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張通醫(yī)師 咸陽市中心醫(yī)院 核醫(yī)學科 因為老年性骨質(zhì)疏松癥主要是老人體內(nèi)鈣的轉(zhuǎn)化和成骨功能減退所致，而不是食物中缺乏鈣的含量。所以單用高濃度的鈣劑給予口服，尚屬于不完全治療。治療老年性骨質(zhì)疏松，中醫(yī)一般采用中草藥進行補腎、壯骨、活血化瘀等。而西醫(yī)則采用抑制骨的破壞速度，補充含鈣食物、幫助鈣的吸收和利用等藥物治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，核醫(yī)學對骨組織的代謝功能已進行了許多年的研究和臨床應(yīng)用。核醫(yī)學藥物99Tc標記雙磷酸鹽治療（云克）骨質(zhì)疏松的療效比一般的雙磷酸鹽類的療效更明顯，除了使骨密度增高外，更主要的是提高了骨組織的抗壓能力和韌性，減少骨折的發(fā)生，調(diào)節(jié)了骨質(zhì)代謝的平衡。此方法經(jīng)臨床應(yīng)用后，骨質(zhì)疏松癥患者的疼痛減輕或消失，病變關(guān)節(jié)的活動范圍明顯增大，有些經(jīng)常易發(fā)生骨折的患者除全身癥狀得到明顯的改善外，沒有再發(fā)生骨折，這種治療方法尤其對老年性骨質(zhì)疏松癥療效更加明顯。許多人對骨質(zhì)疏松癥并不重視，直到中、晚期嚴重地影響到自己的生活時才要求治療，而此時對骨質(zhì)增生、破壞和骨骼變形已不可能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。盡早使用云克治療，可阻止病情發(fā)展及惡化，有效降低致畸、致殘風險，使患者最大程度獲益。2024年01月28日
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梁振主治醫(yī)師 廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 骨科中心（脊柱微創(chuàng)外科） ???2023年10月份，由王亮、陶天遵、楊惠林等專家工作組撰寫的《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》發(fā)表于《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》，該指南基于近５年發(fā)表的相關(guān)文獻，對《2018指南》進行更新，更新中的推薦/證據(jù)等級的界定方法與《2018指南》保持一致，指南更新只涉及原發(fā)性老年骨質(zhì)疏松癥。本文嘗試對該2023版最新指南進行簡單解讀，以供臨床參考。我們期望能夠為大眾普及科學知識，為老年人群提供更全面、有效的防治方案，助力社會迎接更健康、更有活力的晚年生活。一、老年骨質(zhì)疏松癥背景????老年骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，隨著年齡增長，骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損傷，使骨脆性增加，易發(fā)生骨折。在我國，60歲以上人口已超過2.64億，占總?cè)丝?8.7%，使老年骨質(zhì)疏松癥成為中老年人群的重要健康問題。????老年骨質(zhì)疏松癥在我國呈現(xiàn)“一高三低”的局面：患病率高，知曉率、診斷率、治療率低。尤其在農(nóng)村地區(qū)，老年人口比例高，但相關(guān)疾病患病率明顯高于城市，知曉率、診療率較低。最令人擔憂的是脆性骨折，尤其在女性中更為突出。這造成的醫(yī)療支出高達數(shù)千億元，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。老年骨質(zhì)疏松癥的病理特征主要表現(xiàn)為骨礦含量下降、骨微結(jié)構(gòu)破壞。發(fā)病機制涉及器官功能減退、細胞老化、雄激素缺乏、骨代謝調(diào)節(jié)障礙等多個因素。????老年骨質(zhì)疏松癥的防治面臨巨大挑戰(zhàn)，尤其在農(nóng)村地區(qū)。全社會應(yīng)加強對農(nóng)村老年人口的健康宣教，提高對骨質(zhì)疏松癥的認知。醫(yī)學界需推動新的治療方法的研發(fā)，為老年人提供更全面、有效的防治服務(wù)。?二、相關(guān)臨床問題推薦意見（一）輔助檢查與診斷1、骨轉(zhuǎn)換標志物（boneturnoverbiochemicalmarker,BTM）的應(yīng)用價值及其選擇。（1）推薦Ⅰ型膠原N端前肽（aminoterminalprepoptidetypeⅠprocollagen,PⅠNP）和血清Ⅰ型膠原C末端交聯(lián)肽（C-terminaltelopeptideoftypeⅠcollagen,CTX）作為首選的骨形成和骨吸收標志物。BTM檢測較骨密度檢測能更早地反映藥物療效，可在用藥后3個月開始檢測，每隔3~6個月檢測1次。（2）應(yīng)預(yù)先檢測BTM的基線水平，作為對照。復(fù)測時應(yīng)采用相同測量方法，并與最小有意義變化值（leastsignificantchange,LSC）比較，以便除外系統(tǒng)誤差，正確判斷BTM改變的臨床意義。2、定量計算機斷層掃描（quantitativecomputedtomography,QCT）的應(yīng)用。（1）QCT在老年人群中的診斷標準為：通常取2個腰椎椎體松質(zhì)骨骨密度平均值，腰椎QCT骨密度絕對值＞120mg/cm3為骨密度正常，80~120mg/cm3為低骨量，＜80mg/cm3為骨質(zhì)疏松。（2）建議QCT與臨床影像檢查的胸、腹部或髖部等CT掃描同時進行，單獨掃描時應(yīng)盡可能采用低劑量CT掃描技術(shù)。?（二）治療方案1、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何補充鈣劑？（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者普遍存在鈣與維生素D不足或缺乏。聯(lián)合補充鈣與維生素D可以增加腰椎和股骨頸的骨密度，小幅降低髖部骨折風險。老年骨質(zhì)疏松每日攝入元素鈣的總量為1000~1200mg，可耐受最高量為2000mg，除飲食補充外，每日尚需補充元素鈣500~600mg，鈣劑選擇需要考慮元素鈣含量、安全性、有效性和依從性。（2）高鈣血癥或高尿鈣癥的患者禁用鈣劑。（3）建議多曬太陽促進皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進而促進腸道內(nèi)的鈣吸收。（4）補鈣配合補充維生素D????建議補鈣配合多曬太陽促進皮膚內(nèi)生維生素D的形成，進而促進腸道內(nèi)的鈣吸收。也可食補或藥補維生素D。老年人肝、腎功能減退，維生素D的羥化不足，補充活性維生素D能夠明顯升高腰椎骨密度，改善不同部位的骨密度，降低骨折風險。活性維生素D代表藥物有：α-骨化醇、骨化三醇、艾地骨化醇。與α-骨化醇相比，艾地骨化醇能夠更大程度地抑制骨轉(zhuǎn)換標志物NTX的表達。2、如何正確應(yīng)用地舒單抗治療老年骨質(zhì)疏松癥。（1）對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進行治療。（2）雙膦酸鹽進入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進行序貫治療。（3）應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評估骨折風險，并根據(jù)骨折風險情況決定是否停用。（4）建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風險。（5）腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。????與雙膦酸鹽療效對比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)。安全性方面，地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風險、3P和4P主要不良心血管事件。腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者同樣可使用地舒單抗進行抗骨質(zhì)疏松治療。????值得注意的是，在停藥方面，對FREEDOM試驗及其擴展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高。停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應(yīng)謹慎停用地舒單抗，如停藥需進行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評估骨折風險，對于仍然處于骨折高風險的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療。成本效益分析研究表明，地舒單抗在年齡較大、有既往骨折史、骨密度-T評分較低和危險因素較多的患者中成本效益更理想。3、是否推薦羅莫舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥的治療？（1）針對老年女性有脆性骨折史、骨折極高風險或嚴重的骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用羅莫舒單抗治療，以降低椎體、非椎體和髖部骨折發(fā)生的風險。用藥前，應(yīng)評估心血管疾病的風險。（2）羅莫舒單抗使用時間應(yīng)限制在1年以內(nèi)，停藥后應(yīng)序貫使用其他抗骨吸收抑制劑以維持骨密度。4、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何進行中醫(yī)及康復(fù)治療？（1）老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NationalMedicalProductsAdministration,NMPA）批準的中成藥（詳見國家基本藥物目錄）。老年骨質(zhì)疏松癥患者可考慮選用的經(jīng)NMPA批準的中成藥。①脾腎陽虛型可考慮中成藥：右歸丸、全杜仲膠囊、仙靈骨葆膠囊；②肝腎陰虛型可考慮使用中成藥：左歸丸、金天格膠囊；③腎虛血瘀型可考慮使用中成藥：骨疏康顆粒/膠囊、壯骨止痛膠囊；④對骨質(zhì)疏松伴有骨折患者強力推薦分型辯證論治。（2）老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者應(yīng)進行積極的康復(fù)治療，常見的康復(fù)治療措施有生活方式干預(yù)（膳食、戶外活動、改善不良生活習慣等）和醫(yī)療干預(yù)（康復(fù)訓(xùn)練和理療）。（3）老年骨質(zhì)疏松癥患者可選擇適合自身狀況的運動形式和運動強度來進行康復(fù)訓(xùn)練。建議采用太極拳、八段錦和五禽戲等傳統(tǒng)運動方式來緩解疼痛、增強肌力、改善步態(tài)和增強肢體功能。5、老年骨質(zhì)疏松癥患者脆性骨折的治療。（1）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進行包括營養(yǎng)、運動、康復(fù)、心理、藥物、手術(shù)等在內(nèi)的綜合治療。（2）建議發(fā)生脆性骨折的老年骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)骨折的部位、類型、移位程度、患者全身情況、預(yù)期壽命及患者需求等因素選擇非手術(shù)治療、微創(chuàng)手術(shù)或開放手術(shù)治療。（3）老年骨質(zhì)疏松性骨折患者要高度重視抗骨質(zhì)疏松治療。強調(diào)依據(jù)骨折風險分層選擇抗骨質(zhì)疏松藥物。發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折后，應(yīng)選擇強效抗骨質(zhì)疏松藥物。在基礎(chǔ)治療措施（調(diào)整生活方式、預(yù)防跌倒和補充鈣劑、維生素D等）上，建議在骨折圍手術(shù)期及骨折后的長期治療中選用雙膦酸鹽、甲狀旁腺素類似物（特立帕肽、阿巴洛肽）、地舒單抗等抗骨質(zhì)疏松藥物。（4）老年骨質(zhì)疏松性骨折中重度疼痛及骨折圍手術(shù)期的患者，建議使用降鈣素類藥物，減輕疼痛，避免快速骨丟失，促進骨折愈合。使用時間不超過3個月。（三）預(yù)防措施1、老年骨質(zhì)疏松癥患者如何預(yù)防跌倒？（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥和脆性骨折患者進行跌倒風險評估，對有風險的患者應(yīng)提供改善平衡和/或包含綜合運動方案的干預(yù)措施。（2）老年骨質(zhì)疏松癥患者預(yù)防跌倒的措施有：規(guī)律鍛煉、選擇合適的服裝和鞋子、科學選擇和使用適老輔助器具、進行家居環(huán)境適老化改造、定期進行防跌倒評估和遵醫(yī)囑用藥等。2、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行運動干預(yù)？（1）推薦老年骨質(zhì)疏松癥患者遵循個體化（運動方式、頻率、時間及強度）、量力而行、循序漸進的原則，有規(guī)律地進行一些中、低強度的多元化運動（有氧運動、肌肉強化、平衡訓(xùn)練等），以維持現(xiàn)有功能的適度提高為目的。（2）身體條件允許的情況下，定期進行一些負重運動來增強肌肉強度和預(yù)防跌倒。（3）建議老年骨質(zhì)疏松癥患者每周至少進行150~300min中等強度運動，或者每周75~150min高強度有氧運動。（4）老年骨質(zhì)疏松癥患者多合并下肢骨關(guān)節(jié)炎，不建議進行下蹲、登樓梯、爬山等運動，避免彎腰、扭腰等過度運動或不恰當運動帶來的副損傷。3、如何對老年骨質(zhì)疏松癥患者進行健康教育與心理干預(yù)？（1）推薦對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行系統(tǒng)性、經(jīng)常性健康宣教，增加對疾病的認識，包括告知骨質(zhì)疏松癥的危險因素、危害及防范，改善生活方式的重要性，用藥常識與監(jiān)測等，提高治療依從性。（2）建議對老年骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折患者進行持續(xù)性的心理溝通和心理支持，幫助患者緩解焦慮，克服患者對跌倒和骨折的恐懼，提高患者治療依從性及生活質(zhì)量。推薦根據(jù)情況給予抗抑郁及焦慮藥物。4、老年骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防策略。（1）建議對骨折低風險及中風險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的一級預(yù)防，減少或延緩骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。預(yù)防措施包括健康教育、生活方式指導(dǎo)、風險人群篩查及危險因素控制、跌倒風險評估及預(yù)防、補充鈣與維生素D等。（2）建議對骨折高風險老年人群進行骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防，降低骨折的發(fā)生率。具體措施包括在一級預(yù)防的基礎(chǔ)上規(guī)范使用抗骨質(zhì)疏松藥物與康復(fù)治療等。（3）建議對骨折極高風險人群或新發(fā)脆性骨折人群進行骨質(zhì)疏松癥的三級預(yù)防，減少骨折及再骨折的發(fā)生率，降低傷殘及病死率。采取包括強化管理、手術(shù)干預(yù)、規(guī)范使用強效抗骨質(zhì)疏松藥物（如地舒單抗、唑來膦酸、特立帕肽）及康復(fù)治療等綜合措施，以提高患者生活質(zhì)量和延長預(yù)期壽命。?2023年12月26日616
