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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 什么是橫紋肌樣瘤？橫紋肌樣瘤（rhabdoidtumor）是一種罕見的、快速生長的惡性腫瘤。這種疾病可能在孩子的腎臟、軟組織或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦和脊髓）中形成，在腦部被稱為非典型畸胎樣橫紋肌樣瘤(ATRT)。橫紋肌樣瘤通常發(fā)生在嬰兒和幼兒身上，平均診斷年齡為15個月，發(fā)病率不到百萬分之一。之所以被稱為橫紋肌樣瘤，是因為它們的細胞在顯微鏡下看起來像橫紋肌母細胞。橫紋肌母細胞是發(fā)育成肌肉的細胞。橫紋肌樣瘤擴散迅速，難以治療。什么原因?qū)е聶M紋肌樣瘤？SMARCB1基因的突變會導致大多數(shù)橫紋肌樣瘤。該基因也被稱為INI1、SNF5和BAF47，是一種腫瘤抑制基因，可產(chǎn)生一種有助于控制細胞生長的蛋白質(zhì)。該基因的突變可導致腫瘤細胞快速生長。另一種罕見的腫瘤抑制基因SMARCA4基因的突變會導致橫紋肌樣瘤。雖然有些孩子出生時就帶有從父母遺傳的突變基因，但大多數(shù)橫紋肌樣瘤發(fā)生在沒有該病家族史的人身上。這些病例是由于自發(fā)發(fā)生的新的基因突變而導致的，即體細胞突變（somaticmutation）。橫紋肌樣瘤的癥狀有哪些？橫紋肌樣瘤的癥狀取決于孩子的年齡和腫瘤的位置。癥狀通常始于孩子體內(nèi)腫瘤生長的位置附近。這些癥狀可能包括神經(jīng)麻痹、呼吸困難或孩子腹部出現(xiàn)腫塊。由于腫瘤擴散迅速，體征和癥狀可能迅速出現(xiàn)。橫紋肌樣瘤的其他癥狀可能包括：發(fā)燒、頭痛、尿液中有血（血尿）、惡心和嘔吐、淋巴結(jié)腫大、易怒、食欲下降、異常嗜睡、頭部尺寸增大（嬰兒）、失去平衡或行走困難。惡性橫紋肌樣瘤如何診斷？懷疑橫紋肌樣瘤的患兒需完善相關(guān)檢查以明確診斷：超聲波：簡單易重復，無創(chuàng)傷。計算機斷層掃描(CT)；磁共振成像（MRI）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)檢查是一種檢查您孩子的大腦、脊髓和神經(jīng)功能的身體檢查。腰椎穿刺：腰椎穿刺或脊椎穿刺可從孩子的脊柱采集腦脊液(CSF)樣本。病理學家在顯微鏡下檢查樣本中是否有癌癥跡象。橫紋肌樣瘤與其他腫瘤影像上，甚至在腫瘤細胞形態(tài)上可能會很相似，因此可能需要進一步的檢測包括：腫瘤活檢：在腫瘤診斷中，活檢后病理檢測仍是金標準，必要時可通過穿刺獲取腫瘤組織以達到準確診斷。腫瘤組織免疫標記物INI1（SMARCB1基因的蛋白產(chǎn)物）可用于鑒別診斷基因檢測：以檢測SMARCB1和SMARCA4基因是否存在突變。?惡性橫紋肌樣瘤的治療方案有哪些？由于這種腫瘤罕見且具有侵襲性，因此沒有明確的治療標準，治療方案可能會存在一定差異，但總體治療包括手術(shù)、放療和化療等多種方法的綜合治療外科手術(shù)：在大多數(shù)情況下，治療惡性橫紋肌樣瘤的第一步是手術(shù)。外科醫(yī)生通常會在活檢時嘗試切除整個腫瘤。根據(jù)腫瘤的大小和位置，行部分腎切除或根治性腎切除。化療：手術(shù)后，患有惡性橫紋肌樣瘤的兒童將接受非常強的化療，化療是一組干擾癌細胞生長或繁殖能力的藥物。不同種類的化療藥物以不同的方式對抗癌細胞并縮小腫瘤。通常會使用多種化療藥物。某些化療藥物可能會根據(jù)所治療的癌癥類型以特定順序給藥。放射治療：六個月以上的兒童也可能接受放射治療作為治療的一部分。高劑量化療聯(lián)合干細胞移植：高劑量化療有可能殺死更多癌細胞，但也會殺死健康細胞，包括骨髓中的造血細胞。為了解決這個問題，在進行高劑量化療之前，會收集并儲存患兒的部分骨髓。治療結(jié)束后，孩子將恢復自己儲存的健康血細胞，以促進正常的身體和器官功能。臨床試驗：對于部分常規(guī)治療效果不佳的患兒可嘗試臨床試驗。這些選擇可能包括新型化療、靶向治療或免疫治療藥物。支持治療：支持性護理是預防和治療感染、治療副作用和并發(fā)癥的治療方法，也是預防疾病和治療的短期和長期并發(fā)癥的重要組成部分。惡性橫紋肌樣瘤的兒童的預后如何？預后取決于許多不同的因素：疾病的程度腫瘤的大小和位置顯微鏡下觀察的腫瘤特征有無轉(zhuǎn)移腫瘤對治療的反應年齡和整體健康狀況孩子對特定藥物、手術(shù)或療法的耐受性新的治療方法總體而言，惡性橫紋肌樣瘤極具侵襲性且難以治療?；颊咦畛跬ǔχ委煼磻己?，但在治療期間或治療后不久復發(fā)仍是一種風險。SMARCB1種系突變的兒童也存在罹患第二腫瘤的高風險。及時就醫(yī)和適當治療對于最佳預后至關(guān)重要。如何聯(lián)系我們?上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒普外科，武志祥副主任醫(yī)師，聯(lián)系方式如下：周一上午專家門診，周四下午特需門診（新華醫(yī)院28號樓4樓）；新華兒童腫瘤外科住院病房（新華醫(yī)院27號樓六樓）直接聯(lián)系武志祥副主任醫(yī)師（好大夫）本文僅代表一般情況及科普目的，具體個體需充分了解病情及相關(guān)檢查情況下做出相符合的專業(yè)處理意見，謝謝！?2024年11月21日
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤注愈力高，橫紋肌肉瘤呃，診斷的時候會根據(jù)它那個部位大小。 病理類型，有沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有沒有遠處轉(zhuǎn)移，年齡。 等等來分出一個危險度啊，包括其他實體腫瘤一樣啊，一般治療前醫(yī)生都會根據(jù)好多好多方面的一些情況。 呃，分出一個危險度啊，是低危中危還是高危，這樣來分，來采取不同的治療的輕重不一的啊，根據(jù)這樣來定。 如果放在低位的話，治愈率高達90%多，如果呃屬于中微的話，治愈率大概百分之七八十。 高危就差很多，高危大概20%多的機會能治好。 差別還是挺大的哈，所以要根據(jù)這么多因素來參考它那個總體的那個治愈。2024年04月15日69
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 概述上皮樣肉瘤(epithelioidsarcoma，ES)是一種少見的、組織起源未定的軟組織惡性腫瘤。1970年由Enzinger首次命名，因瘤細胞具有上皮樣形態(tài)并表達某些上皮標記而得名。1997年Guillou又根據(jù)腫瘤發(fā)生部位的不同，命名了近端型上皮樣肉瘤(proximaltypevariant)，經(jīng)典的上皮樣肉瘤也被稱作遠端型(distal?typevariant)。近端型與遠端型(經(jīng)典型)在組織學特征和生物學行為等方面有著很大的差異。上皮樣肉瘤在軟組織肉瘤中發(fā)生率小于1％，美國報道ES的發(fā)病率為4.1/1000萬。中外文獻大部分為個案報道，少有大宗病例分析。因此，發(fā)病率很低，臨床及病理醫(yī)師對其認識欠缺，導致誤診、誤治非常常見。由于上皮樣肉瘤病早期缺乏明顯癥狀，且進展緩慢，因此容易被忽視。手術(shù)切除是上皮樣肉瘤的主要治療方式，但手術(shù)后容易復發(fā)，化放療效果不佳，往往導致較差預后。近年來，致病機制的進展和分子靶向藥的出現(xiàn)給疾病的治療提供一定幫助。臨床表現(xiàn)遠端型(經(jīng)典型)上皮樣肉瘤好發(fā)于中青年，年齡為10—35歲。主要發(fā)病部位在四肢，以手部或前臂最多見，其次為膝關(guān)節(jié)周圍、臀、下肢或足部。