黃疸

日前，同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科收治了一例面目俱黃，全身瘙癢、血清膽紅素超過300umol/L的外地患者。該患者在外院診斷為肝門部膽管癌嚴(yán)重梗阻性黃疸，影像學(xué)檢查提示腫瘤位于左右肝管匯合處，并侵犯雙側(cè)肝管，肝門部膽管狹窄呈BismuthIV型，腫瘤已有轉(zhuǎn)移，失去了外科手術(shù)機(jī)會?；颊咝枰薪?jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)或者經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）減黃。且患者不能接受PTCD置管體外引流，希望能ERCP內(nèi)引流，而這類病變的ERCP操作與其他膽管惡性狹窄有著很大的不同，尤其是在操作上有導(dǎo)絲插入不成功和操作導(dǎo)致“棘手的感染”等諸多風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難度較高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無此手術(shù)能力?；颊呒覍俳?jīng)多方打聽后求助同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心。內(nèi)鏡診治中心許樹長教授以及熊光蘇主任在充分評估患者病情后，決定行ERCP支架內(nèi)引流。在內(nèi)鏡中心護(hù)士的嫻熟配合下，順利給該患者導(dǎo)絲超選進(jìn)入左右肝管，并置入雙支架，見大量白色膽汁流出，手術(shù)順利，患者術(shù)后膽紅素降到接近正常。（其中左肝管為金屬膽道支架）生活中我們有時會遇到“小黃人”，這里說的小黃人可不是穿著背帶褲的有著大眼睛的萌萌小黃人，而是皮膚黃、眼球黃的黃疸患者。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內(nèi)淤積的一種病變。臨床上常表現(xiàn)為皮膚和鞏膜黃染、尿黃、皮膚瘙癢、白陶土樣便、多呈進(jìn)行性加重及進(jìn)行性消瘦、衰竭，合并感染者可出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、腹痛，甚至休克癥狀，必須引起重視。那么對于梗阻性黃疸患者，ERCP是一種適宜的治療選擇，今天，我們就來了解一下梗阻性黃疸的ERCP治療。梗阻性黃疸的病因梗阻性黃疸的病因分為良性和惡性，良性病因包括各種良性疾病引起的膽道梗阻，如膽道結(jié)石、膽管炎、胰腺炎等；惡性病因則包括各種惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，如膽管癌、壺腹癌、胰頭癌、肝癌等。ERCP技術(shù)是什么？ERCP技術(shù)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。ERCP技術(shù)有什么優(yōu)勢呢？首先在于其有效性。膽總管結(jié)石是膽道梗阻最常見的原因。臨床表現(xiàn)為膽絞痛、梗阻性黃疸、膽管炎或膽源性胰腺炎。ERCP診斷膽總管結(jié)石的敏感度及特異度超過95%。目前在專家手中，ERCP乳頭括約肌切開取石成功率大于90%，總的并發(fā)癥的發(fā)生率5%，死亡率小于1%，均優(yōu)于手術(shù)治療。ERCP緩解梗阻性黃疸的成功率>85%，這是解除膽道梗阻很好的一種方法，并且創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，對患者體質(zhì)要求低，主管干擾較小，不會丟失膽汁引起膽汁丟失綜合征，與外引流相比內(nèi)引流符合生理狀況，沒有長期帶管引起的不適，也不會導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂。此外，如果患者是由于惡性腫瘤引起的梗阻性黃疸，且病情已不能接受手術(shù)治療，ERCP治療可以作為姑息治療的方法之一，可以在膽管放置支架，首選通暢時間較長的支架，如金屬支架。與ERCP相比，PTCD也是用于解除梗阻性黃疸的方法。但后者屬外引流，導(dǎo)管容易填塞和脫落，難以長期保留；膽汁大量流出，可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂及消化功能障礙；同時因?yàn)樾枰w外置管留置引流袋，對日常生活影響較大，患者常常不愿意接受。尤其對中晚期膽管、胰腺腫瘤引起的梗阻性黃疸，應(yīng)用十二指腸鏡放置膽道內(nèi)支架具有近期解除膽道梗阻，緩解黃疸，改善肝功能延長患者生命之效果，具有創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)小，病人易于接受的優(yōu)點(diǎn)。ERCP診療技術(shù)被業(yè)內(nèi)人士稱為“消化內(nèi)鏡診療皇冠上的明珠”。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心醫(yī)生團(tuán)隊(duì)具有豐富的ERCP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，為有診療需求的患者保駕護(hù)航。

