紅斑肢痛癥

紅斑性肢痛癥是一種罕見的疾病，其特征是通常在四肢出現(xiàn)灼痛、皮膚紅斑、腫脹和體溫升高。AlejandraC.Vivas等報(bào)告了一名對(duì)多種治療無(wú)效且使用美西律后癥狀得到緩解的患者的耳朵紅斑性肢痛癥。

紅斑性肢痛癥（EM）最早于1872年由Mitchell在《費(fèi)城醫(yī)學(xué)時(shí)報(bào)》上首次描述，并于1878年在《美國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了更加詳細(xì)的版本。1938年Smith和Allen提出了“紅斑性疼痛”一詞。紅斑性疼痛很好地概括了EM的臨床表現(xiàn)（紅斑、疼痛和下肢）。本病在臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性，好發(fā)于四肢，以下肢最多見，皮損多呈對(duì)稱分布，也可累及面部、耳部、頸部及陰囊，表現(xiàn)為間歇性的紅斑、灼熱及疼痛。環(huán)境溫度升高、肢體下垂、久站及運(yùn)動(dòng)增加均可誘發(fā)EM的發(fā)生，夜間相對(duì)于白天更易發(fā)作。EM是一種十分罕見的疾病，人們對(duì)其在全球的流行知之甚少。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道EM每年的發(fā)病率<2/100000。在挪威和美國(guó)明尼蘇達(dá)州奧姆斯特德縣人口數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，EM女性發(fā)病率略高，男女比例約1：（2～3），平均發(fā)病年齡約為50～60歲，兒童少見。王少光等對(duì)我國(guó)1987年及1990年9個(gè)省約6萬(wàn)多例流行性EM的流行病學(xué)及臨床資料分析發(fā)現(xiàn)，每年2～3月為本病好發(fā)月份，發(fā)病高峰多為2月底～3月中旬，主要為中學(xué)生發(fā)病，年齡多集中于12～18歲，女性發(fā)病率高于男性，各省女男比例為（1.4～8.6）∶1。目前本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為EM可能與血管、神經(jīng)和遺傳因素有關(guān)。原發(fā)性紅斑性肢痛癥（PE）呈常染色體顯性遺傳，皮損多對(duì)稱分布，SCN9A為致病基因，位于染色體2q上的7.94cm區(qū)域，編碼電壓門控鈉通道Nav1.7的α亞單位。Nav1.7是動(dòng)作電位產(chǎn)生“閾值門”的關(guān)鍵，它能夠放大微小的緩慢的去極化，從而使得膜電位更加接近動(dòng)作電位的電壓閾值。因?yàn)橥从X神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)的動(dòng)作電位對(duì)Nav1.7具有很強(qiáng)的依賴性，所以由SCN9A突變引起Nav1.7分子的改變會(huì)導(dǎo)致痛覺功能障礙。SCN9A基因優(yōu)先表達(dá)于大多數(shù)感受傷害的背根神經(jīng)節(jié)（DRG）感覺神經(jīng)原和交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)原。SCN9A是位于染色體2q31-32的高度多態(tài)基因，有70多個(gè)突變與臨床表型相關(guān)。目前已有>20個(gè)SCN9A突變與PE有關(guān)。最近的研究表明，Nav1.8及Nav1.9突變也可能在EM中發(fā)揮作用。繼發(fā)性紅斑性肢痛癥（SE）與多種潛在疾病相關(guān)，皮損常不對(duì)稱分布，繼發(fā)于骨髓增生性疾?。ㄔl(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥及骨髓纖維化）、結(jié)締組織疾?。t斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病及血管炎）、腫瘤（結(jié)腸癌、乳腺癌、胸腺瘤、副腫瘤綜合征、星形細(xì)胞瘤及皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤）、感染（流感、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征及復(fù)發(fā)性細(xì)菌感染）、代謝性疾病（痛風(fēng)、糖尿病及高膽固醇血癥）、肌肉骨骼疾病（坐骨神經(jīng)痛、腕管綜合征、各種外傷和手術(shù)）、神經(jīng)?。ㄉ窠?jīng)纖維病、多發(fā)性硬化及小纖維神經(jīng)?。?、血管疾?。o脈營(yíng)養(yǎng)不良、血栓栓塞及動(dòng)脈硬化）和中毒（蘑菇、鉛、汞及砷）等，還有部分藥物如鈣通道阻滯劑（尼卡地平、硝苯地平及非洛地平）、環(huán)孢素、羅蘇伐他汀、溴隱亭及碘造影劑也可引起SE。繼發(fā)于血小板增多癥的患者可出現(xiàn)血小板數(shù)量和功能異常、血小板的活化和聚集、血管內(nèi)膜纖維增生及微血管血栓形成；而其他SE也可能因相關(guān)疾病導(dǎo)致血管動(dòng)力學(xué)障礙，引發(fā)皮膚缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管灌注減少以及動(dòng)靜脈分流增加而出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。EM好發(fā)于四肢，以下肢最多見，皮損多呈對(duì)稱分布，也可累及面部、頸部、耳部及陰囊，主要表現(xiàn)為肢端間歇性的發(fā)紅、發(fā)熱及疼痛，偶有瘙癢感，疼痛主要是皮膚燒灼感、電擊或悸動(dòng)感，呈間歇性發(fā)作，疼痛的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度會(huì)隨著時(shí)間的推移越來(lái)越重，患者們通常將這種痛苦形象的描述為燒灼痛及嚴(yán)重的日曬痛。患者皮損局部也可出現(xiàn)腫脹感及麻木感，持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，部分患者甚至數(shù)天后才消退，以肢體遠(yuǎn)端為主，受累肢體遠(yuǎn)端多汗或少汗。久站、運(yùn)動(dòng)、肢體下垂、環(huán)境溫度升高、情緒波動(dòng)、飲酒、進(jìn)食辛辣食物及某些藥物等均可誘發(fā)本病發(fā)作，而使用冷水、冰塊或處于低溫環(huán)境中均可以減輕相關(guān)癥狀。SE多繼發(fā)于骨髓增生性疾病，結(jié)締組織病及腫瘤等其他疾病也可繼發(fā)EM，中年人多見，男女均可發(fā)病，皮損常不對(duì)稱分布，部分患者可單側(cè)發(fā)病，局部予以冷卻療法癥狀緩解不明顯，可先于原發(fā)病或與原發(fā)病同時(shí)出現(xiàn)。EM并發(fā)癥常與屏障功能、局部缺血和神經(jīng)病變的損害有關(guān)。