骨折和未完全愈合的骨骼的纖維異常增殖癥是成功的。我們觀察到所有的10處纖維異常增殖的病變部分消退，未出現(xiàn)明顯的長期并發(fā)癥。治療后，未發(fā)生再骨折。證據(jù)等級：Ⅳ級，病例系列關鍵詞：纖維異常增殖癥；髓內固定；雙膦酸鹽；病理性骨折；病變文獻5髓內釘聯(lián)合雙膦酸鹽治療多發(fā)性纖維異樣增殖癥伴McCune-Albright綜合征（JPO2002）摘要：作者報告了5名患有McCune-Albright綜合征兒童的系列治療結果。這些兒童采用藥物治療(雙膦酸鹽)和可延長髓內棒(Sheffield)手術治療的聯(lián)合治療方式來處理股骨和脛骨病變。所有患者的治療都是成功的，這可以通過改善他們的生活質量和臨床參數(shù)來判斷，如減少骨痛和骨折率，以及改善行走能力。五名患兒中有兩名在治療前一直坐在輪椅上?，F(xiàn)在所有的孩子都可以在社區(qū)內步行。在10個髖關節(jié)中，有5髖的頸干角與術后即刻相比出現(xiàn)了明顯的減小。關鍵詞：雙膦酸鹽；髓內釘；McCune-Albright綜合征文獻6靜脈注射帕米膦酸二鈉治療骨骼的纖維異常增殖癥：長期有效性和治療反應預測因子的評價（BONE2004）摘要骨骼的纖維異常增殖癥（FD）是一種罕見但潛在嚴重的骨病，常伴有骨折、畸形和骨痛。Gs蛋白a亞基的激活突變導致成骨細胞譜系的分化異常，其負責髓腔內纖維組織的發(fā)育和破骨細胞活性的增加。自1988年以來，這種骨吸收增加一直是我們中心使用雙膦酸鹽的理由。因此，我們分析了迄今為止使用雙膦酸鹽帕米膦酸鹽治療患者的病例系列，并尋求治療反應的預測因素。我們在一項開放性研究中治療了58例纖維異常增殖癥患者（41例成人和17例18歲以下患者），使用靜脈注射（IV）帕米膦酸鹽180mg，每6個月一次，并補充鈣和維生素D，聯(lián)合口服膦酸鹽和骨化三醇治療同時伴有腎性膦酸鹽消耗的纖維異常增殖癥患者?；颊唠S訪一年兩次，平均50個月，進行疼痛評估，受累骨骼的每年拍攝X光片，對骨代謝生化標志物做測量；并對髖關節(jié)受累的病例，每年進行骨密度測量。我們發(fā)現(xiàn)，在基線時有骨痛的44例患者中，疼痛強度隨治療顯著降低，骨代謝生化標志物顯著降低，約50%的患者在X線片上骨病變呈改善表現(xiàn)，表現(xiàn)為溶骨性病變的填充和/或骨皮質增厚。12例髖關節(jié)纖維異常增殖癥患者的骨密度顯著增加。對帕米膦酸鹽治療呈放射學反應良好的現(xiàn)象，未發(fā)現(xiàn)顯著的臨床或生物學可預測指標。在12例隨訪超過8年的患者中證實，帕米膦酸鹽長期治療是安全的。盡管缺乏對照組，我們的研究結果表明，靜脈注射帕米膦酸二鈉改善了一半的纖維異常增殖癥患者的放射學表現(xiàn)，降低了骨代謝，并可能降低疼痛程度。關鍵詞：骨骼的纖維異常增殖癥；雙膦酸鹽；帕米膦酸鹽；McCune-Albright綜合征；腎性膦酸鹽消耗?文獻7針對纖維異常增殖癥/McCune-Albright綜合征疼痛的藥物干預（IJMS2022）摘要：纖維異常增殖癥(fiberdysplasia,FD)是一種罕見的非遺傳性骨病，發(fā)生在鳥嘌呤核苷酸結合蛋白α亞基刺激活性多肽1(GNAS)基因R201錯義突變后。