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武志祥副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 小兒外科 什么是橫紋肌樣瘤？橫紋肌樣瘤（rhabdoidtumor）是一種罕見的、快速生長的惡性腫瘤。這種疾病可能在孩子的腎臟、軟組織或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（大腦和脊髓）中形成，在腦部被稱為非典型畸胎樣橫紋肌樣瘤(ATRT)。橫紋肌樣瘤通常發(fā)生在嬰兒和幼兒身上，平均診斷年齡為15個月，發(fā)病率不到百萬分之一。之所以被稱為橫紋肌樣瘤，是因為它們的細胞在顯微鏡下看起來像橫紋肌母細胞。橫紋肌母細胞是發(fā)育成肌肉的細胞。橫紋肌樣瘤擴散迅速，難以治療。什么原因導致橫紋肌樣瘤？SMARCB1基因的突變會導致大多數(shù)橫紋肌樣瘤。該基因也被稱為INI1、SNF5和BAF47，是一種腫瘤抑制基因，可產(chǎn)生一種有助于控制細胞生長的蛋白質。該基因的突變可導致腫瘤細胞快速生長。另一種罕見的腫瘤抑制基因SMARCA4基因的突變會導致橫紋肌樣瘤。雖然有些孩子出生時就帶有從父母遺傳的突變基因，但大多數(shù)橫紋肌樣瘤發(fā)生在沒有該病家族史的人身上。這些病例是由于自發(fā)發(fā)生的新的基因突變而導致的，即體細胞突變（somaticmutation）。橫紋肌樣瘤的癥狀有哪些？橫紋肌樣瘤的癥狀取決于孩子的年齡和腫瘤的位置。癥狀通常始于孩子體內(nèi)腫瘤生長的位置附近。這些癥狀可能包括神經(jīng)麻痹、呼吸困難或孩子腹部出現(xiàn)腫塊。由于腫瘤擴散迅速，體征和癥狀可能迅速出現(xiàn)。橫紋肌樣瘤的其他癥狀可能包括：發(fā)燒、頭痛、尿液中有血（血尿）、惡心和嘔吐、淋巴結腫大、易怒、食欲下降、異常嗜睡、頭部尺寸增大（嬰兒）、失去平衡或行走困難。惡性橫紋肌樣瘤如何診斷？懷疑橫紋肌樣瘤的患兒需完善相關檢查以明確診斷：超聲波：簡單易重復，無創(chuàng)傷。計算機斷層掃描(CT)；磁共振成像（MRI）；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查或神經(jīng)檢查是一種檢查您孩子的大腦、脊髓和神經(jīng)功能的身體檢查。腰椎穿刺：腰椎穿刺或脊椎穿刺可從孩子的脊柱采集腦脊液(CSF)樣本。病理學家在顯微鏡下檢查樣本中是否有癌癥跡象。橫紋肌樣瘤與其他腫瘤影像上，甚至在腫瘤細胞形態(tài)上可能會很相似，因此可能需要進一步的檢測包括：腫瘤活檢：在腫瘤診斷中，活檢后病理檢測仍是金標準，必要時可通過穿刺獲取腫瘤組織以達到準確診斷。腫瘤組織免疫標記物INI1（SMARCB1基因的蛋白產(chǎn)物）可用于鑒別診斷基因檢測：以檢測SMARCB1和SMARCA4基因是否存在突變。?惡性橫紋肌樣瘤的治療方案有哪些？由于這種腫瘤罕見且具有侵襲性，因此沒有明確的治療標準，治療方案可能會存在一定差異，但總體治療包括手術、放療和化療等多種方法的綜合治療外科手術：在大多數(shù)情況下，治療惡性橫紋肌樣瘤的第一步是手術。外科醫(yī)生通常會在活檢時嘗試切除整個腫瘤。根據(jù)腫瘤的大小和位置，行部分腎切除或根治性腎切除?；煟菏中g后，患有惡性橫紋肌樣瘤的兒童將接受非常強的化療，化療是一組干擾癌細胞生長或繁殖能力的藥物。不同種類的化療藥物以不同的方式對抗癌細胞并縮小腫瘤。通常會使用多種化療藥物。某些化療藥物可能會根據(jù)所治療的癌癥類型以特定順序給藥。放射治療：六個月以上的兒童也可能接受放射治療作為治療的一部分。高劑量化療聯(lián)合干細胞移植：高劑量化療有可能殺死更多癌細胞，但也會殺死健康細胞，包括骨髓中的造血細胞。為了解決這個問題，在進行高劑量化療之前，會收集并儲存患兒的部分骨髓。治療結束后，孩子將恢復自己儲存的健康血細胞，以促進正常的身體和器官功能。臨床試驗：對于部分常規(guī)治療效果不佳的患兒可嘗試臨床試驗。這些選擇可能包括新型化療、靶向治療或免疫治療藥物。支持治療：支持性護理是預防和治療感染、治療副作用和并發(fā)癥的治療方法，也是預防疾病和治療的短期和長期并發(fā)癥的重要組成部分。惡性橫紋肌樣瘤的兒童的預后如何？預后取決于許多不同的因素：疾病的程度腫瘤的大小和位置顯微鏡下觀察的腫瘤特征有無轉移腫瘤對治療的反應年齡和整體健康狀況孩子對特定藥物、手術或療法的耐受性新的治療方法總體而言，惡性橫紋肌樣瘤極具侵襲性且難以治療?；颊咦畛跬ǔχ委煼磻己?，但在治療期間或治療后不久復發(fā)仍是一種風險。SMARCB1種系突變的兒童也存在罹患第二腫瘤的高風險。及時就醫(yī)和適當治療對于最佳預后至關重要。如何聯(lián)系我們?上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院小兒普外科，武志祥副主任醫(yī)師，聯(lián)系方式如下：周一上午專家門診，周四下午特需門診（新華醫(yī)院28號樓4樓）；新華兒童腫瘤外科住院病房（新華醫(yī)院27號樓六樓）直接聯(lián)系武志祥副主任醫(yī)師（好大夫）本文僅代表一般情況及科普目的，具體個體需充分了解病情及相關檢查情況下做出相符合的專業(yè)處理意見，謝謝！?2024年11月21日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤ATRT的激酶抑制劑敏感性篩選和新靶點發(fā)現(xiàn)曾輝醫(yī)生按：1、非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(Atypicalteratoid/Rhabdoidtumors，AT/RT)1987年首次報道，占兒童腦腫瘤的1-2%，在3歲以內(nèi)的嬰幼兒腦腫瘤中，約占10-20%，中位生存期17個月，2002年第一次報道存活超過5年的病例。2、目前的仍以手術、放療及化療的綜合治療，治療方案不統(tǒng)一。3、放療是治療本病的有效組成部分。AT/RT患兒總體生存率偏低，盡早采取放射治療可顯著提高患兒的生存率。但因考慮到放療導致的遠期神經(jīng)認知障礙，3歲及以下患兒常常被拒絕施行放療。4、血腦屏障的存在，藥物濃度不高，傳統(tǒng)化療療效受限。