文章來源：?中華骨科雜志,?2022,42(22)?:?1473-1491作者：中華醫(yī)學會骨科學分會摘要??骨質疏松性骨折是中老年常見的骨骼疾病，也是骨質疏松癥的嚴重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點，給患者、家庭和社會造成了沉重的負擔。骨質疏松性骨折的規(guī)范化診斷及治療對臨床工作和健康中國戰(zhàn)略均有重要意義。骨質疏松性骨折診療指南（2022年版）由中華醫(yī)學會骨科學分會制訂，在2017年版的基礎上進行更新，主要更新內容涉及骨質疏松性骨折的定義、流行病學、常見部位骨質疏松性骨折治療策略、抗骨質疏松藥物及其對骨折愈合的影響、再骨折防治、圍手術期管理等多方面。采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grading?of?Recommendations?Assessment,?Development?and?Evaluation，GRADE）分級體系和衛(wèi)生實踐指南報告標準（Reporting?Items?for?Practice?Guidelines?in?Healthcare，RIGHT），遴選出骨科醫(yī)生最為關注的21個臨床問題，最終形成21條循證醫(yī)學推薦意見，旨在提高骨質疏松性骨折診療的科學性和先進性，提升"面向人民生命健康"的醫(yī)療服務質量。一、指南制訂背景骨質疏松性骨折（osteoporotic?fracture）是中老年常見的骨骼疾病，也是骨質疏松癥的嚴重階段，具有發(fā)病率高、致殘致死率高、醫(yī)療花費高的特點，給患者、家庭和社會造成了沉重的負擔。隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，骨質疏松性骨折的患病率也逐年上升。而我國骨質疏松性骨折的診療現狀還存在診斷率低、治療率低、治療依從性差和不規(guī)范的問題[1,2]?！吨腥A骨科雜志》于2008年[3]、2017年[1]，先后發(fā)布了兩版《骨質疏松性骨折診療指南》，強調骨質疏松骨折可防、可治，提倡加強對高危人群的早期篩查與預防、及時診斷、規(guī)范治療，對我國骨質疏松性骨折的防治、降低再骨折風險等起到了一定的指導和規(guī)范作用。近5年來，骨質疏松性骨折診療新理念和循證醫(yī)學新證據不斷出現，為了進一步優(yōu)化骨質疏松性骨折診療策略及規(guī)范診療行為，自2020年10月開始，中華醫(yī)學會骨科學分會委托中華骨科雜志編輯部組織國內相關領域專家，基于近年來骨質疏松性骨折診療的最新進展，參考國內外最新的骨質疏松性骨折和骨質疏松癥診療指南，遵循科學性、實用性和先進性原則，對《骨質疏松性骨折診療指南（2017年版）》進行更新。主要更新內容涉及骨質疏松性骨折的定義、流行病學、常見部位骨質疏松性骨折治療策略、抗骨質疏松藥物及其對骨折愈合的影響、再骨折防治、圍手術期管理等多方面。二、定義骨質疏松性骨折屬于脆性骨折，是由于骨強度下降、骨脆性增加而在受到低能量外力或日常活動中即發(fā)生的骨折，是骨質疏松癥的嚴重后果。"低能量外力"相當于人體從站立高度或低于站立高度跌倒產生的作用力[1,4]。骨質疏松性骨折后再骨折指初次脆性骨折后又受到低能量外力或在日?；顒又邪l(fā)生的新骨折[4,5]。骨質疏松癥是最常見的骨骼疾病，是以骨量低、骨組織微結構損壞導致骨脆性增加以及易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。2001年美國國立衛(wèi)生研究院（National?Institutes?of?Health，NIH）將其定義為以骨強度下降、骨折風險增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病[6,7,8,9]。骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨密度和骨質量[10,11]。骨質疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，本指南僅針對原發(fā)性骨質疏松癥導致的骨質疏松性骨折而制訂。三、骨質疏松性骨折的流行病學骨質疏松性骨折多見于老年人群，尤其是絕經后女性。骨折發(fā)生的常見部位為椎體（胸、腰椎）、髖部（股骨近端）、前臂遠端、肱骨近端、骨盆髖臼，其他部位如肋骨、跖骨、腓骨等部位也可發(fā)生[5]。骨質疏松性骨折患病率隨年齡的增長而上升。2013年國際骨質疏松基金會（International?Osteoporosis?Foundation，IOF）報告：全球每3秒鐘有1例骨質疏松性骨折發(fā)生，約50%的女性和20%的男性在50歲后會遭遇初次骨質疏松性骨折，50%的初次骨質疏松性骨折患者可能會發(fā)生再次骨質疏松性骨折；女性骨質疏松性椎體骨折患者再骨折風險是未發(fā)生椎體骨折的4倍[12]。女性一生中發(fā)生骨質疏松性骨折的風險（40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生中發(fā)生骨質疏松性骨折的風險（13%）高于前列腺癌[13]。2000年北京地區(qū)基于影像學的流行病學調查顯示，50歲以上女性椎體骨折患病率約為15%，80歲以上女性椎體骨折患病率可高達36.6%[14]。中國居民骨折發(fā)病率流行病學調查顯示，僅在2014年的1年內我國50歲及以上人群中骨質疏松性骨折事件的發(fā)生率就為160.3/10萬，其中男性為120.0/10萬、女性為213.1/10萬[15]。2017至2018年我國骨質疏松流行病學調查結果顯示，40歲及以上人群男性椎體骨折患病率為10.5%、女性為9.7%；過去5年的臨床骨折患病率男性為4.1%、女性為4.2%[16]。預測2035年我國居民主要部位（腕部、椎體和髖部）發(fā)生骨質疏松性骨折將約為483萬例次，2050年將約達599萬例次[17]。骨質疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一，也給家庭和社會造成沉重的負擔[5,18]。髖部骨折是最嚴重的骨質疏松性骨折，發(fā)生髖部骨折后1年內20%的患者將死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，使生活質量顯著下降[19]。全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險數據庫顯示，2012至2016年55歲及以上人群髖部骨折數量增長了4倍、住院總費用增長了6倍[20]。預測我國2035年和2050年用于主要部位骨質疏松性骨折的醫(yī)療費用將分別高達1?320億元和1?630億元[17]。四、臨床問題臨床問題1 骨質疏松性骨折的臨床特點？推薦1 骨質疏松性骨折是骨質疏松癥的嚴重后果，治療難度大（推薦強度及證據分級：1A）。證據概述：骨質疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折[5,21,22]，具有以下特點：①骨折患者臥床制動后將發(fā)生急性、進行性骨丟失，進一步加重骨質疏松癥；②骨重建異常、骨折愈合過程緩慢，恢復時間長，易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合；③同一部位及其他部位發(fā)生再骨折的風險明顯增大；④骨折部位骨量低、骨質量差，且多為粉碎性骨折，復位及固定困難，不易達到滿意效果；⑤內外固定物穩(wěn)定性差，固定物或植入物易松動，易發(fā)生植骨吸收；⑥多見于老年人群，常合并其他系統(tǒng)基礎疾病，全身狀況差，麻醉風險大，手術并發(fā)癥多[23,24,25,26]。