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為無痛性緩慢生長的的單發(fā)質(zhì)硬結(jié)，主要位于真皮、皮下組織或深部軟組織，結(jié)節(jié)表面可出現(xiàn)破潰、出血和壞死。可與肌腱、神經(jīng)或骨膜粘連，可延神經(jīng)束或血管生長和浸潤，引起引起疼痛或壓迫癥狀。近端型上皮樣肉瘤在發(fā)病年齡和生物學行為方面和經(jīng)典型有明顯的差異。多見于中老年，主要發(fā)病部位在骨盆、會陰和生殖器，通常表現(xiàn)為深部多發(fā)的軟組織腫塊，可體積較大引起壓迫癥狀，可侵犯深部組織，當侵蝕淋巴管或血管時，可引起遠隔淋巴結(jié)或肺轉(zhuǎn)移。對比經(jīng)典型上皮樣肉瘤，近端型侵襲性更強，惡性程度更高，更易早期復發(fā)和轉(zhuǎn)移。上皮樣肉瘤局部生長相對緩慢，但容易發(fā)生淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，特別是近端型，早期切除后仍容易復發(fā)轉(zhuǎn)移。近年來研究報道：初次就診為M0的患者，經(jīng)過手術(shù)等綜合治療，隨訪5年的遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率也高達33％。最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位為肺，可以表現(xiàn)為雙肺結(jié)節(jié)、氣胸、胸腔積液、雙肺囊泡等，易誤診。病理學特點上皮樣肉瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不具特異性，因此極易誤診和漏診。病理是診斷上皮樣肉瘤的重要標準。遠端型上皮樣肉瘤低倍鏡下表現(xiàn)為腫瘤結(jié)節(jié)狀彌漫性生長，中央有明顯壞死；高倍鏡下可以見到嗜酸性上皮樣細胞和梭形細胞兩種形態(tài)。近端型上皮樣肉瘤的腫瘤細胞主要由上皮樣細胞構(gòu)成，細胞體積較大，異形明顯，核呈空泡狀，常有橫紋肌樣細胞的特征，可見腫瘤性壞死。近端型和遠端型在免疫組織化學檢測上表現(xiàn)基本相同。ES具有間葉和上皮雙向分化的特點，因此上皮標記(如CK、EMA)和間葉標記(如Vimentin、CD34)常同時陽性，但ES一般不表達CD68、CD31、S100、HMB-45和Desmin。INI陰性是診斷ES的有力證據(jù)，但需要與惡性橫紋肌樣瘤進行鑒別。腫瘤標記物CA125在上皮樣肉瘤病例中陽性表達率高，可作為診斷和檢測此病的有效指標，對于判斷腫瘤療效評估和隨訪觀察具有重要的臨床意義。常見陽性EMAKLICKI9CAMVimetin?CD34CK7常見陰性S-100desminFil-1CK20CEAHMB-45SMA?LCACD31INI鑒別診斷上皮樣肉瘤因為疾病特點和表現(xiàn)，極易誤診和漏診，因此，鑒別診斷非常重要。1.上皮肉瘤樣血管內(nèi)皮細胞瘤：與上皮樣肉瘤的主要診斷區(qū)別為病理檢測可以發(fā)現(xiàn)胞質(zhì)內(nèi)空泡，細胞核異型性不明顯，且缺少壞死。腫瘤細胞表達CD31、FLl-1，而不表達CD34。上皮肉瘤樣血管內(nèi)皮細胞瘤缺少遠處轉(zhuǎn)移，預后較好。2.?上皮樣惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤：其臨床表現(xiàn)常伴發(fā)神經(jīng)癥狀，如麻痹、疼痛、肌肉功能障礙。腫瘤與周圍界限清楚，不侵犯表皮組織。病理診斷光鏡下可見梭形細胞，伴間質(zhì)黏液變；電鏡下顯示神經(jīng)細胞特征性的雪旺細胞分化。免疫組化表達PGP9.5、S-100蛋白、Vim、NSE和NF，不表達CK。3.無色素型惡性黑色素瘤腫瘤多累及表皮和黏膜，免疫組化表達HMB-45、S-100，以上在上皮樣肉瘤成陰性表達；黑色素瘤不表達CK，且在電鏡下可發(fā)現(xiàn)黑色素小體。4.多形性橫紋肌肉瘤該腫瘤好發(fā)年齡50-60歲，一般只發(fā)生于下肢深部軟組織，臨床表現(xiàn)為快速發(fā)展的疼痛性腫塊，由未分化圓形至梭形細胞及胞質(zhì)明顯嗜酸的梭形、蝌蚪形和球拍樣多邊形細胞構(gòu)成，瘤細胞表達MyoD、desmin，不表達CK和EMA。5.滑膜肉瘤滑膜肉瘤大多發(fā)生于下肢大關(guān)節(jié)附近，如膝關(guān)節(jié)。其中雙相性滑膜肉瘤有上皮樣成分，但鏡下可見梭形細胞成分。近端型上皮樣肉瘤多數(shù)缺少梭形細胞成分，可鑒別。但是，單相上皮樣滑膜肉瘤及上皮樣肉瘤伴經(jīng)典型特征時，鑒別相對困難，常導致混淆和誤診。免疫組化有助于鑒別?；と饬鰪浡磉_Bcl-2，部分表達CD99、CD56，一般不表達CD34。單相上皮樣滑膜肉瘤可出現(xiàn)CK陽性表達，但是比較近端性上皮樣肉瘤，相對局限。6.上皮樣組織細胞瘤為一種少見的良性纖維組織細胞瘤，與近端型上皮樣肉瘤鑒別，腫瘤表淺，主要位于真皮層，呈膨脹性生長，境界清楚。組織學細胞分布均勻，大小一致，鏡下可鑒別。7.低分化鱗癌和腺癌原發(fā)性癌可與表皮及皮下附屬組織存在關(guān)聯(lián)，呈鱗狀細胞或腺樣分化。免疫組化vimentin、CD34陰性表達，可作為鑒別。轉(zhuǎn)移性癌可與表皮及皮下附屬組織無關(guān)聯(lián)，鑒別主要依賴免疫組化，vimentin、CD34陰性表達及臨床上存在原發(fā)病灶。另外，vimentin陽性的癌為肉瘤樣癌，可見梭形細胞成分有助鑒別。8.其他此外，多形性橫紋肌肉瘤、上皮樣平滑肌肉瘤、上皮樣間皮瘤、間變性大細胞淋巴瘤等，也需與上皮樣肉瘤進行鑒別。免疫組化檢測MyoDl、CDll7、MSA、SMA、desmin、calretinin、CK5/6和CIM5等多數(shù)陰性表達有助于鑒別。治療1.手術(shù)治療手術(shù)行腫瘤切除是上皮樣肉瘤的首選治療方法。綜合腫瘤的大小、部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和患者的意愿等情況，可選擇局部切除、擴大切除、淋巴結(jié)清掃和截肢等術(shù)式。對比切除范圍和重建效果滿意的保肢手術(shù)，截肢并不能提高總生存率。但如果出現(xiàn)局部切除不完整、邊界腫瘤殘余等，腫瘤復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均會增加。另外，腫瘤出現(xiàn)復發(fā)后，再次手術(shù)切除仍然是行之有效的治療方法。2.化療上皮樣肉瘤易發(fā)生轉(zhuǎn)移，當出現(xiàn)遠處淋巴或血性轉(zhuǎn)移，化療被認為是主要治療方式。目前公認有效的化療方案中，蒽環(huán)類藥物單用或聯(lián)合異環(huán)磷酰胺治療晚期上皮樣肉瘤有效。另外，吉西他濱聯(lián)合多西他賽同樣對上皮樣肉瘤治療有一定療效。3.放療對于手術(shù)邊界難以保證或不可切除的上皮樣肉瘤，可考慮進行放療作為輔助治療手段。4.靶向治療目前針對上皮樣肉瘤的靶向藥尚在研究和實驗階段：首先，血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)抑制藥，作為目前已應用于多數(shù)軟組織肉瘤二線治療的靶向藥物，如帕唑帕尼、安羅替尼等，被報道對上皮樣肉瘤治療有效。根據(jù)分子機制，INll基因缺失的上皮樣肉瘤存在P13K/AKT/mToR、c-MET信號通路的活化，可嘗試應用mTOR抑制藥單藥或聯(lián)合c-MET抑制藥治療。EGFR酪氨酸激酶抑制藥和mTOR抑制藥聯(lián)合也可嘗試作為靶向治療選擇。通過抑制組蛋白去乙酰化酶，調(diào)節(jié)蛋白的乙酰化水平，達到調(diào)控基因表達的目的，進而抑制腫瘤細胞增殖、誘導凋亡。因此，各類組蛋白去乙酰化酶抑制藥可嘗試進行治療選擇。