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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 梗阻性黃疸是由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁排泄受阻，導(dǎo)致膽紅素反流進(jìn)入血液而引起的黃疸。?異常凝血酶原是在維生素K缺乏或肝細(xì)胞癌時(shí)，由于凝血酶原前體羧化不完全而產(chǎn)生的一種物質(zhì)。?在梗阻性黃疸患者中，可能會(huì)出現(xiàn)異常凝血酶原升高的情況。這主要是因?yàn)槟懼判故茏栌绊懥司S生素K的吸收和利用，從而導(dǎo)致依賴維生素K的凝血因子合成減少，凝血酶原前體羧化異常，使異常凝血酶原水平升高。?對(duì)梗阻性黃疸患者檢測(cè)異常凝血酶原有助于評(píng)估病情和判斷預(yù)后，同時(shí)也可以幫助鑒別診斷肝細(xì)胞癌等疾病。因?yàn)楦渭?xì)胞癌患者也常出現(xiàn)異常凝血酶原升高。2024年10月31日
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張蓉副主任醫(yī)師 西安市胸科醫(yī)院 消化內(nèi)科 在大家的常規(guī)體檢中，您是不是會(huì)遇見(jiàn)這樣的肝功結(jié)果呢？這種膽紅素偏高是否屬于肝功能不正常？出現(xiàn)黃疸的都是肝炎么？今天消小醫(yī)就給您答疑解惑。膽紅素時(shí)肝功能的重要指標(biāo)之一，也是臨床上判斷是否有黃疸及黃疸類型的重要依據(jù)。膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素，總膽紅素＝直接膽紅素+間接膽紅素。從上面列舉的化驗(yàn)單來(lái)看，總膽紅素51.04μmol/L，直接膽紅素17.88μmol/L。從結(jié)果可以得知，患者的膽紅素升高主要是間接膽紅素(間接膽紅素=總膽紅素-直接膽紅素=51.04-17.88=33.16μmol/L)?；颊吒喂δ芷渌笜?biāo)均正常，血常規(guī)也正常，沒(méi)有溶血的表現(xiàn)。所以這可能是一種遺傳性良性黃疸，叫“Gilbert綜合征”，不用治療，對(duì)健康和壽命無(wú)明顯影響。1901年，法國(guó)醫(yī)生奧古斯汀尼古拉.吉爾伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本書中描寫了這種遺傳性良性黃疸，并命名為“Gilbert綜合征”。吉爾伯特醫(yī)生甚至推測(cè)法皇拿破侖也患此病，因?yàn)槟险鞅睉?zhàn)的拿破侖常反復(fù)出現(xiàn)黃疸。肝臟是人體最重要的生化工廠和最大的廢品處理工廠。肝臟的功能之一是參與膽紅素的代謝。膽紅素就是一種代謝產(chǎn)物，主要由人體衰老的紅細(xì)胞產(chǎn)生。紅細(xì)胞的壽命是120天，衰老的紅細(xì)胞“死亡”后，就變成了間接膽紅素。間接膽紅素隨后即被肝臟“吞食”。肝細(xì)胞把“吞食”的間接膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯幽懠t素，“加工”成膽汁幫助消化，經(jīng)膽管和膽囊從腸道排泄出去。肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化和加工膽紅素的過(guò)程需要許多轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶的參與。如果這些轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和酶出現(xiàn)異常，就可能導(dǎo)致膽紅素代謝障礙，發(fā)生黃疸。Gilbert綜合征就是一種肝臟內(nèi)參與膽紅素代謝的酶(膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶)遺傳性缺乏而導(dǎo)致的良性疾病。