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劉偉鍵主治醫(yī)師 廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院 脊柱脊髓康復(fù)科 什么是骨質(zhì)疏松癥？????骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性，女性患病率大于男性。骨質(zhì)疏松癥有哪些危害？????骨質(zhì)疏松癥早期通常沒有明顯的癥狀，常被稱為“沉寂的疾病”或“沉默的死亡”，甚至成為一部分老年人的“人生最后一摔或最后一次骨折”。隨著病情進展，骨量不斷丟失，骨微結(jié)構(gòu)破壞，會出現(xiàn)局部或者全身骨痛、駝背、身高變矮，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。常見的骨折部位為髖部、腕部、踝部、脊柱，其中脊柱及髖部骨折更為嚴重，大多數(shù)需要住院治療，嚴重影響生活質(zhì)量，給患者本人、家庭造成嚴重的負擔。骨質(zhì)疏松癥最喜歡“盯上”哪些人？??（1）老年人，長期臥床者，絕經(jīng)后的婦女。??（2）生活方式不健康，如戶外運動量不足，少曬太陽、吸煙、過量飲酒、過量飲用咖啡、碳酸飲料，高鹽、高糖飲食。??（3）體重偏低者，鈣和維生素D缺乏的人群，父母患有骨質(zhì)疏松癥的人群。??（4）長期服用影響骨代謝的藥物，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、抗凝血藥、胃藥等。??（5）患有影響骨代謝的疾病，如甲亢、甲減、糖尿病、長期腹瀉吸收不良、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病等。骨質(zhì)疏松癥的主要癥狀是什么？?。?）疼痛：疼痛是骨質(zhì)疏松癥最常見、最主要的癥狀，多為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等。如果你發(fā)現(xiàn)疼痛越來越嚴重，要引起高度重視，最好盡早就醫(yī)。 （2）嚴重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背畸形，同時因脊髓神經(jīng)受壓，可出現(xiàn)肢體活動及感覺障礙，可能影響心肺功能及腹部臟器功能，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適?！。?）骨折：患者發(fā)生的骨折多為低能量的脆性骨折，或者非暴力因素導(dǎo)致的骨折，從站高或小于站高處跌倒，以及因其他日?；顒佣鴮?dǎo)致骨折的發(fā)生，并且發(fā)生骨折的部位主要在胸椎、腰椎、髖部、踝部、腕部、肩部等受力部位。骨質(zhì)疏松癥嚴重的患者，甚至在咳嗽、噴嚏時或者用力排便時發(fā)生肋骨骨折。怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥？????骨質(zhì)疏松的診斷主要是兩方面，如果為老年人已經(jīng)在輕微外力下，發(fā)生骨折了，這時候在進一步檢查前，就要考慮可能已經(jīng)患上了骨質(zhì)疏松。如果沒有發(fā)生過骨折，這時候建議要做相關(guān)檢查，診斷到底是骨量正常還是骨量減少了，還是已經(jīng)骨質(zhì)疏松了。????目前廣泛使用的骨質(zhì)疏松診斷方法是進行骨密度測量。而雙能x線吸收法(DXA)骨密度測量是診斷骨質(zhì)疏松的金標準，檢測部位主要為腰椎、髖部和肢體骨骼，被檢查者所接受照射的x線量很少，僅為攝胸片的1／50，是目前認為最好的檢測方法。骨質(zhì)疏松癥的防與治有哪些？????骨質(zhì)疏松癥是可防可治的慢性疾病，宜盡早預(yù)防，長期預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，樹立骨質(zhì)疏松的預(yù)防“任何時候都不為早、任何時候都不為遲”的理念。???（1）注意日常飲食：加強營養(yǎng)，建議攝入富含鈣、適量蛋白質(zhì)、低鹽的均衡膳食。???（2）充足的日照，規(guī)律的戶外運動，加強肌肉力量，增加骨密度，減少跌倒風險。需要注意的是嚴重骨質(zhì)疏松的老年人，不宜劇烈運動，且應(yīng)當注意預(yù)防運動中發(fā)生骨折，選擇比較輕柔的運動，以低強度有氧訓(xùn)練為主。長期臥床或骨折后限制運動的患者易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松，應(yīng)堅持在床上進行肢體運動，功能鍛煉，減少骨量流失。???（3）戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡、碳酸飲料、盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。???（4）藥物治療：對于骨密度檢查確診為骨質(zhì)疏松、已經(jīng)發(fā)生過椎體或髖部等部位脆性骨折和骨量減少且具有高骨折風險的患者需要進行藥物治療。在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用抗骨質(zhì)疏松的藥物，如二膦酸鹽類的藥物、活性維生素D3、鈣劑、雌激素、降鈣素等。抗骨質(zhì)疏松藥物治療應(yīng)注意個體化、長期化，在治療前及停藥前需要?？漆t(yī)生全面的評估。???（5）外科治療：1）如為老年患者脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）和椎體后凸成形術(shù)（PKP）是脊柱微創(chuàng)治療常用方法之一，適用于新鮮不伴脊髓或神經(jīng)根癥狀、疼痛嚴重的椎體壓縮性骨折，止痛效果術(shù)后立竿見影。2）老年人骨質(zhì)疏松性橈尺骨遠端骨折多為粉碎性骨折，且累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘留畸形，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙。治療方法一般采用手法復(fù)位，可用夾板或石膏固定，或外固定器固定。對于少數(shù)不穩(wěn)定的骨折可考慮手術(shù)處理。3）老年患者骨質(zhì)疏松性髖部骨折長期臥床容易發(fā)生墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，骨壞死率及不愈合率高，致畸、致殘率高，死亡率高。手術(shù)治療包括內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換和外固定器等，術(shù)后早期積極配合綜合康復(fù)治療，減少并發(fā)癥，往往能達到較好的恢復(fù)，重返家庭及社會。???（6）康復(fù)治療：主要包括運動療法、物理因子治療、作業(yè)療法等。通過增強肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，而且可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折的發(fā)生風險。物理因子治療如脈沖電磁場、全身振動、紫外線等物理因子治療可增加骨量，超短波、微波、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、中頻脈沖等治療可減輕疼痛。對骨質(zhì)疏松骨折或者骨折延遲愈合可選擇低強度脈沖超聲波、體外沖擊波等治療以促進骨折愈合。???（7）生活中需預(yù)防跌倒、墜床與意外損傷，建立安全的家居環(huán)境，避免發(fā)生骨折，避免過度彎腰或長時間彎腰工作，注重日常預(yù)防。2023年12月22日193
