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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 近年來發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用抗骨吸收（二膦酸鹽類，地諾單抗）或抗血管生成（如舒尼替尼）藥物的患者，可導(dǎo)致藥物相關(guān)頜骨壞死（MRONJ），患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。目前臨床上常用的治療手段創(chuàng)傷大、療效差。因而如何發(fā)展一種針對MRONJ疾病微創(chuàng)、有效、容易推廣的治療方法是口腔頜面外科領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵問題。手術(shù)治療MRONJ失敗的常見原因?yàn)槿コ拦欠秶蛔?。因此，臨床上迫切需要開發(fā)一種更為有效的方法以輔助外科醫(yī)生在術(shù)中精確劃定壞死骨的邊界。近年來，熒光技術(shù)在輔助MRONJ手術(shù)中的應(yīng)用日益增多。無論是否引入外源性的熒光物質(zhì)，大多數(shù)研究中使用的術(shù)中手持熒光檢測設(shè)備為VELscope?（LEDDental,WhiteRock,BritishColumbia,Canada），它包含一個(gè)400-460nm特異波長的藍(lán)色熒光激發(fā)燈，綠色濾波片和一個(gè)用于拍攝、存儲(chǔ)熒光圖像的攝像機(jī)。在臨床使用中不需要接觸組織，目前在我院口腔黏膜科已經(jīng)應(yīng)用較多，主要用于口腔黏膜癌變與否的判斷。在特定波長的激發(fā)光作用下，健康骨會(huì)顯示明亮的蘋果綠色熒光，而壞死骨由于I型膠原和骨細(xì)胞的破壞，表現(xiàn)為暗淡的無熒光狀態(tài)。這種明顯的熒光差異為外科醫(yī)生在術(shù)中判斷壞死骨范圍提供了可靠的引導(dǎo)。為進(jìn)一步明確自體熒光技術(shù)在MRONJ手術(shù)治療中的效果，本研究計(jì)劃納入病例40例，采用雙盲隨機(jī)方法分組，經(jīng)過術(shù)后定期隨訪評價(jià)自體熒光技術(shù)引導(dǎo)治療MRONJ的臨床效果。本研究有利于獲得高質(zhì)量研究證據(jù)，提高M(jìn)RONJ治療療效并改善患者生活質(zhì)量。通過前瞻性雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，本研究將比較使用自體熒光技術(shù)與傳統(tǒng)方法進(jìn)行手術(shù)治療的MRONJ患者在手術(shù)精確性、預(yù)后改善、復(fù)發(fā)率及術(shù)后恢復(fù)等方面的差異。研究將招募符合入選標(biāo)準(zhǔn)的MRONJ患者，隨機(jī)分配到兩組，一組接受熒光引導(dǎo)手術(shù)，另一組接受傳統(tǒng)手術(shù)治療。主要評估指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、傷口愈合情況、復(fù)發(fā)情況和患者生活質(zhì)量等。通過這些數(shù)據(jù)，研究旨在驗(yàn)證自體熒光技術(shù)在提高手術(shù)精確性和改善患者預(yù)后方面的有效性。從2024年7月起在北京大學(xué)口腔醫(yī)院頜面外科就診的下頜骨藥物相關(guān)性頜骨壞死（MRONJ）患者，有應(yīng)用二膦酸鹽/地舒單抗藥物或抗血管生成（如舒尼替尼）藥物的用藥史，需要接受手術(shù)治療（根據(jù)2022年美國口腔頜面外科專家共識分期標(biāo)準(zhǔn)為II、III期患者）者，手術(shù)治療分布在北京大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科、北京大學(xué)國際醫(yī)院口腔頜面外科和保定市第二醫(yī)院口腔頜面外科。隨訪計(jì)劃：分別于手術(shù)治療后3周±1周、6周±1周、3月±1周檢查患者口內(nèi)恢復(fù)情況，主要是患者傷口黏膜是否愈合，黏膜是否有滲出或明顯腫脹。術(shù)后3月±1周影像檢查（曲面體層片或CBCT）評價(jià)頜骨創(chuàng)面情況。術(shù)后3月為試驗(yàn)終點(diǎn)。2024年09月13日