非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤（AT/RT）的綜合治療探討右腎橫紋肌樣瘤（MRTK）/腎母1例（男4月2月）報道并文獻分析-來自湖北安陸橫紋肌樣瘤(RT)是主要發(fā)生于嬰幼兒的一種高度惡性腫瘤，可出現(xiàn)在非中樞神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)橫紋肌樣瘤也稱為非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(AtypicalTeratoidRhabdoidTumor，ATRT)發(fā)生率為百萬分之8.1。ATRT是最常見的嬰兒腦腫瘤之一，約占1歲以下兒童胚胎性腦腫瘤的40-50%，同時ATRT也是一種及其兇險、很難治愈的兒童腦腫瘤。近期研究發(fā)現(xiàn)ATRT由3個分子亞群組成，分別被稱為SHH、TYR和MYC。不同亞群具有不同的疾病模式和信號特征。近日，多倫多兒童醫(yī)院AnnieHuang博士和JamesTRutka博士領導的研究團隊在Neuro-Oncology上發(fā)表了題為Akinomedrugscreenidentifiesmulti-TKIsynergiesandERBB2signalingasatherapeuticvulnerabilityinMYC/TYRsubgroupATRTs的論文，研究人員利用ATRT亞群特異性細胞系對465個激酶抑制劑進行了藥物敏感性篩選，并應用多組學分析研究了激酶抑制劑對ATRT細胞產(chǎn)生藥效的潛在分子機制。研究發(fā)現(xiàn)，ATRT細胞系對靶向PI3K和MAPK信號通路以及CDK、AURKA/B激酶和PLK1的抑制劑廣泛敏感。同時，MYC/TYR亞群的ATRT細胞對主要靶向受體酪氨酸激酶PDGFR和EFGR/ERBB2的多激酶抑制劑（MKIs）具有高度敏感性。通過聯(lián)合用藥研究、對ATRT亞群關鍵信號依賴性的分析以及體內(nèi)外藥效實驗，研究人員證明，靶向PDGFR和ERBB2的酪氨酸激酶抑制劑（TKI）與PI3K和MAPK信號通路抑制劑聯(lián)用是治療ATRTMYC/TYR亞群的一種新的重要策略。同時，ERBB2信號通路是治療ATRTMYC/TYR亞群的潛在靶點。由于ATRT細胞系在體外可以再現(xiàn)亞群特異性的信號依賴性，為研究和確定新的亞群靶向療法提供了重要的替代模型。研究人員選取了亞群代表性高的細胞系，對465個激酶抑制劑進行了藥物敏感性篩選。在藥物篩選實驗中，研究人員測定了不同藥物濃度下ATRT細胞的存活率，由此計算EC50值，并對亞群選擇性的抑制劑和廣泛作用的抑制劑展開分析。需要指出的是，由于缺乏代表TYR的細胞系，且前期研究表明TYR和MYC亞群之間存在信號特征重疊，本研究中將MYC細胞稱為MYC/TYR細胞。首先，研究人員通過WelchesT檢驗，對不同亞群間每種抑制劑的EC50值進行了比較，分別發(fā)現(xiàn)了10種和15種在SHH和MYC/TYRATRT細胞中EC50顯著低于其他化合物的抑制劑。與前期研究一致，在MYC/TYR細胞中觀察到PDGFRB信號抑制劑達沙替尼和尼洛替尼具有更低的平均EC50值。同時，MYC/TYR細胞系對其他的廣譜多激酶抑制劑（MKIs）也高度敏感，這些MKIs的靶點高度重合于受體酪氨酸激酶（RTK）家族，包括FGFR,MET,KIT,FLT,KDR,EGFR和ERBB2。另外，在15個MYC/TYR特異性MKIs中有8個抑制ErbB家族成員，提示ATRT的生存可能依賴于ErbB信號。由于觀察到一組對不同ATRT細胞系具有廣泛活性的抑制劑，研究人員猜測這些抑制劑可能作用于ATRT依賴的基本腫瘤維持途徑。于是對6種不同ATRT細胞系中的EC50進行排序計算，發(fā)現(xiàn)藥效排名靠前的化合物作用于PI3K/MTOR、MAPK信號通路、CDK、AURK激酶和PLK1。這些靶點已被研究證明與橫紋肌樣瘤和ATRT的生物學相關，這進一步支持了它們在驅動ATRT中的重要作用。隨后，研究人員對ATRT廣譜抑制劑進行了聯(lián)合用藥研究。此前，研究人員曾報道過達沙替尼可作用于ATRTTYR和MYC亞群。在本研究中，達沙替尼對MYC/TYR細胞系的平均EC50也非常低，約為0.10uM。進一步研究發(fā)現(xiàn)，達沙替尼雖然可以通過延長G1期阻滯抑制MYC/TYR細胞增殖，但單獨使用達沙替尼不足以誘導細胞凋亡。由于WesternBlot分析發(fā)現(xiàn)治療后磷酸化的AKT(Thr308)和磷酸化的ERK1/2(Thr202/Tyr204)上調，研究人員推斷，在PDGFR信號受到抑制的情況下，達沙替尼治療后這些通路的激活可能促進了腫瘤細胞生存。這提供了一個合乎邏輯的共靶向通路，并促使研究者進一步研究與達沙替尼協(xié)同作用的可靶向腫瘤基本維持途徑的廣譜藥物，以增強其療效。于是，他們評估了兩種排名靠前的廣譜藥物雷帕霉素（排名1）和曲美替尼（排名4）作為潛在的組合藥物。使用劑量對矩陣處理BT-16細胞系，并利用藥物協(xié)同分析工具BRAID對結果進行分析。研究人員發(fā)現(xiàn)，達沙替尼與雷帕霉素聯(lián)用具有顯著的協(xié)同作用，κ值為7.73。達沙替尼和曲美替尼的協(xié)同作用程度略低，κ值為3.89。這為協(xié)同靶向PDGFR和PI3K/MTOR或Ras/MAPK信號通路提供了有力的依據(jù)。接下來，研究人員研究了ERBB2在MYC/TYR細胞中的表達以及對MYC/TYR細胞存活的作用。他們分別使用qRT-PCR技術和基因表達陣列技術檢測了ErbB家族成員（EGFR、ERBB2、ERBB3和ERBB4）在ATRT細胞系和原發(fā)性ATRT中的表達。分析表明，MYC/TYR中ERBB2的表達顯著高于SHH細胞系和原發(fā)ATRTs。同時，ERBB2蛋白表達僅在MYC/TYR細胞系中被檢測到，這表明對EGFR/ERBB2抑制劑的敏感性可能由ERBB2介導。隨后，研究人員用siRNA敲低了ERBB2基因，并研究了ERBB2基因下調后ATRT細胞活率下降的原因。他們發(fā)現(xiàn)，ERBB2缺失導致的細胞增殖缺陷很可能由對PI3K信號的調節(jié)所介導，而ERBB2表達并不影響MAPK信號。為了了解驅動ERBB2表達的因素，研究人員隨后檢測了原發(fā)性ATRT的全基因組測序（WGS）和從甲基化及SNP陣列獲得的拷貝數(shù)數(shù)據(jù)，他們觀察到ERBB2和其他ErbB家族RTK的突變和結構改變水平較低。