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梁雄勇副主任醫(yī)師 山西省中醫(yī)院 脊柱外科 定義和分類骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi);老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松性骨折(或稱脆性骨折)是指受到輕微創(chuàng)傷(相當于從站立高度或更低的高度跌倒)即發(fā)生的骨折，是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果。骨質(zhì)疏松性骨折的常見部位包括椎體、前臂遠端、髖部、肱骨近端和骨盆等，其中椎體骨折最為常見。髖部骨折是最嚴重的骨質(zhì)疏松性骨折。發(fā)生髖部骨折后1年內(nèi)，20%患者可能死于各種并發(fā)癥;約50%患者致殘，生活質(zhì)量明顯下降。我國骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，但知曉率、診斷率、治療率低(“一高三低”)的嚴峻挑戰(zhàn)。骨質(zhì)疏松癥危險因素骨質(zhì)疏松癥的危險因素是指影響骨骼健康，造成骨量減低、骨微結(jié)構(gòu)破壞，最終造成骨強度下降的相關(guān)因素。骨質(zhì)疏松癥危險因素分為不可控因素和可控因素。1.不可控因素包括種族、增齡、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史等。2.可控因素不健康生活方式:體力活動少、陽光照射不足、吸煙、過量飲酒、鈣和/或維生素D缺乏、過量飲用含咖啡因的飲料、營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、高鈉飲食、體重過低等。酮類藥物和過量甲狀腺激素等。骨質(zhì)疏松癥風險評估工具亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具(OSTA)。指數(shù)=［體重(kg)－年齡(歲)］×0.2。風險級別OSTA指數(shù)低＞-1中-1～-4高＜-4僅適用于絕經(jīng)后婦女。骨質(zhì)疏松性骨折危險因素及風險評估1.骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素(1)低骨密度:絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者，依據(jù)測量部位不同，骨密度每降低一個標準差，骨折風險增加1.5～2.0倍。薈萃分析結(jié)果顯示低骨密度可以解釋約70%左右的骨折風險。(2)既往脆性骨折史:既往脆性骨折史可預(yù)示今后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風險，既往骨折發(fā)生次數(shù)越多，后續(xù)發(fā)生骨折的風險越大。特別是患者在初次骨折后1～2年內(nèi)，發(fā)生再骨折的風險顯著升高，因此骨折發(fā)生后1～2年內(nèi)再骨折風險被稱作“迫在眉睫的骨折風險”，近期骨折患者較對照人群，其再骨折風險增加1.7～4.3倍。隨后骨折風險逐漸下降，趨于平緩，但始終高于既往無骨折人群。(3)跌倒及其危險因素:跌倒是骨折的獨立危險因素。我國不同地區(qū)老年人的跌倒發(fā)生率約為10.7%～20.6%。老年人跌倒后骨折發(fā)生率約為1/3。跌倒的危險因素包括環(huán)境因素和自身因素等。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括增齡、視覺異常、感覺遲鈍、缺乏運動、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D缺乏或不足、營養(yǎng)不良、肌少癥、神經(jīng)肌肉疾病、心臟疾病、體位性低血壓、抑郁癥、精神和認知疾患，以及使用某些藥物(如安眠藥、抗癲癇藥和治療精神疾病藥物)等。(4)其他:除上述危險因素外，所有可引起骨質(zhì)疏松癥的危險因素均為骨折危險因素。此外，糖皮質(zhì)激素、過量飲酒等是獨立于骨密度外預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風險的因素。我國流行病學調(diào)查顯示，40歲以上人群中，低股骨頸骨密度、超重、飲酒、長程使用糖皮質(zhì)激素(＞3個月)、從坐位到站立費時長均是骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素;而高齡、體力活動少、握力低、腰痛和SharpenedRomberg測試陽性也是椎體骨折的危險因素。骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)1.疼痛可表現(xiàn)為腰背疼痛或全身骨痛，夜間或負重活動時加重，可伴有肌肉痙攣、活動受限等。2.脊柱變形嚴重骨質(zhì)疏松癥患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或脊柱駝背畸形等，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)受壓，或影響心肺功能及腹部臟器功能異常，出現(xiàn)便秘、腹痛、腹脹、食欲減退等不適。3.骨折骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，通常指在日常生活中或受到輕微外力時發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體(胸、腰椎)、髖部(股骨近端)、前臂遠端和肱骨近端等。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風險顯著增高。4.對心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響患者可出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、自信心喪失及自主生活能力下降等。骨質(zhì)疏松癥的常規(guī)檢查1.骨密度（常用DXA）；2.化驗25羥維生素D。骨質(zhì)疏松癥診斷1.基于骨密度的診斷對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，建議參照WHO推薦的診斷標準。診斷T-值正常T-值≥-1.0骨量減少-2.5＜T-值＜-1.0骨質(zhì)疏松T-值≤-2.5嚴重骨質(zhì)疏松T-值≤-2.5+脆性骨折2.基于脆性骨折的診斷骨質(zhì)疏松癥診斷標準(符合以下三條中之一者)·髖部或椎體脆性骨折·DXA測定中軸骨骨密度或橈骨遠端1/3骨密度T-值≤-2.5·骨密度測量符合骨量減少(-2.5＜T-值＜-1.0)+肱骨近端、骨盆或前臂遠端脆性骨折骨質(zhì)疏松癥防治骨骼強壯是維持人體健康的關(guān)鍵，骨質(zhì)疏松癥的防治應(yīng)貫穿于生命全過程。骨質(zhì)疏松癥的主要防治目標包括改善骨骼生長發(fā)育，促進成年期達到理想的峰值骨量;維持骨量和骨質(zhì)量，預(yù)防增齡性骨丟失;避免跌倒和骨折。骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防:指尚無骨質(zhì)疏松但具有骨質(zhì)疏松癥危險因素者，應(yīng)防止或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折;骨質(zhì)疏松癥二級預(yù)防和治療:指已有骨質(zhì)疏松癥或已經(jīng)發(fā)生過脆性骨折，防治目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。骨質(zhì)疏松癥的防治措施主要包括基礎(chǔ)措施、藥物干預(yù)和康復(fù)治療。基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和使用骨健康基本補充劑。1.調(diào)整生活方式(1)加強營養(yǎng)，均衡膳食:建議攝入富鈣、低鹽(5g/d)和適量蛋白質(zhì)(每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0～1.2g/kg。日常進行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5g/kg)的均衡膳食。動物性食物攝入總量應(yīng)爭取達到平均每日120～150g，推薦每日攝入牛奶300～400mL或蛋白質(zhì)含量相當?shù)哪讨破贰?2)充足日照:直接暴露皮膚于陽光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需防止強烈陽光照射灼傷皮膚。(3)規(guī)律運動:增強骨骼強度的負重運動，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動;增強肌肉功能的運動，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運動。(4)戒煙、限酒、避免過量飲用咖啡及碳酸飲料。(5)盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。