骨腫瘤

腫瘤，是我們?nèi)祟惖臍v史長河中的一大敵人。即使是醫(yī)學技術(shù)如此發(fā)達的今天，我們還是會經(jīng)常面臨“談瘤色變”的窘境。作為一名打工人，大家無時無刻都希望自己身體健康，每天用朝氣蓬勃的姿態(tài)迎接自己的新生活。而作為一個家長，父母都盼望自己的孩兒健康，快樂地成長。然而，月有陰晴圓缺，在生活中，我們的小孩都很難百分百避免病痛的侵襲。并且由于其年紀尚輕，表達能力有限，常常不能真實表達自身的身心狀態(tài)。無數(shù)的家長面對孩兒的無故地病痛表現(xiàn)，時而會歸結(jié)為“小事”不加以重視。但我們的孩子，真的會“無病呻吟”嗎？尤其是一些看不見摸不著的客觀體征，看著寶貝們苦不堪言的模樣，家長們更是十指連心的痛。比如，孩子在某些時候，會經(jīng)常說自己的腿疼，有些家長則會認為，這僅僅是成長過程中的“骨痛”，因此疏忽檢查。骨痛在大多數(shù)兒童的生長發(fā)育階段都會出現(xiàn)，常常被定性為生長痛。然而，有些時候，除了生長痛，還有一類更加嚴重的疾病需警惕，這就是骨腫瘤。所以每一位家長一定要多一些細心，多一些關(guān)注家中寶貝的情況！以免錯過最佳的發(fā)現(xiàn)時期！1.什么是“骨腫瘤”？骨腫瘤會讓孩子們有什么“異樣”？多一些關(guān)心，多一些細心，為人父母，孩子的能否保證健康一直都是父母的職責。對于父母來說，平時除了要努力工作，勤儉持家，更多的是要為了“親愛的小天使”學習更多有用的知識，防范于未然！而如何幫助大家“漲姿勢”，一直也都是我們的職責所在！在這里，我們將會幫助大家區(qū)分“生長痛”和“骨腫瘤”的“癥狀”！武裝自己的知識庫，我們才能夠為孩子的健康與未來保駕護航！?孩子們的生長痛多發(fā)生于兒童和少年時期，也可在幼兒期開始，病因不明，有人認為因組織中廢物積聚，也有人認為是骨骼迅速生長，周圍神經(jīng)肌腱不能相應增長產(chǎn)生牽拉痛。生長痛是小兒在其生長發(fā)育過程中伴隨的一種癥狀，一般會隨年齡增大，在接近青春期后消失，對其正常的生長和發(fā)育不會產(chǎn)生影響。有別于腫瘤（以骨肉瘤為例），出現(xiàn)骨肉瘤是兒童及青少年最常見的肢體惡性骨腫瘤之一。骨肉瘤屬高度惡性，多發(fā)于膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨近端。主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹及功能障礙。疼痛多表現(xiàn)為自發(fā)性持續(xù)性疼痛，夜間疼痛明顯，影響睡眠，觸痛壓痛顯著，患兒拒絕被觸碰痛處。經(jīng)過簡單的介紹，我相信大家也對惡性骨腫瘤有了初步的認識，同時，我們也能夠通過一些癥狀去分辨孩子們是否真的身體出了異樣，及時解決孩子成長中出現(xiàn)的一些風險！而通過了解“惡性骨腫瘤”的基本情況，我相信你們也想知道它還有哪些“親戚”需要我們防范，接下來我們就會教導大家如何簡單分辨“惡性骨腫瘤”與它的“親戚們”。2.惡性骨腫瘤與它的“親戚們”?除了骨肉瘤，兒童還有一型肢體惡性骨腫瘤更加隱匿，難以早期診斷，這就是尤文肉瘤。尤文肉瘤患者的5年總生存率約75%，而在轉(zhuǎn)移性尤文肉瘤患者中，5年總生存率降至30%。本病早期癥狀為患肢疼痛及腫脹，部分患者伴有發(fā)熱及血沉加快、白細胞增高。我們知道，兒童肢體骨髓炎同樣可以有發(fā)熱、疼痛及局部腫脹等類似表現(xiàn)。那我們?nèi)绾舞b別二者呢？首先，疼痛性質(zhì)不同。尤文肉瘤患者多為持續(xù)性疼痛，進行性加重，夜間疼痛為重，而骨髓炎患者夜間疼痛一般不加重，且可伴有跳痛。其次，發(fā)熱程度不同。尤文肉瘤患者多為低熱，骨髓炎患者多為高熱，常高于39℃。再次，骨髓炎患者活檢穿刺可抽出膿液，且抗感染治療有效，而尤文肉瘤患者則無此特點。尤文肉瘤這種“暗箭難防”的反派固然難防，但依然不能阻止我們呵護孩子健康的決心。有惡性必然有良性，那么良性的骨腫瘤又有哪位呢？骨軟骨瘤是兒童常見的良性骨腫瘤，通常發(fā)生于干骺端。可分為單發(fā)性和多發(fā)性，后者有遺傳傾向，并影響骨骺發(fā)育或產(chǎn)生肢體畸形。多發(fā)生于膝關(guān)節(jié)周圍及肱骨近端。單發(fā)性骨軟骨瘤的惡變率為1%-2%，多發(fā)性骨軟骨瘤的惡變率為5%-25%。骨軟骨瘤最早期的表現(xiàn)為肢體表面質(zhì)硬的骨性包塊，可伴有或不伴有疼痛，壓迫神經(jīng)時產(chǎn)生相應癥狀。3.與其提心吊膽，不如準備充分通過各種各樣的知識補充，相信各位也意識到：練就一雙識別骨腫瘤的“火眼金睛”是十分必要的。大家也無需過于擔憂，面對這樣的情況，經(jīng)過多年來的無數(shù)白衣天使的共同努力，也慢慢摸索出了一些預防的措施，以便于每一位爹媽充分預防：●?家長們可以在給孩子洗澡時、哄孩子睡覺后，幫他做一個簡單排查。其中可利用兒童腫瘤洗澡自查法，即洗澡時按部位擦拭，同時順便摸查全身。主要順序可按三條線：頭頸上肢，前身下肢，后身會陰?！?同時，為了避免漏掉腹部隱蔽性腫瘤，家長應每半年至一年帶孩子做腹部超聲，這是早期發(fā)現(xiàn)兒童腹部實體腫瘤最常規(guī)最有效也是最簡單的手段。同時培養(yǎng)兒童不挑食、不偏食，均衡營養(yǎng)，增強免疫力，不買激素類食品給孩子，健康作息規(guī)律，堅持讓孩子鍛煉身體。??●?對于兒童出現(xiàn)的持續(xù)性的肢體疼痛、腫脹及骨性包塊，家長需足夠重視，第一時間于正規(guī)醫(yī)院就診，排除是否骨腫瘤。?孩子的未來仍需我們呵護，孩子的今天也許我們關(guān)注，讓我們共同努力，為孩子贏得明天！

