踝部扭傷

?讀書筆記?踝關節(jié)融合是一種踝關節(jié)骨性融合的手術，可以減輕或消除疼痛、終止病變或提供關節(jié)穩(wěn)定性。踝關節(jié)融合方法很多,顯露途徑也有不同,常用的有前側顯露與外側顯露。外側顯露比較充分,病灶清除徹底,且較安全。前側顯露較差,病灶清除不易徹底,僅用于融合。一、適應證創(chuàng)傷性關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、踝關節(jié)結核、人工關節(jié)失敗、夏科關節(jié)、距骨壞死、畸形。二、影像學評估負重正、側位、踝穴位X片；嚴重畸形包括下肢全長X片；后足力線（跟骨軸位）評估踝關節(jié)遠端的畸形情況。三、融合角度屈曲0度、外翻0度-10度、外旋5-10度（脛骨結節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。男性功能位90度，女性可95-100度。四、并發(fā)癥不愈合，感染，距下關節(jié)炎29%。五、手術方法一）微創(chuàng)手術?畸形程度較輕，冠狀位X片內、外翻角度<10°，可首先選用微創(chuàng)手術。?平仰臥位墊高患側髖關節(jié)，做2個1.5cm切口，第一個位于脛前肌腱內側，第二個位于第三腓骨肌腱外側。?切開皮膚皮下關節(jié)囊，顯露踝關節(jié)，咬骨鉗或骨鑿清理骨贅，骨膜起子撐開關節(jié)，清理軟骨和軟骨下骨，可先使用刮匙，然后使用高速打磨銼，對側切口沖洗降溫。分別從內外切口進行處理，完成骨面準備。使用小骨鑿在骨面上做“魚鱗狀”粗糙面，仍然需進一步處理硬化區(qū)域用2mm鉆頭鉆孔。?導針引導下置入6.5-8.0mm空心釘固定，置入3枚，第一枚螺釘起自脛骨后外側，遠端至距骨頭頸區(qū)域。第二枚打入內側近端螺釘，向后進入距骨體。第三枚螺釘從近端前外側指向遠端內側方向。??自體+同種異體骨移植?長腿管型石膏固定4周，然后短腿管型石膏固定4周。二）傳統(tǒng)方法之一“踝關節(jié)前側入路融合術”（Blair術）適用于距骨體缺如或壞死的情況，融合率高。?仰臥位，踝前中線上5cm處起，縱形直切口或S切口，至關節(jié)遠端5cm止。?保護腓淺神經，切口深筋膜、小腿橫韌帶及十字韌帶，顯露踇長伸肌腱、趾長伸肌腱及位于二者之間的脛前血管、腓深神經。趾長伸肌腱牽向外側，腓深神經、脛前血管和踇長伸肌腱牽向內側，顯露關節(jié)。?牽開上述組織，顯露踝關節(jié)囊前側，縱向切開脛骨骨膜、關節(jié)囊進入踝關節(jié)。?從脛骨遠端前側用電鋸截取一條8X2.5cm長方形骨塊，在距骨頸上方做一深2cm的橫行槽，將脛骨植骨塊滑入槽中。足保持在背屈0度外翻5度，和外旋10度的位置上，用螺釘將植骨塊近端固定到脛骨上。通過跟骨縱向向上穿入一枚斯氏針，深度達到脛骨遠端3-10cm處，增加穩(wěn)定性，植骨。?屈膝30度長腿管型石膏固定；手術后6周拔針去除石膏，換短腿行走石膏至骨愈合。?注意1.將距骨后移，脛骨遠端的前面與距骨頭和頸的連接處在一條線上。距骨后移減少了足前方力臂的長度，使步態(tài)更接近正常。2.再通過跟骨縱行向上穿入斯氏針，達到脛骨遠端上5-10cm。3.融合角度：屈曲0度、外翻0度-5度、外旋5-10度（脛骨結節(jié)與第一趾蹼成一直線），距骨輕度向后移位。踝功能位男性90度，女性可95-100度。4.脛骨骨瓣10x2.5x1cm或8x2x0.8cm。三）傳統(tǒng)方法之二“外側入路踝關節(jié)融合術”?適應證病灶在外側的踝關節(jié)結核；創(chuàng)傷關節(jié)炎；骨性關節(jié)炎。?切口外踝上10cm切口，沿腓骨后下緣弧形切開，彎向跗骨竇到第四跖骨基底。切除跗骨竇軟組織，顯露距骨體前外側面。?在踝上8cm鋸斷腓骨下翻，顯露踝關節(jié)。踝內翻切除關節(jié)軟骨面，矯正內外翻畸形，松解踝跖屈攣縮。