黃疸

為什么會出現(xiàn)黃疸?1、生理性黃疸：由于新生兒膽紅素生成相對較多、肝臟處理膽紅素的能力低下、膽紅素排泄能力缺陷等原因，出現(xiàn)生理性黃疸。2、病理性黃疸：（1）膽紅素生成過多：紅細胞增多癥、溶血、感染、母乳喂養(yǎng)相關的黃疸、紅細胞酶的缺陷、維生素E缺乏和低鋅血癥等。（2）肝臟膽紅素代謝障礙：應用磺胺、水楊酸鹽、吲哚美辛等藥物，先天性甲狀腺功能低下以及一些遺傳代謝性疾病等。（3）膽汁排泄障礙：肝炎、先天性代謝性缺陷病、膽管阻塞等。哪些情況需要及時就醫(yī)？1、黃疸急劇加重；2、新生兒有脫水跡象，如尿液較平日明顯減少;3、新生兒活動明顯減少，不愛吃奶，呻吟、尖叫，出現(xiàn)身子向后弓或抽搐癥狀；4、出生2~3天后出現(xiàn)皮膚發(fā)黃，診斷為生理性黃疸，但2周后黃疸仍未消退，或大便顏色異常(如呈灰白色)，需及時就診。怎樣預防黃疸?1、加強喂養(yǎng)：每隔3小時喂養(yǎng)1次，至少8~12次/天，保證熱卡和液體量的攝入。2、要給新生兒充足的水分，可通過新生兒的小便判斷液體攝入是否充足:正常情況下，新生兒每日小便6~8次，如果次數(shù)不足，有可能液體攝入不夠。3、對于葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥(G-6-PD)患兒，家屬切忌給患兒服用含有氧化作用的食物及藥物，不要給患兒吃蠶豆及其制品。4、保證新生兒生活環(huán)境干凈、整潔，給予寶寶一個溫馨、安靜的環(huán)境，光線不要太暗，以便觀察寶寶皮膚顏色的變化。5、勿亂用無科學根據(jù)的中藥。

患者看起來會有皮膚會發(fā)黃的表現(xiàn)。很多膽道疾病也會導致黃疸，但這些黃疸通常還會有疼痛的癥狀。如果出現(xiàn)黃疸卻沒有疼痛等其他癥狀，更要小心。胰腺癌中的胰頭癌容易引起黃疸,因為胰頭的位置是膽總管下端匯入十二指腸的位置,膽總管下端與胰管在這個位置匯合,并逐步匯合成壺腹部,到達十二指腸,膽汁從膽管往下流動。如果胰頭的腫瘤生長,腫瘤會壓迫膽管,導致膽管狹窄,繼而膽汁無法流出,從而導致黃疸的出現(xiàn),屬于梗阻性的黃疸,膽汁逆流。所以,如果胰頭癌生長比較大,引起膽管的壓迫,就會引起黃疸的癥狀。梗阻性黃疸的治療方法很多患者由于黃疸就診，確診為胰頭癌晚期，對于沒有手術切除治療機會的患者，面對這種情況，傳統(tǒng)治療方案就是進行姑息手術，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術（PTCD）將膽管里面的膽汁引流出來解決他的梗阻導致的黃疸問題?？墒侨菀壮霈F(xiàn)并發(fā)癥，引流管脫落導致膽汁從穿刺點漏到腹腔里面，出現(xiàn)腹膜炎，這種情況又需要進行腹腔鏡手術，將原來的引流管重新放置恢復，同時又由于腹腔內(nèi)有膽汁，在腹腔也放置引流管。一些列的治療后，穿刺引流管、腹腔引流管多種，沒有解決關鍵的問題，管子又拔不掉。這樣反反復復的折磨，讓患者非常痛苦，精神變的越來越差，疼痛難忍。胰腺癌患者黃疸，初期治療并不是針對病因治療，導致身體情況很差，我們常建議像這種不可切除胰腺癌的患者，應盡快到專業(yè)的胰腺中心就診，不要單純的進行某方面姑息手術。否則對于這種二次手術從醫(yī)生的層面來說手術難度和風險會更大，從患者的角度來說要承受第二次手術帶來的痛苦，這是非常得不償失的一件事，所以盡量冷熱復合消融手術一次性的術中解決。

43歲男性，結(jié)腸癌胃轉(zhuǎn)移外科手術一年，發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜黃染十余天，陶土樣大便，影像學檢查提示肝門部占位，膽總管受壓，行介入穿刺內(nèi)外引流、膽道支架置入術，術后癥狀逐漸緩解！下一步可以通過膽道引流管置入放射性碘125粒子，進行內(nèi)放射治療！

超聲引導下經(jīng)皮肝膽管引流術(PTCD)，梗阻性黃疸退黃效果不錯，圖1-3左肝PTCD，圖2-6左右肝管雙側(cè)PTCD。圖8-9超聲引導下肝腫塊活檢術。PTCD外引流聯(lián)合ERCP內(nèi)引流已成為我科特色。目前我科開展超聲引導下肝膽胰腫塊活檢術;肝膿腫，腹腔膿腫穿刺引流術;肝囊腫硬化治療術，超聲引導下肝腫瘤微波消融術。