黃疸是常見癥狀與體征，其發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙而引起血清內(nèi)膽紅素濃度升高所致。臨床上表現(xiàn)為鞏膜、黏膜、皮膚及其他組織被染成黃色。黃疸伴發(fā)熱見于急性膽管炎、肝膿腫等感染性疾??；黃疸伴上腹劇烈疼痛可見于膽道結(jié)石、肝膿腫等；黃疸進(jìn)行性加重伴有白陶土樣便，可見于膽道腫瘤等；黃疸伴肝大，若輕度至中度腫大，質(zhì)地軟或中等硬度且表面光滑，見于病毒性肝炎急性膽道感染或膽道阻塞。

在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會遇見這樣的肝功結(jié)果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時肝功能的重要指標(biāo)之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗(yàn)單來看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結(jié)果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)?；颊吒喂δ芷渌笜?biāo)均正常，血常規(guī)也正常，沒有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對健康和壽命無明顯影響。1901年，法國醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測法皇拿破侖也患此病，因?yàn)槟险鞅睉?zhàn)的拿破侖常反復(fù)出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產(chǎn)物，主要由人體衰老的紅細(xì)胞產(chǎn)生。紅細(xì)胞的壽命是120天，衰老的紅細(xì)胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細(xì)胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過程需要許多轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導(dǎo)致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細(xì)胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導(dǎo)致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，是一種較常見的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無家族史?；颊叱g歇性黃疸外，一般無明顯臨床癥狀，對健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”。可因緊張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過正常5倍，但也有文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)103μmol/L，但患者一般無明顯不適反應(yīng)。苯巴比妥可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗(yàn)”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時后檢測膽紅素升高來診斷疾病。對健康無明顯影響，一般無須治療。黃疸加重時應(yīng)注意去除誘因，注意休息、及時補(bǔ)充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r，應(yīng)注意動態(tài)監(jiān)測肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實(shí)，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來好處。有文獻(xiàn)報(bào)道，患有Gilbert綜合征的人因?yàn)殚L期膽紅素升高，增強(qiáng)了機(jī)體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對良性高膽紅素血癥認(rèn)識，Gilbert綜合征患者無需過于憂慮，按時吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質(zhì)量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時就醫(yī)即可。