這表明ERBB2異常表達并非由基因組變異引起。于是他們對驅動ATRT腫瘤生物學的轉錄異構體進行了研究。對19個腫瘤樣本進行的RNASeq分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)ATRT中存在兩種ERBB2異構體。其中較短的異構在MYC/TYRATRT中高度特異性富集，并且是ATRT中表達的主要異構體。這些發(fā)現(xiàn)表明，與PDGFRB一樣，ERBB2異構體在ATRT中的表達也可能受到表觀遺傳調控。接下來，為了研究ERBB2異構體特異性表達的潛在表觀遺傳調控，研究人員應用ATACSeq和H3K27AcChIPSeq以及RNASeq分析鑒定了可及的活性增強子并將其與ERBB2的表達狀態(tài)相關聯(lián)。圖譜分析揭示了ERBB2上游的推測的5個遠端增強子元件（EnhA-E），其中僅EnhE（預測其調控ERBB2的活性啟動子）在MYC/TYRATRTs中表現(xiàn)為特異性低甲基化和開放狀態(tài)。此外，對EnhE區(qū)域的結合位點分析發(fā)現(xiàn)了多個與癌癥通路有關的轉錄因子，這些因子在MYC/TYR中出現(xiàn)不同程度的上調。最后，在SHH和MYC/TYR細胞系上進行的針對H3K27Ac的鄰位連接輔助ChIPSeq，進一步驗證了EnhE與ERBB2啟動子之間的相互作用，證明EnhE的表觀遺傳調控驅動了MYC/TYRATRTs中ERBB2異構體的特異性表達。為了將MYC/TYRATRT依賴ERBB2表達的研究結果轉化成可行的療法，研究人員重新篩選了6個可用于臨床（至少處于3期臨床試驗階段）的ERBB2/EGFR抑制劑子集，包括達可替尼、AE788、吉非替尼、阿法替尼、拉帕替尼和厄洛替尼。由于阿法替尼在MYC/TYR細胞系中具有一致的高活性(EC50=0.02μM-BT-16、0.02μM-BT-12、0.01μM-CHLA-06)，被選為進一步驗證的對象。對阿法替尼治療后的ATRT細胞進行增殖、凋亡和細胞周期分析以及定量WesternBlot，發(fā)現(xiàn)阿法替尼能引起細胞周期阻滯、誘導細胞凋亡，并抑制PI3K和MAPK信號轉導。最后，臨床前藥效學研究證明了阿法替尼在原位ATRT異種移植模型中能延長小鼠的生存期。顱內(nèi)異種移植BT-16的NSG小鼠從植入后第7天開始連續(xù)20天接受阿法替尼（25毫克/千克）或溶劑對照。與對照組（47天）相比，接受阿法替尼治療的小鼠中位生存期（56天，P＜0.00009）明顯延長。對植入BT-16后30天開始連續(xù)用阿法替尼（25毫克/千克）或對照溶劑治療4天的小鼠的異種移植物進行了免疫組化分析。結果顯示，與對照組相比，阿法替尼治療組小鼠的異種移植物中，ERBB2信號轉導的下游靶點AKT蘇氨酸308磷酸化減少,Ki67降低，caspase3裂解的細胞數(shù)量增加?？傊?，研究人員通過對465個激酶抑制劑的藥敏性篩選和作用機制分析，發(fā)現(xiàn)了一種針對MYC/TYR亞型ATRTs的有效聯(lián)合療法，并證明了ERBB2信號在MYC/TYRATRTs中的關鍵作用。在臨床前模型中，阿法替尼能有效靶向ERBB2并延長異種移植瘤小鼠的生存期，為治療MYC/TYRATRTs提供了一種有希望的候選療法。2024年09月23日272
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(Atypicalteratoid/Rhabdoidtumors)的綜合治療探討右腎橫紋肌樣瘤（MRTK）/腎母1例（男4月2月）報道并文獻分析-來自湖北安陸非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤ATRT的激酶抑制劑敏感性篩選和新靶點發(fā)現(xiàn)一、概述：1、非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(Atypicalteratoid/Rhabdoidtumors，AT/RT)1987年首次報道，占兒童腦腫瘤的1-2%，在3歲以內(nèi)的嬰幼兒腦腫瘤中，約占10-20%，中位生存期17個月，2002年第一次報道存活超過5年的病例。2、目前的仍以手術、放療及化療的綜合治療，治療方案不統(tǒng)一。3、放療是治療本病的有效組成部分。AT/RT患兒總體生存率偏低，盡早采取放射治療可顯著提高患兒的生存率。但因考慮到放療導致的遠期神經(jīng)認知障礙，3歲及以下患兒常常被拒絕施行放療。4、血腦屏障的存在，藥物濃度不高，傳統(tǒng)化療療效受限。曾輝醫(yī)生按：年齡不是兒童放療的絕對禁忌癥，盡早采取放射治療可顯著提高患兒的生存率。二、AT/RT的認識進展SMARCB1、SMARCA4等缺失為關鍵基因位點，導致SWI/SNF復合體失能部分合并其他橫紋肌樣瘤(橫紋肌樣瘤易感綜合征RTPS)表觀遺傳學聚類分析可分為MYC、SHH、TYR三個亞型:在發(fā)病年齡、好發(fā)部位、基因改變有差異Dasatinib和nilotinib(TK)及EZH2抑制劑(UN1999)對SHH亞型細胞株有抑制作用CAR-T療法在MYC亞型動物模型中有效影響預后的因素1、發(fā)病年齡2、切除程度/播散轉移3、是否放療綜合治療是目前狀況下的現(xiàn)實選擇盡早放療：局部/全中樞放療大劑量化療治療兒童AT/RT1、經(jīng)過多項臨床試驗驗證，主要有效的病種為胚胎來源的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，而這也是兒童神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，好發(fā)、難治的病種。2、不足3歲的兒童的神經(jīng)系統(tǒng)胚胎性腫瘤，因放療受限，更突出了化療的必要性。減少/推遲/避免放療。3、使用高劑量化療，使透過血腦屏障的藥物濃度峰值達到有效殺傷腫瘤細胞的范圍。4、此后使用預凍存自體干造血細胞回輸體內(nèi)，預防感染和出血，度過骨髓荒蕪期。治療經(jīng)驗（深圳市兒童醫(yī)院）2018-2022年我科共收治15例ATRT患兒;后顱窩9例，幕上大腦半球3例，三腦室基底節(jié)、松果體各1例;所有患兒中年齡最小6月，最大5歲，中位年齡1歲9月，平均年齡約1歲7月，截止目前存活5例，死亡10例;有9例在我院以HeadStartⅢ方案行大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植，截止目前，最長生存時間為6年6月，腫瘤仍未復發(fā);其中≤3歲患兒5例，到目前為止存活并繼續(xù)保持隨訪3例，2例死亡。