臨床問題2 骨質疏松性骨折的主要臨床癥狀有哪些？推薦2 骨質疏松性骨折的常見癥狀為疼痛、腫脹、功能障礙，可能出現畸形、骨擦感（音）、反常活動等骨折專有體征，但也有患者缺乏上述典型表現（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：骨質疏松性骨折的臨床癥狀與一般骨折類似，又具有骨質疏松癥的表現?？沙霈F腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身、起坐及長時間行走后出現，夜間或負重活動時加重，可伴有肌肉痙攣，甚至活動受限。嚴重骨質疏松癥患者因椎體壓縮性骨折可出現身高變矮或駝背等脊柱畸形[5,24,27,28]。臨床問題3 疑似骨質疏松性骨折患者應選擇哪些影像學檢查？推薦3 疑似骨質疏松性骨折患者應首選X線檢查，必要時可行CT、MRI、ECT等檢查，進一步明確骨折情況并行鑒別診斷（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：X線可確定骨折的部位、類型、移位方向和程度，也可判斷骨質疏松的情況，對骨折診斷和治療具有重要價值。CT常用于判斷骨折的程度、移位和粉碎程度，關節(jié)內或關節(jié)周圍骨折情況，椎體壓縮程度、椎體后壁是否完整、椎管內是否存在壓迫等。MRI常用于判斷骨折愈合、疼痛責任椎及發(fā)現隱匿性骨折，并進行鑒別診斷等[29,30]。ECT適用于無法行MR檢查或排除腫瘤骨轉移等[31,32]。臨床問題4 骨密度檢查是否為診斷骨質疏松性骨折的必須檢查？推薦4 確診骨質疏松性骨折主要根據骨折的臨床癥狀、專有體征和影像學等檢查，對擬診為骨質疏松性骨折的患者建議行骨密度檢查（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：骨密度是指單位體積（體積密度）或單位面積（面積密度）內所含的骨量。骨密度有助于評估患者骨質疏松的程度，還可用于骨折風險預測、藥物療效評估，也是流行病學研究常用的骨骼評估方法[9,32,33]。目前公認的骨質疏松癥診斷標準是基于雙能X線吸收（dual?energy?X-ray?absorptiometry，DXA）檢測法的骨密度測量結果，通常用T值表示。對絕經后女性、50歲及以上男性建議參照WHO推薦的診斷標準，基于DXA測量的中軸骨（L1~L4、股骨頸或全髖）骨密度或非優(yōu)勢側橈骨遠端1/3骨密度結果：T值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值1個標準差及以內屬正常；降低1~2.5個標準差診斷為骨量低下（或低骨量）；降低≥2.5個標準差診斷為骨質疏松；骨密度降低程度符合骨質疏松診斷標準，同時伴有一處或多處脆性骨折診斷為嚴重骨質疏松。對兒童、絕經前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議使用同種族的Z值[（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標準差）]表示。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折不依賴于骨密度測定，臨床即可診斷骨質疏松癥；而肱骨近端、骨盆或前臂遠端發(fā)生的脆性骨折，骨密度測定為低骨量（-2.540%）。另外，也可采用基于形態(tài)學、MRI、骨密度、疼痛或神經癥狀的OTLICS分型，根據骨折節(jié)段局部的壓痛、叩擊痛，結合MRI或ECT結果進行綜合判斷，以指導臨床決策[31]。臨床問題8 骨質疏松性椎體骨折治療策略？推薦8 骨質疏松性椎體骨折應根據骨折的程度、癥狀、全身情況及患者需求等選擇保守治療、微創(chuàng)或開放手術治療（推薦強度：GPS）。證據概述：骨質疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic?vertebralcompression?fracture，OVCF）常用的微創(chuàng)治療是椎體強化手術，包括椎體成形術（percutaneous?vertebroplasty，PVP）和椎體后凸成形術（percutaneous?kyphoplasty，PKP）。目前對微創(chuàng)手術與非手術治療OVCF的療效是否存在差異尚無定論[41,42,43,44]。兩項分別納入了131例和78例患者的隨機對照研究發(fā)現，PVP與假手術組比較術后1個月[39]和6個月[40]時總體疼痛差異無統(tǒng)計學意義。一項78例急性骨質疏松性椎體骨折患者的2年隨訪結果發(fā)現，術后12和24個月時，PVP組與假手術組比較無明顯疼痛獲益[45]。一項納入125例患者的隨機對照研究發(fā)現，盡管PVP可以更快地緩解疼痛，但術后12個月新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率與安慰劑組相比顯著增加[46]。Bouza等[47]對6項隨機對照試驗（424例患者）進行meta分析，發(fā)現PKP術后20.7%的患者新發(fā)椎體骨折，其中50%以上為鄰近椎體?；谝陨霞捌渌C據，美國臨床內分泌醫(yī)師協(xié)會和美國內分泌學會2020版指南建議：考慮到對整體疼痛獲益的不確定性和鄰近椎體潛在增加的骨折風險，不推薦將PVP和PKP等微創(chuàng)手術作為OVCF的一線治療[11]。2014年美國介入放射等學會推薦：保守治療是OVCF傳統(tǒng)的一線治療方式，若PVP應用于骨質疏松相關的椎體骨折，則需用于保守治療失敗或不耐受保守治療的患者[48]。英國國家健康與臨床最優(yōu)化研究所2003年指南認為：OVCF患者正規(guī)保守治療至少4周后，采用PVP治療是一種安全、有效的手段[49]。美國骨科醫(yī)師學會2011年指南認為：不建議無神經損傷的急性椎體壓縮骨折行PVP（強推薦）；PKP對無神經損傷的急性椎體壓縮骨折是一種選擇（弱推薦）[50]。但也有諸多Ⅰ級證據持不同觀點?！读~刀》2016年發(fā)表了多中心前瞻性對照研究的結果，傷后6周內采用PVP治療OVCF優(yōu)于安慰劑組[23]。一項基于202例患者的隨機對照研究發(fā)現，隨訪11.4個月后，PVP組新發(fā)椎體骨折發(fā)生率和保守治療組比較差異無統(tǒng)計學意義[51]。一項納入200多萬例骨質疏松性椎體骨折病例的meta分析發(fā)現，接受椎體強化手術者10年內死亡風險較非手術治療者低22%[52]。中國醫(yī)師協(xié)會骨科學分會脊柱創(chuàng)傷專業(yè)委員會2019年指南認為，對急性癥狀性OVCF可行PVP（強推薦）或PKP（弱推薦）[53]。綜合分析，本指南強調根據骨質疏松性椎體骨折的程度、癥狀、全身情況以及患者訴求（如要求更快恢復正常生活狀態(tài)等）選擇合適的干預手段，使患者得到最佳預后。保守治療適用于影像學檢查顯示為輕中度椎體壓縮骨折，癥狀和體征較輕，24?h鎮(zhèn)痛治療后能恢復活動；或不能耐受手術者。