黃斑裂孔

近年來(lái)陸續(xù)接診了巨大量的國(guó)內(nèi)各地高度近視黃斑孔網(wǎng)脫的病患，有很多都是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了手術(shù)、要么多次手術(shù)后裂孔不閉合或者網(wǎng)膜不復(fù)位，要么就是即使復(fù)位了，由于硅油長(zhǎng)期充填造成的高眼壓、視神經(jīng)萎縮等并發(fā)癥嚴(yán)重阻礙了視功能的恢復(fù)。我們多年來(lái)堅(jiān)持氣體甚至是空氣治療此類黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，不僅減少了手術(shù)次數(shù)和治療費(fèi)用，同時(shí)最大限度避免了硅油并發(fā)癥。下面就介紹一個(gè)典型病例供患者和同道們參考，希望這類復(fù)雜眼底病人都能獲得更好的治療效果！浙江患者洪某，55歲，因左眼視物不清三年加重一年來(lái)我院就診，術(shù)前圖片資料如下，診斷為左眼黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離，雙眼病理性近視根據(jù)患者病情，我們于2020年3月為患者實(shí)施了左眼白內(nèi)障聯(lián)合晶體植入+視網(wǎng)膜復(fù)位+黃斑孔修復(fù)+空氣填充術(shù)。術(shù)后十天氣體完全吸收網(wǎng)膜復(fù)位，術(shù)后一年視力恢復(fù)到0.3，術(shù)后圖片資料如下：患者術(shù)后一周復(fù)查時(shí)，裂孔已閉合，網(wǎng)膜復(fù)位，不再需要特殊體位，可完全正常生活工作。一年復(fù)查時(shí)視力已經(jīng)從術(shù)前的0.05提高到了0.3，超過(guò)了對(duì)側(cè)健眼0.2的視力，近視度數(shù)也從1500度降低到350度。一次性手術(shù)康復(fù)！希望更多的高度近視黃斑裂孔患者呢能夠得到及時(shí)有效的治療，再次感謝大家的關(guān)注和支持！祝大家身體健康，永葆光明和幸福！（順便補(bǔ)充一句，近期一位新疆來(lái)的類似患者，我們考慮患者術(shù)后只能做飛機(jī)返回，同樣采用少量空氣填充，僅僅五天患者復(fù)查裂孔封閉氣體吸收，以極短的時(shí)間完成了治療回到了家鄉(xiāng)，找回了原有的生活?。?/p>

黃斑板層裂孔是至黃斑區(qū)未完全穿破斷裂，按照解剖結(jié)構(gòu)分為內(nèi)板層裂孔和外板層裂孔。中心凹僅有muller細(xì)胞和感光細(xì)胞，因此，這兩種細(xì)胞的丟失導(dǎo)致的板層裂孔，會(huì)導(dǎo)致患者視力明顯下降。黃斑板層內(nèi)板層裂孔，顧名思義，是從視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，muller細(xì)胞的斷裂，向外層感光細(xì)胞層發(fā)展，屬于一種退化性的改變。內(nèi)板層裂孔的原因是黃斑區(qū)內(nèi)界膜表面的玻璃體皮質(zhì)的牽拉，裂孔會(huì)逐漸變大?；颊叩囊暳σ矔?huì)逐漸下降。當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的中心暗點(diǎn)，模糊，或者在oct上觀察到板層裂孔裂到感光細(xì)胞，需要手術(shù)治療，改善黃斑感光功能。高度近視患者眼軸增長(zhǎng)會(huì)發(fā)生黃斑劈裂，黃斑直接出現(xiàn)外板層裂孔，內(nèi)層可以沒(méi)有斷裂。外板層裂孔可直接導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離。外板層的細(xì)胞成分是感光細(xì)胞，因此患者視力下降厲害。手術(shù)目的為，改善黃斑外層結(jié)構(gòu)，防止視網(wǎng)膜脫離加重致盲，恢復(fù)期較內(nèi)板層裂孔長(zhǎng)。黃斑板層裂孔有可能發(fā)展至全層裂孔，視網(wǎng)膜脫離。板層裂孔手術(shù)的效果，好于全層裂孔的手術(shù)效果。內(nèi)板層裂孔的手術(shù)效果好于高度近視導(dǎo)致的外板層裂孔。高度近視外板層裂孔仍然需要積極治療，改善黃斑感光，防止視網(wǎng)膜脫離。