一，??????ERCP經(jīng)人體自然腔道（口腔及胃腸道）完成操作，相比PTCD，避免了部分有創(chuàng)操作過程，可以減少出血等并發(fā)癥二，??????ERCP在操作過程中，可以實(shí)現(xiàn)對十二指腸乳頭的間接觀察并可以進(jìn)行組織學(xué)檢查（活檢），對膽總管末端梗阻引起的部分梗阻性黃疸有確診價(jià)值；但對于非十二指腸乳頭附近病變，同樣無法進(jìn)行確切診斷；三，??????對于因膽總管結(jié)石引起的梗阻性黃疸，ERCP可以經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)行取石，在減黃的同時，去除病因；四，??????理論上，經(jīng)ERCP途徑，可以行膽道雙側(cè)、多支膽管引流，而不明顯增加創(chuàng)傷。對于如肝門部膽管狹窄（腫瘤或非腫瘤）引起的左、右側(cè)多支膽管梗阻，可以一次或經(jīng)多次治療實(shí)現(xiàn)多個梗阻膽管引流，更好、更快地降低膽紅素水平。但這個操作對術(shù)者技術(shù)有較高的要求，成功率因人而異。五，ERCP可以進(jìn)行膽汁內(nèi)引流，避免了類似于PTCD外引流膽汁丟失造成酸堿平衡和離子紊亂，而且有助于消化吸收，提高病人營養(yǎng)狀態(tài)和機(jī)體免疫力，有利于健康！

本文所寫的膽紅素指的是血清總膽紅素，總膽紅素由直接膽紅素和間接膽紅素組成，是肝功的重要指標(biāo)之一，其升高在臨床相對并不常見，但當(dāng)升高之后，尤其是出現(xiàn)黃疸的時候，經(jīng)常意味著肝臟的問題比較嚴(yán)重，比轉(zhuǎn)氨酶的升高更需要重視。事實(shí)上，在肝功的指標(biāo)中，血清膽紅素和白蛋白的重要性高于轉(zhuǎn)氨酶ALT和AST，也同樣高于GGT和ALP，所以更值得關(guān)注。別過于害怕轉(zhuǎn)氨酶升高，通常并不危險(xiǎn)，而膽紅素的明顯升高和白蛋白的下降，是遠(yuǎn)比轉(zhuǎn)氨酶升高棘手，往往提示真正的肝臟功能受到明顯影響。一旦出現(xiàn)黃疸，要盡快去醫(yī)院診治，無論是何種原因引起，都存在一定危險(xiǎn)，有時甚至是肝功能開始衰竭的標(biāo)志。一、膽紅素嚴(yán)重程度分級：CTCAE人體的絕大多數(shù)指標(biāo)異常都可以通過CTCAE分級，這是目前最通用和權(quán)威的區(qū)分指標(biāo)異常嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)。（CCTCAE的全稱是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常見不良反應(yīng)術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)）血清膽紅素的升高通常稱為高膽紅素血癥，可以按照嚴(yán)重程度進(jìn)行CTCAE分級，如下所示（來自CTCAE5.0）：1級＞上限-1.5倍2級上限1.5倍-3倍3級上限3倍-10倍4級＞上限10倍注：成年人的血總膽紅素的正常范圍通常是1.71-21umol/L（不同醫(yī)院的結(jié)果可能不同）。以該正常值計(jì)算，21-31.5umol/L是1級，31.5-63umol/L是2級，63-210umol/L是3級，＞210umol/L是4級。由此，我們可以判斷總膽紅素升高的嚴(yán)重程度。二、膽紅素升高的治療策略任何損傷肝臟的疾病都可能導(dǎo)致膽紅素升高，常見的有肝炎、肝硬化、膽道結(jié)石、藥物性、惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移、膽道梗阻等。膽紅素升高除了導(dǎo)致黃疸之外、還可以引起皮膚瘙癢、乏力、尿液呈深色和大便發(fā)白，但是，目前并沒有能夠有效的降低膽紅素的藥物，常用的保肝藥很難起效。在膽紅素升高時，最重要的是分析病情，尋找病因，然后針對病因?qū)嵤┲委?。如果是化療、靶向或免疫治療引起的膽紅素升高，需要依據(jù)嚴(yán)重程度，同樣是1級膽紅素升高可以繼續(xù)治療，2級需要暫停治療，恢復(fù)至1級后，考慮減量藥物治療。3級及以上通常需要停止原藥物治療，更換方案。三、腫瘤患者合并梗阻性黃疸的危險(xiǎn)性、處理原則危險(xiǎn)性：腫瘤患者合并梗阻性黃疸非常危險(xiǎn)，如果沒有得到有效治療緩解，一般必然會導(dǎo)致死亡。