喉腫瘤

咽喉一旦得了腫瘤，是不是只能永久性失聲了？為了提高喉咽癌患者的保喉率，復旦大期喉癌下咽癌新輔助治療的臨床試驗，試圖解決困擾醫(yī)患多年的問題。 喉癌和下咽癌，是原發(fā)于喉和下咽的惡性腫瘤，是我國最常見的頭頸部鱗癌之一，發(fā)病率約占頭頸部鱗癌的1/5。[ ] 咽喉，承擔了吞咽、呼吸、發(fā)聲和言語功能。臨床上，下咽癌和部分喉癌，起病癥狀隱匿，時常以吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，許多患者往往不以為意，確診時已是局部晚期。此時，由于病灶范圍較廣泛，往往需要行全喉切除術和放化療，術后患者的發(fā)聲、吞咽功能受損甚至失聲致殘，放化療的毒副反應也使患者的生活質(zhì)量和社會功能影響較大，而且疾病復發(fā)的風險也較高。 在該團隊開展的多項針對晚期喉癌/下咽癌的研究中，一項嘗試通過化療聯(lián)合免疫治療（PD-1抑制劑，特瑞普利單抗）新輔助治療的初步結(jié)果顯示，新輔助治療的有效率超過80%，新輔助治療有效患者后續(xù)可采用保喉手術或放射治療，治療后3月保喉率可達90%以上，從而達到即保留喉的功能又不影響療效的雙重目標；并且免疫聯(lián)合化療毒副反應耐受性良好，免疫相關不良反應發(fā)生率非常低。同時，對于部分病灶范圍非常廣的晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助治療，從難以手術轉(zhuǎn)化為可手術治療。 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任評價道：“總之，相當一部分喉癌、下咽癌患者確診時已為局部晚期，由于解剖部位復雜，喉咽生理功能重要，治療手段多樣，往往需要多學科團隊的通力協(xié)作。目前，以免疫聯(lián)合化療的新輔助治療展現(xiàn)出較高的腫瘤緩解率和保喉率，為進一步降低疾病復發(fā)、改善生活質(zhì)量提供了新的希望?！? 咽喉一旦得了腫瘤，是不是只能永久性失聲了？為了提高喉咽癌患者的保喉率，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸部腫瘤多學科團隊正通過開展局部晚期喉癌下咽癌新輔助治療的臨床試驗，試圖解決困擾醫(yī)患多年的問題。 喉癌和下咽癌，是原發(fā)于喉和下咽的惡性腫瘤，是我國最常見的頭頸部鱗癌之一，發(fā)病率約占頭頸部鱗癌的1/5。{{i}} 咽喉，承擔了吞咽、呼吸、發(fā)聲和言語功能。臨床上，下咽癌和部分喉癌，起病癥狀隱匿，時常以吞咽不適、頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，許多患者往往不以為意，確診時已是局部晚期。此時，由于病灶范圍較廣泛，往往需要行全喉切除術和放化療，術后患者的發(fā)聲、吞咽功能受損甚至失聲致殘，放化療的毒副反應也使患者的生活質(zhì)量和社會功能影響較大，而且疾病復發(fā)的風險也較高。 在該團隊開展的多項針對晚期喉癌/下咽癌的研究中，一項嘗試通過化療聯(lián)合免疫治療（PD-1抑制劑，特瑞普利單抗）新輔助治療的初步結(jié)果顯示，新輔助治療的有效率超過80%，新輔助治療有效患者后續(xù)可采用保喉手術或放射治療，治療后3月保喉率可達90%以上，從而達到即保留喉的功能又不影響療效的雙重目標；并且免疫聯(lián)合化療毒副反應耐受性良好，免疫相關不良反應發(fā)生率非常低。同時，對于部分病灶范圍非常廣的晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助治療，從難以手術轉(zhuǎn)化為可手術治療。 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科王宇主任評價道：“總之，相當一部分喉癌、下咽癌患者確診時已為局部晚期，由于解剖部位復雜，喉咽生理功能重要，治療手段多樣，往往需要多學科團隊的通力協(xié)作。目前，以免疫聯(lián)合化療的新輔助治療展現(xiàn)出較高的腫瘤緩解率和保喉率，為進一步降低疾病復發(fā)、改善生活質(zhì)量提供了新的希望?！?