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孫建平醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科 什么是喉癌？ 喉癌（carcinoma of larynx）發(fā)病率約占全身腫瘤的1～5%，在耳鼻喉科領(lǐng)域中僅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻竇癌，居第三位。好發(fā)年齡為50～70歲。男性較女性多見，約為8：1。? 公開數(shù)據(jù)顯示，喉癌作為頭頸部常見惡性腫瘤之一，目前發(fā)生率有大幅度上升趨勢。喉癌發(fā)病率在美國為4.2/10萬；在我國上海為3/10萬，遼寧省部分市為5/10萬。 為什么會得喉癌？【吸煙是喉癌最大的危險因素】 科學(xué)地講，喉癌發(fā)生的真正原因尚不完全清楚，但抽煙已基本上肯定與喉癌發(fā)生有關(guān)系，在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的喉癌患者絕大多數(shù)均有吸煙史。據(jù)統(tǒng)計，吸煙者患喉癌的危險是不吸煙者的3—39倍。每天吸煙次數(shù)越多，煙齡越長的人患喉癌的機會就越大。 有人會說，抽煙的人并不是都會得癌癥。我們講抽煙只是外因，內(nèi)因是人體不同的易感性，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些癌基因和抑癌基因與喉癌有關(guān)。其他原因還會與生活環(huán)境、長期吸煙、大量飲酒、習(xí)慣吃熱食、常食辣椒等許多因素都有關(guān)系。 喉癌有哪些表現(xiàn)，如何早期發(fā)現(xiàn)？ 【切記：喉癌早期6個信號】 1.長期聲音嘶啞。 2.喉嚨總有異物感、梗阻感，吞咽不適。 3.血痰。吐出的痰里有少量血絲，尤其是起床后的第一口痰多見。 4.咽喉疼痛。常規(guī)治療半個月也不見緩解。 5.吞咽不適，呼吸困難。 6.頸部腫塊。 如果你持續(xù)出現(xiàn)以上癥狀，需要盡快去耳鼻咽喉科排查喉癌。? 由于喉癌的早期表現(xiàn)多為咽部異物感、吞咽不適、聲音沙啞、咳嗽、痰多，容易誤診為咽炎、聲帶炎常常漏診，而到了癌癥晚期已錯過最佳治療時間。 最好的辦法是能夠早發(fā)現(xiàn)、早治療，早中期患者的治療效果非常理想，患者五年生存率可達(dá)70%—90%，既能保住生命，又能保留正常的呼吸、吞咽功能，對發(fā)聲影響小。 喉切除術(shù)后有哪些生理改變，如何適應(yīng)和飲食？ 一、喉全切除術(shù) 一些晚期喉癌，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。 術(shù)后影響：除了不能發(fā)聲及語言功能外，由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔和鼻腔沒有氣流，因此失去了大部分嗅覺功能，即聞不到氣味，影響食欲和消化功能。 幫助小建議：可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用助消化藥物，此外，由于缺少聲門的關(guān)閉功能，不能屏住氣，爬高和抬攜重物吃力；大便易干燥，可吃通便的食物或營養(yǎng)補充劑。 二、喉部分切除術(shù) 喉部分切除術(shù)包括約10種不同的手術(shù)術(shù)式，醫(yī)生根據(jù)腫瘤的部位和范圍來決定喉組織保留的多少，因此造成的生理改變嚴(yán)重程度不同。一般來講有以下一些改變： 1．發(fā)音：手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，主要由喉部分切除手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定。好的近乎正常，差的要在耳邊才能聽見。但大部分患者術(shù)后語言可達(dá)到應(yīng)用水平，在社會上交流無困難。另外，術(shù)后講話有一個恢復(fù)和適應(yīng)過程，一開始由于喉內(nèi)炎性水腫和戴氣管套管，發(fā)音的量小，清晰度不夠。應(yīng)盡早和積極鍛煉說話，3個月左右一般可達(dá)到應(yīng)有的發(fā)音效果。 2．呼吸：由于喉內(nèi)手術(shù)后水腫，絕大多數(shù)患者手術(shù)的同時要做氣管切開，術(shù)后通過放入的氣管套管呼吸一段時間，鼻腔暫時沒有氣流。這種狀態(tài)從數(shù)天到數(shù)月不等，醫(yī)生根據(jù)堵住氣管套管后患者是否能正常呼吸24小時以上，決定拔除氣管套管的時機。氣管套管拔除后留下的頸前傷口一般可自行愈合，少數(shù)人需要做一個小手術(shù)來關(guān)閉傷口。需要說明的是，并不是所有患者都能取掉氣管套管，原因一是手術(shù)后喉腔過于狹小，不能堵住氣管套管后正常呼吸；另外長期進(jìn)食嗆咳也是主要原因之一。但總的來講，氣管套管的拔管率在70－80％以上。 3．進(jìn)食：喉部分切除術(shù)后，喉的括約功能暫時失控，所以術(shù)后都會有不同程度的誤吸，會厭切除術(shù)后尤為明顯。但此癥為暫時性，鍛煉后基本都能逐漸適應(yīng)，癥狀消失。應(yīng)向患者進(jìn)行解釋，開始宜進(jìn)較粘稠的食物，少量多餐，逐步適應(yīng)。 即剛做完手術(shù)時飲食需要注意，一般喉癌術(shù)后，如部分切除術(shù)，需要三天后再開始嘗試進(jìn)食；切除范圍相對較大的、需插胃管的、創(chuàng)面愈合大的患者，大概兩周以后才開始飲食，進(jìn)食時最開始需食用糊狀的半流食，比如雞蛋羹、營養(yǎng)補充劑等。這類飲食會避免病人嗆咳引起肺部感染等繼發(fā)癥，如進(jìn)食半流食均無問題后，再逐漸轉(zhuǎn)化成軟食。同時試著飲水，如果飲水無任何問題且不嗆咳或開始有嗆咳，經(jīng)過一段時間練習(xí)無嗆咳后，則病人飲食和正常人一樣，普通飲食即可。 注意：對于喉癌病人普通飲食也不能太“普通”，也需要一些飲食注意！比如常吃腌制食物可能會激發(fā)惡性腫瘤，所以對于惡性腫瘤有誘因的食物盡量不吃。 下面講講如何進(jìn)行飲食上的改善。 如何保護(hù)喉嚨？ 1.遠(yuǎn)離煙草：無論是一手煙，還是二手煙； 2.適量飲酒，盡量避免飲酒，如果特別喜歡喝，應(yīng)選擇低度酒，偶爾適量的飲酒； 3.遠(yuǎn)離污染環(huán)境，尤其化學(xué)粉塵環(huán)境； 4.避免喝燙茶、吃燙食、吃過于辛辣飲食； 5.盡量避免長期大量的攝入高脂肪、高熱量的食物，會增加肥胖風(fēng)險，而肥胖是導(dǎo)致癌癥發(fā)生一大原因。 6.盡量避免食用煎炸、烤制的食物，盡量選擇蒸煮等方式。因為煎炸和烤制可能會生成雜環(huán)芳烴、雜環(huán)胺等致癌物。 7.盡量少吃加工肉制品（比如經(jīng)過腌制、發(fā)酵、風(fēng)干、煙熏等加工過程的肉品）。 8.善待嗓子，避免濫用及過度用聲，要合理安排聲帶的“工作及休息時間”。 9.改變不良的飲食方式、積極鍛煉身體、注意身心健康； 10.營養(yǎng)均衡，食物多樣食物避免單一，把動物性食物和植物性食物搭配烹調(diào)，既可以做到色香味俱全，還可以達(dá)到營養(yǎng)均衡的目的，避免不合理膳食營養(yǎng)導(dǎo)致的健康問題。?2021年09月24日