另外，有研究報道發(fā)現(xiàn)Tazemetostat對上皮樣肉瘤治療有效，其作用機制為阻滯甲基化轉(zhuǎn)移酶EZH2的活性，從而抑制腫瘤生長。目前是FDA批準的首種用于治療上皮樣肉瘤的藥物。預后上皮樣肉瘤的總體5年生存率為60％～75％。其中處于局限期，年齡相對較小，可手術(shù)達到完整切除的上皮樣肉瘤患者，預后相對較好；發(fā)生了淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移的患者，總體預后較差?？偨Y(jié)綜上，上皮樣肉瘤是一種罕見的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)不典型，預后相對一般。有遠端型和近端型之分，遠端型好發(fā)于青壯年，近端型好發(fā)于中老年。上皮樣肉瘤需與多種腫瘤進行鑒別診斷，其中病理檢測和免疫組化可助于鑒別。INI基因失活是ES的重要發(fā)病機制，同時包括其他一些分子或信號通路機制。腫瘤早期以手術(shù)治療為主，但術(shù)后容易復發(fā)，中晚期可以考慮化療、放療和靶向治療。【參考文獻】EnzingerFM．Epithelioidsarcoma：asarcomasimulatingagranulomaoracarcinoma.?Cancer,1970,2:26．HenryB.Armah,AnilV.Parwani.?EpithelioidSarcoma.?ArchPatholLabMed.?2009,133(5):814-9.NoemiSimeone,AnnaMariaFrezza,?NadiaZaffaroni,?SilviaStacchiotti.Tazemetostatforadvancedepithelioidsarcoma:currentstatusandfutureperspectives.FutureOncol.?2021,17(10):1253-1263.AsanoN,?YoshidaA,?OguraK,?etal.?Prognosticvalueofrelevantclinicopathologicvariablesinepithelioidsarcoma：amulti-institutionalretrospectivestudyof44patients.?AnnSurgOncol,2015,22(8)：2624-2632．IrimuraS，NishimotoK，KikutaK，eta1．Successfultreatmentwithpazopanibformultiplelungmetastasesofinguinalepithelioidsarcoma：acasereport．Oncol,?2015,?8(3):378-384．GuillouL，KanekoY．EpithelioidSarcoma[A]．FletcherCDM，UnniKK，MerfensF．WorldHealthOrganizationclassificationoftumours，Pathologyandgeneticsoftumoursofs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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 好，郝大夫，這邊右側(cè)睪丸胚胎性橫肌肉瘤剛手術(shù)完，術(shù)后放化療有哪些方案，注意些什么？首先要復查呃，要全面檢查，看看他有沒有轉(zhuǎn)移，因為經(jīng)翅轉(zhuǎn)移到那個腹膜后的淋巴結(jié)，或者肝啊肺啊那些，如果沒轉(zhuǎn)移的話，這個預后非趁，因為睪丸是預后良好的部位，而且胚胎型的話，這個呃，這個病理類型也比較好啊，術(shù)后的化療那基本上可以用那個BV方案，就是DV方案，VC方案，就是長生新堿，環(huán)磷酰胺，還有更生美術(shù)三個藥聯(lián)合啊，聯(lián)合至少打八個療程，如果確定沒轉(zhuǎn)移的話。 呃，沒轉(zhuǎn)移又切干凈的話，不一定要放療，這個愈后挺好的，非常好的，90%都能治愈的。 好，日本這邊博基特淋巴。2023年05月23日31
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童和青少年常見的軟組織惡性腫瘤之一，在診斷和治療中需要多個專科的參與。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。?小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有很多疑問迫切需要得到解答。作為兒童腫瘤?？漆t(yī)生，我們充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走彎路。?在不同場合中，患者家屬曾向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，代表了他們最關(guān)心的是關(guān)于本病的哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者盡快恢復健康，回歸正常生活。?醫(yī)生您好，請問膀胱胚胎型橫紋肌肉瘤一定要膀胱全切嗎？vic和vi方案交替。9月發(fā)現(xiàn)腫瘤4.42.3第二療復查4.22.2四療復查2.32.2六療4.32.2。有保膀胱的希望嗎。如果保膀胱的話復發(fā)率高嗎？答：主要看部位。不是膀胱三角區(qū)的橫紋肌肉瘤可以不用切膀胱。膀胱三角區(qū)的腫瘤，如不切膀胱，腫瘤無法根治性切除，會影響療效。只能加強放療作為補救。這是個兩難問題，國外也是這樣。你好，甄教授，請問一下橫紋肌肉瘤對藥敏檢測，對于臨床經(jīng)驗，有意義嗎？答：所謂的化療藥物的藥敏檢測沒什么意義的，對實際用藥沒有指導作用。腺泡狀橫紋伴淋巴轉(zhuǎn)移，準備結(jié)療，需要維持治療，請問現(xiàn)在是否有推薦兒童使用安羅替尼代替以前的長春+環(huán)磷的維持方案？哪個方案比較好？安羅替尼的副作用大嗎？尤其是血管抑制這方面是否影響小孩生長發(fā)育？答：以前的維持方案效果肯定。安羅替尼仍屬研究性質(zhì)，暫無定論。甄教授您好，我們是橫紋肌肉瘤，結(jié)療一年零三個月了，請問孩子可以做跑步和實心球各項運動不，還有我們現(xiàn)在還是固定三個月大復查一次嗎？答：可以做常規(guī)體育活動。可六個月復查一次。教授，您好，我家孩子4歲3月，體重14.5kg，身高96厘米，是(左側(cè)頜面部）腺泡型橫紋肌肉瘤，現(xiàn)在已完成15期化療（中樞方案），30次放療（54Gy），目前除了放療區(qū)域組織水腫外，未見其他異常，再有一次化療就可以結(jié)療。前面咨詢過您還需口服長春瑞濱+環(huán)磷酰胺維持治療，由于當?shù)蒯t(yī)療條件有限，醫(yī)生以前沒有橫紋肌肉瘤維持治療的經(jīng)驗。請問一下，1、藥物劑量怎么用？2、孩子吞不下膠囊，以前膠囊累藥物是打開后給他吃的，據(jù)了解，長春瑞濱不可以打開喂，會傷及皮膚和口腔粘膜，長春瑞濱是不是可以改成靜滴，劑量又要怎么算？答：?群內(nèi)科普咨詢有局限性，不適宜討論具體化療藥物劑量，還請諒解。長春瑞濱盡量湊成整粒，劑量偏差一點點沒關(guān)系。一定要精準的話只能靜脈用藥，但很不方便。教授好！孩子5歲半，身高113cm，體重20kg。腺泡橫紋三期（大腿，做了根治術(shù)），化12療后（25次放療前AVCP、IEVD交替6療，放療后CI、VAC交替6療），現(xiàn)已結(jié)療半月，結(jié)療時做了胸腹部增強CT，核磁都正常。以前咨詢您，維持口服長春瑞濱和環(huán)磷酰胺一年，大夫給的下列方案：1.（28天一療）依托泊苷50mg/天D1~D6連續(xù)服用，西樂葆100mg/次，2次/天。2.（28天一療）長春瑞濱30mg,D1、D8、D15間隔服用環(huán)磷酰胺50mg吃3天，停4天，吃4周西樂葆100mg/次，2次/天，第1、3、5、月重復方案1；第2、4、6月重復方案2。共半年。請問教授，維持一年和半年，哪個方案更合適，效果更好呢？西樂葆可以不用嗎？服藥期間血常規(guī)多長時間復查一次？謝謝！答：方案2好一點。我們用一年。有些醫(yī)院稍調(diào)整一下維持治療方案，作為新的探索。希樂葆也是嘗試之一。一周需查一次血常規(guī)。甄教授好，縱膈胸部位的橫紋肌樣瘤，請問每兩療的復查是做CT還是MR的檢查好點呢？做CT射線是否會刺激腫瘤呢，一年內(nèi)CT的次數(shù)要控制在幾次呢？還有其他復查方式嗎？答：?胸部做CT檢查會好一點。不會刺激腫瘤。比較安全，不用擔心。你好，甄教授。我家是個橫紋肌肉瘤腺泡型的病人年前我們在中腫放療，打化療現(xiàn)在結(jié)療后續(xù)要維持，教授需要維持多久謝謝教授！答：維持一年。甄教授，你好！胚胎橫紋肌肉瘤靠近海綿竇結(jié)療核磁報告有陰影需要吃維持藥嗎？需要中藥調(diào)理身體嗎？答：做PET檢查看下有無活性，如沒活性沒必要維持。中藥非必須。2022年09月02日640