{{ii}} {{iii}} 病例 基本情況： 患者男性，61歲，因“左側(cè)頸部無痛性淋巴結(jié)腫大兩月余”就診，經(jīng)喉鏡、MR、PET/CT等檢查，診斷為會厭癌、左梨狀窩癌 cT2N3M0, IVA期。經(jīng)特瑞普利單抗聯(lián)合TP方案治療2療程，原發(fā)灶及頸部淋巴結(jié)明顯縮小，療效評價：部分緩解。隨后患者行內(nèi)鏡機器人下喉\喉咽區(qū)手術+左頸淋巴結(jié)清掃術。術中探查：會厭喉面粗糙，左側(cè)梨狀窩未見新生物。術后病理：（會厭腫瘤）見小灶鱗狀細胞癌，腫瘤浸潤深度約0.4cm，未見肯定神經(jīng)、脈管侵犯，軟骨未見癌累及，標本側(cè)切緣及基底切緣均陰性。（左頸）淋巴結(jié)（1/69）見鱗狀細胞癌轉(zhuǎn)移。新輔助治療療效評價：主要病理緩解（MPR）。隨后患者行術后輔助放療，放療后療效評價：完全緩解。目前患者門診定期隨訪中，一般情況較好，進食正常，營養(yǎng)狀況較好。 局部晚期喉癌、下咽癌患者，通過新輔助化療聯(lián)合達芬奇經(jīng)口機器人手術，術后行輔助放療，達到完全緩解，并實現(xiàn)保留喉功能的目標。 [i] 赫捷, 陳萬青主編. 2017中國腫瘤登記年報. 人民衛(wèi)生出版社. 2018年8月第1版. [ii] Pointreau Y, Garaud P, Chapet S, et al. Randomized trial of induction chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil with or without docetaxel for larynx preservation. J Natl Cancer Inst. 2009;101(7):498-506. [iii] Uppaluri R, Chernock R, Mansour M, et al. Enhanced pathologic tumor response with two cycles of neoadjuvant pembrolizumab in surgically resectable, locally advanced HPV-negative head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC). 2021 ASCO Annual Meeting. Abstract 6008.?

專家簡介：季彤，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導師，現(xiàn)就職于上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤科，行政副主任。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面-頭頸腫瘤的外科治療與頭頸顯微外科功能性重建。曹巍，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，口腔頜面頭頸腫瘤科專家、副主任醫(yī)師，副研究員，碩士生導師，主要研究方向為口腔癌的臨床和基礎研究。擅長頭頸部肉瘤的診治、口腔頜面部腫瘤診治和缺損修復。1、什么是頭頸部腫瘤？頭頸部腫瘤是一類腫瘤的總稱，包括頸部腫瘤、耳鼻喉腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。頸部腫瘤比較常見的就是甲狀腺癌，耳鼻喉科腫瘤常見的有喉癌、副鼻竇癌等，口腔頜面部腫瘤常見的為各種口腔癌，如舌癌等。2、頭頸部腫瘤有什么癥狀？腫瘤部位和類型不同，出現(xiàn)的癥狀也有所不同，主要體現(xiàn)為腫瘤的壓迫、侵犯癥狀。例如，甲狀腺癌多無明顯癥狀，可能有頸部淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞，鼻咽癌常見癥狀包括鼻塞、鼻涕中帶血、耳悶堵感和聽力下降、復視、頭痛等。舌癌可有疼痛、口腔潰瘍、吞咽困難。3、頭頸部腫瘤需要做哪些檢查？