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 頭頸惡性腫瘤病人營養(yǎng)不良常常表現(xiàn)為乏力、食欲下降、體重下降消瘦。病人的化驗指標(biāo)中常出現(xiàn)血紅蛋白的下降，就是平時我們說的貧血；另外出現(xiàn)白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白以及前白蛋白等等指標(biāo)的下降。因此，營養(yǎng)不良的病人需要補充以蛋白類為主，必要時補充鐵劑。而且，既往也有研究表明腫瘤細(xì)胞比正常細(xì)胞更喜歡進(jìn)食糖類等碳水化合物，對蛋白類相對較少，所以對于腫瘤病人盡量多的補充蛋白。這些食物主要包括肉、蛋、奶，其中肉類以牛、羊、雞鴨、魚、蝦類為主，如果因難以咀嚼無法進(jìn)食，可予以正規(guī)營養(yǎng)液如安素、瑞能等。另外，需要說的是，營養(yǎng)補充無需忌口，也無需補充冬蟲夏草等等補品，以及一些市場上售賣的蛋白類保健品，這些均無法保證病人的均衡營養(yǎng)特別是高蛋白營養(yǎng)。2021年09月04日1123
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王靜波副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 眾所周知，腫瘤能夠吸收人體內(nèi)的營養(yǎng)來支撐自己存活和生長。因此，人們不禁會想，是否能夠通過少吃或不吃來把腫瘤餓死？ 答案是否定的。其實，腫瘤病人營養(yǎng)對于腫瘤的治療乃至預(yù)后，也就是預(yù)期的生存狀態(tài)都是至關(guān)重要的。 腫瘤“非常聰明”地存在于人體內(nèi)。當(dāng)人體從外界攝入的營養(yǎng)不足以時，除了正常細(xì)胞不能正常發(fā)揮其生理功能外，腫瘤細(xì)胞還會進(jìn)一步消耗正常細(xì)胞的營養(yǎng)來維持自己的生存，導(dǎo)致機體代謝發(fā)生改變，進(jìn)一步影響正常細(xì)胞營養(yǎng)吸收和利用，難以維持其正常功能，從而造成惡性循環(huán)，這就是為什么很多腫瘤病人都會有消瘦表現(xiàn)，而到了腫瘤晚期常常會出現(xiàn)“皮包骨頭”也就是醫(yī)學(xué)上所稱的“惡病質(zhì)”現(xiàn)象。因此，腫瘤是“餓”不死的！ 此外，營養(yǎng)攝入不足還會影響正常細(xì)胞的功能，造成人體免疫機能下降，對治療的耐受性下降，治療并發(fā)癥加重，生活質(zhì)量減低，嚴(yán)重時甚至縮短生存時間。 美國美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、歐洲臨床營養(yǎng)代謝學(xué)會（ESPEN）及我國國家衛(wèi)計委均多次發(fā)布腫瘤病人的營養(yǎng)膳食指南，來指導(dǎo)腫瘤病人的營養(yǎng)膳食。因此充足合理的營養(yǎng)支持應(yīng)該成為腫瘤的基本治療措施，當(dāng)日常經(jīng)口進(jìn)食不足以滿足營養(yǎng)需求的腫瘤病人，還應(yīng)該咨詢專業(yè)醫(yī)師，尋求腸內(nèi)營養(yǎng)劑進(jìn)行口服補充；對經(jīng)口進(jìn)食有困難的病人，還需要進(jìn)一步的營養(yǎng)管置入或胃造瘺來保證腸內(nèi)營養(yǎng)；對于無法配合腸內(nèi)營養(yǎng)條件的病人，則需要進(jìn)行腸外營養(yǎng)（靜脈）來維持身體的營養(yǎng)需求。 因此，充足合理的營養(yǎng)攝入已成為國際公認(rèn)的腫瘤病人支持治療最重要組成部分。通過充足的營養(yǎng)攝入，即便腫瘤細(xì)胞也“營養(yǎng)充足”，此時機體正常細(xì)胞的功能，尤其是免疫功能活躍（如同體內(nèi)的“抗癌衛(wèi)兵”），同時在抗腫瘤治療（如同衛(wèi)兵手中的兵器，兵器可以殺敵，也可以傷己）的配合下，才能夠有能力充分抵御腫瘤的侵犯，同時不給自己造成嚴(yán)重的損傷，最終實現(xiàn)腫瘤得以控制，生命得以延長，生活質(zhì)量得以保障。2021年05月14日1345
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唐三元主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院 腫瘤科 喉癌的發(fā)病率在男性約占全身惡性腫瘤的1.3%，女性占0.3%，近年來有升高趨勢。喉癌發(fā)病率在性別上差別很大，男性多見，男女比例為8：1。年齡以50~70歲最多見，發(fā)病高峰年齡男性為65~69歲，女性為55~59歲。1.聲音所啞 最常見，是聲門型喉癌的首發(fā)癥狀。音啞持續(xù)加重，表明病變已侵犯聲帶。2.咽部異物感 喉部有緊迫感或吞咽不適，為聲門上型首發(fā)癥狀，但常被忽略，延誤診療。追問病史可長達(dá)數(shù)月。3.喉部疼痛 通常在腫瘤向深層浸潤到相當(dāng)程度或腫瘤表面發(fā)生潰瘍才出現(xiàn)，可引起迷走神經(jīng)反射性疼痛，表現(xiàn)為同側(cè)面部痛、耳痛，主要表現(xiàn)在聲門上型。4.呼吸困難 喉癌晩期癥狀，系腫瘤阻塞呼吸道引起，多見于聲門或聲門下型，呼吸困難是首發(fā)癥狀，其特點為吸氣性呼吸困難，進(jìn)行性加重。5.吞咽困難 喉癌晩期可能出現(xiàn)的癥狀，主要是聲門上型，腫瘤已發(fā)展到喉外，侵及舌根、梨狀窩、環(huán)后區(qū)或食管入口，進(jìn)食困難。6.咳嗽、略血 為刺激性嗆咳，痰中帶血。7.頸部腫塊 喉癌有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)頸部包塊。這種包塊大多生長較快，無痛，皮膚不紅，質(zhì)硬，起初活動良好，晩期活動性降低，甚至固定。包塊的部位大多在頸上部，頸動脈三角區(qū)。飲食原則1.如條件許可最好能多選用有抗喉咽惡性腫瘤作用的車前草葉、馬蘭、杏仁、絲瓜、茄子等。2.飲食應(yīng)清淡，宜選用有抗感染、抗?jié)冏饔玫氖称?，如羅漢果、荸薺、蜜、豬皮、泥螺、菠菜、苦瓜等。3.對癥選用下列食品：①聲音嘶?。禾}卜、梨、白果、苡仁、梅。②吞咽困難：杏仁、桃仁、百合等。③咯血：藕粉、金針菇等。4.飲食宜富含營養(yǎng)、易消化，特別要提供足夠的蛋白質(zhì)和維生素。5.飲食禁忌：禁煙、酒，慎食辛辣刺激性食品。并發(fā)感染時，禁食狗肉、羊肉等熱性食品。2020年01月09日1258
