頜骨囊腫

對于頜骨內(nèi)發(fā)生的大型囊性病變（如圖1），傳統(tǒng)的摘除術或刮除術存在術中易損傷周圍重要解剖結構、術后遺留較大空腔、易感染及造成病理性骨折等缺點；而根治性切除術常導致骨連續(xù)性的缺失、功能喪失和面部畸形。開窗減壓術也稱造袋術、減壓術，因創(chuàng)傷小、可保留重要的神經(jīng)血管及避免過多地切除組織等優(yōu)勢逐漸在臨床中廣泛應用。 19世紀末，Partsch首先提出“囊腔內(nèi)減壓促成骨”的概念，將囊腫內(nèi)層與口腔黏膜縫合，使囊腔變成一個“袋狀物”，即造袋術（marsupialization）。1947年，Thomas在Partsch的理念上進行了擴展，提出了減壓術（decompression）的概念，減壓術涵蓋了造袋術的內(nèi)容，并可用于定義任何通過保持通向外部的開口從而釋放囊腔內(nèi)部壓力的方法，如開口于口內(nèi)、鼻孔、上頜竇等部位。 開窗減壓術的過程 u 頜骨囊腫減壓術是在囊性病變表面開窗，開窗部位在口腔前庭囊腫最膨隆最薄弱的部位，有時選擇離囊腫最近處的唇頰側靠近牙槽突的區(qū)域局部打開骨質(zhì)及囊壁，引流出囊液。 u 術后一周拆縫線，這時候我們需要到修復科制作塞制器（如圖2），避免開窗口閉合，保持引流口通暢。使囊腔內(nèi)外壓力保持平衡，在頜骨的功能活動狀態(tài)下，囊腫外周骨新生，頜骨形態(tài)改建，囊腔逐漸減小，外形得以恢復。 開窗減壓術后注意事項 u 術后每餐后及睡前用10 ml注射器接細軟管（因其質(zhì)地較軟，末端光滑并有側面開口，易進入囊腔且不損傷囊壁）如圖3示，吸取生理鹽水或溫開水，沖洗囊腔數(shù)遍（因囊膜完整，骨面未暴露，不會引起感染）； u 阻塞器要一直戴用，每天睡前用牙刷刷凈表面的食物殘渣，可避免開窗口周圍組織回縮生長而影響塞制器正常使用； u 術后每1-3個月進行修復科復診對阻塞器進行磨改，口腔外科進行復查曲面斷層片，囊腔外形輪廓改變，囊腔體積變小，囊壁與鄰近結構如牙齒、上頜竇、下牙槽神經(jīng)管的距離變化，腔內(nèi)密度增高，有不同程度的新骨形成，在囊腫周圍可見放射狀骨小梁結構 如圖4。臨床觀察；若囊腔未完全消失則行II期囊腫刮除術。 如下圖所示頜骨囊腫開窗減壓術前后 圖片來源：個體化阻塞器在頜骨囊腫開窗減壓術后的應用[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學雜志,2020,34(06):373-374.