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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 知情同意書尊敬的患者：您將被邀請參加一項(xiàng)由北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科郭玉興醫(yī)生主持的研究。這是一項(xiàng)關(guān)于熒光引導(dǎo)藥物相關(guān)頜骨壞死手術(shù)治療的臨床效果評價(jià)研究，它將歷2年時(shí)間，估計(jì)將有約40名患者自愿參加。由于您屬于藥物相關(guān)頜骨骨壞死患者，有應(yīng)用二膦酸鹽/地舒單抗藥物或抗血管生成（如舒尼替尼）藥物的用藥史，符合本研究納入條件而被邀請加入此項(xiàng)研究。本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)研究。您參加本項(xiàng)研究是自愿的。本研究已經(jīng)得到北京大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)的審查和批準(zhǔn)。如果您同意加入此項(xiàng)研究，請看下列說明：請您仔細(xì)閱讀，如有任何疑問請向負(fù)責(zé)該項(xiàng)研究的研究者提出。研究背景/研究的目的/試驗(yàn)范圍近年來發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用抗骨吸收（二膦酸鹽類，地諾單抗）或抗血管生成（如舒尼替尼）藥物的患者，可導(dǎo)致藥物相關(guān)頜骨壞死（MRONJ），患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。目前臨床上常用的治療手段創(chuàng)傷大、療效差。因而如何發(fā)展一種針對MRONJ疾病微創(chuàng)、有效、容易推廣的治療方法是口腔頜面外科領(lǐng)域亟待解決的關(guān)鍵問題。手術(shù)治療MRONJ失敗的常見原因?yàn)槿コ拦欠秶蛔?。有學(xué)者術(shù)中利用四環(huán)素或自體熒光顯色儀器進(jìn)進(jìn)行充分的死骨切除，經(jīng)過臨床觀察及術(shù)后組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)這種方法有一定效果。在特定波長的激發(fā)光作用下，健康骨會(huì)顯示明亮的蘋果綠色熒光，而壞死骨表現(xiàn)為暗淡的無熒光狀態(tài)。這種明顯的熒光差異為外科醫(yī)生在術(shù)中判斷壞死骨范圍提供了可靠的引導(dǎo)。為進(jìn)一步明確自體熒光技術(shù)在MRONJ手術(shù)治療中的效果，本研究計(jì)劃納入病例40例，采用雙盲隨機(jī)方法分組，經(jīng)過術(shù)后定期隨訪評價(jià)自體熒光技術(shù)引導(dǎo)治療MRONJ的臨床效果。本研究有利于獲得高質(zhì)量研究證據(jù)，提高M(jìn)RONJ治療療效并改善患者生活質(zhì)量。研究過程/方法估計(jì)將有40余名MRONJ患者參加本項(xiàng)研究。設(shè)備信息：VELscope?（LEDDental,WhiteRock,BritishColumbia,Canada），它包含一個(gè)400-460nm特異波長的藍(lán)色熒光激發(fā)燈，綠色濾波片和一個(gè)用于拍攝、存儲(chǔ)熒光圖像的攝像機(jī)。型號：VEL4200。在臨床使用中不需要接觸組織，目前在我院口腔黏膜科已經(jīng)應(yīng)用較多，主要用于口腔黏膜癌變與否的判斷。本研究是一項(xiàng)前瞻性的雙盲隨機(jī)對照試驗(yàn)，主要目的是比較熒光引導(dǎo)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)方法在治療藥物相關(guān)性頜骨壞死（MRONJ）的療效和安全性。如果您同意參與，您將通過隨機(jī)分配的方式進(jìn)入兩個(gè)治療組之一：一組患者將接受利用最新熒光技術(shù)進(jìn)行的手術(shù)，該技術(shù)旨在提高手術(shù)精確性和效果；另一組患者將接受傳統(tǒng)的手術(shù)方法。受試者和研究者均不能選擇組別。您的分組情況將對您和治療結(jié)果評估者保密，以確保研究結(jié)果的客觀性。在本研究中，我們將使用特定的熒光成像設(shè)備采集熒光組受試者手術(shù)過程中的熒光照片。這些照片將幫助我們評估熒光引導(dǎo)手術(shù)的效果，并將嚴(yán)格按照高標(biāo)準(zhǔn)的隱私措施進(jìn)行處理和存儲(chǔ)。所有熒光圖像將在去除任何可識別個(gè)人信息后，保存在受密碼保護(hù)的醫(yī)療記錄系統(tǒng)中，確保只有授權(quán)研究人員可以訪問。這些措施是為了保護(hù)您的隱私和個(gè)人信息安全，同時(shí)確保研究數(shù)據(jù)的完整性和可靠性。您需履行的責(zé)任本研究將持續(xù)2年時(shí)間，在研究過程中您需要配合研究者記錄您的基本信息，填寫調(diào)查表。如果研究需要，我們可能會(huì)查閱和使用您的病歷。在此期間，您需要按術(shù)后隨訪時(shí)間（術(shù)后3周、6周和12周）來醫(yī)院進(jìn)行檢查口內(nèi)評價(jià)，評估手術(shù)治療效果。在術(shù)后隨訪過程中，告訴我們您的任何變化。我們在隨訪過程可因病情需要進(jìn)行影像資料（曲面體層片和/或CBCT）的復(fù)查。術(shù)中拍攝熒光照片用于研究目的，不收取額外費(fèi)用。