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樸炳奎主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 腫瘤科 1.預(yù)防（1）減少與危險因素接觸，禁煙，適當(dāng)控制飲酒。據(jù)來自世界各地的研究顯示，多數(shù)喉癌患者都有長期大量吸煙史，喉癌的發(fā)生率與每日吸煙量及總的吸煙時間成正比。另外，飲酒者患喉癌的危險性比非飲酒者高1.5～4.4倍，尤其是聲門上型喉癌與飲酒關(guān)系密切。而且吸煙與飲酒在致癌方面具有協(xié)同作用，所以應(yīng)該養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離煙酒。（2）保護(hù)環(huán)境，增強環(huán)保意識，控制環(huán)境污染。工業(yè)產(chǎn)生的粉塵、二氧化硫、鉻、砷等長期吸入可能導(dǎo)致呼吸道腫瘤。據(jù)研究證明，空氣污染嚴(yán)重的城市喉癌發(fā)生率高，城市居民高于農(nóng)村居民。所以長期與粉塵、石棉、二氧化硫、鉻、砷等接觸的人員，應(yīng)該積極采取勞動保護(hù)措施。（3）早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，合理用嗓，聲嘶時禁高聲。對于聲嘶超過兩周及有異物感者，應(yīng)及時行喉部檢查。積極治療各種慢性咽喉疾病，對于喉角化癥、聲帶白班、喉乳頭狀瘤等潛在的危險因素應(yīng)及時診斷和治療。2.調(diào)護(hù)（1）飲食調(diào)護(hù)：喉癌患者經(jīng)過放化療后消化功能減退，出現(xiàn)納呆，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，特別是有毒藥物攻伐之后正氣戕傷，需以“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之”，以補中益氣。臨床上可根據(jù)各種情況辨證施食。如放療后陰津虧耗、火毒熱盛，可選擇甘寒生津、滋陰清熱之品，如綠豆、冬瓜、絲瓜、苦瓜、梨、荸薺、蓮藕等；化療后氣血大虧，宜用滋補氣血之品，如人參、山藥、大棗、阿膠、桂圓、羊肉、牛肉等。此外，如果咽喉經(jīng)常疼痛，則飲食以細(xì)軟、容易消化為主。（2）心理調(diào)護(hù)：心理治療對于喉癌的恢復(fù)至關(guān)重要。喉癌患者全喉或半喉切除后語言功能受限，這時醫(yī)護(hù)人員尤其是患者家屬，讓患者消除緊張、恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，提高患者的生活質(zhì)量。（3）其他方面：喉癌康復(fù)階段應(yīng)該注意口腔清潔衛(wèi)生，禁止吸煙。早期治療和預(yù)防流感等傳染病以及口咽部的其他慢性疾病，因為此時患者多屬邪去正虛、氣血虧虛、表虛不顧的狀態(tài)，機體免疫功能低下，易于外感，可囑患者常服玉屏風(fēng)散。同時盡量避免刺激性有害氣體及粉塵的吸入。適當(dāng)休息和功能鍛煉也是十分重要的。2019年05月16日2309
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牛坡副主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 腫瘤中心 一. 什么是喉癌？喉癌是指發(fā)生于喉腔內(nèi)的惡性瘤子。喉癌由于早期可出現(xiàn)聲音嘶啞或咽部不舒服的狀況，故多數(shù)易早期發(fā)現(xiàn)，是一組治愈率較高的癌癥。喉癌主要發(fā)生在50-65歲的人群，其中男性明顯多于女性。喉癌發(fā)病率在我國上海為3/10萬，遼寧省部分市為5/10萬。即每年全國約有4萬人得喉癌。由于喉是人的發(fā)音和呼吸器官，同時起吞咽保護(hù)作用。過去治療主要強調(diào)根治癌癥，隨著治療水平提高，目前則可達(dá)到根治癌癥同時，保留喉的功能。“讓每一個喉癌患者都能講話”已在一些大的治療中心成為現(xiàn)實。二. 為什么會得喉癌？科學(xué)的講，喉癌發(fā)生的真正原因尚不完全清楚，但抽煙已基本上肯定與喉癌發(fā)生有關(guān)系，在醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的喉癌患者幾乎均為吸煙者。每天吸煙次數(shù)多與煙齡長的人患喉癌的機會就大。據(jù)統(tǒng)計，吸煙者患喉癌的危險是不吸煙者的3—39倍，重度吸煙者喉癌死亡率是不吸煙者的20倍。戒煙者的危險度有下降。又據(jù)調(diào)查喉癌與飲酒也有關(guān)，但同吸煙相比，飲酒只是較弱的相關(guān)因素，排除吸煙的危險度，只飲酒不吸煙的人患喉癌的危險度同不飲酒的人相比，危險度是1.5-4.4倍，長期抽煙加上嗜飲白酒的患喉癌機會更多。有人會問，抽煙的人為什么并不都得癌癥。我們講抽煙只是外因，內(nèi)因是人不同的易感性，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)一些癌基因和抑癌基因與喉癌有關(guān)。相信在21世紀(jì)，科學(xué)家能通過分析每個人的基因來預(yù)測容易得喉癌的危險人群，有針對性的預(yù)防，收到事半功倍的效果。三. 喉癌有那些表現(xiàn)，如何早期發(fā)現(xiàn)？早期主要有聲音嘶啞和咽部不適，如吞咽不適，咽部阻擋感，食后咽部異物感。稍后有的人會感覺到頸上份出現(xiàn)腫塊。后期癥狀有喉內(nèi)出血，呼吸困難，吞咽困難，喉頭明顯腫大。醫(yī)生首先用喉鏡（間接喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡）檢查，可看見病變。一般需要行腫瘤活體檢查，即喉內(nèi)噴上麻醉藥后，夾取一小塊瘤體做切片化驗，3-5天后可以明確診斷。此外，醫(yī)生還要做頸部觸診，檢查頸部是否有腫大淋巴結(jié)，以確定頸部有無轉(zhuǎn)移。