骨腫瘤

骨肉瘤可以用中藥嗎？之前我們提到，骨肉瘤可通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)行播散，所以禁止用外敷活血類中藥，這會(huì)加速惡性腫瘤經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。中藥能利用中藥復(fù)方成分多樣性的特點(diǎn)，可以多靶點(diǎn)、多層次作用于骨肉瘤細(xì)胞，阻抑骨肉瘤增殖和轉(zhuǎn)移。同時(shí)通過(guò)中醫(yī)辨證施治，配合療效敏感的西醫(yī)化療，能減少化療藥物產(chǎn)生的毒副作用，且能提高機(jī)體免疫力，因此，患者可以服用一些提升抵抗力、抗腫瘤的中藥，具體應(yīng)聽從醫(yī)生的意見?？傊?，推薦骨肉瘤患者局部不可以外敷活血中藥，化療間歇可以吃抗中藥。

近段時(shí)間，收治了好幾例腫瘤患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院當(dāng)成良性腫塊做了手術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)是惡性腫瘤。這種不適合的手術(shù)，醫(yī)學(xué)中稱為“非計(jì)劃手術(shù)”（unplannedsurgery），往往會(huì)導(dǎo)致患者生存的希望斷崖般下降。其中有一位患者，胳膊上出現(xiàn)了一個(gè)豌豆大小的腫塊，找到了當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院的外科主任，也是患者的同學(xué)好友，在門診局麻下做了切除。可切除完后，不到一個(gè)月的時(shí)間，手術(shù)的地方又長(zhǎng)出來(lái)一個(gè)雞蛋大小的腫塊。來(lái)到我們這里時(shí)，唯一的手術(shù)方式只剩下截肢了。這種事情一而再，再而三出現(xiàn)的時(shí)候，我們很多時(shí)候，只能唉息和遺憾。我們不能去苛責(zé)那位好心的縣人民醫(yī)院的外科主任同學(xué)。大多數(shù)醫(yī)院沒有骨腫瘤科，更沒有完善強(qiáng)大的整合團(tuán)隊(duì)，醫(yī)生每天接觸到的，只是常見的外傷，骨折，腰腿痛，看多了，自然而然會(huì)想當(dāng)然。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外傷的發(fā)生率是每年每一千人有3.2人，40歲關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率每年每一百人有14人，但是，惡性骨腫瘤發(fā)生率為每一百萬(wàn)人有9人，這里的分母不是每千人，或每百人，而是每一百萬(wàn)人。很多縣城人口可能還沒有一百萬(wàn)。一個(gè)病人骨折來(lái)到醫(yī)院，因?yàn)榘l(fā)生車禍被撞了。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，包括病人自己與家屬，都想當(dāng)然認(rèn)為是被車撞斷的。但當(dāng)你仔細(xì)問(wèn)病人時(shí)，病人會(huì)回憶道，看到車來(lái)，想跑，一使勁，突然覺得腿斷了，然后車才撞上的。這就是兩種完全不同的疾病，完全不同的治療方案，完全不同的結(jié)局。后一種，就是因?yàn)楣穷^被腫瘤破壞了，是骨腫瘤引起的骨折，而不是車禍引起的骨折。遺憾的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按照正常骨折用一塊鋼板幫助病人把骨折固定起來(lái)了。三個(gè)月后，病人的膝蓋如足球般大小，來(lái)到了我的門診。而且出現(xiàn)了其它部位的轉(zhuǎn)移。這樣的情況下，病人的預(yù)期壽命絕大多數(shù)不足兩年。如果第一次手術(shù)能按照骨腫瘤原則正確處理的話，孩子的五年生存率超過(guò)60%。第一次如果不是專業(yè)的骨腫瘤醫(yī)生手術(shù)，大多數(shù)腫瘤切除后都會(huì)有殘留。而殘留的腫瘤像惡劣的種子必然會(huì)很快長(zhǎng)大，星星之火燎原之勢(shì)，催枯拉朽地摧毀人體組織。如果是第二次由骨腫瘤醫(yī)生手術(shù)，骨腫瘤醫(yī)生需要切除上次手術(shù)的所有區(qū)域，這意味著，更大的人體組織被切除，更嚴(yán)重的功能損失，更大的殘疾。如何避坑呢？大家可以借助目前越來(lái)越準(zhǔn)確的人工智能，gpt-4，bard，以及文心一言等。雖然這些人工智能無(wú)法精確地告訴你怎么做？但你會(huì)得到很多重要且基本正確的原則，當(dāng)你把這些信息與醫(yī)生交流的時(shí)候，有時(shí)會(huì)很好地提醒到醫(yī)生。醫(yī)生也就會(huì)在手術(shù)前做更完善的檢查，來(lái)避免一刀失誤千古恨的出現(xiàn)。

