骨樣骨瘤

骨樣骨瘤發(fā)病率位于良性原發(fā)骨腫瘤的第三位，大約占良性骨腫瘤的10~12%。兒童及青少年好發(fā)，大約80%的患者年齡位于5~24歲之間，男女比例約2~3:1。骨樣骨瘤最常見的發(fā)病部位為股骨近端及脛骨、腓骨。臨床癥狀往往為劇烈疼痛，夜晚加劇，服用非甾體抗炎藥后疼痛可緩解。目前臨床上傳統(tǒng)的治療方法是手術(shù)完全切除瘤巢，但是由于骨樣骨瘤造成的反應(yīng)性骨質(zhì)硬化增生，術(shù)中難以確定瘤巢位置，大范圍截骨常常造成患肢不能負重甚至合并骨折、影響骨發(fā)育等缺點，由于術(shù)后并發(fā)癥較多、住院時間較長影響患者學(xué)業(yè)，因此手術(shù)治療受到限制。近年來，影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療由于其創(chuàng)傷小、安全性高、住院時間短等優(yōu)點，越來越廣泛的應(yīng)用于治療骨樣骨瘤。目前臨床多應(yīng)用射頻消融，但由于射頻治療在CT或MRI監(jiān)視下無法顯示治療范圍且治療過程中產(chǎn)生的高溫引起距離疼痛其治療收到限制。我們在國內(nèi)外率先采用CT/MRI引導(dǎo)下冷凍消融術(shù)治療骨樣骨瘤獲得較高療效?；痉椒ǎ?術(shù)前準(zhǔn)備：查血常規(guī)、凝血功能、血生化及血清四項（乙肝、丙肝、艾滋、梅毒），建立靜脈通道。準(zhǔn)備心電、心率及血氧飽和度監(jiān)護設(shè)備。16歲以下患者不能配合治療者給予靜脈麻醉。2 術(shù)中：引導(dǎo)設(shè)備使用使用大孔徑多層面螺旋CT或MRI引導(dǎo)對病灶進行精確掃描（層厚2mm），確定進針路線（避開重要神經(jīng)、血管），于表面皮膚消毒、鋪無菌單，局部注射2%利多卡因麻醉。使用8-G（外徑4.2mm）骨穿刺針進行穿刺至病灶邊緣中央，將針芯拔出、將17G冷凍探針經(jīng)外套針置入，并將外套針后退達病灶邊緣使冷凍探針頭端位于通過穿刺針插入活檢針進入瘤巢。穿刺過程中使用CT或MRI進行實時監(jiān)測，證實冷凍針針尖位于瘤巢內(nèi)緣5mm。于穿刺點皮下注入少量過濾無菌空氣形成氣墊以防止皮膚凍傷。采用17G冷凍探針，采用2個冷凍-復(fù)溫模式循環(huán)（冷凍8分鐘，復(fù)溫5分鐘）。冷凍過程中，針尖溫度最低可達到-175℃，CT掃描可實時監(jiān)測冰球形成及周圍軟組織情況。所形成冰球的形狀取決于冷凍針的直徑、裸露針尖的長度及冷凍時間的長短。冷凍過程中，將無菌熱水袋貼于穿刺點表面皮膚，并于患者體下鋪溫毯以維持患者體溫。兩個循環(huán)結(jié)束后，拔針。術(shù)后進行CT掃描（層厚2mm），評估瘤巢是否完全消融及預(yù)測可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。3 術(shù)后護理：拔針后，穿刺點按壓5~15分鐘以防出血，觀察30分鐘，如無任何不適可返回病房，6小時內(nèi)進行心電監(jiān)護，口服抗生素3天（500毫克，一日2次），靜脈滴注立止血、堿化尿液及利尿劑2~3 天。冷凍消融較其他方法有其獨特的優(yōu)勢：1 在消融過程中，CT/MRI掃描能清楚顯示冰球的邊界，確定是否對腫瘤進行完全消融，并最大限度的保護周圍重要組織（神經(jīng)、血管等），而射頻消融在CT圖像上無法顯示其消融范圍，因此，冷凍消融消融腫瘤更加徹底并且安全性更高。2 對于較大病灶冷凍消融能夠采用多針組合?？筛鶕?jù)病灶的大小及形狀選取多根冷凍針合理分布，對腫瘤進行適形冷凍，達到更好的消融效果。3 冷凍消融較射頻消融能更加高效的對骨腫瘤進行治療。4 較之其他治療冷凍消融痛苦小，患者耐受性更高，16歲以上患者全部采取局部麻醉，在意識清醒下進行手術(shù)，術(shù)中患者疼痛無明顯加劇。而射頻消融術(shù)中患者往往劇烈疼痛，因此需要實施硬膜外麻醉或全身麻醉。