眼睛黃皮膚黃小便黃，在診斷學有一個專業(yè)名詞，叫做黃疸。這是一個古老的癥狀，《皇帝內(nèi)經(jīng)》就有記載?！吧硗疵嫔ⅫS，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食”。古人可能并不清楚黃疸的機制，但對現(xiàn)象的描述非常精微。第一，最早黃染的是舌系帶（齒垢）和甲床（爪甲）；第二，準確的說小便不是黃，而是黃褐色（黃赤）；第三，常有疼痛、納差等伴隨癥狀。機制上，黃疸可分為肝細胞性黃疸、溶血性黃疸、梗阻性黃疸3種。前兩種屬于急癥，等不到黃，就會因其他不適而就診。而梗阻性黃疸，其他癥狀不嚴重，有的患者還能熬一熬，到了很明顯才來看。其實，皮膚不太容易黃染的，一旦肉眼可見，往往膽紅素已經(jīng)升高好多倍了。膽汁并不是膽囊分泌的，而是由肝細胞分泌的。肝內(nèi)的毛細膽管海納百川，匯和成左右肝管，再經(jīng)膽總管流入十二指腸，發(fā)揮消化作用，大部分被重新吸收。各種原因?qū)е碌哪懝懿煌?，膽汁正向流動受阻，便是梗阻性黃疸。大便的黃顏色來源于膽汁，當膽管不完全梗阻，流入腸道的膽汁減少時，大便呈青石色。一旦膽管完全梗阻，沒有膽汁流入腸道，大便就變成白色。而淤積在肝內(nèi)的膽汁會經(jīng)肝血竇進入血液循環(huán)，造成全身黃染，對肝、腎等臟器都有損傷。一旦發(fā)生感染，危害更大。造成膽管梗阻的原因有良性的也有惡性的。良性的以結(jié)石常見，惡性的包括膽管癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。緩慢起病，逐漸加重，伴有疼痛、乏力、納差者多位惡性膽管梗阻。一定要重視。惡性膽管梗阻的治療包括兩個方面：第一，重塑結(jié)構(gòu)，給膽汁以去處。第二，治療腫瘤。前者是后者的基礎，因為黃疸不解除，難以耐受針對腫瘤的治療。據(jù)膽管梗阻的部位，可以分為4種類型。把膽管系統(tǒng)看成一棵大樹，肝臟這邊是樹冠，十二指腸這邊是樹根。樹干的梗阻治療起來相對簡單。而樹冠的梗阻，各樹枝間彼此不通，治療較為復雜。介入醫(yī)學在該領域有3種策略。第一，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流，俗稱PTCD，準確的簡稱應為PTBD。C是造影的意思，已無實際意義。就像勘探鉆井一樣，將引流管插入擴張的膽管，讓膽汁流到體外。缺點是帶著管子不方便，有消化營養(yǎng)作用的膽汁不能被吸收（有時鼓勵患者口服膽汁以克服）。優(yōu)點是不容易感染，更換引流管也方便。第二，膽道支架植入術。像PTCD那樣，經(jīng)肝穿刺膽管，建立通道，采用導管導絲技術，探過梗阻段，然后植入支架，開通梗阻的膽管。優(yōu)點是不用帶管子，膽汁流向腸道，被吸收利用。缺點是腸道里的細菌逆流而上，導致膽道感染。隨著腫瘤的進展或膽泥的淤積，支架還會梗阻。第三，在支架的基礎上加用碘125粒子，在重塑結(jié)構(gòu)的同時治療腫瘤。一定程度上延長了支架的通暢時間。請參考《碘125粒子：慎用但效果很好》、《碘125放射性粒子植入后該如何防護》。要根據(jù)梗阻的類型、患者的具體情況選擇治療方法。沒有最好的，只有最合適的。實踐中的感受，有些患者做個外引流，再進行些溫和的治療，生存期并不比特別積極治療的短。引流管的護理請參考《帶著引流管照樣登廬山，談膽道外引流的維護》。

PTCD是緩解梗阻性黃疸的一種方式，PTCD手術的成功是第一步，患者肝功能的恢復是臨床治療的成功，是患者進一步的治療的基礎。維持引流管的通暢對于患者維持肝功能正常至關重要，術后的日常觀察和護理非常重要，主要在于及時發(fā)現(xiàn)引流管異常，及時治療。1.導管異位：引流管位于膽管內(nèi)才能維持膽汁外引流的通暢，是術后患者居家觀察的重要內(nèi)容，也是常見的PTCD術后置管并發(fā)癥。外引流管通暢是有刻度的，患者PTCD術后患者和家屬要觀察記錄外引流管外露的長度，同時固定好引流袋，注意預防日常生活中牽拉引流管或引流袋，進而導致引流管從膽管內(nèi)脫落至腹腔?？梢越o患者外用腹帶固定。發(fā)現(xiàn)導管外牽拉，或者引流管內(nèi)有血性紅色液體，需及時就診。2.膽汁顏色：正常膽汁顏色通暢為金黃色，清澈透明，無雜質(zhì)。PTCD部分患者由于伴有不同程度的肝內(nèi)膽管梗阻，細菌可能通過腸肝循環(huán)到達肝內(nèi)膽管，進而發(fā)生感染。如果發(fā)現(xiàn)膽汁呈墨綠色，或者引流膽汁內(nèi)有沉淀物，考慮感染繼續(xù)較大，建議及時就診。3.膽汁引流量的觀察：通暢生理引流量為400-1000ml/24h左右，如果發(fā)現(xiàn)膽汁引流突然減少，首先觀察引流管或者引流袋是否通暢，是否有打折；如果沒有需要及時就診。關于引流管的沖洗，建議在醫(yī)生的指導下進行。留管期間嚴重的并發(fā)癥有突發(fā)的出血，導管脫落伴腹腔感染等，建議及時就診。局部皮膚換藥，建議至醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)生換藥或者醫(yī)生指導后自行更換。換藥需要注意預防感染和導管從肝內(nèi)拉出。