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童和青少年常見的軟組織惡性腫瘤之一，在診斷和治療中需要多個?？频膮⑴c。經(jīng)過積極、規(guī)范的治療，多數(shù)病人能獲得治愈。在診治過程中，每個決策都非常重要，走錯一步有可能滿盤皆輸。?小孩突患重疾，家屬遭受心理重創(chuàng)的同時，面臨大量從未接觸過的醫(yī)學信息，可能會不知所措，有很多疑問迫切需要得到解答。作為兒童腫瘤?？漆t(yī)生，我們充分理解患方的心情，也希望小孩治病少走彎路。?在不同場合中，患者家屬曾向我咨詢過關(guān)于本病診治的若干問題，代表了他們最關(guān)心的是關(guān)于本病的哪些信息?，F(xiàn)將問答內(nèi)容整理出來，給具有同類疑問的朋友們科學、合理的指引，讓小患者盡快恢復健康，回歸正常生活。?長春瑞濱+環(huán)磷酰胺方案與安羅替尼對橫紋肌肉瘤，那個效果好？還有替莫唑胺對橫紋肌肉瘤有效果嗎？答：高危橫紋肌肉瘤是確定要維持治療的，維持治療有利于提高長期生存率。現(xiàn)在對中危的腺泡狀橫紋肌肉瘤，還有胚胎型伴有周圍淋巴結(jié)侵犯的橫紋肌肉瘤也需要維持。以往驗證過的維持治療有效的藥物是環(huán)磷酰胺+長春瑞濱這個方案，這是通過臨床研究證實的。其他的藥物沒有做過橫紋肌肉瘤維持治療的臨床研究的。至于安羅替尼、替莫唑胺，理論上對這種腫瘤可能有效，但是沒有真正驗證過。如果沒有其他選擇了，可以試用這些藥物進行維持治療的。我孩子是腺泡橫紋肌肉瘤，做了基因檢測，發(fā)現(xiàn)存在CDK4、FGFR4、MYCN、KMT2D基因擴增，請問這些是否對橫紋肌肉瘤的預后有影響？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤本身預后沒有胚胎狀橫紋肌肉瘤那么好，因為它對化療、是放療沒有胚胎狀橫紋肌肉瘤那么敏感?，F(xiàn)在基因時代，雖然很多病種的很多相關(guān)基因越來越多地被檢測出來，有些資料可能顯示其跟預后、生存有一定關(guān)系，但是也有些研究可能又否定了這種關(guān)聯(lián)。很多資料都是回顧性分析，不是很客觀，都需要大量病例的前瞻性隨機對照研究這樣去觀察才能做出科學的論證。所以目前還很難解釋檢測出這些基因會不會影響預后，目前也還沒有靠這些基因來干預治療，對治療不影響的。女兒肺上幾個結(jié)節(jié)最大7㎜x5㎜從開始發(fā)現(xiàn)到現(xiàn)在結(jié)療一直沒有變化，一年了，后期怎么處理還有第五脊椎那里有個5mmx4mm結(jié)節(jié)也是從開始到現(xiàn)在一直沒有變化，是橫紋肌肉瘤？答：橫紋肌肉瘤肺轉(zhuǎn)移的機率比較高，但是病人如果一開始做過PET-CT考慮肺結(jié)節(jié)不確定是腫瘤，而且經(jīng)過很多化療肺結(jié)節(jié)大小不變，治療后隨訪期間大小也不變，所以很可能不是腫瘤的，因為肺確實有很多良性的結(jié)節(jié)，回頭看這些證據(jù)都不太支持這個結(jié)節(jié)是腫瘤，所以建議繼續(xù)觀察。腺泡狀橫紋肌肉瘤，高危4療腳背，腫瘤化沒了還需不需要手術(shù)，不手術(shù)是不是復發(fā)率高，如果手術(shù)截肢的話還需要放療嗎？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤這種情況比較常見，通過化療后腫瘤好像是沒有了，但不能確定是不是真的完全沒有了。有時候影像檢查沒看到，不好說是不是真的就徹底干干凈凈了，所以如果能做根治性的切除手術(shù)，是最理想的?？辞闆r，有些部位可以做根治性切除術(shù)的就盡量做，有些部位不太好做的話，可能就不一定做。盡量不要截肢，截肢對小孩的生活質(zhì)量影響太大，如果化療后腫瘤很小甚至影像學看不到，那么化療后可以加個放療，也可以得到局部控制的目的。如果要截肢，腫瘤就徹底切干凈了，是不需要放療的。男5歲于2021.5.24日因右下肢腫瘤（約5.73.04.8cm）入院，21.5.27日行右下肢軟組織廣泛切除，術(shù)后病理腺泡型橫紋肌肉瘤，分期三期，基因檢測未做。術(shù)后第六天（6.2號）PET—CT示右腹股溝淋巴結(jié)略增大，考慮轉(zhuǎn)移（后附報告），化療方案：AVCP和IEVD交替6次，并于三療末（21.7.2號）核磁評估，示右股骨遠端強化灶（后附報告）。于21.8.6（四療開始前）行右腹股溝淋巴結(jié)清掃（共13個淋巴結(jié)），術(shù)后病理陰性，現(xiàn)在治療情況是先做了6次化療，接著是25次放療（部位在原發(fā)處），放療后，長春新堿和伊立替康、VAC方案交替各一次，口服藥物：地榆升白片和養(yǎng)血飲口服液，副作用：脫發(fā)，骨髓抑制，貧血（HB90g/L），飲食不好。問題：1.腹股溝淋巴結(jié)是轉(zhuǎn)移嗎？術(shù)后病理陰性，還需要處理嗎？2.左股骨遠端強化灶是轉(zhuǎn)移嗎？需要如何處理？3.分別于三療末（7月2號）、五療末（9月22號）、放療后第二次化療末（12月16號），三次核磁評估，結(jié)果都一致，無變化，這是什么情況??？答：關(guān)于腹股溝淋巴結(jié)到底是不是腫瘤的問題，因為當初只是做了PET-CT，沒有再切除淋巴結(jié)活檢，一般來說PET-CT考慮是腫瘤就是了，因為那個部位正好是腫瘤的淋巴結(jié)引流區(qū)域，所以有可能會轉(zhuǎn)移到那里。腹股溝淋巴結(jié)是腫瘤引流區(qū)，不算遠處轉(zhuǎn)移，所以不算最晚期。腹股溝淋巴結(jié)的部位是可以放療的，放療的時候放療科醫(yī)生可能也考慮到把放療范圍覆蓋到那里。腹股的病灶可以做PET-CT或PET-MR評估一下，必要時做活檢來評估看是不是腫瘤，如果病情一直都穩(wěn)定，化療也無變化，還不太像腫瘤，因為有時候MR檢查有些異常征象不一定就是腫瘤的。面部腺泡型橫紋肌肉瘤，SPE-CT示：左側(cè)頜面部占位，侵犯臨近左側(cè)上頜骨、顴骨、蝶骨大翼、下頜骨、周圍肌肉，全身其余骨代謝顯示未見異常?；蚪Y(jié)果：fox01無相關(guān)易位，PAX3無相關(guān)易位（部分腫瘤細胞內(nèi)見多對紅綠信號，提示PAX3擴增或2q獲得）。已完成30期放療（54Gy）?；煼桨福?-6期：VAC和VI交替，7期VC（放療期間），后專家建議改用中樞方案，8-12期執(zhí)行中樞方案，預計到4月份16期化療能夠執(zhí)行完成。放療后（第7化療后）核磁顯示未見腫瘤，未手術(shù)。我想請教甄教授：①我家的孩子，16期化療結(jié)束后，是否還需要維持，用什么方案維持？②放療期間減量同步化療，是否算在總的化療期里，是否需要補放療期間的同步療？