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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的一種特殊類(lèi)型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風(fēng)險(xiǎn)高、致殘致死率高、治療難度大、治療時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，且再骨折具有“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”。各國(guó)指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國(guó)目前唯一已被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的促成骨類(lèi)藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)具有促進(jìn)骨折愈合、降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)、改善骨微結(jié)構(gòu)等臨床療效。針對(duì)目前特立帕肽臨床使用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的不足，由中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會(huì)骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會(huì)骨與關(guān)節(jié)學(xué)組以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨質(zhì)疏松工作委員會(huì)聯(lián)合組織相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家起草制訂本共識(shí)。本共識(shí)制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學(xué)推薦意見(jiàn)，旨在提出科學(xué)規(guī)范應(yīng)用特立帕肽的方法和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)特立帕肽應(yīng)用對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上，受到低能量外力或日常活動(dòng)時(shí)發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級(jí)聯(lián)效應(yīng)（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對(duì)患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預(yù)后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復(fù)位及固定困難；（2）骨折修復(fù)能力差，愈合時(shí)間長(zhǎng)；（3）手術(shù)內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動(dòng)或移位；（4）再骨折的“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當(dāng)骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類(lèi)藥物治療，即“成骨先行”，是近年來(lái)多國(guó)骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀念。特立帕肽（teriparatide）是通過(guò)基因重組技術(shù)獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國(guó)目前唯一已應(yīng)用于臨床的促骨形成類(lèi)藥物。特立帕肽可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)，具有降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結(jié)構(gòu)等作用。尤其適用于抗破骨細(xì)胞類(lèi)藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。合理應(yīng)用特立帕肽對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進(jìn)作用。為進(jìn)一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應(yīng)用，中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會(huì)骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會(huì)骨與關(guān)節(jié)學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨質(zhì)疏松工作委員會(huì)，針對(duì)特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新臨床研究進(jìn)展，遵循科學(xué)性和實(shí)用性的原則，共同討論制訂本共識(shí)。本共識(shí)僅針對(duì)已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識(shí)由中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會(huì)骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會(huì)骨與關(guān)節(jié)學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨質(zhì)疏松工作委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)各位專(zhuān)家共同制訂。本共識(shí)的制訂遵循改良Delphi法，共識(shí)形成過(guò)程主要包括：擬定咨詢(xún)條目及提綱、確定專(zhuān)家組成員、多次函詢(xún)及條目修訂。本共識(shí)工作組通過(guò)臨床問(wèn)題的第一輪開(kāi)放性調(diào)查共收集專(zhuān)家組共計(jì)14個(gè)臨床問(wèn)題，形成共識(shí)初稿，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)圍繞共識(shí)初稿進(jìn)行面對(duì)面第一輪討論，提出修改意見(jiàn)，工作組根據(jù)意見(jiàn)修改形成第二稿，得到10個(gè)臨床問(wèn)題。接下來(lái)針對(duì)此10個(gè)問(wèn)題進(jìn)行第二輪討論，即對(duì)問(wèn)題相對(duì)于臨床的重要性進(jìn)行評(píng)估，形成第三稿。編審專(zhuān)家再?lài)@重要臨床問(wèn)題及推薦意見(jiàn)刪減和綜合，最終確定了納入本共識(shí)的8個(gè)臨床問(wèn)題推薦。本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊(cè)。證據(jù)檢索則由共識(shí)起草小組針對(duì)納入的臨床問(wèn)題，收集、評(píng)估相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。英文檢索平臺(tái)為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。中英文數(shù)據(jù)庫(kù)均檢索自建庫(kù)到2023年6月30日發(fā)表的文獻(xiàn)。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻(xiàn)類(lèi)型包括臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報(bào)道。最終納入文獻(xiàn)68篇，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)PICOS原則（P為研究對(duì)象，I為干預(yù)措施，C為對(duì)照措施，O為結(jié)局，S為研究類(lèi)型）提取信息。共識(shí)證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)如表1。推薦意見(jiàn)1：對(duì)于新近（24個(gè)月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應(yīng)用特立帕肽治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風(fēng)險(xiǎn)（imminentrisk）”，并強(qiáng)調(diào)此時(shí)期是抗骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵時(shí)期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)管理共識(shí)提出“按照骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認(rèn)可。2020年夏維波教授也將相關(guān)觀念引入國(guó)內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)，與抗骨吸收治療相比，應(yīng)優(yōu)先選用骨形成促進(jìn)藥物，因?yàn)槠浣档凸钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)作用更強(qiáng)，起效更快。2020年美國(guó)《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領(lǐng)域各大權(quán)威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的一線治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專(zhuān)家共識(shí)》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關(guān)鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線時(shí)有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補(bǔ)充鈣劑1000mg，補(bǔ)充維生素D400IU。結(jié)果顯示特立帕肽每天20μg治療18個(gè)月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)（該研究使用特立帕肽最長(zhǎng)24個(gè)月，中位期19個(gè)月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)65%，降低中重度椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)90%，降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)53%。經(jīng)過(guò)19個(gè)月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項(xiàng)薈萃分析納入了69項(xiàng)試驗(yàn)（超過(guò)8萬(wàn)例絕經(jīng)后患者），該研究結(jié)果顯示：對(duì)于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護(hù)作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項(xiàng)薈萃分析，納入34項(xiàng)RCT研究和36項(xiàng)觀察性研究，分析結(jié)果顯示：對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究（FPT研究）結(jié)果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個(gè)月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，增加腰椎和全髖BMD。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究（VERO研究）對(duì)比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者脆性骨折的療效，結(jié)果顯示：在12和24個(gè)月時(shí)，特立帕肽組對(duì)比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對(duì)不足。