頭頸部腫瘤的檢查包括頭頸部影像學檢查：CT、MRI或PET/CT。內(nèi)鏡檢查包括鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡等。最終的診斷還需要通過組織活檢以確定病理學類型。此外，可能還需要進行胸部CT、骨掃描等評價腫瘤有無轉(zhuǎn)移。4、頭頸部腫瘤有哪些治療方法？頭頸部腫瘤的治療主要包括以下幾種方式：手術、放療、化療。根據(jù)腫瘤的部位、類型和大小，會選擇不同的治療手段。此外，近幾年靶向治療和免疫治療成為了新興的治療方式，能夠改善患者的預后。5、什么時候可以手術治療？頭頸部腫瘤根據(jù)原發(fā)腫瘤的大小和位置、淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移情況進行臨床分期，再跟進分期選擇適當?shù)闹委煼桨?。對于局部未擴散的患者應該先進行手術治療，術后再給予放療。近年來發(fā)展出一種微創(chuàng)手術，即經(jīng)口腔機器人手術（TORS）。它利用高清三維放大技術，機器人和微型儀器通過病人的喉嚨（咽或喉）切除良性腫瘤或癌變組織，具有精確度高、無外部切口的優(yōu)勢。6、頭頸部腫瘤術后修復重建是怎么樣的？頭頸腫瘤術后外觀和功能的修復重建,對患者說十分重要。在結(jié)構重建中,局部軸型皮瓣的改良設計和穿支皮瓣的應用,使供區(qū)創(chuàng)傷趨于最小化。虛擬現(xiàn)實技術、計算機輔助和3D打印技術的引入,使頭頸部修復進一步提高了精準性。在功能重建中，吻合感覺神經(jīng)和功能訓練有助于感覺功能的恢復。7、頭頸部腫瘤可以進行靶向治療嗎？靶向治療是在分子水平上針對致癌位點設計相應的治療藥物，使腫瘤細胞特異性死亡。西妥昔單抗是針對人表皮生長因子受體的一種單克隆抗體，主要作用就是與表皮生長因子受體結(jié)合，阻斷表皮生長因子受體與其它配體的結(jié)合而達到抗腫瘤的目的。由于多數(shù)頭頸部腫瘤發(fā)生于黏膜上皮細胞，90%以上的表皮細胞生長因子受體呈陽性，西妥昔單抗結(jié)合化療治療頭頸部腫瘤可以獲得更好的療效，減少腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移。在復發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌（非鼻咽癌）遠處轉(zhuǎn)移患者的一線治療中，在含鉑化療的基礎上聯(lián)合西妥昔單抗是標準治療。8、頭頸部腫瘤可以進行免疫治療嗎？免疫治療就是通過干預手段激活免疫機制，從而達到殺滅腫瘤的目的。頭頸部鱗癌是一種具有高度免疫缺陷的腫瘤，免疫檢查點抑制劑如抗PD-1單抗在晚期頭頸部鱗癌中得到了迅速的發(fā)展。其中帕博麗珠單抗已經(jīng)是復發(fā)或轉(zhuǎn)移性頭頸部鱗癌的一線治療方法。頭頸部癌免疫治療的前提是表達PD-L1的腫瘤細胞≥1%，因此要想采用免疫治療就必須檢測PD-L1表達。而靶向治療無需等待PD-L1表達檢測結(jié)果，例如西妥昔單抗聯(lián)合氟尿嘧啶/鉑類化療方案應用時，無需考慮PD-L1表達狀態(tài)，因此其獲益人群更廣泛。對于PD-L1陰性、無PD-L1檢測樣本或不想等待PD-L1檢測結(jié)果的患者，可嘗試首先應用靶向治療。9、如何選擇治療方法？治療方式的選擇需要綜合考慮，包括腫瘤的病理類型、分期、病人情況等。對早期和局部晚期鱗狀細胞頭頸部癌，如果手術對機體功能和外觀影響較小則首選手術，否則首選放射治療。對局部晚期不可切除的頭頸部癌，則可選擇同步放化療，或誘導化療+放療聯(lián)合或不聯(lián)合同步化療。對不適合進行上述治療的患者，西妥昔單抗聯(lián)合放療是最佳替代治療。對于復發(fā)或轉(zhuǎn)移的完全頭頸部細胞癌，則可以考慮放化療聯(lián)合靶向治療或免疫治療。10、術后怎么進行康復鍛煉？康復鍛煉對于進行了頭頸部腫瘤手術的患者的恢復很重要。表情動作訓練和面部按摩可以緩解面神經(jīng)麻痹，用冰塊或蘸冰水的棉簽刺激舌根和咽部可以鍛煉吞咽功能。此外還有進食訓練、張口訓練和發(fā)音訓練。