如何復(fù)診一直是患者最關(guān)心的問(wèn)題之一。術(shù)后一月內(nèi)的復(fù)診：復(fù)查傷口愈合情況，術(shù)后功能的狀態(tài)，人的整體狀態(tài)，更多的是需要針對(duì)性抽血化驗(yàn)、傷口局部處理及康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后一個(gè)月以上（軟組織腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查腫瘤局部及全身控制情況，局部控制一般需要通過(guò)CT或者M(jìn)RI來(lái)評(píng)估。在術(shù)后早期盡量做到一個(gè)月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行CT及MRI檢查（一個(gè)月CT，下一個(gè)月MRI），同時(shí)需要肺部CT檢查。術(shù)后半年以上的患者，三個(gè)月檢查一次，間隔檢查即可。術(shù)后三年以上的患者需要一年檢查一次。術(shù)后一個(gè)月以上（骨肉瘤/尤文/軟骨肉瘤等原發(fā)惡性骨腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查重建的愈合情況及全身控制情況，手術(shù)區(qū)域一般需要通過(guò)X線及CT來(lái)評(píng)估。在術(shù)后早期盡量做到一個(gè)月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行X線及CT（一個(gè)月X線，下一個(gè)月CT），對(duì)于下肢及骨盆部位骨腫瘤一般需要進(jìn)行下肢全長(zhǎng)攝片，同時(shí)需要肺部CT檢查。術(shù)后半年以上的患者，三個(gè)月檢查一次，間隔檢查即可。術(shù)后三年以上的患者需要一年檢查一次。術(shù)后一個(gè)月以上（良性骨腫瘤）：復(fù)診最重要是的是復(fù)查局部愈合情況，手術(shù)區(qū)域一般需要通過(guò)X線及CT來(lái)評(píng)估。在術(shù)后早期盡量做到一個(gè)月復(fù)查一次，可間隔進(jìn)行X線及CT（一個(gè)月X線，下一個(gè)月CT），術(shù)后半年以上的患者，三個(gè)月檢查一次，間隔檢查即可，對(duì)于惰性的骨囊腫、骨軟骨瘤一類完全愈合后可不用定期復(fù)查。而其他有復(fù)發(fā)可能性的腫瘤，仍然需要每年定期檢查一次術(shù)后一個(gè)月以上（骨轉(zhuǎn)移瘤）：對(duì)于轉(zhuǎn)移瘤的患者，術(shù)后復(fù)診更多的是對(duì)術(shù)后整體恢復(fù)的評(píng)估、術(shù)后綜合治療的推進(jìn)情況，很多情況需要多學(xué)科協(xié)調(diào)，更需要定期進(jìn)行復(fù)診。骨腫瘤科通常主要對(duì)局部手術(shù)部位進(jìn)行復(fù)診，可間隔進(jìn)行X線及CT檢查，需要與腫瘤科、放療科、原發(fā)腫瘤負(fù)責(zé)科室密切協(xié)商。以上所有的檢查，理論上到院進(jìn)行檢查、復(fù)診是最佳方案，如時(shí)間上沖突或無(wú)復(fù)診條件可與復(fù)診大夫聯(lián)系，盡量提供當(dāng)?shù)貦z查好的電子鏈接及功能視頻等資料，以便得到最佳的評(píng)估。骨掃描及PET：建議根據(jù)主治醫(yī)生的醫(yī)囑個(gè)性制定。抽血化驗(yàn)：通常結(jié)束化療后血象不會(huì)有特別大波動(dòng)，通常在術(shù)后早期，或者懷疑有腫瘤復(fù)發(fā)、炎癥感染情況下進(jìn)行一些特定指標(biāo)的檢測(cè)，協(xié)助醫(yī)生的診斷治療。