根據(jù)情況，進(jìn)一步要拍喉的X 照相，CT或MRI掃描，目的是為了解喉癌的大小和準(zhǔn)確位置。作為治療前準(zhǔn)備，醫(yī)生還要開出胸片，血液化驗，心電圖等檢查。喉癌的早晚期分法比較復(fù)雜，而且國際上每隔幾年更新一次，你不必仔細(xì)了解，向你的醫(yī)生詢問即可。大體上講，綜合喉部腫瘤大小和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，分為I，II，III，IV期。I，II期稱為早期，III期為中期，IV期為晚期。早期治療效果很好，中期次之，晚期效果較差而且保留喉的可能性很小。四. 治療喉癌有那些方法，我該如何選擇？喉癌的有效治療至今仍為外科手術(shù)與放療（俗稱烤電）?；瘜W(xué)藥物治療單獨應(yīng)用無根治效果。中藥到目前為止尚無十分肯定的療效。單一應(yīng)用放療或手術(shù)治療，從治療后5年生存率比較，早期喉癌國外文獻(xiàn)報告兩者療效相同，均在95％左右。但國內(nèi)資料僅外科治療可以達(dá)到這一水平；國內(nèi)幾個醫(yī)院放療治愈率均在70－80％左右，原因不詳[1]。較早期（II期）以上的喉癌放療治愈率逐步不如手術(shù)治療，差別很大。從根治目的出發(fā)，II期以上喉癌，應(yīng)首選手術(shù)治療。近年來激光手術(shù)治療喉癌，避免了從脖子開刀，但主要限于早期喉癌。手術(shù)配合放療的效果意見不一。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為與單純手術(shù)相比，并無優(yōu)越性。但很晚期或復(fù)發(fā)的喉癌，應(yīng)用術(shù)前或術(shù)后放療，則有希望提高治好的幾率。從治療后生活質(zhì)量來說，放療和手術(shù)各有優(yōu)缺點：放療控制癌癥后發(fā)聲效果佳，但咽喉部干燥不適，有的出現(xiàn)甲狀腺功能低下，治療所需時間長，約2-3個月；手術(shù)有一定創(chuàng)傷，手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，有的近乎正常，有的則會失去發(fā)音功能。五. 喉癌的手術(shù)方法有那幾種？術(shù)后我是否還能講話？ 簡單講，喉癌手術(shù)分為喉全切除術(shù)和喉部分切除術(shù)。外科醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果，手術(shù)前大致可判斷手術(shù)方式，但最終要在手術(shù)臺上根據(jù)術(shù)中所見來決定。喉全切除術(shù)已有100余年歷史。由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔沒有氣流，不能發(fā)聲語言，對患者生活造成很大困難。幾十年來很多喉科專家想方設(shè)法，發(fā)展了多種喉部分切除術(shù)，可以在術(shù)后基本上保留喉功能，使患者能講話，恢復(fù)正常生活，回到社會。喉癌手術(shù)治療目的與手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)在于治療后的高治愈率和相當(dāng)?shù)纳尜|(zhì)量。保留喉功能的喉部分切除術(shù)，治愈率并不低于喉全切除術(shù)，易于為患者接受。在各醫(yī)院喉癌部分切除術(shù)手術(shù)數(shù)目差距很大，有的報告喉部分切除術(shù)占全部喉癌手術(shù)的75％，但有的只有5％。這由該單位醫(yī)師對喉癌的認(rèn)識和手術(shù)技術(shù)水平所決定。根據(jù)目前情況，一個省市級醫(yī)院的耳鼻咽喉科，喉部分手術(shù)應(yīng)占全部喉癌手術(shù)的50－70％，5年生存率應(yīng)達(dá)到70％。從生存質(zhì)量看，沒有長期進(jìn)食嗆咳；氣管套管的拔管率應(yīng)在70－80％；大部分患者術(shù)后語言應(yīng)達(dá)到應(yīng)用水平，在社會上交流無困難。這一要求是經(jīng)過努力可以達(dá)到的[2]。喉部分切除術(shù)至今沒有得到醫(yī)師們充分應(yīng)用，國內(nèi)外不少喉科醫(yī)師仍熱衷于做全喉手術(shù)。主要是兩個原因：一是長期受舊有概念影響，不分場合的應(yīng)用“腫瘤外科手術(shù)要廣泛切除”的原則，怕手術(shù)范圍縮小會造成腫瘤復(fù)發(fā)；二是喉部分切除術(shù)在手術(shù)技術(shù)上要求較高，全喉手術(shù)比部分喉手術(shù)好做，外科醫(yī)師有一個熟悉過程，而且需要足夠病例的支持醫(yī)師技術(shù)的鍛煉。國內(nèi)頭頸外科及耳鼻咽喉科醫(yī)師，近年來在改革開放形勢驅(qū)使下，學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗，努力實踐，在喉癌喉功能保留手術(shù)上已做了不少工作。對一些晚期喉癌、喉內(nèi)已全部為腫瘤所占、并侵至喉外的患者，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。喉全切除后如何恢復(fù)語言，目前有很多方法，需要醫(yī)師的指導(dǎo)。六. 什么是頸清掃術(shù)，對我術(shù)后會有什么影響 頸清掃術(shù)就是將一側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)全部清掃除的手術(shù)，包括已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)和有可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。喉癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，有的類型（聲門上型喉癌）轉(zhuǎn)移率可達(dá)56%-62%，兩側(cè)頸部淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移的情況也很常見。即使頸部沒有發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，而實際上隱藏的轉(zhuǎn)移一般也在30%左右。因此需要做預(yù)防性頸清掃術(shù)。過去傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)叫根治性或改良根治性頸清掃手術(shù)，要同時切除頸部一些重要的結(jié)構(gòu)，如胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，頸外靜脈，副神經(jīng)，頸叢神經(jīng)。