主要原因在于髖部骨折相對(duì)其他部位骨折發(fā)生率相對(duì)較低，而早年特立帕肽使用有24個(gè)月時(shí)長(zhǎng)限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀察到顯著差異；考慮這個(gè)因素，F(xiàn)PT試驗(yàn)并未設(shè)置以髖部骨折為終點(diǎn)的研究目標(biāo)，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應(yīng)用時(shí)間增加，2021年的一篇文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術(shù)期可考慮盡早應(yīng)用特立帕肽治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)之一即為骨重建異常、骨折愈合過(guò)程緩慢、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復(fù)時(shí)間的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評(píng)估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時(shí)，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：骨折后即刻應(yīng)用特立帕肽可促進(jìn)斷端骨形成，改善骨痂機(jī)械強(qiáng)度。一項(xiàng)薈萃分析納入了16篇關(guān)于甲狀旁腺激素及其類(lèi)似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻(xiàn)，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進(jìn)骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開(kāi)始治療，這些病例在1~3個(gè)月時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個(gè)月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無(wú)論是骨折術(shù)后1、2d還是10d內(nèi)對(duì)患者應(yīng)用特立帕肽，均觀察到相較于對(duì)照組更好的臨床結(jié)局。這些結(jié)局包括愈合時(shí)間的縮短和骨形成標(biāo)志物的快速提升。推薦意見(jiàn)3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動(dòng)能力。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動(dòng)等情況會(huì)導(dǎo)致局部或全身活動(dòng)減少，而活動(dòng)減少又會(huì)導(dǎo)致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項(xiàng)多中心、觀察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）和問(wèn)卷形式，對(duì)1581例患者進(jìn)行背痛評(píng)估，結(jié)果顯示，在接受特立帕肽治療的18個(gè)月期間，VAS評(píng)分顯著下降，停藥后的18個(gè)月依然持續(xù)下降；隨訪36個(gè)月后，校正的VAS評(píng)分顯著低于基線值。此外，另一項(xiàng)ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個(gè)月時(shí)背痛VAS評(píng)分顯著下降，在用藥24個(gè)月持續(xù)下降，在停藥后18個(gè)月期間保持下降趨勢(shì)。同時(shí)，該研究對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行了調(diào)查，患者在每次就診時(shí)使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問(wèn)卷進(jìn)行自評(píng)，結(jié)果顯示，從用藥第3個(gè)月開(kāi)始，患者健康狀況評(píng)分已顯著提升，整個(gè)用藥期間健康狀況評(píng)分持續(xù)提升（與基線相比，P<0.0001），且在停藥的18個(gè)月內(nèi)保持上升趨勢(shì)。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛，對(duì)患者行動(dòng)能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見(jiàn)4：特立帕肽對(duì)骨微結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用特立帕肽進(jìn)行治療，可在提高BMD、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)改善患者骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)特立帕肽能夠有效促進(jìn)骨折修復(fù)，顯著增強(qiáng)骨折后骨痂力學(xué)特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)特立帕肽在改善骨微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過(guò)刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強(qiáng)度，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。一項(xiàng)觀察性研究（SHOTz研究）分別對(duì)接受特立帕肽和唑來(lái)膦酸治療的患者進(jìn)行骨組織形態(tài)學(xué)測(cè)定，用四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢結(jié)果顯示，使用特立帕肽治療6個(gè)月可觀察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類(lèi)骨質(zhì)形成，而唑來(lái)膦酸組沒(méi)有觀察到明顯變化。另一項(xiàng)觀察性研究，通過(guò)髂骨活檢觀察特立帕肽對(duì)骨微結(jié)構(gòu)的影響，從免疫組化染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見(jiàn)5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應(yīng)用特立帕肽治療，可以有效促進(jìn)骨折愈合。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)，相較于愈合率而言，更應(yīng)該考慮愈合時(shí)間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對(duì)照組相比，愈合率并無(wú)顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時(shí)間上通常更短。從細(xì)胞分子水平來(lái)看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細(xì)胞原本的分化方向，促進(jìn)其向成骨細(xì)胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細(xì)胞分化，同時(shí)促進(jìn)靜止的骨襯細(xì)胞向成熟成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細(xì)胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過(guò)Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號(hào)傳導(dǎo)，增強(qiáng)骨膜祖細(xì)胞的增殖和分化，骨膜祖細(xì)胞通過(guò)軟骨分化促進(jìn)骨折骨痂的形成，也為修復(fù)過(guò)程的后期提供成骨細(xì)胞，因此最終結(jié)果同樣是加速骨折修復(fù)。另外，由于軟骨和成骨前體細(xì)胞似乎都是PTH信號(hào)傳導(dǎo)的靶點(diǎn)，而這兩種細(xì)胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動(dòng)物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類(lèi)似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進(jìn)骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)探索了該類(lèi)藥物應(yīng)用于以骨折愈合受損為特征的各類(lèi)動(dòng)物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應(yīng)力性骨折和骨不連。在這些研究中觀察到損傷組織礦化增加、機(jī)械強(qiáng)度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類(lèi)動(dòng)物模型中，特立帕肽對(duì)于骨折愈合的改善趨勢(shì)是較為一致的，為其在促進(jìn)骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關(guān)研究，指出在OVCF群體中，對(duì)于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對(duì)骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時(shí)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術(shù)治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進(jìn)OVCF患者的骨折愈合，提高骨結(jié)合率。一項(xiàng)RCT顯示，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時(shí)間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無(wú)顯著差異。相應(yīng)的研究結(jié)果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時(shí)間。多項(xiàng)特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時(shí)間，降低疼痛評(píng)分，有效改善功能性恢復(fù)，但對(duì)愈合率無(wú)影響。另外一項(xiàng)基于RCT和觀察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時(shí)間，但對(duì)愈合率無(wú)影響。一項(xiàng)回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時(shí)間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評(píng)分方面，特立帕肽治療組在3個(gè)月時(shí)明顯更好。在比較3和6個(gè)月的疼痛評(píng)分、在家里走動(dòng)的能力、走出家門(mén)的能力和購(gòu)物的能力時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結(jié)局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認(rèn)為術(shù)后使用特立帕肽6個(gè)月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復(fù)雜的綜合過(guò)程，多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進(jìn)骨重建和骨痂成熟，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。其獨(dú)特的促進(jìn)骨形成的機(jī)制，使其在骨折愈合、骨不連、應(yīng)力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來(lái)越多的證據(jù)表明，其可以作為促進(jìn)骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進(jìn)一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證。推薦意見(jiàn)6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動(dòng)發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：一項(xiàng)回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術(shù)前接受特立帕肽日制劑或周制劑進(jìn)行治療（治療時(shí)間平均61.4d，最少31d）。