紅細(xì)胞增多癥

紅細(xì)胞比積又稱紅細(xì)胞壓積(PCV)，是指一定量的抗凝血積壓后紅細(xì)胞占全血的容積比，是一種間接反映紅細(xì)胞數(shù)量、大小及體積的簡單方法。結(jié)合紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白含量，可計算紅細(xì)胞平均值，有助于貧血的形態(tài)學(xué)分類。正常值：男性：0.40～0.50(40～50vol%)女性：0.37～0.48(37～48vol%)新生兒：0.49～0.60(49～60vol%)(1)紅細(xì)胞壓積增大：①嚴(yán)重脫水(大量嘔吐、腹瀉、失水等)。②大面積燒傷。③真性紅細(xì)胞增多癥。④繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥(新生兒、高原病、重癥肺源性心臟病等)。(2)紅細(xì)胞壓積減少：①貧血或妊娠稀血癥。②繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥。③流行性出血熱并發(fā)高血容量綜合征。④妊高癥。

紅細(xì)胞增多癥是指單位容積血液中紅細(xì)胞數(shù)量及血紅蛋白量高于參考值高限。多次檢查成年男性血紅蛋白>165g/L，或紅細(xì)胞壓積（HCT）＞49%；成年女性血紅蛋白>160g/L，或紅細(xì)胞壓積（HCT）>48%，即認(rèn)為紅細(xì)胞增多。分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類，兩者又可以分為先天性和后天獲得性。原發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥基因突變主要包括EPOR突變和SH2B3突變，繼發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥主要包括PHD2、VHL、HIF2α、HBA、HBB等基因突變。 先天性紅細(xì)胞增多癥是一種罕見的由胚系突變導(dǎo)致的紅細(xì)胞增生性疾病，可通過常染色體顯性或隱性的方式遺傳，往往整個家族中伴有突變患者表現(xiàn)為紅細(xì)胞增多。原發(fā)性先天性紅細(xì)胞增多癥與促紅細(xì)胞生成素(EPO)水平低下相關(guān)，通常主要是由促紅細(xì)胞生成素受體（EPOR）突變所致，其特征是紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）絕對增多，紅細(xì)胞壓積（HCT）和血紅蛋白濃度（HGB）升高，EPO水平下降，紅系祖細(xì)胞集落培養(yǎng)（EEC）陽性，此種情況極易與真性紅細(xì)胞增多癥患者混淆，需要詳細(xì)排除。因此，當(dāng)排除其他因素引起的紅細(xì)胞增多癥患者，不能明確診斷真性紅細(xì)胞增多癥，且家族中存在紅細(xì)胞增多癥患者時，應(yīng)該進行全外顯子檢測等，并進行胚系驗證，明確是否存在先天性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)基因突變。如果確診先天性紅細(xì)胞增多癥的患者，治療及預(yù)后，和具有腫瘤性質(zhì)的，真性紅細(xì)胞增多癥截然不同。目前天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科開展針對紅細(xì)胞增多癥患者的全外顯子測序檢測手段，凡是檢測存在先天性紅細(xì)胞增多癥相關(guān)基因突變者，可免費進行父母驗證，從而有助于明確診斷家族性先天性紅細(xì)胞增多癥。

紅細(xì)胞增多癥有生理因素，病理因素等等。比如如下：有些生活在高原的居民（高原上氧氣不足，導(dǎo)致組織缺氧造成血紅蛋白偏高的現(xiàn)象）剛出生的嬰兒一般有血紅蛋白偏高的現(xiàn)象（新生兒需要適應(yīng)新的外界環(huán)境，需要經(jīng)過2～3周的生理調(diào)節(jié)，此時出現(xiàn)特殊的生理狀態(tài)，如黃疸等）。情緒在激動的時候容易導(dǎo)致短暫性血紅蛋白偏高。血液濃縮，使紅細(xì)胞和血紅蛋白含量相對增多，會造成血紅蛋白偏高。如：劇烈運動、大面積燒傷、嚴(yán)重腹瀉、大量出汗等；血紅蛋白偏高的病理原因一些先天性心肺疾病患者會造成血紅蛋白偏高（如法洛四聯(lián)癥、紫紺型先天性心臟病、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病），因為體內(nèi)促紅細(xì)胞生成素代償性增多引起血紅蛋白偏高。某些腫瘤疾病會導(dǎo)致血紅蛋白偏高（如腎癌，肝細(xì)胞癌，子宮肌瘤，卵巢癌，腎胚胎癌等），促紅細(xì)胞生成素呈非代償性增加，導(dǎo)致上述的結(jié)果。真性紅細(xì)胞增多癥導(dǎo)致血紅蛋白偏高，該病是一種原因不明的以紅細(xì)胞增多為主的血液疾病。尿崩癥，甲狀腺功能亢進危象，糖尿病酸中毒等，某些急慢性炎癥等等均可能會導(dǎo)致血紅蛋白偏高。注意事項應(yīng)該注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，最好不吃動物肝臟、無鱗魚和肥肉，少吃花生、瓜子等含油多的堅果，多吃新鮮蔬菜和水果，多做戶外運動，戒煙戒酒等。病理性原因造成的血紅蛋白，一定要及時去醫(yī)院檢查原因，對癥治療才能藥到病除。每天早上空腹喝一杯溫?zé)岬玫}水，有助于稀釋血液。

舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥（Choreo-acanthocytosis, ChAc）是神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥三種類型中最常見的一種，它也有亨廷頓病的三聯(lián)征---進行性舞蹈樣運動障礙、認(rèn)知功能受損、人格改變。但可通過以下特點區(qū)分：食物誘發(fā)的伸舌：亨廷頓病幾乎沒有，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；癲癇發(fā)作：亨廷頓病無，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；周圍神經(jīng)肌肉?。汉嗤㈩D病無，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥有；外周血棘紅細(xì)胞比例：亨廷頓病<3%，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥>3%;紅細(xì)胞增多癥-->遺傳模式：亨廷頓病為常染色體顯性遺傳，常有家族史，舞蹈-神經(jīng)棘紅細(xì)胞增多癥為常染色體隱性遺傳；本文系莊立醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

在門診常見到一些患者要么是在體檢時，要么是因為神經(jīng)癥狀，要么是出現(xiàn)梗塞或出血查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高，那么紅細(xì)胞高見于哪些疾病呢？紅細(xì)胞增多常見于真性紅細(xì)胞增多癥、繼發(fā)性及相對性紅細(xì)胞增多癥。首先我們看一下真性紅細(xì)胞增多癥（PV），它是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。起病隱匿，臨床表現(xiàn)①神經(jīng)癥狀:常見頭痛、頭暈、四肢脹痛和麻木②多血質(zhì)表現(xiàn)：常見結(jié)膜充血、面紅、唇紫③出血：常有牙齦出血、鼻出血、胃腸道出血④脾腫大⑤高血壓：大多為輕至中度⑥血栓形成:常見于腦血栓、其次為心臟冠狀動脈、下肢深靜脈等⑦部分患者還有皮膚瘙癢等癥狀。實驗室檢查：①紅細(xì)胞≥6×1012/L，血紅蛋白≥180g/L，血細(xì)胞比容≥50%。②骨髓檢查增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主。③JAK2基因陽性。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增高必須和繼發(fā)性及相對性紅細(xì)胞增多癥相鑒別。繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥是由于長期慢性缺氧導(dǎo)致促紅素升高，刺激骨髓過度反應(yīng)所致。相對性紅細(xì)胞增多癥又稱良性紅細(xì)胞增多，是由于血容量減少所致，并非真正的紅細(xì)胞增多，去除誘因可恢復(fù)正常。真性紅細(xì)胞增多癥的治療方法是抑制骨髓紅系細(xì)胞異常增生、降低血容量、減少血黏度、消除紅細(xì)胞增多所致的各種癥狀和體征、減少血栓栓塞及出血性并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量并延長生存期。目前臨床上常用的有①放血，每次200-400ml②骨髓抑制藥物如羥基脲③干擾素④針對JAK2基因的靶向治療藥物④中藥治療。該病大多發(fā)展緩慢，經(jīng)各種治療后，中數(shù)生存期可達(dá)10～15年。首位死因是血栓栓塞性并發(fā)癥，所以推薦低劑量阿司匹林長期預(yù)防治療。

紅細(xì)胞增多是指血常規(guī)檢查時紅細(xì)胞計數(shù)超過正常范圍的上限和/或血紅蛋白濃度超過正常范圍的上限，患者常有多血質(zhì)外貌，就像飲酒之后的面紅耳赤，嚴(yán)重者面色象紫茄子的顏色。發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多最主要的要考慮鑒別是繼發(fā)性紅細(xì)胞增多征，還是原發(fā)性紅細(xì)胞增多征。1.要看采血時患者有無明顯脫水的情況，如果有明顯的脫水，血液濃縮，紅細(xì)胞計數(shù)會相對增多。2.要看有無繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，一般來說常見于慢性嚴(yán)重肺部疾病導(dǎo)致的長期慢性缺氧性疾病，如慢性阻塞性肺病等，由于長期缺氧，導(dǎo)致代償性紅細(xì)胞增多；還有較長時間居住在高海拔地區(qū)者，由于高原缺氧會引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。還有心臟病、腎血管疾病、嚴(yán)重鼾癥等都可因缺氧導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多，而腎上腺腫瘤、腎臟腫瘤、其他腫瘤等都因分泌過量促紅細(xì)胞生成素而導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞增多。3.要看是否是真性紅細(xì)胞增多征，這是由于骨髓造血干細(xì)胞基因異常，特別是存在JAK-2V617F基因突變，骨髓不受調(diào)控地過度生產(chǎn)紅細(xì)胞，導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞持續(xù)明顯增多，血紅蛋白濃度男性常大于185g/L，女性常大于165g/L，多有白細(xì)胞及血小板增多。這時候要檢查骨髓及JAK-2V617F基因突變。這是一種具有惡性腫瘤性質(zhì)的疾病，需要積極治療。紅細(xì)胞增多在臨床上并不少見，需要仔細(xì)鑒別，針對引起紅細(xì)胞增多的原因積極治療，還需積極預(yù)防血栓形成。