對患者造成生理損傷，尤其是雙側(cè)清掃手術(shù)損傷明顯?？沙霈F(xiàn)頸部（包括耳朵）麻木，面部長期腫脹，抬肩困難，頸部外觀凹陷。近十多年來，國外逐漸開展起新的局限性頸清掃術(shù)，手術(shù)保留了上述頸部所有重要的結(jié)構(gòu)，患者術(shù)后除了遺留不甚明顯的沿皮紋的手術(shù)刀痕外，并無其它明顯功能損害。國內(nèi)少數(shù)醫(yī)院也開展了這一新的手術(shù)。臨床資料證實只要不是廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，局限性頸清掃術(shù)根治效果與傳統(tǒng)的頸清掃術(shù)相似[3]。資料顯示，喉癌治療失敗的主要原因為頸部轉(zhuǎn)移，主要出現(xiàn)在頸清掃的對側(cè)頸部，病期越晚轉(zhuǎn)移率越高[4]，有的類型（聲門上型喉癌）雙頸轉(zhuǎn)移的潛在可能性大，應(yīng)做雙側(cè)保留功能的頸清掃手術(shù)，如局限性頸清掃術(shù)或改良根治性頸清掃手術(shù)。七. 喉切除術(shù)后有那些生理改變，如何適應(yīng)和鍛煉？（一）喉全切除術(shù)：一些晚期喉癌，目前唯一的治療方法仍為喉全切除術(shù)。除了不能發(fā)聲及語言功能外，由于喉全切除術(shù)后患者要由頸部氣管造口呼吸，口腔和鼻腔沒有氣流，因此失去了大部分嗅覺功能，即聞不到氣味，影響食欲和消化功能?？煞脦椭幬?，吃一些刺激味覺的食物。此外，由于缺少聲門的關(guān)閉功能，不能屏住氣，爬高和抬攜重物吃力；大便易干燥，可吃通便的藥物或食物。（二）喉部分切除術(shù)：包括約10種不同的手術(shù)術(shù)式，醫(yī)生根據(jù)腫瘤的部位和范圍來決定喉組織保留的多少，從簡單的聲帶切除到喉次全切除[5]。因此造成的生理改變嚴(yán)重程度不同。一般來講有以下一些改變1． 發(fā)音：手術(shù)后發(fā)音效果差別較大，主要由喉部分切除手術(shù)術(shù)式?jīng)Q定。好的近乎正常，差的要在耳邊才能聽見。但大部分患者術(shù)后語言可達(dá)到應(yīng)用水平，在社會上交流無困難。另外，術(shù)后講話有一個恢復(fù)和適應(yīng)過程，一開始由于喉內(nèi)炎性水腫和戴氣管套管，發(fā)音的量小，清晰度不夠。應(yīng)盡早和積極鍛煉說話，3個月左右一般可達(dá)到應(yīng)有的發(fā)音效果。2． 呼吸：由于喉內(nèi)手術(shù)后水腫，絕大多數(shù)患者手術(shù)的同時要做氣管切開，術(shù)后通過放入的氣管套管呼吸一段時間，鼻腔暫時沒有氣流。這種狀態(tài)從數(shù)天到數(shù)月不等，醫(yī)生根據(jù)堵住氣管套管后患者是否能正常呼吸24小時以上，決定拔除氣管套管的時機。氣管套管拔除后留下的頸前傷口一般可自行愈合，少數(shù)人需要做一個小手術(shù)來關(guān)閉傷口。需要說明的是，并不是所有患者都能取掉氣管套管，原因一是手術(shù)后喉腔過于狹小，不能堵住氣管套管后正常呼吸；另外長期進(jìn)食嗆咳也是主要原因之一。但總的來講，氣管套管的拔管率在70－80％以上。3． 進(jìn)食：喉部分切除術(shù)后，喉的括約功能暫時失控，所以術(shù)后都會有不同程度的誤吸，會厭切除術(shù)后尤為明顯。但此癥為暫時性，鍛煉后基本都能逐漸適應(yīng)，癥狀消失。應(yīng)向患者進(jìn)行解釋，開始宜進(jìn)較粘稠的食物，小量多餐，逐步適應(yīng)。八. 我是否適合做激光手術(shù)治療喉癌，激光治療有何好處主要采用CO2激光，由于組織吸收激光能量迅速和完全，數(shù)毫秒產(chǎn)生蒸發(fā)，從而達(dá)到氣化、切割、凝固的作用。CO2激光止血作用好，術(shù)后水腫輕，不必做氣管切開和放置鼻胃管，避免了頸部手術(shù)疤痕。應(yīng)用于早期喉癌，省時又較經(jīng)濟(jì)，符合現(xiàn)代“微創(chuàng)”外科原則，越來越得到重視，適應(yīng)癥有逐步擴大的趨勢。激光治療后的患者生活質(zhì)量較高，發(fā)音質(zhì)量好。與單純放療相比，節(jié)約了時間和費用，免除了放療的損傷和并發(fā)癥，發(fā)音質(zhì)量與放療后患者無明顯差異。適應(yīng)于早期聲門型（T1和T2a）和聲門上型（T1-T2）腫瘤，腫瘤治愈效果與傳統(tǒng)手術(shù)類似。但聲門上型喉癌由于頸部轉(zhuǎn)移可能性大，頸部仍然要手術(shù)。適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生嚴(yán)格掌握。雖然美國等西方國家此項技術(shù)已成熟，目前國內(nèi)仍只在幾家大醫(yī)院開展激光手術(shù)。九. 手術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意事項手術(shù)后主要是氣管切開口及安放的套管護(hù)理，護(hù)士會幫助和教會你及家屬護(hù)理事項，以便你回家后能自理。（1）吸痰及更換氣管套管內(nèi)管：術(shù)后氣管內(nèi)分泌物增多，特別吸煙者及慢性氣管炎者。利用吸痰器產(chǎn)生的負(fù)壓，經(jīng)常吸出氣管內(nèi)的痰，氣管套管的內(nèi)管至少每日刷洗更換4次。（2）保持氣管造瘺口傷口清潔：每日用鹽水紗球清除附著于創(chuàng)面上的血痂，痰痂，爭取近早愈合。（3）術(shù)后室內(nèi)空氣應(yīng)保持90%以上的濕度，以防止肺內(nèi)感染及氣管內(nèi)痰液濃縮結(jié)成干痂，特別在北方冬天空氣干燥時，干痂阻塞氣管套管導(dǎo)致呼吸困難?？刹捎眉訚衿骰蛘羝敕椒?，并定時通過氣管套管滴入數(shù)滴生理鹽水。（4）氣管造瘺口周圍出現(xiàn)的不健康肉芽時，應(yīng)及時剪除以利于傷口早期愈合。十. 放射是如何治療喉癌的？放療適應(yīng)癥：（1）I 期病變，特別是聲門型I期病變，可首先選擇放射治療。（2）喉癌侵及范圍較廣時，為配合手術(shù)根治可行手術(shù)前或手術(shù)后的放療。（3）因故不能手術(shù)治療者可采用放療姑息，解除痛苦，延長生命。放療機器主要選用60Co治療機，直線加速器。利用其發(fā)出的放射線殺滅腫瘤細(xì)胞。醫(yī)生在你的脖子上畫上框，代表放療野的范圍，一般為8x6cm2-13x11cm2面積不等。喉癌放療的適宜劑量為6000-8000cGy，每周5次，每次照射約幾分鐘。共需6-8周。