因此，冷凍消融更適合治療兒童骨樣骨瘤。病例選擇注意事項：臨床癥狀符合骨樣骨瘤診斷–發(fā)病時間至少3個月，發(fā)病部位劇烈疼痛，夜間加重，口服非甾體抗炎藥后疼痛緩解，服用其它藥物或進行其他治療無效。2、影像學(xué)表現(xiàn)符合骨樣骨瘤診斷：病灶周圍骨質(zhì)硬化、皮質(zhì)增厚、透亮的瘤巢。3、對于不典型病例或有疑問病例需要CT引導(dǎo)下穿刺活檢。論文發(fā)表及獲獎：此技術(shù)在17屆世界冷凍治療大會發(fā)言獲獎，論文發(fā)表：CT-guidedpercutaneous cryoablation of osteoid osteoma in children：an initial study. Skeletal Radiol ,2011 Feb 12，SCI。CT導(dǎo)向下冷凍消融術(shù)治療兒童骨樣骨瘤. 《中華放射學(xué)雜志》 2011年第11期.）

骨樣骨瘤（osteoid osteoma）是一種來源于骨母細胞的良性的成骨性腫瘤。1935年Jaffe首先使用骨樣骨瘤來命名這種腫瘤。骨樣骨瘤的特點是病變中心有一血管豐富的骨樣組織的核心，周圍為一硬化帶。骨樣骨瘤通常小于1.5cm，如果大于1.5cm，要考慮為骨母細胞瘤。 發(fā)病年齡 骨樣骨瘤可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于4 ～ 25歲之間。男性發(fā)病多于女性，比例為3：1。 發(fā)病部位 骨樣骨瘤可發(fā)于任何部位，常見于長管狀骨，最常見于股骨和脛骨，尤其是股骨近端。國外一組661例骨樣骨瘤的發(fā)病部位分析顯示，腫瘤發(fā)生于長管骨者占總數(shù)的71%，手和足發(fā)病占總數(shù)20%，發(fā)生于脊柱者9%。長管骨發(fā)病最常見的部位是股骨，其次是脛骨，兩者發(fā)病約占總數(shù)的57%。在手部，骨樣骨瘤常見于近節(jié)指骨和掌骨；在腕骨中多見于舟狀骨；在足部多見于跟骨和距骨。在脊柱，骨樣骨瘤多見于脊柱的后部結(jié)構(gòu)，如橫突基底部、椎板和椎弓根，椎體很少累及。 臨床表現(xiàn) 骨樣骨瘤最顯著的臨床特點是疼痛，常為局部持續(xù)性的鈍痛，夜間明顯，經(jīng)休息不緩解，疼痛程度多為中度，少數(shù)疼痛劇烈。骨樣骨瘤引起的疼痛經(jīng)服用阿司匹林或非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物而很快緩解。病變部位可有軟組織腫脹和壓痛。在骨骼未發(fā)育成熟時，可出現(xiàn)肌肉萎縮、骨骼畸形。脊柱的骨樣骨瘤可導(dǎo)致斜頸和脊柱側(cè)彎。 影像學(xué)檢查 X線片 典型的X線片表現(xiàn)為病變中央有一直徑小于1cm的圓形或橢圓形透光區(qū)，稱為瘤巢，其內(nèi)可有鈣化斑點，周圍為硬化的反應(yīng)骨。由于發(fā)病部位不同，骨樣骨瘤的X線片表現(xiàn)不盡相同。發(fā)生于長管骨的骨樣骨瘤常位于骨干，在增厚的骨皮質(zhì)內(nèi)有一小的透光區(qū)，內(nèi)可有不同程度的鈣化，周圍硬化骨的厚度與發(fā)病部位及病程長短有關(guān)，部分腫瘤瘤巢很小，X線片顯示不是很清楚。發(fā)生于股骨頸的骨樣骨瘤常位于股骨頸的內(nèi)側(cè)面，瘤巢位于骨膜下或骨皮質(zhì)內(nèi)。發(fā)生于腕骨、足跗骨的骨樣骨瘤，長發(fā)生于松質(zhì)骨，X線表現(xiàn)為部分或完全鈣化的圓形病灶，周圍缺少反應(yīng)性硬化骨，這與發(fā)生于骨干上的表現(xiàn)完全不同，診斷上較為困難。發(fā)生于脊柱者，X線片診斷非常困難，大多數(shù)病人因為疼痛常引起脊柱側(cè)彎，，病灶常位于脊柱側(cè)彎凹側(cè)面的頂點，可在椎弓根、椎板、關(guān)節(jié)突部位見到硬化骨。 