為了減輕這些癥狀，患者經(jīng)常將自己的患肢浸泡于冰水及冰塊中，甚至將患肢放入冰箱中的制冷區(qū)，即使在寒冷的冬天，也會(huì)選擇穿涼鞋或赤腳行走。本病癥狀嚴(yán)重時(shí)會(huì)使得患者的生活質(zhì)量下降，不能正常工作，睡眠困難。過(guò)度的浸泡和冷卻會(huì)導(dǎo)致凍傷而繼發(fā)感染，局部也可出現(xiàn)裂隙、浸漬、水皰、潰瘍、紫紺、壞疽或壞死。根據(jù)患者四肢間歇性發(fā)生紅斑伴發(fā)熱及疼痛等臨床表現(xiàn)和體征，本病診斷較容易。確定診斷時(shí)，應(yīng)注意詢問患者有無(wú)家族史，有無(wú)誘發(fā)因素，哪些因素可使癥狀減輕或加重，發(fā)作時(shí)間，發(fā)作時(shí)的特征、頻率及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)基礎(chǔ)疾病，有無(wú)不良的生活習(xí)慣如吸煙、熬夜及飲酒等。輔助檢查：①皮膚臨界溫度試驗(yàn)：將肢體浸于32℃~36℃水中，若誘發(fā)癥狀出現(xiàn)和（或）加重即陽(yáng)性；②甲皺微循環(huán)檢查：甲皺毛細(xì)血管袢輪廓模糊、擴(kuò)張，其內(nèi)壓力增高，給予熱刺激后更加嚴(yán)重；③血常規(guī)、肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、SCN9A基因突變檢測(cè)、基因序列分析、小纖維神經(jīng)病的檢查等均可協(xié)助診斷。皮損組織病理檢查雖不能確診EM，但有助于與其他可能疾病鑒別。目前臨床上一般沿用Thompson等于1979年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①四肢燒灼痛；②疼痛因局部受熱后加重；③疼痛隨冷卻而緩解；④皮損呈現(xiàn)紅斑；⑤受累皮膚溫度升高。本病的鑒別診斷應(yīng)注意與引起肢體疼痛（如周圍血管疾病、大或小纖維神經(jīng)病）、引起肢體發(fā)紅或變色（雷諾病、雷諾現(xiàn)象、蜂窩織炎及肢端青紫癥）以及代謝性疾?。‵abry病及痛風(fēng)急性發(fā)作）等相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別。由于目前EM尚不能治愈，應(yīng)盡量避免其誘發(fā)因素，治療主要以提高生活質(zhì)量和改善癥狀為主，同時(shí)盡快查明病因，若系繼發(fā)性者應(yīng)針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行積極的治療。1、冷卻療法：在EM急性發(fā)作時(shí)，可適當(dāng)抬高患肢或冷卻肢體來(lái)緩解癥狀。值得注意的是，采用冷卻療法雖可以緩解癥狀，但過(guò)度治療也可導(dǎo)致患者肢體出現(xiàn)繼發(fā)感染、裂隙、浸漬、水皰、潰瘍、紫紺、壞疽或壞死等并發(fā)癥。為避免冷卻肢體出現(xiàn)并發(fā)癥，可采用等滲無(wú)菌冷鹽水溶液代替自來(lái)水，用塑料袋包裹患肢后再用生理鹽水冷卻，每次浸泡的時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)。同時(shí)建議患者在不受癥狀影響的情況下每周2～3次體育鍛煉，可以是游泳和瑜伽等，保持健康的生活習(xí)慣和積極樂觀向上的生活態(tài)度。2、熱脫敏：熱脫敏通過(guò)讓患者反復(fù)接觸溫?zé)岽碳ぃ瑥亩饾u降低肢端血管對(duì)熱的敏感性，最終達(dá)到脫敏的目的?？上葘⒒贾肫つw臨界溫度以下的水中，然后逐漸升高水溫直至患者出現(xiàn)輕微不適，此后讓患者每天浸泡并逐步提高水溫，直至患者在皮膚臨界溫度以上的水溫中不引起發(fā)作為止。3、系統(tǒng)性藥物治療：抗血小板藥物：阿司匹林有防止血小板聚集和抑制前列腺素合成的作用?？诜⑺酒チ郑?25～650mg/d）對(duì)血小板增多癥、紅細(xì)胞增多癥和其他血液障礙相關(guān)疾病繼發(fā)的EM非常有效，但對(duì)其他原因繼發(fā)的EM效果甚微，維持劑量為75mg/d。緩解神經(jīng)疼痛藥物：用于神經(jīng)性疼痛的藥物，如奧馬西平（成人起始劑量300mg/d，可逐漸增加至≥900mg/d；兒童起始劑量為10mg/kg逐日增加劑量；維持劑量為30mg/kg）、加巴噴?。?00～1800mg/d，分3次服用，第一日從300mg開始，每日增加300mg以達(dá)到最佳劑量）、普瑞巴林（75～150mg/d，最大劑量600mg/d）、文拉法辛（起始劑量75mg/d，最大劑量225mg/d）、阿米替林（10mg/d，可增加至75～150mg/d）、靜脈注射利多卡因、口服高劑量鎂劑（檸檬酸鎂528mg，每日2次）及靜脈滴注免疫球蛋白也可以改善EM癥狀。糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素在EM的治療中使用頻率較小，有研究表明系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素（建議高劑量或超高劑量至少持續(xù)3個(gè)月，≥40mg/d）治療可使EM患者癥狀得到改善。鈉通道阻滯劑：鈉通道阻滯劑如美西律（起始劑量為100mg/8h，逐漸增加至200mg/8h；劑量范圍600～1200mg/d）在某些PE患者中治療有效，口服和外用新型選擇性Nav1.7通道調(diào)節(jié)劑目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。4、局部治療:EM皮損局部治療包括5%利多卡因、辣椒素、加巴噴丁、雙氯酚酸、復(fù)方米多君、1%阿米替林和0.5%氯胺酮等。5、其他治療:有研究報(bào)道使用肉毒毒素注射可以取得很好的療效。胸、腰椎交感神經(jīng)切除術(shù)也有治療EM成功的報(bào)道，但后期可能會(huì)復(fù)發(fā)，尤其是SCN9A基因突變的患者。部分患者經(jīng)顱磁刺激法（TMS）可以使疼痛得到緩解。周圍神經(jīng)阻滯、鞘內(nèi)和硬膜外注射芬太尼、局部麻醉藥、可樂定及齊考諾肽在常規(guī)治療不佳時(shí)也可嘗試使用。耳針、眼針及中醫(yī)療法也有一定效果。因皮損發(fā)紅、發(fā)熱及疼痛癥狀得不到緩解，長(zhǎng)期在疾病折磨下，EM患者可能會(huì)出現(xiàn)抑郁及焦慮，甚至自殺，因此治療患者癥狀同時(shí)予心理疏導(dǎo)和咨詢也同樣重要。由于EM相關(guān)治療資料有限，對(duì)不同藥物的治療存在較大的個(gè)體差異，因此臨床上應(yīng)采用綜合治療以減輕患者的癥狀和避免組織損傷或自殘行為，提高患者的生活質(zhì)量并減少并發(fā)癥的發(fā)生。闡明本病的發(fā)病機(jī)制并探討相對(duì)特異有效的治療方案任重而道遠(yuǎn)。參考文獻(xiàn)：[1]張倩,葛蘭,宋志強(qiáng).紅斑性肢痛癥的診治[J].臨床皮膚科雜志,2021,50(6):369-371.