喉癌治療過程中可出現(xiàn)頸部腫脹，喉頭水腫，嗓子疼，聲音嘶啞加重，口干咽干等均屬正常。治療結(jié)束后多數(shù)癥狀可逐漸緩解。放療結(jié)束后應(yīng)勤復(fù)查。如腫瘤復(fù)發(fā)及時發(fā)現(xiàn)，還可通過做手術(shù)挽救，但一般要將喉全部切除。十一.手術(shù)并發(fā)癥有那些？各種并發(fā)癥的發(fā)生主要與患者身體狀況及個體差異有關(guān)，另外與手術(shù)大小，放療與否，外科醫(yī)生經(jīng)驗，設(shè)施好壞均有關(guān)系。發(fā)生率10%-30%不等。下面是一些常見的并發(fā)癥。1感染： 有頸部傷口感染和喉的感染。術(shù)前放療、貧血及糖尿病的患者容易發(fā)生。感染的處理是切開引流，清除壞死組織以及異物。一般經(jīng)過一段時間換藥，感染創(chuàng)面會自行愈合。2傷口皮膚壞死：傷口皮膚壞死可表現(xiàn)為刀口交叉處皮膚發(fā)黑，由以下原因造成：1）傷口緣張力過大；2）切口設(shè)計不當(dāng)，引起遠(yuǎn)端血運不足；3）粗暴手術(shù)操作；4）高劑量放療；5）其它如血腫，感染等因素。皮膚壞死的處理根據(jù)輕重，可采取清創(chuàng)換藥，植皮，各種皮瓣和肌皮瓣修復(fù)，要視壞死面積大小，醫(yī)生經(jīng)驗和醫(yī)院條件而定。3咽瘺 是喉手術(shù)中最重的并發(fā)癥，因為咽瘺造成的生理損傷最重，患者不能經(jīng)口進(jìn)食，要長期依賴鼻胃管喂養(yǎng)。唾液和分泌物易向下流入氣管，造成肺炎，咽瘺還可引起頸部大血管暴露，不愈合，造成頸總動脈破裂，大出血死亡的危險。經(jīng)多因素分析，咽瘺發(fā)生與以下因素有關(guān)：1）腫瘤范圍大，粘膜切除范圍廣，縫合后有張力；2）腫瘤未切凈；3）營養(yǎng)狀況差，如貧血，術(shù)前體重明顯下降；4）以前曾放療過。咽瘺多出現(xiàn)于手術(shù)后3周以內(nèi)，遲發(fā)性的咽瘺要考慮腫瘤復(fù)發(fā)所致。最初表現(xiàn)為咽部周圍皮膚發(fā)紅，繼而有波動感，打開頸部傷口后見到唾液。輕度咽瘺，一般引流換藥后可愈合。嚴(yán)重伴感染壞死的咽瘺，需通暢引流和清理傷口。不愈合的咽瘺可考慮手術(shù)修復(fù)，時機因人而異，咽瘺發(fā)生后1-6個月不等。咽瘺修復(fù)視情況選用頸部皮瓣，或胸大肌皮瓣修復(fù)。4氣管造瘺口狹窄 發(fā)生于全喉或近全喉切除術(shù)后，主要因為造瘺時氣管粘膜與頸部皮膚吻合不嚴(yán)，或吻合處張力過大，引起瘢痕生長；術(shù)后環(huán)行瘢痕收縮，與個體瘢痕體質(zhì)有關(guān)；處理：輕度的狹窄可采用逐漸增加喉管直徑的方法，但去除喉管后，狹窄大多會復(fù)發(fā)。應(yīng)采用手術(shù)擴大造瘺口的方法。5．喉狹窄 發(fā)生在部分喉切除的患者，發(fā)生原因：1）早期喉狹窄是由于聲門創(chuàng)面肉芽組織形成。數(shù)月后自然消退；2）長期喉狹窄，患者多有放療和喉感染史，引起軟骨壞死和粘膜缺損，造成喉蹼形成，喉腔瘢痕或缺乏足夠的喉軟骨支架。治療 早期肉芽引起的狹窄可用激素預(yù)防以后瘢痕形成，待肉芽消退后可以嘗試拔除氣管套管。單純的喉蹼，最好用CO2激光燒灼，也可再次手術(shù)放置喉支架或喉模擴張。復(fù)雜的喉狹窄修復(fù)很困難，應(yīng)十分慎重。6．進(jìn)食嗆咳 喉軟骨切除后，喉上神經(jīng)切除或損傷，聲帶關(guān)閉不良等原因，均可導(dǎo)致食物誤入氣管引起嗆咳，嚴(yán)重可導(dǎo)致吸入性肺炎。治療：早期的誤吸可鍛煉克服。進(jìn)食前深一口吸氣，用手指蓋氣管套管口以便能憋住氣，然后分吞咽小團(tuán)軟食，咳嗽后再吞咽。軟食較液體更易吞咽。大約85-90%的患者經(jīng)過進(jìn)食訓(xùn)練能恢復(fù)正常進(jìn)食。不能恢復(fù)進(jìn)食的患者只能外科手術(shù)，有嚴(yán)重吸入性肺炎的需要做全喉或近全喉切除術(shù)。十一. 全喉切除術(shù)后的無喉患者如何重新獲得語音功能喉全切除術(shù)后，患者喪失了說話和經(jīng)鼻呼吸的功能。為了恢復(fù)無喉者的語言功能，目前已有多種重建語音的方法應(yīng)用于臨床。這些方法歸納起來，大致可分為：手術(shù)發(fā)音，咽食管發(fā)音和配帶人工喉3大類。1 手術(shù)發(fā)音臨床主要有氣管食管瘺發(fā)音重建術(shù)，是在氣管和食管（或下咽腔）之間，形成一個通道，使呼氣所產(chǎn)生的氣流經(jīng)此通道進(jìn)入食管或下咽腔，沖擊粘膜而發(fā)音。再經(jīng)過舌，腭，唇，齒等構(gòu)音器官的協(xié)調(diào)作用而構(gòu)成語音。術(shù)后說話一般不需特殊訓(xùn)練，音質(zhì)音量均可達(dá)到近似正常發(fā)音的程度。缺點是要定期更換人造發(fā)音鈕?？捎谌砬谐中g(shù)同時做I期氣管食管造瘺，或手術(shù)后II期在表面麻醉下進(jìn)行。于頸前氣管造瘺口后壁處穿刺入食管腔，插入硅膠管，大約三周時間形成瘺道后，安放人造發(fā)音鈕。2 咽食管發(fā)音 為不需借助工具或手術(shù)而恢復(fù)發(fā)音的方法。其基本機理為利用食管儲存一定量空氣，借助胸內(nèi)壓力，如同打嗝一樣，將空氣從食管內(nèi)逼出，沖擊食管上端或咽部粘膜而發(fā)音。這種咽食管發(fā)音法需經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，逐漸掌握自如。因此，必須使患者增強信心，以促使積極練習(xí)。常用效果較好的練習(xí)方法為在吸氣時利用食管內(nèi)負(fù)壓，并通過舌向后方運動，將空氣壓入食管，然后練習(xí)腹肌收縮，使膈肌上升，增加胸內(nèi)壓力，壓縮食管，將空氣由上口排出而發(fā)音。成功率在90%以上[6]。最快者幾天即可掌握要領(lǐng)，發(fā)出簡單語言。一般通過2—3周訓(xùn)練，絕大多數(shù)都能掌握。有的可達(dá)到相當(dāng)理想的程度。 本法優(yōu)點為：音色較好，接近人喉發(fā)出的聲音。無電子喉，機械人工喉不悅耳的怪聲；不需任何設(shè)備，工具，張口就能說話，所以十分方便。缺點為聲時短，每次發(fā)音說話的字?jǐn)?shù)較少，連貫性較差，一句話常須停頓幾次。3 配帶人工喉（1）電子喉 用簡單的電子裝置發(fā)出持續(xù)的蜂鳴音，將此裝置貼于無喉者的頦部或頸上部，使聲音從口腔傳出，即可構(gòu)成語音。 電子喉的優(yōu)點為使用方便，不需特殊訓(xùn)練即可說話，而且聲時長，聯(lián)貫性強，可作長篇發(fā)言。