骨質(zhì)疏松

老齡化社會的標(biāo)志之一是60歲以上人口占總?cè)丝诘?0%以上，人口老齡化程度越高，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率越高，到2025年中國60歲以上的人口2.87億，將超過目前的美國人口總?cè)藬?shù)。2021年至2050年是加速老齡化階段，老年人口總量將超過4億，老齡化水平達(dá)到30%，中國骨質(zhì)疏松癥或低骨量患者將達(dá)到2.12億。那么，什么是骨質(zhì)疏松癥?骨質(zhì)疏松癥有哪些危害?該如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥呢?10月20日是世界骨質(zhì)疏松日，今天一起來認(rèn)識下骨質(zhì)疏松癥吧!如果您已經(jīng)邁入了50歲的門檻，享有空閑的時間，懷有平穩(wěn)的心態(tài)，一切顯得十分美好，然而骨質(zhì)疏松卻悄然來襲，可是您知道自己有骨質(zhì)疏松嗎?這張照片非常直觀的反映了骨質(zhì)疏松患者的體形變化。骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥英文是Osteoporosis，意思就是多孔的骨骼，是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?，F(xiàn)實生活中它跟感冒、胃腸炎一樣常見，和高血壓、糖尿病一樣都是慢性病，因為前期癥狀不明顯，常常被人們忽視，只有骨折時才被察覺。因此我們也說骨質(zhì)疏松癥是靜悄悄的疾病。醫(yī)學(xué)界已經(jīng)將防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折、治療高血脂預(yù)防心肌梗塞、治療高血壓預(yù)防中風(fēng)放在同等重要的位置。40歲以后為啥容易患骨質(zhì)疏松？高齡被證實為骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險因素之一，骨質(zhì)疏松發(fā)生率在≥40歲的人群中明顯升高。40歲以后每增加10歲，發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的骨折風(fēng)險就增加1倍，這與年輕時建立的骨峰值及骨峰值建立以后隨年齡增加骨的丟失量有關(guān)。青少年時期成骨細(xì)胞活躍，骨沉積速度較快，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于骨吸收速度，至20～30歲達(dá)到人體骨密度最大值。35歲以后，骨沉積速度逐漸小于骨吸收速度，骨密度開始逐漸下降。這就好比是我們現(xiàn)實生活中建房子一樣：成骨細(xì)胞相當(dāng)于我們建房子中的施工小隊，破骨細(xì)胞相當(dāng)于我們當(dāng)我們建房子的拆遷小隊，但是我們?nèi)梭w中兩支隊伍是同時對我們的骨頭進(jìn)行工作，邊拆邊蓋，當(dāng)施工小隊的建房子速度小于拆遷小隊的速度時，久而久之就形成了骨質(zhì)疏松?；加心承┘膊∪纾禾悄虿?長期服用影響骨代謝的藥物如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等，也是引起骨質(zhì)疏松的重要因素。絕經(jīng)期后，女性雌激素水平直線下降也導(dǎo)致骨質(zhì)流失速度加快。這些癥狀出現(xiàn)，要注意骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松的主要癥狀有：腰酸背痛；身高變矮和駝背；容易骨折(輕微外力即可導(dǎo)致)；老年人身高變矮和駝背，大家可能誤認(rèn)為是我們身體的自然規(guī)律，其實身高變矮及駝背的真正原因是我們的腰椎發(fā)生骨折疏松性壓縮，導(dǎo)致每一節(jié)的脊柱變短，導(dǎo)致身高變矮，是一種完全可以預(yù)防的現(xiàn)象。但骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重并發(fā)癥是并發(fā)骨折，是骨質(zhì)疏松的主要危害。骨折的常見部位是脊柱、髖部和腕部，尤其是髖部骨折，會造成巨大的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)，被稱為老年人的最后一次骨折，致殘率和死亡率都很高。一旦發(fā)生骨折，會對我們的生活造成很大的困擾，輕者可能需要石膏固定或者腰托固定臥床1—2個月，嚴(yán)重影響日常生活;重者則需要手術(shù)，產(chǎn)生心理的陰影和身體上的創(chuàng)傷。骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的診斷，不僅僅要判斷現(xiàn)在的骨量流失的程度到底如何，還要評估骨質(zhì)的流失速度:1.審查和評估個人的身體狀況--日常生活習(xí)慣與方式，以幫助診斷致病的原因。2.了解骨的存量---檢查骨密度3.了解骨量的流失速度---生化指標(biāo)測定目前最被醫(yī)學(xué)界認(rèn)同的檢查方法是雙能X線吸收測量儀，這個方法可準(zhǔn)確地測量骨量流失的程度，過程簡單而安全。如何預(yù)防骨質(zhì)疏松癥?對于骨質(zhì)疏松，預(yù)防比治療更重要，始終記住兩個原則對待預(yù)防骨質(zhì)疏松:1.從任何時候都不算早。2.從任何時候都不算遲。嬰兒骨健康孕婦需補(bǔ)鈣來避免骨損失滿足胎兒需求，懷孕的青少年骨質(zhì)流失的風(fēng)險最大，母乳喂養(yǎng)的嬰兒需要補(bǔ)充VitD。兒童骨健康定期體育運(yùn)動，促進(jìn)健康骨骼形成的習(xí)慣；選擇有大量水果和蔬菜的健康飲食，從食物中攝入足量的鈣；每餐包括低脂肪/無脂肪的乳制品或富含鈣質(zhì)的食物食品/飲料，補(bǔ)充維生素D，從吃得好走向更健康，有益于骨骼健康的行為也有助于對抗肥胖。青少年骨健康由于快速增長所帶來的風(fēng)險，每天需要補(bǔ)充元素鈣(1300mg)、維生素D(600IU)，還需要60分鐘體育鍛煉;同時，要避免高風(fēng)險行為：吸煙、嗜酒、嗑藥。中老年人骨健康平衡訓(xùn)練預(yù)防跌倒，負(fù)重運(yùn)動，力量訓(xùn)練每周2至3次;散步、慢跑，30分鐘中等強(qiáng)度體力活動，最好是一周7天。增加鈣質(zhì)的攝?。?.多喝牛奶：除一般牛奶外，亦可選擇脫脂牛奶、低乳糖牛奶及發(fā)酵乳等。2.多攝食其他含鈣量高的食物：如小魚干、豆類食品及深色蔬菜等。3.服用鈣片：視需要而補(bǔ)充(需要根據(jù)個人的生化檢查確定)。骨質(zhì)疏松癥五忌：忌多吃糖、忌攝入蛋白質(zhì)過多、忌吃的過咸、忌嗜喝咖啡、少食菠菜和茶葉。骨質(zhì)疏松癥的治療骨質(zhì)疏松癥的治療原則：盡早治療、長期治療、綜合治療。治療目的：提高患者的抗骨折能力，控制骨質(zhì)疏松的臨床癥狀，不是單純提高骨骼的骨礦含量或骨密度。已丟失的骨礦物質(zhì)含量，不可能全數(shù)地補(bǔ)回來，以后的治療只能阻止今后更大量的丟失，減少或延緩丟失速率。當(dāng)確診為骨質(zhì)疏松癥或進(jìn)行性骨量減少時，就要進(jìn)行藥物的干預(yù)，之前我們將骨質(zhì)疏松癥的形成比作為建房子，那么我們的治療藥物主要分成以下三類：基礎(chǔ)抑制骨吸收促進(jìn)骨形成鈣劑和維生素D、雙磷酸鹽、降鈣素、SEMs、雌激素等PTH等建房子的磚和水泥降低拆遷隊的工作效率提高工程隊的效率鈣劑和VitD作為骨質(zhì)疏松癥預(yù)防的重要措施，同時也骨質(zhì)疏松癥治療的基本輔助用藥。首選天然食物補(bǔ)鈣，食物攝取不足時再加服鈣劑(以碳酸鈣補(bǔ)鈣的效率最高)，保證適量VitD攝入(老年人400~800單位)可增加鈣劑的吸收。數(shù)據(jù)表明我國平均膳食鈣的攝入量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。鈣補(bǔ)充的安全性：很多患者對補(bǔ)鈣的安全性有很多疑慮，主要是擔(dān)心鈣劑的補(bǔ)充會增加患泌尿系統(tǒng)結(jié)石的風(fēng)險，美國一項為期5年的RCT顯示：足量鈣攝入顯著降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險51%。無論使用普通維生素D還是活性維生素D,在治療過程中都應(yīng)注意監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整藥物劑量。防跌倒計劃老年人跌倒是常見的意外，跌倒的同時常常隨之而來的是骨質(zhì)疏松性骨折。生理上可影響他們的身體機(jī)能和獨(dú)立生活能力，而心理上則會影響他們的自信和自尊。事實上，大多數(shù)老年人的跌倒都是可以避免的……據(jù)美國CDC，95%以上的髖部骨折由跌倒引起，女性發(fā)生髖部骨折的幾率幾乎是男性的3倍。肌肉隨年齡而減少，肌力和平衡力的影響不容忽視，而肌肉減少癥是跌倒的重要誘因，沒有肌肉減少癥、不跌倒，將會避免95%以上的髖部骨折的發(fā)生!所以老年人應(yīng)正確的使用拐杖和助行器及采取正確的髖部保護(hù)器方案，浴室也應(yīng)安裝防跌倒設(shè)置防止跌倒免受傷害。同時適當(dāng)加強(qiáng)力量鍛煉。關(guān)愛骨骼，保護(hù)未來，最后送給大家三句話：支持我們前行的不只是遠(yuǎn)方的夢想，還有骨骼的堅強(qiáng)；中年以后存錢不如存肌肉；脆性骨折一生一次就足夠!?

如何正確使用地舒單抗治療骨質(zhì)疏松？自2021年3月RANKL抑制劑地舒單抗進(jìn)入國家醫(yī)保目錄后，該藥物因療效確切、使用方便（每6個月皮下注射60毫克）、副反應(yīng)少，已成為臨床上最受歡迎的抗骨質(zhì)疏松藥物。但是，還有很多患者朋友對該藥的臨床使用存在一些誤解，現(xiàn)選擇其中常見的誤解說明如下。誤解一：我還沒到骨質(zhì)疏松，不用打地舒單抗！在門診，常會碰到一些患者，盡管其骨密度檢查顯示還沒有骨質(zhì)疏松，但測其骨代謝標(biāo)志物顯示骨質(zhì)丟失快，此時要及時使用抗骨吸收藥物（包括地舒單抗），否則就容易發(fā)展成骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松貴在早防早治，“等到骨質(zhì)疏松后再來治療”的想法是錯誤的。不過按照目前的醫(yī)保政策，非骨質(zhì)疏松患者接受地舒單抗治療需要自費(fèi)。誤解二：地舒單抗不能打，打了以后就停不下來了！地舒單抗的確需要終生堅持使用，但這并不是“打了地舒單抗”引起的，而是骨質(zhì)疏松這個疾病引起的。骨質(zhì)疏松主要是由于隨年齡增加、體內(nèi)性激素減少造成的，而對于一個中老年人來說，性激素下降是無法更改的事實，因此地舒單抗包括其他抗骨吸收藥物（如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸），都需要終生使用。這就像高血壓患者需要終生治療，是血壓增高引起的，而不是服用降壓藥物引起的。誤解三：地舒單抗6個月打一次，一天都不能延后？地舒單抗的一般用法是6個月打1次，但部分患者需要適當(dāng)推后，至于哪些患者可以適當(dāng)延后注射，要由醫(yī)生根據(jù)其骨代謝標(biāo)志物水平來決定。