是否有其他的治療選擇本研究將對您的治療方案產(chǎn)生影響，若隨機(jī)分配至熒光組，將在熒光引導(dǎo)下接受手術(shù)，隨機(jī)分配至對照組將按現(xiàn)有的治療規(guī)范進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)中，除壞死骨是否完全切除的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同外，其余的手術(shù)操作在兩組間沒有差異。參加本研究可能改善或不能改善您的健康狀況，您可以選擇：?不參加本研究，繼續(xù)您的常規(guī)治療。?參加別的研究。?不接受任何治療。請與您的醫(yī)生協(xié)商您的決定。參加該研究對您生活的影響此項(xiàng)研究均在您正常診療程序內(nèi)進(jìn)行，不會(huì)影響您就診、復(fù)診次數(shù)。您可能會(huì)覺得這些訪視和檢查會(huì)帶來不便，并且需要特殊的安排。此外，一些檢查還會(huì)使您感覺到不舒服。如果您有關(guān)于研究中檢查和步驟的任何疑問可向研究醫(yī)生咨詢。參加此研究的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)目前本設(shè)備已經(jīng)在口腔黏膜癌前病變的篩查中應(yīng)用時(shí)間超過10年，安全性得到了很好的保證。自體熒光技術(shù)利用骨組織本身發(fā)出的熒光信號來指導(dǎo)手術(shù)，不需要注射藥物，這有助于提高手術(shù)中壞死骨識別的精確性。盡管如此，參與此項(xiàng)技術(shù)的手術(shù)仍然可能存在一些風(fēng)險(xiǎn)，包括誤切健康組織或未完全切除壞死組織的可能性。如果您被隨機(jī)分配到對照組，將接受傳統(tǒng)的手術(shù)方法，這可能在治療效果和精確性上與熒光引導(dǎo)手術(shù)存在差異。我們將在研究中嚴(yán)格監(jiān)控所有參與者的健康狀況，確保即時(shí)應(yīng)對任何不良事件或問題，以保障您的安全和研究的有效性。從此研究中您所獲得的利益參與熒光引導(dǎo)手術(shù)的受試者可能會(huì)體驗(yàn)到比傳統(tǒng)手術(shù)方法更精準(zhǔn)的治療效果，這可能導(dǎo)致更好的療效，參與研究的受試者將獲得更為細(xì)致和嚴(yán)格的醫(yī)療關(guān)注，包括定期的跟蹤檢查和個(gè)性化的治療調(diào)整。參加本研究會(huì)給予的報(bào)酬、費(fèi)用及補(bǔ)償手術(shù)過程中應(yīng)用的自體熒光檢測設(shè)備為免費(fèi)使用（VELscope），您不會(huì)因參加本研究而獲得任何酬勞或補(bǔ)償。參加研究期間受到損害的補(bǔ)償如果您的健康確因參加這項(xiàng)研究而發(fā)生與研究相關(guān)的損害，請立即通知研究醫(yī)生，他們將負(fù)責(zé)對您采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧Ｑ芯控?zé)任人將承擔(dān)治療費(fèi)用及按國家有關(guān)規(guī)定對您給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。對因非本研究引起的醫(yī)療事故或因未遵循研究方案程序而導(dǎo)致的損傷，申辦者不予補(bǔ)償。即使您已經(jīng)簽署這份知情同意書，您仍然保留您所有的合法權(quán)利。您個(gè)人信息的保密如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。對于您來說，所有的信息將是保密的。研究記錄中您的姓名、身份證號碼、地址、電話、或者任何可以直接辨別您身份的信息不會(huì)被泄露到北京大學(xué)口腔醫(yī)院之外。術(shù)中熒光照片拍攝屬于研究目的，將以研究編碼而非受試者的姓名加以標(biāo)識。可以識別您身份的信息將不會(huì)透露給研究小組以外的成員，除非獲得您的許可。研究結(jié)束時(shí)，資料將被銷毀。所有的研究成員和研究申辦方都被要求對您的身份保密。為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫理審查委員會(huì)的成員按規(guī)定可以在研究單位查閱您的個(gè)人資料。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。在任何時(shí)候，您可以要求查閱您的個(gè)人信息（比如您的姓名和地址），如有需要可以修改這些信息。自由退出參加本研究是完全自愿的，您可以拒絕參加研究，或者研究過程中的任何時(shí)候選擇退出研究，不需任何理由。該決定不會(huì)影響您未來的治療。如果您不參加本研究，或中途退出研究，您的記錄資料將被清除。如果您決定退出本研究，請?zhí)崆巴ㄖ难芯酷t(yī)生。為了保障您的安全，您可能被要求進(jìn)行相關(guān)檢查，這對保護(hù)您的健康是有利的。聯(lián)系方式如果您有與本研究有關(guān)的問題，或您在研究過程中發(fā)生了任何不適與損傷，或有關(guān)于本項(xiàng)研究參加者權(quán)益方面的問題，您可以與郭玉興醫(yī)師聯(lián)系，電話：010-82195295?