大家在門診看病，可能一去醫(yī)生就會給開很多檢查，有些患者可能就有疑問了，我明明是去看病的，為什么醫(yī)生卻總是給我開一堆檢查，而不是給我治??？完善檢查是明確診斷和腫瘤分期必要手段，磨刀不誤砍柴工。首先大家一定要明確知道我們治病最重要的是什么，對于我們骨與軟組織科最重要兩點就是明確診斷和明確腫瘤分期，不同腫瘤的治療方式千差萬別，針對不同分期我們的治療方案也會調(diào)整。所以只有明確診斷和分期，我們才能知道要治什么，怎么治療。而病理診斷就是我們明確到底患的是什么病的金標準，其他像其他的petct、b超、核磁等就是幫助我們明確腫瘤的分期，沒有診斷和分期，就沒有辦法進行治療。所以現(xiàn)在大家明白了為什么看病要先做檢查了嗎？

治療前10歲女，發(fā)現(xiàn)右足第二足趾腫大一年，逐漸擴大，跑跳時疼痛。放射平片顯示近節(jié)趾骨膨脹性低密度病變。治療中病灶刮除，人工骨植入。照片詳細記錄顯露、開窗、刮除、人工骨植入、骨窗蓋復位。治療后治療后180天無異常癥狀。病理診斷軟骨母細胞瘤。這種疾病需要長期隨診。

病例簡介患者:單某，男，67歲主訴:左髖部腫物術(shù)后1年余，復發(fā)半年余現(xiàn)病史:患者1年余前左髖部出現(xiàn)一腫物，伴進行性酸痛不適，活動無力?；颊哂谕庠捍┐淌拒浌侨饬觯煨凶蠊晒穷^置換術(shù)。半年前感左髖部再次腫脹疼痛，活動障礙，行檢查提示腫瘤復發(fā)。今為行進一步治療來我院，門診以“肢體腫物”收入院。目前診斷:肢體腫物（左髖部）術(shù)前討論：患者內(nèi)生軟骨瘤病累及多骨，局部惡變?yōu)檐浌侨饬觯绕湔麄€股骨受累，以股骨近段為著，第一次外院手術(shù)前已發(fā)生病理性骨折，當?shù)匦惺中g(shù)治療后腫瘤局部復發(fā)，形成巨大軟組織腫塊，且患側(cè)大腿因行動困難，肌肉萎縮明顯。相比于初次手術(shù)，此次手術(shù)整體難度及挑戰(zhàn)性較大。根據(jù)患者目前病情，制定手術(shù)方案：一、整個股骨長節(jié)段受累，近段形成巨大包塊，遠段髓腔內(nèi)腫瘤已突入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，具備全股骨切除指征，擬利用組配式全股骨假體完成骨重建；二、股骨近段腫瘤浸潤髖關(guān)節(jié)周圍肌群，腫瘤整塊切除后缺乏軟組織覆蓋，假體極易脫位，且大腿肌肉廢用性萎縮明顯，擬利用LARS人工韌帶重建髖關(guān)節(jié)囊及周圍肌群，完成軟組織重建。術(shù)前檢查MRI：左側(cè)髖關(guān)節(jié)見人工關(guān)節(jié)。左側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子骨質(zhì)破壞，周圍團狀長T1長T2信號影，鄰近軟組織間隙片狀水腫，截面大小約120mm×160mm×119mm，考慮軟骨肉瘤可能性大。CT：左側(cè)股骨頭及股骨干走行區(qū)可見人工關(guān)節(jié)影伴放射狀偽影。大轉(zhuǎn)子區(qū)域骨質(zhì)破壞，周圍見軟組織腫塊及條片狀鈣質(zhì)密度影。假體設(shè)計組配式的全股骨假體，術(shù)中可以根據(jù)患者股骨長度選擇不同長度的組件完成組配腫瘤切除術(shù)中仔細分離出股血管神經(jīng)束及坐骨神經(jīng)，完整切除股骨腫瘤！術(shù)后照片病例總結(jié)股骨是原發(fā)惡性骨腫瘤的好發(fā)部位之一，也是骨轉(zhuǎn)移癌的好發(fā)部位，亦會受到周圍軟組織肉瘤的累及。股骨惡性腫瘤切除后骨缺損的重建方式多種多樣，包括假體重建、異體骨重建、自體骨/異體骨-假體復合體重建、鋼板-假體復合體、自體骨重建、關(guān)節(jié)融合等。其中假體重建為應用最廣的重建方式，其重建操作簡便，可在重建后恢復一定的關(guān)節(jié)功能。全股骨置換術(shù)是股骨惡性腫瘤保肢的重要手術(shù)方式之一。當股骨受到腫瘤的廣泛侵襲時，該術(shù)式可以在切除腫瘤的同時重建股骨的完整性，避免了髖關(guān)節(jié)離斷或半骨盆截肢，同時讓患者更早地恢復負重和行走功能，提高患者生存質(zhì)量。此類手術(shù)目前僅見于國內(nèi)為數(shù)不多的骨腫瘤中心。