在電話中聲音反而更為清晰。缺點是語音和人喉的發(fā)音有較大差別，聽來有“怪音”之感，甚不悅耳。（2）人工喉 其原理是將呼出的氣流引出，沖擊橡皮膜使之振動而發(fā)音。這種聲音從口腔傳出，即可構(gòu)成語音。最簡單的人工喉可以用一根粗橡皮管來代替，一端接氣管造口，另一端經(jīng)一側(cè)口角插入口腔后部，稍加練習(xí)即可發(fā)出比耳語稍響的聲音。 人工喉的優(yōu)點為聲時長，吐字尚清晰，可作長篇發(fā)言，在電話中也很清晰。缺點也和電子喉一樣，是一種與人聲不同的怪聲，聽來很不悅耳。另外，使用上亦不甚方便。十二. 喉癌能夠治好嗎？喉癌能夠治好，而且與其他癌癥相比，治愈率較高。所謂治愈，就是終身不再復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，不影響你的正常壽命。在醫(yī)學(xué)上，為了便于總結(jié)，通常采用5年無瘤生存率來代表治愈。因為喉癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后的2年之內(nèi)，5年后再復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況極少見。 總的來講，接受正規(guī)根治性治療的喉癌治愈率在50-70%。但腫瘤的早晚期不同，差別會很大。如早期喉癌治愈率可達(dá)到90%，中期約50-60%，晚期只有30%左右。因此，早期診斷，早期治療是提高治愈率的關(guān)鍵。需要強調(diào)的是治療的手段一定要正確，否則延誤了病情，其效果較差。最常見的例子是不少喉癌患者不是立即接受手術(shù)或放療，而是服用長達(dá)數(shù)月的中藥，結(jié)果耽誤了有效和恰當(dāng)?shù)闹委?，失去了保留喉和根治的機會。十三. 我的家人和朋友如何預(yù)防喉癌的發(fā)生？首先，喉癌肯定不會傳染，家人和朋友不必有任何擔(dān)心。戒煙和控制污染可能是有效的方法。一個正常細(xì)胞轉(zhuǎn)變成癌細(xì)胞的過程相當(dāng)漫長，一旦發(fā)生則不容易逆轉(zhuǎn)。因此最好在年輕時就戒煙，患喉癌的危險才下降接近正常。中年以后戒煙，雖然能降低患喉癌的可能性，但仍然高于非吸煙者。控制大氣污染固然重要，但防止室內(nèi)污染更為有效。我國東北地區(qū)喉癌發(fā)病率明顯高于其它地區(qū)，一個重要的原因可能是燒煤取暖造成的室內(nèi)污染。因此，保持房間內(nèi)新鮮空氣流通可能有助于預(yù)防喉癌的發(fā)生。飲食方面還沒有證據(jù)發(fā)現(xiàn)某種食物會誘發(fā)喉癌，或者能防止喉癌的發(fā)生。所以不必忌食。化學(xué)藥物預(yù)防腫瘤的研究正在進(jìn)行，還沒有明確的結(jié)論。十四. 患者治療結(jié)束回家后，應(yīng)注意些什么？1. 復(fù)查：喉癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移多發(fā)生在治療后的2年之內(nèi)，因此要警惕腫瘤復(fù)發(fā)，勤到醫(yī)院復(fù)查。最好去接受治療的醫(yī)院檢查，因為那里保留有完整的病歷資料，又有熟悉你的病情的醫(yī)生。當(dāng)然，如路途遙遠(yuǎn)，也可就近醫(yī)院復(fù)查，但別忘了帶上治療醫(yī)院出具的病情介紹。另外，大的腫瘤醫(yī)院有正規(guī)的隨診信制度，每年會給你寄去一封病情調(diào)查表，請你如實填好后寄回。復(fù)查的時間一般為出院后的第3個月，第6個月，第12個月。2年以后每間隔一年復(fù)查一次。當(dāng)然，如有異常情況，應(yīng)隨時去醫(yī)院檢查。比如出現(xiàn)頸部腫塊，脖子腫脹不減輕反而加重，聲音嘶啞加重，呼吸困難，咳血，口腔臭味等。復(fù)查的內(nèi)容主要有喉鏡檢查，頸部觸診和胸部X片。有時還要做B型超聲波和CT掃描。2．護(hù)理：喉全切除術(shù)或喉部分切除術(shù)后暫時未能拔除氣管套管的患者，應(yīng)注意氣管瘺口套管的護(hù)理（見手術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意事項）3. 心理健康：在心理上要保持平衡，避免閉門獨自在家，要積極參加工作和社會活動。一是體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療目的，即治好疾病的同時，保證患者生活質(zhì)量；二是轉(zhuǎn)移了心理壓力，有利于康復(fù)。此外，找心理醫(yī)生治療也很有幫助。4.語音康復(fù)：喉全切除術(shù)患者應(yīng)盡早恢復(fù)發(fā)音功能（見全喉切除術(shù)后的無喉患者如何重新獲得語音功能一問）。5. 喉癌復(fù)發(fā)的挽救治療：要是能及時發(fā)現(xiàn)喉癌復(fù)發(fā)，仍有治愈的機會，但是與第一次治療相比，總的治愈幾率減少。主要依靠手術(shù)挽救治療，并輔助以放療。手術(shù)切除的范圍較大，保留喉的可能性很小，多數(shù)要做喉全切除術(shù)，甚至下咽，食管和氣管切除。留下大的缺損還必須進(jìn)行同期手術(shù)修復(fù)，如利用自己的空腸，胃或肌皮瓣修復(fù)。如復(fù)發(fā)后發(fā)現(xiàn)太晚，比如累及頸部大的動脈血管，出現(xiàn)肺和骨轉(zhuǎn)移，則失去了根治的機會，只能姑息治療。2010年11月19日14942
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馬玲國主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 耳鼻喉科 激光手術(shù)應(yīng)用于喉外科始于20世紀(jì)60年代，應(yīng)用激光成功治療喉癌由Strong和Jako率先開始于1972年。有關(guān)激光治療喉癌的大宗病例報告顯示，激光手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中無需氣管切開、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后發(fā)音質(zhì)量好和費用低等優(yōu)點，其腫瘤學(xué)效果與外科手術(shù)相比無顯著差異。目前，早期喉癌的激光治療在國內(nèi)、外有逐漸增多的趨勢。(一) 適應(yīng)證1、 T1、T2聲門型喉癌。2、 位于舌骨水平以上會厭的T1聲門上型喉癌。3、 局限于室?guī)Щ蜩紩欞诺腡1聲門上型喉癌。(二) 禁忌癥1、 喉軟骨受累。2、 聲門型喉癌向聲門下擴展達(dá)5mm以上或聲門旁間隙受累者。