11歲貴陽(yáng)男孩小明患上一種怪病雙腳“高燒不退”大冬天還需冰水降溫小明5歲患上這怪病，爺爺奶奶為緩解孫子痛楚只得背著泡腳的水盆和風(fēng)扇，帶著他四處求醫(yī)。經(jīng)診斷，小明患紅斑性肢痛癥，右腳需截肢。紅斑肢痛癥是何種怪病呢？竟能致人于水深火熱之中紅斑肢痛癥一種少見的病因不明的、陣發(fā)性血管擴(kuò)張性周圍自主神經(jīng)疾病，最常并發(fā)于血小板增多癥及真性紅細(xì)胞增多癥。這個(gè)病好發(fā)于青年人，其中又以女性為多。患該癥的病人往往訴說(shuō)四肢末端，尤其掌心和足底灼熱刺痛，局部充血、發(fā)紅，多汗?jié)駸?。稍微受到一點(diǎn)異物的加壓或摩擦，更加痛楚難堪。疼痛往往是持續(xù)的隱痛，一陣發(fā)作加劇。周圍環(huán)境溫度略高一點(diǎn)，或因四肢的活動(dòng)頻繁而充血時(shí)，肢痛就發(fā)作加劇。因此，病人喜歡赤足，怕走路，喜將雙足抬舉著平臥。冬天睡眠時(shí)，常將四肢強(qiáng)迫袒露在被窩外，或經(jīng)常用冷水浸泡手足以減輕疼痛。久而久之，皮膚及指甲變厚、粗糙，伴輕度浮腫。有的糜爛壞死，甚至致殘。紅斑性肢痛癥不僅危害身體，有的時(shí)候還影響著患者的心情，患者總是會(huì)擔(dān)心病痛是不是不能控制，或者是不是嚴(yán)重了，其實(shí)紅斑性肢痛癥患者不必太過(guò)于擔(dān)心自身身體，那么，如何預(yù)防紅斑性肢痛癥才會(huì)更有效呢?寒冷季節(jié)，注意肢端保溫，鞋襪保持干燥；長(zhǎng)時(shí)間乘車、站立、步行時(shí)，宜及時(shí)更換姿勢(shì)，定期下車活動(dòng)，可預(yù)防或減少發(fā)作，或減輕癥狀。以對(duì)癥治療為主，發(fā)作時(shí)可給予局部冷敷或冷水浸泡患肢，以減輕癥狀；抬高患肢、避免過(guò)熱或撫摸等不良刺激。至于治療方面，可以先進(jìn)行熱脫敏治療，降低肢端血管對(duì)熱的敏感性。先將患肢浸入臨界溫度以下的水中，然后逐漸升高水溫直至出現(xiàn)輕微不適。每天浸泡并逐步提高水溫，直到病人在臨界溫度以上的水溫中不引起發(fā)作為止。如果不奏效，可采用骶管內(nèi)神經(jīng)阻滯及腰交感神經(jīng)阻滯有較好療效，或手術(shù)方式進(jìn)一步治療。

紅斑肢痛癥的命名源于患者的臨床表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端的紅斑及疼痛。本病最早在1879年由美國(guó)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生Silas描述。紅斑肢痛癥的典型臨床表現(xiàn)為發(fā)生在手足部位，特別是足部的劇烈性燒灼性疼痛，伴有疼痛部位明顯的皮膚紅斑以及皮溫升高，癥狀通常為發(fā)作性的，但可以持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天，運(yùn)動(dòng)或受熱后發(fā)作，冷卻肢體后疼痛可以得到緩解。紅斑肢痛癥為描述性診斷，由于后期發(fā)現(xiàn)不同紅斑肢痛癥患者病因、臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)存在明顯差異，因此將紅斑肢痛癥分為兩種類型：一種為繼發(fā)性紅斑肢痛癥，即患者存在原發(fā)性疾病，最常見的原因包括血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、結(jié)締組織病及糖尿病等，這些疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性紅斑肢痛癥通?？梢哉业矫鞔_的原發(fā)病因，治療或者改善原發(fā)疾病后紅斑肢痛癥狀得到明顯的緩解，以及口服阿司匹林可以暫時(shí)使癥狀明顯減輕。其余不能找到明確原發(fā)性疾病的紅斑肢痛癥歸為原發(fā)性紅斑肢痛癥。一、原發(fā)性紅斑肢痛癥的臨床特點(diǎn)及病因?qū)W研究歷程不同于繼發(fā)性紅斑肢痛癥，原發(fā)性紅斑肢痛癥患者不伴有其他原發(fā)性基礎(chǔ)疾病。1994年Drenth等人通過(guò)分析比較不同紅斑肢痛癥的特點(diǎn)，提出原發(fā)性紅斑肢痛癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，其臨床特點(diǎn)包括：1. 雙側(cè)手、足發(fā)作性燒灼性疼痛；2. 疼痛的發(fā)作及加重通常是由于站立、運(yùn)動(dòng)或者受熱；3. 抬高或者冷卻患肢可以緩解；4. 發(fā)作時(shí)疼痛部位出現(xiàn)紅斑、充血，且皮溫升高；5. 病因未清，且無(wú)治療方法；6. 早期發(fā)?。ㄍǔＪ莾和诨蛘咔啻浩谇埃?，病情持續(xù)終身；7. 家族性病例呈常染色體顯性遺傳模式1?；颊甙l(fā)病早期可僅為間斷發(fā)作性的下肢末端紅斑伴疼痛，疾病后期四肢可出現(xiàn)持續(xù)性紅斑及疼痛，部分患者疼痛還可以累及鼻尖、耳垂及下頜。由于PEM患者長(zhǎng)期將患肢，特別是足部浸漬于冷水或冰水中以緩解癥狀，故多數(shù)患者足部可繼發(fā)凍瘡、壞死性潰瘍以及潰瘍愈合后的瘢痕。部分患者甚至截肢或自殺（圖1）。通過(guò)對(duì)原發(fā)性紅斑肢痛癥的3例患者皮損部位進(jìn)行皮膚組織病理檢查，Drenth等人發(fā)現(xiàn)，患者真皮層毛細(xì)血管管壁增厚，部分血管擴(kuò)張，血管周圍輕到中度的單核細(xì)胞浸潤(rùn)，未見動(dòng)脈閉合性栓塞，最后一點(diǎn)可以與血小板增多癥繼發(fā)的紅斑肢痛癥相鑒別2。然而原發(fā)性紅斑肢痛癥的病理學(xué)改變并不特異，當(dāng)時(shí)其病因仍不清楚。由于部分原發(fā)性紅斑肢痛癥患者為家族性病例并且呈常染色體顯性遺傳模式，這促使研究者懷疑原發(fā)性紅斑肢痛癥可能是一種單基因遺傳性疾病。2001年，Drenth等人通過(guò)微衛(wèi)星連鎖分析的方法，對(duì)5個(gè)呈常染色體顯性遺傳的原發(fā)性紅斑肢痛癥家系進(jìn)行連鎖定位，最終成功將原發(fā)性紅斑肢痛癥的致病基因定位在2號(hào)染色體長(zhǎng)臂上位于D2S2370及D2S1776之間一段約7.94厘摩的區(qū)域，然而致病基因并不清楚3。2003年北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科楊勇等人在一個(gè)原發(fā)性紅斑肢痛癥家系中進(jìn)一步縮小連鎖區(qū)域，并最終將原發(fā)性紅斑肢痛癥的致病基因確定為SCN9A4。至此，原發(fā)性紅斑肢痛癥的致病基因被最終確定，原發(fā)性紅斑肢痛癥也同時(shí)被稱為遺傳性紅斑肢痛癥。二、原發(fā)性紅斑肢痛癥的發(fā)病機(jī)制SCN9A編碼鈉離子通道1.7的α亞單位，與β亞單位共同組成完整的鈉離子通道，表達(dá)于細(xì)胞膜上，為一種電壓依賴性的門控鈉離子通道蛋白。當(dāng)外界因素刺激，如傷害性熱刺激時(shí)，鈉離子通道的門控便打開，大量的鈉離子從細(xì)胞外流入細(xì)胞漿，同時(shí)導(dǎo)致細(xì)胞膜產(chǎn)生動(dòng)作電位。動(dòng)作電位經(jīng)神經(jīng)軸索傳導(dǎo)到進(jìn)入中樞疼痛感覺區(qū)域，最終產(chǎn)生疼痛感覺。楊勇等人最早在2例原發(fā)性紅斑肢痛癥的患者中發(fā)現(xiàn)SCN9A基因的兩個(gè)雜合性錯(cuò)義突變位點(diǎn)，即該基因編碼蛋白的848位氨基酸由異亮氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)樘K氨酸（I848T），及858位氨基酸由亮氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榻M氨酸（L858H）。