紅斑狼瘡

紅斑狼瘡是一種典型的自身免疫性結(jié)締組織病，可累及多系統(tǒng)，多見(jiàn)于 15 ～ 40 歲女性，最特異的癥狀是面頰部出現(xiàn)蝶形紅斑。

基本病因

紅斑狼瘡的確切病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)病與如下因素密切相關(guān)：

• 遺傳因素：紅斑狼瘡發(fā)病具有家族聚集性，患者親屬較一般人患病率明顯升高。同卵雙胞胎都發(fā)病的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于異卵雙胞胎。這些現(xiàn)象提示，紅斑狼瘡的發(fā)病與遺傳基因有關(guān)。

• 環(huán)境因素
  陽(yáng)光：紅斑狼瘡患者常在曬太陽(yáng)后發(fā)病，可能與紫外線使皮膚部分細(xì)胞凋亡，引起抗原暴露有關(guān)。

  藥物及化學(xué)試劑：可作為外來(lái)抗原，激活人體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生自身抗體，引起組織損傷?？梢鸺t斑狼瘡的藥物包括普魯卡因胺、肼屈嗪、青霉胺、米諾環(huán)素、地爾硫卓、異煙肼、奎尼丁、抗 TNF-α 抑制劑等。

  感染：病原微生物（如巨細(xì)胞病毒、丙型肝炎病毒、EB 病毒等）同藥物一樣，也是常見(jiàn)的引起免疫系統(tǒng)產(chǎn)生自身抗體的外來(lái)物質(zhì)。

• 雌激素：紅斑狼瘡大多數(shù)類型多見(jiàn)于育齡期婦女，且妊娠、服用含雌激素藥物（如避孕藥）可誘發(fā)疾病加重。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證明，雌激素可使患狼瘡的動(dòng)物病情加重，而雄激素可使病情緩解。由此可見(jiàn)，人體雌激素含量與紅斑狼瘡的發(fā)病密切相關(guān)。

高危人群

紅斑狼瘡以女性多見(jiàn)，尤其是 20 ~ 40 歲的女性。

紅斑狼瘡的癥狀多種多樣，可輕可重，早期癥狀往往不典型。患者可出現(xiàn)包括皮膚、心臟、肺、腎、血液或神經(jīng)系統(tǒng)的問(wèn)題，具體癥狀取決于受累器官和嚴(yán)重程度。

典型癥狀

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

因可以出現(xiàn)多個(gè)器官受累，癥狀多樣且復(fù)雜。

• 全身癥狀：發(fā)熱（低、中度熱為主）、乏力、疲倦、厭食、體重下降等。
• 皮膚與黏膜癥狀：包括蝶形紅斑、黏膜潰瘍、脫發(fā)及斑禿，以及手指及掌腹部紅色痛性結(jié)節(jié)、甲周紅斑、皮膚潰瘍、指端缺血壞死等。其中，紅斑樣皮疹，約出現(xiàn)于一半左右的患者，早期患者出現(xiàn)幾率更低。
• 肌肉、關(guān)節(jié)癥狀：有關(guān)節(jié)痛及活動(dòng)受限，肌痛及肌無(wú)力。
• 神經(jīng)精神癥狀：如頭痛、譫妄、癲癇、妄想或幻覺(jué)、昏迷、周圍神經(jīng)炎等多種表現(xiàn)。
• 腎臟受累癥狀：可有血尿、血壓升高、全身水腫、食欲減退、晨起惡心嘔吐、皮膚瘙癢、出血傾向等癥狀。
• 肺臟受累癥狀：可表現(xiàn)為肺泡炎、間質(zhì)性肺炎、細(xì)支氣管炎、肺泡出血等多種臨床癥狀。
• 血液系統(tǒng)受累癥狀：包括貧血、白細(xì)胞和血小板減少癥狀，部分患者還可有輕、中度淋巴結(jié)腫大。具體可表現(xiàn)為皮膚黏膜蒼白、乏力、頭暈、食欲減低、有出血傾向等。
• 心血管系統(tǒng)受累癥狀：可表現(xiàn)出心包炎、心內(nèi)膜炎、心肌損害、冠狀動(dòng)脈損害的癥狀。具體可表現(xiàn)為心前區(qū)不適、氣短、心悸、心功能不全等。
• 消化系統(tǒng)受累癥狀：除了會(huì)表現(xiàn)出食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等非特異性癥狀外，如引起腸道、胰腺、肝臟等臟器的病變，也會(huì)有相應(yīng)的表現(xiàn)。
• 淚腺、唾液腺受累癥狀：可出現(xiàn)口、眼干燥癥狀。
• 眼部受累癥狀：主要是視力降低，甚至致盲。
• 漿膜炎癥狀：表現(xiàn)為胸腔積液、心包積液及腹腔積液等。具體可表現(xiàn)出胸悶、氣促、呼吸困難、心悸、腹脹、食欲減退等。