；蚺c北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)聯(lián)系，聯(lián)系電話:010-82195759，電子郵箱：keyanchuethics@163.com。試驗(yàn)后利益分享無知情同意簽署頁受試者或監(jiān)護(hù)人同意聲明：1、我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹，在研究過程中可能出現(xiàn)的問題及解決方法已經(jīng)向我解釋，并且我有機(jī)會(huì)提出自己的疑問，我對參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受益充分了解。2、我是自愿同意參加本文所介紹的臨床研究，拒絕參加研究不會(huì)損害我應(yīng)有的任何利益。3、我已得知參與本研究的醫(yī)師、北京大學(xué)口腔醫(yī)院主管此項(xiàng)工作的負(fù)責(zé)人以及北京大學(xué)口腔醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)均有權(quán)審閱研究記錄和病例資料，我同意上述方面的人員直接得到我的研究記錄，并了解上述信息將得到保密處理。4、我同意參加本項(xiàng)研究。受試者正楷姓名：___________受試者簽名（10歲及以上）：_______簽名日期：____________________手機(jī)號：____________________監(jiān)護(hù)人/代理人正楷姓名（如有）：_________監(jiān)護(hù)人/代理人簽名：_________監(jiān)護(hù)人/代理人與患兒的關(guān)系：____________________簽名日期：____________________手機(jī)號：____________________見證人（如有）：_________見證人簽名：_________簽名日期：____________________手機(jī)號：____________________見證說明：研究者聲明：我確認(rèn)已就本研究的性質(zhì)、目的和要求等詳細(xì)情況，特別是參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和收益，向受試者進(jìn)行了解釋和討論，同時(shí)探討了其他可選擇的治療方案。知情同意書一式兩份并交由受試者一份保存。研究者正楷姓名：______________研究者簽名：__________________簽名日期：____________________手機(jī)號：______________________2024年09月13日70
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張雪明副主任醫(yī)師 同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 藥物相關(guān)性和骨壞死專題三，使用過骨改良藥物的患者拔牙前是否需要停藥？我們上一次講到，如果使用過雙磷酸鹽類藥物或者是地輸單抗這一類骨改良藥物的患者，應(yīng)當(dāng)盡量避免拔牙這一類有創(chuàng)操作，因?yàn)榘窝烙锌赡軙?huì)誘發(fā)藥物相關(guān)性和骨壞死，但是如果牙齒的確到了不得不拔的地步了，那么在一定條件下也是可以拔的，但是我們要做好萬全的準(zhǔn)備。有朋友會(huì)問，如果我拔牙之前停用這些藥物會(huì)不會(huì)有所幫助呢？那回答這個(gè)問題，我們先要來了解一下藥物相關(guān)性和骨壞死與哪些藥物性的因素有關(guān)。因其藥物相關(guān)性和骨壞死的藥物因素一、藥物種類不同種類的藥物作用機(jī)制不同，其發(fā)病率及發(fā)病時(shí)間也不同，雙磷酸鹽類藥物中唑蘭磷酸致病率最強(qiáng)，發(fā)病率約為帕米磷酸二鈉或一般磷酸鈉的5倍，使用低舒單抗的發(fā)病率與雙磷酸鹽類相近，但發(fā)病較早。如果雙磷酸鹽類。 藥物與地舒單礦聯(lián)合使用起疊加作用，可提高發(fā)病率。二、給藥方式靜脈注射酸磷酸鹽類藥物的患者發(fā)病率明顯高于口點(diǎn)藥的患者，靜脈注射唑來磷酸的患者合骨壞死的發(fā)病率為0.3%~5%，而口服雙磷酸鹽類藥物的患者發(fā)病率僅為萬分之零點(diǎn)一至0.7。三、用藥時(shí)間用藥兩年以上頜骨壞死發(fā)病率明顯高于用藥兩年以下的患者。癌癥患者經(jīng)過2024年06月23日54
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 如果放射性頜骨骨髓炎開始出現(xiàn)膿。 按照以往做過的手術(shù)病例，總體來說成功率有多少呢？ 啊，我們因?yàn)閺V東啊，這個(gè)放射性因?yàn)楸茄拾┍容^多，所以因?yàn)槎际欠派渲委煹?，所以我們是做了很多的放射性骨塊式的治療，如果開始開始出現(xiàn)膿呢，那么大家要看我的程度是怎么樣子，骨頭破壞多少啊，是做小的刮子手術(shù)呢，還是做大的骨移切除，完全切掉以后做骨移植手術(shù)。 那么總體來說，我們現(xiàn)在做骨移手術(shù)成功率大概是多一點(diǎn)吧，還算是比較高的啊，在國內(nèi)在國際上都算比較高的，9293左右的這個(gè)成功率啊。 大概一個(gè)這樣的情況。 嗯。2023年06月13日77