(6)采取避免跌倒的生活措施:如清除室內(nèi)障礙物，使用防滑墊，安裝扶手等。2.骨健康基本補充劑(1)鈣劑:充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。最近發(fā)布的中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量建議:中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800mg(元素鈣)，50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1000～1200mg，可耐受的最高攝入量為2000mg。盡可能通過膳食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。每日鈣攝入量包括膳食和鈣補充劑中的元素鈣總量，營養(yǎng)調(diào)查顯示我國居民每日膳食約攝入元素鈣400mg，故尚需補充元素鈣約500～600mg/d。鈣劑選擇需考慮鈣元素含量、安全性和有效性。對于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應(yīng)避免補充鈣劑;補充鈣劑需適量，超大劑量補充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風險。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療。在骨質(zhì)疏松癥防治中，鈣劑應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。(2)維生素D:充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風險等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽光照射。對于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補充劑。對于存在維生素D缺乏危險因素人群，有條件時應(yīng)監(jiān)測血清25OHD和PTH水平以指導(dǎo)維生素D補充量。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL(50nmol/L)以上。對于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長期維持在30ng/mL以上，則更為理想，但要注意當25OHD水平超過150ng/mL時有可能出現(xiàn)高鈣血癥。維生素D缺乏或不足者可首先嘗試每日口服維生素D31000～2000IU，對于存在腸道吸收不良或依從性較差的患者，可考慮使用維生素D肌肉注射制劑。開始補充維生素D后2～3個月時檢測血清25OHD水平，如上述補充劑量仍然不能使25OHD水平達到30ng/mL以上，可適當增加劑量。肥胖患者通常需要較大劑量。無論是維生素D2還是維生素D3補充劑均能等效地提升體內(nèi)25OHD的水平。使用活性維生素D或其類似物并不能糾正維生素D缺乏或不足;同時，不建議單次口服超大劑量普通維生素D的補充?？构琴|(zhì)疏松癥藥物有效的抗骨質(zhì)疏松藥物治療可以增加骨密度，改善骨質(zhì)量，顯著降低骨折的發(fā)生風險。抗骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、雙重作用藥物、其他機制類藥物及中成藥。骨吸收抑制劑1.雙膦酸鹽類雙膦酸鹽是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物。機理：抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。包括:唑來膦酸、伊班膦酸鈉。2.ＲANKL單克隆抗體地舒單抗能減少破骨細胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強度，降低骨折發(fā)生風險。地舒單抗總體安全性良好，長期應(yīng)用略增加ONJ或AFF的發(fā)生風險。同時，應(yīng)注意地舒單抗為短效作用藥物，不存在藥物假期，一旦停用，需要序貫雙膦酸鹽類或其他藥物，以防止骨密度下降或骨折風險增加。3.降鈣素降鈣素能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數(shù)量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應(yīng)用較多的是依降鈣素注射液。4.活性維生素D及其類似物目前國內(nèi)上市治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有阿法骨化醇、骨化三醇。此類藥物更適用于老年人、腎功能減退及1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度、減少跌倒、降低骨折風險的作用。中醫(yī)中藥治療中藥復(fù)方制劑主要有以補益為主的仙靈骨葆膠囊、左歸丸;攻補兼施的芪骨膠囊、骨疏康膠囊。中成藥治療骨質(zhì)疏松癥具有治病求本兼改善臨床癥狀的作用，應(yīng)在中醫(yī)學理論指導(dǎo)下使用，適應(yīng)證、用法和注意事項請參閱藥品說明書。2.關(guān)于抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程的建議抗骨質(zhì)疏松癥藥物療程應(yīng)個體化、長期化，所有治療至少應(yīng)堅持1年，在治療前和停藥前都須全面評估骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生風險，并對患者進行骨折風險分層管理。康復(fù)治療運動療法運動療法簡單實用，不但可增強肌力與肌耐力，改善平衡、協(xié)調(diào)性與步行能力，而且可改善骨密度、維持骨結(jié)構(gòu)，降低跌倒與脆性骨折的發(fā)生風險等。運動療法需遵循個體化、循序漸進、長期堅持的原則。治療性運動包括有氧運動(包括慢跑、游泳、太極、五禽戲、八段錦和普拉提等。2023年12月07日138
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溫晉峰主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-山西 中醫(yī)科 骨質(zhì)疏松癥是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于任何年齡，但多見于絕經(jīng)后女性和老年男性。主要病因雌激素因素女性骨質(zhì)疏松主要病因之一是絕經(jīng)后雌激素缺乏，雌激素對破骨細胞的抑制作用減弱，破骨細胞的數(shù)量增加、壽命延長，導(dǎo)致其骨吸收功能增強。物理因素骨組織不斷經(jīng)歷著損壞、吸收、重建循環(huán)，當缺乏體力活動的有效刺激，身體形成的新骨量少于破壞的骨量時，則可發(fā)生負平衡，導(dǎo)致骨礦鹽嚴重丟失。誘發(fā)因素不健康生活方式包括長期臥床、體力活動少、吸煙、過量飲酒、過多飲用含咖啡因的飲料、進食障礙、營養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過多或不足、鈣和維生素缺乏、體質(zhì)量過低等。影響骨代謝的疾病包括性腺功能減退癥等多種內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風濕免疫性疾病、胃腸道疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾病、慢性腎臟及心肺疾病等。影響骨代謝的藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物、抗病毒藥物、質(zhì)子泵抑制劑和過量甲狀腺激素等。典型癥狀疼痛骨質(zhì)疏松患者可出現(xiàn)腰背疼痛或全身骨痛疼痛，通常在翻身時、起坐時及長時間行走后出現(xiàn)，夜間或負重活動時疼痛加重，并可能伴有肌肉痊孿，甚至活動受限。乏力患者表現(xiàn)為容易乏力，簡單勞動后勞累加重，負重能力明顯下降。