近年來青大附院骨腫瘤科已常規(guī)開展各類腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，涵蓋髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等惡性骨腫瘤常見發(fā)病位置，包括全肱骨腫瘤切除+全肱骨假體置換、全股骨腫瘤切除+全股骨假體置換等。術(shù)前完整評估患者腫瘤切除范圍，聯(lián)合應用3D打印技術(shù)，實現(xiàn)術(shù)中精準化截骨，個體化適配假體，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能。同時針對兒童青少年患者，利用可延長假體和保留對側(cè)骨骺的假體技術(shù)，解決兒童惡性骨腫瘤的保肢難題，極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存期，為廣大膠東半島的骨與軟組織腫瘤患者提供更好的醫(yī)療服務。

膝蓋疼是兒童青少年常見的癥狀，很多家長都會說這是“長個”，補補鈣就行了，不用去醫(yī)院。然而事實真的如此嗎？新聞里孩子說腿疼，家長沒重視，最后病情惡化必須截肢的案例屢見不鮮?？梢姟巴忍邸边@一常見的癥狀背后可不一定是生長痛，還有不少病因如果不及時處理確實會危及肢體甚至生命，家長和醫(yī)生都應引起足夠的重視。膝蓋疼痛的孩子就診時，應根據(jù)病情緊急程度按照以下順序考慮診斷：威脅肢體甚至生命的疾病、髖關(guān)節(jié)病變、關(guān)節(jié)腔積液相關(guān)病因、勞損、良性骨腫瘤，除外以上疾病后才能考慮生長痛。面對孩子主訴膝蓋疼，醫(yī)生首先要判斷有沒有威脅肢體甚至生命的嚴重疾病，主要包括細菌感染和惡性腫瘤。▼化膿性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)是兒童化膿性關(guān)節(jié)炎最常累及的部位。化膿性關(guān)節(jié)炎一般表現(xiàn)為突發(fā)的逐漸加重的膝關(guān)節(jié)痛，伴有發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔積液、皮溫升高、紅腫、活動受限。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、實驗室檢查可以幫助診斷，MRI能夠發(fā)現(xiàn)附近的骨髓炎?；撔躁P(guān)節(jié)炎一般需要切開引流及長期抗生素治療。▼骨髓炎骨髓炎患兒一般會因疼痛出現(xiàn)跛行，全身癥狀比化膿性關(guān)節(jié)炎輕。查體可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)壓痛和活動受限，可能存在反應性積液。相關(guān)檢查也是X線、實驗室檢查，如果MRI發(fā)現(xiàn)周圍軟組織或骨膿腫，則需要進行手術(shù)清創(chuàng)。骨髓炎的治療主要為長期抗生素。▼惡性腫瘤兒童惡性腫瘤發(fā)病率總體不高，但是有幾種惡性腫瘤可能會表現(xiàn)為膝蓋疼痛，包括原發(fā)骨腫瘤（尤文肉瘤、骨肉瘤、原發(fā)骨淋巴瘤）、軟組織腫瘤（橫紋肌肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤）和白血病。如果兒童出現(xiàn)膝蓋疼痛、全身癥狀、夜間痛或可觸及腫塊，需要進行腫瘤評估，首先是膝關(guān)節(jié)、股骨、脛腓骨的X線正側(cè)位。尤文肉瘤的特征性表現(xiàn)為骨膜“洋蔥皮樣”改變。骨肉瘤的特征表現(xiàn)為“日光放射狀”，即鈣化的血管從病變向周圍放射。白血病可表現(xiàn)為骨質(zhì)減少、干骺板受累、骨膜新骨形成、斑塊狀溶骨、硬化、溶骨硬化混合病變、浸潤性破壞等。根據(jù)可疑程度，可以進一步進行MRI、炎癥免疫指標檢查等。除外以上最嚴重的疾病之后，還需要考慮是不是髖關(guān)節(jié)病變引起的膝關(guān)節(jié)痛。如果髖關(guān)節(jié)或大腿疼痛與膝蓋內(nèi)側(cè)疼痛同時出現(xiàn)，或者髖關(guān)節(jié)不能屈曲90度、不能內(nèi)旋10度，或關(guān)節(jié)活動時有疼痛，則一定要考慮髖關(guān)節(jié)病變。此時一定避免讓孩子承重，直到骨盆X線正側(cè)位結(jié)果證明沒有髖關(guān)節(jié)病變。股骨近端骨骺滑脫是指股骨近端骨骺與干骺端分離，常見于10~16歲兒童。查體發(fā)現(xiàn)或X線明確診斷的患兒嚴格不能負重，并進行急診外科處理。除外髖關(guān)節(jié)疾病后，其他需要處理的病因還包括外傷后或非外傷（炎癥反應和非細菌性感染）導致的積液。