方案EU-RHAB:9+IVTACNS0333:2+3HSⅢ:5+3SickkidsSOCATRT:3+3縮短誘導，提前加強清髓治療(相應治療副反應更大，但后期患兒生存率更高)維持治療SickKidssoc鞘注:托泊替康口服:他莫昔芬+異維A酸MEMMAT鞘注:依托泊苷，阿糖胞苷口服:沙利度胺，塞來昔布，非諾貝特靜脈:貝伐單抗低強度MEMMAT-based化療是大劑量化療之外的另一種思路免疫治療和靶向治療1.B7-H3CAR-T/CAR-NK2.EZH2阻滯劑:他澤司他小結：1.ATRT目前仍需要手術-化療-放療的綜合治療模式,大劑量化療聯(lián)合自體造血干細胞移植治療AT/RT，是現(xiàn)階段可選的治療手段，少數(shù)患兒通過治療可以長期存活。仍然需要更多的樣本量支持。治療時機是關鍵。2.針對低齡的AT/RT患兒，治療方式仍然推薦綜合治療，其中手術和化療方案仍為主導，鑒于其對放療的敏感性及腫瘤的惡性程度，預后極差等因素，建議放寬放療的指征。3.腦脊液細胞學檢查在綜合治療和維持治療/隨訪過程中有著重要作用。4.分子分型拓展了疾病認識，但尚未解決臨床困境。5.靶向治療、免疫治療是新的希望。2024年09月09日419
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤和尤文氏肉瘤是兒童常見的肉瘤，經(jīng)積極的綜合治療，超過70%以上的局限期患者獲得治愈，有遠處轉移的患者則治愈率低一些。?然而，當患者復發(fā)以后，預后都很差，很少有長期幸存者。與復發(fā)有關的因素很多，包括腫瘤部位、大小、不良的基因等等，其中放療失敗也是復發(fā)的常見原因。?目前改善兒童肉瘤的放療策略主要是優(yōu)化放療劑量和范圍，沒有考慮潛在的分子特征的影響。?放療后的腫瘤組織的反應存在明顯的多樣性，但尚不清楚是什么原因導致了腫瘤對放療的不敏感。?TP53是惡性腫瘤中最常見的基因異常。TP53基因本身是一種抑癌基因，其野生型能保護機體不發(fā)生腫瘤。當發(fā)生突變后，突變型的TP53不僅抑制腫瘤的功能喪失，反而獲得了致癌活性，導致腫瘤的發(fā)生。?即使在沒有基因突變的情況下，TP53蛋白也經(jīng)常發(fā)生功能失調。例如，TP53容易被E3-泛素連接酶MDM2和MDM4靶向降解，使得TP53的活性受到抑制。?又比如，腫瘤抑制因子ARF由CDKN2A/B位點編碼，能抑制MDM2-TP53的相互作用，而CDKN2A/B位點的基因缺失是TP53通路失活的常見原因。?有研究顯示，TP53通路在輻射誘導的DNA修復和細胞周期中起著重要作用，TP53突變在兒童的彌漫性腦橋膠質瘤和神經(jīng)母細胞瘤中已被證實與放療不敏感相關，在成人的子宮內(nèi)膜癌和頭頸部腫瘤也與放射不敏感有關。?最近，美國的紀念斯隆-凱特琳癌癥中心的Casey教授團隊在橫紋肌肉瘤和尤文氏肉瘤中，分析TP53突變對患者的放療效果的影響。?該研究對109例橫紋肌肉瘤和尤文氏肉瘤患者進行了基因測序。其中的59例橫紋肌肉瘤患者中有8例（14%）存在TP53突變，50例尤文氏肉瘤患者中有9例（18%）存在TP53突變。?共進行了286個部位的放療，其中TP53突變型的腫瘤部位有40個，TP53野生型的腫瘤部位有246個。有任何TP53通路改變的腫瘤（包括TP53突變、TP53沒突變但MDM2/4擴增和/或CDKN2A/B缺失）有78個，沒有這些改變的腫瘤有208個。?照射腫瘤進展定義為在放射治療范圍以及周圍1厘米以內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或進展。出現(xiàn)這種情況代表腫瘤對放療不敏感，放療失敗。?研究結果顯示，TP53突變與照射腫瘤進展的風險增加相關，發(fā)生風險比沒突變的患者高2.8倍。TP53通路的任何改變包括TP53突變、MDM2/4擴增或CDKN2A/B缺失的病人放療后腫瘤復發(fā)或進展也相對較多。?與TP53野生型腫瘤相比，TP53突變腫瘤在輻照區(qū)域外的遠處腫瘤進展也增加。?TP53突變患者的3年總生存率更差，只有約20%，而無突變者約70%。無論在橫紋肌肉瘤或尤文氏肉瘤都看到這種差異。?CDKN2A/B缺失的尤文氏肉瘤患者的生存率較低，但與橫紋肌肉瘤生存率無關。MDM2/4擴增與患者的生存率無關。?可見橫紋肌肉瘤和尤文氏肉瘤中，TP53的突變確實導致腫瘤對放療的抵抗。究其原因可能是在輻射反應中沒有細胞周期G1的阻滯以及輻射誘導的腫瘤細胞死亡過程受到抑制。當然，可能還存在其他機制。?因此，建議治療前對這些病人進行常規(guī)的TP53通路相關基因的檢測，對指導治療、估計預后有重要作用。?針對相關基因變異的治療探索已逐漸開展相關的臨床研究。2024年08月14日181
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 橫紋肌肉瘤是兒童和青少年中最常見的軟組織肉瘤，惡性度高，具有局部侵襲性和高度轉移傾向。?橫紋肌肉瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，其中在頭頸部和泌尿生殖系統(tǒng)的發(fā)生率最高，分別占35%和25%，臨床表現(xiàn)變異性大。?目前經(jīng)過現(xiàn)代的多模式治療，局限性橫紋肌肉瘤患者的總生存率已超過70%。?橫紋肌肉瘤治療現(xiàn)況?橫紋肌肉瘤的治療具體要參考腫瘤大小和局部浸潤性、區(qū)域淋巴結受累、遠處轉移、腫瘤部位、初始手術后殘留腫瘤的程度和患者的年齡等等，進行危險分層，確定治療強度。?近年來，越來越多預后因子被發(fā)現(xiàn)，包括FOXO1融合、MYOD1突變、TP53突變和MYCN擴增等等，使危險分層和治療更精細。?橫紋肌肉瘤的治療很復雜，必須有多學科參與其中。?原則上，所有橫紋肌肉瘤患者在診斷時都存在微小播散病灶的風險，因此應盡快接受全身治療，即化療。?然而，單純化療不夠，手術和放療等局部治療是多模式治療的關鍵。事實上，在治療失敗的病人中，60%會出現(xiàn)局部進展或復發(fā)。?手術是首選的局部治療方法，但受腫瘤部位、大小、范圍等影響，手術可行性常常具有挑戰(zhàn)性，不容易實施。?例如腦膜旁腫瘤通常因其位置特殊而無法手術。