如果黃斑裂孔未完全穿透黃斑的全層，我們稱之為黃斑板層裂孔。板層裂孔的病因多數(shù)是因?yàn)檠矍騼?nèi)玻璃體混濁，濃縮，玻璃體牽引黃斑區(qū)組織導(dǎo)致其破損，也可見(jiàn)于黃斑結(jié)構(gòu)退化的患者，如糖尿病眼底病，黃斑變性，靜脈阻塞，先天性視網(wǎng)膜疾病等。板層黃斑裂孔的早期可以不損傷到深層視網(wǎng)膜感光細(xì)胞，患者可以沒(méi)有視覺(jué)下降的癥狀，可以觀察和等待。一旦黃斑裂孔裂開(kāi)到深層視網(wǎng)膜感光細(xì)胞，會(huì)有明顯視力下降，需要手術(shù)。整個(gè)發(fā)病病程一般持續(xù)半年到一年。黃斑裂孔位于視網(wǎng)膜中心，無(wú)法通過(guò)藥物或激光封閉。無(wú)法通過(guò)藥物或激光封閉。無(wú)法通過(guò)藥物或激光封閉。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇很重要。如果裂孔影響視力，應(yīng)該盡快手術(shù)。90%的板層黃斑裂孔可經(jīng)過(guò)手術(shù)愈合，視力得到改善。手術(shù)效果優(yōu)于黃斑裂孔發(fā)展至全層后再治療。手術(shù)的方法為微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合黃斑修補(bǔ)，該技術(shù)較為成熟?；颊咄纯嘈?。視覺(jué)恢復(fù)周期為3-12個(gè)月。

視網(wǎng)膜內(nèi)界膜極其薄，黃斑又是人眼視力聚焦最要害的核心部位，顯微鏡下剝除微米級(jí)的內(nèi)界膜難度極其高，如同在刀尖上跳舞，是眼科微創(chuàng)玻切視網(wǎng)膜黃斑手術(shù)難度最高的手術(shù)病種，早期手術(shù)視力預(yù)后好于晚期手術(shù)。

回答此問(wèn)之前，需要確定黃斑裂孔種類?？赡茏杂牧芽追N類如下，需要結(jié)合患者的病史，OCT，眼底情況判斷：1.特發(fā)黃斑裂孔，無(wú)玻璃體后脫離，直徑小于300微米，在發(fā)病6個(gè)月內(nèi)，8%可能自愈。如果已經(jīng)發(fā)生玻璃體后脫離，黃斑裂孔仍然擴(kuò)大，則不會(huì)自愈。2.外傷性黃斑裂孔，直徑小于300微米，在發(fā)病3個(gè)月內(nèi)，10-39%可能自愈，可不急于手術(shù)。外傷裂孔自愈的比例高于特發(fā)黃斑裂孔。3.高度近視黃斑裂孔，直徑小于300微米，可能會(huì)自愈，概率小。文獻(xiàn)未報(bào)道具體數(shù)值。我們發(fā)現(xiàn)，高度近視黃斑裂孔自愈的概率最低。所謂保守治療，一般以觀察為主，藥物效果不確切。如果黃斑裂孔隨時(shí)間逐漸擴(kuò)大，幾乎無(wú)自愈可能，建議手術(shù)治療。手術(shù)效果怎么樣？1.小直徑裂孔術(shù)后視力恢復(fù)明顯優(yōu)于大直徑裂孔黃斑裂孔逐漸擴(kuò)大的過(guò)程中，視錐細(xì)胞會(huì)逐漸減少。小直徑裂孔的視錐細(xì)胞丟失少，術(shù)后總體殘留細(xì)胞量多，視力恢復(fù)好。大直徑裂孔的視錐細(xì)胞丟失多，術(shù)后總體有用細(xì)胞數(shù)量少，視力恢復(fù)有限。如下病例1.病例2病例32.高度近視黃斑裂孔手術(shù)復(fù)雜，預(yù)后更差高度近視黃斑裂孔分為，單純?nèi)珜恿芽祝喜⒁暰W(wǎng)膜劈裂的裂孔，合并視網(wǎng)膜脫離的裂孔，合并色素上皮萎縮的裂孔等。手術(shù)較為復(fù)雜精細(xì)，術(shù)前視力也決定了術(shù)后視力，恢復(fù)有限。然而，仍然應(yīng)該積極治療，避免視力進(jìn)一步下降，或者視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大，眼球萎縮。具體病例，我將分門別類和病友探討。?