降壓藥的使用方法1、使用抗血管生成的靶向藥的過(guò)程中，一天三次監(jiān)測(cè)血壓。2、除非血壓低于正常值的20%以上，一般血壓水平控制正常時(shí)，降壓藥不能吃吃停停，一直跟靶向藥合并吃。160/100mmHg以下：馬來(lái)酸依那普利每天20mg或者替米沙坦/纈沙坦?40mgBID。160/100mmHg以上：氨氯地平片5-10mgQDpo晨起+替米沙坦/纈沙坦?40mgBID。160/100mmHg以上且上述二聯(lián)控制不佳：合并心率100bpm以上，在紅字基礎(chǔ)上加酒石酸美托洛爾12.5mgBID。160/100mmHg以上且上述二聯(lián)控制不佳：心率小于100bpm，在紅字基礎(chǔ)上加螺內(nèi)酯片20/40mgpoQD下午。160/100mmHg以上且上述三聯(lián)控制不佳：靶向藥物需要給與減量或者換藥，問(wèn)醫(yī)生。

1、出院后應(yīng)隔天查血，無(wú)需空腹，通常無(wú)特殊不適單純查血常規(guī)即可，如合并嚴(yán)重惡性、嘔吐情況，需復(fù)查生化常規(guī)及電解質(zhì)情況，以判斷是否需要調(diào)整護(hù)肝藥物;2、請(qǐng)下次入院時(shí)把所有的查血單子帶回給醫(yī)生，醫(yī)生需要根據(jù)您的血象調(diào)整用藥劑量；血象指標(biāo)不達(dá)標(biāo)可能影響入院用藥，所以基本需要達(dá)到血紅蛋白Hb（100g/L)，PLT100-200109/L，白細(xì)胞4.0109/L以上。3、如果使用單獨(dú)的脂質(zhì)體多柔比星或者是順鉑聯(lián)合脂質(zhì)體多柔比星的化療（沒有合并異環(huán)磷酰胺），無(wú)特殊不適，出院后一周可暫時(shí)不查血，第2-3周查血。

病情簡(jiǎn)介：16歲，男性，高中生，因“活動(dòng)后左側(cè)髖部酸痛不適四月”于我院就診，門診檢查提示為左側(cè)股骨頭占位，因考慮高中階段學(xué)習(xí)等安排延遲了入院治療。后輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院就診，最終決定于我科行手術(shù)治療，術(shù)前檢查提示病灶良性可能大，最大可能是軟骨母細(xì)胞瘤。徹底刮除病灶后植骨是最佳手術(shù)方案，但因股骨頭部位特殊，我科科內(nèi)討論后決定行導(dǎo)航聯(lián)合椎間孔鏡聯(lián)合下微創(chuàng)手術(shù)策略。

長(zhǎng)骨造釉細(xì)胞瘤是低度惡性腫瘤，對(duì)放療、化療均不敏感，局部刮除或邊緣切除后易復(fù)發(fā)，因此廣泛切除后應(yīng)用自體骨、異體骨、人工材料進(jìn)行重建是常用的手術(shù)方法。對(duì)于腫瘤破壞廣泛、局部廣泛復(fù)發(fā)的病例有必要行截肢術(shù)。該瘤可發(fā)生肺或局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，較一般肉瘤晚，因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，發(fā)生轉(zhuǎn)移后積極治療可獲得較好預(yù)后。本病如果腫瘤得不到徹底切除，將是復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源，復(fù)發(fā)率可高達(dá)90%，轉(zhuǎn)移率在12%～29%。