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李勁松主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 口腔頜面-頭頸外科 放射性頜骨骨髓炎動(dòng)手術(shù)效果不大嗎？ 呃，放射性頜骨的骨髓嚴(yán)重手術(shù)，要看你的放射性骨壞死的嚴(yán)重程度。 啊，如果是啊，很嚴(yán)重的，或者是病理性骨折了，或者范圍破壞范圍很大了，已經(jīng)出現(xiàn)膿流膿流膿的情況呢，可能要做骨移植手術(shù)，那么如果做骨移植手術(shù)當(dāng)然是有一定風(fēng)險(xiǎn)，但是如果做成功了，這個(gè)效果就很好啊，就不可以解除這個(gè)放射性骨壞石的流膿就可以完全啊把它傷口愈合，會(huì)愈合起來。2023年06月13日75
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王劍寧副主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 好，母親肺癌，打了地舒單抗白牙后一直無法愈合，導(dǎo)致嚴(yán)重，對，那是有可能的，嗯。 有包治療方法嗎？那只能報(bào)治療的話那。 嗯，一般講單抗不會(huì)引起那個(gè)，嗯，那個(gè)骨髓炎，哎骨髓，但引起骨髓炎一般不會(huì)，可能還帶有其他的藥物了，我很多情況下是那種，嗯，是有些治療這。 一些藥物會(huì)導(dǎo)致這個(gè)骨髓炎啊，這叫藥物性骨髓炎，這個(gè)是有的啊，這個(gè)是有的。 但是，嗯。 嗯，一般來講單抗不會(huì)引起啊，單抗不會(huì)說引起白牙，會(huì)引起骨髓炎啊。 這個(gè)是那個(gè)。 嗯。 一般是可能有其他的藥物，包括治療，看的范圍吧，如果很小的話。 可以考慮那個(gè)，如果比較大塊，而且骨頭確實(shí)也明顯的發(fā)炎的話，一般不行啊，手術(shù)的話效果還是不錯(cuò)的，如果確實(shí)他有比邊界比較明顯，然后你切切那一塊骨頭發(fā)炎的話，把它拿掉，效果還是不錯(cuò)的啊，但是剛就像剛才我所說的，主要是你的肺功能受影響啊，手術(shù)可能受到一定的局限。 可能到綜合醫(yī)院去問問看啊。 一般講骨髓炎以后保守治療效果都不好，喝骨髓源保養(yǎng)治療效果都不太好，這個(gè)很局限，我的效果都不太好。 好。 這個(gè)朋友問，八歲男孩有點(diǎn)地包天下黑，講可以可以。2022年12月29日213
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韓偉主任醫(yī)師 南京市口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 頜骨骨髓炎不僅包括我們熟知的放療引起的骨髓炎，還有大家不太了解的藥物引起的頜骨骨髓炎。頭頸部惡性腫瘤經(jīng)常需要放射治療，例如鼻咽癌，口腔癌，口咽癌等等，放療前口腔的牙齒處理不好就容易引起放射性的頜骨骨髓炎。但是可能很多患者并不知道還有很多腫瘤及疾病的藥物治療也會(huì)引起頜骨骨髓炎吧！藥物性骨髓炎，顧名思義就是因?yàn)槠渌膊∪硎褂锰囟ǖ乃幬镆鸬念M骨骨髓炎。那問題來了，什么藥物會(huì)引起骨髓炎呢？臨床上常見的有抑制惡性腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等）骨轉(zhuǎn)移的藥物、抑制骨質(zhì)疏松等疾病使用的藥物。其中有注射的針劑，也有口服的藥物。具體的藥物參考下表：唑來膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸帕米膦酸、米諾磷酸、伊班膦酸、英卡膦酸依替膦酸、來曲唑、地諾單抗、舒尼替尼、氫化潑尼松、艾地骨化醇、雷洛昔芬、多西氟尿啶、沉淀碳酸鈣、膽鈣化醇（維生素D3）碳酸鎂、依西美坦、氯化鐳、甲羥孕酮、氯胺酮。頜骨骨髓炎主要的表現(xiàn)為局部上下頜骨的患處以紅、腫、熱、痛等炎癥典型癥狀為主，病灶牙可有明顯叩痛及伸長感，口腔黏膜及對應(yīng)的頰部軟組織出現(xiàn)腫脹、充血，甚至可以引起頜骨周圍急性蜂窩織炎；可伴有牙齦的潰瘍及死骨外露，局部腫脹，皮膚微紅，口腔內(nèi)或面頰部可出現(xiàn)多處瘺管、溢膿，腫脹區(qū)牙齒松動(dòng)。漸進(jìn)性的出現(xiàn)張口困難；可同時(shí)伴有全身比較明顯的中毒癥狀，如全身發(fā)熱、寒顫、疲倦無力、食欲不振等，慢性期則體溫正?；騼H有低熱，全身消瘦、貧血，機(jī)體呈慢性中毒消耗癥狀。藥物及放射相關(guān)性骨髓炎以預(yù)防為主：1、因?yàn)榭鼓[瘤治療無論從哪個(gè)角度講，對病人更重要，直接涉及到生命問題，藥物及放射治療使用不可避免。在惡性腫瘤治療前需先行口腔健康檢查以及必要的病變牙齒及口腔問題的處理，后續(xù)定期復(fù)診檢查口腔健康情況，需注意口腔衛(wèi)生，保持健康的生活衛(wèi)生習(xí)慣；吃飯時(shí)要選中軟食物，不要造成食物在咀嚼過程中對骨以及黏膜的損傷。