答：不管腺泡狀橫紋肌肉瘤有沒有轉(zhuǎn)移，現(xiàn)在的觀點都是要用維持治療的，這樣對提高治愈機會是有幫助的。維持治療現(xiàn)在比較肯定的方案，就是用長春瑞濱+環(huán)磷酰胺口服維持一年。同步放化療的強度也是比較輕的，所以不算在總的化療療程數(shù)里面，這個療程數(shù)是指不是放療期間用的那些化療療程為準來計算的。腺泡狀橫紋肌肉瘤，四療后馬上手術(shù)，手術(shù)后醫(yī)院放假。多久算拖療，拖療后有什么后果？答：橫紋肌肉瘤的化療方案一般是三個星期重復一次，但是由于手術(shù)的情況比較復雜，術(shù)前可能要做些準備工作包括等床位，術(shù)后有一個多星期的手術(shù)恢復期，所以術(shù)前術(shù)后兩個療程之間可能會有所拖延，間隔大概在三~五周還可以接受，太長就不太好。如果不是手術(shù)，其他的療程之間最好三個星期就要重復化療一次，盡量不要超過三周。術(shù)前術(shù)后的情況有所特殊，有時候四五個星期才能化療，我們很多病人也是這樣，一般沒有太多的問題。我23歲，洗澡發(fā)現(xiàn)睪丸附睪位置長了腫物大小3.22.61.6，術(shù)后病理檢查為胚胎性橫紋肌肉瘤，ki67-70%。后兩周行睪丸精索陰囊的高位根治術(shù)，術(shù)后病理檢查精索斷段及睪丸陰囊組織檢查均為陰性。術(shù)前胸部及腹部ct未發(fā)現(xiàn)異常淋巴結(jié)腫大，術(shù)后petct檢查也未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移跡象。轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院評估說低危，采用vac方案“長春新堿2mg1d8d15d；環(huán)磷酰胺2g1d；放線菌素2.8mg1d”，建議四個周期。請問甄教授，1.這個醫(yī)院分期評估合理嗎?2.單用這個方案是否可以?療程是否太少?3.成人睪丸旁早期的是否需要進行放療呢?4.化療后是否需要進行腹膜后淋巴結(jié)清掃呢?答：當?shù)蒯t(yī)院對橫紋肌肉瘤的分期是合理的。方案選擇也是可以的，但是療程數(shù)太少了，療程數(shù)四個肯定不夠，至少要八個，盡管切干凈也要打八個療程。這種手術(shù)還是很規(guī)范的，可以不用放療，淋巴結(jié)清掃也沒必要的，在兒科這個是不太建議做那么積極的淋巴結(jié)清掃，因為太積極的話，對于結(jié)局沒有太多的影響，第二可能會導致淋巴方面的一些功能性的異常，不太好，因為盡管淋巴節(jié)有微小的殘留病灶，通過化療也能清除掉的。孩子腺泡橫紋三期，再有兩個療就結(jié)療了，維持治療的話，是在結(jié)療后多長時間？藥物是靜滴還是口服？答：腺泡狀橫紋肌肉瘤是要維持治療的，一般全部治療結(jié)束以后，等肝腎功能、血象恢復以后，兩三個星期后沒有其他問題就可以開始口服藥物。維持治療兩個藥物是口服的，口服一年。腺泡橫紋三期，口服長春瑞濱和環(huán)磷酰胺維持，也是按療程口服嗎？是住院還是在家口服??？具體是什么服用方案？費用多少？納入醫(yī)保報銷嗎？答：開藥回家后，病人需連續(xù)口服一年。其中一個藥物是天天吃，另一個藥每周吃一次。大概每個月幾百塊錢，醫(yī)保可報銷。2022年09月02日896
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劉斌副主任醫(yī)師 廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 骨軟組織外科 橫紋肌肉瘤（RMS）是一種起源于橫紋肌的惡性腫瘤，是一種兒童腫瘤，經(jīng)過近30年的綜合治療，其5年總生存率達到70%。RMS的預后取決于原發(fā)腫瘤部位、年齡、切除的完整性、轉(zhuǎn)移部位的存在和數(shù)量、組織學和腫瘤細胞生物學。多模式治療基于根據(jù)治療前階段、術(shù)后組、組織學和部位進行的風險分層。RMS的獨特之處在于術(shù)后臨床分組的概念，即評估疾病切除的完整性，并考慮區(qū)域和轉(zhuǎn)移盆腔的淋巴結(jié)評估。在所有部位，如果完成包括顯微鏡下疾病在內(nèi)的疾病的完全手術(shù)切除，生存率都會提高。因此，外科醫(yī)生在確定RMS患者治療的風險分層、原發(fā)腫瘤的局部控制和總體預后方面起著至關(guān)重要的作用。 橫紋肌肉瘤（RMS）是最常見的軟組織肉瘤，占所有兒童癌癥病例的4.5%。它是兒童第三常見的顱外實體瘤，僅次于腎母細胞瘤和神經(jīng)母細胞瘤。RMS是一種起源于間葉的惡性腫瘤，與神經(jīng)母細胞瘤、淋巴瘤和原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）一起被納入兒童期藍色圓形小細胞腫瘤組。本文旨在概述兒童RMS腫瘤的治療原則和結(jié)果，包括北美和歐洲的不同治療策略。 RMS的發(fā)病率約為每年每100萬人口中有6例，每年約有250例兒童新病例。呈現(xiàn)時的年齡呈雙峰分布，峰值在2至6歲之間，然后在10至18歲之間。1這反映了RMS的兩種主要組織學亞型的發(fā)生：年輕患者的胚胎型（ERMS），通常發(fā)生在頭/頸和GU部位；老年患者的肺泡型（手臂），通常發(fā)生在軀干和四肢部位。盡管大多數(shù)RMS病例偶爾發(fā)生，但該疾病也與家族性綜合征有關(guān)，包括Li-Fraumeni和I型神經(jīng)纖維瘤病。Li-Fraumeni是一種常染色體顯性疾病，通常與p53的種系突變有關(guān)。2患有該綜合征的患者在早期出現(xiàn)RMS，并且經(jīng)常有其他癌癥的家族史，尤其是絕經(jīng)前乳腺癌。1尸檢結(jié)果表明，1/3的RMS兒童有某種先天性發(fā)育異常。 組織學/發(fā)病機制 在組織學檢查中，結(jié)蛋白、肌細胞生成素、肌動蛋白1和肌肉特異性肌動蛋白是鑒定RMS的常用免疫組化染色。ERMS存在于大約75%的患者中，并且具有高度的細胞學變異性，這被認為代表了肌肉形態(tài)發(fā)生的進展階段。大約25%的患者存在ARMS，組織學上與肺實質(zhì)相似。RMS的發(fā)病機制尚不清楚；然而，人們認為它是由于骨骼肌祖細胞生長和分化的破壞而產(chǎn)生的。在致癌基因中，MET原癌基因和巨噬細胞移動抑制因子（MIF）與P53之間存在因果關(guān)系轉(zhuǎn)化與腫瘤進展。胚胎RMS的特征是高達80%的患者在11p15位點的雜合性缺失（LOH）。胰島素生長因子II（IGF-II）基因位于該基因座內(nèi)。7,8 ERMS中發(fā)現(xiàn)的其他遺傳異常包括FGFR1和NRAS突變，ARMS中發(fā)現(xiàn)的其他遺傳異常包括MYCN和CDK4。FOXO轉(zhuǎn)錄因子基因可與PAX3或PAX 7轉(zhuǎn)錄因子基因融合。這些融合蛋白已在ARMS患者中鑒定。在這些PAX/FOXO融合中，PAX的DNA結(jié)合域與FOXO的調(diào)節(jié)域結(jié)合。這導致PAX活性增加，導致肌源性細胞的去分化和增殖。PAX3-FOXO融合比PAX7-FOXO融合更常見（55%比23%），且與更差的總體生存率相關(guān)。已經(jīng)證明，大約25%的ARMS腫瘤為易位陰性。通過基因陣列分析，這些融合陰性的ARMS腫瘤更接近ERMS，并且與ERMS患者的預后相似。在未來的研究和治療方案中，融合狀態(tài)將取代RMS腫瘤分類和分層中的腫瘤組織學。 分期 RMS的TNM分期是一種治療前分期系統(tǒng)，由原發(fā)腫瘤的部位和大小、腫瘤浸潤程度、淋巴結(jié)狀態(tài)和是否有轉(zhuǎn)移決定，僅基于術(shù)前影像學檢查和體檢。分期是指任何治療前腫瘤的范圍（表1）。 