在手術(shù)中，測(cè)量了從T7至L5插入的212個(gè)螺釘?shù)牟迦肱ぞ?，并?組之間進(jìn)行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術(shù)前特立帕肽治療時(shí)間的相關(guān)性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對(duì)照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無(wú)明顯差異。另一項(xiàng)回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術(shù)和椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術(shù)后6和12個(gè)月時(shí)，用簡(jiǎn)單的放射檢查來(lái)評(píng)估螺釘松動(dòng)情況。該研究表明，與應(yīng)用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術(shù)后立即開(kāi)始應(yīng)用特立帕肽治療可以減少螺釘松動(dòng)。推薦意見(jiàn)7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術(shù)患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)，縮短患者在院時(shí)間。（中度推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，除術(shù)中復(fù)位、固定困難外，還有以下諸多問(wèn)題：術(shù)后螺釘松動(dòng)、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報(bào)道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后接受特立帕肽治療，患者術(shù)后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動(dòng)、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組（P=0.028）。粗隆間骨折術(shù)后使用特立帕肽，患者術(shù)后活動(dòng)能力明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見(jiàn)8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時(shí)可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：一項(xiàng)觀察性研究（Fix-IT）對(duì)已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機(jī)進(jìn)行了即刻與延遲（AFF6個(gè)月后）特立帕肽治療；隨訪1年的結(jié)果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應(yīng)兩組間無(wú)差異。一項(xiàng)薈萃分析，回顧了67篇文獻(xiàn)，包括31個(gè)病例報(bào)告，9項(xiàng)回顧性研究和3項(xiàng)前瞻性研究（無(wú)可納入的RCT），結(jié)果認(rèn)為盡管觀察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導(dǎo)致手術(shù)治療的AFF更快地愈合，但對(duì)于AFF患者來(lái)說(shuō)，并無(wú)證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應(yīng)證。美國(guó)骨礦鹽研究學(xué)會(huì)建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個(gè)案報(bào)道證實(shí)特立帕肽可促進(jìn)AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對(duì)于AFF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應(yīng)用對(duì)象特立帕肽被中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國(guó)外還批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險(xiǎn)因素，均屬于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者。危險(xiǎn)因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等）；（4）正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過(guò)3個(gè)月）等；（5）雙能X線吸收法（DXA）測(cè)量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；（7）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX?計(jì)算未來(lái)10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)>30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)>4.5%。對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應(yīng)被視作極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，在無(wú)禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。（二）特立帕肽對(duì)于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說(shuō)明書(shū)中，明確了在老年患者人群中，無(wú)需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項(xiàng)觀察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個(gè)月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。結(jié)果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對(duì)值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說(shuō)明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴(yán)重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對(duì)本品過(guò)敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計(jì)不超過(guò)24個(gè)月的治療限制與警告。國(guó)內(nèi)說(shuō)明書(shū)中，特立帕肽終身累計(jì)使用時(shí)間仍不能超過(guò)24個(gè)月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對(duì)于極高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)調(diào)在評(píng)估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來(lái)膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來(lái)膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無(wú)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無(wú)論是否到達(dá)最大療程，特立帕肽停藥后應(yīng)序貫治療，序貫雙膦酸鹽類(lèi)藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類(lèi)型的病理性骨折，治療的難度大，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，對(duì)于那些極高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強(qiáng)調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎(chǔ)上，促成骨類(lèi)藥物的早期應(yīng)用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進(jìn)骨折愈合，防止內(nèi)置物松動(dòng)，預(yù)防再骨折發(fā)生，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專(zhuān)家共識(shí)在現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制訂，僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識(shí)會(huì)根據(jù)后續(xù)相關(guān)研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。2024年07月16日
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折類(lèi)型。骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致老年髖部骨折且影響其預(yù)后的重要因素。針對(duì)老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估和治療十分必要。本共識(shí)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)全國(guó)骨科及內(nèi)分泌專(zhuān)家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評(píng)估、治療等多個(gè)方面形成推薦意見(jiàn)，為治療此類(lèi)患者提供參考?！娟P(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折類(lèi)型，致殘率可達(dá)50%，1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險(xiǎn)因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動(dòng)減少等原因會(huì)出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時(shí)骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動(dòng)等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。這些將直接導(dǎo)致老年髖部骨折患者功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并可顯著降低患者的再次骨折風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。因此，針對(duì)老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足。既往相關(guān)指南或共識(shí)多強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開(kāi)始干預(yù)骨質(zhì)疏松的重要契機(jī)。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專(zhuān)業(yè)，骨科醫(yī)師有責(zé)任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來(lái)的巨大傷害。