家住廣州的44歲魏女士1個多月前左下后牙出現(xiàn)松動，在天河區(qū)社區(qū)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左下頜骨巨大囊性病變。經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院推薦，魏女士慕名來到我院，找到口腔頜面外科副主任黃志權教授尋求治療。權衡對比多種手術方式的利弊后，黃志權教授及其團隊創(chuàng)新性地應用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術，在其良好視野地輔助下為魏女士進行巨大下頜骨囊腫刮治術。魏女士術后康復良好，僅口內(nèi)存在切口，松動的牙齒也得以保留 內(nèi)窺鏡提供良好視野，頜骨囊腫刮治“無死角”在社區(qū)醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左側下頜骨偏后方有一巨大囊性病變后，魏女士先后輾轉(zhuǎn)兩家上級醫(yī)院就診，其中一家醫(yī)院建議行開窗引流術，另一家醫(yī)院則建議行頜骨病灶完整切除后腓骨瓣修復，并推薦魏女士到我院口腔頜面外科找黃志權教授進行手術治療。 黃志權教授接診后，經(jīng)初步檢查，發(fā)現(xiàn)這是一例較為典型的下頜骨囊性病變，但病變范圍較大，術式的選擇值得進一步考量。 據(jù)黃志權教授介紹，目前就下頜骨巨大囊性病變的治療，常見的手術方式包括頜骨病灶完整切除后行腓骨瓣修復和開窗引流術。前者會在患者頸部頜下區(qū)及一側小腿上留下疤痕且手術創(chuàng)傷較大，而后者則需要患者術后長期對囊腔進行沖洗換藥（通常需1年半至2年），且要定期往返醫(yī)院復診，耗費患者大量的時間精力，并且大多數(shù)這類患者需行二次手術對縮小的囊腔行進一步刮治。 除上述兩種手術方式外，傳統(tǒng)的頜骨囊腫刮治術雖創(chuàng)傷小、療程短，但在巨大下頜骨囊性病變的刮治中，往往會因手術視野受限而導致病灶的殘留及刮治過程中下牙槽神經(jīng)的損傷。 在經(jīng)過一系列術前評估和討論后，黃志權教授及其團隊決定創(chuàng)新性地應用內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術，在其良好視野的輔助下進行巨大下頜骨囊腫刮治術。這種術式的優(yōu)點包括：結合0°內(nèi)鏡和70°內(nèi)窺鏡能夠讓醫(yī)生對囊腔的各個邊界進行徹底地刮治，不留死角；在內(nèi)鏡輔助下，術中能準確地定位并保護下牙槽神經(jīng)；由于有內(nèi)鏡輔助，可減少頜骨開窗的大小，減少創(chuàng)傷；囊腫刮治完畢后，在內(nèi)鏡輔助下行人工骨粉充填，能夠確保骨粉充填到位不留死腔。 黃志權教授介紹，這種改良術式臨床效果良好。2019年，他曾就該術式在國際知名口腔頜面外科雜志《Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol》發(fā)表了相關文章。 患者手術預后良好，松動牙也得以保留手術當天，黃志權教授及其團隊從魏女士的左下后牙頰側牙齦黏膜進行切口，翻開頰側牙齦后即在內(nèi)鏡觀察到下頜骨膨大部位，用磨頭行骨開窗后看到完整囊壁，打開囊壁后發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有大量豆腐渣樣組織。 黃志權教授在內(nèi)鏡觀察下把囊腔內(nèi)容物清除干凈，在使用內(nèi)鏡的情況下，不僅僅能觀察到囊壁軟組織有無殘留，更能清楚地觀察到病灶牙的位置及下牙槽神經(jīng)的位置，更好地避免手術中神經(jīng)的損傷。清除完整個病灶組織后，在內(nèi)鏡輔助下，黃教授更直觀地把異體骨粉充填進囊腔，使其更加密實，最后生物膜覆蓋后縫合切口，手術順利完成。 魏女士術后康復良好，僅口內(nèi)存在切口，松動的牙齒也得以保留，并于術后7天順利出院?？吹阶约好娌客耆珱]有疤痕，魏女士對手術效果非常滿意。黃志權教授介紹，魏女士術后預后良好，但仍然需要定期復查。 此外，黃志權教授提醒，口腔頜骨的疾病前期沒有特別明顯的癥狀，主要靠影像學發(fā)現(xiàn)，所以廣大市民朋友應定期進行口腔檢查，盡早發(fā)現(xiàn)和阻止頜骨骨質(zhì)的破壞。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，務必及時到正規(guī)醫(yī)院相關科室，如口腔科、口腔頜面外科就診，以免耽誤治療。

頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)一含有液體的囊性腫物，通常會逐步增大，造成頜骨的膨脹破壞。其發(fā)病原因可分為牙源性及非牙源性兩大類。牙源性者即囊腫由成牙組織或牙演變而來；非牙源性囊腫則可由胚胎發(fā)育過程中殘留于頜骨內(nèi)的上皮發(fā)展形成，如面裂囊腫，亦可為損傷所致的血外滲性囊腫以及動脈瘤樣骨囊腫等。頜骨囊腫多發(fā)生在青壯年，可發(fā)生在頜骨的任何部位。根尖囊腫多發(fā)生在上下前牙。含牙囊腫多發(fā)生在下頜第三磨牙，上頜尖牙區(qū)也是好發(fā)部位。角化囊腫多發(fā)生在下頜第三磨牙及下頜升支部。含牙囊腫生長緩慢，初期無自覺癥狀，若繼續(xù)生長，骨質(zhì)逐漸向周圍膨脹，則形成面部畸形。并且口內(nèi)牙齒也會出現(xiàn)松動，移位傾斜。而做下頜角手術前需拍片、CT檢查，除了要精確手術設計、避開神經(jīng)管之外，最重要的作用便是要排查這類疾病，或是更兇險的中央性動脈瘤，保證求美者的手術安全。