由于這種膽紅素代謝酶的缺乏，肝細(xì)胞不能將間接膽紅素轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，導(dǎo)致患者血液內(nèi)間接膽紅素升高Gilbert綜合征又稱為體質(zhì)性肝功能不良性黃疸，是一種較常見(jiàn)的遺傳性疾病。全球發(fā)病率大約為5%左右。男性多見(jiàn)，男女發(fā)病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20歲）發(fā)病最多見(jiàn)，由于這種疾病屬于常染色體隱性遺傳，患者有可能無(wú)家族史。患者除間歇性黃疸外，一般無(wú)明顯臨床癥狀，對(duì)健康和壽命影響不大，所以被稱為“良性黃疸”或“體質(zhì)性黃疸”?？梢蚓o張、勞累、飲酒、感染、受涼、腹瀉、便秘、饑餓、或合并其他疾病而加重或誘發(fā)。皮膚和鞏膜輕中度黃染是唯一的體征。膽紅素一般不超過(guò)正常5倍，但也有文獻(xiàn)報(bào)道最高可達(dá)103μmol/L，但患者一般無(wú)明顯不適反應(yīng)。苯巴比妥可以誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生膽紅素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黃疸就會(huì)消退。在臨床上必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用苯巴比妥，協(xié)助診斷，稱為“苯巴比妥試驗(yàn)”。也有醫(yī)生讓病人饑餓或低熱量飲食24小時(shí)后檢測(cè)膽紅素升高來(lái)診斷疾病。對(duì)健康無(wú)明顯影響，一般無(wú)須治療。黃疸加重時(shí)應(yīng)注意去除誘因，注意休息、及時(shí)補(bǔ)充熱量。但是，肝臟中的這種參與膽紅素代謝的酶也參與一些藥物的代謝。因此，患有Gilbert綜合征的患者對(duì)一些藥物的代謝可能減慢，使藥物在肝臟中的毒性增加?；颊咴谟蟹靡恍┚哂懈味拘运幬锿瑫r(shí)，應(yīng)注意動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝功能，避免藥物性肝損害的發(fā)生。另外，由于膽紅素代謝障礙，Gilbert綜合征的患者更容易合并發(fā)膽囊炎、膽結(jié)石等疾病。有趣的是，經(jīng)研究證實(shí)，膽紅素具有顯著的抗氧化和抗誘變活性，輕度高膽紅素血癥有潛在的保健作用。Gilbert綜合征還有可能給健康帶來(lái)好處。有文獻(xiàn)報(bào)道，患有Gilbert綜合征的人因?yàn)殚L(zhǎng)期膽紅素升高，增強(qiáng)了機(jī)體抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌癥的患病率、外周血管疾病、腦血管意外、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率。通過(guò)以上的介紹，消小醫(yī)希望提高大家對(duì)良性高膽紅素血癥認(rèn)識(shí)，Gilbert綜合征患者無(wú)需過(guò)于憂慮，按時(shí)吃飯、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理壓力，保證睡眠質(zhì)量，注意控制酒精攝入，若出現(xiàn)皮膚或鞏膜明顯黃染，及時(shí)就醫(yī)即可。2022年11月11日344
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李智主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科 眼睛黃皮膚黃小便黃，在診斷學(xué)有一個(gè)專業(yè)名詞，叫做黃疸。這是一個(gè)古老的癥狀，《皇帝內(nèi)經(jīng)》就有記載?！吧硗疵嫔ⅫS，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也，安臥，小便黃赤，脈小而澀者，不嗜食”。古人可能并不清楚黃疸的機(jī)制，但對(duì)現(xiàn)象的描述非常精微。第一，最早黃染的是舌系帶（齒垢）和甲床（爪甲）；第二，準(zhǔn)確的說(shuō)小便不是黃，而是黃褐色（黃赤）；第三，常有疼痛、納差等伴隨癥狀。