有研究檢測了111例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者接受地舒單抗治療6個月后的骨代謝標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)有28（25%）例患者的血清I型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）水平低于100pg/ml（見圖1），這28例患者應(yīng)該適當(dāng)延后（3個月）注射，以免過度抑制其骨重建水平而誘發(fā)頜骨壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。圖1111例患者接受地舒單抗治療6個月血清CTX（pg/ml）水平（%）誤解四：打了地舒單抗后，就不能拔牙了！地舒單抗的有效抗骨吸收作用時間平均為6個月，在部分患者中可達(dá)9個月，但很少有患者能超過12個月。因此，若非緊急或特別嚴(yán)重的情況，一般建議在注射地舒單抗6個月后再考慮拔牙。為安全起見，可以監(jiān)測患者血清骨代謝標(biāo)志物，如果其血清CTX水平接近或超過絕經(jīng)前女性的平均水平（300pg/ml），再考慮拔牙。當(dāng)然，骨質(zhì)疏松患者平時要注意戒煙限酒，保持口腔衛(wèi)生，并定期接受口腔檢查和治療。誤解五：打了地舒單抗后，就不需要再補(bǔ)充鈣和維生素D了！在目前常用的骨質(zhì)疏松治療方案中，主要（約90%）依靠抗骨吸收藥物（包括地舒單抗等），但是在骨質(zhì)疏松治療中，也不能忽視補(bǔ)充鈣和維生素D的作用。骨質(zhì)疏松患者接受抗骨質(zhì)疏松治療后，骨轉(zhuǎn)換速度減慢，鈣從骨骼中釋放減少，如不及時補(bǔ)充鈣和維生素D，就容易出現(xiàn)低鈣血癥，而使患者出現(xiàn)肌痙攣等癥狀。因此，骨質(zhì)疏松患者在接受地舒單抗治療后，要注意堅持曬太陽、喝牛奶，并適當(dāng)服用鈣片和維生素D制劑，對維生素D缺乏患者還可以選擇肌注國家醫(yī)保基本藥物維生素D2注射液。來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

地舒單抗——每年注射兩次治療骨質(zhì)疏松癥地舒單抗地舒單抗（60mg）來啦！只要通過皮下注射，每6個月就能搞定一次，輕松又方便！打針的地方超靈活，上臂、大腿、腹部任你選，哪里舒服扎哪里！不過別忘了，小寶貝得在冰箱里冷藏哦。用之前先讓它透透氣，室溫下放個15-30分鐘就行啦。而且哦，地舒單抗超級貼心，它不走腎臟這條路，所以慢性腎臟病的朋友們也不用愁啦，劑量不用調(diào)！那么，地舒單抗到底是何方神圣呢？簡單來說，它就是全人源化的單克隆抗體，專門對付核因子-κB受體活化因子配體。這家伙的本事可大了！它能抑制破骨細(xì)胞形成，減少骨質(zhì)吸收，增加骨密度，還能降低骨折風(fēng)險呢！說到骨質(zhì)疏松，大多數(shù)患者一開始可能會選擇改變生活方式和口服雙膦酸鹽。不過啊，地舒單抗可不是隨便就能用的哦，它不適合絕經(jīng)前女性和兒童，也不能用來預(yù)防骨質(zhì)疏松。而且啊，在開始地舒單抗治療之前，得跟患者說清楚：一旦選了這藥，就得長期接受治療哦，不然停掉的話會增加椎骨骨折的風(fēng)險呢。對于絕經(jīng)后的女性朋友們，口服雙膦酸鹽通常是首選。但是啊，有些骨折風(fēng)險特別高的患者，比如腎功能受損或者骨密度極低的，也可以考慮用地舒單抗作為初始治療哦。要是地舒單抗治療推遲太久或者停用了，建議還是給點(diǎn)雙膦酸鹽吧，這樣才能預(yù)防骨頭快速流失和椎骨骨折的風(fēng)險上升。還有啊，開始治療之前，得給所有患者檢查下血清鈣和25-羥維生素D水平。治療期間呢，也得確保大家鈣和維生素D都補(bǔ)足了才行。對于那些骨折風(fēng)險高、又不太想或者不能堅持口服雙膦酸鹽的女性朋友們，地舒單抗可是個好選擇哦！特別是那些期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)嘛，換其他藥也怪麻煩的。專業(yè)版在這里Denosumabforosteoporosis地舒單抗地舒單抗(60mg)，通過皮下注射給藥，每6個月1次。注射部位可為上臂、大腿、或腹部。地舒單抗應(yīng)在冰箱中冷藏保存，使用前從冰箱中取出，并置于室溫下15-30分鐘。地舒單抗不經(jīng)腎臟排泄，因此無需針對慢性腎臟病調(diào)整劑量。藥物性質(zhì)地舒單抗，是一種針對核因子-κB受體活化因子配體的、全人源化的單克隆抗體。地舒單抗，可以抑制破骨細(xì)胞形成、減少骨質(zhì)吸收、增加骨密度、并降低骨折風(fēng)險。骨質(zhì)疏松針對大多數(shù)骨質(zhì)疏松患者的初始治療是：改變生活方式和口服雙膦酸鹽，而不考慮地舒單抗。地舒單抗，不用于絕經(jīng)前女性和兒童，也不用于預(yù)防骨質(zhì)疏松。開始地舒單抗治療前，應(yīng)告知患者：如果選擇該藥則需要長期接受治療，停用地舒單抗會增加椎骨骨折風(fēng)險。絕經(jīng)后女性對于大多數(shù)女性，首選口服雙膦酸鹽作為初始治療，而不是地舒單抗。但是，對于骨折風(fēng)險較高的某些患者，可將地舒單抗作為初始治療：腎功能明顯受損、或骨密度極低。如果地舒單抗治療推遲超過2-3個月或停用，建議給予雙膦酸鹽，以預(yù)防快速骨丟失和椎骨骨折風(fēng)險升高。治療前評估開始地舒單抗治療之前，應(yīng)檢測所有患者的血清鈣和25-羥維生素D水平。所有患者在地舒單抗治療期間，均應(yīng)充分補(bǔ)足鈣和維生素D。期望壽命不足10年建議骨折風(fēng)險較高的女性，如果難以遵循口服雙膦酸鹽用藥要求或不愿使用雙膦酸鹽，可使用地舒單抗作為初始治療。這特別適用于期望壽命不足10年的患者，因為地舒單抗有持續(xù)使用10年的安全性數(shù)據(jù)，改用另一種藥物也比較復(fù)雜。索引核因子-κB受體活化因子配體(receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand,RANKL)，是一種破骨細(xì)胞分化因子骨密度(bonemineraldensity,BMD)來源健康一百年

骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的一種特殊類型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風(fēng)險高、致殘致死率高、治療難度大、治療時間長的特點(diǎn)，且再骨折具有“級聯(lián)效應(yīng)”。各國指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風(fēng)險患者應(yīng)首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國目前唯一已被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的促成骨類藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時具有促進(jìn)骨折愈合、降低再骨折風(fēng)險、改善骨微結(jié)構(gòu)等臨床療效。針對目前特立帕肽臨床使用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的不足，由中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會、中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組以及中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會聯(lián)合組織相關(guān)學(xué)科專家起草制訂本共識。本共識制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學(xué)推薦意見，旨在提出科學(xué)規(guī)范應(yīng)用特立帕肽的方法和注意事項，強(qiáng)調(diào)特立帕肽應(yīng)用對于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上，受到低能量外力或日?；顒訒r發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級聯(lián)效應(yīng)（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預(yù)后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復(fù)位及固定困難；（2）骨折修復(fù)能力差，愈合時間長；（3）手術(shù)內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動或移位；（4）再骨折的“級聯(lián)效應(yīng)”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當(dāng)骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類藥物治療，即“成骨先行”，是近年來多國骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過基因重組技術(shù)獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國目前唯一已應(yīng)用于臨床的促骨形成類藥物。特立帕肽可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時，具有降低再骨折風(fēng)險、促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結(jié)構(gòu)等作用。尤其適用于抗破骨細(xì)胞類藥物治療無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。合理應(yīng)用特立帕肽對于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進(jìn)作用。為進(jìn)一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應(yīng)用，中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會，針對特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結(jié)合國內(nèi)外最新臨床研究進(jìn)展，遵循科學(xué)性和實用性的原則，共同討論制訂本共識。本共識僅針對已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識由中國康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專業(yè)委員會，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會骨與關(guān)節(jié)學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會骨質(zhì)疏松工作委員會組織國內(nèi)各位專家共同制訂。