因此，期望通過(guò)本共識(shí)提高骨科醫(yī)師對(duì)老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進(jìn)一步改善此類(lèi)患者的預(yù)后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評(píng)估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機(jī)制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動(dòng)髖部骨折治療同時(shí)盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度的評(píng)估，這對(duì)于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學(xué)檢查：X線是診斷骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，同時(shí)可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測(cè)治療效果。雙能X線吸收測(cè)定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測(cè)的首選方法，其他檢測(cè)方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化指標(biāo)包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導(dǎo)致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；還應(yīng)鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見(jiàn)1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對(duì)于髖部骨折本身，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年髖部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動(dòng)，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復(fù)正常的行走功能。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失。同時(shí)，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)積極進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見(jiàn)2：老年髖部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早下地行走。推薦意見(jiàn)3：老年髖部脆性骨折患者均應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎(chǔ)治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應(yīng)建議患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料；康復(fù)期保證充足日照，規(guī)律運(yùn)動(dòng)；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補(bǔ)充，常用鈣劑為碳酸鈣。對(duì)于胃酸缺乏或有結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會(huì)影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應(yīng)維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國(guó)居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時(shí)可補(bǔ)充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補(bǔ)充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于老年髖部骨折患者這類(lèi)骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見(jiàn)4：老年髖部骨折患者應(yīng)改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見(jiàn)5：老年髖部骨折患者均應(yīng)補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況等個(gè)體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對(duì)老年髖部骨折這類(lèi)耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國(guó)內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類(lèi)藥物的適應(yīng)證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對(duì)于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評(píng)估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見(jiàn)6：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類(lèi)藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，對(duì)于老年髖部骨折人群唑來(lái)膦酸有降低全因死亡率的作用?，F(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合。口服雙膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動(dòng)障礙、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過(guò)性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時(shí)應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見(jiàn)不良反應(yīng)包括下頜骨壞死，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類(lèi)藥物；另一罕見(jiàn)不良反應(yīng)為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時(shí)間7年的人群中風(fēng)險(xiǎn)增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過(guò)多表達(dá)的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過(guò)程。其主要不良反應(yīng)為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異常患者無(wú)需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無(wú)禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性。此類(lèi)藥物可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。2.3.3促進(jìn)骨形成類(lèi)藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。臨床應(yīng)用較多的甲狀旁腺素類(lèi)藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國(guó)內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補(bǔ)腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進(jìn)行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類(lèi)藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。長(zhǎng)期使用時(shí)不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類(lèi)藥物可促進(jìn)骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時(shí)機(jī)抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與老年髖部骨折的外科處理同時(shí)進(jìn)行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑。如患者術(shù)后復(fù)查隨診困難，無(wú)禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長(zhǎng)效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見(jiàn)7：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時(shí)長(zhǎng)抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪，隨訪內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。雙膦酸鹽類(lèi)藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持?jǐn)?shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無(wú)禁忌證，可使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物進(jìn)行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過(guò)5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過(guò)3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達(dá)時(shí)后應(yīng)再次評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)并考慮藥物假期。假期結(jié)束標(biāo)志包括：骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高。非雙膦酸鹽類(lèi)藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪10年的臨床研究證實(shí)其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的再次評(píng)估即可。特立帕肽治療時(shí)間不超過(guò)2年，Romosozumab治療時(shí)間不超過(guò)1年，且療程完成后均應(yīng)序貫可長(zhǎng)期使用的藥物進(jìn)行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見(jiàn)8：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過(guò)2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀察到變化，一般在開(kāi)始治療后每3~6個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)。治療前后變化趨勢(shì)符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類(lèi)型，變化幅度超過(guò)最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一臺(tái)檢測(cè)儀得出的結(jié)果方具有可比性。每1~2年復(fù)查骨密度，變化幅度超過(guò)最小有意義變化值（±2.77×檢測(cè)儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔。經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過(guò)最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應(yīng)考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強(qiáng)的治療方案。治療過(guò)程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，視嚴(yán)重程度選擇觀察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見(jiàn)9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應(yīng)定期評(píng)估療效。