臨床組 切除后殘余病變的程度是RMS的一個重要預后因素，并強調(diào)了充分手術(shù)切除的重要性。根據(jù)腫瘤切除的完整性和手術(shù)標本病理檢查后腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)或遠處器官的證據(jù)，將患者分為臨床組。臨床組是在原發(fā)腫瘤手術(shù)切除和淋巴結(jié)評估后，但在開始化療之前，病理確定的腫瘤范圍（表2）。 風險組分層 風險分層用于調(diào)整治療強度以優(yōu)化患者結(jié)果。 兒童腫瘤組（COG）風險分層系統(tǒng) 將治療前分期[基于解剖部位和腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（TNM）狀態(tài)]、手術(shù)切除后的疾病范圍（臨床組）、原發(fā)腫瘤部位和組織學/融合狀態(tài)納入一個綜合風險系統(tǒng)。該系統(tǒng)已被證明是患者預后的準確預測指標（表3）。歐洲研究小組（SIOP）和（CWS）也建立了一個風險分組，這取決于幾個預測因素（表4和表5）。最后，將風險分層分為八個亞組（表5），并進一步分為低、標準、高和極高風險組。 表現(xiàn) RMS通常表現(xiàn)為無癥狀腫塊；然而，由于腫塊的增長及其對鄰近結(jié)構(gòu)的影響，患者可能出現(xiàn)癥狀和體征。原發(fā)性疾病最常見的部位是頭頸部、泌尿生殖道和四肢。 評估 疑似RMS患者需要在治療前進行全面檢查。應進行標準實驗室檢查，包括全血計數(shù)、電解質(zhì)、腎功能測試、肝功能測試和尿液分析。原發(fā)性腫瘤的CT或磁共振成像研究需要核磁共振成像（MRI）。轉(zhuǎn)移性疾病的評估包括骨髓抽液、骨掃描、腦、肺和肝的CT以及收集腦脊液的腰椎穿刺。在兒科人群中使用18F-氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描（FDG-PET）進行代謝成像的經(jīng)驗有限。然而，數(shù)據(jù)表明，與常規(guī)成像和評估相比，PET/CT對區(qū)域性腺病、隱匿性轉(zhuǎn)移和持續(xù)生存性疾病或復發(fā)的評估可能有所改善。應通過臨床和放射學方法對局部和遠處淋巴結(jié)進行評估。確定淋巴結(jié)受累情況至關(guān)重要，因為陽性區(qū)域淋巴結(jié)被照射，陽性遠處淋巴結(jié)被視為轉(zhuǎn)移性疾病。在不同的研究方案中，基于成像參數(shù)的淋巴結(jié)受累定義尚不明確。大于1厘米的淋巴結(jié)，影像學上有或無異質(zhì)性表現(xiàn)，通常被定義為可疑。局部區(qū)域以外淋巴結(jié)受累的證據(jù)必須定義為IV期疾病。肢體腫瘤的在途淋巴結(jié)可能需要更積極地評估，因為陽性率高于預期，如果不能將這些淋巴結(jié)盆納入放射野，則會增加局部和區(qū)域腫瘤失敗的機會。手術(shù)淋巴結(jié)評估應采用前哨淋巴結(jié)技術(shù)或區(qū)域淋巴結(jié)取樣進行，并取決于幾個因素，這些因素將隨后進行更詳細的討論。 藥物治療 所有RMS患者根據(jù)風險分組接受化療。在COG研究中，標準化療由長春新堿、放線菌素-D和環(huán)磷酰胺（VAC）組成。盡管在改善中低風險疾病患者的預后方面取得了巨大的進展，但在高風險轉(zhuǎn)移性RMS兒童方面進展甚微。主要的局限性是VAC標準化療后無法顯著改善。然而，在低風險患者中，化療的持續(xù)時間和環(huán)磷酰胺的劑量都可以減少，同時保持良好的預后，從而限制這些患者的毒性。 對于中等風險疾病患者，VAC/VI（伊立替康）已被證明在減少環(huán)磷酰胺劑量的同時與VAC同樣有效。新的化療藥物和分子療法經(jīng)常用于高危、復發(fā)和進展性疾病患者，以期改善預后，并確定也可用于中等風險患者的新的有效藥物。在歐洲軟組織肉瘤組中，IVA（異環(huán)磷酰胺、長春新堿和放線菌素-d）治療是RMS的標準治療。使用異環(huán)磷酰胺代替環(huán)磷酰胺的原因是相關(guān)的性腺毒性較低。COG與EpSSG治療方案之間的一個重要區(qū)別是在三個療程化療后使用MRI或CT掃描評估腫瘤反應。對化療的反應分為：完全反應，如果沒有可測量的腫瘤；腫瘤體積相對于初始體積減少2/3，反應良好；與初始體積相比，體積減小1/3和2/3的響應差；與初始容量相比，容量減少1/3的客觀反應；和進行性疾病，體積增加1/3或出現(xiàn)新病變。這些反應標準的目的是在腫瘤體積減少低于50%的兒童中強化化療。 COG研究沒有利用反應來指導強化治療，并且反復表明COG方案中的治療反應與結(jié)果無關(guān)。 放療 幾乎所有RMS患者（臨床I組ERMS除外）均采用放射治療（RT）RT，以改善局部控制和預后。RT的候選者主要包括第一組（36 Gy）、第二組（41.4 Gy）或第三組（50.4 Gy）疾病。治療效果受原發(fā)腫瘤的位置和放射治療開始時手術(shù)切除后殘留的局部疾病數(shù)量的影響。放療劑量的調(diào)整可通過化療前切除的完整性（臨床組）或輔助化療后延遲一期切除的完整性來確定。相反，對于歐洲研究，輻射劑量是根據(jù)腫瘤組織學確定的。 腫瘤反應和IRS組（表6）。一般而言，與COG治療理念相比，在歐洲治療模式中，試圖避免輻射或應用較低的輻射劑量。最近一項關(guān)于保守手術(shù)加近距離放射治療（內(nèi)放射治療）的研究表明，在保留結(jié)構(gòu)和功能的同時，仍能提供適當?shù)哪[瘤治療，這是一個有希望的結(jié)果。23由于對長期毒性的擔憂，RMS幼童的放射治療帶來了獨特的治療挑戰(zhàn)。嬰兒的預后和局部控制比大一點的兒童差，因為他們經(jīng)常接受治療。在不犧牲局部控制的情況下減少治療總負擔的策略包括調(diào)強放射治療（IMRT）和質(zhì)子束放射治療。此外，應記住，局部控制是通過切除和放療相結(jié)合來實現(xiàn)的。當兩種方式都使用時，效果最好。如果由于擔心長期發(fā)病率而需要保留或減少RT，那么外科醫(yī)生將切除作為局部控制的主要形式是很重要的。 手術(shù) 手術(shù)一期切除局部治療是RMS治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，也是影響RMS預后的主要因素。切除質(zhì)量由最差的病理邊緣（顯微鏡下完全切除、顯微鏡下不完全切除和宏觀完全切除）確定，是風險分層的要點之一。近年來，最初局限性RMS患者治療失敗的主要部位是局部復發(fā)。手術(shù)和放療都有助于局部控制，但兩者都有風險和益處。當患者疑似RMS腫瘤時，腫瘤切除的初始手術(shù)是預后的重要決定因素。因此，最初應考慮手術(shù)切除整個腫瘤，但前提是預計不會出現(xiàn)嚴重的功能/外觀損傷后果手術(shù)切除的目標應該是在不影響患者形態(tài)或功能的情況下，在正常組織的周圍完全切除腫瘤。一個具有挑戰(zhàn)性的問題是原發(fā)性腫瘤切除的安全界限的定義。與成人STS手術(shù)相比，由于兒童的組織局限性，通常不可能以2厘米的安全邊界進行切除。一個常見的建議是0.5厘米，盡管很少有證據(jù)支持這一點。在RMS中，腫瘤去瘤沒有作用，因為比較去瘤程序和單獨活檢的結(jié)果沒有差異。應在現(xiàn)場標記和定位所有邊距，以便準確評估邊距。不能切除的腫瘤區(qū)域應在腫瘤床上用小鈦夾標記，以輔助RT模擬并指導隨后的再次切除。即使所有大體腫瘤都被切除了，被逐塊切除的腫瘤也被認為是第二組。再次強調(diào)，只有在預期邊緣陰性且無明顯發(fā)病率的情況下才應嘗試手術(shù)切除。與腫瘤學、放射腫瘤學、放射學和病理學的清晰溝通在術(shù)前規(guī)劃中至關(guān)重要，并應包括多學科腫瘤委員會內(nèi)的協(xié)作討論。 