機(jī)制上，黃疸可分為肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸、梗阻性黃疸3種。前兩種屬于急癥，等不到黃，就會(huì)因其他不適而就診。而梗阻性黃疸，其他癥狀不嚴(yán)重，有的患者還能熬一熬，到了很明顯才來(lái)看。其實(shí)，皮膚不太容易黃染的，一旦肉眼可見(jiàn)，往往膽紅素已經(jīng)升高好多倍了。膽汁并不是膽囊分泌的，而是由肝細(xì)胞分泌的。肝內(nèi)的毛細(xì)膽管海納百川，匯和成左右肝管，再經(jīng)膽總管流入十二指腸，發(fā)揮消化作用，大部分被重新吸收。各種原因?qū)е碌哪懝懿煌?，膽汁正向流?dòng)受阻，便是梗阻性黃疸。大便的黃顏色來(lái)源于膽汁，當(dāng)膽管不完全梗阻，流入腸道的膽汁減少時(shí)，大便呈青石色。一旦膽管完全梗阻，沒(méi)有膽汁流入腸道，大便就變成白色。而淤積在肝內(nèi)的膽汁會(huì)經(jīng)肝血竇進(jìn)入血液循環(huán)，造成全身黃染，對(duì)肝、腎等臟器都有損傷。一旦發(fā)生感染，危害更大。造成膽管梗阻的原因有良性的也有惡性的。良性的以結(jié)石常見(jiàn)，惡性的包括膽管癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。緩慢起病，逐漸加重，伴有疼痛、乏力、納差者多位惡性膽管梗阻。一定要重視。惡性膽管梗阻的治療包括兩個(gè)方面：第一，重塑結(jié)構(gòu)，給膽汁以去處。第二，治療腫瘤。前者是后者的基礎(chǔ)，因?yàn)辄S疸不解除，難以耐受針對(duì)腫瘤的治療。據(jù)膽管梗阻的部位，可以分為4種類型。把膽管系統(tǒng)看成一棵大樹(shù)，肝臟這邊是樹(shù)冠，十二指腸這邊是樹(shù)根。樹(shù)干的梗阻治療起來(lái)相對(duì)簡(jiǎn)單。而樹(shù)冠的梗阻，各樹(shù)枝間彼此不通，治療較為復(fù)雜。介入醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域有3種策略。第一，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流，俗稱PTCD，準(zhǔn)確的簡(jiǎn)稱應(yīng)為PTBD。C是造影的意思，已無(wú)實(shí)際意義。就像勘探鉆井一樣，將引流管插入擴(kuò)張的膽管，讓膽汁流到體外。缺點(diǎn)是帶著管子不方便，有消化營(yíng)養(yǎng)作用的膽汁不能被吸收（有時(shí)鼓勵(lì)患者口服膽汁以克服）。優(yōu)點(diǎn)是不容易感染，更換引流管也方便。第二，膽道支架植入術(shù)。像PTCD那樣，經(jīng)肝穿刺膽管，建立通道，采用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù)，探過(guò)梗阻段，然后植入支架，開(kāi)通梗阻的膽管。優(yōu)點(diǎn)是不用帶管子，膽汁流向腸道，被吸收利用。缺點(diǎn)是腸道里的細(xì)菌逆流而上，導(dǎo)致膽道感染。隨著腫瘤的進(jìn)展或膽泥的淤積，支架還會(huì)梗阻。第三，在支架的基礎(chǔ)上加用碘125粒子，在重塑結(jié)構(gòu)的同時(shí)治療腫瘤。一定程度上延長(zhǎng)了支架的通暢時(shí)間。請(qǐng)參考《碘125粒子：慎用但效果很好》、《碘125放射性粒子植入后該如何防護(hù)》。要根據(jù)梗阻的類型、患者的具體情況選擇治療方法。沒(méi)有最好的，只有最合適的。實(shí)踐中的感受，有些患者做個(gè)外引流，再進(jìn)行些溫和的治療，生存期并不比特別積極治療的短。引流管的護(hù)理請(qǐng)參考《帶著引流管照樣登廬山，談膽道外引流的維護(hù)》。2022年05月16日535