3、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防預(yù)防跌倒是老年髖部骨折二級(jí)預(yù)防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險(xiǎn)因素涉及很多方面（表2）。預(yù)防跌倒的前提是對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，包括患者個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及居住環(huán)境的安全評(píng)估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負(fù)重訓(xùn)練與肌肉力量訓(xùn)練可增強(qiáng)肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)重訓(xùn)練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓(xùn)練包括肌肉抗重力訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復(fù)的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應(yīng)根據(jù)功能恢復(fù)水平制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)，且訓(xùn)練強(qiáng)度不宜過(guò)大。目前尚無(wú)明確證據(jù)支持髖部保護(hù)器可降低跌倒及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但是并無(wú)明顯不良反應(yīng)。推薦意見(jiàn)10：對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防干預(yù)非常必要。4、骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個(gè)涉及多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護(hù)士），其目標(biāo)是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行治療；接受跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并根據(jù)需要進(jìn)行干預(yù)。FLS模式已在很多國(guó)家和地區(qū)獲得了較為滿(mǎn)意的效果。理想的FLS，可以準(zhǔn)確的識(shí)別出脆性骨折患者，并進(jìn)行骨質(zhì)疏松及預(yù)防跌倒宣教；完善評(píng)估檢查，包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)等；及時(shí)開(kāi)始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒的干預(yù)；通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪及療效評(píng)價(jià)，最終達(dá)到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會(huì)/家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局，還具有良好的成本效益。推薦意見(jiàn)11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)。5、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對(duì)于該類(lèi)患者不應(yīng)局限于骨科單個(gè)科室的診療，多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、精神心理科等多個(gè)科室。研究顯示，骨科與老年科等多學(xué)科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時(shí)也完美契合了加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對(duì)患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進(jìn)行綜合管理，做到個(gè)體化治療，幫助患者快速康復(fù)。推薦意見(jiàn)12：應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結(jié)語(yǔ)骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎(chǔ)性工作。對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評(píng)估有助于合理選擇手術(shù)方式。盡早開(kāi)啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。作為國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專(zhuān)家共識(shí)，專(zhuān)家組對(duì)老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)問(wèn)題提出指導(dǎo)意見(jiàn)。該共識(shí)的目標(biāo)使用者為各級(jí)醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務(wù)人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學(xué)和科研人員。該共識(shí)的目標(biāo)應(yīng)用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，本共識(shí)中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況制定診療策略。2024年07月16日144
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2023）》中骨質(zhì)疏松的八大用藥策略骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種全身性骨病，其顯著特征表現(xiàn)為骨量顯著減少、骨組織微結(jié)構(gòu)受損、骨脆性增加，骨折風(fēng)險(xiǎn)也顯著上升。骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于各個(gè)年齡段，以絕經(jīng)后女性和老年男性中的發(fā)病率最為顯著。由此可見(jiàn)老年群體是OP發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)群體，而我國(guó)的人口老齡化程度也在不斷加深，老年人群數(shù)量龐大?；谠摫尘?，對(duì)OP的防治更應(yīng)搶前抓早。為了治療OP的藥物合理規(guī)范化，我國(guó)多學(xué)科專(zhuān)家共同制定了《骨質(zhì)疏松癥治療藥物合理應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2023）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》），跟著《共識(shí)》一起學(xué)習(xí)下OP的用藥策略吧！抗OP藥物治療適應(yīng)癥《共識(shí)》中提出了抗OP藥物治療的適應(yīng)癥：（1）發(fā)生椎體脆性骨折（臨床或無(wú)癥狀）或髖部脆性骨折者；（2）雙能X線吸收法（DXA）骨密度（腰椎、股骨頸、全髖部或橈骨遠(yuǎn)端1/3）T值≤–2.5者；（3）骨量低下者（骨密度：–2.5＜T值＜–1.0），且具備以下情況之一：①發(fā)生過(guò)某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂遠(yuǎn)端或骨盆）；②FRAX工具計(jì)算出未來(lái)10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)≥3%或任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)≥20%。符合一條上述條件者均可啟動(dòng)藥物治療。對(duì)各類(lèi)型藥物提出適用群體及證據(jù)等級(jí)推薦《共識(shí)》中針對(duì)各類(lèi)抗骨松藥物，進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)等級(jí)推薦，并給出了適用群體建議（參見(jiàn)表1）：表1?不同抗骨松藥物適用群體及等級(jí)推薦臨床實(shí)踐中，如何合理使用抗OP類(lèi)藥物01、如何結(jié)合骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行合理化藥物治療策略？1）對(duì)于高骨折風(fēng)險(xiǎn)的OP患者，推薦阿侖膦酸鈉、利塞膦酸鈉、唑來(lái)膦酸、地舒單抗作為初始治療藥物。（1a，A）2）對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的OP患者，推薦地舒單抗、唑來(lái)膦酸、特立帕肽、羅莫佐單抗作為初始治療藥物。（1b，A）3）對(duì)于脆性骨折圍手術(shù)期患者，推薦地舒單抗、特立帕肽、羅莫佐單抗作為首選治療藥物。（2b，B）02、OP患者如何聯(lián)合用藥？聯(lián)合用藥指征如何界定？文章中提出抗OP聯(lián)合用藥的指征：①單用某種藥物療效欠佳，但仍然有較高骨折風(fēng)險(xiǎn)時(shí)；②極高骨折風(fēng)險(xiǎn)，尤其發(fā)生多部位脆性骨折的患者；③需要防止快速骨丟失時(shí)，如圍手術(shù)期等。推薦建議中提及：優(yōu)先推薦特利帕肽聯(lián)合地舒單抗，備選特利帕肽唑來(lái)膦酸（1b，B）03、OP患者如何續(xù)貫治療？1）骨形成促進(jìn)劑與骨吸收抑制劑之間的序貫：優(yōu)先特立帕肽續(xù)貫地舒單抗，備選特立帕肽續(xù)貫唑來(lái)膦酸。（1b，A）2）骨吸收抑制劑之間的序貫：優(yōu)先地舒單抗序貫雙膦酸鹽；其次推薦雙膦酸鹽序貫地舒單抗。其他可行方案還包括雙膦酸鹽之間的序貫。（1b，A）3）推薦雙向作用機(jī)制藥物羅莫佐單抗之后序貫地舒單抗。（1b，A）整體續(xù)貫參見(jiàn)表2。表2?OP序貫治療方案表04、OP患者治療過(guò)程中療程如何界定？1）從疾病角度，確診OP后至少規(guī)范治療1年。（5，D）2）口服類(lèi)雙膦酸鹽推薦使用5年，若轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)（如全髖部或股骨頸T值＞–2.5，治療過(guò)程中未發(fā)生骨折），可考慮進(jìn)入藥物假期；若骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高建議延長(zhǎng)治療至10年或序貫其他抗OP藥物。（1a，A）3）靜脈注射類(lèi)雙膦酸鹽推薦使用3年，若轉(zhuǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)可考慮進(jìn)入藥物假期，若骨折風(fēng)險(xiǎn)仍高可持續(xù)治療至6年或序貫其他抗OP藥物。（1a，A）4）雙膦酸鹽藥物假期的持續(xù)時(shí)間應(yīng)綜合考慮骨折風(fēng)險(xiǎn)、骨密度變化和藥物類(lèi)型等。當(dāng)骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，隨訪期間發(fā)現(xiàn)腰椎、全髖或股骨頸骨密度下降超過(guò)DXA測(cè)量的最小有意義的變化值（LSC），或者骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物升高等情況出現(xiàn)時(shí)，建議考慮暫停藥物假期，重新啟動(dòng)雙膦酸鹽類(lèi)藥物治療或選擇其他抗OP藥物。（5，D）5）地舒單抗推薦持續(xù)使用，目前有循證證據(jù)的治療療程是10年，地舒單抗沒(méi)有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）6）特立帕肽的推薦使用療程是2年，特立帕肽沒(méi)有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）7）羅莫佐單抗的推薦使用療程是1年，羅莫佐單抗沒(méi)有藥物假期，停藥后需要序貫其他抗OP藥物。（1b，A）05、抗OP過(guò)程中如何進(jìn)行基礎(chǔ)膳食補(bǔ)充？1）將鈣和維生素D作為膳食補(bǔ)充劑添加到OP治療方案中，同時(shí)關(guān)注血鈣和尿鈣水平。（1a，A）2）推薦活性維生素D與其他類(lèi)型抗OP藥物聯(lián)用治療，但不推薦多種活性維生素D同用。（1b，A）06、在各類(lèi)藥物治療期間，需密切關(guān)注哪些不良反應(yīng)？雙膦酸鹽類(lèi)、地舒單抗、降鈣素與其他可降低鈣水平的藥物（如氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物、利尿劑和擬鈣劑等）合用時(shí)有低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議合用時(shí)密切監(jiān)測(cè)血清鈣。（5，D）具體藥物不良反應(yīng)參見(jiàn)表3：表3?OP藥物與其他常用藥物不良反應(yīng)表如未特殊注明，均參考自藥品說(shuō)明書(shū)；RANKL：核因子-κB活化體受體配體；PT：凝血酶原時(shí)間；INR：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率來(lái)源醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道2024年06月10日603
