骨腫瘤

預(yù)后一般預(yù)后經(jīng)過(guò)正規(guī)治療后，部分患者可延長(zhǎng)壽命，但該病在治療后，容易局部復(fù)發(fā)和發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。?危害性可出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、病理性骨折等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。?治愈性可通過(guò)治療，改善患者臨床癥狀，延長(zhǎng)患者壽命。?轉(zhuǎn)移性本病易經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、骨和肝等處。

一旦患者診斷為骨肉瘤，患者和家屬就要做好準(zhǔn)備。接下來(lái)要經(jīng)歷為期1年的漫長(zhǎng)治療過(guò)程?；颊呱蠈W(xué)的要辦理好休學(xué)，工作的要和單位請(qǐng)假，辦理好工作交接手續(xù)。術(shù)前化療的目的包括：1）消滅局部和轉(zhuǎn)移部位的腫瘤細(xì)胞；2）術(shù)后根據(jù)壞死率情況，評(píng)估藥物的有效率；3）使腫瘤體積縮小，外科邊界清楚，便于進(jìn)行外科治療；4）緩解疼痛。術(shù)前化療時(shí)間為8-10周。在這期間，患者要間斷住院進(jìn)行化療，每次根據(jù)化療藥物的不同，住院時(shí)間具體有所差別，大概在3-5天之間?；煹乃幬镉邪⒚顾?、順鉑、MTX和異環(huán)磷酰胺。住院期間，為了轉(zhuǎn)移患者的注意力，多數(shù)家長(zhǎng)給孩子攜帶電子產(chǎn)品，例如Ipad，配備好無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，同時(shí)家屬也可以消磨時(shí)間。為了便于活動(dòng)，最好攜帶輪椅和拐杖。家屬在陪床期間，要記錄好接受治療的藥物及劑量，肢體周徑的變化（提前準(zhǔn)備卷尺），癥狀緩解情況。有的時(shí)候還要記錄患者的飲水量和尿量。每次化療間期要定期復(fù)查血常規(guī)，一般2-3天復(fù)查一次。如果白細(xì)胞、血小板或者血色素下降，要及時(shí)處理，同時(shí)還要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，為下一次的化療做好身體上的準(zhǔn)備，一般化療間期為為7-10天。要和其他患者多多交流，找到醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能夠方便的進(jìn)行抽血檢測(cè)，注射各種升白細(xì)胞、血小板的針劑。久病成醫(yī)，如果自己能練就打針的技能更好。

明天要給這位54歲女士做胸骨腫瘤修復(fù)術(shù)，患者的胸壁局部有一圓形腫塊，裸露在外。手術(shù)要使用人工peek材料：3D打印全胸骨再造術(shù)替代原胸骨，胸外科醫(yī)生主要負(fù)責(zé)切除腫瘤、置換人工胸壁。我主要負(fù)責(zé)切除腫瘤后的修復(fù)，目前初步方案是轉(zhuǎn)移背闊肌肌皮瓣修復(fù)胸部創(chuàng)面，取肚子上的皮來(lái)植皮修復(fù)，明天雖然又是一場(chǎng)驚心動(dòng)魄的手術(shù)歷程，但對(duì)我來(lái)說(shuō)此類的修復(fù)重建很有信心。