在脛骨遠端外側、距骨外側鑿淺槽，以備作為腓骨植骨之受區(qū)。腓骨相鄰面鑿成毛糙面，分別用螺絲釘固定，間隙植骨?；螂韫鞘笭蠲婵v形劈開，腓骨外側半作為骨板螺釘固定，腓骨內側半截碎植骨。?在外髁上10cm左右截斷，用螺釘將外側半腓骨內移固定在脛骨及距骨上，內側半腓骨截成骨條作為植骨材料植骨。?踝關節(jié)外翻5°，外旋5～10°；相對于脛骨，距骨中立位或稍后移，內外側中間和屈伸中立位。斯式針在軸位脛跟固定，長腿管型石膏固定6周復查，然后更換短腿石膏繼續(xù)固定4周。?四）后路踝關節(jié)融合術??適應證適用于有跟腱攣縮；同時融合踝關節(jié)與距下關節(jié)的踝關節(jié)病。??切口跟腱內緣縱形切口8CM，顯露踝關節(jié)后方。切除脛距和跟距關節(jié)軟骨面，從脛骨、跟骨后側用骨鑿鑿數條帶蒂的魚鱗狀骨片翻轉植骨，間隙植骨。?功能位石膏8?12周?；蚵萁z釘固定脛距、距跟關節(jié)。?五）骨栓式踝關節(jié)融合術術式簡單，術后反應小。?適應證無踝關節(jié)畸形的骨關節(jié)炎、創(chuàng)傷關節(jié)炎病人。?切口經內踝作5CM切口，顯露內踝。用19MM頸椎病用圓鋸的中心對準踝關節(jié)的內側間隙，自內踝經關節(jié)間隙鉆到外側。取出中間帶關節(jié)軟面的骨芯，旋轉90度，由原口插入填塞骨隧道，也可取髂骨植入。?石膏固定3?4月X片?？稍缙谙碌亍Ａ╆P節(jié)鏡下踝關節(jié)融合（學習資料）適應證較窄，可以用于無明顯畸形與骨缺損而需要關節(jié)融合的病例。??適應證關節(jié)炎保守治療無效X片表現為終末期關節(jié)炎的患者適合年老患者?禁忌證嚴重的前后傾斜需要糾正內外翻角度大于15°-20°以上踝關節(jié)旋轉不良距骨前脫位明顯的骨量丟失?手術原則清除所有透明軟骨和下層無血管的軟骨下骨將踝關節(jié)融合在適當位置，牢固的內固定。?優(yōu)點提高融合率，融合時間加快，恢復時間縮短。平均愈合時間8.5周。開放式截骨術平均愈合時間14.5周。減少并發(fā)癥，手術時間、出血量、止血帶使用時間及住院平均時間均下降。手術瘢痕小，外表美觀。?缺點醫(yī)生學習曲線長不能糾正嚴重的內外翻和旋轉畸形?手術步驟?1）準備工作硬膜外麻醉、全麻等方式備術中關節(jié)鏡、電視透視設備備踝關節(jié)牽引裝置備刨刀、磨頭、15°角度刮匙、射頻2）關節(jié)軟骨及軟骨下骨處理取前內側、前外側、后外側入路置入刨刀、磨頭、刮匙等工具去除關節(jié)軟骨。磨頭去除大約1mm厚骨質直至出血，磨頭在距骨、脛骨表面“點焊”出多個小凹，促進早期骨性愈合。整個融合區(qū)打磨暴露至有血液供應的松質骨。3）固定第1枚螺釘自內踝后側向前下方向打入距骨頭頸部；第2枚螺釘自前內踝斜向下至距骨體部；第3枚螺釘自脛骨遠端前外側向距骨體后內側；4）踝關節(jié)融合位置足位于跖屈和背伸均0°位，外翻5度，外旋5-10度位置。5）手術后處理小腿管型石膏固定4周后開始部分負重，定期復查至骨折愈合。????病例報告病例報告之一?切口顯露同前。?固定方法?病例報告之二xxx男56歲左踝創(chuàng)傷性關節(jié)炎。左踝崴傷6年，疼痛加劇3年。?切口顯露同前?手術前資料?手術中資料?手術后資料?討論：關于踝關節(jié)置換和融合?踝關節(jié)置換：剔除壞死的或失去功能的踝關節(jié)，使用人工踝關節(jié)進行替換，該手術方式的優(yōu)勢在于能夠恢復一部分踝關節(jié)的活動功能。缺點在于遠期可能出現假體松動、力線異常、纖維粘連、感染等并發(fā)癥。此外關節(jié)置換較關節(jié)融合費用高。?關節(jié)融合：可以使踝關節(jié)疼痛消失和增加關節(jié)穩(wěn)定性，適合于對關節(jié)功能要求不高的老年人與體力勞動者。