2.一旦發(fā)生了牙齒的問題，不要去輕易拔牙，能保守治療盡量保守治療，實(shí)在不行一定要找有經(jīng)驗(yàn)的口腔頜面外科?？漆t(yī)生就診，規(guī)范的處理是預(yù)防藥物和放射相關(guān)性頜骨骨髓炎的重點(diǎn)。常見治療方法：1.保守治療為主：著重在于保持口腔衛(wèi)生，定時(shí)進(jìn)行局部沖洗治療，發(fā)現(xiàn)口內(nèi)齲齒盡早處理；2.手術(shù)治療：急性期以全身應(yīng)用抗生素，局部切開引流或拔除松動(dòng)牙為主，彌散型患者表現(xiàn)衰竭、全身中毒嚴(yán)重、貧血者，除一般支持療法外，還應(yīng)小量多次輸血，增強(qiáng)其全身抵抗力。慢性期應(yīng)以死骨刮除術(shù)及病灶牙拔除為主。如果出現(xiàn)頜骨局部暴露，骨頭感染壞死流膿，則要進(jìn)行去除局部病灶，加強(qiáng)抗感染治療；3.對大范圍的頜骨骨髓炎病灶，也可以考慮節(jié)段性的切除并用吻合血管的骨移植技術(shù)修復(fù)頜骨缺損；2022年04月25日1000
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郭玉興主任醫(yī)師 北大口腔醫(yī)院 口腔頜面外科 ?????????在臨床工作中，出現(xiàn)很多應(yīng)用了抗骨吸收藥物（雙膦酸鹽類藥物，如唑來膦酸；RANKL單抗，如地舒單抗）或抗血管生成藥物（常見的安羅替尼、舒尼替尼、侖伐替尼、卡博替尼等）的患者（主要是骨轉(zhuǎn)移癌或者骨質(zhì)疏松患者）因?yàn)榘瓮暄乐蟪霈F(xiàn)了頜骨骨髓炎。很多人因?yàn)檠例X有炎癥，又不想出現(xiàn)拔牙后不愈合引起的頜骨壞死，就找到了口腔外科醫(yī)生幫助他們拔除病源牙牙。那么怎么樣拔牙才能避免出現(xiàn)骨壞死或者骨髓炎？讓病人既解決了疾患，又不會(huì)產(chǎn)生新的問題。為此北京大學(xué)口腔醫(yī)院的郭玉興副主任醫(yī)師與大家分享他的經(jīng)驗(yàn)和思考。?MRONJ風(fēng)險(xiǎn)因素?藥物相關(guān)性骨髓炎的風(fēng)險(xiǎn)因素包括感染、牙槽創(chuàng)傷及免疫功能障礙。很多人認(rèn)為牙槽的創(chuàng)傷是最重要的一個(gè)因素。在2003年的Marx教授文章報(bào)道中，77.7%有拔牙病史，2004年的Ruggiero教授文章報(bào)道中86%有拔牙病史。所以說該類患者拔牙很容易出現(xiàn)藥物相關(guān)性骨壞死。除了牙槽創(chuàng)傷之外，局部有感染的條件和環(huán)境也是發(fā)生骨髓炎的一個(gè)因素。除了這兩個(gè)因素之外，還有跟免疫相關(guān)的免疫功能狀態(tài)的因素。比如：有糖尿病的患者或者有風(fēng)濕病的患者，也容易出現(xiàn)藥物相關(guān)性骨壞死。既然拔牙容易引起骨壞死，是不是不拔牙就不出現(xiàn)骨壞死呢？其實(shí)我們臨床上遇到一些患者一直在靜等牙齒脫落，發(fā)現(xiàn)脫落后牙齒也不會(huì)愈合，而是出現(xiàn)頜骨骨髓炎?，F(xiàn)在很多用藥的病人，我們知道他拔完牙之后容易出現(xiàn)創(chuàng)口長不上的問題，甚至出現(xiàn)骨髓炎。不管是醫(yī)生還是患者都認(rèn)為拔牙是一個(gè)非常危險(xiǎn)的操作，雙方都是談虎色變的狀態(tài)。?化療前口腔評估可減少M(fèi)RONJ發(fā)生率?斯隆凱特醫(yī)院是一家美國非常有名的癌癥醫(yī)院，類似于我們的北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院。他們在2018年發(fā)表的論文里做了一個(gè)分析，他們對一組要用唑來膦酸或地舒單抗治療的患者用藥前進(jìn)行了口腔評估，比如：把齲壞的牙齒進(jìn)行補(bǔ)牙，需要口腔清潔的患者進(jìn)行洗牙，不能保留的牙齒進(jìn)行拔牙。而另一組患者沒有做治療前口腔評估，直接進(jìn)行化療用藥。隨后他們把這兩組病例都進(jìn)行了臨床隨訪和觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)用了化療前口腔評估及口腔處理的患者，他們出現(xiàn)骨壞死的比例是0.09%。而沒有做口腔評估的患者，他們發(fā)生骨壞死的比例是10.5%。所以在化療前對患者口腔進(jìn)行評估和治療是非常重要的。它能夠幫助減少骨壞死的發(fā)生。因此他們給出了相關(guān)的處理意見。?化療前口腔評估與治療：1、患者教育。告知患者用藥可能引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，營養(yǎng)指導(dǎo)，并在用藥后盡可能減少有創(chuàng)牙科操作；2、全面口腔檢查。包括一些必要的影像檢查；3、化療前完成口腔治療（齲壞、牙周病），用藥前6周拔除無法保留患牙及阻生智齒；4、患者定期隨訪，前兩年3月/次，之后6月/次。UCLA大學(xué)的研究小組做了一項(xiàng)MRONJ相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。