骨折患者輕微外力和簡單運動即可發(fā)送骨折，且愈合時間較常人更長、也易發(fā)生二次骨折，稱為脆性骨折，好發(fā)于胸腰椎，其次為髖部、前臂遠端，其他部位如肋骨、跖骨、骨盆等部位。脊柱變形嚴重骨質(zhì)疏松患者，因椎體壓縮性骨折，可出現(xiàn)身高變矮或駝背等脊柱畸形。多發(fā)性胸椎壓縮性骨折可導(dǎo)致胸廓畸形，甚至影響心肺功能。嚴重的腰椎壓縮性骨折可能會導(dǎo)致腹部臟器功能異常，引起便秘、腹痛、腹脹、食欲減低等不適。一般治療加強營養(yǎng)建議攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8~1.0g/kg體質(zhì)量，并每天攝入牛奶300ml或相當量的奶制品。規(guī)律運動運動可改善機體敏捷性、力量、姿勢及平衡等，減少跌倒風險。運動還有助于增加骨密度，適合于骨質(zhì)疏松患者的運動包括負重運動及抗阻運動，推薦規(guī)律的負重及肌肉力量練習，以減少跌倒和骨折風險。肌肉力量練習包括重量訓(xùn)練，其他抗阻運動及行走、慢跑、太極拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等，運動應(yīng)循序漸進、持之以恒。飲食調(diào)理低糖飲食高糖會導(dǎo)致鈣的吸收差，加重骨質(zhì)疏松，還可能會影響到我們體內(nèi)的血糖平衡。身體長期處于血糖失衡的狀態(tài)，可能會引起身體虛弱、免疫力下降，還可能會誘發(fā)糖尿病的風險，很容易患上糖尿病。少鹽飲食如果過咸會增加鈣元素的流失，加重骨質(zhì)疏松。高蛋白飲食每天必須攝入一定的蛋白，如雞蛋、瘦肉、魚肉、牛奶。護理骨質(zhì)疏松患者注意避免跌倒，不睡軟床，合理用藥，適當運動，多曬太陽，保持心情愉快、培育自信，利于疾病健康。定期到醫(yī)院復(fù)診，復(fù)診時做骨密度檢測?！局委煼桨浮?.口服藥物：1)碳酸鈣D3片（30片/瓶）用法：每天1次，每次1片，飯后服2)阿法骨化醇軟膠囊（0.25ug/粒）用法：每天1次，每次2粒，飯后服2.外用藥物：鮭魚降鈣素噴劑(20ug×28D)用法：每天1次，噴鼻3.輸液（每3個月1次）：0.9%氯化鈉注射液250ml伊班磷酸鈉注射液2mg用法：緩慢靜脈點滴，2小時以上輸完2023年10月19日263
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，其日常危險因素有哪些？（一）老年女性（二）消瘦體型（三）種族：白種人和黃種人（四）家族史：父母或者兄弟姐妹出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、老年髖部骨折、椎體壓縮骨折（五）激素不足：性激素水平低下（六）激素過量：甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺皮質(zhì)分泌亢進（七）不良飲食習慣，鈣和維生素D攝入不足（八）不良生活習慣：吸煙、大量飲酒、缺乏鍛煉（九）長期使用某些藥物：皮質(zhì)醇激素、質(zhì)子泵抑制劑（一類抑制胃酸的藥，如奧美拉唑、蘭索拉唑）、抗癲癇藥、免疫抑制劑、抗腫瘤藥等（十）合并某些疾?。侯愶L濕性關(guān)節(jié)炎、肝病、腎病、炎性腸病、慢性腹瀉等2023年10月18日544
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，特征為骨量減少和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，骨折風險增高。世界范圍內(nèi)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率居高不下，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》顯示，中國骨質(zhì)疏松癥患者人數(shù)約為9000萬，其中女性約7000萬。骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果，也是老年患者致殘和致死的主要原因之一，遺傳和不可改變因素是引起患者骨折的重要決定因素，諸如吸煙、過量飲酒、營養(yǎng)不良、肌肉減少癥等潛在可改變因素也可能增加患者骨折風險。近日，NatureReviewsEndocrinology發(fā)表綜述，闡述了當前成人骨質(zhì)疏松癥患者藥物治療現(xiàn)狀和發(fā)展，以及概述了特定人群骨質(zhì)疏松癥管理策略。骨質(zhì)疏松癥治療目標在于通過優(yōu)化骨質(zhì)（包括骨密度），以預(yù)防或減少患者骨折的發(fā)生風險。治療時需考慮到患者可能存在的其他風險因素，如跌倒。此外，長期使用抗骨質(zhì)疏松癥藥物可能引起潛在不良反應(yīng)和晚期并發(fā)癥，對于治療的持續(xù)時間需特別關(guān)注，必要時可能需要停藥。不同國家的醫(yī)療機構(gòu)批準的藥物療程可能存在差異，通常建議羅莫佐單抗療程為1年、特立帕肽療程為2年、雙磷酸鹽和地舒單抗治療5年后需重新評估患者狀況，而雷諾昔芬則未規(guī)定持續(xù)治療時間限制。值得注意的是，由于女性是骨質(zhì)疏松癥的高危人群，因此多數(shù)臨床試驗均在絕經(jīng)后女性中開展，而男性、兒童和青少年、各種引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的情況，仍然需要開展更多研究。自20世紀60年代以來，人們一直在探索和研究骨質(zhì)疏松癥的藥物治療方案。骨質(zhì)疏松癥藥物按作用機制可分為骨吸收抑制劑、骨形成促進劑、雙重作用藥物、其他機制類藥物等。1.骨吸收抑制劑骨吸收抑制劑，顧名思義，通過抑制骨吸收來增加骨量，這類藥物包括雙磷酸鹽、單克隆抗體（地舒單抗，denosumab）、雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）。降鈣素過去曾用于治療骨質(zhì)疏松癥，但自2000年以來，關(guān)于降鈣素的療效爭議不斷，因為有研究認為降鈣素的使用可能與肝癌的發(fā)生有關(guān)，因此，當前降鈣素適應(yīng)證僅被歐洲藥品管理局（EMA）和美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于治療惡性腫瘤高鈣血癥。雙磷酸鹽：雙磷酸鹽是目前臨床上應(yīng)用尤為廣泛的抗骨質(zhì)疏松癥藥物，是焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似物，能夠特異性結(jié)合骨重建活躍部位，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。常見的雙磷酸鹽類藥物有阿侖磷酸鈉、伊班膦酸鈉、利塞磷酸鈉、唑來膦酸等。地舒單抗：一種皮下給藥的κB活化體受體配體（RANKL）抑制劑，屬于特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，影響破骨細胞的形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨的強度，降低骨折發(fā)生風險。雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：絕經(jīng)后女性雌激素水平較低，可能出現(xiàn)細胞因子水平升高，如白細胞介素和RANKL，其抑制了成熟成骨細胞活性，導(dǎo)致骨吸收增加。過往研究顯示，絕經(jīng)激素治療能有效減少絕經(jīng)后女性骨量丟失，降低椎體、非椎體及髖部骨折風險，但使用前需要權(quán)衡利弊。SERMs不是雌激素，而是與雌激素受體結(jié)合后，在不同靶組織使雌激素受體空間構(gòu)像發(fā)生改變，從而發(fā)揮類似拮抗雌激素的生物效應(yīng)，如雷洛昔芬。2.骨形成促進劑骨形成促進劑是通過刺激骨形成來增加骨量，以甲狀旁腺激素類似物（PTHa）最為常見，間斷使用小劑量PTHa可刺激骨細胞活性，促進骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量、降低椎體和非椎體骨折風險。特立帕肽是重組人甲狀旁腺激素氨基端1-34片段，整體安全性良好，目前中國對特立帕肽使用療程限制在24個月，停藥后建議序貫骨吸收抑制劑治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風險。