大體病理特征長(zhǎng)骨骨干偏心、邊界清楚的腫瘤組織多被骨皮質(zhì)和骨膜包繞，周圍皮質(zhì)增生硬化，剖面為灰白色，質(zhì)韌，呈結(jié)節(jié)樣結(jié)構(gòu)，可有囊狀變及出血，有時(shí)可見骨化和鈣化，有些病例可侵及軟組織。鏡下腫瘤組織學(xué)經(jīng)典特征為上皮性和骨纖維性兩種成分以不同的比例和形式相互交織分布?？偟膩?lái)說(shuō)造釉細(xì)胞瘤分為四種基本形態(tài)：①基底細(xì)胞型。②梭形細(xì)胞型。③管狀或腺樣結(jié)構(gòu)型。④鱗狀細(xì)胞型。

骨癌，又稱骨惡性腫瘤，是發(fā)生在人體骨骼的惡性腫瘤，發(fā)展速度很快，預(yù)后差，死亡率高。骨癌究竟是一種怎樣的癌癥呢?會(huì)有哪些癥狀呢?骨頭上也會(huì)得癌?一、骨癌的特點(diǎn)骨癌屬于原發(fā)性惡性骨腫瘤，它主要有兩個(gè)特點(diǎn)：一是在年輕人中高發(fā)，是一類“偏好”年輕人的疾病，尤其在7～15歲的青少年當(dāng)中有較高的發(fā)病率。二是骨癌很容易被患者忽略，早期癥狀不明顯，很容易被漏診和誤診，有的發(fā)現(xiàn)時(shí)通常已經(jīng)到了晚期。二、誘發(fā)骨癌的因素有哪些呢?1.遺傳因素：骨癌的發(fā)病和遺傳有一定的關(guān)系，有的骨癌患者本身存在基因缺陷問(wèn)題，會(huì)顯著增加罹患骨癌的風(fēng)險(xiǎn)。2.輻射影響：在電離輻射下長(zhǎng)期暴露也會(huì)增加患骨癌的風(fēng)險(xiǎn)，容易使人體細(xì)胞發(fā)生突變而誘發(fā)骨癌。3.疾病因素：比如軟骨瘤等良性腫瘤的患者，如果不及時(shí)進(jìn)行治療和控制，會(huì)增加惡變的風(fēng)險(xiǎn)。4.化學(xué)因素：有的患者由于長(zhǎng)期接觸有害化學(xué)物質(zhì)，容易給身體帶來(lái)不良的刺激，這時(shí)候也會(huì)增加患骨癌的風(fēng)險(xiǎn)。三、骨癌早期有哪些典型癥狀?如果想要早期識(shí)別骨癌，就要留意身體的異常癥狀，如果出現(xiàn)以下幾個(gè)癥狀，就要警惕可能是骨癌在作怪：1.在骨的表面可觸及一個(gè)硬的腫塊，骨癌的早期癥狀患病部位通常表現(xiàn)為梭形腫脹，腫塊的邊界不清晰、皮膚溫度上升、質(zhì)地比較硬，局部的血管擴(kuò)張等。2.骨癌最典型的癥狀就是骨痛。骨癌患者最常見的癥狀就是疼痛，通常在早期會(huì)出現(xiàn)脹痛和鈍痛的癥狀，疼痛容易反復(fù)發(fā)作，往往在短時(shí)間內(nèi)疼痛會(huì)加重，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛和夜間疼痛。3.發(fā)生病理性骨折或變形。骨癌會(huì)對(duì)骨骼的骨質(zhì)造成破壞，使骨質(zhì)變薄弱，所以容易發(fā)生病理性骨折，有的患者可能只是輕微摔跤或活動(dòng)就出現(xiàn)骨折。4.發(fā)熱、體重下降、疲勞和活動(dòng)能力下降，有時(shí)發(fā)生于晚期骨癌。出現(xiàn)以上情況應(yīng)引起重視及時(shí)就醫(yī)。四、如果出現(xiàn)上述癥狀，懷疑患有骨癌，做哪些檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)骨癌呢?1.X線可以作為骨癌的初篩檢查，目的是為了發(fā)現(xiàn)腫瘤的存在，但無(wú)法確診是良性還是惡性。2.