隨著年齡增長(zhǎng)，高度近視眼可發(fā)生嚴(yán)重的黃斑劈裂，甚至視網(wǎng)膜脫離，視力突然下降。常規(guī)的手術(shù)方法是玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)。該手術(shù)的成功率在70%，有30%的失敗病例會(huì)發(fā)生黃斑裂孔，視力進(jìn)一步下降。有病人甚至需要硅油注入以及硅油取出兩次手術(shù)。我們近5年來(lái)一直采用SHIMADA教授以及趙培泉教授設(shè)計(jì)的保留中心凹內(nèi)界膜剝除術(shù)，該方法成功率為90%，是治療嚴(yán)重黃斑劈裂安全有效的手術(shù)方式?；颊咄ㄟ^(guò)半年左右的恢復(fù)，黃斑劈裂將逐漸修復(fù)，視力改善。病例1病例2這一手術(shù)革新可以讓更多的高度近視黃斑劈裂患者受益。

黃斑裂孔最小內(nèi)徑超過(guò)500微米，稱之為巨大黃斑裂孔?；疾《喑^(guò)半年，黃斑組織缺損較大，視力低于0.15。接受傳統(tǒng)的黃斑裂孔病變內(nèi)界膜剝除術(shù)，黃斑裂孔閉合率在75%左右。這也是很多手術(shù)醫(yī)師不愿意接手的原因。成功率不高，患者滿意度低。如何解決這一難題？傳統(tǒng)的內(nèi)界膜剝除術(shù)，僅僅刺激黃斑邊緣自行生長(zhǎng)，能長(zhǎng)到什么程度較難判斷。那是否可以剝除病變的內(nèi)界膜之后再將正常的內(nèi)界膜覆蓋至黃斑裂孔區(qū)域，幫助黃斑裂孔生長(zhǎng)。我們新華眼科首創(chuàng)的內(nèi)界膜剝除聯(lián)合覆蓋法治療巨大黃斑裂孔，確實(shí)收到較好的效果，成功率達(dá)到90%。術(shù)后一個(gè)月，黃斑裂孔閉合，三個(gè)月至半年視細(xì)胞連接，視力逐漸改善。病例1病例2那么，如果是手術(shù)后裂孔未閉合的病例，裂孔直徑超過(guò)900微米，我們用晶狀體囊膜移植手術(shù)，可以閉合裂孔?？偟膩?lái)說(shuō)，我們對(duì)于巨大黃斑裂孔的修補(bǔ)技術(shù)已經(jīng)較為成熟，能夠切實(shí)為病患解決問(wèn)題。

很多患者問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，如果從醫(yī)生的角度解釋的太學(xué)術(shù)，大家也不容易明白。那就從患者的感受來(lái)說(shuō)1.黃斑好，視力好。黃斑裂孔了，視力降中心糊?；颊咭暳Φ陀?.5甚至0.3，而且逐漸下降，提示黃斑細(xì)胞功能受損，應(yīng)該積極手術(shù)挽救視力。2.黃斑好，看的清。黃斑裂孔了，看東西直變彎?；颊呖礀|西扭曲，雙眼無(wú)法融像，應(yīng)該進(jìn)行手術(shù)。3.黃斑好，看的遠(yuǎn)，黃斑大裂孔，視力表不見(jiàn)。超過(guò)700微米的黃斑裂孔，視力可低于0.1，中心視力喪失。需要積極手術(shù)。4.黃斑好，眼睛亮。黃斑裂孔合并視網(wǎng)膜脫離，要失明有患者黃斑裂孔繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，視物變黑，眼球變小，更要及時(shí)救治，保留眼球和視力。