即使在嘗試手術的病例中，要做到切緣干凈也非常困難。而且這些部位的手術可能會對周圍重要的器官造成嚴重的功能損傷或毀容。在這種情況下，放射治療尤為重要，是不全手術的有力補充。?又例如膀胱或前列腺的橫紋肌肉瘤，目前多采用保守手術和近距離放射治療（即后裝放療），以盡可能保留器官功能。?因此，對這些病人來說，保守手術和放療的結合，既能控制疾病，又能最大限度地減少器官功能喪失和遠期并發(fā)癥。?在這個背景下，放療技術不斷進步，促進了質子放療的發(fā)展。?質子放療優(yōu)勢?質子放療最早在70多年前由物理學家RobertR.Wilson首次提出。上世紀90年代初期，美國首次將質子放療應用于臨床。?固有的物理和生物特性使質子以及其他離子種類包括氦、碳和氧等等在外部放射治療中特別有效。與傳統(tǒng)的光子相比，質子的反深度劑量曲線以及最大能量沉積后能急劇下降。與光子相比，質子束穿過的器官功能得到更好的保護。?此外，質子的生物學特性使得“細胞殺傷”效應比光子更有效。相對生物有效性為1.1，比光子高10%，在劑量分布的遠端甚至更高。?主動筆形束掃描技術的應用也增加了質子束的能量。所采用的回旋加速器或同步加速器產(chǎn)生的質子能量范圍可以有效到達許多腫瘤部位。?質子放療已廣泛用于兒童腫瘤?目前兒童腫瘤總體療效較好，幸存者的遠期副作用和生活質量已日益受到關注。?質子放療以其獨特的物理特性使放射劑量顯著遞增，大大提高兒童腫瘤的局部控制率和總生存。對于難以通過手術進入的解剖部位的肉瘤特別有益，可以最大限度地減少對鄰近的放射敏感器官的輻射暴露。?質子放療的近期毒性也很小，患者對治療的耐受性和依從性也較高，有利于全部治療方案的實施。?在過去十年中，世界各地的質子放療中心顯著增多。在美國，超過50%的兒童腫瘤患者接受過質子放療，用于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、骨肉瘤、軟組織肉瘤（其中橫紋肌肉瘤最具代表性）、脊索瘤、軟骨肉瘤、視網(wǎng)膜母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤、霍奇金淋巴瘤、輻射誘發(fā)的腫瘤以及與遺傳綜合征相關的惡性腫瘤等等。?雖然目前尚缺乏傳統(tǒng)放療和質子放療對比的大規(guī)模的臨床研究資料，但在放射治療界已經(jīng)做出了巨大的努力，建立了各種聯(lián)盟和登記處，使全球數(shù)據(jù)收集成為可能。其中一個例子是小兒質子/光子聯(lián)盟登記處（PPCR），建立和共享了主要的兒童腫瘤的光子和質子治療的資料庫。?目前，全球包括中國的質子治療中心的運作成本已顯著下降，質子治療中心的數(shù)量迅速增加，選擇接受質子放療的兒童腫瘤患者也逐漸增加。?質子放療在橫紋肌肉瘤的應用?近年來，質子放療在兒童橫紋肌肉瘤的應用備受關注。美國和歐洲目前的治療指南都包括了質子放療，明確了質子放療的使用規(guī)范。?為此，放療專家已做了很多探索。?大約20年前，已有研究比較了傳統(tǒng)放療和質子放療治療眼眶和/或腦膜旁的橫紋肌肉瘤，明確了兩種技術在劑量覆蓋率和目標體積內(nèi)的均勻性相似，但質子放療因顯著降低對鄰近器官的輻射劑量而表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，較好地保護患兒認知功能、生長發(fā)育、視覺和聽力等功能（IntJRadiatOncolBiolPhys.2005）。?另一項研究在膀胱/前列腺橫紋肌肉瘤的男性患者中對傳統(tǒng)放療和質子放療進行比較，證明兩種放療在治療體積劑量方面是等效的，但質子放療在減少對膀胱、睪丸、股骨頭、生長板和骨盆骨等關鍵器官的平均輻射劑量等等有顯著優(yōu)勢（IntJRadiatOncolBiolPhys.2011）。?以往報道顯示，在采用傳統(tǒng)放療治療這些部位的橫紋肌肉瘤患者中存在大量遠期并發(fā)癥，只有40%的患者保持正常的膀胱功能，有些病人存在長期性功能障礙和生殖功能障礙。質子放療有效減少了這些風險。?還有研究對橫紋肌肉瘤患兒進行了放射劑量學比較，證實傳統(tǒng)放療和質子放療兩者輻照體積覆蓋率相似性。但質子放療提高了周圍健康組織的保留率，在中央和側向病變中都觀察到顯著優(yōu)勢，尤其是在后者中。此外，與串聯(lián)排列的器官（如視交叉、腦干和脊髓）相比，平行器官（如顳葉、下頜骨和骨盆骨）和對低劑量輻射敏感的器官（如下丘腦和性腺）觀察到更明顯的益處（RadiotherOncol.2014）。?◆生存率和副作用：??Ladra等人于2004年啟動了第一個關于質子放療治療兒童橫紋肌肉瘤的前瞻性臨床研究，共有57患者入組，包括27例腦膜旁的橫紋肌肉瘤和19例眼眶的橫紋肌肉瘤。研究顯示質子放療的局部控制率與傳統(tǒng)放療相當，3年和5年無事件生存率分別為73%和69%，3年和5年總生存率分別為81%和78%，3年和5年的局部控制率均為81%。眼眶腫瘤顯示出極好的結果，5年無事件生存率和局部控制率均為92%。結果均與以往研究相似。在治療耐受性方面，只有17%的患者出現(xiàn)3級急性毒性，包括皮炎、吞咽痛和粘膜炎，顯著低于以往IRSG-IV試驗中傳統(tǒng)放療的發(fā)生率。此外，只有3例患者出現(xiàn)3級的遠期并發(fā)癥，包括白內(nèi)障、彌漫性視力降低的視網(wǎng)膜病變和慢性中耳炎（JClinOncol.2014）?有回顧性研究分析了46例接受質子放療的腦膜旁橫紋肌肉瘤患者，2年總生存率、無事件生存率和局部控制率分別為88.9%、76.9%和83.8%。放療耐受性好，只有4.4%的患者出現(xiàn)遠期3級并發(fā)癥，包括白內(nèi)障、干眼癥、鼻竇炎和色素過多（IntJRadiatOncolBiolPhys.2019）。?有研究認為，對于不適合手術治療的兒童頭頸部橫紋肌肉瘤患者，例如腫瘤有顱內(nèi)蔓延、頸動脈包裹和神經(jīng)周圍擴散等等，質子放療導致的面部不對稱畸形比傳統(tǒng)放療減少（PediatrBloodCancer.2023）。?最近，關于兒童橫紋肌肉瘤質子放療的規(guī)模最大的一項前瞻性研究中納入94例患者，其中有61例腫瘤長在預后不良部位，4年總生存率、無進展生存率和局部控制率分別為71%、63%和85%，與傳統(tǒng)放療效果相當。而且接受質子放療的患者沒有放射野邊緣的復發(fā)，并沒有因為腫瘤邊緣放射劑量驟降而增加局部復發(fā)率（IntJRadiatOncolBiolPhys.2021）。?