▼外傷后積液如果孩子是在急性外傷之后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，查體發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，則需要高度懷疑關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂，具體包括骨折（脛骨、股骨、腓骨、髕骨）、軟骨損傷、交叉韌帶損傷、半月板撕裂、髕骨半脫位或脫位。此時一定需要進行膝關(guān)節(jié)MRI平掃。▼非外傷后積液幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是一組特發(fā)的自身免疫病，引起炎癥性關(guān)節(jié)炎。全身型（又稱Still?。┍憩F(xiàn)為間歇熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎，每天熱峰1~2次。皮疹為橙紅色移動性斑疹，多與發(fā)熱一起出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大和肝脾腫大。白細胞和血小板增多、貧血、ESR升高，ANA和RF多為陰性。全身型治療首先使用NSAIDs，可以升級為激素、甲氨蝶呤和其他生物藥物。少關(guān)節(jié)型多見于2~5歲女孩，累及不超過4個非對稱大關(guān)節(jié)。一般表現(xiàn)為跛行和關(guān)節(jié)腫脹，沒有疼痛或全身癥狀。治療一般用NSAIDs和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素。多關(guān)節(jié)型至少有5個對稱小關(guān)節(jié)受累。另外還有銀屑病關(guān)節(jié)炎和附著點炎相關(guān)關(guān)節(jié)炎。感染性關(guān)節(jié)炎：常見的非化膿性感染性關(guān)節(jié)炎包括萊姆病關(guān)節(jié)炎、淋病性關(guān)節(jié)炎、病毒性關(guān)節(jié)炎。最常見的引起病毒性關(guān)節(jié)炎的病毒為細小病毒、乙肝病毒、丙肝病毒和風疹病毒。病毒感染后關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛一般作為前驅(qū)癥狀出現(xiàn)，病毒性關(guān)節(jié)炎治療可以使用冰敷和抗炎藥。▼膝關(guān)節(jié)急慢性勞損膝關(guān)節(jié)急慢性勞損根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的部位（膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)側(cè)、外側(cè)）可鑒別多種不同的病因，一般都是因為不良的機械作用導致的膝關(guān)節(jié)骨、軟骨和軟組織損傷。▼良性骨腫瘤大多數(shù)良性骨腫瘤都沒有癥狀，偶爾會出現(xiàn)腫物、夜間痛、骨骼壓痛。良性骨腫瘤有時會導致病理性骨折、引起疼痛或局部侵襲。良性骨腫瘤X線一般為邊界清楚或硬化，病變和正常骨組織分界明確，沒有骨皮質(zhì)破壞，不會侵入軟組織。一些病變（如非骨化性纖維瘤和骨軟骨瘤）可以臨床觀察，而病變較大或出現(xiàn)病理性骨折、局部侵襲性、持續(xù)疼痛則需要評估手術(shù)切除。▼生長痛生長痛是兒童膝蓋疼痛最常見的病因，是一種除外性診斷，病因不明，但是目前認為是一種壓力性損傷。其臨床特點包括：見于學齡前或?qū)W齡兒童；雙側(cè)肢體疼痛；間歇痛；夜間痛；晚上孩子睡覺時疼醒，早晨好轉(zhuǎn)，白天無活動受限。生長痛一般出現(xiàn)于大量運動后幾天。生長痛與其他慢性疼痛（例如頭痛或腹痛）和家族生長痛史相關(guān)。查體無明顯異常。如果病史和查體符合典型的生長痛表現(xiàn)，則不需要進行其他檢查。但是一旦醫(yī)生懷疑其他可能的病因，則應進行X線和實驗室檢查。生長痛的治療可選擇冷敷、熱敷、按摩和抗炎藥。生長痛是自限性疾病，孩子和家長都不必過分擔心。如果疼痛發(fā)生較頻繁，可以在睡前預防性使用抗炎藥。

腓骨近端是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的罕見發(fā)生部位，占原發(fā)性骨腫瘤的2.50％～4.08％［1-3］。目前腓骨近端腫瘤的主要治療手段仍然以手術(shù)為主，但由于腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、脛前動脈和膝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是腓骨近端最重要的解剖結(jié)構(gòu)，在手術(shù)切除腫瘤的同時，避免損傷重要解剖結(jié)構(gòu)以及最大限度保留肢體功能是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［４-６］。