市民王大爺今年60歲，4年前開始無明顯誘因出現(xiàn)臉色絳紅，一直未在意。1個月前開始出現(xiàn)頭暈頭脹，偶有頭痛，同時出現(xiàn)雙手發(fā)紫。到醫(yī)院查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白都升高，而且血液粘滯度增高。醫(yī)生高度懷疑王大爺是患上了真性紅細(xì)胞增多癥，建議他住院治療。真性紅細(xì)胞增多癥( Polycythemic Vera，PV）是一種原因未明的造血干細(xì)胞克隆性疾病，屬骨髓增殖性疾病范疇。臨床以紅細(xì)胞數(shù)及容量顯著增多為特點，并常伴有髓細(xì)胞和血小板增多。目前真紅的人群患病率為1.9-2.6/10萬，中老年人多見。真性紅細(xì)胞增多癥的表現(xiàn)有哪些？真紅起病隱襲，進展緩慢，常常不被發(fā)覺，患者偶爾因血常規(guī)檢查而發(fā)現(xiàn)，常見表現(xiàn)為：面部、手掌、口唇等部位呈絳紫色，眼結(jié)膜血管擴張、充血，脾大、高血壓也較常見。有些患者會直接表現(xiàn)為血栓形成（由于紅細(xì)胞過度增生引起血液粘滯度增高，導(dǎo)致血流緩慢，從而引起血管栓塞）或出現(xiàn)出血癥狀（由于血管擴張，血管內(nèi)皮損傷和血小板功能異常導(dǎo)致），如鼻出血、牙齦出血或皮膚粘膜瘀點、瘀斑，也有些患者表現(xiàn)為血管神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭暈、頭痛、肢體麻木、耳鳴、眼花、健忘等。如何診斷真性紅細(xì)胞增多癥？真紅的診斷除了依據(jù)上述典型的癥狀和體征，還需要依靠實驗室檢查。血常規(guī)檢查紅細(xì)胞數(shù)增多，大多在（6-10）×1012/L，血紅蛋白在165-240g/L，血細(xì)胞比容為48%-80%。紅細(xì)胞形態(tài)正常，偶可見輕度大小不一，偶見幼稚紅細(xì)胞。白細(xì)胞數(shù)和血小板數(shù)大多數(shù)升高，半數(shù)患者白細(xì)胞數(shù)為（10.0-30.0）×109/L，半數(shù)患者血小板可高達(dá)（450-1000）×109/L。骨髓檢查紅系、粒系、巨核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，尤以幼紅細(xì)胞為甚。血液粘滯度增加，大部分患者可檢測到JAK2v617F基因突變。目前血細(xì)胞比容>52%、JAK2v617F基因突變、內(nèi)源性紅細(xì)胞集落形成、血漿促紅細(xì)胞生成素（EPO）水平降低是早期和發(fā)病期真紅較為特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外還需排除外繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，特別是由于心肺功能不全，腎、肝、小腦及婦科腫瘤等所致的紅細(xì)胞增多。如何治療真性紅細(xì)胞增多癥？真紅的治療應(yīng)根據(jù)患者血紅蛋白量以及是否存在高粘滯綜合征而采取不同的治療方法。如存在高粘滯綜合征活血紅蛋白高于200g/L，應(yīng)采取靜脈放血，每1-3日一次，每次200-400毫升，老年人或有心血管疾病患者需謹(jǐn)慎，放血同時注意有無缺鐵發(fā)生。亦可使用血細(xì)胞分離機進行紅細(xì)胞去除術(shù)，可以較快的使血紅蛋白下降。放血或紅細(xì)胞去除術(shù)治療后需給予骨髓抑制治療，骨髓抑制藥物包括羥基脲、高三尖杉酯堿等，也可使用α-干擾素進行骨髓抑制治療。羥基脲是一種核糖核酸還原酶，對真性紅細(xì)胞增多癥有良好抑制作用，每日劑量為15～20mg/kg。血紅蛋白、血細(xì)胞比容在正常水平后羥基脲應(yīng)給予維持劑量，不同個體，劑量不同，應(yīng)予個體化維持治療。干擾素有抑制細(xì)胞增殖作用，可予300U每日或隔日一次皮下注射，應(yīng)注意干擾素副反應(yīng)，可對癥予解熱鎮(zhèn)痛藥物治療。王大爺經(jīng)過血液、骨髓等檢查后確診為真性紅細(xì)胞增多癥，經(jīng)過靜脈放血及相應(yīng)的藥物治療后紅細(xì)胞、血紅蛋白已明顯下降，頭暈頭脹的癥狀也消失了，但是醫(yī)生提醒王大爺出院后仍需繼續(xù)用藥維持治療，定期復(fù)查。因為真性紅細(xì)胞增多癥雖為良性疾病，但有極少數(shù)的患者會轉(zhuǎn)化成骨髓纖維化或白血病，一定要充分重視，定期監(jiān)測病情。