CT檢查 大多數(shù)骨樣骨瘤憑借典型的臨床表現(xiàn)和典型的X線片可以做出明確的診斷。少數(shù)骨樣骨瘤，X線片表現(xiàn)不典型，有時瘤巢很小，X線片顯示不清，特別是在脊柱、骨盆、股骨頸等部位，需要進行CT 檢查，明確診斷。CT可顯示病變的部位、瘤巢的大小，這對于醫(yī)生確定手術(shù)入路有重要作用。骨掃描 骨樣骨瘤骨掃描顯示病變部位雙密度征，即在瘤巢部位出現(xiàn)放射性核素濃集，在周圍硬化區(qū)放射性核素濃集很少。 鑒別診斷 骨樣骨瘤要與下列疾病或腫瘤鑒別：Brodie骨膿腫、應(yīng)力性骨折、嗜酸性肉芽腫、皮質(zhì)內(nèi)血管瘤、骨島、皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤和尤文肉瘤等。病理學(xué)檢查 顯微鏡下可見骨樣骨瘤由不成熟的骨和骨樣組織組成，有不同比例的骨樣組織和新生骨小梁，細胞較多，血管豐富。 治療 骨樣骨瘤有自愈的傾向，對于癥狀比較輕微者或能忍受疼痛者可行觀察，自愈時間可能需要幾年。對于癥狀嚴(yán)重者，或癥狀不重，但患者和家屬不愿忍受等待，可行手術(shù)治療。目前有兩種手術(shù)方式可供選擇，一種是手術(shù)切除瘤巢和部分反應(yīng)骨，手術(shù)治療的關(guān)鍵是徹底切除瘤巢，刮出術(shù)的復(fù)發(fā)率約5%～30%；另一種方法是近年來在國外采用的利用CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺瘤巢射頻消融技術(shù)，有效率可達90%。骨樣骨瘤至今未見發(fā)生惡變的報道。

· 骨腫瘤 ·CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺骨樣骨瘤射頻消融術(shù)鄭龍坡 【摘要】 目的 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺骨樣骨瘤射頻消融術(shù)手術(shù)方法及臨床療效觀察。方法2003年12月至2006年6月共治療42例術(shù)前影像學(xué)診斷為骨樣骨瘤的患者。男29例，女 13例；年齡13-46歲，平均23．6歲；病程 15d-2年，平均5個月。病灶部位：股骨近端15例，股骨遠端2例，脛骨13例，骨盆7例，肱骨干2例，尺骨鷹嘴 1例，跟骨 1例，L4椎體 1例。在腰麻或臂叢麻醉下行CT定位引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺射頻消融術(shù)。術(shù)中CT掃描層厚為2-4mm，治療溫度90℃持續(xù)6min，用直徑3．5mm穿刺針穿透骨皮質(zhì)，將有效治療直徑 1.5-2.0cm的射頻電極準(zhǔn)確插入瘤巢中心。隨訪 18-24個月，平均 19.5個月。手術(shù)前后行MR病灶掃描，進行影像學(xué)對比。疼痛視覺類比評分法(visualanaloguescore，VAS)作為臨床療效評定參數(shù)。結(jié)果 術(shù)后24h所有患者自主下地活動，術(shù)后3d-1周疼痛癥狀明顯減輕，術(shù)后1個月隨訪疼痛基本消失。VAS評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．01)。術(shù)后37例病理結(jié)果證實為骨樣骨瘤，其余5例因取材失敗，病理結(jié)果為陰性。術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，治療成功率93％，末次隨訪無復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)查mrt2加權(quán)像有不同程度信號降低。結(jié)論 CT定位引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺射頻消融治療骨樣骨瘤是一種簡單、微創(chuàng)、安全、高效的技術(shù)，射頻消融電極針精確到達瘤巢是治療成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】骨瘤，骨樣；導(dǎo)管消融術(shù)；穿刺術(shù)