該疾病的范圍包括從單一的纖維異常增殖癥病變到同時合并有骨骼肌外特征性的各種表現(xiàn)；如合并牛奶咖啡斑皮膚色素沉著、性早熟和其他內分泌疾病(被定義為MAS綜合征)。纖維異常增殖癥/MAS中最突出的疾病表現(xiàn)之一是疼痛，也是最具挑戰(zhàn)性的治療之一，來自于：（i）纖維異常增殖癥/MAS的異質性，(ii)疼痛表型為顱面和肌肉骨骼的疼痛，(iii)缺乏對疼痛機制的研究，在纖維異常增殖癥/MAS的治療中尚缺乏經過嚴格驗證的鎮(zhèn)痛策略。目前，纖維異常增殖癥/MAS患者可以經過系列的藥物治療，以降低骨骼疾病的活躍，并減輕疼痛。我們分析了目前在纖維異常增殖癥/MAS中使用雙膦酸鹽、地舒單抗和其他治療方法的證據(jù)，并討論了可能實現(xiàn)疼痛緩解的潛在藥理機制。此外，我們強調評估纖維異常增殖癥/MAS單個病例中疼痛所表現(xiàn)的范圍，從而進一步闡述到對纖維異常增殖癥/MAS使用有效鎮(zhèn)痛治療仍存在相關的困難。本文討論了纖維異常增殖癥/MAS如何識別和驗證有效鎮(zhèn)痛治療的下一步可行方案，如采用隨機對照試驗和探索這種罕見骨病的新的鎮(zhèn)痛途徑。關鍵詞：纖維異常增殖癥；McCune-Albright綜合征；疼痛；無痛；雙膦酸鹽；地舒單抗文獻8骨纖維異樣增殖的年齡相關變化以及雙膦酸鹽對骨轉換和對該疾病進展的影響（JBMR2018）摘要：纖維異常增殖癥（FD）是一種嵌合性疾病，其中骨組織被纖維骨組織替代。病變在兒童期進展，到15歲時達到最終變化。體外數(shù)據(jù)表明，該疾病在成年期活動性降低；但缺乏臨床數(shù)據(jù)支持這一概念。骨轉換標志物（BTM）已被用作判斷纖維異常增殖癥疾病活動性的標志物；然而，BTM變化的自然史、抗骨吸收治療的效果及其與臨床結果之間的關系尚未得到描述。本研究的目的是描述：1）纖維異常增殖癥疾病活動的自然史及其與疼痛的關系；2）雙膦酸鹽對BTM自然史的影響；3）二膦酸鹽對兒童期纖維異常增殖癥負擔進展的影響。在對纖維異常增殖癥/MAS自然史研究中，我們對178例受試者的疾病負荷評分和堿性膦酸酶、骨鈣素、NTx、FGF23和RANKL水平進行了審查，其中有73例受試者接受了雙膦酸鹽治療。BTM、RANKL和FGF23表現(xiàn)出隨年齡的持續(xù)降低的特征。雙膦酸鹽治療沒有顯著影響B(tài)TM的這種年齡依賴性降低的特征。與兒童相比，成人的疼痛更普遍和嚴重，但與BTM無關。在兒童中，疾病負擔的進展不受雙膦酸鹽的影響。總之，纖維異常增殖癥與年齡依賴性的骨轉換標志物和其他反應疾病活動的標志物的下降有關。相比之下，疼痛在纖維異常增殖癥成人中更頻繁和嚴重，與骨轉換標志物無關。雙膦酸鹽治療不會顯著影響年齡依賴性骨轉換標志物降低這一特征，也不會阻止兒童纖維異常增殖癥疾病負擔的進展。在評價雙膦酸鹽在其對纖維異常增殖癥治療的患者的使用和反應時，以及在任何使用BTM作為替代終點的研究中，應考慮以上這些結果，以及抗骨吸收藥物的不良反應。