保守治療包括臥床、支具及藥物、早期活動、康復鍛煉等方法，但需要定期進行復查評估，了解椎體壓縮是否進行性加重。無神經損傷的急性椎體壓縮骨折傷后5?d內建議開始使用降鈣素，治療時長一般為4周[50,54]。椎體強化微創(chuàng)手術的適應證包括保守治療無效，疼痛劇烈仍不能活動的急性期（傷后6周）[23,27]；不穩(wěn)定的椎體壓縮性骨折或椎體骨折不愈合；椎體內部囊性變、椎體壞死（無神經損傷的骨質疏松性Kummell?。?；不宜長時間臥床；能耐受手術。參考2014年美國介入放射等學會推薦的標準，"非手術治療失敗"定義為：①椎體壓縮骨折引起的疼痛導致無運動能力者在24?h鎮(zhèn)痛治療后疼痛持續(xù)在阻止運動的水平；②椎體壓縮骨折引起的疼痛劇烈到物理療法無法緩解的程度，經24?h鎮(zhèn)痛治療后疼痛持續(xù)在阻止運動的水平；③椎體壓縮骨折引起的疼痛經必要的鎮(zhèn)痛治療將導致無法接受的不良反應，如過度鎮(zhèn)靜、精神錯亂或者便秘等[48]。椎體強化微創(chuàng)手術的禁忌證包括無痛、陳舊性骨質疏松性椎體壓縮骨折；不能耐受手術者。高齡患者如選擇手術，建議傷后盡早完成（年齡>65歲，6周內；年齡>70歲，3周內），以縮短臥床時間，減少并發(fā)癥。術前應結合影像學資料綜合考慮選擇手術方式，PVP或PKP效果相當，但對椎體壓縮骨折較為嚴重（椎體壓縮超過1/3）需要恢復傷椎高度、伴后凸畸形者建議選用PKP[55,56,57]。術中應避免發(fā)生骨水泥滲漏，必要時可選用網袋技術加以預防。另外，術中還可以同時取活檢，以便與腫瘤引起的脊柱病理性骨折進行鑒別。開放手術適應證：有神經脊髓壓迫癥狀和體征、嚴重后凸畸形、需行截骨矯形、不適合行微創(chuàng)手術的不穩(wěn)定椎體骨折。根據不同并發(fā)癥情況采取相應的手術方案：對合并神經癥狀者，采用早期充分減壓、釘道強化、聯合椎體強化等治療；合并側后凸畸形使用截骨矯形術；合并節(jié)段間失穩(wěn)行固定融合、聯合椎體強化術。術中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘、適當延長固定節(jié)段、金屬骨內支撐材料等，以增強內固定的穩(wěn)定性[58,59,60]。臨床問題9 骨質疏松性股骨頸骨折的治療策略？推薦9 骨質疏松性股骨頸骨折需根據骨折類型、年齡、全身狀況、預期壽命等盡早采用手術治療（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：目前常采用Garden分型評估老年骨質疏松性股骨頸骨折的穩(wěn)定性和移位程度，首選手術治療，推薦傷后48?h內盡早進行。骨折移位不明顯的穩(wěn)定型骨折或合并內科疾病無法耐受手術者，可酌情采用非手術治療，無手術禁忌者應積極手術治療[24,61]。對無明顯移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折建議使用空心加壓螺釘內固定。對骨折線近乎垂直、移位傾向大的骨折建議使用動力髖螺釘、股骨頸動力交叉釘系統(tǒng)等。移位的不穩(wěn)定型骨折、內固定手術失敗風險較高、高齡、沒有認知功能障礙的患者可行髖關節(jié)置換，有利于早期下床活動[62]。選擇人工股骨頭置換還是人工全髖關節(jié)置換主要根據患者的骨折類型、年齡、全身狀況、預期壽命、傷前活動能力、髖關節(jié)退變程度等因素。對高齡、全身情況較差、虛弱、預期壽命不長者可考慮行人工股骨頭置換，以縮短手術時間，減少術中出血，滿足基本的日常生活要求；否則行人工全髖關節(jié)置換術[63,64,65]。股骨側假體應考慮患者骨質疏松情況，優(yōu)先選擇骨水泥型假體。Swanson等[66]比較了38例早期手術治療和33例保守治療老年股骨骨折患者的住院時間，發(fā)現早期接受手術治療可大幅縮短患者住院時間。臨床問題10 骨質疏松性股骨轉子間骨折的手術治療策略？推薦10 骨質疏松性股骨轉子間骨折手術可選用閉合或切開復位內固定，包括髓內或髓外固定（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：保守治療適用于穩(wěn)定型骨折、Evans?Ⅰ型骨折或不能耐受手術者。治療方法包括牽引、防旋鞋、支具、石膏等，但如無手術禁忌應積極手術治療。目前，主要手術方式是閉合或切開復位內固定，包括髓內固定、髓外固定、髓內髓外聯合固定等[24,67]。髓外固定的內固定物包括動力髖螺釘、鎖定板等，髓內固定的內固定物包括股骨近端防旋髓內釘、InterTAN、股骨近端仿生髓內釘等。從生物力學角度分析髓內固定更具優(yōu)勢。穩(wěn)定型股骨轉子間骨折選擇動力髖螺釘或髓內釘均可；不穩(wěn)定型優(yōu)先選擇髓內釘系統(tǒng)；反轉子間骨折或股骨轉子下骨折首選髓內釘系統(tǒng)[68]。復位質量和穩(wěn)定固定至關重要，可借助牽引床或雙反牽引復位架順勢復位[69]；當閉合復位不滿意時，需配合經皮撬撥復位或有限切開復位。三角支撐固定可恢復張力及壓力骨小梁力學作用，提高內固定強度并防旋、防內翻[70]。人工髖關節(jié)置換不作為轉子間骨折的常規(guī)治療方法，僅作為一種補充手段用于一些特殊病例，如嚴重骨質疏松、內固定失敗、嚴重粉碎性骨折、合并股骨頭壞死或骨關節(jié)炎、陳舊性骨折等[36,64]。臨床問題11 骨質疏松性橈骨遠端骨折治療策略？推薦11 骨質疏松性橈骨遠端骨折可視骨折類型、關節(jié)面受累情況、患者全身情況和需求等選擇保守治療或手術治療（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：橈骨遠端骨質疏松性骨折多為粉碎性骨折，易累及關節(jié)面，骨折愈合后常殘留畸形和疼痛，造成腕關節(jié)和手部功能障礙，屈伸和旋轉受限。對可基本恢復關節(jié)面平整、掌傾角和尺偏角、橈骨莖突高度和下尺橈關節(jié)匹配度達到功能復位標準者可采用手法復位、小夾板或石膏外固定等非手術治療[71]。對累及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折、關節(jié)面壓縮塌陷不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折、手法復位后橈骨短縮超過3?mm、側位X線片示背側成角超過10°、關節(jié)面臺階超過2?mm、手法復位不滿意者可采用手術治療，目的是恢復關節(jié)面的平整及相鄰關節(jié)面的吻合關系，重建關節(jié)的穩(wěn)定性以及恢復無痛且功能良好的腕關節(jié)。手術方法可根據骨折的具體情況選擇，包括外固定支架固定、經皮撬撥復位克氏針內固定、切開復位鋼板內固定、橈骨遠端髓內釘固定、記憶合金髓內支撐固定系統(tǒng)等。必要時可植骨以恢復橈骨遠端高度、支撐塌陷軟骨面、增加內固定物的牢固性[25,72]。臨床問題12 骨質疏松性肱骨近端骨折的治療策略？推薦12 骨質疏松性肱骨近端骨折可視骨折類型、穩(wěn)定性、合并損傷、患者全身情況和需求等選擇保守治療和手術治療（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：肱骨近端骨質疏松性骨折，因骨質條件欠佳而常導致復位和固定困難，尤其是粉碎性骨折，可出現肱骨頭壞死、肩關節(jié)脫位或半脫位，嚴重影響關節(jié)功能。臨床可根據X線片、CT片明確骨折類型、主要骨塊移位及壓縮程度，MRI有助于判斷肩袖損傷。