對于腓骨近端良性腫瘤通常需要病灶內(nèi)切除或邊緣切除，而具有癥狀明顯、生長迅速的侵襲性骨腫瘤需要進行廣泛切除［７-９］；腓骨近端惡性腫瘤大約50％以上需要廣泛切除或根治性切除［９?１０］。由于腓骨近端特殊的解剖結(jié)構(gòu)，腓骨近端侵襲性及惡性骨腫瘤目前尚無統(tǒng)一的治療策略，且手術(shù)并發(fā)癥較多，關(guān)于腓骨近端腫瘤的相關(guān)報道較少。本研究的目的是對發(fā)生在腓骨近端侵襲性及惡性骨腫瘤根據(jù)手術(shù)中保留或切除腓總神經(jīng)、關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)設(shè)計手術(shù)分型，實施較好的外科手術(shù)計劃并對術(shù)后功能評價。１資料與方法1.1臨床資料2014年7月至2019年8月在遼寧省腫瘤醫(yī)院收治的15例腓骨近端腫瘤患者，其中男性7例，女性8例。年齡9～60（33.2±12.3）歲。病理類型：骨巨細胞瘤10例、骨肉瘤2例、軟骨肉瘤2例、轉(zhuǎn)移癌1例。其中初發(fā)12例，復發(fā)3例，初發(fā)12例中4例為惡性，復發(fā)3例中1例為惡性?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)行血生化檢查，彩超、心電圖、肺部CT，必要時行血管造影術(shù)（CTangiography，CTA）明確腫瘤與血管的關(guān)系以及骨皮質(zhì)破壞程度，依據(jù)MRI明確腫瘤邊界及周圍軟組織受侵情況。針對術(shù)前懷疑惡性腫瘤患者，術(shù)前均行穿刺活檢或局部切開活檢，明確腫瘤性質(zhì)。1.2方法所有患者均在全麻下仰臥位或側(cè)臥位進行手術(shù)，切口起自后方，向上沿股二頭肌外側(cè)緣延伸，在Gerdy結(jié)節(jié)和腓骨頭前方經(jīng)過，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)。然后沿著腓骨軸直線延伸至計劃切口長度?；顧z通道必須包含在切口中。首先分離腓總神經(jīng)并加以保護，其次根據(jù)腫瘤良惡性及腓深神經(jīng)和上脛腓關(guān)節(jié)受累情況進行腓深神經(jīng)?上脛腓關(guān)節(jié)分型（DPN?PTFJ分型）手術(shù)切除（表1）。7例TypeⅠ型切除于腓骨頭處游離腓總神經(jīng)并用紗布條予以保護，離斷股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶止點，參考患者術(shù)前MRI截骨，在腓骨髓內(nèi)病變下緣3CM切除腓骨近端，然后掀起腫瘤，暴露上脛腓關(guān)節(jié)，給予關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。2例TypeⅡ型切除：由于腓總神經(jīng)干緊貼腫瘤外側(cè)面，其腓深神經(jīng)被腫瘤完全侵犯無法分離，犧牲該分支后，于腓骨近端腫瘤3CM處截斷腓骨到達完整切除，給予關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。2例TypeⅢ型切除：將TypeⅠ型中關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)改為關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。4例TypeⅣ型切除：將TypeⅡ中關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)改為關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。15例患者在完整切除腫瘤后在膝關(guān)節(jié)屈曲20°狀態(tài)下，將離斷的股二頭肌腱和外側(cè)副韌帶用不可吸收縫線縫合至上脛腓關(guān)節(jié)囊周圍軟組織，嚴格縫合封閉關(guān)節(jié)囊。術(shù)后均佩戴踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)支具維持功能3周，此后逐漸恢復負重。骨肉瘤患者術(shù)前行2療程新輔助化療，化療方案為大劑量甲氨蝶呤、阿霉素、順鉑，術(shù)后行6～8療程的化療，化療方案為大劑量甲氨蝶呤、阿霉素和順鉑。本組患者治療和隨訪過程中，2年內(nèi)每3個月、2～5年內(nèi)每6個月，局部DR片和局部CT復查1次，用于檢查是否發(fā)生腫瘤復發(fā)，肺部CT用于檢查骨巨細胞瘤及惡性骨腫瘤有無發(fā)生肺轉(zhuǎn)移。依據(jù)肌肉骨骼腫瘤學會（MusculoskeletalTumorSociety，MSTS）［１０］評分評定患者術(shù)后功能情況，≥24分為優(yōu)，18～23分為良，≤17分為差。