喉返神經(jīng)麻痹

喉上神經(jīng)麻痹廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻喉科徐新林年輕女性患者，聲嘶1月余，說話多后較明顯，咽部不適異物感半年，并伴有左側(cè)頸部局部腫物隆起，無咳嗽，無飲水嗆咳，無發(fā)熱，無反酸，進(jìn)食正常。嗓音總體嚴(yán)重程度輕度，粗糙聲輕度，氣息聲輕度，聲音中無明顯緊張度，音調(diào)輕度變低，響度正常。左側(cè)頸部可見環(huán)狀軟骨左側(cè)移位，形成隆起。既往病史：9月前左側(cè)甲狀腺全切及中央?yún)^(qū)清掃術(shù)，長期服用雷替斯。1月前復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺彩超均未見明顯異常，左甲狀腺床未見異常。無吸煙、飲酒、胃食管反流病史。頻閃喉鏡：喉、前聯(lián)合向右側(cè)偏斜，雙側(cè)聲帶不在同一平面，聲門垂直面及水平面均見輕度閉合不全。左側(cè)室?guī)蛑芯€擠壓，聲門上前后方向的擠壓明顯。喉肌電圖檢查：左側(cè)環(huán)甲肌可見纖顫電位，提示左側(cè)喉上神經(jīng)損傷。臨床診斷：喉上神經(jīng)麻痹（左側(cè)）喉上神經(jīng)（superior laryngeal nerve, SLN）外支損傷的癥狀和體征常僅出現(xiàn)細(xì)微變化，可表現(xiàn)為音域發(fā)生改變，聲音輕度嘶啞，音調(diào)降低，常僅有聲門上的擠壓代償表現(xiàn)等。喉肌電圖（LEMG）是診斷喉上神經(jīng)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但檢查的普及及準(zhǔn)確性仍有待提高。因此，臨床上常被漏診。SLN外支支配的肌肉為環(huán)甲肌，該肌肉有直部和斜部組成，均起源于甲狀軟骨內(nèi)部下緣，止于環(huán)狀軟骨的前部和下部。環(huán)甲肌的對稱性收縮使環(huán)狀軟骨前部升高，導(dǎo)致環(huán)甲間隙變窄，環(huán)狀軟骨后端及杓狀軟骨后下運(yùn)動，聲帶變長變薄。研究認(rèn)為單側(cè)環(huán)甲肌收縮時會出現(xiàn)喉旋轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為前聯(lián)合向健側(cè)偏移，而喉后部向患者偏。前述患者即出現(xiàn)這種表現(xiàn)。喉上神經(jīng)損傷后最重要的是尋找病因，進(jìn)行病因治療。同時可根據(jù)情況進(jìn)行以下治療：①在早期可使用類固醇激素、營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。②嗓音訓(xùn)練是單純單側(cè)SLN麻痹最常用的治療療法，通過變調(diào)滑音的動作，促進(jìn)環(huán)甲肌功能的恢復(fù)。③癥狀明顯且恢復(fù)效果差的患者可選擇手術(shù)治療，如環(huán)甲間隙接近術(shù)，長期隨訪顯示，嗓音質(zhì)量會改善，但隨著時間的推移，音域范圍有所縮小，這可能是由于縫合線張力隨時間推移而降低。④此外，神經(jīng)肌蒂移植技術(shù)的再神經(jīng)支配也具有一定作用?？? 結(jié)目前SLN麻痹缺乏診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上重視度不夠，容易導(dǎo)致誤診或漏診，對于嗓音質(zhì)量差、音域縮小、發(fā)音易疲勞及咽部異物感的患者，需要進(jìn)一步評估以確定診斷與治療方法。