通過(guò)體外細(xì)胞表達(dá)突變的SCN9A蛋白，并對(duì)其進(jìn)行電生理學(xué)功能研究，Waxman等人發(fā)現(xiàn)，I848T及L858H兩個(gè)突變體電生理學(xué)發(fā)生功能獲得性改變，即該突變體編碼的鈉離子通道變得容易開放并產(chǎn)生動(dòng)作電位了，從而導(dǎo)致患者在較低的溫度刺激性就會(huì)產(chǎn)生劇烈的疼痛感覺5。此后，原發(fā)性紅斑肢痛癥患者的SCN9A基因突變位點(diǎn)不斷被發(fā)現(xiàn)，SCN9A基因的突變位點(diǎn)與原發(fā)性紅斑肢痛癥的臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系也逐漸被確定。三、原發(fā)性紅斑肢痛癥的診斷與治療根據(jù)Drenth等人在1994年提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病因?qū)W的研究進(jìn)展，目前對(duì)于原發(fā)性紅斑肢痛癥的最佳診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下6點(diǎn)：1. 雙側(cè)手、足發(fā)作性燒灼性疼痛；2. 疼痛的發(fā)作及加重通常是由于站立、運(yùn)動(dòng)或者受熱；3. 抬高或者冷卻患肢可以緩解；4. 發(fā)作時(shí)疼痛部位出現(xiàn)紅斑、充血，且皮溫升高；5. 對(duì)阿司匹林治療抵抗；6. 患者SCN9A基因存在致病性突變。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性紅斑肢痛癥的診斷并不困難。在進(jìn)行SCN9A基因檢測(cè)之前，需要積極排查其他原發(fā)性疾病，包括血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、紅斑狼瘡及嚴(yán)重糖尿病等。值得注意的是，盡管有原發(fā)性紅斑肢痛癥患者在61歲時(shí)才出現(xiàn)臨床癥狀6，然而多數(shù)的原發(fā)性紅斑肢痛癥患者的發(fā)病年齡都較小，通常不超過(guò)30歲，多數(shù)在兒童期或者青春期發(fā)病。在原發(fā)性紅斑肢痛癥致病基因被確定之前，許多治療方法被嘗試用于本病治療，包括局部外用辣椒堿或者利多卡因凝膠，口服阿司匹林、鈣離子拮抗劑、三環(huán)類抗抑郁藥、米索前列醇等，但效果均不佳。利多卡因靜點(diǎn)對(duì)多數(shù)患者起到不錯(cuò)效果，但是停藥后很快復(fù)發(fā)，且給藥方式影響了期長(zhǎng)期應(yīng)用。有些醫(yī)生嘗試使用腰交感神經(jīng)切除術(shù)或者化學(xué)性腰交感神經(jīng)切除術(shù)，對(duì)于發(fā)作時(shí)的紅斑有一定緩解作用，但是對(duì)于疼痛緩解效果有限7。國(guó)內(nèi)曾有一例化學(xué)性腰交感神經(jīng)阻斷術(shù)有效治療紅斑肢痛癥的報(bào)道，然而盡管作者對(duì)該病例的診斷為原發(fā)性紅斑肢痛癥，然而患者的SCN9A基因檢測(cè)并未能發(fā)現(xiàn)致病性突變位點(diǎn)8。此外，部分患者還采用截肢的方法治療該病，然而令人失望的是，在截肢端位置的皮膚再次出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀，表明截肢并不能治療原發(fā)性紅斑肢痛癥3。由于原發(fā)性紅斑肢痛癥致病是由于鈉離子通道異常過(guò)度開放所導(dǎo)致的，因此封閉鈉離子通道便成為了治療本病的最佳選擇。Nathan等人報(bào)道一例臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的PEM患者對(duì)靜脈輸注利多卡因及口服美西律反應(yīng)良好9。Sheets等人發(fā)現(xiàn)，SCN9A基因N395K突變的PEM患者對(duì)于利多卡因的治療反應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于F216S突變的PEM患者，這是由于前者位于利多卡因的結(jié)合位點(diǎn)而后者不是10?？R西平對(duì)于SCN9A突變位點(diǎn)靠近羧基端的原發(fā)性紅斑肢痛癥有較好的治療效果。此外，也有加巴噴丁治療有效的報(bào)道11。然而，這些藥物均非特異性阻斷SCN9A的藥物，因此不可避免地均可能帶來(lái)一些潛在的副作用，包括心律失常、嗜睡、便秘、頭暈及嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng)。四、展望近10年來(lái)由于對(duì)于SCN9A基因與疼痛關(guān)系的不斷深入，人們對(duì)于疼痛的認(rèn)識(shí)進(jìn)入了一個(gè)分子生物學(xué)水平的時(shí)代，這大大加速了人們對(duì)于疼痛研究的進(jìn)展，各種疼痛性疾病與SCN9A基因的關(guān)系正成為研究的熱點(diǎn)。由于SCN9A基因突變還可以引起一種叫做先天性無(wú)痛癥的疾病，此類疾病患者僅疼痛缺失，其他感覺正常存在12。這高度提示SCN9A在外周感覺作用中可能對(duì)于疼痛的作用具有高度的專一性。從而，開發(fā)SCN9A特異性的鈉離子通道阻滯劑可能能夠避開現(xiàn)有鈉離子通道阻滯劑的鎮(zhèn)痛以外的副作用而成為新型的止痛藥，從而為各種慢性疼痛性疾病的治療提供最佳的治療方案。圖1. 原發(fā)性紅斑肢痛癥患者的臨床表現(xiàn)：A，B 疾病發(fā)作時(shí)患者手足潮紅、腫脹；C，一位患者無(wú)法忍受足部劇烈疼痛而選擇截肢治療；D，患者由于長(zhǎng)期將雙足浸泡冷水中以緩解疼痛，從而產(chǎn)生缺血性潰瘍、結(jié)痂。References:1. 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紅斑性肢痛癥（erythromelalgia, erythros紅色 melos肢端 algos疼痛）是一種原因不明的末梢血管舒縮功能障礙性疾病。原發(fā)性紅斑性肢痛癥：病因尚不清楚，可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。繼發(fā)性紅斑性肢痛癥：1.藥物：甲硝唑、氨芐西林、鈣拮抗劑、血管活性藥物；2.繼發(fā)于其他疾病：如糖尿病、SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、多發(fā)性硬化、傳染性單核細(xì)胞增多癥等3.伴發(fā)或合并：腓骨肌萎縮癥伴發(fā)紅斑性肢痛癥、肺心病合并紅斑性肢痛癥、伴發(fā)慢性骨髓炎的紅斑性肢痛癥、合并白細(xì)胞碎裂性血管炎的紅斑性肢痛癥、遺傳感覺神經(jīng)病相關(guān)的紅斑性肢痛癥、副腫瘤伴發(fā)的紅斑性肢痛癥。典型癥狀：肢端發(fā)紅、溫?zé)?、燒灼樣痛，晝輕夜重，靜臥休息、抬高患肢，患肢暴露于冷空氣中或浸泡于冷水中可使疼痛減輕或緩解，因此，患者不愿穿著鞋、襪及將四肢放于被內(nèi)。肢端可有客觀感覺減退，指（趾）甲增厚，肌肉萎縮，病程長(zhǎng)者可有肢端潰瘍、壞疽。治療方法：1. 急性期臥床休息，抬高患肢。慢性期不易久敷冷水，應(yīng)以保溫為主。2.藥物：血管擴(kuò)張藥、阿司匹林、利血平、谷維素、B族維生素、加巴噴丁、卡馬西平、普瑞巴林、糖皮質(zhì)激素、賽庚啶、硝普鈉。3.神經(jīng)阻滯治療：骶管治療、硬膜外置管治療4. 微創(chuàng)介入治療：交感神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)治療前治療后