頜骨囊腫發(fā)生的原因是什么？ 1.牙源性頜骨囊腫是最為常見的，其中以根尖囊腫最為常見。其次還可以見到含牙囊腫和角化囊腫。 2.根尖囊腫：根尖囊腫最為常見的原因為牙齒有損傷或齲損，以致進一步影響牙髓、形成炎癥。牙髓炎癥發(fā)生時可出現(xiàn)典型的“自發(fā)痛、夜間痛、冷熱刺激痛、疼痛不能定位”，一旦牙髓炎癥突破牙髓腔的根尖孔，到達根尖周水平，則形成根尖周炎。根尖周炎時間久了就可以從急性根尖周炎發(fā)展為慢性根尖周炎。慢性根尖周炎會經(jīng)歷慢性根尖周炎-根尖周肉芽腫—根尖周囊腫三個階段，第三個階段就是我們常說的頜骨囊腫。 頜骨囊腫可以在頜骨內(nèi)長時間沒有不適癥狀，有些人因為要進行正畸、鑲牙或者種植治療，拍片才發(fā)現(xiàn)頜骨囊腫。而另外有些人是因為囊腫感染，繼而出現(xiàn)張口困難、發(fā)熱、流膿等癥狀，繼而去醫(yī)院或口腔診所拍片發(fā)現(xiàn)。 3.含牙囊腫：含牙囊腫，故名思義就是囊腫內(nèi)含有一個牙冠。這類患者牙齒為阻生狀態(tài)，即牙齒埋在頜骨內(nèi)，沒有萌出出來。此類患者以青年為主。一般沒有特殊表現(xiàn)。 4.角化囊腫：還有一類常見的頜骨囊腫為角化囊腫，好發(fā)于下頜第三磨牙區(qū)及下頜支部。大多學者認為發(fā)生自牙源上皮發(fā)育異常的早期階段——牙板及其剩余上皮。 這類囊腫其內(nèi)容為白色或黃色的油脂樣角化物質(zhì)，因此較容易發(fā)生感染。一旦發(fā)生感染，患者會出現(xiàn)開口困難，面部腫脹，甚至發(fā)熱等臨床表現(xiàn)。且此類囊腫生物學行為具有侵襲性，較易復發(fā)，因此在手術后需要積極復查。 圖示，左側下頜骨囊腫繼發(fā)感染，形成了左側咬肌間隙、顳肌間隙、翼內(nèi)肌間隙感染，同時左側眶周水腫。 此例患者為了解決間隙感染的問題，在手術室麻醉下，進行了左側面部切開，引出了大量的膿液。既影響了身體健康，又花費了很多的費用。因此，在遇到頜骨囊腫時，盡早進行手術治療，可以避免此類問題出現(xiàn)。

頜面外科手術常見的大致有以下幾種。第一種是牙槽外科手術，比如阻生齒翻瓣拔除術，下頜骨隆突修整術和種植體植入術。第二種是處理外傷的手術，比如頜面部清創(chuàng)縫合術及頜骨骨折切開復位堅固內(nèi)固定術。第三種是切除腫瘤的手術，比如腮腺部分切除術，下頜骨囊腫刮除術及頸部淋巴結清掃術。第四種是功能及外形改善性手術，比如游離皮瓣移植術，下頜骨矢狀劈開術和頦成形術。第五種是控制炎癥的手術，比如下頜骨骨髓炎刮除術及切開引流術。

頜骨囊腫是指在頜骨內(nèi)出現(xiàn)的一類含有液體的囊性腫物，并不是指某種單一疾病，而是一類疾病的統(tǒng)稱。其多發(fā)生于青少年或青壯年，生長較緩慢，初期無自覺癥狀，隨著囊腫向不同方向的生長，可逐漸引起牙齒松動移位、面部畸形、復視甚至病理性骨折等癥狀。在X線上一般表現(xiàn)為邊緣清晰的圓形或卵圓形的陰影，周圍常呈現(xiàn)一圈白色骨質(zhì)反應線。頜骨囊腫根據(jù)組織來源及好發(fā)部位可細分為多種疾病，而同一種疾病每個病例的發(fā)生部位及囊腫大小可能不盡相同。且由于其一般不易發(fā)生惡變，表現(xiàn)出類似的生物學特點，臨床上主要是根據(jù)囊腫的累及部位及大小來制訂治療方案。對于來源于牙齒或累及牙齒的囊腫，應考慮針對病源牙采取適當?shù)奶幚恚绮扇「苤委?、拔除殘根、根尖切除等治療手段，在保證療效的前提下盡可能保存患牙。有些較小的牙源性頜骨囊腫，患牙經(jīng)過完善的根管治療有時可能自行吸收，有些需要拔除的牙齒在拔除時也可一并摘除囊腫。對于發(fā)育性囊腫或較大的囊腫則一般考慮行外科手術治療，根據(jù)難度可選擇在局麻或全麻下進行。一般行口內(nèi)切口，但當囊腫累及范圍較廣，口內(nèi)入路無法完成時口內(nèi)需要行口外切口。去骨后將囊腫摘除，然后分層縫合，放置引流，加壓包扎。對囊腫范圍過大，骨質(zhì)缺損較多，可能發(fā)生骨折的患者，術后需做頜間結扎暫時固定。對于大型頜骨囊腫及老年人中型頜骨囊腫，因手術較為復雜，截骨范圍較大，術后易導致面部畸形，老年人難以承受大型手術等原因，目前多主張先采用囊腫開窗減壓術。開窗減壓術安全且創(chuàng)傷小，痛苦少，可以最大程度地保護頜骨的形態(tài)及功能。通過在囊性病變表面開窗，引流囊液，使囊腔內(nèi)外壓力平衡，促進囊腔外周骨新生，縮小病變范圍，恢復頜骨外形。一般進行6-18個月，若囊腫未完全消失可行Ⅱ期手術刮除縮小的囊腫。若自覺出現(xiàn)頜骨囊腫的相關癥狀或在檢查中發(fā)現(xiàn)頜骨囊腫，應及時就診，爭取早期的治療和更好的預后。