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張秀彬主任醫(yī)師 沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科 骨質(zhì)疏松癥是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高。目前，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的防治面臨患病率高，知曉率、診斷率、治療率低（“一高三低”）的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)2018年10月公布首個(gè)中國(guó)骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：骨質(zhì)疏松癥已成為我國(guó)中老年人群的重要健康問(wèn)題，50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患病率達(dá)32.1%，男性6.0%。65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%，其中女性為51.6%，男性為10.7%。骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的后果是脆性骨折。數(shù)據(jù)顯示2010年我國(guó)脆性骨折患者達(dá)233萬(wàn)，其中髖部骨折36萬(wàn)，椎體骨折111萬(wàn)，其他脆性骨折86萬(wàn)，為此醫(yī)療支出649億元。預(yù)測(cè)2035年我國(guó)主要脆性骨折（腕部、椎體及髖部）將達(dá)到483萬(wàn)例次，至2050年，該人數(shù)將達(dá)599萬(wàn)，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1745億元。約20%的老年髖部骨折患者1年內(nèi)死于各種并發(fā)癥，約50%患者致殘。值得注意的是，老年脆性骨折術(shù)后再骨折問(wèn)題嚴(yán)峻。摔倒是老年脆性骨折術(shù)后再骨折的主要致傷原因，骨質(zhì)情況、患肢功能障礙、高齡導(dǎo)致的下肢神經(jīng)肌肉功能下降及步態(tài)異常、反應(yīng)及平衡能力下降、基礎(chǔ)疾病等多種因素影響外，首次骨折后患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療的依從性較差，也是再發(fā)骨折的重要原因。目前對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥的治療，除了生活方式干預(yù)，補(bǔ)鈣、補(bǔ)D等基礎(chǔ)治療外，地舒單抗由于其良好的療效、經(jīng)濟(jì)性及安全性，已成為目前臨床應(yīng)用最多、最廣泛的抗骨松藥物。下面我們就來(lái)學(xué)習(xí)一下《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2023）》關(guān)于地舒單抗對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥的推薦建議：是否推薦地舒單抗用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的抗骨質(zhì)疏松治療？1.對(duì)于老年骨質(zhì)疏松癥患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行治療。2.雙膦酸鹽進(jìn)入藥物假期或特立帕肽停藥后的患者，建議使用地舒單抗進(jìn)行序貫治療。3.應(yīng)用地舒單抗5~10年后需重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)骨折風(fēng)險(xiǎn)情況決定是否停用。4.建議在地舒單抗停用后，序貫使用雙膦酸鹽等其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以預(yù)防停藥后的快速骨量流失和降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。5.腎功能不全的老年骨質(zhì)疏松癥患者可以使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。地舒單抗是針對(duì)核因子κB受體活化因子配體的全人源化單克隆抗體，可以抑制破骨細(xì)胞的形成，減少骨吸收，增加骨礦物質(zhì)密度，并降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)。地舒單抗于2010年首次在歐盟上市，被批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性和男性骨質(zhì)疏松癥，于2020年6月在中國(guó)上市。有效性方面：2021年1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性，結(jié)果顯示，地舒單抗可有效提高橈骨下1/3、股骨頸、腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨轉(zhuǎn)子和全身的骨密度，顯著降低臨床骨折、椎體骨折、非椎體骨折和髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)現(xiàn)不良事件風(fēng)險(xiǎn)。與雙膦酸鹽療效對(duì)比，地舒單抗提高腰椎、全髖關(guān)節(jié)、股骨頸骨密度的效果更優(yōu)，兩組用藥12個(gè)月時(shí)的骨折風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，用藥24個(gè)月時(shí)地舒單抗組脆性骨折發(fā)生率低于阿侖膦酸鹽組。安全性方面：地舒單抗與安慰劑或其他治療相比，不會(huì)增加原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的復(fù)合心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)10年隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)達(dá)10年的治療過(guò)程中，地舒單抗治療的不良事件發(fā)生率逐漸下降，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率隨時(shí)間穩(wěn)定，新發(fā)椎體和非椎骨骨折的年發(fā)病率較低。長(zhǎng)期治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了21.7%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了9.2%，股骨頸骨密度增加了9.0%，橈骨1/3處骨密度增加了2.7%；交叉治療組中，腰椎骨密度比基線值增加了16.5%，全髖關(guān)節(jié)骨密度增加了7.4%，股骨頸骨密度增加了7.1%，橈骨1/3處骨密度增加了2.3%。10年隨訪的不良事件發(fā)生率較低。腎功能不全老年骨質(zhì)疏松癥患者：同樣可使用地舒單抗進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，對(duì)于慢性腎臟病患者（2~5期），特立帕肽、地舒單抗、阿侖膦酸鹽和雷洛昔芬均可著降低骨折風(fēng)險(xiǎn)，特立帕肽在椎骨骨密度改善方面最好，地舒單抗在股骨頸骨密度改善方面最好。在密切監(jiān)測(cè)下，可考慮在慢性腎臟病患者中使用地舒單抗。停藥方面：對(duì)FREEDOM試驗(yàn)及其擴(kuò)展研究發(fā)現(xiàn)接受了地舒單抗后又停藥的患者，椎體骨折率將增高，與接受安慰劑后停藥的參與者相似；停用地舒單抗者發(fā)生1次或多次椎體骨折的比例高于安慰劑，停用地舒單抗后多發(fā)性椎骨骨折的發(fā)生率比未停用高3.9倍，每增加1年的治療期隨訪，其發(fā)生率增加1.6倍。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎停用地舒單抗，如停藥需進(jìn)行序貫性抗骨吸收治療。應(yīng)用地舒單抗治療5~10年后應(yīng)重新評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于仍然處于骨折高風(fēng)險(xiǎn)的患者可換用其他抗骨松藥物或繼續(xù)應(yīng)用地舒單抗治療。2024年06月05日384
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 指南明確TFV（包括TDF和TAF）是導(dǎo)致BMD下降和骨折風(fēng)險(xiǎn)上升的重要原因之一，并強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松或骨密度進(jìn)行性下降患者應(yīng)避免使用中國(guó)回顧性研究顯示：與非TDF相比，接受TDF治療的HIV感染者骨密度降低更嚴(yán)重一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)HIV感染者啟動(dòng)含TDF的ART方案后骨密度變化及相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究2。該研究納入了自2007年3月至2016年5月，在北京協(xié)和醫(yī)院HIV門(mén)診就醫(yī)的136名HIV初治感染者。他們?cè)趩?dòng)ART前（基線）、啟動(dòng)治療后48周和96周均接受了DXA檢測(cè)了腰椎、股骨和股骨頸的骨密度。薈萃分析：不與增效劑聯(lián)用時(shí)，TAF與TDF在因骨不良事件停藥和骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面無(wú)顯著差異。一項(xiàng)Meta分析2，共納入14項(xiàng)TDF和TAF隨機(jī)、頭對(duì)頭臨床研究，共計(jì)14894例HIV和HBV患者。旨在評(píng)估在聯(lián)合具有藥代學(xué)增強(qiáng)效應(yīng)的RTV或COBI和不聯(lián)合RTV或COBI時(shí)，TDF和TAF的療效和安全性。2024年05月26日161
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俞一飛主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 內(nèi)分泌科 隨著年齡的增長(zhǎng)，大多數(shù)感官系統(tǒng)（包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)和觸覺(jué)）敏銳度都在下降。相反，肌肉骨骼疼痛的頻率和嚴(yán)重程度通常隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。骨質(zhì)疏松癥是老年人群最常見(jiàn)的骨骼系統(tǒng)疾病，已成為公共健康問(wèn)題，極大影響老年人的生活質(zhì)量。但關(guān)于老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診療尚缺少指南和共識(shí)作為臨床實(shí)踐的參考。骨質(zhì)疏松癥引起的急性/慢性疼痛的治療對(duì)于臨床醫(yī)師是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。為此，中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、反復(fù)討論、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及我國(guó)國(guó)情，制訂了《老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024版）》，以規(guī)范并促進(jìn)我國(guó)老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛診療的臨床工作。01老年“骨松疼痛”，有哪些臨床表現(xiàn)？癥狀可表現(xiàn)為腰背痛或四肢及全身痛，夜間或負(fù)重時(shí)加重。