＃閱讀提示骨腫瘤科手術(shù)的種類較多，大小不一，按照不同的部位可分為脊柱腫瘤（含骶骨）、四肢骨腫瘤及骨盆腫瘤等三大主要部分，按照手術(shù)的大小可分為經(jīng)皮微創(chuàng)消融/冷凍手術(shù)、良性腫瘤刮除/切除、軟組織腫瘤切除、瘤段切除置換、全椎體/骶骨切除、骨盆部分切除置換等。不同患者出院后回家休養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)短不一，要求也不一致，因此需要主管醫(yī)生針對(duì)每個(gè)患者的具體病情、手術(shù)及手術(shù)后身體恢復(fù)情況來(lái)個(gè)體化訂制出院醫(yī)囑，本文的目的也是基于此，在有限的篇幅內(nèi)，提供一些有效的信息，盡量減少患者信息獲取的難度及醫(yī)生對(duì)同一問(wèn)題的重復(fù)解答?？傮w原則：手術(shù)傷口與手術(shù)大小相關(guān)，部分為皮內(nèi)縫合，無(wú)需拆線，大部分骨盆骶骨手術(shù)常規(guī)間斷縫合，需視具體情況定，如為間斷縫合，則需要定期換藥及拆線，一般是回家后2-3天至我院骨科門(mén)診消毒傷口，更換紗布，需觀察否有傷口滲出、炎癥、壓痛、積液等異常情況，如行動(dòng)不便可社區(qū)醫(yī)院就近處理或上門(mén)處理。骨盆骶骨手術(shù)后傷口感染、皮瓣壞死等傷口并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%，需要密切關(guān)注。一些患者甚至可能出現(xiàn)拆線后遲發(fā)的積液伴感染。骨腫瘤科大部分手術(shù)傷口2-3周之間拆線，骨盆的傷口一般術(shù)后3周左右拆線，大的骨盆傷口還需要間斷拆線，拆線后仍然需要腹帶/腰圍保護(hù)切口。居家護(hù)理：回家后預(yù)防傷口碰水，但是建議使用清水清潔傷口周圍皮膚，減少細(xì)菌定殖，拆線后2-3天可以洗澡，但是建議淋浴，盡量減少傷口局部接觸；大部分四肢腫瘤患者術(shù)后需要抬高患肢以促進(jìn)消腫及局部血液循環(huán)，過(guò)早過(guò)多活動(dòng)可產(chǎn)生局部積液、血腫，不利于傷口愈合，因此術(shù)后早期在保證關(guān)節(jié)活動(dòng)度的前提下可輔助保護(hù)性支具/彈力襪等裝置，不建議早期過(guò)多過(guò)量活動(dòng)進(jìn)行肌力訓(xùn)練；骶骨骨盆的患者需要更長(zhǎng)時(shí)間臥床，因需要服用止痛藥等多種原因，多數(shù)患者可能產(chǎn)生便秘等問(wèn)題，因此更需要保持大小便通暢，減少解便時(shí)屏氣時(shí)候?qū)诘挠绊?。避免床上大小便?duì)傷口的污染，如果有需及時(shí)更換紗布，小便影響較小，但大便污染傷口可引起災(zāi)難后果；脊柱骶骨患者回家臥床還需要盡量避免傷口側(cè)的壓迫，減少局部積液及皮瓣壞死幾率；其他因素：此外傷口愈合差與傷口的血運(yùn)、本身貧血、炎癥及是否抽煙都有較密切聯(lián)系：如果有以上的異常，建議與主管醫(yī)生聯(lián)系、增加更換紗布的頻次、并復(fù)查血常規(guī)、生化常規(guī)及CRP明確是否貧血、低蛋白及炎癥的程度。如有化驗(yàn)指標(biāo)異常，比如發(fā)熱、白細(xì)胞異常升高、CRP50-100，建議靜脈應(yīng)用相應(yīng)抗生素處理，通常需要使用3-5天后復(fù)查異常血指標(biāo)，如白蛋白低于30克，可針對(duì)性輸注白蛋白。如血紅蛋白維持不低于100克，建議增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，如傷口情況未改善，建議EPO一天一支，連續(xù)皮下注射一周以上，并補(bǔ)充鐵劑改善貧血。靶向藥物：一小部分需要術(shù)后服用靶向藥物的患者，需要與主管醫(yī)生及時(shí)溝通藥物使用的時(shí)間問(wèn)題，大部分對(duì)于傷口無(wú)影響的靶向藥物可正常使用，而一些EGFR等抗血管生成的靶向藥物需要至少術(shù)后2-4周才能服用。如果傷口情況持續(xù)惡化、不愈合，則需要與主管醫(yī)生聯(lián)系，是否需要入院進(jìn)一步處理，早處理能將感染、皮瓣壞死以最小的代價(jià)解決，從而避免深部感染、假體感染、大范圍植皮等災(zāi)難性后果。