皮膚型紅斑狼瘡

• 急性皮膚型紅斑狼瘡：包括蝶形紅斑，伴瘙癢感的融合性斑疹、丘疹，紫癜或瘀斑、大皰。伴有臟器損傷時(shí)，還可有發(fā)熱、乏力、納差、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等癥狀，以及肺間質(zhì)纖維化、心包積液、胸腔積液、腹水、腎病等各種復(fù)雜癥狀。

• 亞急性皮膚型紅斑狼瘡：有覆蓋鱗屑，大小不一的紅斑、斑塊或丘疹，以及高于皮膚表面的環(huán)形、多環(huán)形或弧形紅斑。合并干燥綜合征時(shí)，還可出現(xiàn)口干、眼干癥狀，合并腎臟損傷時(shí)，可出現(xiàn)血尿、少尿、血壓升高、水腫等癥狀。

• 慢性皮膚型紅斑狼瘡：根據(jù)臨床特點(diǎn)，可分為 6 類，表現(xiàn)各不相同。
  盤(pán)狀紅斑狼瘡：表現(xiàn)為覆蓋鱗屑的盤(pán)狀紅斑。皮損發(fā)生于頭發(fā)、眉毛等處，會(huì)引起永久性的毛發(fā)脫落；盤(pán)狀紅斑狼瘡的皮損分布于軀干和四肢時(shí)，可出現(xiàn)疼痛，還可能伴有關(guān)節(jié)痛。

  疣狀紅斑狼瘡：表現(xiàn)為表面覆蓋有厚痂樣皮屑的疣狀皮損。

  腫脹性紅斑狼瘡：表現(xiàn)為高于皮膚表面的紅斑，或環(huán)形、半環(huán)形斑塊。

  深在性紅斑狼瘡：表現(xiàn)為與周圍皮膚邊界清楚的斑塊或皮下結(jié)節(jié)，消退后可留有凹陷性瘢痕。

  凍瘡樣紅斑狼瘡：表現(xiàn)為紫紅色斑塊，一般無(wú)明顯瘙癢，還可能伴有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為受到寒冷或情緒波動(dòng)時(shí)，肢體末端的小動(dòng)脈痙攣，使手指、腳趾末端皮膚蒼白，繼而出現(xiàn)青紫和潮紅等變化。

  Blaschko 線狀狼瘡：皮損多延線狀分布，呈紅斑、皮下結(jié)節(jié)，可引起受累部位毛發(fā)脫落，一般無(wú)其他不適，偶感瘙癢。

紅斑狼瘡目前沒(méi)有通用有效的預(yù)防方案。

本病主要依靠癥狀、病史、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)：部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡和皮膚型紅斑狼瘡患者會(huì)出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板的減少。
• 尿常規(guī)：部分系統(tǒng)性紅斑狼瘡和皮膚型紅斑狼瘡患者會(huì)有腎臟受損，可出現(xiàn)尿異形紅細(xì)胞、管型尿，以及尿蛋白異常增多。
• 抗核抗體譜：部分類型的紅斑狼瘡患者可能出現(xiàn)抗核抗體、抗雙鏈 DNA 抗體、可提取核抗原抗體，還有抗磷脂抗體、抗組織細(xì)胞抗體異常。