該手術方式簡便、經濟，手術效果確切，例如有創(chuàng)傷性關節(jié)炎時，踝關節(jié)已經出現粉碎性骨折，可以做關節(jié)融合手術效果比較好。弊端是術后踝關節(jié)活動功能受限。山西醫(yī)大二院骨顯微手外科業(yè)務學習討論資料2024.3.27于太原聯系方式：山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨顯微手外科門診地點：山大二院門診南1樓骨科1017診室門診時間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）預約掛號：“健康山西網”預約掛號預約加號：“好大夫網”病區(qū)地點：山大二院住院部3號樓7層病區(qū)電話：0351-3365107文章部分內容來源于網絡，如果侵權請聯系刪除。

冰敷和熱敷，在骨科康復治療中占據著非常重要的地位。但是，很多患者對于這兩種治療方法的選擇和使用時機感到困惑。了解何時使用冰敷和熱敷，對于促進康復和減輕疼痛至關重要。?首先，讓我們來看看熱敷的作用和適用時機。熱敷主要通過增加局部血液循環(huán)，促進軟組織修復，緩解肌肉疲勞和僵硬。對于慢性疼痛、肌肉勞損和關節(jié)炎等長期問題，熱敷是一個很好的選擇。在手法治療之前進行熱敷，可以使肌肉更加放松，為接下來的治療做好準備。通過放松肌肉，熱敷還可以減輕治療過程中的不適感。?而冰敷則主要用于急性損傷和炎癥初期。當您遭受急性扭傷、拉傷等損傷時，局部組織會出現腫脹、疼痛和炎癥。此時，冰敷可以迅速縮小血管，減少出血和滲出，從而降低腫脹和疼痛。在手法治療之后，由于治療過程可能引起的局部刺激和炎癥反應，冰敷可以幫助減輕治療后的疼痛和腫脹。通過降低炎癥反應，冰敷還可以促進組織修復和康復。雖然冰敷和熱敷在大多數情況下都是安全的，每次敷用的時間不應過長，以避免對皮膚造成損傷。但也有一些情況下是禁用的。例如，對于開放性傷口、感染或炎癥嚴重的部位，應避免使用熱敷。而對于某些特殊情況，如雷諾氏病等，冰敷可能并不適合。綜上所述，冰敷和熱敷的選擇需要根據個人情況和治療需要進行調整，一般做手法之前熱敷，手法之后冰敷，在進行骨科康復的過程中，建議在物理治療師的指導下進行，以確保安全和效果。通過正確的使用冰敷和熱敷，您可以更好地緩解疼痛，促進康復，并加速恢復過程。封面圖來源——肌肉網

方案一術后患踝背屈中立、輕度外翻位短腿石膏或步行靴固定。患者即刻可耐受下負重，術后7～10天可拆除石膏夾板（若選用石膏夾板固定），開始背屈和外翻活動；3～4周內穿步行靴。只有當韌帶確認修復時才可以進行基礎康復計劃，康復計劃和踝關節(jié)嚴重損傷時的功能鍛煉一樣。4周后可穿踝關節(jié)馬鐙樣支具。4周時開始輕柔內翻合并跟腱牽伸。如果條件允許，患者集中鍛煉是有利的。同時，開始用橡膠管狀訓練裝置進行本體感覺和抗阻力訓練?；颊呖梢詮男凶咧鸩竭^渡到直線跑步。在患者沒有疼痛和不過分腫脹情況下，康復鍛煉應盡可能長些。隨后運動員可以恢復自身運動的特殊活動，當所有任務都能完成后就可以恢復比賽?；謴蜁r間：一般需要3～4個月后才能恢復正常活動術后6個月，可以用踝部繃帶來保護?！堵献沲淄饪茖W（下卷）》唐康來等主譯，第9版，人民衛(wèi)生出版社，2015方案二(1)術后1周：解除石膏外固定，使用矯形緊固支持帶纏繞踝關節(jié)以預防足內翻，并限制踝部前移松動。練習主動運動。以往，在肌腱移植術后通常需要使用石膏外固定制動6周時間，但是如果應用適合的矯形器則可以有效縮短康復時間，使踝關節(jié)功能獲得良好的恢復。(2)術后2周：開始1/3負重行走練習【注】(3)術后3周：遞增至1/2負重行走訓練【注】。(4)術后4周：進行踝關節(jié)被動背伸和跖屈的運動。(5)術后5周：完全負重行走。(6)術后6周：加入踝關節(jié)的被動內、外翻運動練習內容。(7)術后8周：練習使用足尖站立活動。(8)術后12周：去除矯形支持帶，然后在3個月內，進行體育運動時需要使用護踝或繃帶纏繞保護。