＃簡(jiǎn)要病史：男性，71歲，因“反復(fù)腰痛、右側(cè)臀部及下肢麻木疼痛一年余，加重一月”外院多次就診，主訴腰部、右側(cè)臀部及下肢疼痛麻木，伴間歇性跛行，平臥休息可部分緩解。行腰椎MRI提示L3/L4，L4/L5，L5/S1椎間盤(pán)突出，椎管狹窄，行封閉治療及局部理療三月余，癥狀無(wú)改善。門(mén)診查體：腰椎無(wú)畸形，無(wú)明顯壓痛，腰椎活動(dòng)屈伸略受限，右側(cè)臀部壓痛，右下肢直腿抬高陽(yáng)性，下蹲無(wú)異常，雙下肢肌力無(wú)明顯異常。門(mén)診就診后考慮右側(cè)臀部梨狀肌體表投影區(qū)疼痛明顯，遂建議行骨盆MRI檢查，結(jié)果提示梨狀肌有占位?。＝?jīng)驗(yàn)與心得神經(jīng)鞘瘤（良性Schwann瘤，有時(shí)直接稱為神經(jīng)瘤，如聽(tīng)神經(jīng)瘤）常見(jiàn)于成年患者。這種腫瘤可發(fā)生于中樞脊神經(jīng)根和頸神經(jīng)、交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、及外周神經(jīng)坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)和尺神經(jīng)等部位，多數(shù)為單發(fā)的、緩慢生長(zhǎng)的病變，當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大之后會(huì)導(dǎo)致一些臨床癥狀包括疼痛、軟組織突起和神經(jīng)癥狀。多發(fā)神經(jīng)鞘瘤可累及周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)和顱內(nèi)神經(jīng)。神經(jīng)鞘瘤的生物行為是良性的，復(fù)發(fā)不常見(jiàn)，惡變相當(dāng)罕見(jiàn)。坐骨神經(jīng)來(lái)源的神經(jīng)鞘瘤的臨床表現(xiàn)是局部疼痛不適為主，神經(jīng)受壓后表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)走行區(qū)域的神經(jīng)麻木、疼痛不適，且無(wú)法緩解！與大部分門(mén)診的腰椎退行性疾病表現(xiàn)類似，所以如果有此類癥狀通常容易被誤診為腰椎疾病，接受一些理療、牽引等物理治療，多數(shù)無(wú)效。因此，對(duì)于門(mén)診就診的腰椎疾病患者，如果不能仔細(xì)查體、仔細(xì)甄別臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)的不一致，可能極易誤診漏診。骨腫瘤科常規(guī)診治的骨盆腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等疾病早期的臨床表現(xiàn)多數(shù)為下肢疼痛不適，極易被誤診為腰椎疾病而接受不正確的手術(shù)治療！在我們?nèi)粘＝釉\的病例中，這些并不少見(jiàn)。

戴醫(yī)生講骨腫瘤之百問(wèn)系列——第8問(wèn)：骨肉瘤治療原則是什么？目前公認(rèn)對(duì)骨肉瘤應(yīng)采用綜合治療?，F(xiàn)階段消滅骨肉瘤最有效的“兩把刀”就是化療和手術(shù)。常規(guī)的治療為4個(gè)大步驟：穿刺—術(shù)前化療-手術(shù)切除病灶-術(shù)后化療。在手術(shù)化療結(jié)束后，患者還需要長(zhǎng)期定期復(fù)查。