3.雙重作用機制羅莫佐單抗（romosozumab）是硬骨抑素單克隆抗體，具有促進骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。2019年FDA批準羅莫佐單抗用于治療具有高骨折風險或其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物失敗或不耐受的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，獲批療程為12個月。目前，羅莫佐單抗在中國尚未上市，正在進行臨床Ⅲ期試驗。如前所述，骨質(zhì)疏松癥主要治療目標是降低骨折發(fā)生風險，目前骨質(zhì)疏松癥的藥物治療已逐步轉(zhuǎn)為依據(jù)骨折風險分層的治療策略。1.雙磷酸鹽的藥物假期藥物假期（長期使用某種藥物達到滿意療效后，暫停用藥一段時間，依然可維持療效）僅適用于雙磷酸鹽藥物，是為了減少雙磷酸鹽類藥物長期應(yīng)用可能出現(xiàn)的潛在不良反應(yīng)，如非典型性股骨骨折和頜骨壞死。既往已有大量關(guān)于雙磷酸鹽藥物假期的研究，如一項為期≥12個月的回顧性隊列研究，比較持續(xù)接受雙磷酸鹽治療的骨質(zhì)疏松癥患者和未堅持治療的患者用藥情況，發(fā)現(xiàn)雙磷酸鹽藥物假期可略微降低骨質(zhì)疏松癥相關(guān)骨折風險。但也有其他研究發(fā)現(xiàn)，停止雙磷酸鹽治療后骨折風險有所增加。因此，對于雙磷酸鹽類藥物治療進入藥物假期的患者隨著停藥時間的延長，要關(guān)注到可能出現(xiàn)骨密度下降、骨轉(zhuǎn)化生物標志物（BTMs，骨轉(zhuǎn)化過程中產(chǎn)生的中間代謝產(chǎn)物或酶類）上升，骨折風險增加。BTMs可以幫助臨床醫(yī)生做決策，如雙磷酸鹽藥物假期可觀察到BTMs增加和骨密度減少。2.序貫治療和聯(lián)合治療除雙磷酸鹽類藥物外，其他抗骨質(zhì)疏松癥藥物均無藥物假期。但諸如地舒單抗、羅莫佐單抗等藥物均為短效作用藥物，加上骨質(zhì)疏松癥屬于患病率高，危害性大的疾病，因此需要采取多種有效藥物進行長期的聯(lián)合或序貫治療。序貫治療方案包括不同作用機制藥物和相同作用機制藥物的序貫治療，相比于單藥治療，序貫治療被認為可以給患者帶來更多的潛在健康獲益。需要提醒的是，如果觀察到脆性骨折、骨密度顯著下降或骨吸收未抑制，即使患者已經(jīng)堅持抗骨吸收治療超過12個月，仍然應(yīng)考慮治療失敗，需更改治療方案。通常，抗骨吸收治療將被另一種抗骨吸收藥物或雙重作用藥物所替代，如阿侖磷酸鈉序貫地舒單抗，研究顯示，接受阿侖磷酸鈉治療6年以上的絕經(jīng)后女性轉(zhuǎn)用地舒單抗后，發(fā)現(xiàn)地舒單抗可使所有部位骨骼的骨密度增大更多，BTM下降更大。此外，對于高骨折風險的患者，建議初始使用骨形成促進劑，以快速降低骨折風險?！吨袊l(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》建議，特立帕肽聯(lián)合地舒單抗治療后，序貫唑來膦酸，可明顯增加股骨頸和全髖部骨密度，適用于骨折極高風險患者的序貫治療。聯(lián)合治療方案方面，既往關(guān)于骨形成促進劑聯(lián)用和骨吸收抑制劑聯(lián)用的研究結(jié)果相佐。研究顯示，在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的女性中，單用或聯(lián)用PTH（1-84）和阿侖磷酸鈉與骨密度增加無關(guān)，同期使用阿侖磷酸鈉似乎降低了骨形成促進劑的作用。與之相反的是，研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于利塞膦酸鈉與特立帕肽聯(lián)合治療可增加骨質(zhì)疏松癥男性患者的腰椎和股骨頸骨密度，且相比于單藥治療，聯(lián)合治療可使全髖關(guān)節(jié)骨密度增加更明顯。《中國原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》關(guān)于聯(lián)合用藥建議如下：1.年輕成人患者目前，對于年輕成人骨質(zhì)疏松癥，尚未明確定義需要干預(yù)的骨密度閾值。建議在50歲前出現(xiàn)非創(chuàng)傷性骨折的成人應(yīng)早做檢查，因為已知有多種形式的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥同時伴有其他慢性疾病的發(fā)生。部分患者可能有骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，但并未有明確的原發(fā)疾病，這部分患者的發(fā)病可能與潛在遺傳因素有關(guān)。對于可能需要長期治療的年輕患者，應(yīng)仔細診斷，尋找可能的潛在病因，這一點是非常重要的。由于目前尚無針對年輕患者的隨機對照研究，因此臨床醫(yī)生在做出任何用藥治療決定前，均應(yīng)考慮到骨密度增加后，如何降低患者骨折風險、可能存在的不良反應(yīng)和致畸作用等。2.孕期和哺乳期女性長期以來，均有關(guān)于孕期和哺乳期女性骨量短暫減少的記錄。極少數(shù)情況下，妊娠和哺乳期相關(guān)骨質(zhì)疏松癥會導(dǎo)致患者骨脆性增大，妊娠6年后持續(xù)存在髖部骨折的風險。2021年發(fā)表的一項研究確定了與妊娠和哺乳期相關(guān)骨質(zhì)疏松癥有關(guān)的遺傳變異，但目前尚未有在這部分人群中開展藥物治療的相關(guān)隨機對照研究。預(yù)防和治療絕經(jīng)前女性和孕產(chǎn)婦女性骨質(zhì)疏松癥，均需要考慮到藥物可能存在的潛在致畸作用，非藥物干預(yù)措施包含：補充營養(yǎng)、補鈣、適當?shù)捏w育鍛煉、避免吸煙等。3.男性男性罹患骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生非創(chuàng)傷性骨折的風險顯著低于女性，這是因為男性骨骼直徑更大，可以達到更高的峰值骨量，且年齡相關(guān)的骨質(zhì)流失更少，加上男性肌肉體積比女性更大，也更不容易發(fā)生跌倒。相比于女性，男性骨質(zhì)疏松癥藥物治療缺乏可靠的臨床試驗數(shù)據(jù)支持，大多數(shù)與男性相關(guān)的研究更多在于檢測骨密度變化情況。4.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥部分患者罹患與骨質(zhì)疏松癥密切關(guān)聯(lián)的疾病，如1型糖尿病、成骨不全癥、未治療的甲狀腺功能亢進、慢性營養(yǎng)不良或吸收不良、慢性肝病等。對于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，仔細了解患者病史和完善的檢查是非常重要的，首要策略仍然是治療引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的病因。除了傳統(tǒng)治療方法外，現(xiàn)在也有了更多新的治療策略。骨髓間充質(zhì)干細胞（MSCs）在嚙齒類動物和其他骨質(zhì)疏松癥動物模型的臨床前研究展現(xiàn)出有希望的結(jié)果。目前一項研究正在探索單次靜脈注射異體成人臍帶MSC的安全性和有效性（NCT05152381），預(yù)計2026年可獲得初步結(jié)果。卵泡刺激素（FSH）被認為可能是導(dǎo)致絕經(jīng)后骨質(zhì)流失的重要原因。2020年，有學者發(fā)現(xiàn)了一種人源化表位特異性FSH阻斷抗體（MS-Hu6），被認為是未來有希望的候選抗體之一。此外，基于BTM監(jiān)測結(jié)果，個體化調(diào)整患者雙磷酸鹽劑量或許也能夠提高治療效果，但由于操作的復(fù)雜性和較低的可行性，目前尚無相關(guān)臨床研究。遺傳學研究也有助于了解骨質(zhì)疏松癥個體的遺傳背景，相關(guān)多基因風險評分研究也正在進行中，表觀遺傳學研究還描繪了骨轉(zhuǎn)換和疾病中miRNA的表達情況。骨質(zhì)疏松癥是一種無聲的疾病，給患者的生活帶來很大的影響。針對骨質(zhì)疏松癥患者的管理應(yīng)從更廣泛的患者教育、早期癥狀的識別、預(yù)防原發(fā)性骨折和繼發(fā)性脆性骨折等方面入手。在全球老齡化的大背景下，骨質(zhì)疏松癥的患病率也在不斷增加，充分了解骨質(zhì)疏松癥的病因，持續(xù)關(guān)注更新的治療策略尤為重要。文章來源：醫(yī)學新視點https://mp.weixin.qq.com/s/KNQPm9H5mSLjx1WUmpOEoQ2023年09月10日394