有一項研究采用質子放療治療37例2歲以下的局限性橫紋肌肉瘤（預后不良部位的腫瘤占76%），5年局部控制率、無進展生存率和總生存率分別為83%、78%,和83%，與年齡較大的兒童效果相似。質子放療的應用使得幼小年齡不再是橫紋肌肉瘤的不良預后因素（RadiotherOncol.2021)。?◆這些患兒最適合質子放療：?盡管已發(fā)表的研究仍存在例數(shù)少等局限性，但現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明，質子放療在橫紋肌肉瘤患者的局部治療中的有效性和安全性已得到證實。?目前普遍認為，以下這些橫紋肌肉瘤患兒最適合采用質子放療。?【3歲以下幼兒】?這些年幼患兒的器官功能極不成熟，應被視為質子放療的第一批候選者，以最好地保護腫瘤周圍的器官功能。?【特殊部位腫瘤患兒】?腫瘤長在頭頸部區(qū)域尤其是腦膜旁、泌尿生殖道、盆腔和椎旁區(qū)域，這些部位的腫瘤大多數(shù)情況下手術不太可能切除干凈，而且周圍器官對輻射特別敏感。使用質子放療可以增加腫瘤部位劑量并最大限度減少對附近器官的輻射暴露。?此外，減少對周圍組織（即粘膜）的照射，使近期毒性也減少，有利于提高患者的依從性，以順利完成全部治療。?其中膀胱、女性的生殖道、男性的前列腺等部位的腫瘤最具有挑戰(zhàn)性，以往近距離放射治療（后裝放療）是主要治療方式，但往往受限于患兒年齡而無法操作。這種情況下，質子放療是較好的替代選擇。但目前尚無近距離放療和質子放療的全面比較的研究。?總之，質子放療已成為橫紋肌肉瘤患兒的絕佳治療選擇，特別是幼兒和各種特殊部位腫瘤的患者，可以利用質子獨特的深度劑量特性來實現(xiàn)正常組織劑量的顯著減少，允許腫瘤部位劑量的增加和正常組織的最大的保護。既能改善局部控制，又能降低近期和遠期毒性，改善患者的生活質量。2024年05月08日186
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甄子俊主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 兒童腫瘤科 先包恒溫，肌肉瘤可以做那個PDYNK細胞回收。 無論B也好，NK細胞也好，這些都屬于免疫治療。 一個是特異性的免疫治療，一個是非特異性的免疫治療，都希望通過免疫的途徑來提高那個呃，患者的生存機會，但是這種嘗試還還不是這種腫瘤的主流的治療方法啊，目前還沒有太多的依據(jù)認為說這個東西能確定能回能提高這個生存機會。 呃，不排除有些人，有些機構可能在嘗試，但是需要積累很多經(jīng)驗才能。 知道它有效還是沒效啊，有可能有效，但是你要積累很多病例才才能知道，還要隨訪好多年才知道。 也有可能是美校用了也是白用，反而增加。 治療成本以及那個副作用也有這個可能性啊。 不好說。2024年04月01日58
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 兒童腫瘤的放射治療(腎母/神母/橫紋肌肉瘤)基于2014-2018年腫瘤登記辦公室的數(shù)據(jù)，所涵蓋的209種兒童腫瘤發(fā)病率均低于2.5/100,000-這是國家癌癥中心提出的基于中國人群數(shù)據(jù)對罕見腫瘤的定義。其中血液腫瘤是最常見的兒科腫瘤，約占43.6%，其次是神經(jīng)系統(tǒng)(13.3%)、內(nèi)分泌系統(tǒng)(8.9%)和消化系統(tǒng)(5.6%)。進一步細化到癌癥類型，前體B/T淋巴細胞白血病是目前最主要的腫瘤，而在實體惡性腫瘤中，中樞神經(jīng)的星形細胞腫瘤最為常見。與美國相比，中國在生殖系統(tǒng)腫瘤、骨腫瘤和上皮腫瘤(包括甲狀腺癌和鼻咽癌)的發(fā)病率較高。值得注意的是，骨腫瘤患者的死亡率最高，其次是神經(jīng)母細胞瘤。女孩的總體5年相對存活率略高于男孩(60.4%對55.7%)。1例(男/4歲)神經(jīng)母細胞瘤兩次自體干細胞移植間穿插放療-TOMO超分割放療（TOMOHFRT）1例（男/6歲）縱膈神經(jīng)母細胞瘤（骨M）兩次自體干細胞移植間放療-TOMO超分割放療-來自-惠州1例（男/3歲）腎母細胞瘤（胚芽型為主型，COGⅢ期）輔助化療+深部熱療+術后輔助TOMO放療左側精索胚胎型橫紋肌肉瘤/(RMS)1例（II期低危，男，7歲11月）-TOMO放療-來自-河南熱療與放射生物學/熱療與放療在腫瘤治療中，世界衛(wèi)生組織建議50%-60%的腫瘤患者需接受放療。在美國所有的腫瘤治療當中，有70%的病人選擇了放療，且這當中的70%是根治性或者參與根治性的。而在這70%的根治性或者參與根治性治療當中，又有70%的患者是被根治的，即放射治療治愈或者參與治愈了35%的腫瘤。美國腫瘤的治愈率大概在60%-70%，也就是說:有一半或者是超過一半的腫瘤的治愈是依靠或者有放療參與的。另外，美國聯(lián)邦醫(yī)療局的數(shù)據(jù)顯示，在所有腫瘤治療的開銷當中，用于放射治療的費用小于5%，即用小于5%的社會資源，治愈或參與治愈了35%的腫瘤病人。簡而言之，放射治療是治療腫瘤效價比最高的一種治療方法。簡介每年有超過13，000例的兒童惡性腫瘤病例（美國）。最常見的是白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤和淋巴瘤。放療在兒童實體瘤治療中起著舉足輕重的作用，在兒童白血病治療中也有一定的應用價值。本文將重點介紹基于光子治療的外照射（EBRT）。質子治療（PT）是兒童惡性腫瘤治療的選擇之一，目前已有一些機構正對此展開研究。一般原則定位、固定和模擬掃描放療會影響正常組織的生長發(fā)育。由于兒童在放療時年齡較小，因此了解正常組織的放療反應顯得尤為重要，應選擇適當?shù)姆暖熂夹g，盡量減少遠期毒性。具體劑量處方取決于腫瘤類型和治療方式，如術前放療、根治性放療或術后放療。有機構會選擇大多數(shù)5歲以下的兒童需要每日麻醉（包括清醒鎮(zhèn)靜、深度鎮(zhèn)靜和全身麻醉）。我科擁有世界高端放療設備TOMO，每次治療前會圖像引導IGRT，盡量引導患兒配合，不配合患兒可滴鼻哄睡，盡量配合患兒的睡眠時間上機治療。通過分散注意力，如用控制室的麥克風和患兒交流或是在治療室播放一些視頻，有助于那些能夠配合的兒童在非麻醉情況下進行模擬定位和放療。治療前參觀模擬定位室和治療室可能有助于患者和家人獲得更好的體驗。