他們把實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物的牙齒綁上棉線使其發(fā)生牙周炎，一組不做處理，第三把牙周炎維持了一段時(shí)間后再去除。他們給小鼠用唑來膦酸和/或地舒單抗后進(jìn)行拔牙，觀察拔牙創(chuàng)愈合狀態(tài)。最后分析頜骨標(biāo)本時(shí)發(fā)現(xiàn)，在牙周炎的情況下，拔牙后會(huì)出現(xiàn)頜骨內(nèi)空骨陷窩，而牙周炎緩解的小鼠，發(fā)生骨壞死的程度明顯減輕。同時(shí)他們還做了另外一個(gè)模型，就是在小鼠身上模擬制備了牙髓炎，得到的結(jié)果跟牙周炎的模型類似。所以，患者的牙齒炎癥進(jìn)行了消除后再拔牙，對他們患骨壞死的情況是有一定的減緩作用的。?化療過程中如何拔牙且避免MRONJ發(fā)生?在臨床中，當(dāng)我們遇到了在化療過程中的患者有牙齒炎癥時(shí)，為他們減輕炎癥，可能會(huì)幫住他們避免頜骨壞死的發(fā)生。其中對于有保留價(jià)值的牙齒，我們可以給他們做一定的根管治療、牙周治療或者修復(fù)治療。對于無保留價(jià)值的牙齒就需要拔掉了。怎么拔牙才能避免頜骨骨髓炎的發(fā)生？第一，磨除硬化部分骨質(zhì)。因?yàn)檠装Y，所以可能有一些骨頭已經(jīng)非常不好了，把它去除之后就會(huì)得到一定的緩解；第二，骨管制備，拔牙創(chuàng)與骨髓腔連通，改善血運(yùn)。這是受種植里onlay植骨的啟發(fā)，在頰側(cè)骨板上鉆很多的小孔，讓骨髓腔能夠滋養(yǎng)植骨床的血運(yùn)，再植上骨塊。我們計(jì)劃在去除部分骨質(zhì)之后，也鉆一些孔，使其連通正常的骨髓腔，希望能夠改善血運(yùn)，使血細(xì)胞和其他的營養(yǎng)物質(zhì)都可以引流到拔牙創(chuàng)，來促進(jìn)拔牙創(chuàng)的愈合；第三，制備鄰位瓣，嚴(yán)密關(guān)閉傷口，提供穩(wěn)定的拔牙創(chuàng)愈合環(huán)境。我們把牙齦/黏膜翻瓣制備，使其嚴(yán)密的縫合，得到一個(gè)比較好的狀態(tài)，不受外界因素的干擾，達(dá)到一個(gè)比較好的愈合的效果。?風(fēng)險(xiǎn)等級概念（PKUSS2020）針對病人的用藥情況，還有他所得的疾病情況，我們提出了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級，它主要?dú)w為兩大類。一類主要是針對非腫瘤疾病患者，最常見的人群是骨質(zhì)疏松的老年人，他們一般口服用藥。第二類是腫瘤疾病患者，針對腫瘤骨轉(zhuǎn)移的患者，需要高劑量用藥。根據(jù)4個(gè)分級，我們可以大概推測出風(fēng)險(xiǎn)等級越高，愈后也就比較差。這樣我們就可以在患者拔牙之前就有對患者風(fēng)險(xiǎn)分級的分類。從16年開始到去年的年底的時(shí)候，做了18例患者。這18例中，我一共拔了將近30多顆牙齒，大部分患者創(chuàng)面都是順利愈合了，只有1個(gè)患者的1個(gè)牙位未愈合，而這個(gè)患者是同時(shí)拔了7個(gè)牙，只有一個(gè)牙位沒有長上，后來給他做了手術(shù)，也得到了治療。?MRONJ潛在風(fēng)險(xiǎn)患者拔牙適應(yīng)證?①?不可修復(fù)的齲齒。②無法修復(fù)的殘根。③牙髓治療失敗。④牙根折/根裂。⑤垂直冠根折。⑥嚴(yán)重牙周炎。⑦嚴(yán)重根尖周炎。⑧預(yù)后不良或有感染并發(fā)癥的其他高風(fēng)險(xiǎn)牙齒。?抗生素的應(yīng)用?我們在拔牙的時(shí)候還有另外一個(gè)因素，就是要不要用抗生素。在今年我們發(fā)表了一篇論文，它主要分析了在骨髓炎的患者中深面的炎癥組織里有哪些細(xì)菌，我們發(fā)現(xiàn)下面這三個(gè)細(xì)菌是比較常見的。而且這三個(gè)細(xì)菌可以引起IL8/IFN-r/TNF-a炎癥因子的發(fā)生，造成炎癥狀態(tài)。在臨床上用抗生素還是非常常用的，其主要目的是抑制有害細(xì)菌，同時(shí)改變細(xì)菌成分和比例。在2017年有學(xué)者把骨髓炎患者用預(yù)防性抗生素的情況做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有接受口服或靜脈注射雙膦酸鹽治療的患者都沒有統(tǒng)一的抗生素使用方案，大多為經(jīng)驗(yàn)性治療。最常用的藥物主要有青霉素、阿莫西林（克林霉素）、阿莫西林和克拉維酸的聯(lián)合使用及甲硝唑以及它們的組合使用。常見主要是在術(shù)前3-7天給予預(yù)防性抗生素治療，術(shù)后7-17天不等，這個(gè)時(shí)間就很長了。在我們的患者里主要是當(dāng)天給藥，拔牙后再應(yīng)用3-5天。拔牙前還建議患者進(jìn)行牙齒潔治，改善口腔衛(wèi)生狀態(tài)。???拔牙創(chuàng)傷口封閉的功能及方法?拔牙后的拔牙創(chuàng)封閉有沒有作用？其實(shí)是有很好的作用的。封閉拔牙創(chuàng)有助于血凝塊的保存，更好地達(dá)到愈合，這是第一個(gè)好處。