戴醫(yī)生講骨腫瘤之百問(wèn)系列——第3問(wèn)：骨肉瘤局部疼痛怎么和運(yùn)動(dòng)損傷導(dǎo)致的疼痛區(qū)別呢？一般來(lái)說(shuō)，外傷導(dǎo)致的疼痛病史比較明確，如果存在骨折往往疼痛劇烈，運(yùn)動(dòng)往往受限，當(dāng)然少數(shù)幼兒的青枝骨折疼痛可不明顯。而如果沒(méi)有骨折的外傷，只是軟組織的損傷，往往在休息后數(shù)天內(nèi)比較快速緩解。而外傷部位如果疼痛持續(xù)存在或者加重，特別是1到2周時(shí)間還沒(méi)有明顯緩解，也是需要警惕有無(wú)合并腫瘤等其他因素，最好可以及時(shí)就診。需要強(qiáng)調(diào)的是特別重視長(zhǎng)骨干骺端，也就是長(zhǎng)骨的兩端，特別是膝關(guān)節(jié)周圍，也就是大腿遠(yuǎn)端和小腿近端，因?yàn)檫@里是青少年兒童惡性腫瘤的好發(fā)部位，此處的疼痛要謹(jǐn)慎對(duì)待。很多青少年兒童惡性骨來(lái)源腫瘤早期的表現(xiàn)就是膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，若能夠早期重視檢查，往往可以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤取得良好的治療效果。

戴醫(yī)生講骨腫瘤之百問(wèn)系列——第5問(wèn)：骨肉瘤發(fā)病率高嗎？??骨肉瘤是骨骼最常見(jiàn)的原發(fā)性性惡性腫瘤。在全世界范圍內(nèi)，每一百萬(wàn)人中約有3人患有骨肉瘤。這個(gè)概率還是很低的。其中，男性患病率比女性更高；年齡方面兒童和青少年的患病率更高，多好發(fā)于10歲到30歲年齡段；而發(fā)病率的第二高峰則是50歲以上者，往往是繼發(fā)性骨肉瘤。