靶區(qū)和感興趣器官的定義前的兒童腫瘤合作組（COG）協(xié)議指南有助于靶區(qū)勾畫。依腫瘤位置確定感興趣結構：大腦：晶狀體、眼睛、視神經(jīng)、視交叉、垂體、下丘腦、腦干、耳蝸、顳葉、脊髓、篩板（用于全腦EBRT）。脊椎：脊髓、甲狀腺、男性或女性性器官。腹部：腎臟、脊髓、肝臟、男性或女性性器官、小腸。胸部：肺、心臟、脊髓、食管、肝臟、腎臟。腎母細胞瘤放射治療適應證美國國家腎母細胞瘤研究組已經(jīng)有一套多學科的治療方法，包括先期手術分期，然后在必要時進行化療和放療。一般來說，EBRT不適用于I期和II期腫瘤，除非是組織學類型不良患者。不管組織學類型如何，III、IV期都需要行EBRT。定位、固定和模擬掃描位置：患者取仰臥位，雙臂上舉過頭，或者兩手叉腰位，尤其是當肺部放療時更應采取兩手叉腰位。定位：利用手術記錄和術前影像資料來勾畫瘤床和／或殘留病灶。固定：真空墊有助于體位的重復性。（我科采用兒童專用人字真空墊和體膜/S頭頸膜聯(lián)合，患兒固定體位重復性更好。）模擬掃描：應使用4D或透視模擬確定靶區(qū)和危及器官的運動幅度，特別要關注雙肺。劑量／分割特殊注意事項放療最好在術后第9天開始，但不應晚于第14天。分次劑量為1.8Gy，但大體積［即全肺或全腹部（WAI）］接受EBRT時分次劑量可降至1.5Gy。對于≥16歲的患者，骨轉移、淋巴結轉移和腦轉移灶的處方劑量為30.6Gy；側腹或全腹的處方劑量為19.8Gy。任何期別的腎透明細胞肉瘤都應按III期射野指征接受10.8Gy的劑量（盡管I期是有爭議的）。任何期別的腎橫紋肌樣瘤患者應都應按III期射野指征接受19.8Gy的劑量。＜1歲的患兒可以降低劑量。對于V期的患者，通常會進行術前化療。每個腫瘤都應獨立分期。切緣陽性或淋巴結陽性的患兒推薦行10.8Gy的側腹照射。全腹照射應按III期射野指征接受10.5Gy的劑量。大體積病灶需增加照射劑量10.8Gy。有關小射野保腎放療的注意事項，參見COG協(xié)議。直徑＞3cm的大體殘留病變，再加量10.8Gy。對彌漫間變型病變，需要照射19.8～20Gy。通過胸部CT診斷出的或組織學分型良好且化療后到達CR的肺部轉移灶，是否放療尚存爭議。全肺照射（WLI）后持續(xù)存在2周的肺部局部病灶，應手術切除或再加量放療7.5Gy／5fx。靶區(qū)和治療計劃如果全肺照射和側腹或全腹照射必不可少，各個射野可以同時進行，也可以序貫進行。如果同時照射，每次劑量需降至1.5Gy。如果序貫照射，一般先進行全肺照射。有些情況下，全肺和側腹／全腹可以包括在同一個照射野內(nèi)。如果兩個射野進行治療，注意相鄰野的銜接問題（每隔幾次向上或向下移動0.5cm），以防止肝臟或腎臟超量。進行全肺和全腹照射時，必須評估膈肌的運動（如應用4DCT掃描），內(nèi)靶區(qū)必須包含在PTV之內(nèi)。全肺照射（AP／PA）：不論轉移灶的位置與數(shù)量如何，雙肺均需照射。整個胸膜表面需外擴1cm。在一些特殊情況下，可以采用IMRT進行保護心臟的全肺照射。膈肌陷窩、膈肌運動／肺外展都必須仔細加以考慮。以4DCT的最小密度投影確定肺的體積。側腹照射（AP／PA）：GTV：術前CT掃描確定的腫瘤及受累腎臟。GTV外擴1～2cm生成CTV。如果內(nèi)緣侵及某一椎體，則CTV需包括整個椎體并外擴1cm。WAI（AP／PA）：上界在膈肌上1cm；下界在閉孔下緣（遮擋股骨頭），外界在側腹壁外1cm。大體殘留病變可用3DCRT或IMRT加量。全腦：兩側野對穿照射，對于已接受全腦照射21.6Gy，且有3個或3個以上病灶的患兒，可以采用IMRT或單次SRS追加劑量10.8Gy。肝臟：對于肝內(nèi)彌漫性病變，以整個肝臟為靶區(qū)。否則，以影像學所見病變＋2cm外擴邊緣為靶區(qū)。需要注意的是：如果是孤立性病灶，且切緣陰性，不推薦放療。淋巴結：治療前影像學確定的轉移性淋巴結為GTV。CTV＝GTV＋2cm外擴邊緣。骨轉移：CT或MRI確定的骨轉移灶為GTV。CTV＝GTV＋2～3cm外擴邊緣。神經(jīng)母細胞瘤放射治療適應證高危患兒：間位碘芐胍（MIBG）檢查發(fā)現(xiàn)的原發(fā)病灶和殘存的轉移病灶。中?；純海簭桶l(fā)／大體殘留的病灶。低危患兒：次全切除或全切除術后，不推薦放療。對于4S期患兒，如果由于肝臟快速增大而導致呼吸功能不全，則可對肝臟行姑息放療，尤其適合于非常年幼的患兒（1～2月齡）。靶區(qū)和劑量GTV：通過化療后手術前CT掃描及手術報告確診的腫瘤和陽性淋巴結。GTV外擴1～2cm形成CTV；但是，如果CTV邊界已擴展至椎體，則CTV需包括整個椎體，并外加1cm邊緣（圖12.5)。劑量21.6Gy／1.8Gy／fx，1次／日（COG）。21Gy／1.5Gy／fx，2次／日（美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心）。顯微鏡下可見的微小病變23.4Gy，大體腫瘤30.6Gy（St．JudeNB2005協(xié)議）。■肝臟姑息放療：4.5Gy／1.5Gy／fx。危及器官（見表12.3）治療計劃應用3D圖像勾畫靶區(qū)和正常組織。射野設置：簡單的AP／PA野或3D計劃均可。為了降低正常組織的受照劑量，可以考慮IMRT。我科擁有高端放療設備TOMO，可實現(xiàn)劑量雕刻。橫紋肌肉瘤放射治療適應證放射治療的適應證基于橫紋肌肉瘤研究協(xié)作組（IRS）分期。Ⅰ期胚胎性患者不推薦放療。Ⅰ期腺泡性／未分化性和所有Ⅱ期患者均需進行輔助放療。所有Ⅲ期患者均需進行根治性放療。對Ⅳ期患者的原發(fā)灶和轉移灶（骨髓轉移除外），以治愈為目的的放射治療。定位、固定和模擬掃描體位：取決于原發(fā)病灶部位。對于頭頸部位患者，應取仰臥位，頸部伸展。根據(jù)患者的耐受性，可以考慮應用壓舌器／口模／咬合塊。對于四肢部位患者，體位的擺放應能使射束避開正常組織，并能保留一條皮膚。與靶區(qū)相連的遠端和近端關節(jié)均應盡可能加以固定。定位：依據(jù)手術報告和術前影像勾畫術床和／或殘留病灶。體位固定：使用真空袋等固定裝置可以提高每天的擺位重復性。頭頸部腫瘤治療時應使用咬合塊。模擬掃描：3D和IMRT計劃應進行CT模擬定位?？煽紤]CT增強掃描。靶區(qū)和劑量GTV：依據(jù)術前CT／MRI圖像、手術報告和術中放置的不透射線的手術夾確定的腫瘤和陽性淋巴結。CTV＝GTV＋1～2cm外擴邊緣，除非每日應用圖像引導才可能允許減小外擴邊緣。