頜骨囊腫較為多見，是口腔頜面外科的常見疾病，發(fā)生于上下頜骨（如圖），按照組織來源可以分為牙源性頜骨囊腫（odontogenic cyst）以及非牙源性囊腫。前者包括如根端囊腫、始基囊腫、含牙囊腫；后者包括如鼻腭囊腫、血外滲性骨囊腫等。那么得了頜骨囊腫怎么辦？第一：不必焦慮。頜骨囊腫絕大多數(shù)并非腫瘤，可通過手術根治；即便為牙源性腫瘤，其中絕大多數(shù)為良性，惡性者在臨床上少見（注：良性不等于不需要早期治療）。第二：首選手術。手術治療為頜骨囊腫治療的首選方案，對于范圍較小以及非復雜解剖部位的頜骨囊腫，多數(shù)可通過手術一次性根治。對于范圍較大的頜骨囊腫，開窗減壓術后制作塞治器可最大程度的恢復頜骨外形，最大程度的保護頜骨形態(tài)以及功能。第三：盡早治療。頜骨囊腫需要與牙源性腫瘤（如成釉細胞瘤等）相鑒別，盡早就診獲取專業(yè)治療意見，避免延誤病情。

患 者，男，48歲主 訴：發(fā)現(xiàn)下頜骨囊腫半月現(xiàn)病史：患者半月前在我院行口腔檢查，曲面斷層片檢查發(fā)現(xiàn)下頜前牙區(qū)大面積低密度囊性暗影，考慮為“下頜骨囊腫”，患者在牙體牙髓科完善31、41、42、43根管治療后今來我科繼續(xù)手術治療。既往史：否認高血壓、糖尿病及心臟病史，否認傳染病史，無藥物過敏史，否認其他系統(tǒng)性疾病史。?？茩z查：33-43切端中度磨耗，叩-，松-，頰舌側牙齦未見異常；31-43舌面見白色充填物。CBCT影像檢查：32、31、41、42、43根尖下方見2.5cm*1.6cm大小低密度影，邊界清晰，頰側骨皮質(zhì)有破壞吸收，舌側骨皮質(zhì)完整，31、41、42、43根尖位于囊腔內(nèi)。診斷：下頜骨囊腫處置：向患者詳細講明病情、手術方案、治療費用、術中術后可能出現(xiàn)的風險及預后，患者表示知情同意并簽署手術同意書，全麻下行超聲骨刀下頜骨囊腫摘除術+31、41、42、43根尖切除術+31、41、42、43根管倒充填術。 頜骨囊腫是口腔頜面部常見疾病，初期癥狀不明顯，往往拍片檢查才能發(fā)現(xiàn)，時間越久，破壞范圍越大，可以引起牙齒松動、牙齒移位，頜骨病理性骨折，甚至造成面部畸形，是危害口腔健康的隱形殺手，需要手術治療。超聲骨刀是一種新型的動力系統(tǒng)，可識別軟硬組織，不損傷神經(jīng)、血管和軟組織，本病例應用超聲骨刀下頜骨囊腫摘除、根尖切除術及超聲骨刀根管倒預備，使手術操作更精準和安全，手術效果更佳。

上頜骨囊腫一旦發(fā)現(xiàn)，應該盡早手術，因為囊腫的壓力會持續(xù)破壞上頜骨骨質(zhì)，最終導致上頜骨骨折或牙齒松動脫落等。手術方式有唇齦溝切口入路囊腫切除術和鼻內(nèi)鏡下上頜骨囊腫開窗術，相對來講后者創(chuàng)傷更小，恢復更快。但具體采取哪種手術方式要根據(jù)囊腫的大小和具體位置。