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、飲食有研究顯示，膽紅素水平與體內(nèi)尿素氮、肌酐水平呈正相關(guān)，即尿素氮、肌酐水平越高，膽紅素水平越高。尿素氮是一種人體蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，尿素氮的生成與人們?nèi)粘ｏ嬍持兴牡鞍踪|(zhì)有關(guān)，而肌酐的來(lái)源主要來(lái)自魚、肉等。因此，可以說(shuō)長(zhǎng)期食用大魚大肉等高蛋白飲食可能會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)膽紅素水平升高。而且，有些人喜歡吃油炸食物。但是油膩油炸等食物會(huì)造成膽汁分泌增加，使膽汁儲(chǔ)存量較多，膽汁長(zhǎng)期大量?jī)?chǔ)存容易導(dǎo)致膽汁沉積在膽囊壁上，造成膽囊壁增厚?？赡軙?huì)導(dǎo)致我們出現(xiàn)膽囊結(jié)石，如果膽囊結(jié)石移動(dòng)到膽總管引起梗阻，或者合并膽總管結(jié)石，從而有可能會(huì)引起膽紅素升高。此外，還有很多人喜歡飲酒，大量飲酒容易對(duì)我們的肝功能造成損害，如果酒精長(zhǎng)期刺激肝功能，很有可能會(huì)引起酒精性肝炎。而酒精性肝炎患者的肝臟因酒精的長(zhǎng)期刺激，都會(huì)存在不同程度的損傷。當(dāng)患者的肝臟受到損傷時(shí)，肝臟就無(wú)法將間接膽紅素全部轉(zhuǎn)化為直接膽紅素，而未被轉(zhuǎn)化的間接膽紅素可能會(huì)逆流到血液，從而有可能造成患者血液中的膽紅素含量偏高。2、肝臟疾病膽紅素偏高容易引起肝病，肝細(xì)胞性黃疸較為常見(jiàn)。其主要原因是肝臟疾病導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，膽紅素的攝入、結(jié)合，以及排泄出現(xiàn)了相應(yīng)的障礙，從而導(dǎo)致膽紅素在血中蓄積而形成黃疸。常見(jiàn)的病因就是乙肝、丙肝、酒精肝、自身免疫性肝病等。而導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重受損的肝硬化、急性黃疸型肝炎等，需要與梗阻性黃疸，以及血液性黃疸進(jìn)一步的鑒別。3、黃疸疾病梗阻性黃疸是由于膽道流出道阻塞導(dǎo)致的，這樣就會(huì)使膽汁淤積在肝臟內(nèi)，進(jìn)而出現(xiàn)直接膽紅素的升高。而導(dǎo)致膽道流出道梗阻的原因主要有膽總管結(jié)石梗阻、胰頭部位腫瘤或者膽管的腫瘤等。就拿膽總管結(jié)石來(lái)說(shuō)，膽結(jié)石在發(fā)生及發(fā)展的過(guò)程中，堵塞了膽管，造成膽汁不能排出去就會(huì)被血液吸收，除了會(huì)出現(xiàn)皮膚黃染的表現(xiàn)外，還可能造成急性膽管炎癥的發(fā)生，出現(xiàn)劇烈的上腹疼痛、發(fā)燒等，嚴(yán)重的話可能會(huì)出現(xiàn)休克。4、溶血當(dāng)總膽紅素與間接膽紅素升高時(shí)，可能是存在溶血性黃疸疾病，常見(jiàn)于各種導(dǎo)致紅細(xì)胞發(fā)生破壞的血液疾病，如地中海貧血、某些遺傳性血液病或者是輸血等導(dǎo)致的溶血反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生這些疾病后，體內(nèi)的紅細(xì)胞會(huì)被大量破壞，這樣就會(huì)增加大量的間接膽紅素，由于間接膽紅素是要經(jīng)過(guò)肝臟處理的，所以過(guò)多的間接膽紅素不能被肝臟所處理并排放，從而會(huì)導(dǎo)致膽紅素升高。5、長(zhǎng)期大量服藥不管是什么藥物，如果人體服用過(guò)多都會(huì)產(chǎn)生一些副作用。因?yàn)榇蟛糠炙幬锒际切枰ㄟ^(guò)肝臟來(lái)進(jìn)行代謝的，長(zhǎng)期用藥會(huì)對(duì)肝臟造成比較大的損害，容易導(dǎo)致肝細(xì)胞代謝功能障礙，進(jìn)而引起膽紅素升高。2022年05月03日2187