患者：患者，男，31歲，8月12日右側(cè)骶髂腫瘤切除手術(shù)。術(shù)后右腳有較為明顯的血流不暢情況，兩個(gè)星期前發(fā)現(xiàn)右腳底有一定水腫，最近幾天發(fā)現(xiàn)腳趾出現(xiàn)明顯的淤血斑。水腫出現(xiàn)后右腳感覺有明顯的脹痛,沉重感及偶爾的針刺的感覺，疼痛特別明顯嚴(yán)重影響睡眠。右腳下地后明顯感覺癥狀加重，右腳溫度對(duì)比左腳稍偏低，泡入冷水中明顯感覺癥狀緩解，接觸熱的東西感覺癥狀加重。浙二皮膚科醫(yī)生覺得應(yīng)該是手術(shù)導(dǎo)致的繼發(fā)性紅斑肢痛癥，上海仁濟(jì)醫(yī)院疼痛科王祥瑞：是一種少見的病因不明的、陣發(fā)性血管擴(kuò)張性周圍自主神經(jīng)疾病，該病起病較急，好發(fā)于青年人，其中又以女性為多。主要發(fā)病部位為手指、趾掌、小腿，患本病后患者極為痛苦，在發(fā)作間歇期，患肢仍有輕度麻木、疼痛感。疼痛往往是持續(xù)的隱痛，一陣發(fā)作加劇。周圍環(huán)境溫度略高一點(diǎn)，或因四肢的活動(dòng)頻繁而充血時(shí)，肢痛就發(fā)作加劇。因此，病人喜歡赤足，怕走路，喜將雙足抬舉著平臥。冬天睡眠時(shí)，常將四肢強(qiáng)迫袒露在被窩外，或經(jīng)常用冷水浸泡手足以減輕疼痛。久而久之，皮膚及指甲變厚、粗糙，伴輕度浮腫。有的糜爛壞死，甚至致殘。與血小板增多、血小板介導(dǎo)血管炎癥和血栓反應(yīng)有關(guān)。病因1原發(fā)性不伴有其他疾病，約占60%，現(xiàn)在普遍認(rèn)為原發(fā)性紅斑肢痛癥是一種常染色體顯性基因遺傳病，原發(fā)性紅斑肢痛癥的發(fā)病與基因突變密不可分。2繼發(fā)性紅斑肢痛癥：主要繼發(fā)于真性紅細(xì)胞增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、惡性貧血及血栓閉塞性脈管炎等自身免疫性疾病。還可繼發(fā)于多發(fā)性硬化脊髓疾病糖尿病、AIDS、一氧化碳中毒、心力衰竭、高血壓、痛風(fēng)以及輕型蜂窩織炎等疾病。機(jī)制因?yàn)樵跀U(kuò)張的動(dòng)脈和痙攣縮小的毛細(xì)血管或微動(dòng)脈之間發(fā)生血管舒縮協(xié)調(diào)功能障礙，當(dāng)血流通過(guò)擴(kuò)張的動(dòng)脈后在微動(dòng)脈和毛細(xì)血管中遇到阻礙時(shí)，強(qiáng)烈地沖擊富于感受器的動(dòng)靜脈吻合支，因而產(chǎn)生了強(qiáng)烈的灼痛?；贾行?dòng)脈明顯擴(kuò)張，血流量急劇增加，致皮膚潮紅，溫度升高，但血液在微動(dòng)脈或者毛細(xì)血管中血液流速減慢，導(dǎo)致血流淤滯和血管內(nèi)的張力增大，壓迫和刺激血管壁及其鄰近組織的神經(jīng)末梢而引起疼痛。5-羥色胺受體參與疼痛的產(chǎn)生或調(diào)制。疼痛是由于5-羥色胺而產(chǎn)生的炎性疼痛，這種疼痛機(jī)制復(fù)雜，可以通過(guò)受體、離子通道、調(diào)節(jié)蛋白或神經(jīng)遞質(zhì)實(shí)現(xiàn)。據(jù)此認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制可能是由于原發(fā)性疾病導(dǎo)致5-羥色胺代謝異常，而5-羥色胺在外周是重要的致痛因子，進(jìn)而產(chǎn)生了炎癥性疼痛。鑒別診斷：1.雷諾病多見于青年女性寒冷是主要誘因表現(xiàn)蒼白發(fā)紺和潮紅局部皮溫低保暖可減輕2.血栓閉塞性脈管炎幾乎都是男性，血流減少導(dǎo)致間歇性跛行、皮膚蒼白或發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。3.小腿紅斑病寒冷為發(fā)病誘因紅斑以小腿為主，無(wú)明顯疼痛4．其他：紅細(xì)胞增多癥、糖尿病性周圍神經(jīng)炎，脊髓癆、亞急性脊髓聯(lián)合變性脊髓空洞癥等可發(fā)現(xiàn)肢端感覺異常但它們除皮膚輕度蒼白外發(fā)作時(shí)無(wú)其他客觀征象并存在感覺障礙體征等特點(diǎn)。治療紅斑肢痛癥應(yīng)該首先確定是原發(fā)性還是繼發(fā)性紅斑肢痛癥，繼發(fā)性紅斑肢痛癥有原發(fā)疾病，應(yīng)注意積極治療原發(fā)疾病。原發(fā)疾病得到有效控制后，臨床紅腫熱痛的癥狀往往會(huì)得到迅速緩解。多臥床休息，抬高患肢，避免持久站立，以利于肢端血液循環(huán)的恢復(fù)?？刹扇【植坷浞蠡?qū)⒅w置于冷水中以減輕疼痛癥狀，緩解后應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)肢體鍛煉，同時(shí)應(yīng)避免任何引起局部血管擴(kuò)張的刺激。常用藥物：阿司匹林、５－羥色胺受體抑制劑、前列腺素、三環(huán)類抗抑郁藥、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑、抗心律失常藥（阻斷快速鈉通道，如利多卡因、美西律）、加巴噴丁氯硝西泮以及維生素B族藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。物理療法：可用超聲波、超短波、紫外線照射的方法進(jìn)行治療，紫外線對(duì)患者皮膚有消炎消腫作用；引起神經(jīng)纖維可逆性的變性刺激生物大分子物質(zhì)合成與釋放，從而調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，骶管內(nèi)神經(jīng)阻滯及腰交感神經(jīng)阻滯有較好療效。

紅斑肢痛癥（erythromelalgia）又稱：紅熱肢痛癥；紅斑性肢痛病。是一種血管功能紊亂性疾病，好發(fā)于青年人，其中又以女性為多。病因：紅斑肢痛癥是一種原發(fā)性血管疾病病因是因血小板增多血小板介導(dǎo)血管炎癥和血栓反應(yīng)所致紅熱肢痛癥不伴血小板增高但兩者均累及自主神經(jīng)支配的血管，產(chǎn)生相似的臨床癥狀。發(fā)病機(jī)制：原發(fā)性紅熱肢痛癥(erythermalgia)多發(fā)生于兒童或青少年，有家族遺傳史，有報(bào)道基因定位在2q31-32；繼發(fā)性就是由其他系統(tǒng)性疾病引起的紅斑肢痛癥，多見于紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等血液系統(tǒng)疾病，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，還可見于多發(fā)性硬化、脊髓疾病、糖尿病、AIDS等疾病。臨床表現(xiàn)肢端-足趾/足底紅、腫、熱、痛，呈陣發(fā)性，可持續(xù)數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天為劇烈燒灼痛，夜間明顯，發(fā)作多見于溫度較高的環(huán)境、長(zhǎng)時(shí)間站立行走或雙足下垂易使癥狀加重，患者因擔(dān)心疼痛加劇而不愿穿襪或戴手套，入睡時(shí)喜將雙足置于被子外面；在冰冷地面上行走、用冷水浸足或?qū)⒒贾Ц呔墒固弁淳徑?。檢查患肢可見皮色發(fā)紅皮溫增高血管擴(kuò)張、輕度腫脹和多汗等由于皮內(nèi)小動(dòng)脈及毛細(xì)血管顯著地?cái)U(kuò)張輕壓肢端的皮膚可使紅色暫時(shí)消退，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常有輕微指壓性水腫無(wú)運(yùn)動(dòng)、反射及感覺障礙。少數(shù)患者晚期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，肢端皮膚與指甲變厚潰破，偶見皮膚壞疽。診斷肢端陣發(fā)性的紅、腫、熱、痛癥狀，受熱時(shí)疼痛加劇局部冷敷后可減輕疼痛為特點(diǎn)。大多數(shù)病例的診斷并不困難.特發(fā)性紅熱肢痛癥有明顯的家族遺傳史。小劑量或單一劑量阿司匹林能夠特異快速地減輕或消除血小板增高性紅斑肢痛癥的疼痛癥狀，可作為特征性診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷雷諾?。憾嘁娪谇嗄昱院涫侵饕軟龊蟊憩F(xiàn)末梢皮膚蒼白發(fā)紺和潮紅局部皮溫低，保暖可減輕。