血液檢查：有些腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致人體血液的一些腫瘤指標(biāo)升高，可以通過(guò)化驗(yàn)血液來(lái)觀察腫瘤指標(biāo)，如果發(fā)現(xiàn)指標(biāo)升高，可以為診斷骨癌提供依據(jù)。3.CT和MRI，可以通過(guò)界面觀察腫物的性質(zhì)，還能發(fā)現(xiàn)更多的腫物細(xì)節(jié)。4.全身骨掃描、PET-CT或者其他影像學(xué)檢查:可以幫助排查身體其他部位是否存在骨癌轉(zhuǎn)移，有助于早期識(shí)別骨癌轉(zhuǎn)移。5.病理活檢:醫(yī)生會(huì)從疑似癌癥的區(qū)域取一些標(biāo)本，由病理科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行觀察。目前來(lái)說(shuō)，病理活檢是診斷癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)。五、如何治療骨癌呢?1.手術(shù)治療：隨著新輔助化療的不斷發(fā)展，顯著提高了保肢手術(shù)的成功率，目前手術(shù)方式以保肢手術(shù)為主，采用腫瘤廣泛切除、人工假體重建術(shù)，對(duì)于神經(jīng)血管包裹等無(wú)法保肢的情況則選擇截肢術(shù)。2.化療：新輔助化療為術(shù)前即進(jìn)行化療，目前手術(shù)+新輔助化療已是骨癌最基本最標(biāo)準(zhǔn)的治療，從此化療不再是單純?yōu)榱颂岣呋颊叩纳媛?、減少局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率，同時(shí)也是為了提高保肢率，新輔助化療能早期對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶進(jìn)行治療，對(duì)原發(fā)腫瘤也有殺傷作用，并有利于隨后的保肢治療，還可以通過(guò)評(píng)估腫瘤對(duì)化療的反應(yīng)，提供體內(nèi)化療敏感性試驗(yàn)的信息。3.放療：腫瘤的最佳治療常需要聯(lián)合放射治療、化學(xué)治療及手術(shù)。多數(shù)原發(fā)惡性骨腫瘤是相對(duì)抗放射性的，但仍有部分對(duì)放療十分敏感，如多發(fā)性骨髓瘤、尤文肉瘤、淋巴瘤等。放射治療可以減少惡性腫瘤由于邊緣切除而導(dǎo)致的局部復(fù)發(fā)率，也用于術(shù)前軟組織肉瘤的治療，減少腫瘤體積，使之更容易切除。對(duì)于無(wú)法行手術(shù)的患者，放射治療可能幫助緩解疼痛。4.中藥治療：有效緩解化療毒副作用，減輕癥狀，提高晚期腫瘤患者生活質(zhì)量，配方上可以因人而宜，且副作用較小，患者更容易接受。5.靶向治療和免疫治療：靶向治療與傳統(tǒng)化療相同，目的都是盡可能殺傷癌細(xì)胞。比起化療的無(wú)差別殺傷，靶向藥物理論上只打擊癌細(xì)胞，而不會(huì)對(duì)正常細(xì)胞造成顯著傷害。免疫治療則與以往抗腫瘤藥作用機(jī)理截然不同。它的作用對(duì)象不是癌細(xì)胞，而是免疫細(xì)胞。這類藥物自己不能直接殺傷癌細(xì)胞，而是激活針對(duì)癌細(xì)胞的免疫系統(tǒng)，然后讓大量免疫細(xì)胞活躍起來(lái)，成為真正的抗癌武器。靶向治療還是免疫治療一定要根據(jù)病情需要進(jìn)行選擇，使用前多需進(jìn)行基因檢測(cè)，確定治療方案。