當(dāng)老年骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨折時(shí)會(huì)表現(xiàn)為相應(yīng)部位出現(xiàn)急性重度疼痛。如果發(fā)生胸腰段椎體壓縮性骨折則可能出現(xiàn)胸腰骶部或臀部的疼痛，翻身時(shí)疼痛加重，嚴(yán)重時(shí)病人強(qiáng)迫體位，夜間無(wú)法睡眠，同時(shí)可伴有腹痛、腹脹、便秘、食欲下降等，嚴(yán)重影響病人日常生活。體征體格檢查時(shí)腰痛病人常伴有胸背或腰背棘突部位壓痛或叩擊痛。發(fā)生椎體壓縮骨折病人可出現(xiàn)身高變矮、脊柱后凸畸形，髖部、肱骨、前臂遠(yuǎn)端等骨折可出現(xiàn)四肢畸形。影像學(xué)檢查骨密度是診斷骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，用于評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度、預(yù)后判斷、監(jiān)測(cè)骨質(zhì)疏松治療效果。骨密度的檢測(cè)方法常首選雙能X線吸收法（DXA），其他的檢測(cè)方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（QCT）及定量超聲等。實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶等。紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清25-羥基維生素D、甲狀旁腺素、甲狀腺功能、血清或尿蛋白電泳及腫瘤標(biāo)志物等用于進(jìn)行其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物的檢查中首先推薦血清I型原膠原氨基端前肽（P1NP）和血清I型膠原交聯(lián)羧基末端肽（S-CTX）分別作為骨形成和骨吸收的敏感指標(biāo)，用于判斷骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型，評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，并反映骨質(zhì)疏松治療的效果。診斷與鑒別診斷診斷：老年病人骨質(zhì)疏松性疼痛的診斷主要是基于詳細(xì)的病史、體格檢查、骨密度檢查、其他相關(guān)的影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查。同時(shí)應(yīng)該對(duì)疼痛程度、疼痛性質(zhì)和功能活動(dòng)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，以便制訂合理有效的后續(xù)治療策略。鑒別診斷：對(duì)于以腰背痛為主的老年病人需要與腰背肌筋膜炎、腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變等相鑒別，但應(yīng)注意老年骨質(zhì)疏松癥病人也容易合并以上疾病。對(duì)于全身疼痛為主的老年病人則需要與影響骨代謝的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。ㄈ缂谞钆韵偌膊 ⒓谞钕偌膊?、腎上腺疾病等）、自身免疫性疾病（如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、影響鈣和維生素D吸收的消化和腎臟疾病、纖維肌痛、神經(jīng)肌肉疾病等相鑒別。發(fā)生骨折的老年病人則需要與導(dǎo)致脆性骨折的各種疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤致骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤等）進(jìn)行鑒別。02一圖讀懂：老年“骨松疼痛”的診療流程視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）是臨床最常用的疼痛程度評(píng)估工具，具有簡(jiǎn)單、快速、穩(wěn)定、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于老年病人疼痛評(píng)估。由于老年病人常常合并其他慢性疾病，因此還要仔細(xì)評(píng)估是否有其他疾病所引起的慢性疼痛，以及所用的鎮(zhèn)痛藥物和劑量等。03老年“骨松疼痛”的治療——分“6步”走老年骨質(zhì)疏松性疼痛由多種因素所致，疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，應(yīng)結(jié)合老年病人的特點(diǎn)，在抗骨質(zhì)疏松治療的同時(shí)，采取合理的藥物和非藥物綜合干預(yù)措施緩解病人的疼痛，對(duì)其疼痛進(jìn)行有效管理將極大提高老年病人的生活質(zhì)量。一般治療老年病人發(fā)生骨質(zhì)疏松性疼痛后，應(yīng)注意均衡膳食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、充足日照、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料、避免或減少使用影響骨代謝的藥物、避免跌倒等。保證基礎(chǔ)藥物鈣劑和普通維生素D的充足攝入。藥物治療抗骨質(zhì)疏松藥物抗骨質(zhì)疏松治療可以增加病人的骨密度、提高骨質(zhì)量、降低骨折的發(fā)生，有效改善老年骨質(zhì)疏松癥病人的急性或慢性疼痛。?降鈣素降鈣素抗骨質(zhì)疏松和鎮(zhèn)痛的雙重作用適用于老年骨質(zhì)疏松性疼痛的治療。目前降鈣素常作為短期藥物（建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月）聯(lián)合其他抗骨質(zhì)疏松藥物用于骨質(zhì)疏松伴疼痛明顯的病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?雙膦酸鹽目前臨床應(yīng)用最廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的功能、抑制骨吸收，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松的作用。但臨床應(yīng)用時(shí)需注意，老年病人往往腎功能減退，對(duì)于腎功能異常（肌酐清除率<35ml/min）的病人禁用雙膦酸鹽，所以使用此類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)老年病人腎功能。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?RANKL抑制劑地舒單抗通過(guò)抑制RANKL與其受體RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞的分化、形成及功能，從而降低骨吸收、增加骨密度、改善骨強(qiáng)度，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。地舒單抗安全性較好，但使用時(shí)應(yīng)注意其作用時(shí)間短，不存在藥物假期，停用后需要雙膦酸鹽類(lèi)或其他藥物序貫治療，以防止骨密度降低和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?甲狀旁腺激素類(lèi)似物特立帕肽通過(guò)刺激成骨細(xì)胞的活性、促進(jìn)骨形成、增加骨密度、改善骨質(zhì)量，產(chǎn)生抗骨質(zhì)疏松作用。用于重度骨質(zhì)疏松病人可顯著改善病人生活質(zhì)量，降低骨質(zhì)疏松性疼痛病人鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?維生素D維生素D是抗骨質(zhì)疏松重要的輔助治療藥物，維生素D具有免疫調(diào)節(jié)的特性，可下調(diào)炎性因子，改善肌肉骨骼疼痛，同時(shí)預(yù)防老年病人跌倒和骨折的發(fā)生。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?其他藥物雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs），適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）。四烯甲萘醌（維生素K2的一種同型物）、維生素K2及一些中藥均有治療骨質(zhì)疏松的作用，也可作為老年骨質(zhì)疏松疼痛病人的選擇。（證據(jù)等級(jí)：B；推薦級(jí)別：弱推薦）鎮(zhèn)痛藥物?非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）NSAIDs是臨床應(yīng)用最為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物，常用于緩解各種輕中度骨質(zhì)疏松性疼痛。老年病人由于生理機(jī)能減退（如心肺和肝腎功能減退），會(huì)影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，降低藥物的有效性或增加藥物過(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)，因此在使用該類(lèi)藥物時(shí)要進(jìn)行合理的評(píng)估和及時(shí)的監(jiān)測(cè)。常用的NSAIDs包括布洛芬、雙氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、氯諾昔康、洛索洛芬、塞來(lái)昔布、依托考昔、氟比洛芬酯、酮咯酸、帕瑞昔布等。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）?阿片類(lèi)藥物常用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、氫嗎啡酮、羥考酮、芬太尼等，通過(guò)作用于體內(nèi)的特異性阿片受體抑制傷害性刺激傳入，產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛作用。阿片類(lèi)藥物主要用于其他藥物控制不佳的中重度骨質(zhì)疏松性疼痛病人，或者伴發(fā)胃腸道和心血管合并癥不宜使用NSAIDs的老年病人。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）?抗驚厥藥物合并神經(jīng)痛的老年骨質(zhì)疏松病人，可選擇抗驚厥藥物緩解疼痛。常用于骨質(zhì)疏松癥神經(jīng)痛的抗驚厥藥物加巴噴丁和普瑞巴林主要作用于鈣離子通道。其主要不良反應(yīng)為嗜睡和頭暈，老年病人使用后應(yīng)預(yù)防由于頭暈導(dǎo)致的跌倒發(fā)生。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）神經(jīng)阻滯隨著X線和超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)對(duì)疼痛支配區(qū)域的相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行阻滯，已經(jīng)越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床，緩解骨質(zhì)疏松性疼痛，尤其是老年病人，可以達(dá)到即刻有效緩解疼痛的作用，并減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，降低鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，提高病人滿(mǎn)意度。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：弱推薦）微創(chuàng)介入手術(shù)骨質(zhì)疏松性疼痛的老年病人在選擇微創(chuàng)介入手術(shù)時(shí)應(yīng)實(shí)施個(gè)體化的方案，根據(jù)病人的年齡、全身狀況以及自身的耐受情況等選擇適宜的手術(shù)方式，從而減少鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，降低鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，使病人得到最佳的臨床收益，提高生活質(zhì)量。手術(shù)治療髖部骨折是老年病人骨質(zhì)疏松性骨折中常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折類(lèi)型，在《老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專(zhuān)家共識(shí)》中指出對(duì)于髖部骨折本身，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年病人髖部骨折的手術(shù)目的是：病人術(shù)后盡早離床活動(dòng)，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年病人恢復(fù)正常的行走功能。同時(shí)術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的失用性骨丟失。