隨訪方式以門診隨訪為主，部分依從性較差或門診隨訪有困難者，則采用電話隨訪。隨訪時間＞6個月，且獲得患者生存信息以及膝關(guān)節(jié)功能信息即為有效隨訪。2結(jié)果???在本組研究中，通過術(shù)前計劃，15例患者手術(shù)均獲得成功，其中Ⅰ型7例、Ⅱ型2例、Ⅲ型2例、Ⅳ型4例。典型病例見圖1～圖4。Ⅰ型、Ⅱ型9例患者由于行關(guān)節(jié)內(nèi)上脛腓關(guān)節(jié)切除，保留了膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，在隨后的2周內(nèi)，患者可以進行輕度膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。6周后，患者逐漸恢復到完全負重狀態(tài)，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)足背伸肌力下降，因腓深神經(jīng)被保留，術(shù)后3周肌力完全恢復。2例患者因切除腓深神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)足下垂。術(shù)后10個月隨訪，9例患者膝關(guān)節(jié)功能良好。2例足下垂患者中，1例患者穿高跟鞋行走時步態(tài)無明顯異常，另1例患者長期佩戴足踝矯形器，耐受性良好。Ⅲ型、Ⅳ型6例患者行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)并切除部分外側(cè)韌帶復合體。術(shù)后10個月隨訪，Ⅲ型2例患者因保留腓深神經(jīng)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能均良好，但膝關(guān)節(jié)外側(cè)在行走時間過長時會出現(xiàn)輕微疼痛，其中1例患者在跑步時自訴膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。Ⅳ型4例患者因行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)以及部分膝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復合體同時切除腓深神經(jīng)出現(xiàn)足下垂，術(shù)后長期佩戴足踝矯形器。術(shù)后10個月隨訪，2例患者自訴行走時間過長時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛，4例佩戴足踝矯形器患者耐受性良好。不同手術(shù)分型患者術(shù)后功能評分詳見圖5。在5例腓骨近端惡性腫瘤患者的最后隨訪中均無瘤生存，無死亡病例，詳見表2。3討論腓骨近端腫瘤大多數(shù)為良性，僅有少部分為惡性，雖然惡性腫瘤比例較低，但可危及生命。在本研究中，腓骨近端惡性腫瘤占33%，侵襲性骨腫瘤占67%。對于侵襲性骨腫瘤單純行病灶囊內(nèi)刮除、植骨的術(shù)后復發(fā)率（41%）高于廣泛切除（7%），因此，廣泛切除可有效控制腫瘤復發(fā)率［１２?１３］。對于所有懷疑惡性的骨腫瘤術(shù)前均應行活檢。手術(shù)大多以保肢手術(shù)為主，建議行術(shù)前新輔助化療＋手術(shù)＋術(shù)后輔助化療［９?１０］。在極少數(shù)患者不能保肢的情況下須行膝上截肢術(shù)，主要情況包括：①惡性腫瘤大面積侵犯脛骨；②廣泛侵犯多個間室；③由于先前的手術(shù)或活檢造成的多個間室污染［１４］。Malawer［７］于1984年提出了近端腓骨腫瘤兩種手術(shù)切除方式，Ⅰ型切除為邊緣切除術(shù)，保留腓總神經(jīng)，大多數(shù)情況下不需要結(jié)扎脛前血管，并且在關(guān)節(jié)內(nèi)切除上脛腓關(guān)節(jié)。Ⅱ型切除為廣泛切除術(shù)，在手術(shù)切除脛前血管、腓總神經(jīng)的同時，關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)。Erler等［８］根據(jù)腫瘤容量和MRI上脛腓關(guān)節(jié)被腫瘤累及，對腓骨近端腫瘤手術(shù)切除方法進行了修改，Ⅰ型切除：切除腓骨近端腫瘤包括1～2cm正常骨干以及四周薄層肌袖，使腓總神經(jīng)及其運動神經(jīng)分支得以保留；Ⅱ型切除：切除腓骨近端腫瘤包括3cm正常骨干、腓總神經(jīng)、脛前動脈、外側(cè)肌間隔，關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)以及腓腸肌瓣轉(zhuǎn)移重建；Ⅲ型切除：Ⅰ型切除＋切除腓深神經(jīng)，包括體積＞250ml的良性腫瘤；Ⅳ型切除：保留上脛腓關(guān)節(jié)和腓骨近端2～3cm的Ⅰ型切除。