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 盡管Gilbert綜合征患者通常沒(méi)有癥狀，但偶有異常表現(xiàn)。Gilbert綜合征患者可能會(huì)在，如禁食、饑餓、脫水、過(guò)度勞累、應(yīng)激、溶血或月經(jīng)狀態(tài)下出現(xiàn)暫時(shí)的膽紅素升高，部分程度嚴(yán)重者也可出現(xiàn)暫時(shí)黃疸。另外，在青春期也可出現(xiàn)不明原因的黃疸或僅僅在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血膽紅素水平升高。為什么Gilbert綜合征容易在青春期被發(fā)現(xiàn)？青春期的青少年體內(nèi)的性類固醇激素生成顯著上升，這類激素影響膽紅素代謝，導(dǎo)致膽紅素水平升高。而Gilbert綜合征患者的肝臟難以有效處理增多的膽紅素。因此，不少Gilbert綜合征患者在青春期出現(xiàn)癥狀。另外，由于男性產(chǎn)生的膽紅素水平相對(duì)更高，因此青春期男性更易被出現(xiàn)異常。2022年02月04日468
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 慢性膽紅素腦病(核黃疸) — CBE以前也稱為核黃疸，1歲以內(nèi)發(fā)生。 一般而言，CBE患兒的認(rèn)知功能相對(duì)正常。CBE的主要神經(jīng)系統(tǒng)特征可反映腦組織典型受累區(qū)域(基底節(jié)和負(fù)責(zé)眼動(dòng)功能和聽(tīng)覺(jué)功能的腦干核團(tuán))及小腦、海馬體、腦干的MRI表現(xiàn)。 ●舞蹈手足徐動(dòng)癥樣腦癱(舞蹈病、投擲癥、震顫和肌張力障礙)。 ●聽(tīng)神經(jīng)病導(dǎo)致的感音神經(jīng)性聾(BAER異常但OAE正常)。 ●凝視異常，尤其是向上凝視受限。 ●牙釉質(zhì)發(fā)育不良，CBE患者中重度至極重度高膽紅素血癥的一種遠(yuǎn)期后遺癥。 大多數(shù)發(fā)生CBE的嬰兒具有部分或所有ABE相關(guān)表現(xiàn)。然而，CBE嬰兒伴較高TB值但沒(méi)有或僅有少數(shù)ABE征象的病例已有報(bào)道。2021年09月21日910
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吳孝雄副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 腫瘤介入科 一、黃疸是什么黃疸是常見(jiàn)的癥狀與體征。黃疸的發(fā)生是由于膽紅素代謝障礙，引起血清的膽紅素濃度升高所致。臨床主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、尿液被染成黃色，簡(jiǎn)稱為“眼睛黃、皮膚黃、尿黃”。由于鞏膜含有較多的彈性硬蛋白，與膽紅素結(jié)合力比較強(qiáng)，因而黃疸患者的鞏膜發(fā)黃要早于皮膚變黃。當(dāng)血清總膽紅素在17.1～34.2μmol/L時(shí)，肉眼看不出黃疸，稱為“隱性黃疸”。當(dāng)血清總膽紅素濃度超過(guò)34.2μmol/L時(shí)，臨床上肉眼可發(fā)現(xiàn)黃疸，稱為“顯性黃疸”。判斷黃疸的類型非常重要，不同類型的原因、表現(xiàn)、化驗(yàn)和檢查、治療、預(yù)后均不盡相同。根據(jù)教科學(xué)傳統(tǒng)分類，總體上分為溶血性、肝細(xì)胞性、梗阻性三種類型。二、溶血性黃疸（1）機(jī)理方面溶血性黃疸是由于紅細(xì)胞大量破壞（溶血）后，間接膽紅素生成增多，大量間接膽紅素運(yùn)輸至肝臟，使肝細(xì)胞負(fù)擔(dān)增加。當(dāng)超過(guò)肝臟處理（攝取、結(jié)合）間接膽紅素能力時(shí)，則引起血液中間接膽紅素濃度增高。此外，大量溶血導(dǎo)致貧血，使肝細(xì)胞處在缺氧、缺血狀態(tài)下。這樣肝臟（肝細(xì)胞）處理間接膽紅素的能力必然降低，導(dǎo)致間接膽紅素在血液中濃度更為增高，因而出現(xiàn)黃疸。（2）病因方面凡能引起溶血的疾病均可產(chǎn)生溶血性黃疸，包括先天性溶血性貧血和后天性獲得性溶血性貧血。先天性包括海洋性貧血（地中海貧血）、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等。后天性包括自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血病、不同血型輸血后溶血及蠶豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。