本共識的制訂遵循改良Delphi法，共識形成過程主要包括：擬定咨詢條目及提綱、確定專家組成員、多次函詢及條目修訂。本共識工作組通過臨床問題的第一輪開放性調(diào)查共收集專家組共計14個臨床問題，形成共識初稿，專家團(tuán)隊圍繞共識初稿進(jìn)行面對面第一輪討論，提出修改意見，工作組根據(jù)意見修改形成第二稿，得到10個臨床問題。接下來針對此10個問題進(jìn)行第二輪討論，即對問題相對于臨床的重要性進(jìn)行評估，形成第三稿。編審專家再圍繞重要臨床問題及推薦意見刪減和綜合，最終確定了納入本共識的8個臨床問題推薦。本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊。證據(jù)檢索則由共識起草小組針對納入的臨床問題，收集、評估相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。英文檢索平臺為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫包括：中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫。中英文數(shù)據(jù)庫均檢索自建庫到2023年6月30日發(fā)表的文獻(xiàn)。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻(xiàn)類型包括臨床實踐指南、專家共識、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報道。最終納入文獻(xiàn)68篇，對文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)PICOS原則（P為研究對象，I為干預(yù)措施，C為對照措施，O為結(jié)局，S為研究類型）提取信息。共識證據(jù)等級及推薦等級如表1。推薦意見1：對于新近（24個月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風(fēng)險患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應(yīng)用特立帕肽治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風(fēng)險（imminentrisk）”，并強(qiáng)調(diào)此時期是抗骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵時期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險管理共識提出“按照骨折風(fēng)險分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認(rèn)可。2020年夏維波教授也將相關(guān)觀念引入國內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風(fēng)險患者時，與抗骨吸收治療相比，應(yīng)優(yōu)先選用骨形成促進(jìn)藥物，因為其降低骨折的風(fēng)險作用更強(qiáng)，起效更快。2020年美國《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國醫(yī)師學(xué)會（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領(lǐng)域各大權(quán)威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風(fēng)險患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專家共識》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關(guān)鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補(bǔ)充鈣劑1000mg，補(bǔ)充維生素D400IU。結(jié)果顯示特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險（該研究使用特立帕肽最長24個月，中位期19個月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險65%，降低中重度椎體骨折風(fēng)險90%，降低非椎體骨折風(fēng)險53%。經(jīng)過19個月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項薈萃分析納入了69項試驗（超過8萬例絕經(jīng)后患者），該研究結(jié)果顯示：對于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護(hù)作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項薈萃分析，納入34項RCT研究和36項觀察性研究，分析結(jié)果顯示：對于極高骨折風(fēng)險的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風(fēng)險的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項多中心、隨機(jī)、雙盲研究（FPT研究）結(jié)果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險，增加腰椎和全髖BMD。一項多中心、隨機(jī)、雙盲研究（VERO研究）對比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風(fēng)險患者脆性骨折的療效，結(jié)果顯示：在12和24個月時，特立帕肽組對比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對不足。主要原因在于髖部骨折相對其他部位骨折發(fā)生率相對較低，而早年特立帕肽使用有24個月時長限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個因素，F(xiàn)PT試驗并未設(shè)置以髖部骨折為終點(diǎn)的研究目標(biāo)，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應(yīng)用時間增加，2021年的一篇文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風(fēng)險。推薦意見2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術(shù)期可考慮盡早應(yīng)用特立帕肽治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅰ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)之一即為骨重建異常、骨折愈合過程緩慢、恢復(fù)時間長、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復(fù)時間的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎(chǔ)研究和動物實驗結(jié)果提示：骨折后即刻應(yīng)用特立帕肽可促進(jìn)斷端骨形成，改善骨痂機(jī)械強(qiáng)度。一項薈萃分析納入了16篇關(guān)于甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻(xiàn)，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進(jìn)骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開始治療，這些病例在1~3個月時間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無論是骨折術(shù)后1、2d還是10d內(nèi)對患者應(yīng)用特立帕肽，均觀察到相較于對照組更好的臨床結(jié)局。這些結(jié)局包括愈合時間的縮短和骨形成標(biāo)志物的快速提升。推薦意見3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動能力。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動等情況會導(dǎo)致局部或全身活動減少，而活動減少又會導(dǎo)致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等運(yùn)動系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺模擬評分（VAS評分）和問卷形式，對1581例患者進(jìn)行背痛評估，結(jié)果顯示，在接受特立帕肽治療的18個月期間，VAS評分顯著下降，停藥后的18個月依然持續(xù)下降；隨訪36個月后，校正的VAS評分顯著低于基線值。此外，另一項ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個月時背痛VAS評分顯著下降，在用藥24個月持續(xù)下降，在停藥后18個月期間保持下降趨勢。同時，該研究對患者的健康狀況進(jìn)行了調(diào)查，患者在每次就診時使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問卷進(jìn)行自評，結(jié)果顯示，從用藥第3個月開始，患者健康狀況評分已顯著提升，整個用藥期間健康狀況評分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個月內(nèi)保持上升趨勢。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛，對患者行動能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見4：特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用特立帕肽進(jìn)行治療，可在提高BMD、降低骨折風(fēng)險的同時改善患者骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：動物實驗已證實特立帕肽能夠有效促進(jìn)骨折修復(fù)，顯著增強(qiáng)骨折后骨痂力學(xué)特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項研究證實特立帕肽在改善骨微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強(qiáng)度，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。