（證據(jù)等級(jí)：A；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦）其他治療骨質(zhì)疏松癥病人的慢性疼痛可能與其椎體變形、關(guān)節(jié)失衡、肌肉張力異常有關(guān)。多數(shù)病人通過(guò)椎體成形術(shù)可以一定程度恢復(fù)椎體形態(tài)，但如果肌肉張力異常沒(méi)有得到改善，即使骨折愈合以后疼痛也持續(xù)存在。因此針對(duì)存在肌肉張力異?；蚣∪馓弁吹牟∪丝蛇x擇：①物理療法：常用的物理治療包括電療、熱療、磁療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、體外沖擊波等，可以局部或全身應(yīng)用。②針刺治療：針灸等可增強(qiáng)老年病人肌力、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善肢體功能。銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法具有改善局部循環(huán)、松解肌肉、解除神經(jīng)壓迫的效果，對(duì)慢性頑固性軟組織疼痛有較好的遠(yuǎn)期療效，對(duì)于骨質(zhì)疏松病人出現(xiàn)駝背畸形所導(dǎo)致的肌肉代償而產(chǎn)生的疼痛有較好的效果。③運(yùn)動(dòng)療法：專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)（如游泳、瑜伽、普拉提等），可以改善老年病人肌肉力量、協(xié)調(diào)性和平衡性，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。④心理療法：認(rèn)知行為療法可以改善病人自我控制能力，加強(qiáng)病人對(duì)疼痛的理解和積極響應(yīng)，有助于改善慢性疼痛病人的疼痛感受，提高病人生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老年疼痛疾病分會(huì).老年骨質(zhì)疏松性疼痛診療與管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2024版）[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2024,(4):241~2502024年05月25日140
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，每半年打一次地舒單抗，治療期間需要注意什么？問(wèn)：地舒單抗是什么藥？答：地舒單抗是一種臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥，經(jīng)皮下注射，每次注射60mg，每半年注射一次。地舒單抗是一種單克隆抗體，作用于RANKL抑制破骨細(xì)胞功能，進(jìn)而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用。問(wèn)：地舒單抗適用于哪些患者？答：地舒單抗主要用于以下五類(lèi)骨質(zhì)疏松患者：（1）絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松；（2）男性骨質(zhì)疏松；（3）激素誘導(dǎo)的骨質(zhì)疏松；（4）前列腺癌雄激素去勢(shì)治療導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松；（5）乳腺癌使用芳香化酶抑制劑導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松。問(wèn)：地舒單抗的嚴(yán)重不良反應(yīng)是什么？答：（1）低鈣血癥：輕度低鈣血癥可以出現(xiàn)口周麻木、肌肉痙攣；嚴(yán)重的低鈣血癥可以表現(xiàn)為手足抽搐、呼吸抑制、意識(shí)喪失等，嚴(yán)重可危及生命，多見(jiàn)于合并慢性腎病的患者。因此，治療前需要糾正低血鈣；治療期間，需要補(bǔ)足鈣片和維生素D，定期查血鈣。（2）下頜骨壞死：多見(jiàn)于合并拔牙史、種牙史、口腔手術(shù)、口腔腫瘤、口腔衛(wèi)生差的患者。因此，在治療期間，需要告知口腔科醫(yī)師在使用地舒單抗，需要保持良好的口腔衛(wèi)生。（3）股骨不典型骨折：股骨粗隆下部位的低能量骨折。（4）其他：藥物過(guò)敏、骨骼肌肉酸痛、皮疹等。2024年05月25日899
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，部分患者接受雙膦酸鹽治療后的“藥物假期”是指什么？為什么需要停藥1-2年？（1）什么是雙膦酸鹽？雙膦酸鹽是臨床最常用的抗骨質(zhì)疏松藥，可以口服或者靜脈給藥，提高骨密度。常見(jiàn)的藥物包括口服的阿侖膦酸（福善美）、利塞膦酸、伊班膦酸；靜脈輸液的唑來(lái)膦酸、帕米膦酸等（2）雙膦酸鹽的作用原理是什么？人體骨骼持續(xù)處于重塑狀態(tài)：“舊骨”破壞和重吸收、“新骨”形成。雙膦酸鹽可以與骨質(zhì)中的羥基磷灰石結(jié)合，形成新的骨復(fù)合物，抑制“舊骨”破壞和重吸收的過(guò)程，從而發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松的作用。（3）為什么需要停藥？骨骼重塑是人體內(nèi)骨微損傷的重要修復(fù)途徑。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽抑制骨骼重塑，阻斷上述修復(fù)過(guò)程，會(huì)增加骨脆性，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致下頜骨壞死、股骨不典型骨折等罕見(jiàn)并發(fā)癥。雙膦酸鹽可以在骨質(zhì)中蓄積（半衰期＞10年），停藥后依然持續(xù)發(fā)揮抗骨質(zhì)疏松、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用?；谏鲜鲈颍ǔＪ褂每诜p膦酸鹽治療5年或者靜脈注射唑來(lái)膦酸3年后，經(jīng)過(guò)臨床評(píng)估認(rèn)為骨折風(fēng)險(xiǎn)不高，可以停藥一段時(shí)間，稱(chēng)為“藥物假期”。（4）常見(jiàn)的停藥時(shí)間是多長(zhǎng)？由于不同類(lèi)型的雙膦酸鹽與骨質(zhì)的結(jié)合能力不同，因此“藥物假期”長(zhǎng)度不同：阿侖膦酸（1-2年）、唑來(lái)膦酸（2-3年）、伊班膦酸（1-2年）、利塞膦酸（1年）。2024年05月19日369
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楊程顯主治醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 骨科 關(guān)注骨質(zhì)疏松，吃對(duì)鈣片，找準(zhǔn)時(shí)機(jī)很重要！問(wèn)：飯前吃、飯中吃還是飯后吃？答：碳酸鈣建議飯中吃（臨床最常見(jiàn)的鈣劑類(lèi)型，例如鈣爾奇）；因?yàn)槭澄锎碳ぎa(chǎn)生胃酸，可促進(jìn)鈣吸收。問(wèn)：需要避免與哪些食物一起服用？答：避免與鐵含量高的食物一起服用（例如：瘦肉、木耳、菠菜、豆制品、動(dòng)物內(nèi)臟、豬血、鴨血等）。問(wèn)：需要避免與哪些藥物一起服用？答：避免與抗生素、降壓藥和雙膦酸鹽一起服用。（備注：雙膦酸鹽是最常用的抗骨質(zhì)疏松藥，推薦清晨空腹，用水送服，間隔半小時(shí)以上再用餐）問(wèn)：一次吃完還是分多次吃完？答：每天需要補(bǔ)充的鈣片，建議分多次吃，有利于鈣吸收。2024年05月19日357
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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院南區(qū) 骨科 骨質(zhì)疏松癥在初期通常沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，但是隨著發(fā)展，可能會(huì)出現(xiàn)脊柱變形、疼痛、和輕微外力下的骨折。因此稱(chēng)它為寂靜的疾病或者靜悄悄的疾病。●?骨質(zhì)疏松主要有以下4個(gè)表現(xiàn)：（1）疼痛。疼痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最為常見(jiàn)的癥狀?；颊弑憩F(xiàn)為不明原因的腰背疼痛，沿著脊柱兩側(cè)彌漫性癥布，平臥休息以后，疼痛可以稍微緩解，直立后仰、久站久坐后疼痛會(huì)非常明顯。（2）變矮駝背。許多老年朋友感覺(jué)自己身高跟年輕時(shí)相比明顯“縮水”了，腰也伸不直了。骨質(zhì)疏松的脊柱椎體骨量明顯減少、骨強(qiáng)度差，容易壓縮變形，尤其是彎腰等動(dòng)作容易導(dǎo)致椎體前部分壓縮變扁，這種原因?qū)е碌纳砀叨炭s通常超過(guò)3厘米且有駝背的表現(xiàn)。（3）骨折。骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松并發(fā)癥，輕則影響機(jī)體功能，重則致殘甚至致死。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，輕微受傷甚至日常做家務(wù)，如從沙發(fā)上坐地跌倒、彎腰拖地、崴腳就可導(dǎo)致相應(yīng)部位的骨折，常見(jiàn)的骨折部位是腰背部、髖部和手臂。（4）心肺功能受損。骨質(zhì)疏松的患者如發(fā)生胸、腰椎壓縮性骨折，可出現(xiàn)脊椎后凸畸形（駝背），胸腔容量變小且胸廓活動(dòng)范圍受限，導(dǎo)致肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往感覺(jué)心慌、憋氣、氣不夠用等，以爬樓、擰重物時(shí)較為明顯。為什么會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松？老年人容易得骨質(zhì)疏松主要是由于性激素的減少、臟器功能的減弱，刺激了破骨細(xì)胞，同時(shí)也抑制了成骨細(xì)胞的增生，造成了骨量減少。在臨床上骨質(zhì)疏松是非常常見(jiàn)的一種疾病。有研究表明，六十歲以上的老年人得骨質(zhì)疏松的幾率可以達(dá)到百分之三十五以上，并且隨著年齡的增長(zhǎng)幾率逐漸增加。隨著老年人年齡的增長(zhǎng)，其臟器的功能會(huì)下降，吸收營(yíng)養(yǎng)的效率也會(huì)減退。導(dǎo)致維生素D的缺乏、鈣流失等，從而引起骨質(zhì)疏松。女性由于絕經(jīng)以后，雌激素水平降低，無(wú)法有效的抑制破骨細(xì)胞，導(dǎo)致破骨細(xì)胞過(guò)度的增生和活躍，也會(huì)導(dǎo)致骨的分解和吸收而形成骨質(zhì)疏松?？梢酝ㄟ^(guò)口服藥物以及在日常生活中增加鈣含量的食物來(lái)改善骨質(zhì)疏松。什么是腰間盤(pán)突出？骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致骨頭強(qiáng)度下降，椎間盤(pán)承受壓力會(huì)過(guò)高，椎間盤(pán)纖維環(huán)發(fā)生破損的幾率就會(huì)變高。纖維環(huán)一旦破損就出現(xiàn)腰間盤(pán)突出，骨質(zhì)疏松跟腰間盤(pán)突出是有一定的關(guān)系的。骨質(zhì)疏松跟腰間盤(pán)突出是兩種不同的疾病，骨質(zhì)疏松使骨的強(qiáng)度下降，椎間盤(pán)突出是椎間盤(pán)破壞以后或椎間盤(pán)前塊損傷以后，導(dǎo)致神經(jīng)卡壓的一種表現(xiàn)。骨質(zhì)疏松如何引起股骨頭壞死？導(dǎo)致股骨頭壞死的常見(jiàn)因素，有長(zhǎng)期服用激素類(lèi)藥物，外傷以及大量飲酒，強(qiáng)制性的脊柱炎，先天性的髖臼發(fā)育不良等。骨質(zhì)疏松是股骨頭壞死的病因之一。骨質(zhì)疏松的患者骨骼中，蛋白鈣、磷的比例減少，骨的脆性增加，容易發(fā)生骨折。如果骨折發(fā)生在股骨頭部位，就會(huì)引發(fā)股骨頭的血運(yùn)受到損害，造成股骨頭局部的血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)股骨頭壞死。此外，由于骨質(zhì)疏松造成骨吸收增加，疏松的股骨頭強(qiáng)度會(huì)降低，股骨頭局部會(huì)出現(xiàn)壓縮塌陷，導(dǎo)致流經(jīng)股骨頭部的骨流量減少，股骨頭的骨細(xì)胞和骨髓成分會(huì)引發(fā)股骨頭壞死。骨質(zhì)疏松應(yīng)該如何進(jìn)行治療？對(duì)于骨質(zhì)疏松首先要注意是骨質(zhì)疏松還是骨質(zhì)疏松癥，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松是一個(gè)慢性的蛻變性信號(hào)。骨質(zhì)疏松治療方法：首先要強(qiáng)調(diào)非藥物的治療為主。比如采用平衡的飲食，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣劑、維生素D，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，戒煙，預(yù)防摔倒，這個(gè)是骨質(zhì)疏松一個(gè)基本的治療前提和方案。2024年05月13日215
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