以往，肌腱移植術后常常需要使用石膏外固定6周時間，但是如果改用、穿著適合的踝部矯形器則能夠縮短術后康復的時間，踝關節(jié)的功能恢復良好?！咀ⅰ磕壳俺Ｓ玫呢撝胤椒ㄉ袩o量化標準，國內外臨床常用的指導建議有：①非負重：患肢禁止負重；②腳趾接觸負重（TWB)：腳趾在身體平衡的狀態(tài)下可輕觸地面，一般認為負重量為體重的5%，與接觸負重類似。③部分負重：患者可承受部分體重，通常為體重的20%~50%，可在拐雙杖輔助下行走；④保護性負重（PTWB）：可在輔具保護下負重；⑤可耐受負重（WBAT)：以患者主觀感受可耐受為度進行負重，50%~100%體重，此時患者通常可在單拐輔助下行走；⑥完全負重：患肢可承受100%體重，允許正常行走。需要指出的是，以上僅為臨床指導負重的常用術語，并無嚴格的負重大小遞進關系。不同術語對于負重量的定義較為寬泛，存在交疊的可能。另外，在實際操作中不同對象對具體術語的理解可能有所不同[11]。因此，以上非量化性術語在具體指導實踐時也存在較大的主觀性?！豆强菩g后康復指南》?張曉陽主編，第2版，人民軍醫(yī)出版社，2015

門診經常遇到一些由于打籃球反復踝關節(jié)扭傷的男孩子，往往一年內的扭傷次數在四五次以上。嚴重的患者，不僅走高低不平的路感到困難，甚至走平地樓梯都會感到困難和產生恐懼感。在護踝護具的保護下，一部分患者會感覺穩(wěn)定一些。這就是足踝外科常見的習慣性崴腳，專業(yè)稱呼為踝關節(jié)不穩(wěn)定。這一類患者都需要到專業(yè)的足踝外科醫(yī)生這里，進行細致的體檢和磁共振檢查明確病情，來進一步制定治療的方案。外側距腓前韌帶撕裂，跟腓韌帶損傷查體：抽屜試驗明顯陽性

我在門診經常遇到距腓前韌帶損傷病人，現科普一下相關知識。發(fā)病起因多見于踝關節(jié)意外扭傷足內翻等有關，在正常人體解剖關系，踝關節(jié)外前方即為距腓前韌帶，在踝關節(jié)周圍韌帶組織中其屬于最相對薄弱處，扭傷極易導致撕裂或者完全斷裂?；颊呔嚯枨绊g帶受損，當即會產生不同程度的疼痛、腫脹等表現，甚至會困擾到患者的日常生活。如果損傷后恢復不好，會產生持續(xù)疼痛或者踝關節(jié)不穩(wěn)，影像正常行走。距腓前韌帶顧名思義起止點位于踝關節(jié)外側腓骨末端前緣至距骨處（踝關節(jié)前外側），踝關節(jié)扭傷或者懷疑韌帶損傷后要立刻停止活動，立刻手足外科門診就診，給予靠譜超聲及磁共振檢查，查看韌帶損傷情況，如果受傷情況較輕微或者僅僅撕裂，可選擇保守治療1到2月，期間嚴格正確踝關節(jié)位置支具固定，后期定期復查觀察踝關節(jié)韌帶恢復情況，如為完全斷裂，建議積極手術治療，對踝關節(jié)韌帶修復及預后恢復都有積極作用，切記治療不專業(yè)，后期導致出現韌帶損傷并發(fā)癥影響踝關節(jié)穩(wěn)定性及正常行走功能。門診很多人咨詢我韌帶損傷后是否積極手術，能否保守治療，我的建議是視查體情況和超聲及磁共振情況而定，損傷輕微，可建議保守治療，如果斷裂診斷明確，存在撕脫骨折情況，尤其陳舊損傷保守治療無效出現踝關節(jié)不穩(wěn)的情況，建議積極手術治療，治療時間越積極，恢復情況越良好，通常手術方式為韌帶修復+鉚釘止點重建韌帶加強，石膏固定1個半月定期復查隨診。

如果是僅僅是單純腓距前韌帶損傷，新鮮損傷則可行足外翻位、踝背曲石膏固定6周，之后去掉，兩個月內避免劇烈運動。如果是拖了一個月的陳舊損傷，損傷部位已有瘢痕連接。關節(jié)的穩(wěn)定性尚可，但就是走路時疼痛不適感比較頑固，那么醫(yī)生沒有什么好的治療辦法，只有外用膏藥對癥治療。也就是說：癥狀將持續(xù)存在，待到病情嚴重到一定程度，手術才有作用如果韌帶是完全斷裂，建議直接手術治療。手術可以有兩種選擇：1.縫合距腓前韌帶，這種手術叫Brostom術2.肌腱移植。兩種手術方式由醫(yī)生根據情況選擇，手術創(chuàng)傷都不大。