飲水發(fā)嗆是指患者在進(jìn)食流動性強(qiáng)的液體時容易嗆入氣管引起劇烈咳嗽，是吞咽困難的表現(xiàn)之一，常伴隨進(jìn)食困難、咀嚼無力和言語含糊不清等癥狀，甚至誤咽引起吸入性肺炎和窒息而危及生命。咽下困難是指食物從口腔經(jīng)咽、食管向胃運(yùn)送過程中受到阻礙所產(chǎn)生的癥狀，表現(xiàn)為在進(jìn)食后即刻或8～10秒鐘內(nèi)，在咽部、胸骨后或劍突后的粘著、停滯感，嚴(yán)重時甚至不能咽下食物。飲水嗆咳存在兩方面原因：一是飲水時注意力不集中，或頭部過度后仰所引起。這種情況只要患者稍加注意，即可減少飲水嗆咳的發(fā)生。二是患者因患腦血管疾病，腦外傷，腦腫瘤等所致的飲水嗆咳，是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能障礙所引起。吞咽功能是人體最重要的功能之一，吞咽功能障礙是腦血管病、阿爾茨海默氏?。ɡ夏臧V呆）和帕金森病等疾病的常見并發(fā)癥，而飲水嗆咳是吞咽功能障礙最明顯的一種表現(xiàn)，腦卒中患者引起飲水嗆咳，是由于延髓吞咽中樞受損，導(dǎo)致球麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起的假性球麻痹。阿爾茨海默氏?。ɡ夏臧V呆）、帕金森病吞咽障礙常發(fā)生在疾病的中晚期。此外，在肺癌的手術(shù)治療中損傷了喉返神經(jīng)，或是腫瘤進(jìn)展壓迫到喉返神經(jīng)都會出現(xiàn)飲水發(fā)嗆的癥狀。由于癥狀嚴(yán)重，甚至影響飲食，給病人帶來很大痛苦。因此，老年人吃飯若出現(xiàn)吞咽食物困難，或經(jīng)常發(fā)生嗆咳，除了考慮口腔和食道方面的疾病，更要警惕腦部疾病的可能。若發(fā)生飲水發(fā)嗆，該怎么辦呢？1．注意進(jìn)飲食方式：飲水發(fā)嗆要注意進(jìn)食時維持正確的進(jìn)食姿勢，口中有食物時不要說話，養(yǎng)成良好的用餐環(huán)境、精神狀況、進(jìn)餐方式。（1）低頭飲水，喝水時頭低位，并慢慢吞咽。（2）服用半流質(zhì)飲食，代替飲水。（3）飲水嗆咳嚴(yán)重者，為避免吸入性肺炎的發(fā)生，可給予鼻飼。2.更重要的是要及時到醫(yī)院就診，明確嗆咳原因，早做治療，以免貽誤病情。嗆咳的發(fā)生多由于喉返神經(jīng)受損引發(fā)，中醫(yī)藥治療有較好療效。中醫(yī)提倡中藥口服、外敷、針灸、功能鍛煉等，多種方法綜合治療。重要信息：中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊長期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號請參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。

出現(xiàn)聲音嘶啞、喝水反嗆，此種情況考慮是喉返神經(jīng)損傷所致，常見病因有縱膈腫瘤、甲狀腺問題導(dǎo)致喉返神經(jīng)受壓等。伴有喉痛，吞咽痛，在感冒發(fā)熱后出現(xiàn)，可能為急性咽喉炎。嚴(yán)重喉痛，長時間不愈，還要考慮喉結(jié)核或者惡性腫瘤的可能。聲音發(fā)啞，甚至刺耳，伴有喉部阻塞感，咳嗽，痰中帶血，伴有頸部包塊，年齡較大的病人要警惕喉癌可能。咽喉部異物感，伴有咳嗽，聲音易發(fā)倦，或有睡前喜食，或經(jīng)常出現(xiàn)返酸，噯氣，也可能是返流性喉炎，但有的返流性喉炎的病人也可僅有一種癥狀。另外外傷，包括環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，及喉部的物理化學(xué)損傷均可以導(dǎo)致聲音嘶啞。有些可能是假性延髓球麻痹，應(yīng)該請神經(jīng)科醫(yī)生會診看看，做相關(guān)檢查，明確診斷與治療。 本文系王建明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

雙側(cè)聲帶麻痹比較少見，其病根不在聲帶，而在于支配聲帶活動的喉返神經(jīng)，所以，是雙側(cè)聲帶麻痹是雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹（失功能）引起的雙側(cè)聲帶運(yùn)動障礙。一、病因雙側(cè)聲帶麻痹病因復(fù)雜，有些病人因為甲狀腺癌、肺癌或食道癌侵犯雙側(cè)喉返神經(jīng)造成雙側(cè)聲帶運(yùn)動障礙；有些病人因雙側(cè)甲狀腺手術(shù)、肺或食道開胸手術(shù)引起雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷；但還有一些病人不明原因引起雙側(cè)聲帶麻痹，可能與雙側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)炎有關(guān)。二、雙側(cè)聲帶麻痹臨床表現(xiàn)當(dāng)喉返神經(jīng)受到損害后，檢查發(fā)現(xiàn)聲帶不能外展，吸氣時也不能打開聲門，兩側(cè)聲帶靠在一起，使病人吸氣量明顯減少。病人在平靜不活動時，尚能呼吸，但活動后就明顯感到氣不夠用（吸氣性呼吸困難），病人十分難受，嚴(yán)重者甚至?xí)舷⑺劳?。三、雙側(cè)聲帶麻痹治療雙側(cè)聲帶麻痹病人，一般都有呼吸困難，這種病人必須盡快做氣管切開手術(shù)，解決病人呼吸困難問題。氣管切開手術(shù)解決了病人呼吸困難，但這些病人要終身戴氣管套管，一直保持氣管切開狀態(tài)，生活十分不便。要想拔除氣管套管，必須采用CO2激光切除一側(cè)聲帶的杓狀軟骨，使聲門擴(kuò)大，通過擴(kuò)大的聲門能正常呼吸后，才能拔了氣管套管，才能封住氣管切開口。