無移位的肱骨近端骨折可采用非手術治療，方法為頸腕吊帶懸吊、貼胸位繃帶固定或肩部支具固定等。有明顯移位的肱骨近端骨折建議手術治療，可根據患者具體情況采用閉合或切開復位內固定。內固定可選擇肱骨近端解剖型鋼板、鎖定鋼板、肱骨近端髓內釘等[37,73,74]。缺乏內側支撐的肱骨近端骨折可行自體腓骨移植、記憶合金或鈦網髓內支撐固定系統(tǒng)[38]。合并肩袖損傷者可使用錨釘固定，以修復重建肩袖的連續(xù)性。合并肱骨大結節(jié)游離骨塊者鋼板無法有效固定，可采用錨釘錨固技術，有助于術后早期行肩關節(jié)屈伸、旋轉、外展功能鍛煉，防止復位丟失和發(fā)生肩峰撞擊綜合征。人工關節(jié)置換不作為常規(guī)治療方法，僅作為一種補充手段，適用于一些特殊病例。對肱骨近端Neer分型三或四部分的嚴重粉碎性高齡骨折或內固定治療失敗患者，可考慮行人工肱骨頭置換術；合并肩袖功能障礙或內固定、常規(guī)肱骨頭置換失敗者，可行反置式肩關節(jié)置換術。但目前關于肱骨近端移位性骨折的手術治療和保守治療效果仍存在爭議。Rangan等[28]評估了250例肱骨近端移位性骨折患者手術組和非手術組2年內的牛津肩部評分，發(fā)現在臨床結局方面兩組差異無統(tǒng)計學意義。臨床問題13 骨質疏松性骨盆髖臼骨折的治療策略？推薦13 骨質疏松性骨盆髖臼骨折與青壯年高暴力受傷機制不同，需根據骨折特點、分型、患者全身情況和需求等采用保守治療或微創(chuàng)手術（推薦強度及證據分級：2C?）。證據概述：骨質疏松性骨盆骨折多為低能量損傷，又稱脆性骨盆骨折（fragility?fractures?of?the?pelvis，FFP），是危害老年患者生命的又一類損傷。FFP與青壯年骨盆骨折高暴力受傷機制不同，骨折特點、分型及治療原則也不同。Rommens和Hofmann回顧性分析了245例65歲以上的老年FFP患者影像學資料，基于其骨折形態(tài)及不穩(wěn)定程度提出了FFP分型[75]。保守治療適用于Ⅰ、Ⅱ型FFP，但應動態(tài)評估；Ⅲ、Ⅳ型FFP和保守治療失敗的Ⅱ型，推薦手術治療[75,76]。手術目的是穩(wěn)定骨盆環(huán)，緩解疼痛，早期活動，減少并發(fā)癥；且盡可能采用微創(chuàng)術式，借助智能監(jiān)視輔助閉合解鎖逆向復位系統(tǒng)完成骨折復位，同時對前后環(huán)行經皮或有限切開內固定。內固定方式包括骨盆通道螺釘、微創(chuàng)可調式接骨板、骶骨棒、經皮前柱髓內釘等，也可使用外固定，如Surfix、Exfix等。多個回顧性病例隊列研究發(fā)現，與傳統(tǒng)徒手經皮置釘比較，利用3D打印體外導板、導航或骨科手術機器人等輔助置釘技術可有效提高骨盆通道螺釘置釘的準確率，減少置釘難度、手術時間及放射線暴露量[77,78,79]。對合并下肢或大小便神經功能障礙者應結合CT或MRN等檢查結果，明確是否存在前方腰骶叢或后方骶管內馬尾損傷。有明顯骨性壓迫者可積極行前路神經探查松解或后路骶管減壓手術，必要時采用神經吻合或轉位術。前方腰骶叢探查的手術入路推薦選擇腹直肌旁、腹直肌外側或高位髂腹股溝入路等[80]。Ferguson等[81]回顧性分析了1?309例有移位的髖臼骨折患者資料，并以60歲為年齡分界線進行對比分析。結果發(fā)現60歲以上的老年髖臼骨折患者更易發(fā)生關節(jié)面的塌陷（海鷗征）、骨折粉碎，且其中50.8%的老年髖臼骨折患者合并孤立的四邊體骨塊。這些征象往往提示預后不良[82,83]。解剖復位及堅強固定仍然是治療有移位的髖臼骨折的金標準。髖臼骨折Letournel分型、三柱分型、四邊體骨折分型等均能較好地反映上述骨質疏松性髖臼骨折的特點，并指導治療[84,85]。老年骨質疏松性髖臼骨折的前方固定推薦采用"框架+阻擋"的治療原則，通過組合式或一體化髖臼解剖鎖定鋼板固定前后柱、阻擋四邊體。通道螺釘也可提供框架固定，置入時需避免進入關節(jié)或損傷血管神經，不適用于四邊體粉碎或嚴重骨質疏松的患者[80,86,87,88,89,90]。對髖臼后柱和（或）后壁骨折，可采用后柱和（或）后壁解剖鋼板等堅強固定，注意后柱、后壁、頂柱、關節(jié)面的解剖復位和堅強加壓固定，保護骨折塊的血供，關節(jié)囊、盂唇及周圍肌肉韌帶等盡量修復重建，以防發(fā)生髖臼骨塊不愈合、股骨頭再脫位或壞死；后壁骨折粉碎損毀或粉碎合并關節(jié)面壓縮難以堅強固定者，術后發(fā)生不愈合及再脫位的可能性極大，因此可取自體大塊髂骨塑形植骨或一期定制化部分髖臼置換，以重建髖臼后壁[85]。對年齡≥65歲、髖臼嚴重粉碎性骨折、關節(jié)面塌陷、難以堅強固定，或合并股骨頭骨折嚴重損傷、股骨頸骨折明顯移位、髖關節(jié)退變嚴重、重度骨質疏松癥等，也可考慮采用切開復位內固定和一期全髖關節(jié)置換術[91]。臨床問題14 骨質疏松性骨折防治的基礎措施有哪些？推薦14 基礎措施包括調整生活方式、預防跌倒和使用鈣劑、維生素D等骨健康基本補充劑，是抗骨質疏松藥物發(fā)揮最大效應的基本保障（推薦強度及證據分級：1A）。證據概述：骨質疏松性骨折早期鈣和維生素D劑量可酌情增加。鈣劑可改善骨礦化、減緩骨量丟失；應注重元素鈣含量，成人每日鈣推薦攝入量為800?mg（元素鈣），50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1?000~1?200?mg。營養(yǎng)調查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400?mg，因此尚需補充元素鈣約500~600?mg/d。不同種類鈣劑（碳酸鈣、磷酸鈣、氯化鈣、枸櫞酸鈣等）中的元素鈣含量不同，其中碳酸鈣含鈣量高，吸收率高，易溶于胃酸；枸櫞酸鈣含鈣量較低，但水溶性較好，胃腸道不良反應小，且枸櫞酸有可能減少腎結石的發(fā)生，適用于胃酸缺乏和有腎結石風險的患者。高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑[92,93]。充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力、降低跌倒和再骨折的風險[94,95,96]。維生素D包括維生素D2和維生素D3，兩者活性相同，用于骨質疏松癥防治時劑量可為800~1?200?IU/d；對日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，根據北美內分泌學會指南建議調整劑量到5?000~6?000?IU/d，共8周，使血清25羥基維生素D達到30?ng/ml以上水平[97]。臨床問題15 防治骨質疏松性骨折的藥物有哪些？推薦15 抗骨質疏松藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類、中藥等，需在?？漆t(yī)生指導下個性化治療（推薦強度及證據分級：1A）。證據概述：防治骨質疏松性骨折的藥物包括骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及中藥等[98,99,100]。骨吸收抑制劑：①雙膦酸鹽類，包括阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、伊班膦酸鈉等，可提高腰椎和髖部骨密度，降低椎體及髖部等再骨折發(fā)生率?？诜p膦酸鹽類藥物禁用于導致食管排空延遲的食管異常（狹窄或遲緩）及不能站立或坐直至少30?min的患者。