一項觀察性研究（SHOTz研究）分別對接受特立帕肽和唑來膦酸治療的患者進(jìn)行骨組織形態(tài)學(xué)測定，用四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢結(jié)果顯示，使用特立帕肽治療6個月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類骨質(zhì)形成，而唑來膦酸組沒有觀察到明顯變化。另一項觀察性研究，通過髂骨活檢觀察特立帕肽對骨微結(jié)構(gòu)的影響，從免疫組化染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應(yīng)用特立帕肽治療，可以有效促進(jìn)骨折愈合。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)，相較于愈合率而言，更應(yīng)該考慮愈合時間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對照組相比，愈合率并無顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時間上通常更短。從細(xì)胞分子水平來看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細(xì)胞原本的分化方向，促進(jìn)其向成骨細(xì)胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細(xì)胞分化，同時促進(jìn)靜止的骨襯細(xì)胞向成熟成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細(xì)胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號傳導(dǎo)，增強(qiáng)骨膜祖細(xì)胞的增殖和分化，骨膜祖細(xì)胞通過軟骨分化促進(jìn)骨折骨痂的形成，也為修復(fù)過程的后期提供成骨細(xì)胞，因此最終結(jié)果同樣是加速骨折修復(fù)。另外，由于軟骨和成骨前體細(xì)胞似乎都是PTH信號傳導(dǎo)的靶點(diǎn)，而這兩種細(xì)胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進(jìn)骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項實驗探索了該類藥物應(yīng)用于以骨折愈合受損為特征的各類動物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應(yīng)力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機(jī)械強(qiáng)度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類動物模型中，特立帕肽對于骨折愈合的改善趨勢是較為一致的，為其在促進(jìn)骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關(guān)研究，指出在OVCF群體中，對于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時降低死亡風(fēng)險。一項回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術(shù)治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進(jìn)OVCF患者的骨折愈合，提高骨結(jié)合率。一項RCT顯示，對于橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無顯著差異。相應(yīng)的研究結(jié)果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時間。多項特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時間，降低疼痛評分，有效改善功能性恢復(fù)，但對愈合率無影響。另外一項基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時間，但對愈合率無影響。一項回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評分方面，特立帕肽治療組在3個月時明顯更好。在比較3和6個月的疼痛評分、在家里走動的能力、走出家門的能力和購物的能力時，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結(jié)局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認(rèn)為術(shù)后使用特立帕肽6個月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復(fù)雜的綜合過程，多項風(fēng)險因素會導(dǎo)致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進(jìn)骨重建和骨痂成熟，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。其獨(dú)特的促進(jìn)骨形成的機(jī)制，使其在骨折愈合、骨不連、應(yīng)力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來越多的證據(jù)表明，其可以作為促進(jìn)骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進(jìn)一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗驗證。推薦意見6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術(shù)前接受特立帕肽日制劑或周制劑進(jìn)行治療（治療時間平均61.4d，最少31d）。在手術(shù)中，測量了從T7至L5插入的212個螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進(jìn)行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術(shù)前特立帕肽治療時間的相關(guān)性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無明顯差異。另一項回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術(shù)和椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術(shù)后6和12個月時，用簡單的放射檢查來評估螺釘松動情況。該研究表明，與應(yīng)用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術(shù)后立即開始應(yīng)用特立帕肽治療可以減少螺釘松動。推薦意見7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術(shù)患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風(fēng)險的同時，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)，縮短患者在院時間。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，除術(shù)中復(fù)位、固定困難外，還有以下諸多問題：術(shù)后螺釘松動、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風(fēng)險高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后接受特立帕肽治療，患者術(shù)后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組（P=0.028）。粗隆間骨折術(shù)后使用特立帕肽，患者術(shù)后活動能力明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級Ⅱ級）證據(jù)概述：一項觀察性研究（Fix-IT）對已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機(jī)進(jìn)行了即刻與延遲（AFF6個月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結(jié)果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應(yīng)兩組間無差異。一項薈萃分析，回顧了67篇文獻(xiàn)，包括31個病例報告，9項回顧性研究和3項前瞻性研究（無可納入的RCT），結(jié)果認(rèn)為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導(dǎo)致手術(shù)治療的AFF更快地愈合，但對于AFF患者來說，并無證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應(yīng)證。美國骨礦鹽研究學(xué)會建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個案報道證實特立帕肽可促進(jìn)AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應(yīng)用對象特立帕肽被中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國外還批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險因素，均屬于極高骨折風(fēng)險者。危險因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等）；（4）正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過3個月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風(fēng)險或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；（7）骨折風(fēng)險評估工具FRAX?計算未來10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險>30%或髖部骨折風(fēng)險>4.5%。