血栓閉塞性脈管炎：幾乎都是男性，血流減少導(dǎo)致間歇性跛行、皮膚蒼白或發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.常有血小板增多及紅細(xì)胞增多 2.基因檢測(cè)有確診原發(fā)性紅熱肢痛癥(erythermalgia)或鑒別診斷意義一般治療急性期臥床休息、避免久站、抬高患肢。局部冷敷以減輕疼痛。急性期后，加強(qiáng)肢體活動(dòng)鍛煉，避免任何引起局部血管擴(kuò)張的刺激。藥物治療1、血小板增高性紅斑肢痛癥可用小劑量阿司匹林50～100mg/d口服；2、β受體阻滯藥如普萘洛爾20～40mg/次口服，3次/d3、0.15%普魯卡因500～1000ml靜脈滴注1次/d5天為一療程4、腎上腺皮質(zhì)激素短期沖擊治療也可能控制癥狀。5、應(yīng)用5-羥色胺拮抗藥，如二甲麥角新堿(Methysergide)2mg/次3次/d；或苯噻啶(Pizotifen)，0.5mg/次1～3次/d服用常可獲完全緩解?；贾?%利多卡因(Lidocaine)和0.25%布比卡因(Bupivacaine)混合液10ml，另加生理鹽水10ml稀釋后作踝上部環(huán)狀封閉及穴位注射嚴(yán)重者或?qū)⑵湟后w作骶部硬膜外局封亦有一定的效果。6、局部可應(yīng)用中草藥外敷；阿司匹林對(duì)繼發(fā)于血小板增多癥等血液系統(tǒng)疾病的患者可服用小劑量；5-羥色胺再攝取抑制劑，患者對(duì)本類藥物敏感，應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用；前列腺素通過(guò)改善循環(huán)緩解癥狀；三環(huán)類抗抑郁藥物、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑、加巴噴丁、氯硝西泮等對(duì)本病也治療作用。特殊治療特發(fā)性紅熱肢痛癥治用局部神經(jīng)阻滯有效可選擇踝上環(huán)狀封閉骶部硬膜外封閉或腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯繼發(fā)性紅熱肢痛癥患者應(yīng)消除或干預(yù)相關(guān)病因。物理療法：可用超聲波或超短波治療。 1、寒冷季節(jié)，注意肢端保溫，鞋襪保持干燥；長(zhǎng)時(shí)間乘車、站立、步行時(shí)，宜及時(shí)更換姿勢(shì)，定期下車活動(dòng)，可預(yù)防或減少發(fā)作，或減輕癥狀。 2、發(fā)作時(shí)可給予局部冷敷或冷水浸泡患肢，以減輕癥狀；抬高患肢、避免過(guò)熱或撫摸等不良刺激。 3、口服利血平、氯丙嗪、利福平等可能改善癥狀。 4、骶管內(nèi)神經(jīng)阻滯及腰交感神經(jīng)阻滯有較好療效。 5、本病常有緩解、復(fù)發(fā)、可呈慢性病程。大多預(yù)后良好，可自然康復(fù)。

紅斑肢痛癥（erythromelalgia）別名：紅熱肢痛癥；紅斑性肢痛病。是一種血管功能紊亂性疾病，好發(fā)于青年人，其中又以女性為多。患該癥的病人往往訴說(shuō)四肢末端，尤其掌心和足底灼熱刺痛，局部充血、發(fā)紅，多汗?jié)駸?。稍微受到一點(diǎn)異物的加壓或摩擦，更加痛楚難堪。疼痛往往是持續(xù)的隱痛，一陣發(fā)作加劇。周圍環(huán)境溫度略高一點(diǎn)，或因四肢的活動(dòng)頻繁而充血時(shí)，肢痛就發(fā)作加劇。因此，病人喜歡赤足，怕走路，喜將雙足抬舉著平臥。冬天睡眠時(shí)，常將四肢強(qiáng)迫袒露在被窩外，或經(jīng)常用冷水浸泡手足以減輕疼痛。久而久之，皮膚及指甲變厚、粗糙，伴輕度浮腫。有的糜爛壞死，甚至致殘。概述 紅斑肢痛癥(erythromelalgia)是一種少見的病因不明的、陣發(fā)性血管擴(kuò)張性周圍自主神經(jīng)疾病最常并發(fā)于血小板增多癥及真性紅細(xì)胞增多癥。本病由Mitchell(1878)首先報(bào)道,1938年Smith和Allen又引入紅熱肢痛癥(erythermalgia)的概念實(shí)際上兩者常被混用其特征為肢端皮膚溫度升高皮膚潮紅腫脹，產(chǎn)生劇烈灼熱痛尤以足底、足趾為著，環(huán)境溫度增高時(shí)則灼痛加劇。病因 紅斑肢痛癥是一種原發(fā)性血管疾病病因是因血小板增多血小板介導(dǎo)血管炎癥和血栓反應(yīng)所致紅熱肢痛癥不伴血小板增高但兩者均累及自主神經(jīng)支配的血管，產(chǎn)生相似的臨床癥狀。特發(fā)性紅熱肢痛癥是常染色體顯性遺傳病繼發(fā)性紅熱肢痛癥系藥物中毒等引起。發(fā)病機(jī)制 本癥發(fā)病機(jī)制未明。多見于青年男女，可能是由于中樞神經(jīng)、自主神經(jīng)紊亂，使末梢血管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)肢端小動(dòng)脈極度擴(kuò)張，造成局部血流障礙，局部充血。當(dāng)血管內(nèi)張力增加壓迫或刺激鄰近的神經(jīng)末梢時(shí)，則發(fā)生臨床癥狀應(yīng)用5-羥色胺拮抗藥治療本病獲得良效，因而有研究報(bào)告認(rèn)為本癥可能是一種末梢性5-羥色胺被激活的疾病有人認(rèn)為本癥是前列腺素代謝障礙性疾病，患者皮損組織中合成前列腺素的能力增加，其皮膚潮紅、灼熱及阿司匹林治療有效，皆可能與之有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不良與嚴(yán)寒氣候均是主要的誘因。毛細(xì)血管血流研究顯示這些微小血管對(duì)溫度的反應(yīng)增強(qiáng)，形成毛細(xì)血管內(nèi)壓力增加和明顯擴(kuò)張。 原發(fā)性紅熱肢痛癥(erythermalgia)多發(fā)生于兒童或青少年，有家族遺傳史，有報(bào)道基因定位在2q31-32繼發(fā)性紅熱肢痛癥多合并原發(fā)性高血壓、糖尿病多發(fā)性硬化傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，少數(shù)為藥物的副作用。繼發(fā)性紅斑性肢痛常發(fā)于真性紅細(xì)胞增多癥、高血壓病、糖尿病、紅斑性狼瘡、痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎等。臨床表現(xiàn) 1.多見于中青年主要的癥狀多見于肢端，尤其雙足常見表現(xiàn)足趾或足底紅腫熱、痛疼痛呈陣發(fā)性，可持續(xù)數(shù)分鐘數(shù)小時(shí)或數(shù)天為劇烈燒灼痛，夜間明顯且發(fā)作次數(shù)較多溫度較高的環(huán)境、長(zhǎng)時(shí)間站立行走或雙足下垂易使癥狀加重患者因擔(dān)心疼痛加劇而不愿穿襪或戴手套，入睡時(shí)喜將雙足置于被子外面；在冰冷地面上行走、用冷水浸足或?qū)⒒贾Ц呔墒固弁淳徑狻?2.檢查可見患肢皮色發(fā)紅皮溫增高血管擴(kuò)張、輕度腫脹和多汗等由于皮內(nèi)小動(dòng)脈及毛細(xì)血管顯著地?cái)U(kuò)張輕壓肢端的皮膚可使紅色暫時(shí)消退，患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常有輕微指壓性水腫無(wú)運(yùn)動(dòng)、反射及感覺障礙并發(fā)癥 少數(shù)患者晚期出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙，肢端皮膚與指甲變厚潰破，偶見皮膚壞疽繼發(fā)性紅熱肢痛癥多合并有原發(fā)性高血壓、糖尿病、多發(fā)性硬化、傳染性單核細(xì)胞增多癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病的臨床表現(xiàn)診斷 注意肢端陣發(fā)性的紅、腫熱痛四大癥狀其次詢問病史中有受熱時(shí)疼痛加劇局部冷敷后可減輕疼痛則大多數(shù)病例的診斷并不困難.特發(fā)性紅熱肢痛癥有明顯的家族遺傳史。