（3）表現(xiàn)方面一般黃疸為輕度，呈淺檸檬色。急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或茶色），嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外，還有脾腫大。（4）診斷方面溶血性黃疸者有貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、以間接膽紅素增高為主，尿膽原（+）、尿膽紅素（-）、骨髓中紅系增生明顯等表現(xiàn)，據(jù)此做出診斷。（5）治療方面首先針對(duì)溶血性疾病本身進(jìn)行治療。清除病因（如瘧疾引起紅細(xì)胞破壞需根治瘧疾才能糾正）、去除誘因（如G-6-PD缺乏癥患者應(yīng)避免食用蠶豆和使用具有氧化性質(zhì)藥物）、對(duì)癥治療（如對(duì)自身免疫性溶血性貧血使用腎上腺皮質(zhì)激素、血漿置換，對(duì)遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、某些類型地中海貧血、藥物治療無(wú)效的自身免疫性溶血患者行脾切除等）。其次對(duì)癥退黃治療，常用思美泰、中藥等藥物。需要注意的是，如溶血未解除，退黃是困難的，而且效果是暫時(shí)的。三、肝細(xì)胞性黃疸肝組織（肝細(xì)胞）絕對(duì)不足可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。如果肝內(nèi)生長(zhǎng)巨大癌塊，占據(jù)了70%以上肝體積，那么剩余正常肝體積不足30%，則不足以維持正常的膽紅素代謝功能，導(dǎo)致黃疸。如果病人存在乙肝和肝硬化，可能癌塊只占據(jù)50%的肝體積，剩余50%肝臟還是不足以維持正常的膽紅素代謝功能，從而導(dǎo)致黃疸。這種由于肝內(nèi)腫瘤占據(jù)導(dǎo)致剩余肝臟不夠維持生命產(chǎn)生的黃疸，如果黃疸超過(guò)了63μmol/L，則不宜進(jìn)行抗癌治療。一般除了肝移植（必須要有移植指征）外，無(wú)較好的治療方法。在大肝癌或多發(fā)肝癌的外科手術(shù)切除前，醫(yī)師可能會(huì)讓患者做肝癌的三維CT成像檢查，計(jì)算癌塊體積和剩余肝組織體積，從而評(píng)估癌塊切除后（癌塊連同周邊肝臟一并切除），剩余肝臟組織的體積能否維持正常的膽紅素代謝。還有一種情況比如肝門部膽管癌，計(jì)劃手術(shù)治療，把癌塊和右半肝一并切除，剩余的左半肝不夠用，怎么辦？此時(shí)可以先做門靜脈栓塞（Portalveinembolization,PVE）。通過(guò)介入的方法栓塞門靜脈右支，這樣促使左半肝增生長(zhǎng)大。待半個(gè)月長(zhǎng)大到可維持人體生命需要的時(shí)候，再開(kāi)刀，切除肝門部癌塊和右半肝。如果肝細(xì)胞大量壞死，還存活的肝細(xì)胞不足以維持正常的膽紅素代謝功能，產(chǎn)生的黃疸也屬于肝組織（肝細(xì)胞）絕對(duì)不足導(dǎo)致。重癥黃疸肝炎的病理基礎(chǔ)是肝臟大塊組織壞死，病因主要包括藥物、毒物、病毒、細(xì)菌、酒精、放射線、自身免疫等。在化驗(yàn)檢查方面，直接膽紅素和間接膽紅素同等上升，超聲、CT或磁共振等檢查顯示肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張。治療方面除了護(hù)肝利膽退黃等內(nèi)科治療外，還需要針對(duì)病因進(jìn)行治療，必要時(shí)可以人工肝替代治療。肝組織（肝細(xì)胞）的功能下降可出現(xiàn)肝細(xì)胞性黃疸。常見(jiàn)于慢性肝病或急性輕度肝損害，比如慢性肝炎或肝硬化，一些化療等藥物引起的輕度肝損害，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能下降，代謝膽紅素能力不足，從而出現(xiàn)黃疸。在治療方面，除了常規(guī)的護(hù)肝利膽退黃藥物治療后，還需要針對(duì)病因進(jìn)行治療，比如戒酒、抗病毒、抗肝纖維化等。