影像學(xué)檢查：

各種影像學(xué)檢查主要用于發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡對(duì)各臟器的損害。

• 超聲：主要用于發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡引起的心包積液、心肌及瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等。
• CT：可用于發(fā)現(xiàn)紅斑狼瘡對(duì)腦血管及腦實(shí)質(zhì)引起的早期病變；胸部高分辨率 CT 還有助于肺間質(zhì)病變的發(fā)現(xiàn)與隨訪。
• 磁共振成像（MRI）：與 CT 一樣，主要用于監(jiān)測(cè)腦血管及腦實(shí)質(zhì)的早期病變。

特殊檢查

• 腰椎穿刺：可抽取腦脊液用于化驗(yàn)，幫助診斷，另外，此時(shí)腦脊液壓力常升高，腰椎穿刺也可及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
• 病理檢查：可明確診斷皮膚型紅斑狼瘡，并可明確分類，指導(dǎo)治療和預(yù)測(cè)疾病預(yù)后。

紅斑狼瘡的治療目標(biāo)是改善癥狀、控制病情，保證長(zhǎng)期生存、預(yù)防器官損傷，盡可能降低疾病的活動(dòng)度和減少藥物不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量并指導(dǎo)患者管理疾病。通常情況下，系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要通過(guò)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療；皮膚型紅斑狼瘡治療以外用和口服具有免疫抑制作用的藥物治療為主。

藥物治療

皮膚型紅斑狼瘡

皮膚型紅斑狼瘡的藥物治療采取階梯式治療原則。

• 如發(fā)病，醫(yī)生可在一般治療基礎(chǔ)上加用外用劑型的糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、維 A 酸類藥物。
• 如療效欠佳，醫(yī)生還可在上述治療基礎(chǔ)上，加用口服羥氯喹。
• 如仍療效欠佳，還可在上述治療基礎(chǔ)上，加用口服的糖皮質(zhì)激素/沙利度胺/維 A 酸類/氨苯砜等藥物。
• 如療效仍欠佳，則在上述治療基礎(chǔ)上，加用免疫抑制劑。
• 相應(yīng)的，當(dāng)某一級(jí)治療效果良好，在持續(xù)一段時(shí)間后，醫(yī)生可能會(huì)降級(jí)治療方案，以最低級(jí)別的治療方案維持療效。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

• 對(duì)于輕癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡，醫(yī)生主要通過(guò)給患者口服非甾體抗炎藥對(duì)癥治療，以及聯(lián)合口服抗瘧藥和糖皮質(zhì)激素控制狼瘡的活動(dòng)，如效果不佳，還可加用免疫抑制劑。
• 對(duì)于合并重要臟器損害（如腎、肺、心臟、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等）的系統(tǒng)性紅斑狼瘡，往往需要聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，如效果不佳，醫(yī)生還可能會(huì)大劑量靜脈注射免疫球蛋白或使用生物制劑進(jìn)行治療。
• 需要注意的是，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療通常是終生的，當(dāng)狼瘡活動(dòng)控制較為理想后，醫(yī)生會(huì)逐漸減少藥物劑量，并用小劑量長(zhǎng)期維持治療，以鞏固療效。

• 應(yīng)食用富含熱量、蛋白質(zhì)和維生素，易消化的食物，如水產(chǎn)及禽肉、蛋類、蔬菜、水果、乳制品等。
• 建議選擇碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪構(gòu)成的均衡飲食，均衡飲食時(shí)不需要額外補(bǔ)充維生素。
• 避免食用刺激性、油膩的食品。
• 避免食用光敏性食物。
• 疾病活動(dòng)期或發(fā)熱時(shí)可能需要根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)意見(jiàn)適度增加熱量的攝入。
• 需調(diào)整飲食習(xí)慣的情況：如合并糖尿病時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)生的糖尿病飲食建議；合并高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、心功能不全，要減少鹽和脂肪的攝入；大量蛋白尿時(shí)要限制蛋白質(zhì)的攝入；骨質(zhì)疏松可增加牛奶、豆制品等富含鈣的飲食等。
• 戒煙：吸煙與疾病活動(dòng)有關(guān)，會(huì)降低藥物治療效果，也會(huì)增加發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。