小劑量或單一劑量阿司匹林能夠特異快速地減輕或消除血小板增高性紅斑肢痛癥的疼痛癥狀，可作為特征性診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷 1.雷諾病多見于青年女性寒冷是主要誘因表現(xiàn)蒼白發(fā)紺和潮紅局部皮溫低保暖可減輕 2.血栓閉塞性脈管炎幾乎都是男性，血流減少導(dǎo)致間歇性跛行、皮膚蒼白或發(fā)紺、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等。 3.小腿紅斑病寒冷為發(fā)病誘因紅斑以小腿為主，無(wú)明顯疼痛還應(yīng)與紅細(xì)胞增多癥、糖尿病性周圍神經(jīng)炎等相鑒別此外，脊髓癆、亞急性脊髓聯(lián)合變性脊髓空洞癥等可發(fā)現(xiàn)肢端感覺異常但它們除皮膚輕度蒼白外發(fā)作時(shí)無(wú)其他客觀征象并存在感覺障礙體征等特點(diǎn)。 檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查： 1.常有血小板增多及紅細(xì)胞增多 2.血生化檢查及腦脊液常規(guī)檢查多無(wú)特異性但繼發(fā)性紅熱肢痛癥與原發(fā)病相關(guān) 3.藥物和毒物檢測(cè)具有鑒別診斷意義 其它輔助檢查： 1.頭顱肢體影像學(xué)檢查絕大多數(shù)是正常結(jié)果。 2.基因檢測(cè)有確診原發(fā)性紅熱肢痛癥(erythermalgia)或鑒別診斷意義 相關(guān)檢查： 腦脊液 血小板治療 應(yīng)首先確定是原發(fā)性紅斑肢痛癥還是繼發(fā)性紅斑肢痛癥。繼發(fā)性就是由其他系統(tǒng)性疾病引起的紅斑肢痛癥，多見于紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥等血液系統(tǒng)疾病，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，還可見于多發(fā)性硬化、脊髓疾病、糖尿病、AIDS等疾病。如果屬于繼發(fā)性，應(yīng)查明病因積極治療原發(fā)病。同時(shí)治療還包括：西藥 1、一般治療 急性期臥床休息、避免久站、抬高患肢。局部冷敷以減輕疼痛。急性期后，加強(qiáng)肢體活動(dòng)鍛煉，避免任何引起局部血管擴(kuò)張的刺激。 2、藥物治療 １）血小板增高性紅斑肢痛癥可用小劑量阿司匹林50～100mg/d口服； ２）β受體阻滯藥如普萘洛爾20～40mg/次口服，3次/d ３）0.15%普魯卡因500～1000ml靜脈滴注1次/d5天為一療程④腎上腺皮質(zhì)激素短期沖擊治療也可能控制癥狀。 ４）應(yīng)用5-羥色胺拮抗藥，如二甲麥角新堿(Methysergide)2mg/次3次/d；或苯噻啶(Pizotifen)，0.5mg/次1～3次/d服用?？色@完全緩解?；贾?%利多卡因(Lidocaine)和0.25%布比卡因(Bupivacaine)混合液10ml，另加生理鹽水10ml稀釋后作踝上部環(huán)狀封閉及穴位注射嚴(yán)重者或?qū)⑵湟后w作骶部硬膜外局封亦有一定的效果。 ５）局部可應(yīng)用中草藥外敷；阿司匹林對(duì)繼發(fā)于血小板增多癥等血液系統(tǒng)疾病的患者可服用小劑量；5-羥色胺再攝取抑制劑，患者對(duì)本類藥物敏感，應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用；前列腺素通過(guò)改善循環(huán)緩解癥狀；三環(huán)類抗抑郁藥物、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑、加巴噴丁、氯硝西泮等對(duì)本病也治療作用。 3、特殊治療特發(fā)性紅熱肢痛癥治用局部神經(jīng)阻滯有效可選擇踝上環(huán)狀封閉骶部硬膜外封閉或腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯繼發(fā)性紅熱肢痛癥患者應(yīng)消除或干預(yù)相關(guān)病因 ４、封閉療法 ５、物理療法：可用超聲波或超短波治療。預(yù)后與預(yù)防 預(yù)后：本病一般預(yù)后良好繼發(fā)性紅熱肢痛癥以治療原發(fā)病為主經(jīng)治療可以緩解但可能復(fù)發(fā)。 預(yù)防：尚無(wú)較好措施如有遺傳背景預(yù)防措施包括避免近親結(jié)婚、推行遺傳咨詢攜帶者基因檢測(cè)及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等防止患兒出生。 繼發(fā)性紅熱肢痛癥以預(yù)防原發(fā)病為主健康貼示 1、寒冷季節(jié)，注意肢端保溫，鞋襪保持干燥；長(zhǎng)時(shí)間乘車、站立、步行時(shí)，宜及時(shí)更換姿勢(shì)，定期下車活動(dòng)，可預(yù)防或減少發(fā)作，或減輕癥狀。 2、以對(duì)癥治療為主，發(fā)作時(shí)可給予局部冷敷或冷水浸泡患肢，以減輕癥狀；抬高患肢、避免過(guò)熱或撫摸等不良刺激。 3、口服利血平、氯丙嗪、利福平等可能改善癥狀。 4、骶管內(nèi)神經(jīng)阻滯及腰交感神經(jīng)阻滯有較好療效。 5、本病常有緩解、復(fù)發(fā)、可呈慢性病程。大多預(yù)后良好，可自然康復(fù)。

紅斑肢痛癥是一種末梢血管擴(kuò)張性疾病，以皮膚溫度上升、皮色潮紅、伴有劇烈燒灼疼痛為特征，患肢喜冷怕熱是一個(gè)最顯著的特點(diǎn)。有些病人無(wú)明顯原因，稱為原發(fā)性；有些病人是在其它疾病，如真紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、高血壓、糖尿病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)上所發(fā)生的，稱為繼發(fā)性。多發(fā)生在青年人，原發(fā)者年齡較繼發(fā)者偏小，病變多為兩側(cè)性，男女均可發(fā)生但以女性多見。多數(shù)病例在冬季或冬春之交的季節(jié)發(fā)病。多發(fā)生于手足，尤以兩足最為常見。大多數(shù)病人都有發(fā)作的臨界溫度，超過(guò)此溫度界限則出現(xiàn)癥狀，一般疼痛的發(fā)作溫度為30～36度。表現(xiàn)為足底和足趾紅、熱和腫痛，多在夜間入睡時(shí)因足部溫暖而發(fā)生劇痛，雙足暴露棉被外或用冷水浸泡疼痛可減輕或緩解。我治療過(guò)的有些病人冬天可赤腳在雪地行走，有的病人冬天睡覺時(shí)將腳伸到窗外，有的病人到醫(yī)院看病時(shí)家屬還提著一桶涼水，隨時(shí)準(zhǔn)備著涼水泡腳。這個(gè)病初發(fā)屬于血管功能性疾病，主要是末梢的動(dòng)脈擴(kuò)張?？梢哉f(shuō)在周圍血管疾病中這是一種最容易治療的疾病，中藥治療有很好的效果，我們治療的病例大部分都在一周內(nèi)治愈，且不留任何后遺癥。非常遺憾的是這個(gè)病還是屬于少見病，許多醫(yī)生對(duì)這個(gè)疾病不太了解，治療上更缺乏經(jīng)驗(yàn)，因此早期不能及時(shí)有效地治療?；颊哂捎陂L(zhǎng)期用冷水浸泡，致使局部浸漬，形成潰瘍，更由于寒冷的刺激使血管末梢收縮，甚而形成血栓而發(fā)生缺血性壞死。因此遇到這種情況應(yīng)及時(shí)到周圍血管?？迫ブ委煛Ｔ斍樽稍儯?8737156120