關鍵詞：纖維異常增殖癥；McCune-Albright綜合征；骨轉換的生化指標；抗骨吸收藥物文獻9股骨多骨型纖維異常增生冠狀面畸形的影像學分型(CORR2013)背景：骨骼的纖維異常增殖癥是一種骨骼發(fā)育不良，以多種形式影響股骨，導致畸形、骨折和疼痛。股骨近端最常累并呈向遠端進展的趨勢，從而產生典型的牧羊拐彎曲畸形。然而，關于多骨性的纖維異常增殖癥的股骨畸形的范圍和進展的資料很少。問題/目的：本研究的目的是：（1）建立多骨性的纖維異常增殖癥的影像學分類；（2）檢驗該分類在觀察者內部和觀察者之間的可靠性；（3）描述多骨性的纖維異常增殖癥的患者在多個中心接受了多種途徑的治療后的影像學進展。方法：回顧性分析了84例成人多骨性的纖維異常增殖癥患者127股骨的X線片。59股骨接受了一次或多次手術。冠狀面X線片評估頸干角和沿整個股骨干向下至遠端骨骺的成角畸形。四名觀察者每隔一段時間對每張照片進行兩次評價；使用kappa統(tǒng)計量進行觀察者內部和觀察者之間的信度檢驗。89股骨(70%)可用于隨訪，以評估平均10年(范圍6-20年)的進展情況。結果：在未治療和手術的股骨中均發(fā)現(xiàn)了6種可重復的畸形類型：1型(24%)，頸干角正常，股骨近端形狀改變；2型(6%)，孤立性髖外翻伴頸干角＞140°；3型(7%)，孤立性髖內翻伴頸軸角＜120°；4型(20%)，股骨近端側彎，頸干角正常；5型(14%)，與4型相似，但伴有髖外翻；6型(29%)與4型相似，但伴有髖內翻。觀察者間和觀察者內kappa值均良好，范圍為0.83~0.87。89股骨中有46個(52%)有股骨全長X線記錄，發(fā)現(xiàn)原始畸形有進行性惡化，盡管形態(tài)保持不變；1型和2型傾向于不進展，而3型到6型則有進展。結論：我們提出了一種可重復的多骨的纖維異常增殖癥相關股骨畸形的X線分型，可以作為評估和治療這些畸形的工具。在回顧了127例股骨的X線片后，我們確定了6種可重復的股骨畸形類型。證據(jù)級別Ⅲ級，診斷性研究。文獻10纖維異常增殖癥/McCune-Albright綜合征的最佳實踐管理指南：纖維異常增殖癥/MAS國際聯(lián)盟的共識聲明（OJRD2019）摘要：纖維異常增殖癥/McCuneAlbright綜合征（FD/MAS）是由于GNAS基因的體細胞功能獲得性突變引起的廣泛疾病。該突變導致靶組織中的過度活性，并導致了嚴重程度和發(fā)病年齡不同的臨床特征的廣泛表型。由于這種疾病的罕見性及其在多個專業(yè)中的不確定的表現(xiàn)，常常導致誤診、以及在調查和治療中的出現(xiàn)不適當?shù)亩嘧冃浴榱私鉀Q這個問題，我們由臨床醫(yī)生、研究人員和患者倡導者組成的國際聯(lián)盟為纖維異常增殖癥/MAS的定義、診斷、分期、治療和監(jiān)測制定了實用的臨床指南，以增強患者的能力，并支助一般和專業(yè)醫(yī)療保健的臨床團隊。由于缺乏強有力的證據(jù)來指導看護，該指南是基于已有發(fā)表文獻的回顧、作者長期的廣泛經驗、參與纖維異常增殖癥/MAS患者護理的其他醫(yī)療保健專業(yè)人員的意見以及全球患者和患者群體的反饋來制定的。因此這是一套陳述性的聲明，以告知醫(yī)療保健專業(yè)人員、患者、其家庭、護理人員和患者群體的最佳護理實踐。預計這些建議的實施將在國際上改善纖維異常增殖癥/MAS患者的護理。關鍵詞：纖維異常增殖癥；McCune-Albright綜合征；指南；診斷；管理