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2023年09月02日198
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李曉平副主任醫(yī)師 江門市中心醫(yī)院 乳腺科 乳腺癌已經(jīng)成為中國城市女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，隨著近年來綜合治療技術(shù)的進步，早期乳腺癌患者五年的治愈率已經(jīng)超過90%。約75%的患者需要接受為期5-10年的內(nèi)分泌治療，其中約一半的患者需要服用芳香化酶抑制劑（來曲唑/阿那曲唑/依西美坦）。由于芳香化酶抑制劑會抑制身體外周的雌激素，容易導(dǎo)致骨鈣的持續(xù)丟失而引起骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松則會導(dǎo)致骨折的發(fā)生率增加。因而骨質(zhì)疏松值得各位朋友的重點關(guān)注，今天我們簡單介紹骨質(zhì)疏松的知識點：一、什么是骨質(zhì)疏松？骨質(zhì)疏松是指骨密度降低，導(dǎo)致骨折的發(fā)生率升高。?二、骨質(zhì)疏松如何診斷？通過無創(chuàng)的雙光子骨密度儀，檢測椎骨和股骨的密度；若骨密度＜-2.5，則考慮重度骨質(zhì)疏松，需要藥物干預(yù)。?三、哪些患者需要進行骨密度檢查，監(jiān)測頻率如何？適宜的人群包括但不限于：①絕經(jīng)后女性（包括自然絕經(jīng)和藥物絕經(jīng)）；②正在服用芳香化酶抑制劑的患者?監(jiān)測頻率：每年1次?四、骨質(zhì)疏松的治療???很多人認為，口服鈣片是最好的治療策略，但根據(jù)最新研究顯示，單純口服鈣片對改善骨質(zhì)疏松效果并不明顯。骨質(zhì)疏松可以通過生活方式的改變和藥物治療來治療：a.生活方式的改變：1.對抗運動及負重運動（如劃船運動、如舉啞鈴等）可增加肌肉量，在較短時間內(nèi)提高骨密度。2.瑜伽及太極可改善人體的平衡能力及肌肉的協(xié)調(diào)能力，可能會降低老年人跌倒的幾率。3.需戒煙，限制酒精和咖啡的攝入。??????b.治療骨質(zhì)疏松的主流藥物有以下幾種，各位朋友可以根據(jù)自己的需求，從以下三種中選取適合自己的一種進行治療。但無論選擇哪一種藥物，都需要都需要每天口服補鈣和維生素D，適當曬太陽：一、阿倫磷酸鈉優(yōu)點：口服治療劑量：每清晨起床后早餐前服用，每周服藥一次，每次70mg缺點：對消化道有刺激反應(yīng)，生物利用度不佳，依從性差推薦級別：五顆星?二、唑來膦酸???治療劑量：5mg，靜脈輸注，每年一次優(yōu)點：療效確切，價格便宜缺點：①1/3的人在用藥后會出現(xiàn)類流感反應(yīng)（發(fā)熱、咽痛等）；②可能對腎功能有一過性影響注意事項：①用藥前需要進行找口腔科醫(yī)生檢查口腔，把齲齒處理后才能用藥②用藥兩周后監(jiān)測一次血鈣推薦級別：四顆星?三、地舒單抗治療劑量：60mg，皮下注射，每半年一次優(yōu)點：簡便、快捷，對腎功能影響小缺點：價格稍貴，每次費用約600元注意事項：1.用藥前需要進行找口腔科醫(yī)生檢查口腔，把齲齒處理后才能用藥2.用藥兩周后監(jiān)測一次血鈣推薦級別：五顆星?總結(jié)，骨質(zhì)疏松可防可治，最重要是需要有重視骨健康的意識。?參考文獻：1.Postmenopausalosteoporosis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2016,374(3):254-262.2.中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2022)[J].中國全科醫(yī)學,2023,26(14):1671-1691.版權(quán)所有，歡迎轉(zhuǎn)載，請標注“轉(zhuǎn)載自李曉平博士科普號”。2023年08月19日839
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朱書濤副主任醫(yī)師 河南大學淮河醫(yī)院 骨科 一.概述骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，具有較高的致殘率和致死率。據(jù)統(tǒng)計，截至2021年底，全國60歲及以上老年人口達到2.67億，65歲及以上老年人口達到2億以上。有人預(yù)計，到2035年我國將進入重度老齡化階段，將面臨嚴峻的骨質(zhì)疏松癥的防治形勢。骨質(zhì)疏松癥通常被認為是女性的健康問題，男性骨質(zhì)疏松容易被忽視。流行病學調(diào)查顯示，我國50歲以上男性骨質(zhì)疏松癥的患病率約為6.0%，骨量減少患病率約為46.9%，但其骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識知曉率僅為7%，接受骨密度檢測的男性比例只有3.2%。因此，男性骨質(zhì)疏松癥也需要得到重視。二.男性骨質(zhì)疏松的危害：骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果。雖然骨質(zhì)疏松性骨折和再骨折的發(fā)病率低于絕經(jīng)后的女性，但老年男性因骨質(zhì)疏松致髖部骨折死亡率比女性更高。據(jù)統(tǒng)計，全球約1/3的髖部骨折發(fā)生在男性身上，37%的男性患者在髖部骨折后的第一年內(nèi)死亡。三.男性發(fā)生骨質(zhì)疏松的病因和危險因素：（1）原發(fā)性或繼發(fā)性性腺機能減退（睪酮缺乏）。這是男性發(fā)生骨質(zhì)疏松癥和骨折最常見的因素，可發(fā)生在高達12.3%的男性中，通常是由睪丸缺陷引起的。雄激素剝奪療法（ADT）是治療轉(zhuǎn)移性前列腺癌最常用的方法，也會導(dǎo)致睪酮水平降低。（2）過量使用糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素（例如潑尼松龍）是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥常見的原因。它們用于治療各種疾病，包括哮喘和炎性關(guān)節(jié)炎。（3）不健康的生活方式：如缺乏運動；吸煙；過量飲酒等。過量飲酒：每天超過2單位。1單位=250ml酒精度為4%的啤酒或果酒/80ml酒精度為12.5%的紅酒/25ml酒精度為40%的白酒。（4）其他：家族史、年齡、既往骨折史、疾?。[瘤、甲亢、甲旁抗、糖尿病、維生素D缺乏、性腺功能降低、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、多發(fā)性骨髓瘤等）。如果您存在以上任何一條危險因素，尤其是存在年齡>50歲、有從高處跌落導(dǎo)致骨折病史、使用糖皮質(zhì)激素治療、睪酮水平較低等因素時，應(yīng)及時到醫(yī)院進行相關(guān)檢查。四.?男性骨質(zhì)疏松癥的診斷：診斷標準尚未達成共識，目前骨密度仍是重要的定量診斷依據(jù)骨密度測量方式：雙能X線吸收法（DXA）、定量計算機斷層掃描（QCT）、骨超聲、定量核磁。骨密度測定一般需要檢測脊柱、腰椎與前臂3個部位，至少應(yīng)包括脊柱與髖部兩個部位，首先選擇測定脊柱與髖部的原因是由于其含有豐富的骨小梁，當骨代謝變化時，最早出現(xiàn)變化，也是骨質(zhì)疏松性骨折的易發(fā)部位。DXA測量值是國際公認的骨質(zhì)疏松診斷的金標準WHO推薦骨密度診斷標準級診斷標準分級WHO標準差診WHO標準差診斷法正常T值≥－1.?0SD骨量減少-2.?5SD?2023年08月04日85
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骨質(zhì)疏松相關(guān)科普號
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