紅斑性肢痛癥(Erythromelalgia)是一種原因不明的末梢血管舒縮功能障礙性疾病臨床特征為肢端皮膚紅、腫、痛、熱，多發(fā)生于雙足，發(fā)病年齡最小者8歲，最大者52歲。以青壯年多見，是一種少見疾病。流行病學(xué)： 1878年Mitchell首先報(bào)道以指端皮膚紅、腫、熱、痛為特征的一種疾病，并命名為紅斑性肢痛癥。1964年Babb等將此病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。近30年來(lái)，中國(guó)南京、西藏、貴州和兩廣等地區(qū)，曾在健康人群中大批流行性發(fā)病。1995年王嘉桔教授將主要發(fā)生在中國(guó)南方的一類具有流行性特點(diǎn)的紅斑性肢痛癥定義為特發(fā)性紅斑肢痛癥。本病病因未明。可能與寒冷導(dǎo)致肢端毛細(xì)血管舒縮功能障礙有關(guān)。由于肢端小動(dòng)脈擴(kuò)張，血液流量顯著增加，局部充血，血管內(nèi)張力增高，壓迫或刺激動(dòng)脈及鄰近神經(jīng)末梢而產(chǎn)生劇烈疼痛。分類紅斑性肢痛癥的病因病機(jī)尚未明確，一般認(rèn)為分三種類型：1.原發(fā)性紅斑性肢痛癥病因不明，可能與自主神經(jīng)或血管神經(jīng)中樞功能紊亂、皮膚對(duì)溫?zé)崽幱谶^(guò)敏狀態(tài)及血中某些致熱物質(zhì)增多有關(guān)，少數(shù)病人有家族因素。2.繼發(fā)性紅斑性肢痛癥繼發(fā)于某些疾病，如糖尿病、真性紅細(xì)胞增多癥、惡性貧血、痛風(fēng)、輕型蜂窩織炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎、一氧化碳中毒、心力衰竭高血壓等。3.特發(fā)性紅斑性肢痛癥 本病的致病因素可能不是單一的而是由許多因素綜合作用的結(jié)果。首先是與氣溫的突然變化寒冷刺激有關(guān)。青春期學(xué)生好發(fā)此病，說(shuō)明青春發(fā)育期自主神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)不穩(wěn)定對(duì)外環(huán)境變化的適應(yīng)能力較差，另外是否與某些生物性致病因子或營(yíng)養(yǎng)缺乏有關(guān)尚不能確定。臨床表現(xiàn)本病多見于20～40歲青壯年，男性多于女性。起病可急可緩，多同時(shí)累及兩側(cè)肢端，以雙足更為多見。表現(xiàn)為足趾、足底、手指和手掌發(fā)紅、動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)，皮膚溫度升高，伴有難以忍愛的燒灼樣疼痛。多在夜間發(fā)作或加重，通常持續(xù)數(shù)小時(shí)。受熱、環(huán)境溫度升高，運(yùn)動(dòng)、行立、足下垂或?qū)贾膿崦蓪?dǎo)致臨床發(fā)作或癥狀加??；靜臥休息、抬高患肢，患肢暴露于冷空氣中或浸泡于冷水中可使疼痛減輕或緩解。患者不愿穿著鞋、襪及將四肢放于被內(nèi)，懼怕醫(yī)生檢查。肢端可有客觀感覺減退，指（趾）甲增厚，肌肉萎縮，但少有肢端潰瘍、壞疽。病程長(zhǎng)及（或）病情重者癥狀不僅限于肢端，可擴(kuò)及整個(gè)下肢及累及上肢。發(fā)病機(jī)制1.原發(fā)性紅斑肢痛癥 發(fā)病機(jī)制不清。目前認(rèn)為與自主神經(jīng)或血管舒縮神經(jīng)中樞功能紊亂有關(guān)但是在血管舒縮系統(tǒng)、下丘腦中樞或神經(jīng)節(jié)無(wú)病理基礎(chǔ)的證據(jù)。有些患者在交感神經(jīng)切除后，臨床表現(xiàn)獲得改善鶒所以Buerger提出了交感神經(jīng)功能異常學(xué)說(shuō)亦有人認(rèn)為紅斑性肢痛癥灼性疼痛是因?yàn)樵跀U(kuò)張的動(dòng)脈和痙攣縮小的毛細(xì)血管或微動(dòng)脈之間發(fā)生血管舒縮協(xié)調(diào)功能障礙當(dāng)血流通過(guò)擴(kuò)張的動(dòng)脈后，在微動(dòng)脈和毛細(xì)血管中遇到阻礙時(shí)，強(qiáng)烈沖擊富于感受器的動(dòng)、靜脈吻合支，因而就產(chǎn)生了強(qiáng)烈的灼痛。血管舒縮失常并非產(chǎn)生這種疼痛的惟一原因可能與皮膚對(duì)溫?zé)徇^(guò)度敏感或細(xì)小血管對(duì)溫?zé)岱磻?yīng)過(guò)度有關(guān)近年認(rèn)為可能與某種原因使血中血清素(5-羥色胺和緩激肽)的蓄積有關(guān)。2.繼發(fā)性紅斑肢痛癥 發(fā)病機(jī)制可能是由于以上原因?qū)е卵苌窠?jīng)功能紊亂，引起毛細(xì)血管前動(dòng)脈短路開放過(guò)多，使局部皮膚動(dòng)脈血流增多，引起局部紅、腫、痛、熱的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查： 患者血液中的5-HT含量增高 其它輔助檢查：1、血、尿常規(guī)。常有血小板增多及紅細(xì)胞增多。 2、血生化常規(guī)。血生化檢查及腦脊液常規(guī)檢查多無(wú)特異性，但繼發(fā)性紅熱肢痛癥與原發(fā)病相關(guān)。藥物和毒物檢測(cè)具有鑒別診斷意義。 3、B超，彩超。 4.微循環(huán)檢查 可見肢端微血管對(duì)溫?zé)岱磻?yīng)增強(qiáng)，毛細(xì)血管內(nèi)壓升高，管腔明顯擴(kuò)張，甲皺毛細(xì)血管襻模糊不清。 5.皮膚臨界溫度試驗(yàn) 將手或足浸泡在32～36℃水中，若有癥狀出現(xiàn)或加重，即為陽(yáng)性。診斷和鑒別診斷根據(jù)其臨床表現(xiàn)與輔助檢查及不伴有全身癥狀和某種原發(fā)病，即可確診。原發(fā)性紅斑性肢痛癥的診斷要點(diǎn)： 1.任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見，多在氣溫突然下降、受寒或長(zhǎng)途行走后急性發(fā)病。 2.主要侵犯手、足部，尤以兩足常見。 3.發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肢體遠(yuǎn)端(手、足)的燒灼樣疼痛，局部皮膚發(fā)紅、皮溫升高，腫脹，出汗。 4.表現(xiàn)為陣發(fā)性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)分鐘、或數(shù)小時(shí)，甚至數(shù)天。每次發(fā)作大都在晚間。 5.局部受熱、運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)久站立或肢體下垂，均可誘發(fā)和加劇疼痛;休息、冷敷，將患肢抬高，可使癥狀減輕以至消失。但須與燒灼性神經(jīng)痛，彌漫性血管角質(zhì)癌（Fabry?。?，以及細(xì)菌性蜂窩織炎、骨髓增殖異常，真性紅細(xì)胞增多癥、雷諾現(xiàn)象、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，硬化萎縮性苔癬，糖尿病性神經(jīng)病、脊髓癆及中毒性末梢神經(jīng)炎等相鑒別。臨床治療以對(duì)癥治療為主，發(fā)作時(shí)可給予局部冷敷或冷水浸泡患肢，以減輕癥狀；抬高患肢、避免過(guò)熱或撫摸等不良刺激。 (1)消炎止痛藥：阿司匹林片0.5g，3次/d，可減輕疼痛。 (2)收縮、擴(kuò)張血管藥：抗5-羥色胺拮抗藥地塞利爾(Deselil)1～2mg，2～3次/d;麻黃堿30mg，3次/d，睡前合用安定片，有收縮血管作用，但高血壓、冠心病、潰瘍病、孕婦禁用。普萘洛爾口服10～40mg每日4次、二甲麥角新堿口服1mg每4小時(shí)1次。口服利血平、氯丙嗪、利福平等也可能改善癥狀。 (3)皮質(zhì)激素：小劑量潑尼松(強(qiáng)的松)15～30mg/d，口服，短期有效。 (4)神經(jīng)阻滯療法：神經(jīng)阻滯直接改變血管的舒縮功能，可起到立竿見影的效果，特別是針對(duì)植物神經(jīng)（腰交感神經(jīng)、胸交感神經(jīng)、星狀神經(jīng)）的治療，將是最有效的治療措施。①骶管阻滯 緩慢注入0.5%～1%利多卡因5～10ml，1次/d。連續(xù)3～7天。對(duì)雙足受累者有立即止痛效果。亦可用鹽酸利多卡因0.2g(10ml)、鹽酸腎上腺素1mg，潑尼松龍(強(qiáng)的松龍)25mg加入生理鹽水20ml中注入。 ②交感神經(jīng)節(jié)阻滯：可選腰、胸交感神經(jīng)和/或星狀神經(jīng)阻滯治療，亦可于腔鏡下行腰交感、胸交感神經(jīng)切斷治療。