骨性纖維結構不良(OFD)原稱長骨骨化性纖維瘤，病理特點類似于頜骨骨化性纖維瘤.按2013版WHO骨腫瘤的病理分類,骨纖維異常增殖癥稱之為骨的纖維性骨結構不良(FD)。骨纖維性結構不良好發(fā)于下頜骨，且成年人多見，邊界清楚，刮除術后很少復發(fā)，長骨的骨纖維結構不良常侵犯幼兒或兒童的脛骨或腓骨，許多病人出現(xiàn)腫脹，有或無疼痛，這種病變常單發(fā)，但同一肢體的脛、腓骨均可受累。多數(shù)患兒因偶然發(fā)現(xiàn)小腿包塊、小腿前弓畸形就診。少數(shù)病例可引起不完全性骨折,斷端多無錯位。X線表現(xiàn)：溶骨性病變偏心性的位于骨干或干骺端，骨皮質可膨脹，特別是脛骨，也可有前后位彎曲變形，溶骨性破壞區(qū)有時連合成片，呈毛玻璃樣或空泡樣，周圍有反應骨。根據(jù)X線表現(xiàn)需要鑒別的有纖維結構不良、非骨化性纖維瘤，與纖維結構不良區(qū)別點是病變位于骨皮質內?！静±怼吭诶w維基質中的編織骨小梁有骨母細胞包繞，病變范圍內再現(xiàn)的骨小梁比纖維結構不良更具定向性，但兩者的組織學區(qū)別常有困難，結合X線表現(xiàn)來鑒別是有幫助的?！尽局委煛坎∪说?5歲時多數(shù)病變停止生長。根據(jù)這些觀察結果，Enneking建議采取保守治療，在兒童生長期可用適當?shù)闹Ь邅眍A防畸形。他建議手術越晚做越好，如果生長期的兒童必須進行手術治療，為了防止復發(fā)，廣泛切除是必要的。在成人中邊緣切除甚至病灶內切除亦不復發(fā)，放療和化療對骨化性纖維瘤無效。

本病目前尚無特殊治療方法，大多數(shù)單發(fā)型纖維結構不良無癥狀者多不需要治療，只需要觀察，預防病理性骨折的發(fā)生。外科治療適應證取決于三個因素，即癥狀和臨床影像表現(xiàn)、年齡和結構不良的范圍。1.癥狀與體征如果無癥狀，無潛在骨折危險，不需要手術。2.年齡年齡與刮除和植骨能否成功之間有明顯的聯(lián)系。兒童期外科手術后，病變易復發(fā)，植入骨腔的骨大部分吸收；青少年時期，成功與失敗概率基本相同；而成人期的治療容易成功。3.結構不良范圍復發(fā)的可能性不一定取決于結構不良的范圍。因此，刮除和骨移植僅僅且主要適于成人局限性和有癥狀的纖維結構不良。兒童最好行有限的治療，對畸形行截骨矯正和內固定。單發(fā)型手術治療方法有刮除，刮除植骨，刮除后采用冷凍外科治療，刮除植骨并用內固定，刮除病變后用骨骼代用品——骨水泥填充。單純刮除或刮除植骨容易復發(fā)，主要是因病變清除不徹底而致。局部病灶大塊切除，用腓骨或脛骨植骨效果較好。多發(fā)型纖維結構不良者不宜施行手術，應保護患肢，預防畸形發(fā)展，防止病理性骨折的發(fā)生。青春期并不能停止病變的發(fā)展，在成年人以后病變趨向穩(wěn)定。多發(fā)型對有癥狀的部位，畸形嚴重者，影響肢體功能者，可采用手術治療?？尚泄纬补莾裙潭ɑ蚪毓浅C形時同時采用刮除植骨內固定。病理性骨折時，可先治療骨折，待骨折愈合后再行手術治療。亦可骨折與病變同時治療?？傊?，治療成人與兒童有癥狀的纖維結構不良，采用病灶清除加內固定比單純刮除、自體骨松質移植效果為好。對病灶大塊切除，或采用冷凍外科可取得較好結果。放射治療對纖維結構不良無效，反可引起惡變。Albright綜合征者，可因其他系統(tǒng)并發(fā)癥于早年死亡。