活組織檢查 如果外科醫(yī)生認為不可能完全切除，那么為了確認組織學，應該進行開放式切口活組織檢查。應注意獲取足夠的標本用于病理、生物學、細胞遺傳學和治療方案研究。由于取樣錯誤和組織樣本不足，巖心活檢通常不理想。內(nèi)窺鏡活檢適用于膀胱、前列腺和陰道腫瘤。治療前再切除（Pre），如果最初進行了活檢或非腫瘤切除手術(shù)，或手術(shù)切緣的狀態(tài)為尚不清楚，但外科醫(yī)生認為他們可以在開始化療前完成腫瘤切除，因此建議進行預化療。PRE是在開始輔助化療前對手術(shù)部位進行廣泛的再切除，并保留足夠的正常組織邊緣。PRE最常用于四肢和軀干病變，但應在技術(shù)可行時予以考慮。PRE將根據(jù)切除的完整性改變臨床組。患者的預后基于化療前的臨床組，因此可以通過化療前評估來改善。首次手術(shù)干預和術(shù)前干預之間的間隔不得超過4周。 淋巴結(jié)評估 淋巴結(jié)狀態(tài)是RMS治療前分期、臨床分組和基于風險的治療策略的重要組成部分。通過臨床檢查和影像學檢查確定治療前分期的區(qū)域淋巴結(jié)疾?。∟-1）。根據(jù)病理學檢查，淋巴結(jié)疾病也被納入臨床組。23%的RMS患者存在淋巴結(jié)疾病，主要發(fā)生在原發(fā)腫瘤部位，如會陰、腹膜后、四肢、膀胱/前列腺、旁陰囊和睪丸旁。對于融合陽性ARMS患者的無失敗生存率和總生存率而言，陽性淋巴結(jié)狀態(tài)是一個獨立的不良預后因素，但對于融合陰性ERMS患者而言，如果淋巴結(jié)疾病得到適當?shù)腞T治療，則不那么重要。需要淋巴結(jié)評估的患者包括：；臨床淋巴結(jié)陽性、肢體原發(fā)性腫瘤、10歲睪丸旁患者、融合陽性ARMS患者因預后差而受到強烈鼓勵。建議在前哨淋巴結(jié)技術(shù)中進行淋巴結(jié)評估，以防止提高準確性和預防并發(fā)癥，盡管過去的標準是區(qū)域淋巴結(jié)取樣。在這些患者中，淋巴結(jié)疾病和/或假陰性成像的高發(fā)病率要求對區(qū)域淋巴結(jié)盆地進行病理評估。如果局部淋巴結(jié)呈陽性，淋巴結(jié)床將接受放射治療。完全的淋巴結(jié)剝離并不能改善預后。遠端淋巴結(jié)應進行活組織檢查，如果陽性，則延遲一期切除術(shù)（DPE）在12周左右完成誘導化療后，患者通過CT或MRI成像評估對治療的反應。如果殘留的腫瘤仍然存在，并且外科醫(yī)生預期他們可以完全切除腫瘤而不會導致形態(tài)或功能的喪失，則應考慮DPE。可進行DPE以確認和評估療效，并移除殘余腫瘤以改善局部控制。最近對患有低危和中危疾病的RMS患者進行的研究觀察了第12周DPE的治療模式，隨后根據(jù)腫瘤切除的完整性進行RT給藥（完全切除腫瘤36 Gy，顯微鏡下殘留疾病41.4 Gy，大體殘留疾病50.5 Gy）。這種模式導致近75%的患者有資格接受低劑量的RT。這些患者的局部控制結(jié)果相當于沒有DPE和大劑量RT的歷史對照。希望這種RT劑量的降低可以降低RMS患者與RT相關(guān)的長期發(fā)病率。DPE不應被誤認為是在完成標準治療后切除殘余腫塊。晚期切除通常不能有效地切除存活的腫瘤，并且與顯著的發(fā)病率相關(guān)。 在MTT SIOP和CWS組中，在三個療程化療后的第9周對局部治療進行第一次重新評估。如果此時可以進行完全切除，則應進行手術(shù)，否則通常建議術(shù)前RT。如果對化療（SD或PD）反應不足，則必須考慮確定性毀傷手術(shù)，仔細考慮相關(guān)風險和可能對患者的益處。殘肢手術(shù)已明確定義（眼眶切除術(shù)、面部大切除術(shù)、盆腔切除術(shù)、尿流改道術(shù)、膀胱或前列腺切除術(shù)、子宮切除術(shù)、肺切除術(shù)和截肢術(shù)）。 橫紋肌肉瘤原發(fā)部位手術(shù)和放療的局部控制管理在大多數(shù)實體瘤中是獨特的，因為橫紋肌肉瘤起源于間充質(zhì)，可以發(fā)生在全身。不同部位的腫瘤通常表現(xiàn)不同，需要不同的干預措施進行局部控制。對于大多數(shù)患者和疾病部位，上述一般原則適用。不在一般當?shù)乜刂浦改戏秶鷥?nèi)的特殊情況和疾病部位將在后面討論。眼眶的頭部和頸部RMS不應進行剜除，但診斷需要活檢。活檢后進行化療和放療。放療可降低局部復發(fā)的風險，并適用于IRS II組和III組腫瘤完全緩解后的患者。非眶頭頸部參數(shù)化RMS通常通過適形放療和化療進行管理。完全手術(shù)切除這些腫瘤是一個挑戰(zhàn)。外科手術(shù)應該是必要的考慮復發(fā)或殘留局部區(qū)域性疾病或化療和放療后殘留疾病的兒童。對于非旁腦膜和非眶頭頸部腫瘤，手術(shù)在這一組中有明確的地位，因為在相當多的病例中完全手術(shù)切除是可能的。整形外科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生和頜面外科醫(yī)生應密切合作治療患者。肢體部位手術(shù)治療的目的應盡可能是保留肢體的手術(shù)。因此，多模式治療是必要的。 然而，在腫瘤進展或復發(fā)的情況下，必須考慮“臨終前生存”的基本規(guī)則。廣泛切除是指，應包括重建程序，如節(jié)段性骨切除和置換，血管和神經(jīng)重建，或游離皮瓣。主干部位有膽道RMS，全切除很少可行，標準COG治療包括活檢、化療和RT。在歐洲試驗中，最初的治療通常是通過ERCP對主膽管進行活檢和引流。化療后，腫瘤通常有完全的反應，任何殘留的疾病都可以通過手術(shù)治療，而無需放療。會陰或肛門周圍組織引起的RMS患者通常在出現(xiàn)時會出現(xiàn)晚期不可切除的疾病，因此，首選化療和放療，而無需進行積極的手術(shù)。然而，CWS的數(shù)據(jù)表明，會陰和肛周RMS患者的手術(shù)切除與改善預后之間存在關(guān)聯(lián)。發(fā)生在睪丸或精索附近直至腹股溝內(nèi)環(huán)的泌尿生殖系統(tǒng)部位病變應通過根治性睪丸切除術(shù)和精索切除術(shù)，利用腹股溝切口和近端血管控制進行切除。在一些試驗中，對于存在腫瘤固定或浸潤的患者，或之前進行過陰囊活檢的患者，建議切除半陰囊皮膚。然而，關(guān)于半陰囊切除術(shù)的必要性，文獻中仍有爭論。CWS數(shù)據(jù)表明，半陰囊切除術(shù)與改善預后無關(guān)。對于膀胱/前列腺部位，如果腫瘤局限于膀胱穹頂，則應首先切除。除此之外，為了在有嚴重殘留疾病的患者中保留功能性膀胱，已經(jīng)使用化療和RT，并在必要時進行更有限的外科手術(shù)。這種模式導致所有試驗中觀察到的膀胱保存率增加（約70–80%）。對于外陰/陰道/子宮原發(fā)性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤患者，最初的外科手術(shù)通常是活組織檢查。最初的根治性手術(shù)是不可取的。對于殘余疾?。↖I組或III組），保守手術(shù)治療后進行初級化療和輔助放療（通常是近距離放療），可獲得良好的5年生存率。 結(jié)果RMS的預后與患者年齡、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤大小、可切除性（臨床組分類；表2）、是否存在轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移部位或組織數(shù)量、區(qū)域淋巴結(jié)受累和組織病理學（融合狀態(tài)）有關(guān)。有利的預后因素包括胚胎融合陰性組織學、眼眶和非參數(shù)化頭頸部的原發(fā)腫瘤部位以及不包括膀胱/前列腺區(qū)域的泌尿生殖系統(tǒng)部位、診斷時缺乏遠處轉(zhuǎn)移，開始化療前腫瘤切除的完整性（臨床組），腫瘤大小r5 cm，診斷時年齡12歲，復發(fā)時間。當前基于風險的模型為RMS患者提供了最好的預后預測因子。