前幾天有位喉癌合并肺癌的患者家屬找到我，咨詢我檢查治療的問題，這位患者是六十多歲的男性，半年前因為說話聲音有改變，到一家三甲醫(yī)院耳鼻喉科就診，經(jīng)過檢查，考慮是喉癌，于是收住院系統(tǒng)診治，在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)了左上肺葉一個直徑三厘米左右的占位，考慮是肺癌，我一邊看著他家屬帶來的片子，一邊詢問治療的情況，我問這兩個部位怎么治療的？手術了么？家屬說，本來說先做喉癌手術，再做肺癌手術，可是ECT骨掃描發(fā)現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移，就沒有做手術，做了兩個周期化療，然后咽喉部進行的放療，這不，又要住院復查了，之前耳鼻喉科醫(yī)生說喉癌控制的還算滿意，我問他肺癌取到病理了么？他說經(jīng)過穿刺取得病理是肺腺癌，喉部是鱗癌，拿著肺癌的組織也做了基因檢測，沒有發(fā)現(xiàn)基因突變。家屬問我，喉癌和肺癌一起長，這是什么原因造成的？是不是這種情況很多見？ 這是一個關于多原發(fā)癌的問題，多原發(fā)癌也稱為重復癌，是指一個人同時或者不同時發(fā)生兩種以上惡性腫瘤，這兩種腫瘤各自都是原發(fā)的，如果是一個癌癥轉(zhuǎn)移到另一處，不能稱為多原發(fā)癌。在這個病理里，喉癌是鱗癌，肺癌是腺癌，病理類型不同，可以很明確的診斷為雙原發(fā)癌，之前的患教短文中，我曾經(jīng)寫過很多部位的雙原發(fā)癌，但喉癌合并肺癌還是第一次涉及，這幾年也看了好幾例類似的患者。首先說，喉癌合并肺癌有一定的發(fā)生幾率，但臨床發(fā)生相對還算比較少，有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，如果首先診斷為喉癌，發(fā)生原發(fā)性肺癌的可能性在3-7%，說明喉癌還是有一定的呼吸道腫瘤發(fā)生的傾向。咽喉部和肺癌其實同屬一個管道系統(tǒng)，只不過咽喉部在上部，支氣管肺部在它的下游，推測的可以理解的原因是因為致癌因素可以同時影響咽喉部和肺部，比如說吸煙，香煙從咽喉部經(jīng)過吸到肺里，整個這個管道系統(tǒng)的黏膜都會受到煙草的刺激產(chǎn)生癌癥。再有就是遺傳因素，有的患者的有血緣關系的親屬患癌率較高，有可能發(fā)生包括喉癌以及肺癌在內(nèi)的多種惡性腫瘤。再有就是個體的易感性，比如長期勞累，免疫力低，情緒低落，也有可能發(fā)生。 喉癌和肺癌有時病理類型不同，比如我剛說的這個病人，一個是喉部鱗癌，一個是肺腺癌。也有可能相同，比如都是鱗癌。喉癌一般早期轉(zhuǎn)移到肺部的比較少，而肺癌轉(zhuǎn)移到喉部的也不多。雙原發(fā)和轉(zhuǎn)移的意義是不一樣的，因此治療前要判定是轉(zhuǎn)移還是雙原發(fā)，其中的一個診斷標準就是喉癌和支氣管肺癌要有兩厘米的正常黏膜的間隔，否則在同一病理類型下，距離很近，小于兩厘米，還真的不敢說就是雙原發(fā)。 通過這個病例給大家的提示就是如果診斷為喉部惡性腫瘤，在治療穩(wěn)定的前提下，一定要定期復查肺部，因為這類患者有不到10%的幾率發(fā)生肺癌，如果早期發(fā)現(xiàn)肺癌，早期治療，效果會非常的好。 好了，今天的話題我們就探討到這里，我是劉懿，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院肺部腫瘤外科醫(yī)生，如果您有肺部結(jié)節(jié)，肺占位，肺癌以及胸膜疾病等相關問題需要咨詢的話，可以復制鏈接到瀏覽器打開：http://www.sshealther.com/，搜索我的名字“劉懿”，點擊我的頭像，選擇“在線看病”-“圖文問診”聯(lián)系我，也可以通過好大夫在線網(wǎng)站進行預約加號，還可以在每周一下午我出診時到天津醫(yī)科大學總醫(yī)院門診樓三樓三〇九診室找我面診，我會用豐富的經(jīng)驗，醫(yī)者的仁心為您提供我最大能力的幫助。 本文系劉懿醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉(zhuǎn)載。