唑來膦酸治療骨質疏松劑量為5?mg/支，而4?mg劑量無骨質疏松適應證，僅用于治療轉移性腫瘤。當患者肌酐清除率低于35?ml/min時，靜脈禁用雙膦酸鹽類藥物，也不推薦使用口服雙膦酸鹽類藥物[98,101,102,103,104,105,106,107,108]。②降鈣素類，包括鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素等，可抑制破骨細胞生物活性、減少破骨細胞數量，并可減少急性骨丟失及緩解骨痛[54]。③核因子κB受體活化因子配體（receptor?activator?of?nuclear?factor?kappa-B?ligand，RANKL）抑制劑，地舒單抗是RANKL的特異性全人源化單克隆抗體，可減少破骨細胞形成、功能及存活，抑制骨吸收，從而增加骨量、改善皮質骨和松質骨的強度；持續(xù)增加絕經后骨質疏松患者的骨密度，并降低椎體、非椎體及髖部骨折風險，特別是降低骨折高風險患者椎體和髖部骨折的發(fā)生率。對腎功能損害和老年患者無需調整劑量[103,109,110,111]。④選擇性雌激素受體調節(jié)劑，如雷洛昔芬，可選擇性地作用于雌激素的靶器官，阻止骨丟失，增加骨密度。⑤雌激素，能抑制骨轉換、阻止骨量丟失，可提高椎體和髖部骨密度。對圍絕經期骨質疏松性骨折患者，更年期癥狀（血管舒縮癥狀）明顯者可選用雌激素；無明顯更年期癥狀者可選用鹽酸雷洛昔芬[9]。骨形成促進劑：甲狀旁腺素類似物，如重組人甲狀旁腺激素片段1~34，具有增加成骨細胞分泌膠原、促進骨基質形成及其礦化、促進骨形成、改善骨重建的作用，可有效增加骨密度，顯著降低絕經后婦女椎體和非椎體骨折風險。65歲以上的女性骨質疏松性椎體骨折且骨密度的T值低于-2.5、絕經后女性多次發(fā)生骨質疏松性椎體骨折或髖部骨折、使用雙膦酸鹽后仍發(fā)生骨質疏松性骨折的患者，推薦使用促骨形成藥物[98,112]。其他機制類藥物：①活性維生素D及其類似物，包括骨化三醇、α-骨化醇等無需腎臟1α羥化酶羥化即有活性，比較適合于老年人、腎功能不全及1α羥化酶缺乏患者，可提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風險。不推薦作為日常補充[94,95,96]。②維生素K類：四烯甲萘醌可促進骨形成、抑制骨吸收、提高骨量，降低骨質疏松性骨折再骨折發(fā)生率[98]。中藥：骨質疏松性骨折初期可在常規(guī)抗骨質疏松藥物基礎上酌情使用具有活血化瘀、消腫止痛功效的中藥；骨折后期選用強筋健骨、補氣養(yǎng)血、益肝脾腎的中藥，有利于緩解臨床證候。目前單獨使用中成藥降低骨質疏松性骨折發(fā)生率的證據不足[113]。按照"循證為主、共識為輔、經驗為鑒"的原則，國家食品藥品監(jiān)督管理局批準具有治療骨質疏松或骨折、改善本病臨床證候、有效成分較明確的中成藥主要有骨碎補總黃酮[114]、人工虎骨粉[115]、淫羊藿總黃酮[116]等；復方中成藥主要有仙靈骨葆膠囊[117]、骨疏康[118]、藤黃健骨膠囊[119]、阿膠強骨口服液[100]等；古方中成藥如左歸丸、右歸丸等[120,121]，臨床上均可根據中醫(yī)辨證施治的原則運用。臨床問題16 骨質疏松性骨折藥物干預的目的是什么？推薦16 骨質疏松骨折后需積極給予規(guī)范的基礎措施和抗骨質疏松藥物干預，目的是緩解疼痛，抑制急性骨丟失，改善骨量和骨質量，提高骨強度，降低再骨折風險（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：骨質疏松性骨折后使用抗骨質疏松藥物干預的原則是：根據骨質疏松嚴重程度和再骨折風險考慮藥物的適應證、禁忌證、臨床療效、安全性、經濟性、依從性等諸多因素，長期、規(guī)范、聯合、個性化應用[98,122]?？构琴|疏松藥物需長期干預，至少持續(xù)1年。雙膦酸鹽類藥物療程一般為3~5年，使用超過5年可能會增加下頜骨壞死或非典型股骨骨折等罕見不良反應的風險。建議口服雙膦酸鹽類藥物5年或靜脈輸注雙膦酸鹽類藥物3年后重新評估骨折風險。如骨密度增加或維持不變，且無新發(fā)骨折，則可考慮停用雙膦酸鹽類藥物，實施"藥物假期"；如骨折風險仍極高，可以繼續(xù)使用雙膦酸鹽類藥物或轉換為其他抗骨質疏松藥物[101,108]。地舒單抗長期治療可持續(xù)提升各部位骨密度，無平臺期，不會在骨基質中沉積，無需"藥物假期"；但其抑制骨轉換具有可逆性，停藥后骨密度在1~2年內回落至治療前水平，使骨折風險升高。若因各種原因需要停用，則建議重新評估骨折風險后再進行藥物更換[110]。甲狀旁腺素類似物療程不應超過2年，停藥后盡快序貫使用其他治療骨吸收抑制劑[112]。降鈣素類藥物建議使用時間不超過3個月。抗骨質疏松藥物治療推薦聯合用藥，包括同時聯合方案和序貫聯合方案?？构琴|疏松藥物必須聯用鈣劑和維生素D等基礎治療藥物[如碳酸鈣D3（顆粒）、片劑]，使用前也需糾正低鈣血癥。不建議相同作用機制藥物聯合應用。為緩解骨痛或防止快速骨丟失可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯用，如雙膦酸鹽與降鈣素短期聯用。一般不推薦同時聯用骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，僅用于多次骨折需積極給予強有效治療時。當某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長、存在不良反應或骨形成促進劑停藥后應序貫聯合治療。如骨形成促進劑停用后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持療效[112]。臨床問題17 抗骨質疏松藥物干預后如何進行評估和藥物更換？推薦17 使用抗骨質疏松藥物干預后，應長期隨訪，對骨折愈合、骨密度、骨轉換指標、再骨折、依從性、不良反應等進行綜合評估，療效不佳者建議藥物更換（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：骨質疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質疏松藥物者，應重新評估骨質疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質疏松藥物者，應在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質疏松藥物治療。早期評估可觀察骨轉換指標，如Ⅰ型骨膠原氨基末端肽和Ⅰ型膠原羧基末端肽的改變，抗骨質疏松治療1年后可比較DXA是否超過最小有意義變化值，以評估療效[32,33,99]。骨質疏松治療有效是指骨密度穩(wěn)定或增加，無新發(fā)骨折或骨折進展的證據。使用抗骨吸收藥物者，如骨轉換指標維持或低于絕經前婦女水平；使用促骨形成藥物者，如骨形成標志物顯著增加，則認為治療有效。治療期間如發(fā)生再骨折或顯著骨量丟失，則需評估原因并考慮藥物更換；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風險極高[98]。對確定治療無效者，藥物更換的原則：轉換為更強效的同一類型抗骨吸收藥物；口服劑型藥物更換為注射劑型藥物；抗骨吸收類藥物更換為促骨形成類藥物[10,102]。臨床問題18 抗骨質疏松藥物對骨折愈合和內植物穩(wěn)定性的影響？