由此可見，Malawer分型和Erler分型不能將保留膝踝關(guān)節(jié)功能的程度做到細化。此外，通過對本組病例的臨床研究發(fā)現(xiàn)腓深神經(jīng)?上脛腓關(guān)節(jié)分型（DPN?PTFJ分型）具有以下優(yōu)點：①根據(jù)術(shù)前計劃可以更好地評估腓深神經(jīng)和上脛腓關(guān)節(jié)是否能夠保留，有利于判定術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)功能，并且可以初步讓患者了解術(shù)后膝踝關(guān)節(jié)恢復情況，達到預知的效果；②腓深神經(jīng)?上脛腓關(guān)節(jié)分型（DPN?PTFJ分型）具有簡便、實用的特點，可以實現(xiàn)不同病種規(guī)范化手術(shù)的可行性；③依據(jù)不同的手術(shù)分型，對患者進行針對性的膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組15例患者中有6例切除腓深神經(jīng)，其中1例患者穿高跟鞋行走時步態(tài)無明顯異常，5例患者長期佩戴足踝矯形器。1例患者術(shù)中盡管采取了保護腓總神經(jīng)的措施，術(shù)后仍發(fā)生腓神經(jīng)麻痹，可能與術(shù)中腓總神經(jīng)受牽拉有關(guān)。術(shù)后3周后癥狀逐漸消失。6例患者行關(guān)節(jié)外切除上脛腓關(guān)節(jié)并切除部分外側(cè)韌帶復合體，其中1例患者行走時間過長時自訴出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛，在跑步時膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。3例患者自訴行走時間過長時出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)輕微疼痛。腓骨近端腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥主要是潛在的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、腫瘤局部復發(fā)、腓神經(jīng)麻痹［１５］。其中，切除上脛腓關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)會引起一定程度的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［１６］；腫瘤良惡性和手術(shù)切除范圍與復發(fā)率密切相關(guān)［１７］；腓神經(jīng)麻痹發(fā)生率在20%～57%，大多數(shù)因腓骨近端腫瘤膨大引起腓神經(jīng)移位導致的自發(fā)性神經(jīng)麻痹或手術(shù)干預產(chǎn)生的醫(yī)源性神經(jīng)麻痹。腓骨近端腫瘤切除術(shù)后是否需要功能重建仍然是目前值得討論的問題。較多學者主張腓骨近端腫瘤切除后應將外側(cè)副韌帶及游離肌腱端固定至脛骨近端以恢復膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［４］。然而，Einoder等［１９］對6例腓骨近端腫瘤患者手術(shù)切除后未對外側(cè)副韌帶、股二頭肌肌腱重建，術(shù)后6例均恢復至術(shù)前活動狀況。同樣，Takahashi等［２０］利用與本組相同的方法，將外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱利用不可吸收縫線直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織也獲得了較好的術(shù)后功能。本組15例患者均自評膝蓋穩(wěn)定性良好，可能是外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織，足以提供良好的膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性，其次交叉韌帶的保留和術(shù)后結(jié)締組織及瘢痕的形成也有助于對抗日常生活行為中的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻力量。故筆者提出，腓骨近端腫瘤切除術(shù)后外側(cè)副韌帶及股二頭肌腱利用不可吸收縫線直接縫于脛骨干骺端外側(cè)軟組織是一種簡單方便且有效的重建方法。腓骨腫瘤的治療與其他肢體長骨腫瘤明顯不同。由于腓骨近端腓總神經(jīng)和脛前動脈兩大重要解剖結(jié)構(gòu)，同時膝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)附著于腓骨頭從而使腓骨近端腫瘤切除仍然存在很多挑戰(zhàn)。但長期以來通過深入的臨床研究使腓骨腫瘤的保肢手術(shù)率越來越高，取得了良好的臨床療效，同時對膝踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的研究越來越深入，并取得了一定的進展。目前針對腓骨近端腫瘤切除術(shù)后是否需要腓側(cè)副韌帶及股二頭肌肌腱的重建還有待多中心進行長期隨訪。本研究仍有一些局限之處，所納入病例較少，因此，得出的結(jié)論尚有偏頗，還需要進行多中心、大樣本量的隨機對照。