正常情況下，人體的膽汁由肝臟細(xì)胞分泌，通過膽道進(jìn)入十二指腸，協(xié)助食物中脂肪的消化和維生素的吸收，當(dāng)膽道梗阻后，膽汁無法排出，因此膽管明顯擴(kuò)張，膽汁在壓力作用下逆流入血，引起黃疸。梗阻性黃疸指的就是這種由膽道梗阻引起的黃疸，特點(diǎn)是黃疸進(jìn)行性加重，可以幾天或10幾天時間，膽紅素從正常增加到高達(dá)數(shù)百umol/L。只要梗阻不解除，膽紅素會不斷升高，會導(dǎo)致高膽紅素腦病，最終引起昏迷和死亡。腫瘤患者合并梗阻性黃疸一般是因消化道惡性腫瘤導(dǎo)致：常見的比如胰腺癌和膽道系腫瘤，可以直接壓迫和堵塞膽道，非常容易引起梗阻性黃疸。再比如胃癌、腸癌合并膽道周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)的顯著增大也可以壓迫膽道，同樣導(dǎo)致梗阻性黃疸。處理原則：想盡一切辦法解除膽道梗阻。只要膽道梗阻解決，膽紅素就會逐漸下降，就可解決燃眉之急。但是注意一點(diǎn)：靠藥物完全不可能解決梗阻性黃疸，因?yàn)檫@是腫瘤壓迫導(dǎo)致。有些讀者覺得是不是可能用殺傷腫瘤的藥物比如化療、靶向或免疫來縮小腫瘤，減輕梗阻。但很遺憾，這幾乎不太可能，嚴(yán)重黃疸是常規(guī)化療、靶向和免疫的禁忌癥，因?yàn)辄S疸就代表了肝臟出現(xiàn)了嚴(yán)重的功能障礙，而這些藥物的使用存在毒副作用，意味著非?？赡芗铀俑喂δ芩ソ?。因此不能指望藥物，而是針對性的操作。梗阻性黃疸時看的科室是普外科、介入科和消化科，當(dāng)然，也有很多突發(fā)黃疸的患者直接看急診，急診科醫(yī)生接診后繼續(xù)請各科室會診醫(yī)生協(xié)助診療，通常首先會做超聲、CT或核磁來明確膽道梗阻的位置、原因和嚴(yán)重程度，然后再尋找解決辦法，一般是以下三個科室處理：普外科：部分梗阻性黃疸是可切除的胰腺癌或膽管癌導(dǎo)致，可以直接手術(shù)切除病灶，既爭取了治愈機(jī)會，同時也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黃疸是晚期腫瘤壓迫膽道導(dǎo)致，無法切除。消化科醫(yī)生可以做ERCP（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影），類似于胃鏡，但操作難度更高的多，放置支架撐開被壓扁的膽道，使得膽道通暢。但操作難度較大，有些位置的膽道高位梗阻難以放置支架。介入科（是解決腫瘤導(dǎo)致梗阻性黃疸的主力科室）：稱為經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流。內(nèi)引流也是放置支架，只是經(jīng)皮經(jīng)肝放置導(dǎo)絲和支架，消化科放置支架是用內(nèi)鏡從口腔、食管、胃、十二指腸、膽管，再放置支架。給患者的提醒是，如果能夠放置支架的，盡量選擇支架，因?yàn)橥庖骱篌w表一直有置管的傷口，膽汁源源不斷的從膽道引流到體外的引流袋，相當(dāng)于膽汁不能沿著膽管順流而下，只能通過介入另插個管子，從體外引出，生活質(zhì)量更差。最后總結(jié)：膽紅素升高，尤其是出現(xiàn)黃疸時，比轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)危險(xiǎn)的多，需要按照CTCAE判別嚴(yán)重程度分級，并且積極尋找病因和干預(yù)，非常重要。尤其是要識別膽紅素不斷升高的梗阻性黃疸，盡快找普外科、消化科和介入科等進(jìn)行積極治療，否則幾乎都會導(dǎo)致死亡。

83歲老年女性，以“間斷發(fā)熱伴食欲下降腹部不適20余天”為主訴入院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示膽總管下段占位，本院CT提示壺腹部占位，膽管及胰管均擴(kuò)張（圖2、3）。因患者高齡，家屬不考慮手術(shù)治療和消化內(nèi)鏡下治療，選擇以解除黃疸癥狀為主的經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流?；颊吒蝺?nèi)膽管輕度擴(kuò)張，最后選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管置管引流。穿刺→引入導(dǎo)絲→引入膽道引流管。手術(shù)很順利，引流效果很好。該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，定位精確，避免損傷肝內(nèi)血管，成功率高，風(fēng)險(xiǎn)低，手術(shù)時間短，并且是在局部麻醉下做的，患者全程清醒，對于存在腹水的病人仍可以做。不足之處是經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲的時候，不能實(shí)時看到導(dǎo)絲進(jìn)入膽管的過程，導(dǎo)絲有可能向三級膽管甚至更細(xì)膽管行進(jìn)，而不是從周圍膽管行進(jìn)到主干膽管。