中醫(yī)藥治療肝細(xì)胞性黃疸具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合西藥治療效果更好。有人認(rèn)為中藥（草藥）傷肝，因而不敢使用中草藥。為了消除大家的顧慮，我們潛心研究，創(chuàng)建國(guó)內(nèi)外首個(gè)肝病草藥庫(kù)，從該庫(kù)中選擇中藥組方，從未出現(xiàn)過(guò)藥物性肝損害。我們的不少癌癥病人長(zhǎng)期服用中草藥五年以上，均未出現(xiàn)肝損害，而且還有護(hù)肝退黃作用。病人的黃疸可能是多種類型并存。比如大肝癌或多發(fā)肝癌病人伴有乙肝和肝硬化，一方面剩余肝組織不夠用，另一方面又存在乙肝和肝硬化，兩種類型并存。四、梗阻性黃疸梗阻性黃疸又稱阻塞性黃疸，是臨床較常見(jiàn)的病理狀態(tài)，主要由于肝外或肝內(nèi)膽管部分或完全機(jī)械性梗阻，膽汁由膽管排入腸道的過(guò)程受到阻礙，導(dǎo)致膽汁淤滯、膽紅素反流入血引起的黃疸。在病因方面分為良性和惡性。良性梗阻性黃疸，主要病因有結(jié)石、炎癥、蛔蟲等。由結(jié)石引起的梗阻性黃疸，黃疸程度會(huì)隨著結(jié)石情況發(fā)生變化。當(dāng)結(jié)石完全嵌頓引起膽道炎癥水腫導(dǎo)致膽道完全梗阻時(shí)，黃疸會(huì)隨之加深。當(dāng)結(jié)石松動(dòng)，炎癥水腫消退時(shí)，黃疸會(huì)減輕。因結(jié)石引起的膽道梗阻，常常有右上腹疼痛，呈持續(xù)性鈍痛、隱痛、絞痛，結(jié)石嵌頓時(shí)疼痛劇烈，難以緩解。結(jié)石引起的梗阻性黃疸并發(fā)感染時(shí)，可有發(fā)熱。由膽管炎引起的梗阻性黃疸，常見(jiàn)的膽管炎有急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃。寒戰(zhàn)者多為急性化膿性膽管炎，持續(xù)低熱數(shù)天不退者常是硬化性膽管炎。如果出現(xiàn)急性化膿性膽管炎，需要及時(shí)穿刺引流治療，不能耽誤。否則感染加重，發(fā)生感染性休克，危及生命。膽道蛔蟲引起的梗阻性黃疸，主要表現(xiàn)為上腹部絞痛，需要驅(qū)蟲治療，目前該類型黃疸很少見(jiàn)。惡性梗阻性黃疸是由腫瘤引起的梗阻性黃疸。肝癌、膽管癌、胰腺癌、膽囊癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、其他癌癥肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，壓迫或侵犯膽管，導(dǎo)致膽管完全或部分阻塞，上游膽汁淤積。惡性梗阻性黃疸如果不能手術(shù)，則需要及時(shí)退黃治療，因?yàn)樗幬镏委煄缀鯚o(wú)效。惡性梗阻性黃疸發(fā)展相當(dāng)迅速，有的病人在家里耽誤后導(dǎo)致黃疸越來(lái)越高，等到人吃不消了再來(lái)我們醫(yī)院，即使穿刺引流成功，效果也不好。因?yàn)檩^長(zhǎng)時(shí)間的黃疸導(dǎo)致肝細(xì)胞發(fā)生了損害，不容易恢復(fù)。還有少數(shù)病人穿刺引流后黃疸暫時(shí)性輕度下降，隨后再次上升，越升越高，最后肝衰竭。我們?cè)谥委煇盒怨Ｗ栊渣S疸方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，2020年成功做了400多次穿刺引流，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。根據(jù)梗阻的部位分為肝外膽管梗阻和肝內(nèi)膽管阻塞。肝外膽管阻塞，如膽總管結(jié)石、膽道蛔蟲病、術(shù)后膽道狹窄、膽管癌及先天性膽道閉鎖等；肝外膽管受壓，如胰頭癌、肝胰壺腹癌、膽總管癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大淋巴結(jié)（癌腫轉(zhuǎn)移）壓迫等。肝內(nèi)膽管阻塞又分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤滯與肝內(nèi)膽汁淤滯。