推薦18 骨質疏松性骨折后，規(guī)范的抗骨質疏松治療對骨折愈合時間、愈合率無明顯不良影響，可增加內植物的穩(wěn)定性（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：雙膦酸鹽不會直接影響成骨細胞或其他參與炎癥期、軟骨痂形成或硬骨痂形成的細胞，但可能會參與破骨細胞的骨痂重塑過程[101]。臨床上骨質疏松性骨折后早期使用雙膦酸鹽治療不會延遲骨折愈合，機體可通過增大骨痂及礦化維持生物力學性質[102,104,105]。在骨折固定手術和腰椎融合手術后可早期使用雙膦酸鹽[106]。對植入物松動風險較高的骨質疏松患者，使用雙膦酸鹽能改善骨質量，提高內植物穩(wěn)定性，并通過減少假體周圍骨丟失來降低內固定移位或假體松動的發(fā)生率[107,108]。骨質疏松性骨折后，應用RANKL抑制劑可有效抑制骨丟失，增加內植物及假體周圍骨密度，促進假體周圍骨丟失恢復，不會造成骨折延遲愈合或不愈合，可提高椎弓根螺釘穩(wěn)定性，降低骨質疏松性骨折（如PKP/PVP）再手術風險[103,109,111]。降鈣素亦可增加軟骨形成和骨痂組織成熟，從而改善生物力學性能，增加內植物與骨的融合[54]。甲狀旁腺激素類似物可改善多種骨折類型的預后，增加骨痂組織的體積和密度，加速骨重塑，并改善生物力學性能，增加內植物早期穩(wěn)定性。然而也有研究提示其對骨折愈合時間、愈合率和疼痛減輕方面沒有顯著效果[98,112]。骨折后骨痂礦化需要足夠的鈣、維生素D及其類似物，其對骨痂礦化、增加骨密度、維持骨質量、增加內植物穩(wěn)定性等至關重要[92,93,94,98]。骨折后骨折部位的1,25（OH）2D3水平下降，活性維生素D可能在骨痂形成和重塑中發(fā)揮作用，其可濃聚于骨痂組織，使其體積和密度增加、力學性能增強[94]。研究發(fā)現1,25（OH）2D3可通過改善去卵巢大鼠模型的組織計量學參數、機械強度和增加編織骨向板層骨轉化的趨勢來促進骨折愈合[95]。因此，補充鈣和活性維生素D是治療骨質疏松性骨折的潛在策略[96]。臨床問題19 如何防范骨質疏松性骨折術后再骨折？推薦19 骨質疏松性骨折術中及術后均存在再骨折風險，定期進行骨折風險評估，及時識別再骨折高危人群，早期規(guī)范化系統(tǒng)干預，有助于防治再骨折（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：再骨折與骨質疏松癥有關。50%的骨質疏松性骨折患者會發(fā)生再骨折，且再骨折風險增加，與初次骨折后未進行正規(guī)抗骨質疏松治療相關[4]。目前我國骨質疏松癥整體診治率均較低，2017至2018年我國骨質疏松流行病學調查結果顯示，在骨質疏松或骨折患者中，僅0.3%的男性和1.4%的女性接受了抗骨質疏松治療[16]。即使患者發(fā)生了脆性骨折（椎體骨折和髖部骨折），骨質疏松癥的診斷率僅占2/3左右，接受有效抗骨質疏松藥物治療者尚不足1/4。骨質疏松性骨折2年內再骨折風險最高，2年是再骨折發(fā)生的"迫在眉睫"風險期；再骨折后生活質量會下降，死亡率會增加；再骨折防治（特別在骨折2年內）可降低再骨折的發(fā)生率[5,98]。定期通過影像學和DXA骨密度檢查，以及觀察骨轉換標志物等進行骨折風險和跌倒風險評估，根據危險因素早期識別再骨折高危人群、針對可改變的危險因素進行早期干預有助于預防骨質疏松性骨折發(fā)生，降低再骨折風險[32]。骨密度是經典的骨質疏松性骨折風險預測因素，反映70%的骨強度，骨密度每下降1個標準差，被檢測的骨骼區(qū)域骨折風險增加1.5~3.0倍[33]。骨小梁結構和骨轉換對骨強度也有重要意義。除了近期骨折的部位和嚴重程度、圍手術期并發(fā)癥外，臨床危險因素如高齡、女性、低體質指數、生活方式、個人和家族骨折史、跌倒風險等在再骨折風險中也起著重要作用。跌倒是骨質疏松性骨折的獨立危險因素，應重視與跌倒相關的危險因素的評估及干預。評估患者骨折前1年內跌倒史和使用可能增加跌倒風險的藥物情況，對有多次跌倒史（≥2次/年）或正在使用增加跌倒風險藥物的患者，應制定規(guī)范的骨折后防跌倒措施。預防跌倒策略包括專項康復指標評估、環(huán)境和自身因素的調整、肌力步態(tài)訓練、專有輔助器具使用等[123]。肌少癥在骨質疏松性再骨折發(fā)病中的危害逐漸受到重視，肌力和平衡能力評定有助于評估跌倒風險[97]。極高骨折風險的定義為滿足下列任何一項條件：①既往12個月內骨折；②接受骨質疏松癥治療時發(fā)生骨折；③多發(fā)性骨折；④使用導致骨骼損傷的藥物而引發(fā)骨折（如長期接受糖皮質激素治療）；⑤骨密度T值極低者（如T值<-3.0），有高跌倒風險或跌傷史；⑥骨質風險預測簡易工具（fracture?risk=""?assessment="">30%，髖部骨折概率>4.5%）。確診骨質疏松癥但不存在極高骨折風險為高骨折風險。需要注意的是，對存在極高骨折風險的患者應采取更積極的治療，讓患者的骨折風險維持在可接受的范圍內[11]。骨質疏松性骨折后再骨折既可以發(fā)生于原有骨折部位，也可以發(fā)生于其他部位。骨質疏松性骨折術后原位再骨折常與骨折不愈合或延遲愈合有關，需根據具體原因選擇保守治療、增加或更換內固定、植骨、關節(jié)置換手術。對骨質疏松性骨折術后再骨折，尤其應重視局部和全身的規(guī)范化抗骨質疏松治療。建議每家醫(yī)院成立骨質疏松多學科團隊，每個地區(qū)或省市成立骨質疏松疑難重癥會診中心，以促進多學科聯合診治和管理骨質疏松性骨折患者，同時開展患者篩選、跌倒風險評估、抗骨質疏松癥治療、康復鍛煉、患者教育、隨訪、隨訪后治療計劃調整等工作，對再發(fā)骨折的防治十分必要[4]。臨床問題20 骨質疏松性骨折圍手術期如何管理？推薦20 骨質疏松性骨折患者合并癥多、麻醉和手術風險高、術后并發(fā)癥多，按照快速康復原則由多學科進行圍手術期管理至關重要（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：骨質疏松性骨折患者，尤其是高齡患者，病情復雜，合并內科基礎疾病較多，手術風險顯著增加；必須對其全身狀況、基礎疾病、重要臟器功能、麻醉和手術風險、預后等全面評估，選擇最佳治療方案。有手術適應證時，術前評估需特別注意心腦血管、呼吸系統(tǒng)等疾病，注意骨骼狀況、消化系統(tǒng)、肝腎功能、糖尿病、營養(yǎng)不良、電解質或容量紊亂、貧血等情況。評估后應在積極控制原發(fā)病的基礎上選擇合適的手術時機和方案。Simunovic等[61]的meta分析證實，入院后24~48?h內手術可顯著降低短期和中期死亡率，并降低各種并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓形成、泌尿系感染、譫妄、貧血、營養(yǎng)不良等）發(fā)生風險。對老年骨質疏松性骨折，特別是高齡髖部骨折患者，應按快速康復的原則在多學科合作下共同管理，對有條件的醫(yī)院建議成立由多學科共同管理的老年骨科病房。入院后需按超前、多模式、階梯化、個性化原則全程管理患者疼痛。術后管理包括預防并發(fā)癥、加強早期活動和功能康復訓練、規(guī)范的抗骨質疏松治療等；還需進行針對性護理，包括認知功能定期評估、壓瘡評估、營養(yǎng)狀況和腎功能評估、腸和膀胱功能評估和調節(jié)、傷口評估和護理等[2,24]。臨床問題21 骨質疏松性骨折康復策略？推薦21 骨質疏松性骨折患者的康復治療既要遵循一般骨折的康復規(guī)律，又要考慮到患者骨質量差和骨折愈合緩慢的特點，應采用多學科和多因素的個性化綜合康復計劃（推薦強度及證據分級：2B）。