對于極高骨折風(fēng)險患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應(yīng)被視作極高骨折風(fēng)險患者，在無禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風(fēng)險。（二）特立帕肽對于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說明書中，明確了在老年患者人群中，無需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。結(jié)果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴(yán)重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對本品過敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計不超過24個月的治療限制與警告。國內(nèi)說明書中，特立帕肽終身累計使用時間仍不能超過24個月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對于極高危骨折風(fēng)險患者，強(qiáng)調(diào)在評估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無骨折風(fēng)險降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無論是否到達(dá)最大療程，特立帕肽停藥后應(yīng)序貫治療，序貫雙膦酸鹽類藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風(fēng)險。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類型的病理性骨折，治療的難度大，專業(yè)性強(qiáng)，對于那些極高危骨折風(fēng)險的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強(qiáng)調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎(chǔ)上，促成骨類藥物的早期應(yīng)用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進(jìn)骨折愈合，防止內(nèi)置物松動，預(yù)防再骨折發(fā)生，對骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專家共識在現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)和專家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上制訂，僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識會根據(jù)后續(xù)相關(guān)研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。

摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型。骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致老年髖部骨折且影響其預(yù)后的重要因素。針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療十分必要。本共識以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)全國骨科及內(nèi)分泌專家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評估、治療等多個方面形成推薦意見，為治療此類患者提供參考?！娟P(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見且嚴(yán)重的骨折類型，致殘率可達(dá)50%，1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動減少等原因會出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險明顯升高。這些將直接導(dǎo)致老年髖部骨折患者功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，并可顯著降低患者的再次骨折風(fēng)險和死亡率。因此，針對老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足。既往相關(guān)指南或共識多強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開始干預(yù)骨質(zhì)疏松的重要契機(jī)。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專業(yè)，骨科醫(yī)師有責(zé)任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來的巨大傷害。因此，期望通過本共識提高骨科醫(yī)師對老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進(jìn)一步改善此類患者的預(yù)后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機(jī)制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動髖部骨折治療同時盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度的評估，這對于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學(xué)檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，同時可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測治療效果。雙能X線吸收測定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測的首選方法，其他檢測方法包括定量計算機(jī)斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實驗室檢查：生化指標(biāo)包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評價骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導(dǎo)致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；還應(yīng)鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對于髖部骨折本身，在無絕對手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年髖部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復(fù)正常的行走功能。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失。同時，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風(fēng)險人群，應(yīng)積極進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見2：老年髖部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早下地行走。推薦意見3：老年髖部脆性骨折患者均應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎(chǔ)治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應(yīng)建議患者加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；康復(fù)期保證充足日照，規(guī)律運(yùn)動；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風(fēng)險的指導(dǎo)。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補(bǔ)充，常用鈣劑為碳酸鈣。對于胃酸缺乏或有結(jié)石風(fēng)險的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應(yīng)維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時可補(bǔ)充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補(bǔ)充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髖部骨折風(fēng)險。因此對于老年髖部骨折患者這類骨折高風(fēng)險人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見4：老年髖部骨折患者應(yīng)改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見5：老年髖部骨折患者均應(yīng)補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況等個體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對老年髖部骨折這類耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類藥物的適應(yīng)證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見6：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，對于老年髖部骨折人群唑來膦酸有降低全因死亡率的作用。現(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合?？