顱骨纖維結構不良是一種良性骨病，相較于顱骨，四肢長骨更常見，青少年常見，骨成熟后疾病進程往往會停止，1938年首先被Lichtenstein描述，此疾病特點是正常的骨組織被異常增殖的纖維結締所替代，病變分為單骨型、多骨型、伴有兒童性早熟和皮膚色素沉著的McCune-Albright綜合征。病因和發(fā)病機制研究很多，但仍有爭議，基因突變學說、染色體異常、白細胞介素、干細胞學說等，目前基因學說研究取得一定進展：gnas-1突變是發(fā)病的根本原因。輔助檢查：CT、MRI為主，顱腦CT在骨纖維結構不良方面，能顯示病變范圍及內部結構等，顱腦MRI能夠顯示病變部位以及與周圍組織的毗鄰關系，當病變位于視神經管周圍等重要結構時，可以初步判斷病變對視神經等重要結構的壓迫程度，以指導手術方案的制定。骨掃描可以排除全身多發(fā)性骨纖維結構不良的可能。顱骨病變多見異常的顱骨明顯增厚，多數(shù)向顱外突起，向顱內突起者少見，開始表現(xiàn)為生長緩慢的痛性病變，進展后出現(xiàn)頭面部不對稱，根據(jù)累及部位出現(xiàn)不同癥狀，如病變累及耳部出現(xiàn)聽力障礙，累及鞍區(qū)可出現(xiàn)性早熟，累及眼眶可出現(xiàn)突眼等，侵犯視神經管可導致視力下降甚至失明，顱骨纖維結構不良長時間壓迫正常腦組織會可引發(fā)癲癇癥狀........。本病為自限性疾病，靜止病變先觀察，病變進展后可再考慮治療。治療可分為藥物治療和手術治療。?藥物治療：雙磷酸鹽化合物有一定的療效，也有少數(shù)一過性加重的不良反應，兒童慎用。手術治療應制定個體化方案：①病變位置表淺而無周圍重要結構時，可行病灶全切除，顱骨缺損者，可行顱骨成形術。②病變引起相應功能障礙，如由視神經管狹窄引起視力障礙，應及時進行視神經減壓，從而避免視力的進一步下降。當出現(xiàn)視力下降時，應及時行視神經減壓以改善癥狀，有相關報道，當病變累及眶部而無視力下降時，預防性視神經減壓會引起患者視力下降。病變位于顱底的，應該行顱底重建，防止腦脊液漏及顱內感染。近年來，最大的爭議是手術方式的選擇，全切除是治愈病變的唯一手段但損傷較大，需要外源性的材料替代修補顱骨，而部分刮骨術也能達到一定效果，但復發(fā)的可能大。對于復發(fā)或骨成熟之后的病人，需要做更大的侵襲性治療。但無論那種方法遠期效果均好，所以病人有較長的生存期。骨纖維結構不良的惡性病變較為罕見，其發(fā)病率占1%左右，發(fā)生惡性病變的病程一般較長。單純從影像學等資料很難做出惡性病變的判斷，但是大部分骨纖維結構不良進展速度較慢，當出現(xiàn)病變部位體積急速增長或原癥狀加重明顯時，要懷疑惡性變的可能。目前有關放射治療導致骨纖維結構不良惡性病變的報道較少，爭議較大。