臨床分組被認為是治療失敗和腫瘤復發(fā)的重要預測因素，強調(diào)外科醫(yī)生在RMS治療中的重要作用。23例I組（完全切除）低風險患者通常預后良好（490%生存率），并且已嘗試減少治療以防止晚期效應，但仍保持良好的預后。對于II組（顯微鏡下殘留?。┗颊?，那些有肺泡/未分化組織學、不利原發(fā)部位和淋巴結(jié)受累的患者預后最差?？傮w而言，II組腫瘤患者的長期生存率為85%。31對于III組疾病患者（僅不完全切除或活檢），無失敗生存率的預測因素包括腫瘤大小O5cm、有利的原發(fā)部位和局部復發(fā)。 復發(fā)性RMS復發(fā)在初次手術(shù)后不良部位有嚴重殘留疾病的患者、手臂、淋巴結(jié)受累（N1）的患者、5厘米以上的腫瘤、10歲以上的兒童以及診斷時有轉(zhuǎn)移性疾病的患者中更為常見。復發(fā)時間對復發(fā)RMS的預后有顯著影響R.Dasgupta等。/兒科外科研討會。許多在臨床前試驗中表現(xiàn)出活性的藥物（包括trabectedin、Cixutumab和Temsiromus）在臨床試驗中無效。然而，數(shù)據(jù)表明切除復發(fā)性RMS可將5年生存率從8%提高到37%。 生存問題 RMS的幸存者會產(chǎn)生多種長期影響。大多數(shù)晚期效應是次要的治療類型和原發(fā)腫瘤的位置。例如，頭頸部RMS患者存在垂體功能障礙、甲狀腺并發(fā)癥和繼發(fā)于輻射的聽力損失。四肢患者可能有明顯的軟組織或骨缺損、骨折或繼發(fā)于外科或放射治療的骨生長受損?？偟膩碚f，繼發(fā)性惡性腫瘤和非癌癥引起的RMS幸存者的死亡率明顯高于一般人群。 治療理念的差異 在本綜述中，我們討論了北美和歐洲研究之間治療模式的一些差異。在歐洲試驗中，主要終點是總生存率，主要目標是減少局部治療的使用，使用初始標準誘導化療，然后對反應差的患者進行更積極的化療。對于局部控制，手術(shù)切除優(yōu)于RT，RT僅在不完全切除、區(qū)域淋巴結(jié)受累或初始化療臨床反應不佳后使用。這種方法旨在避免主要的外科手術(shù)和放療的長期損害作用，并根據(jù)治療失敗的需要采用補救療法。相反，COG的主要終點是無事件生存率，目標是在初次手術(shù)后不久采用局部治療或使用RT進行活檢以治療。2022年01月17日1890
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童最常見的軟組織肉瘤，占兒童所有惡性腫瘤的3%~4%。經(jīng)化療、手術(shù)、放療等綜合治療后，目前約70%的患者獲得治愈。與預后相關(guān)的重要因素包括腫瘤原發(fā)部位、大小、病理類型、能否切除、有無遠處轉(zhuǎn)移等等。以往有資料顯示橫紋肌肉瘤遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為14%~28%。診斷時發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的患者治愈率僅約30%左右。橫紋肌肉瘤的轉(zhuǎn)移有何特點？哪些患者容易發(fā)生轉(zhuǎn)移？最近，韓國Ulsan大學醫(yī)學院的Hee Mang Yoon教授團隊的一項研究總結(jié)了橫紋肌肉瘤的轉(zhuǎn)移特點和發(fā)生風險。轉(zhuǎn)移特點研究共分析了69例兒童橫紋肌肉瘤，其中26例發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，總發(fā)生率為37.7%。26例轉(zhuǎn)移患者中，19例在確診時即出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，即初診患者遠處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為27.5%。15例在治療后的隨訪中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。最常見的轉(zhuǎn)移部位是骨（14例），其次是肺（12例）和遠處淋巴結(jié)（9例）。腫瘤原發(fā)部位在四肢的患者發(fā)生遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率遠高于其他原發(fā)部位的患者。在治療后的隨訪期間出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的15例患者中，9例（60%）在發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移時原發(fā)腫瘤部位沒有局部復發(fā)。危險因素經(jīng)多因素分析顯示，患者起病年齡越大越容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。原發(fā)腫瘤發(fā)生于預后不良的部位包括四肢、軀干、腦膜旁、前列腺、膀胱等等，容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移?；颊甙l(fā)病時即有遠處轉(zhuǎn)移，治療后隨訪期間也容易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。研究提示橫紋肌肉瘤容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，因此以往多數(shù)研究重點關(guān)注胸部的影像檢查，以監(jiān)測肺轉(zhuǎn)移。本病在骨骼的轉(zhuǎn)移以往不受重視，甚至骨掃描是否有價值也有爭議。然而，這項研究發(fā)現(xiàn)橫紋肌肉瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率達20.3%，比肺轉(zhuǎn)移發(fā)生率（17.4%）還高。因此診斷和隨訪期間應加強對骨轉(zhuǎn)移的監(jiān)測。因腫瘤原發(fā)于四肢的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率高于軀干或頭頸部原發(fā)腫瘤患者，因此對這些患者的淋巴結(jié)應重點篩查，不要遺漏。隨訪中發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者中，60.0%沒有同時出現(xiàn)局部復發(fā)。手術(shù)和/或放療可能對局部腫瘤控制得很好，但不排除仍有隱匿的活性腫瘤細胞存在于別處，一定時間后即發(fā)生轉(zhuǎn)移性復發(fā)，值得警惕。什么檢查監(jiān)測轉(zhuǎn)移較好？全身影像檢查是篩查全身各部位遠處轉(zhuǎn)移的合理選擇。影像檢查方法有多種，如何選擇？全身骨掃描是一種僅檢測骨骼內(nèi)病變的方法，因此在骨外病變的檢測中受到限制。PET/CT檢查較全面，但其缺點是使兒童暴露于較多的電離輻射，而且價格昂貴。全身MRI可覆蓋全身，無需接觸電離輻射，而且能顯示良好的軟組織特征，是橫紋肌肉瘤較好的影像學檢查。多久檢查一次？全身影像檢查成本較高，有些還具有輻射性，年齡較小的小孩也不易配合，因此不宜過于頻繁地檢查。針對橫紋肌肉瘤的復發(fā)、轉(zhuǎn)移特點，美國的兒童腫瘤組（COG）指南建議患者治療后第一年每3個月、第二年和第三年每4個月、第四年起每6個月對原發(fā)腫瘤和常見轉(zhuǎn)移部位進行一次影像檢查。對于有轉(zhuǎn)移高危因素和高危轉(zhuǎn)移部位（例如淋巴結(jié)）的患者，個體化的監(jiān)測方法有助于提高篩查的效率。2021年06月20日1850
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