骨樣骨瘤骨樣骨瘤為良性成骨性腫瘤，病灶為一小的瘤巢，周圍有許多成熟的反應(yīng)骨。好發(fā)年齡為8～18歲。好發(fā)于男性，男、女之比為2:1。最常見部位為股骨小粗隆、肱骨近端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、脛骨遠端1/3，也可見于脊柱的附件。很少見于扁平骨、髓腔內(nèi)和松質(zhì)骨?！静∫虿±怼?起因不明，以前有學(xué)者認為是感染，也有認為是先天性胎盤組織殘留，由于能引起典型的疼痛，有人推想其為骨血管球瘤的修復(fù)期，現(xiàn)在大家公認為良性腫瘤?！九R床表現(xiàn)】 病變的特點為非常局限的疼痛，多發(fā)生于夜間或休息時，疼痛的強度不一，初期為局限的間歇性疼痛，休息后疼痛減輕，隨著病情的進展，疼痛逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間尤甚，鄰近關(guān)節(jié)的病變，因疼痛可使關(guān)節(jié)活動受限。水楊酸鹽可以使疼痛緩解，飲酒可使疼痛加重是本病的特點。位于脊柱附件者，可出現(xiàn)疼痛性脊柱側(cè)彎。【輔助檢查】1．X線表現(xiàn) 病灶“瘤巢”呈圓形或橢圓形，透光陰影最大直徑不超過2cm，透光中央有點狀密度增高陰影，在透光區(qū)周圍常有反應(yīng)性骨質(zhì)增生(圖1-2-2)。在長骨可分為以下3型：（1）骨皮質(zhì)型：表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形小的低密度陰影，瘤巢內(nèi)有時可見高密度點狀鈣化區(qū)。外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)范圍一般呈梭形，但也可呈不對稱狀，嚴(yán)重時可將瘤巢掩蓋而不顯示。（2）骨松質(zhì)型：瘤巢偶位于松質(zhì)骨內(nèi)，僅在瘤巢周圍有輕度至中度硬化邊緣，瘤巢中央可出現(xiàn)鈣化，也可有骨膜反應(yīng)。（3）骨膜下型：少見，瘤巢周圍有輕度硬化，中央瘤巢可使骨皮質(zhì)表現(xiàn)有輕度壓跡。2．放射性核素掃描 在活動期表現(xiàn)為廣泛的放射性核素濃集，由于瘤巢和反應(yīng)區(qū)均攝取放射性核素，所以核素濃集范圍大大超過X線上所示的瘤巢范圍。3．CT檢查 CT檢查可顯示出瘤巢的大小、位置和中心的鈣化(圖1-2-3)，瘤巢中心血運豐富，增強后有明顯強化。4．MRI檢查 瘤巢在T1加權(quán)像上呈低到中等信號，在T2加權(quán)像上呈低、中等或高信號，內(nèi)部鈣化或骨化明顯者則大部分為低信號(圖1-2-4)。增強后多數(shù)瘤巢強化明顯，少數(shù)瘤巢可呈環(huán)狀強化。5．病理檢查 肉眼所見：術(shù)中可以看見瘤巢周圍的反應(yīng)骨為白色堅硬皮質(zhì)骨，表面被覆正常骨膜，骨膜很容易剝開。瘤巢為圓形或卵圓形櫻桃紅色小球，在其中央有時可見1～2毫米大小的白色骨化點。有時瘤巢呈長條形或啞鈴形。鏡下所見：低倍鏡下：完好無損的瘤巢中央由骨樣組織組成，骨母細胞圍繞骨樣組織小梁，瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織。高倍鏡下：瘤巢由血管豐富的成骨性結(jié)締組織構(gòu)成，形成大量的骨樣組織。瘤巢周圍為硬化骨?！驹\斷要點】1．臨床表現(xiàn)局限的疼痛，對水楊酸鹽可以使疼痛緩解，飲酒可使疼痛加重。2．