骨肉瘤是較為常見(jiàn)的惡性骨腫瘤，常發(fā)生在10-20歲，大約60%的骨肉瘤發(fā)生在25歲以下，屬于一種“年輕”的腫瘤。骨肉瘤好發(fā)于股骨遠(yuǎn)端，因此主要的臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)附近的疼痛，但青少年本身喜歡跑跳，出門(mén)玩，身上難免磕磕碰碰；再加上青少年正是長(zhǎng)身體的時(shí)候，很多孩子會(huì)出現(xiàn)“生長(zhǎng)痛”，使得很多家長(zhǎng)將骨肉瘤的疼痛誤認(rèn)為是磕碰、生長(zhǎng)痛，造成骨肉瘤診斷治療的延誤。事實(shí)上，盡管骨肉瘤和外傷、生長(zhǎng)痛都會(huì)出現(xiàn)疼痛，但它們之間還有存在一定差別的，接下來(lái)就跟各位家長(zhǎng)好好講講。對(duì)于骨肉瘤的患者來(lái)說(shuō)，初期最常見(jiàn)的癥狀就是疼痛和腫脹，剛開(kāi)始疼痛可能是間歇性，但隨著疾病的進(jìn)展，疼痛會(huì)越來(lái)越劇烈，并且可以轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，但位置固定，有時(shí)還能在疼痛的位置摸到一個(gè)腫塊，也就是腫瘤。并且由于夜間活動(dòng)少，受外界刺激小，患者的疼痛會(huì)加劇，這是骨肉瘤疼痛的一大特點(diǎn)。由于腫瘤的一直存在，會(huì)不斷破壞周圍正常的骨頭，因此骨肉瘤的疼痛在休息、減少活動(dòng)、一般的止疼藥作用下無(wú)法緩解。除了疼痛之外，骨肉瘤的患者在局部可能會(huì)有炎癥的表現(xiàn)，局部會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、靜脈擴(kuò)張，隨著腫瘤不斷侵蝕周圍的骨頭、關(guān)節(jié)，最終患者還會(huì)出現(xiàn)骨折、關(guān)節(jié)功能障礙等其他癥狀。生長(zhǎng)痛是一些小孩雙腿出現(xiàn)的痙攣性肌肉痛，一般開(kāi)始與3歲或4歲，好發(fā)年齡在3-13歲左右，相對(duì)來(lái)說(shuō)比骨肉瘤發(fā)生的年齡早。目前認(rèn)為生長(zhǎng)痛是由于孩子在進(jìn)行奔跑、跳躍和攀爬等劇烈活動(dòng)導(dǎo)致的肌肉痛，因此生長(zhǎng)痛通常與運(yùn)動(dòng)相關(guān)，常常出現(xiàn)在孩子劇烈運(yùn)動(dòng)之后，如午后、晚餐前和上床時(shí)，疼痛的感覺(jué)多來(lái)源于肌肉、韌帶附著的地方，位置不固定。生長(zhǎng)痛一般會(huì)出現(xiàn)在雙腿，特別是在大腿前部、小腿后部或者膝蓋后部，但兩只腿同時(shí)長(zhǎng)腫瘤的可能性微乎其微，因此骨肉瘤的疼痛多為單側(cè)。每個(gè)孩子的生長(zhǎng)痛都有些不同，但大多數(shù)孩子不會(huì)每天都痛，而是間歇性的。患有生長(zhǎng)痛的孩子除了感覺(jué)疼痛之外，一般不會(huì)有其他癥狀，疼痛的部位不會(huì)出現(xiàn)紅腫，活動(dòng)也正常。經(jīng)過(guò)休息、按摩、熱敷或簡(jiǎn)單服用止疼藥后疼痛能快速緩解，因此孩子在早上醒來(lái)時(shí)疼痛會(huì)消失。孩子在外面奔跑玩耍，難免受傷，這種外傷痛首先最重要的一點(diǎn)，就是孩子有明確的受傷史，家長(zhǎng)可以仔細(xì)讓孩子想想今天在外面有沒(méi)有磕到碰到，或者觀察孩子疼痛的部位是否有傷口、淤青。運(yùn)動(dòng)損傷出現(xiàn)的外傷痛通常是局部酸脹、疼痛，并且局部可以馬上腫起來(lái)，并在1-2天內(nèi)達(dá)到最大，表面出現(xiàn)青紫、瘀斑，一摁就疼，但外傷痛與生長(zhǎng)痛類似，注意休息，可能過(guò)一段時(shí)間疼痛慢慢就好了，腫起來(lái)的部位也會(huì)慢慢消腫。通過(guò)以上的臨床特點(diǎn)，我們可以將一部分骨肉瘤和生長(zhǎng)痛、外傷痛給鑒別開(kāi)，但臨床上確實(shí)有一些患者，疼痛前一天可能剛好受了傷，又十分害怕會(huì)不會(huì)得骨肉瘤，想早點(diǎn)判斷，這時(shí)候單靠臨床特點(diǎn)很難區(qū)分，就需要用上一些輔助檢查。對(duì)于骨肉瘤來(lái)說(shuō)，我們通過(guò)X線、CT、MRI等影像學(xué)手段，可以看到骨頭上有沒(méi)有長(zhǎng)瘤子，還能看到周圍是否有骨質(zhì)破壞，當(dāng)腫瘤突破骨頭表面時(shí)，還可以看到典型的Codman三角現(xiàn)象，是骨肉瘤的典型特點(diǎn)。對(duì)于生長(zhǎng)痛的患兒，在影像學(xué)檢查上是沒(méi)有異常表現(xiàn)的；對(duì)于外傷痛的患兒來(lái)說(shuō)，軟組織損傷在X線上看不出來(lái)，但在MRI上可以看到軟組織是否有充血水腫、撕裂以及周圍積液，可以觀察韌帶、肌肉是否有損傷，從而對(duì)外傷痛進(jìn)行診斷。為了方便大家記憶與閱讀，我們將三者主要的區(qū)別做成一個(gè)表格：通過(guò)這個(gè)表格，可以幫助各位家長(zhǎng)簡(jiǎn)單地鑒別孩子的腿疼是不是骨肉瘤，但如果家長(zhǎng)覺(jué)得自己難以判斷，又實(shí)在放心不下，還是推薦到正規(guī)醫(yī)院讓醫(yī)生來(lái)幫助您作出最終的診斷。