如果原發(fā)病灶對化療有反應，并使正常解剖結構恢復至自然位置，僅治療最初受累的實質部分，但要將最初未受累的組織（如：肺／腸）從CTV中去除，因為這些組織回到正常位置后會進入照射野內(nèi)。危及器官特殊注意事項眼眶：僅活檢術即可。對于III期患者GTV外擴5mm形成PTV，劑量45Gy。眼眶內(nèi)容物摘除術僅用于挽救。除眼瞼受累外，患者放療時均應睜開眼睛。腦膜旁：若有顱內(nèi)侵犯，應首先給予放療。靶區(qū)為MRI所見腫瘤＋2cm外擴邊緣。廣泛的腦實質受累應選全腦放療。陰道和外陰：在第12周（外陰）或第28周（陰道）切除后進行化療和第二次檢查手術。除非有持續(xù)／復發(fā)的病灶存在，陰道完全切除術是不合適的。如果活檢發(fā)現(xiàn)病理完全反應（pCR），則無需進一步治療。如果活檢呈陽性，則進行切除。如果不能切除，則進行放療，外照射或近距離放療均可。睪丸：如果CT上顯示有受累淋巴結或患者年齡＞10歲，則行腹股溝睪丸切除術、精索切除術和腹膜后淋巴結清掃術（RPLND）。如果影像學檢查沒有發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結，RPLND存在爭議。如果陰囊受侵，則行半陰囊放療或半陰囊切除術。膀胱：盡可能通過放化療保留器官，然后對殘留的或進展性病灶進行積極的手術?！鏊闹喊袇^(qū)為MRI確定的腫塊或瘤床＋2cm外擴邊緣。淋巴結只有在受累時才放療，應考慮淋巴結取樣情況（如：淋巴結清掃術或前哨淋巴結手術）。保留一條皮膚免受照射是必不可少的。胸部：任何肺轉移或胸腔積液均需接受全肺放療，劑量為15Gy／1.5Gy／fx（AP／PA野）。殘留病灶（如果只有少量結節(jié)）采用3DCRT加量至50.4Gy。生殖器官：對于男性，如果需要進行陰囊EBRT，可考慮在EBRT前將對側睪丸移位至大腿。如果男性處于生育年齡，且對睪丸的預期分割劑量超過2.5～3Gy時，建議采用精子庫儲存精子。對于女性，應考慮在EBRT前進行卵巢移位。永久性不育與年齡和放療劑量有關：青春期前12Gy，絕經(jīng)前2Gy。治療計劃應該使用3D圖像勾畫靶區(qū)和正常組織。射野設置：取決于原發(fā)病灶的部位。建議采用3DCRT或IMRT計劃。盆腔部位：四野盒式照射、旋轉照射、AP／PA對穿照射。（避開股骨頭骺板或股骨近端）或適形調強照射。PS：我科引入的TOMO是現(xiàn)今世界上最先進的放療設備，集調強放療（IMRT）、圖像引導放療（IGRT）、劑量引導放療（DGRT）于一體，其獨創(chuàng)性的設計使直線加速器與螺旋CT完美結合，突破了傳統(tǒng)加速器的諸多限制，在CT引導下360度聚焦螺旋斷層照射腫瘤，對惡性腫瘤患者進行精準定位、精準設計、精準治療的“三精”放射治療，優(yōu)點是三高一低：高精度、高劑量、高療效、低損傷，有效地提高了患者生存率和生活質量。能更好的減少對周圍正常器官的照射，這對于減少兒童放療并發(fā)癥，減少腦照射，對視力、聽力、智力以及生長發(fā)育的影響，提高長期生活質量尤其重要。TOMO螺旋斷層放療設備，具有高劑量率、圖像引導、劑量雕刻等優(yōu)點，能夠在很短的時間實現(xiàn)高效治療，非常適合兒童腫瘤患兒。能夠讓兒童腫瘤的治療效果，產(chǎn)生質的提升，為兒童腫瘤患者帶來更多的希望！2024年03月07日147
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2023年12月11日122
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 啊，這個問題其實對橫紋肌肉瘤病人來說也是非常的好，叫放療后鞏固化療次數(shù)越來越多，越越多就越好嘛，當然不是了，對啊，我們的這個橫肌的治療，大家知道所有的惡性腫瘤的治療，它都按照它的分期來了，對啊，分期決定后續(xù)的治療，那么早期你就可以做手術就可以搞定，那么如果中期你可能做完手術要做一些放化療，那么晚期可能就不做手術或者放療了，就直接做一些化療就夠了，對啊，或者做一些靶向治療就夠了，那么放療后，也就是說你具備一個手術和放療的這種指征，那你做完放療以后啊，我們就認為體內(nèi)可能已經(jīng)現(xiàn)在是個無瘤狀態(tài)了，無流狀態(tài)的話，我們一般鞏固的這個次數(shù)大概就是四到六次，當然要完成，你已完成你的這個整個的治療周期為準，你比如說腺泡狀肌肉瘤，你有了淋巴結轉移，那在你的分期就是一個高危期，那么大概化療要14~16個周期。 當你做完四個周期化療以后，我會推薦你去做手術或者做放療，局部治療做完了以后呢，可能你要完成這四四個周期。 才算結束對吧，這是一個固定的一個模式，當然如果你很好，你化療了兩個周期你就化沒了，那么后續(xù)你大概再畫四到六個周期，其實就可以結療了。2023年12月11日94
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高天副主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 骨與軟組織腫瘤科 主人，質子治療效果怎么樣？ 我來回答一下這個問題吧，啊止效果怎么樣，就是很籠統(tǒng)的說的話，目前來看它是這個在治療效果上跟我們普通放療，包括這個調強試行放療應該是能達到同樣的一個水平，但是質子治療另外的一個這個優(yōu)點就是它的副作用相對更小一點，那么副作用小，它的原理就是那個布拉格風嘛，它不在皮膚，不在正常組織當中釋放能量，而是等到了這個接近腫瘤以后進行一個轟炸，但是我們現(xiàn)在也是發(fā)現(xiàn)有些病人和家屬就走進了這樣的這個牛角尖，說必須要做質子重離子放療，我覺得恒溫肌肉瘤要做制止重離子放療的前提是必須有一個很好的一個控制，對啊，就是全身控制住了，你才能去做這些局部治療，手術和放療都是局部治療，而質止呢，像在國內(nèi)有一些條件達不到，所以有的時候不會建議你非要強求去做質止，包括我們。 的上海質子重離子中心，一是它的掛號，包括整個的時長非常長，就會像出現(xiàn)我剛才提到的這種情況，你要脫梁。 人體，而且他們在做質子的時候，重離子的時候，他不給你做化療，你很可能這個期間其他地方就長出來了，因為你全身控制沒有了，現(xiàn)在所以為什么說有的病人我們會強烈建議他在啊北總放療科放療呢？因為第一個在頭頸部，我們有我們相應2023年12月11日173
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