诜p膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動障礙、活動性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見不良反應(yīng)包括下頜骨壞死，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類藥物；另一罕見不良反應(yīng)為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時間7年的人群中風(fēng)險增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過多表達(dá)的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過程。其主要不良反應(yīng)為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風(fēng)險升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性。此類藥物可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時間不超過3個月。2.3.3促進(jìn)骨形成類藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。臨床應(yīng)用較多的甲狀旁腺素類藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險，但對髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風(fēng)險，但對非椎體及髖部骨折風(fēng)險的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補(bǔ)腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進(jìn)行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻(xiàn)報道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風(fēng)險尚無統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險的作用。長期使用時不宜同時補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類藥物可促進(jìn)骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時機(jī)抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與老年髖部骨折的外科處理同時進(jìn)行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑。如患者術(shù)后復(fù)查隨診困難，無禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見7：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)盡早開始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時長抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)長期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。雙膦酸鹽類藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持?jǐn)?shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無禁忌證，可使用雙膦酸鹽類藥物進(jìn)行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達(dá)時后應(yīng)再次評估骨折風(fēng)險并考慮藥物假期。假期結(jié)束標(biāo)志包括：骨折風(fēng)險增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高。非雙膦酸鹽類藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進(jìn)行骨折風(fēng)險的再次評估即可。特立帕肽治療時間不超過2年，Romosozumab治療時間不超過1年，且療程完成后均應(yīng)序貫可長期使用的藥物進(jìn)行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見8：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)長期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評價評價抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開始治療后每3~6個月復(fù)查上述指標(biāo)。治療前后變化趨勢符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類型，變化幅度超過最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一臺檢測儀得出的結(jié)果方具有可比性。每1~2年復(fù)查骨密度，變化幅度超過最小有意義變化值（±2.77×檢測儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當(dāng)延長監(jiān)測間隔。經(jīng)過規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應(yīng)考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強(qiáng)的治療方案。治療過程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，視嚴(yán)重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應(yīng)定期評估療效。3、跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防預(yù)防跌倒是老年髖部骨折二級預(yù)防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險因素涉及很多方面（表2）。預(yù)防跌倒的前提是對跌倒風(fēng)險進(jìn)行充分評估，包括患者個體的風(fēng)險評估及居住環(huán)境的安全評估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負(fù)重訓(xùn)練與肌肉力量訓(xùn)練可增強(qiáng)肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風(fēng)險。負(fù)重訓(xùn)練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓(xùn)練包括肌肉抗重力訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復(fù)的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應(yīng)根據(jù)功能恢復(fù)水平制定合理的訓(xùn)練計劃，循序漸進(jìn)，且訓(xùn)練強(qiáng)度不宜過大。目前尚無明確證據(jù)支持髖部保護(hù)器可降低跌倒及髖部骨折的風(fēng)險，但是并無明顯不良反應(yīng)。推薦意見10：對老年髖部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險評估及預(yù)防干預(yù)非常必要。4、骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個涉及多學(xué)科、多專業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護(hù)士），其目標(biāo)是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評估，并根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行治療；接受跌倒風(fēng)險的評估，并根據(jù)需要進(jìn)行干預(yù)。FLS模式已在很多國家和地區(qū)獲得了較為滿意的效果。理想的FLS，可以準(zhǔn)確的識別出脆性骨折患者，并進(jìn)行骨質(zhì)疏松及預(yù)防跌倒宣教；完善評估檢查，包括跌倒風(fēng)險評估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測等；及時開始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒的干預(yù)；通過長期的隨訪及療效評價，最終達(dá)到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會/家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局，還具有良好的成本效益。推薦意見11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)。5、多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對于該類患者不應(yīng)局限于骨科單個科室的診療，多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)貫穿整個治療過程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、精神心理科等多個科室。研究顯示，骨科與老年科等多學(xué)科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時也完美契合了加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進(jìn)行綜合管理，做到個體化治療，幫助患者快速康復(fù)。推薦意見12：應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結(jié)語骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎(chǔ)性工作。對老年髖部骨折患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評估有助于合理選擇手術(shù)方式。盡早開啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長期預(yù)后，降低再次骨折風(fēng)險。作為國內(nèi)首個針對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專家共識，專家組對老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)問題提出指導(dǎo)意見。該共識的目標(biāo)使用者為各級醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務(wù)人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學(xué)和科研人員。該共識的目標(biāo)應(yīng)用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，本共識中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況制定診療策略。