前者常見(jiàn)于肝內(nèi)膽管泥沙樣結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、癌栓（多為肝癌）、華支睪吸蟲病等；后者常見(jiàn)于毛細(xì)膽管性病毒性肝炎、藥物膽汁淤積癥等。膽管因多種原因發(fā)生梗阻后，梗阻上部的膽管內(nèi)則有大量膽汁淤積，膽管擴(kuò)張，壓力升高，膽汁通過(guò)破裂的小膽管和毛細(xì)膽管流入組織間隙和血竇，引起血內(nèi)膽紅素增多（膽汁酸鹽也進(jìn)入血液循環(huán)），產(chǎn)生黃疸。梗阻性黃疸除了眼睛黃、皮膚黃和尿黃之外，還常伴有皮膚瘙癢、大便顏色變淺（白色或白陶土樣）?；?yàn)指標(biāo)總膽紅素（TBIL）增高（＞34.2μmol/L），直接膽紅素（CB）明顯升高，直接膽紅素/總膽紅素>50%，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、血清總膽酸（TBA）增高。超聲、CT或磁共振檢查見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，也有膽管不擴(kuò)張，則為小膽管或毛細(xì)膽管膽汁淤積。在治療方面，如果肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張，可以穿刺引流治療，將膽汁引流出來(lái)則黃疸減退，同時(shí)中藥配合治療，增加膽紅素下降速度。如果肝內(nèi)膽管不擴(kuò)張，則西醫(yī)內(nèi)科藥物治療，同時(shí)配合中醫(yī)藥利膽退黃治療，以疏肝理氣、活血化瘀等為主。五、如何判斷黃疸嚴(yán)重程度及類型在肝功能化驗(yàn)報(bào)告單中，膽紅素分為總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素三種，總膽紅素=直接膽紅素+間接膽紅素。當(dāng)患者出現(xiàn)黃疸時(shí)，如何根據(jù)肝功能報(bào)告單初步判斷黃疸的嚴(yán)重程度？主要看總膽紅素這項(xiàng)指標(biāo)。黃疸程度總膽紅素?cái)?shù)值隱形黃疸17.1～34.2μmol/L輕度34.2～171μmol/L中度171～342μmol/L重度＞342μmol/L這種判斷方式只能作為初步判斷，具體還要結(jié)合病因、黃疸類型、轉(zhuǎn)氨酶和其他組織器官等情況綜合判斷疾病嚴(yán)重程度。根據(jù)肝功能報(bào)告單可以初步判斷黃疸的類型。類型膽紅素升高直接膽紅素與總膽紅素的比值溶血性黃疸間接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＜0.2梗阻性黃疸直接膽紅素升高為主直接膽紅素/總膽紅素＞0.5肝細(xì)胞黃疸直接膽紅素升高，間接膽紅素升高直接膽紅素/總膽紅素＞0.2，但＜0.5根據(jù)尿常規(guī)報(bào)告單也可以初步判斷黃疸的類型。尿膽紅素尿膽原提示陰性（-）陽(yáng)性（+）溶血性黃疸陽(yáng)性（+）陽(yáng)性（+）肝細(xì)胞性黃疸陽(yáng)性（+）陰性（-）梗阻性黃疸以上判斷只是初步判斷，病人家屬需要和專業(yè)醫(yī)師一起進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，實(shí)施針對(duì)性治療。（吳孝雄，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，腫瘤二科副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合七年制本碩連讀專業(yè)，師從腫瘤專家朱世杰教授，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。擅長(zhǎng)肺癌、肝膽癌、胃腸癌等常見(jiàn)腫瘤微創(chuàng)介入、放化療、靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥治療；癌性胸腹水、梗阻性黃疸的穿刺治療。好大夫網(wǎng)上診室https://wuxxdf.haodf.com）2021年09月20日2653
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