證據概述：骨質疏松性骨折后及術后應依據患者年齡、骨折部位、骨折類型、治療方式、骨質疏松癥嚴重程度、全身狀況等盡早指導患者進行個性化的康復鍛煉，目的是促進骨折愈合、防止骨量丟失，提高骨折遠期療效、降低再骨折風險，使患者重新獲得骨折發(fā)生前所享有的活動能力和獨立性[10]。適當的康復計劃應包括骨折后早期的關節(jié)活動、身體訓練和肌肉加強，以及長期持續(xù)的平衡訓練、跌倒預防和心理干預等[123]。術后早期活動最好從術后第1天開始，循序漸進，這對患者的功能恢復和預防術后并發(fā)癥至關重要。應鼓勵脊柱和髖部骨折患者在醫(yī)護人員的指導下盡早坐起和站起，以縮短臥床時間，減少臥床相關并發(fā)癥的發(fā)生。根據患者的初始情況，采用適當的物理治療和功能訓練。髖部骨折術后宜循序漸進地進行主動和被動功能鍛煉，尤其是患肢主動活動。采用髓內固定或關節(jié)置換治療的患者，術后可盡早嘗試患肢部分負重；采用鎖定鋼板等髓外固定治療的患者，患肢下地負重時間需適當推遲。關節(jié)置換術后早期應根據手術入路適當限制關節(jié)活動范圍。椎體成形術后12?h，患者在支具保護下可嘗試坐起，24?h后可嘗試站立，腰背部肌肉力量訓練和平衡訓練有助于加速康復[124]。橈骨遠端骨折內固定術后或拆除外固定后，應重視關節(jié)活動度、肌肉力量等康復訓練，其中手指早期運動對預防水腫和僵硬至關重要。肩部骨折后的康復訓練通常由被動運動開始，待疼痛緩解后，逐步開始主動肌力鍛煉和關節(jié)活動度訓練等。Stanghelle等[35]的研究納入了149例65歲及以上骨質疏松性椎體骨折女性患者，發(fā)現運動干預明顯改善了患者的肌肉力量、平衡和活動能力以及對跌倒的恐懼。但需要明確的是，過度的物理治療和鍛煉可能會增加術后固定失敗的風險。圍手術期后的康復措施主要包括運動康復、物理療法、個性化的康復輔具、外骨骼機器人[125]等。這些康復措施有助于改善骨折后殘留的肢體疼痛、腫脹及功能障礙，增加骨強度，改善肢體協(xié)調性以避免跌倒，提高患者生活質量。五、指南制訂方法（一）方法學本指南的制訂符合美國醫(yī)學科學院（Institution?of?Medicine，IOM）、指南研究與評價工具（Appraisal?of?Guidelines?Research?and?EvaluationⅡ，AGREE?Ⅱ）及世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊對于臨床實踐指南構建的概念與過程框架。本指南的制訂過程嚴格按照預先的計劃書開展，指南的報告過程參考衛(wèi)生實踐指南報告標準（Reporting?Items?for?Practice?Guidelines?in?Healthcare，RIGHT）。（二）指南的適用人群本指南適用于疑似或已明確診斷為骨質疏松癥和骨質疏松性骨折的患者。（三）指南的使用者我國二、三級醫(yī)療機構的?？漆t(yī)務人員，包括骨科、內分泌科、骨質疏松科、骨內科、中醫(yī)科、老年病科、婦科、放射科、疼痛科、康復科、全科醫(yī)學等多學科醫(yī)生、?？谱o士、技師，以及基層衛(wèi)生保健機構的醫(yī)務人員。本指南僅作為學術性指導建議，不作為法律依據。因患者病情存在個體差異或術者受到醫(yī)療環(huán)境的限制，臨床實施中應根據具體情況決定。（四）指南的發(fā)起單位本指南由中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)起并負責制訂，由中華骨科雜志編輯部組織骨科等多學科領域的方法學專家提供指南制訂方法學和證據評價支持。啟動時間為2020年10月27日，定稿時間為2022年10月5日。（五）計劃書與指南注冊本指南已在國際實踐指南注冊平臺（www.guidelines-registry.cn；IPGRP-2022CN279）注冊。在開展指南制訂工作前完成計劃書的撰寫工作。（六）利益沖突聲明與處理所有參與指南制訂的成員均對本指南有關的任何利益關系進行了聲明，并填寫了利益聲明表。（七）臨床問題的產生與重要性評價臨床問題的形成過程嚴格按照指南臨床問題形成方法進行并結合Delphi法的循證思維。主要步驟包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂、調查結果的統(tǒng)計分析及反饋。本指南工作組通過第一輪開放性問卷調查收集50份問卷共計58個臨床問題，調研對象為全國多個省市、不同級別醫(yī)院的各級醫(yī)生；而后對收集到的臨床問題進行匯總，得到38個臨床問題。接下來進行第二輪調查，即對臨床問題的重要性進行評估（每個臨床問題的重要性分為五個等級，即非常重要、比較重要、一般重要、不太重要以及不確定），通過對每個重要性級別進行賦值和匯總，最終將21個臨床問題進行了重要性排序。之后通過第三輪討論，對重要臨床問題再次解構、刪減和綜合，并最終確定了納入本指南的21個臨床問題。（八）臨床問題遴選與證據檢索針對納入的臨床問題，按照循證醫(yī)學文獻檢索格式（即PICO原則，包括人群、干預措施、對照、結局指標）對臨床問題進行解構并進行證據檢索：①檢索數據庫及平臺包括：PubMed、Embase、Cochrane?Library、中國知網、萬方數據庫和中華醫(yī)學會期刊全文數據庫；②檢索研究類型：優(yōu)先檢索5年內已發(fā)表的系統(tǒng)評價、薈萃分析及隨機對照試驗，當最新證據不足或證據等級較低時增加檢索5年以前發(fā)表的相關研究；③檢索時間為建庫至2020年12月27日；④草擬指南正文前對最近發(fā)表的證據開展進一步檢索，更新檢索的時間為2022年5月31日。（九）證據質量評價及推薦意見形成針對系統(tǒng)評價和薈萃分析使用系統(tǒng)評價的方法學質量評價工具進行方法學質量評價；針對隨機對照試驗使用Cochrane風險偏倚評價工具評價；針對觀察性研究使用紐卡斯爾-渥太華量表對相應類型的研究進行方法學質量評價。本指南采用的文獻等級評定標準參照推薦意見分級的評估、制訂及評價（Grading?of?Recommendations?Assessment，Development?and?Evaluation，GRADE）方法對證據的質量進行評價并對推薦意見進行分級（表1，表2）。通過三輪Delphi法確立推薦意見方向和強度，最終形成21條推薦意見。每條推薦的1為強推薦、2為弱推薦、GPS為專家建議，A~D分別代表證據質量高、中、低、極低。推薦意見匯總見表3。（十）指南外審本指南在發(fā)布前進行了同行評議，并對評審意見進行了回復和修改。（十一）指南發(fā)布和更新指南的全文優(yōu)先在《中華骨科雜志》發(fā)表。同時，指南制訂小組計劃每2~3年進行指南的更新。（十二）指南的實施與傳播指南出版后，將通過學術會議或學習班等方式進行傳播。具體的傳播方式包括：①在骨科等多學科會議上傳播1~2年；②指南的正文將以報紙、期刊、單行本、手冊等形式出版?zhèn)鞑?；③本指南將以中、英文方式宣傳，并在各大網站傳播；④針對指南的實施和評價，擬通過發(fā)布本指南相關解讀文章進一步促進指南的實施。