局部消融是續(xù)外科切除、放療、化療之后的又一殺滅腫瘤的利器。其核心要義是精準，在影像（CT、超聲為主）的引導下將消融針準確刺入病灶的合適部位，利用物理的、化學的，熱的、冷的作用殺滅腫瘤。消融的種類和原理參見《腫瘤消融的武器有那般》。與傳統(tǒng)外科的開膛剖腹不同，消融治療的顯著特點是微創(chuàng)。把大切口轉(zhuǎn)變?yōu)樾♂樠?，最大限度減少對人體“元氣”的擾動。目前在肝、肺、骨與軟組織等實體瘤的應用十分成熟。病歷1。女，47歲，8年前右乳癌手術(shù)，后長期內(nèi)分泌治療，罹患脂肪肝。2017年11月來診，磁共振示肝右葉第V段2.2cm病灶。行穿刺活檢，病理證實為高分化肝細胞癌。予以肝動脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融。術(shù)后連續(xù)磁共振隨訪，病灶徹底毀損。至今無瘤生存。注意，術(shù)后的磁共振或超聲會描述“病灶較前明顯增大”，這并不是進展，本來就要求毀損范圍要大于病灶，只要消融區(qū)始終無強化就說明徹底毀損了。病歷2。男，22歲，自幼罹患乙肝，未規(guī)律治療。2020年8月來診，磁共振提示第VI段直徑3.4cm病灶，甲胎蛋白升高42.26μg/L。2020年9月行肝動脈化療栓塞序貫微波消融。術(shù)后病灶徹底毀損。該患者不如病歷1幸運，穩(wěn)定16月后，202201復診第VIII段出現(xiàn)新病灶。不過不要緊，消融的微創(chuàng)性決定了其可重復性，近期再次予以微波消融。這個病歷說明，所謂的根治是指徹底毀損已經(jīng)形成的病灶，但并不改善腫瘤發(fā)生的環(huán)境（深層次原因），因此有復發(fā)風險，要定期復查。病歷3。男，58歲，乙肝、肝硬化、肝癌。外科切除后復發(fā)。病灶位于膈頂，緊鄰心臟，且被右肺包饒。我們利用電磁導航系統(tǒng)，從右肋下傾斜穿刺，準確布針，徹底消融。病歷4。女，66歲，過分養(yǎng)生保健，恐懼腫瘤。頻繁中藥灌腸，致腸穿孔。外科手術(shù)修復，致輸尿管損傷，腎積水。遂行腎造瘺。因新冠疫情，入院前需胸部CT檢查，無意中發(fā)現(xiàn)右肺毛玻璃結(jié)節(jié)。體質(zhì)虛弱，難以耐受外科手術(shù)。遂在影像引導下，行肺活檢+微波消融。術(shù)后病理為腺癌，病灶徹底毀損。病歷5。女，23歲，左脛遠端骨樣骨瘤。此為良性腫瘤，但可導致疼痛，尤以夜間痛明顯。雖然口服水楊酸類藥物可緩解，但長期服藥傷胃。2013年01行CT引導的射頻消融，術(shù)后疼痛消失。這么小的病灶，藏在骨皮質(zhì)下，外科手術(shù)不僅損傷大，還很難找到。但影像引導的消融可精準布針。病歷6。男，90歲，PET/CT提示右胸壁腫塊，伴多處淋巴結(jié)腫大，疼痛難忍。穿刺活檢，病理為惡性間葉源性腫瘤。行微波消融后，疼痛緩解，腫塊張力減輕，縮小。此為姑息性治療，以改善癥狀為主。

兒童是惡性骨腫瘤的好發(fā)人群，常發(fā)生于長骨干骺端，以股骨遠端居多，瘤段切除配合假體重建是常用的治療手段。當腫瘤累及干骺端，切除腫瘤常常需要切除一側(cè)關(guān)節(jié)面來保證完整的腫瘤邊界，隨后采用腫瘤型膝關(guān)節(jié)假體進行重建，其存在諸多的缺點，比如術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、關(guān)節(jié)功能不佳、術(shù)后遠期肢體不等長等問題。隨著新輔助化療、化療、影像學、假體設(shè)計方面的進步以及導航在骨腫瘤領(lǐng)域的引入，一些位于股骨遠端靠近干骺端的腫瘤可以達到精確的腫瘤切除并且保留靠近關(guān)節(jié)處的骨骺。完整切除腫瘤的前提下，采用3D打印定制型保留骨骺腫瘤切除重建可以使患兒保留其自然關(guān)節(jié)及韌帶，可能會使患兒獲得一個結(jié)構(gòu)穩(wěn)定和功能良好的關(guān)節(jié)。我院骨腫瘤科將O臂機（術(shù)中CT掃描）采集的即時圖像與計算機導航系統(tǒng)結(jié)合，在術(shù)中精確定位截骨平面，既能達到徹底根治性切除腫瘤，又能完整保留生長板和全部關(guān)節(jié)。術(shù)后患者早期就可以達到基本正常的膝關(guān)節(jié)活動度，在術(shù)后第3天就可以進行無負重下主被動康復鍛煉。