如何科學(xué)補(bǔ)鈣？鈣在維持骨骼健康，參與正常生理功能方面具有重要意義。一旦身體缺鈣，不僅會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，嚴(yán)重的話會影響肌肉、神經(jīng)、心臟及大腦的功能活動。補(bǔ)鈣是性腺功能異常病友們繞不開的話題，然而很多病友對鈣劑存在不同程度的困擾，什么時候該補(bǔ)鈣？可以食補(bǔ)嗎？選擇哪種鈣劑比較好？以下內(nèi)容，我們會解釋關(guān)于補(bǔ)鈣及選擇鈣劑的小知識。1、通過飲食補(bǔ)鈣食物里的鈣要比“鈣劑”更容易吸收和利用，膳食是最好的鈣來源，如果通過膳食補(bǔ)鈣能夠滿足每日的需求量，則無需補(bǔ)充鈣劑。牛奶及各類奶制品（如酸奶、奶酪、奶粉等）含鈣量高，而且容易吸收，是最理想的鈣源，每天喝上300毫升左右牛奶，能補(bǔ)充約300mg鈣。其次是豆類及豆制品，包括黃豆、毛豆、扁豆、蠶豆、豆腐、豆腐干、豆腐皮等，100克大豆中含鈣量高達(dá)191mg，100克豆腐及豆腐干含鈣量可分別高達(dá)164mg及308mg，因此豆制品也是補(bǔ)鈣的佳品。其它含鈣較高的食物還有海帶、紫菜、蝦皮、木耳、各種堅果（榛子、花生等）、芝麻醬、花生醬、酥炸魚等，但蝦皮不宜多吃，每日攝入5克即可，否則會使鈉的攝入過量。另外，蛋黃中富含豐富的維生素D，能夠促進(jìn)鈣的吸收，因此可與其它高鈣食物共同食用。曬太陽能促進(jìn)維生素D的合成。2、每天需多少鈣骨骼是人體最大的鈣庫，當(dāng)鈣劑攝人不足時，機(jī)體處于負(fù)鈣平衡，會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險增加。因此，我們要保證鈣的“收支平衡”，以減少骨質(zhì)疏松癥等疾病的風(fēng)險。不同人群的鈣需要量不同，與年齡、生理狀態(tài)及機(jī)體代謝相關(guān)。按中國營養(yǎng)學(xué)會制訂的《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量（2024版）》，18~50歲的成人推薦攝人鈣量（指元素鈣或純鈣量）800mg/d，50歲以上人群推薦鈣攝入量1000mg/d。另外，孕中晚期女性、絕經(jīng)后女性、18歲以下青少年的日均鈣攝入量為1000～1200mg。若存在如慢性腎功能不全、骨質(zhì)疏松癥等影響骨代謝的疾病，鈣的攝人量會酌情增加。補(bǔ)鈣并非多多益善，當(dāng)人體長期鈣攝人量或補(bǔ)充量過多時，尿鈣排出量可能增加，此時腎結(jié)石的風(fēng)險有所增加。因此，建議每日攝入總鈣量不超過2000mg。3、鈣劑的選擇補(bǔ)鈣的原則是“膳食”為主、“鈣劑”為輔。但若不能從食物里得到足夠的鈣，就需要補(bǔ)充鈣劑。鈣劑并非越貴越好，需要結(jié)合自身情況合理選用。以下是關(guān)于市場上最常銷售的三種鈣劑（碳酸鈣、檸檬酸鈣和海藻鈣）的優(yōu)缺點(diǎn)分析。●?碳酸鈣優(yōu)點(diǎn)：高鈣含量：碳酸鈣的鈣離子含量相對較高，約為40%，通常被認(rèn)為是補(bǔ)充鈣元素的有效選擇。經(jīng)濟(jì)實惠：碳酸鈣的價格通常較低，對于需要長期補(bǔ)鈣的人來說，是一個經(jīng)濟(jì)實用的選擇。缺點(diǎn)：吸收依賴胃酸：碳酸鈣的吸收需要胃酸的參與，因此，對于胃酸分泌不足或胃腸道敏感的人群，其吸收效果可能不佳。副作用風(fēng)險：過多使用碳酸鈣容易抑制腸道蠕動，從而導(dǎo)致便秘；碳酸鈣和胃酸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生大量二氧化碳，引起腹脹等消化問題；甚至增加高鈣血癥或結(jié)石的風(fēng)險。●?檸檬酸鈣優(yōu)點(diǎn)：易吸收：檸檬酸鈣不需要胃酸活化，可以輕易轉(zhuǎn)化為離子鈣，因此更容易被人體吸收。減少胃腸道不適：檸檬酸鈣對胃腸道的刺激較小，適合胃酸分泌不足或胃腸道敏感的人群。缺點(diǎn)：鈣含量較低：與碳酸鈣相比，檸檬酸鈣的鈣含量較低，鈣離子含量約為20%。因此，如果需要大量補(bǔ)鈣，可能需要增加服用量。價格較高：檸檬酸鈣的價格通常較高，可能不適合所有人群?！?海藻鈣優(yōu)點(diǎn)：天然來源：海藻鈣來源于天然海藻，含有多種微量元素和維生素，對身體健康有益。鈣含量較高：鈣離子含量約為32%，還蘊(yùn)含了鎂、鋅等幾十種微量元素。易吸收：海藻鈣具有多孔狀結(jié)構(gòu)，有助于在腸胃中迅速溶解和離子化，提高吸收率，吸收率約96%。缺點(diǎn)：價格較高：由于海藻鈣的天然來源和特殊的提取工藝，其價格通常較高?？赡芎羞^敏原：雖然海藻鈣是天然來源，但對于某些對海藻或海洋生物過敏的人來說，可能存在風(fēng)險。4、最佳補(bǔ)鈣方法服用時間補(bǔ)鈣的最佳時間是餐后及晚上睡前。飯后1小時左右服用鈣劑最好，而且還可減輕鈣劑對胃腸道的刺激。一天當(dāng)中，后半夜人體血鈣濃度最低，鈣的吸收率最高，因此，晚上的鈣劑放在睡前服用，吸收效果最好。少量多次研究發(fā)現(xiàn)“每天頓服”與“分次服用”相比，后者鈣的吸收率明顯優(yōu)于前者（高20%以上），故推薦每天分3～4次服用，每次補(bǔ)鈣量不超過200mg。單獨(dú)服用鈣劑單獨(dú)服用吸收好。不應(yīng)與鋅劑、鐵劑或多維片（含有磷、鋅、鐵等礦物質(zhì)）等同時服用，有可能影響鈣的吸收。同時盡量避免與牛奶、豆制品等高鈣食品同服，以避免一次補(bǔ)充鈣量過多而影響鈣吸收。與維生素D合用維生素D是鈣吸收的好幫手和最佳搭檔。富含維生素D的食物有魚油、雞蛋黃、動物肝臟等。人的皮膚中含有7-脫氫膽固醇，經(jīng)陽光照射后可轉(zhuǎn)變成維生素D，因此，經(jīng)常曬太陽，可促進(jìn)鈣的吸收。鈣是非常重要的基礎(chǔ)骨營養(yǎng)劑，充足的鈣量是保證骨強(qiáng)度的關(guān)鍵因素，但是，補(bǔ)鈣僅作為預(yù)防骨質(zhì)疏松的手段之一，并不能治療骨質(zhì)疏松，如果病友們已經(jīng)出現(xiàn)明顯骨質(zhì)疏松，僅靠補(bǔ)充鈣劑是不夠的，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下，接受規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。參考文獻(xiàn)：［1］中國居民營養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測2010-2013年綜合報告.［2］中國居民膳食營養(yǎng)素攝入量（2024）.［3］中國醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會、原發(fā)性骨質(zhì)碗松密診療指南（2017）.［4］中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志（2019）.［5］中國食物成分表標(biāo)準(zhǔn)版（2020）.來源老K之家

《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專家共識（2023）》中骨質(zhì)疏松的八大用藥策略骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種全身性骨病，其顯著特征表現(xiàn)為骨量顯著減少、骨組織微結(jié)構(gòu)受損、骨脆性增加，骨折風(fēng)險也顯著上升。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于各個年齡段，以絕經(jīng)后女性和老年男性中的發(fā)病率最為顯著。由此可見老年群體是OP發(fā)生的高風(fēng)險群體，而我國的人口老齡化程度也在不斷加深，老年人群數(shù)量龐大?；谠摫尘?，對OP的防治更應(yīng)搶前抓早。為了治療OP的藥物合理規(guī)范化，我國多學(xué)科專家共同制定了《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專家共識（2023）》（以下簡稱《共識》），跟著《共識》一起學(xué)習(xí)下OP的用藥策略吧！抗OP藥物治療適應(yīng)癥《共識》中提出了抗OP藥物治療的適應(yīng)癥：（1）發(fā)生椎體脆性骨折（臨床或無癥狀）或髖部脆性骨折者；（2）雙能X線吸收法（DXA）骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠(yuǎn)端1/3）T值≤–2.5者；（3）骨量低下者（骨密度：–2.5＜T值＜–1.0），且具備以下情況之一：①發(fā)生過某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠(yuǎn)端或骨盆）；②FRAX工具計算出未來10年髖部骨折風(fēng)險≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險≥20%。符合一條上述條件者均可啟動藥物治療。對各類型藥物提出適用群體及證據(jù)等級推薦《共識》中針對各類抗骨松藥物，進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)等級推薦，并給出了適用群體建議（參見表1）：表1?不同抗骨松藥物適用群體及等級推薦臨床實踐中，如何合理使用抗OP類藥物01、如何結(jié)合骨質(zhì)疏松風(fēng)險分層進(jìn)行合理化藥物治療策略？1）對于高骨折風(fēng)險的OP患者，推薦阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來膦酸、地舒單抗作為初始治療藥物。（1a，A）2）對于極高骨折風(fēng)險的OP患者，推薦地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽、羅莫佐單抗作為初始治療藥物。（1b，A）3）對于脆性骨折圍手術(shù)期患者，推薦地舒單抗、特立帕肽、羅莫佐單抗作為首選治療藥物。（2b，B）02、OP患者如何聯(lián)合用藥？聯(lián)合用藥指征如何界定？文章中提出抗OP聯(lián)合用藥的指征：①單用某種藥物療效欠佳，但仍然有較高骨折風(fēng)險時；②極高骨折風(fēng)險，尤其發(fā)生多部位脆性骨折的患者；③需要防止快速骨丟失時，如圍手術(shù)期等。推薦建議中提及：優(yōu)先推薦特利帕肽聯(lián)合地舒單抗，備選特利帕肽唑來膦酸（1b，B）03、OP患者如何續(xù)貫治療？