X線表現(xiàn)為位于皮質(zhì)內(nèi)的圓形或卵圓形的小的低密度陰影，外圍有致密的反應(yīng)骨，反應(yīng)骨使皮質(zhì)增厚，距瘤巢達數(shù)厘米。3．病理檢查鏡下為瘤巢中央為不定型的、雜亂無序的骨樣組織，有大量的深染的骨母細胞陷入其間。瘤巢邊緣為增生的纖維血管組織?！捐b別診斷】1．Brodie膿腫二者均表現(xiàn)為低密度的巢， Brodie膿腫位于髓腔或松質(zhì)骨，而骨樣骨瘤多位于皮質(zhì)，前者多有感染史，局部有紅腫、熱、痛等炎性表現(xiàn)，常反復(fù)發(fā)作。由于骨樣骨瘤血運豐富，注射造影劑后強化明顯，而Brodie膿腫為無血運的膿腔，注射造影劑后不強化。2．骨母細胞瘤組織學(xué)上，骨樣骨瘤和骨母細胞的細胞特征幾乎一樣，只是骨母細胞瘤的骨母細胞更豐富，新生血管更多，二者鑒別很困難，其鑒別主要通過臨床和影像學(xué)，骨樣骨瘤有典型的臨床癥狀，位于皮質(zhì)內(nèi)，瘤巢小于2厘米，反應(yīng)骨多。而骨母細胞瘤病灶大，位于松質(zhì)骨，反應(yīng)骨殼較薄。【治療與康復(fù)】1．非手術(shù)治療對癥狀較輕，尤其對那些手術(shù)較困難或術(shù)后會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，可行保守治療，即口服水楊酸鹽對癥治療。2．手術(shù)治療（1）瘤巢刮除滅活植骨術(shù)：活躍的2期骨樣骨瘤，當(dāng)瘤巢位置很明確，行刮除術(shù)?？墒褂檬妓帷?5%酒精或冷凍等方法滅活囊壁，一般作局部刮除后行自體骨、人工骨或異體骨移植，也可應(yīng)用骨水泥充填瘤腔以降低復(fù)發(fā)率。（2）邊緣大塊切除術(shù)：當(dāng)瘤巢位置不明確，行邊緣的大塊切除，去除瘤巢和反應(yīng)骨(圖1-2-5)。（3）經(jīng)皮瘤巢去除術(shù)：當(dāng)瘤巢位置很明確，可在CT引導(dǎo)下，用空心鉆鉆入病灶，切除病灶(圖1-2-6)，或?qū)⒆兯倌ャ@的磨頭導(dǎo)入瘤巢內(nèi)，消滅瘤巢和周圍的反應(yīng)骨。另外一種方法是微波治療，在CT引導(dǎo)下置入一根探針，用它產(chǎn)生的高頻“微波”來消滅瘤巢?！臼鲈u】按WHO統(tǒng)計骨樣骨瘤占原發(fā)骨腫瘤的5.10%，占良性骨腫瘤的11.23%。在青少年為活躍的有癥狀的2期病變，病變很少長大，瘤巢一般不超過1厘米。一般癥狀持續(xù)時間為3年，在自愈過程中，病灶由活躍的2期向靜止的1期逐漸轉(zhuǎn)化，隨著瘤巢的骨化，巢與反應(yīng)骨之間的透亮帶逐漸消失，但這些高密度陰影將持續(xù)多年。骨樣骨瘤可以變?yōu)闆]有癥狀和自愈，活躍期病變經(jīng)過3～5年后，隨著瘤巢的骨化，癥狀逐漸消失。但病灶周圍的反應(yīng)骨將持續(xù)存在幾十年。骨樣骨瘤不惡變。故對那些癥狀較輕，可行保守治療?；钴S的2期骨樣骨瘤，可行邊緣的大塊切除，去除瘤巢和反應(yīng)骨，單純瘤巢刮出術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。骨樣骨瘤的手術(shù)治療效果非常好，可使醫(yī)生和病人均感滿意。手術(shù)可以完全和徹底地解除疼痛，個別手術(shù)切除不完全者可復(fù)發(fā)?！倦y點與對策】手術(shù)時如何能到達并清楚顯示核結(jié)，將其完全切除，又盡可能少地切除其周圍骨組織，以免使其強固程度減弱。術(shù)前對瘤巢進行定位，以指導(dǎo)手術(shù)至關(guān)重要，在同位素掃描之前，連續(xù)的斷層X線片是最有效的定位手段，但出現(xiàn)定位錯誤的風(fēng)險較大，同位素掃描提高了定位精度，目前薄層CT圖像可以提供更精確的定位，從而可以減少切除造成的缺損。首先需要在CT輔助下計劃手術(shù)。