• 運(yùn)動(dòng)：長(zhǎng)期不活動(dòng)會(huì)引起肌肉儲(chǔ)量減少、骨礦物質(zhì)流失、耐力減退，造成疲勞感，對(duì)此建議適當(dāng)鍛煉。

• 生活方式
  建議戒煙，因?yàn)槲鼰熍c疾病活動(dòng)有關(guān)，會(huì)降低藥物治療效果，也會(huì)增加發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的風(fēng)險(xiǎn)。

  壓力可能誘發(fā)或加重病情。平時(shí)應(yīng)注意盡量減少壓力，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)向他人尋求幫助。

  避免疲勞，保證充足休息時(shí)間。

• 密切留意癥狀變化，如出現(xiàn)癥狀加重、復(fù)現(xiàn)或新發(fā)癥狀，務(wù)必及時(shí)就醫(yī)。

• 注意防曬：紫外線可能誘發(fā)或加重病情，平時(shí)盡量避免日曬和紫外線暴露（如熒光燈、鹵素?zé)簦?，外出可使用帽子、傘和防曬霜?/p>

不同類型紅斑狼瘡預(yù)后有所差別。

• 系統(tǒng)性紅斑狼瘡的預(yù)后與過(guò)去相比，已經(jīng)有了顯著的提高，積極治療可實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存，10 年生存率可達(dá) 90% 以上，15 年生存率也有 80%，但對(duì)壽命依然會(huì)有一定影響，但具體生存期如何無(wú)法預(yù)測(cè)。
• 系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期時(shí)，患者主要死于感染、嚴(yán)重的多臟器損害，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟損害；而緩解期時(shí)，患者主要死于慢性腎功能不全、肺動(dòng)脈高壓以及長(zhǎng)期大量使用激素的副作用，如感染、動(dòng)脈粥樣硬化等。
• 皮膚型紅斑狼瘡如沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)臟受累，預(yù)后好；但部分類型的皮膚型紅斑狼瘡可合并內(nèi)臟損害，甚至發(fā)展為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，則預(yù)后會(huì)與系統(tǒng)性紅斑狼瘡類似，可能影響生活質(zhì)量、甚至威脅生命。
• 此外，個(gè)別類型的紅斑狼瘡皮損可能惡變?yōu)轺[癌；皮膚型紅斑狼瘡的皮損經(jīng)過(guò)治療，大多可以消退；部分皮損消退后，會(huì)遺留瘢痕、毛發(fā)脫落、顏色加深或變淺等，永久性影響容貌。

常見(jiàn)疑問(wèn)

問(wèn)：紅斑狼瘡可以徹底治愈嗎？

答：不可以。

紅斑狼瘡的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，至今沒(méi)有完全闡明。一般認(rèn)為特定遺傳背景的人群在紫外線、雌激素、微生物尤其是病毒感染、某些藥物等誘因作用下，發(fā)生異常免疫應(yīng)答，產(chǎn)生致病性自身抗體、免疫復(fù)合物形成，最終導(dǎo)致自身免疫性炎癥和組織器官損傷。

目前醫(yī)療科技水平無(wú)法糾正遺傳背景缺陷，也無(wú)法恢復(fù)正常機(jī)體的免疫耐受狀態(tài)，故紅斑狼瘡無(wú)法治愈。但是早期診斷，及時(shí)合理的抗炎和免疫抑制劑治療完全能夠控制自身免疫性炎癥，避免重要器官比如腎臟出現(xiàn)不可逆損害，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命。