1）骨形成促進(jìn)劑與骨吸收抑制劑之間的序貫：優(yōu)先特立帕肽續(xù)貫地舒單抗，備選特立帕肽續(xù)貫唑來膦酸。（1b，A）2）骨吸收抑制劑之間的序貫：優(yōu)先地舒單抗序貫雙膦酸鹽；其次推薦雙膦酸鹽序貫地舒單抗。其他可行方案還包括雙膦酸鹽之間的序貫。（1b，A）3）推薦雙向作用機(jī)制藥物羅莫佐單抗之后序貫地舒單抗。（1b，A）整體續(xù)貫參見表2。表2?OP序貫治療方案表04、OP患者治療過程中療程如何界定？1）從疾病角度，確診OP后至少規(guī)范治療1年。（5，D）2）口服類雙膦酸鹽推薦使用5年，若轉(zhuǎn)為低風(fēng)險（如全髖部或股骨頸T值＞–2.5，治療過程中未發(fā)生骨折），可考慮進(jìn)入藥物假期；若骨折風(fēng)險仍高建議延長治療至10年或序貫其他抗OP藥物。（1a，A）3）靜脈注射類雙膦酸鹽推薦使用3年，若轉(zhuǎn)為低風(fēng)險可考慮進(jìn)入藥物假期，若骨折風(fēng)險仍高可持續(xù)治療至6年或序貫其他抗OP藥物。（1a，A）4）雙膦酸鹽藥物假期的持續(xù)時間應(yīng)綜合考慮骨折風(fēng)險、骨密度變化和藥物類型等。當(dāng)骨折風(fēng)險增加，隨訪期間發(fā)現(xiàn)腰椎、全髖或股骨頸骨密度下降超過DXA測量的最小有意義的變化值（LSC），或者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物升高等情況出現(xiàn)時，建議考慮暫停藥物假期，重新啟動雙膦酸鹽類藥物治療或選擇其他抗OP藥物。（5，D）5）地舒單抗推薦持續(xù)使用，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年，地舒單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）6）特立帕肽的推薦使用療程是2年，特立帕肽沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）7）羅莫佐單抗的推薦使用療程是1年，羅莫佐單抗沒有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）05、抗OP過程中如何進(jìn)行基礎(chǔ)膳食補(bǔ)充？1）將鈣和維生素D作為膳食補(bǔ)充劑添加到OP治療方案中，同時關(guān)注血鈣和尿鈣水平。（1a，A）2）推薦活性維生素D與其他類型抗OP藥物聯(lián)用治療，但不推薦多種活性維生素D同用。（1b，A）06、在各類藥物治療期間，需密切關(guān)注哪些不良反應(yīng)？雙膦酸鹽類、地舒單抗、降鈣素與其他可降低鈣水平的藥物（如氨基糖苷類抗菌藥物、利尿劑和擬鈣劑等）合用時有低鈣血癥的風(fēng)險，建議合用時密切監(jiān)測血清鈣。（5，D）具體藥物不良反應(yīng)參見表3：表3?OP藥物與其他常用藥物不良反應(yīng)表如未特殊注明，均參考自藥品說明書；RANKL：核因子-κB活化體受體配體；PT：凝血酶原時間；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化比率來源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長發(fā)病率增高。目前，我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國家衛(wèi)生健康委員會2018年10月公布首個中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達(dá)32.1%，男性6.0%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示2010年我國脆性骨折患者達(dá)233萬，其中髖部骨折36萬，椎體骨折111萬，其他脆性骨折86萬，為此醫(yī)療支出649億元。預(yù)測2035年我國主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達(dá)到483萬例次，至2050年，該人數(shù)將達(dá)599萬，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1745億元。約20%的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘。值得注意的是，老年脆性骨折術(shù)后再骨折問題嚴(yán)峻。摔倒是老年脆性骨折術(shù)后再骨折的主要致傷原因，骨質(zhì)情況、患肢功能障礙、高齡導(dǎo)致的下肢神經(jīng)肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應(yīng)及平衡能力下降、基礎(chǔ)疾病等多種因素影響外，首次骨折后患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的依從性較差，也是再發(fā)骨折的重要原因。目前對老年骨質(zhì)疏松癥的治療，除了生活方式干預(yù)，補(bǔ)鈣、補(bǔ)D等基礎(chǔ)治療外，地舒單抗由于其良好的療效、經(jīng)濟(jì)性及安全性，已成為目前臨床應(yīng)用最多、最廣泛的抗骨松藥物。下面我們就來學(xué)習(xí)一下《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》關(guān)于地舒單抗對老年骨質(zhì)疏松癥的推薦建議：是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？1.對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。2.雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療。3.應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風(fēng)險，并根據(jù)骨折風(fēng)險情況決定是否停用。4.建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險。5.腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。地舒單抗是針對核因子κB受體活化因子配體的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風(fēng)險。地舒單抗于2010年首次在歐盟上市，被批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險的絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松癥，于2020年6月在中國上市。有效性方面：2021年1篇系統(tǒng)評價研究地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性，結(jié)果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險，未發(fā)現(xiàn)不良事件風(fēng)險。與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個月時的骨折風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義，用藥24個月時地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組。安全性方面：地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險。一項10年隨訪的隨機(jī)對照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長達(dá)10年的治療過程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率隨時間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低。長期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了9.2%，股骨頸骨密度增加了9.0%，橈骨1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了16.5%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低。腎功能不全老年骨質(zhì)疏松癥患者：同樣可使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。系統(tǒng)評價顯示，對于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風(fēng)險，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好。在密切監(jiān)測下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。停藥方面：對FREEDOM試驗及其擴(kuò)展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高，與接受安慰劑后停藥的參與者相似；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎停用地舒單抗，如停藥需進(jìn)行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評估骨折風(fēng)險，對于仍然處于骨折高風(fēng)險的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療。

指南明確TFV（包括TDF和TAF）是導(dǎo)致BMD下降和骨折風(fēng)險上升的重要原因之一，并強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松或骨密度進(jìn)行性下降患者應(yīng)避免使用中國回顧性研究顯示：與非TDF相比，接受TDF治療的HIV感染者骨密度降低更嚴(yán)重一項針對中國HIV感染者啟動含TDF的ART方案后骨密度變化及相關(guān)危險因素的研究2。該研究納入了自2007年3月至2016年5月，在北京協(xié)和醫(yī)院HIV門診就醫(yī)的136名HIV初治感染者。他們在啟動ART前（基線）、啟動治療后48周和96周均接受了DXA檢測了腰椎、股骨和股骨頸的骨密度。薈萃分析：不與增效劑聯(lián)用時，TAF與TDF在因骨不良事件停藥和骨折發(fā)生風(fēng)險方面無顯著差異。一項Meta分析2，共納入14項TDF和TAF隨機(jī)、頭對頭臨床研究，共計14894例HIV和HBV患者。旨在評估在聯(lián)合具有藥代學(xué)增強(qiáng)效應(yīng)的RTV或COBI和不聯(lián)合RTV或COBI時，TDF和TAF的療效和安全性。