在股骨頸骨樣骨瘤一般表淺，常常貼近前方骨皮質(zhì)很少近后方者，而且常在關(guān)節(jié)內(nèi)；很明顯，基于二個不同的部位，手術(shù)入路和關(guān)節(jié)切開手術(shù)，只能在前方或后方兩者間抉擇。當(dāng)病灶的部位可被影像清楚地顯示時，如果它局限在骨的表面，在手術(shù)中可立即看到；如果和很多病例一樣，位于骨內(nèi)，則最好打開骨窗直至見到為止。此時，將很容易進行整個腫瘤廣泛，邊緣或病灶內(nèi)的切除，同時也可進行切開活檢術(shù)。如果使用此法，術(shù)后不需固定，而且可以很快安全康復(fù)?！緟⒖嘉墨I】1. Donahue F, Ahmad A, Mnaymneh W, et al. Osteoid osteoma:computed tomography guided percutaneous excision. Clin Orthop,1999, (366): 1912. Campnacci M, Ruggier P, Gasbarrini A, et al. Osteoid osteoma:direct visual identification and intralesional excision of the nidus with minimal removal of bone. J Bone Joint Surg (Br),1999, 81:8143. Assoun J,Railhac JJ,Bonnevialle P, et al. Osteoid osteoma: percutaneous resection with CT guidance. Radiology, 1993,188:5414. Muscolo D, Velen O, Acero G, et al. Osteoid osteoma of the hip:percutaneous resection guided by computed tomography.Clin Orthop,1995, (310):1705. Rosenthal DI, Hornicek FJ, Wolfe MW, et al. Percutaneous radiofrequency coagulation of osteoid osteoma compared with operative treatment.J Bone Joint Surg(Am),1998, 80:8156. Rosenthal D,Alexander A, Rosenberg AE, et al. Ablation of osteoid osteomas with a percutaneously placed electrode: a new procedure.Radiology, 1992, 183:297. 柳學(xué)國,李占軍,趙慶.骨樣骨瘤CT導(dǎo)引經(jīng)皮瘤巢鉆切1例.臨床放射學(xué)雜志,1995, 14（3）:184.9. 劉子君,李瑞宗,劉昌茂,等.骨腫瘤及瘤樣病變12 404例病理統(tǒng)計分析.中華骨科雜志，1986,6:16210.Schulman L,Dorfman HD.Nerve fibers in osteoid osteoma.J Bone Joint Surg(Am),1970,52:135111.Ghelman B,Thompson FM,Arnold WD.Intraoperative radioactive localization of osteoid osteoma.J Bone Joint Surg(Am),1981,63:82612.Barei DP,Moreau G,Scarborough MT. Percutaneous radiofrequency ablation of osteoid osteoma. Clinical Orthopaedics and Related Research 2000; 373(4); 115