指南制定人員項目負責人張英澤 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院胡永成 天津市天津醫(yī)院郭曉東 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院指導專家組王坤正 西安交通大學第二附屬醫(yī)院翁習生 北京協(xié)和醫(yī)院劉 強 山西白求恩醫(yī)院編寫專家組（以姓名漢語拼音排序）曹永平 北京大學第一醫(yī)院陳 華 中國人民解放軍總醫(yī)院陳 林 陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院丁 悅 中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院樊仕才 南方醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院范存義 上海市第六人民醫(yī)院付 昆 海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院付中國 北京大學人民醫(yī)院高 飛 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院郭書權 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院郭曉東 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院郝 杰 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院郝永強 上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院賀 良 北京積水潭醫(yī)院侯志勇 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院胡建中 中南大學湘雅醫(yī)院胡永成 天津市天津醫(yī)院胡偵明 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院黃 鵬 中國人民解放軍總醫(yī)院江長青 華中科技大學協(xié)和深圳醫(yī)院江 維 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院姜建元 復旦大學附屬華山醫(yī)院雷光華 中南大學湘雅醫(yī)院李 明 寧波市第六醫(yī)院（創(chuàng)傷骨科）李建民 山東大學齊魯醫(yī)院李景峰 武漢大學中南醫(yī)院李連欣 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院李毅中 福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院李中實 中日友好醫(yī)院林 華 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院林漲源 中南大學湘雅醫(yī)院劉 強 山西白求恩醫(yī)院劉宏建 鄭州大學第一附屬醫(yī)院呂 剛 新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院馬信龍 天津市天津醫(yī)院梅晰凡 錦州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院孟國林 空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院沈 霖 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院石展英 廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院宋純理 北京大學第三醫(yī)院蘇佳燦 海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院唐 ?！∈锥坚t(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院唐佩福 解放軍總醫(yī)院陶樹清 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院田 耘 北京大學第三醫(yī)院王光林 四川大學華西醫(yī)院王建東 上海市第一人民醫(yī)院王坤正 西安交通大學第二附屬醫(yī)院王元一 吉林大學第一醫(yī)院翁習生 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院吳 斗 山西白求恩醫(yī)院吳丹凱 吉林大學白求恩第二醫(yī)院吳新寶 北京積水潭醫(yī)院謝 肇 陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院熊蠡茗 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院徐又佳 蘇州大學附屬第二醫(yī)院薛慶云 北京醫(yī)院楊 雷 溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院楊惠林 蘇州大學附屬第一醫(yī)院易成臘 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院殷國勇 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院余 斌 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院張 嘉 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院張殿英 北京大學人民醫(yī)院張英澤 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院趙 宇 中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院鄭龍坡 同濟大學附屬第十人民醫(yī)院朱仕文 北京積水潭醫(yī)院莊 巖 西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院外審專家組（以姓名漢語拼音排序）曹 力 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院昌耘冰 廣東省人民醫(yī)院韓永臺 河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院陶天遵 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院劉 璠 南通大學附屬醫(yī)院嚴世貴 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院袁 宏 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院系統(tǒng)評價與方法學專家王 齊 華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院帥 波 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院高曙光 中南大學湘雅醫(yī)院
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