第二個(gè)好處，提供保障，避免牙槽骨長時(shí)間暴露于細(xì)菌中，從而減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者對于拔牙創(chuàng)口的封閉有兩種形式進(jìn)行了分析，一種是骨膜下制備黏骨膜瓣，就是把骨膜沿著粘膜一起翻起來，最后把骨頭去除后再縫上。另一種是骨膜表面制備黏膜瓣，是在骨膜上面進(jìn)行翻瓣，利用粘膜進(jìn)行縫合。最后經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，利用骨膜下制備粘骨膜瓣的手術(shù)方式進(jìn)行拔牙創(chuàng)縫合效果會(huì)更理想。主要原因是①可提供更好牙槽骨視野；②同時(shí)，雙層黏骨膜瓣比黏膜瓣更堅(jiān)韌結(jié)實(shí)；③如果患牙是阻生齒，可根據(jù)手術(shù)需要去除骨質(zhì)、擴(kuò)大視野。?自體血小板濃縮物?現(xiàn)在血小板的凝聚物也是非?；鸬模?prgf或者prf膜，這兩個(gè)目前都有人在在臨床工作中的應(yīng)用，哪個(gè)效果更好呢？PRGF：①恢復(fù)成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞穩(wěn)態(tài)循環(huán)②阻止骨壞死形成③精簡外科流程，提高手術(shù)成功率，縮短傷口愈合時(shí)間④在激活后釋放大量的生長因子，能夠促進(jìn)骨修復(fù)的治療性激活蛋白。PRF：①完全源于自體②生產(chǎn)技術(shù)簡單、無需多次分離③沒有必要添加如抗凝劑、牛凝血酶、氯化鈣對血液進(jìn)行生化修飾④密集纖維網(wǎng)為組織細(xì)胞的儲(chǔ)存和附著提供自然的基質(zhì)支架。有的學(xué)者報(bào)道說利用血小板凝聚物對創(chuàng)面的愈合是有幫助的。這是對65名患者實(shí)驗(yàn)的觀察結(jié)果。①65名患者，平均用雙膦酸鹽19.59±18.95次。②220顆牙齒被拔除；113顆牙位于下頜骨，107顆牙位于上頜骨。③拔牙指征：57%為牙周炎，28%為齲壞，15%為嚴(yán)重的根尖周病變。④平均拔牙操作時(shí)間為12.51分鐘（6-42分鐘）。⑤47%患者去骨，28.5%進(jìn)行了分牙。⑥其中59例患者與其他拔牙患者術(shù)后愈合無異。⑦5例患者術(shù)后出現(xiàn)了骨壞死（2.27%），均為下頜骨，術(shù)后4月出現(xiàn)。我們單位有些專家做了類似的嘗試，效果不是特別理想，所以如果想嘗試要慎重。?弱激光治療(Low-levelLaserTherapy)?還有一些學(xué)者提到用弱激光來進(jìn)行照射，可以使拔牙創(chuàng)能夠得到促進(jìn)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，將照射生物組織后不會(huì)直接造成不可逆損傷的激光稱為弱激光（Low-levelLaser），由于650nm的紅光作為治療波段可以很好地被人體的血紅蛋白所吸收，所以將這個(gè)波段稱為“黃金波段”。但是具體的機(jī)制目前還在探索。?藥物間歇(DrugHoliday)?停藥對拔牙創(chuàng)的愈合有多大的作用？停藥多長時(shí)間就可以拔牙了？目前現(xiàn)有的文獻(xiàn)中沒有足夠的證據(jù)去證明，光停藥本身就能使拔牙創(chuàng)有很好的愈合。但是有大型動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)表明，實(shí)行藥物間歇比預(yù)期效果要明顯。我個(gè)人還是傾向于停藥的，但時(shí)間的長短并不是關(guān)鍵因素，而是你怎么拔，拔牙的技術(shù)本身是一個(gè)非常重要的。?小結(jié)?目前，我們主要需要關(guān)注的是這幾個(gè)技術(shù)，包括抗生素使用、傷口封閉尖銳的骨嵴修整和藥物間歇，還有自體血小板濃縮物和弱激光治療?？股氐氖褂茫阂种凭?，通過改變菌群的各個(gè)組分達(dá)到控制感染。傷口封閉：有助于血凝塊的保存，更好地達(dá)到愈合；提供保障，避免牙槽骨長時(shí)間暴露于細(xì)菌中。尖銳的骨嵴修整：減少細(xì)菌生存；避免口腔粘膜的損傷進(jìn)而導(dǎo)致炎癥。自體血小板濃縮物：含有許多生長因子和免疫系統(tǒng)組分，緩解炎癥；特定的纖維結(jié)構(gòu)增強(qiáng)生長因子的釋放和作用；精簡外科流程，提高手術(shù)成功率，縮短傷口愈合時(shí)間。弱激光治療：光能促進(jìn)成骨細(xì)胞的分化和拔牙窩的愈合。藥物間歇：目前仍在進(jìn)一步研究。目前我自己已經(jīng)使用的主要是抗生素、封閉和骨嵴的修整，甚至是骨管的制備，還有藥物間歇。我自己掌握的是停藥一般要長于兩三個(gè)月以上的時(shí)間，再進(jìn)行拔牙，效果目前還是不錯(cuò)。（感謝史克牙e匯和今日口腔的邀請，并辛苦整理建議，希望以上信息對各位患者有用）謝謝各位朋友。2021年06月22日9205
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