3、 聲門上型喉癌累及會厭谷、會厭前間隙或舌根者。(三) 術(shù)前準(zhǔn)備全麻手術(shù)前常規(guī)各項化驗和全身情況檢查，纖維喉鏡、動態(tài)喉鏡和喉部CT等檢查。術(shù)前6h禁飲食，術(shù)前30min肌注適量阿托品和魯米那。(四) 麻醉和體位：全麻、仰臥位。(五) 手術(shù)步驟1、 應(yīng)用支撐喉鏡暴露聲門。2、 將物鏡焦距為400mm或350mm的手術(shù)顯微鏡對準(zhǔn)喉部病變區(qū)域，調(diào)節(jié)顯微鏡的放大倍數(shù)（1.5～2.0倍）和焦距，直至看清病變。3、 應(yīng)用CO2激光、Nd-YAG激光、半導(dǎo)體激光或KTP接觸激光等按腫瘤的大小和部位不同，進(jìn)行以下Eckel 4種類型手術(shù)：Ⅰ型: 只切除聲帶粘膜而保留聲帶肌，適應(yīng)于原位癌。Ⅱ型: 一側(cè)聲帶整塊切除，保留對側(cè)聲帶和雙側(cè)杓狀軟骨。Ⅲ型: 切除雙側(cè)聲帶和前聯(lián)合，也可包括一側(cè)杓狀軟骨，外至甲狀軟骨板、下達(dá)環(huán)狀軟骨水平。Ⅳ型：又稱喉剜除術(shù)，切除喉內(nèi)所有結(jié)構(gòu)、僅保留甲狀軟骨板。(六) 術(shù)中注意要點1、 切除的病變必須充分暴露。2、 腫瘤應(yīng)整塊切除，切除后應(yīng)在切緣行多部位組織活檢，發(fā)現(xiàn)腫瘤殘余后，應(yīng)再次行廣泛切除直至切緣陰性為止。3、 術(shù)中應(yīng)及時用吸引器吸出煙霧，以免影響視野。4、 激光手術(shù)應(yīng)避免誤傷正常組織和麻醉導(dǎo)管，以防點燃麻醉氣體引起呼吸道燒傷。5、 激光切除創(chuàng)面應(yīng)涂以纖維蛋白膠，以減少術(shù)后出血和肉芽形成。(七) 術(shù)后處理1、術(shù)后常規(guī)給予抗生素和激素，以防止可能發(fā)生的感染和喉水腫。2、術(shù)后暫禁食水，6h后可酌情改半流飲食或普食。有輕度誤吸者可先給予粘稠食物，待經(jīng)短期訓(xùn)練誤吸消失后，再開始普通飲食。(八) 并發(fā)癥防治1、 術(shù)中、術(shù)后出血 極少發(fā)生，預(yù)防的關(guān)鍵是術(shù)中徹底止血。2、 喉水腫 很少發(fā)生，術(shù)后適當(dāng)給予激素治療可預(yù)防，發(fā)生喉水腫且呼吸困難較重者，可行氣管切開術(shù)。3、 誤吸 會厭切除者可有短期的輕度誤吸，經(jīng)吞咽鍛煉后，多可自行消失。4、 喉狹窄 多因肉芽組織增生在早期發(fā)生，一般呼吸困難不明顯，3月以后多可自行消退。若肉芽增生較嚴(yán)重，可行手術(shù)鉗除或激光燒灼等治療。5、 呼吸道燒傷 極少發(fā)生，預(yù)防的辦法是避免用易燃的麻醉氣體和術(shù)中應(yīng)用濕鹽水紗布或棉片保護(hù)麻醉導(dǎo)管。2010年10月12日9879
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杜曉東主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 食欲低下對接受治療的喉癌患者來說是一個問題，當(dāng)患者不舒適或疲憊時，會沒有食欲。 喉切除患者對食物沒有興趣，因為手術(shù)改變了患者感受味覺和嗅覺的方式，放射治療也會影響患者的味覺，化療的副反應(yīng)還會使進(jìn)食困難，但是良好的營養(yǎng)是非常重要的，進(jìn)食好就意味著有足夠的卡路里和蛋白質(zhì)來防止體重下降，恢復(fù)體力，重建正常組織。 術(shù)后學(xué)習(xí)吞咽，可能會需要在護(hù)士和語言病理學(xué)家?guī)椭逻M(jìn)行，一些患者會覺得液體比固體食物易于吞咽，但也有吞咽固體食物較容易的。如果進(jìn)食困難是因為放療后的口腔粘膜干燥，患者可以進(jìn)食軟食或用湯攪拌的半固體食物，另一些患者對湯、布丁以及高蛋白的奶酪感興趣。護(hù)士和營養(yǎng)學(xué)家會幫助患者選擇合適的食物，許多患者發(fā)現(xiàn)少食多餐比一日三餐要好得多。2009年07月13日5526
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杜曉東主任醫(yī)師 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科 保證患者舒適是醫(yī)院日常工作的重要部分。如果患者發(fā)生疼痛，可以通過藥物緩解?；颊呖梢耘c醫(yī)生自由商討如何鎮(zhèn)痛。 手術(shù)后的幾天內(nèi)，患者不能吃也不能喝。開始，通過靜脈補充液體，一至兩天后消化道恢復(fù)正常，但患者仍然不能吞咽，因為喉部尚未痊愈。液體和營養(yǎng)可通過術(shù)中預(yù)留的鼻飼管注入胃中，當(dāng)咽喉部腫脹消退，傷口逐漸愈合，鼻飼管就可拔出。剛開始時吞咽較困難，病人可能需要護(hù)士或語言病理學(xué)家的指導(dǎo)下，一點一點地恢復(fù)常規(guī)進(jìn)食。 術(shù)后肺和氣管會產(chǎn)生大量的痰液，護(hù)士會使用吸引器，通過一根塑料管來吸除套管內(nèi)的痰液。逐漸，沒有護(hù)士的幫助，患者也能咳嗽及吸痰。術(shù)后一段時間，還有必要及時吸除口腔內(nèi)的唾液，因為咽喉腫脹阻止了唾液的咽下。通常，空氣進(jìn)入氣道時經(jīng)過了鼻腔、喉腔的濕化，而手術(shù)后，空氣直接通過氣管造口進(jìn)入氣管，得不到濕化。在醫(yī)院，患者可以通過一種特殊的濕化裝置使進(jìn)入造口的空氣加濕。對喉部分切除的患者，術(shù)后的幾天通過氣管切開套管呼吸，然后氣管套管拔除，造口關(guān)閉，患者可以象常人一樣呼吸、發(fā)聲，盡管發(fā)出的聲音沒有從前那樣完美。對于全喉切除患者，氣管造口是永久的。患者通過氣管造口呼吸、咳嗽，并且不得不學(xué)習(xí)新的發(fā)聲方法。氣管套管必須放置原處至少數(shù)周，直到造口周圍的皮膚切口愈合套管才能拔除，也有一部分患者要戴一段時間或終身戴管。如果氣管套管被拔除，則要以一個叫氣管造口鈕置換，一段時間后，部分患者可以不再依靠氣管套管及氣管造口鈕。喉切除后部分頸部皮膚可能會麻木，這是因為手術(shù)中切斷了相應(yīng)部位的神經(jīng)。如果術(shù)中作了頸淋巴結(jié)清掃，肩部和頸部可能會發(fā)生無力及僵硬。杜曉東譯自美國國家腫瘤中心《喉癌知識》2009年07月11日7006
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