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張春清主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 消化內(nèi)科 膽道內(nèi)支架置入術(shù)梗阻性黃疸可由于多種原因引起，膽管癌、胰頭癌、壺腹周圍癌、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤和術(shù)后吻合口狹窄、膽管壁壞死、結(jié)石等。目前采用的治療方法主要有，外科手術(shù)、介入治療和經(jīng)內(nèi)窺鏡治療。不少病例由于病灶較大侵及周圍血管不宜作根治性手術(shù)治療，或因病人一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療等原因，選擇內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等，達(dá)到減黃目的，但仍有部分病人病變侵及乳頭無法經(jīng)十二指腸進(jìn)行操作或病人不能承受操作的體位和經(jīng)口的不適感而放棄此項(xiàng)操作。對(duì)于較復(fù)雜的膽管梗阻的引流有一定的局限性。且引流導(dǎo)管容易在短期內(nèi)脫落。肝門區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療。（一）適應(yīng)癥1、不能手術(shù)的惡性膽道閉塞2、經(jīng)反復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)治療不能奏效的良性膽道閉塞（二）禁忌癥同PTBD（三）使用器具 膽道支架以自膨式支架為首選。 膽道內(nèi)支架的選擇（1） 塑料內(nèi)涵管（plastic stent）塑料內(nèi)涵管常用材料有特氟綸（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percuflex。塑料內(nèi)涵管的優(yōu)點(diǎn)：可以拔除體外引流管，不必每天護(hù)理導(dǎo)管，避免置放外引流管引起的其他麻煩，拔出容易，當(dāng)再次阻塞時(shí)可通過內(nèi)鏡對(duì)其進(jìn)行更換，價(jià)格較金屬內(nèi)支架便宜很多。對(duì)于外科手術(shù)術(shù)前減黃、術(shù)中膽道損傷及良性狹窄，置放此種內(nèi)涵管為暫時(shí)措施，當(dāng)治療達(dá)到目的可輕易取出。其不足塑料內(nèi)涵管需要相對(duì)較大的外徑，保證有效的引流內(nèi)徑，置放時(shí)需12F以上的推送鞘，術(shù)中患者有明顯疼痛不適；支架最大引流內(nèi)徑3-4mm，膽汁很快在管腔內(nèi)沉積，內(nèi)涵管易移位和被膽泥、細(xì)胞碎屑、結(jié)石等堵塞。塑料內(nèi)涵管并發(fā)膽管炎該率高，發(fā)生率達(dá)20%-41%(重新查文獻(xiàn))：再堵塞率為6%-27%，支架移位率為3%-6%。由于放置途徑管腔過大，穿肝途徑損傷大，并發(fā)癥多，所以一般在內(nèi)鏡下置放。一旦內(nèi)涵管堵塞，可在內(nèi)鏡或經(jīng)皮穿肝途徑取出，重新植入新的內(nèi)涵管或金屬支架。（2） 可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架：共同特點(diǎn)是：①置放途徑管徑較??；②具有持久的擴(kuò)張力，支架埋于組織中不易脫落；③同膽道壁的接觸面積較小，周圍淤滯膽汁不多，可覆以膽道上皮，感染率低；④即使跨過肝內(nèi)膽管分支、膽囊管和胰管，其留置不致影響膽汁和胰液分泌。可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架分為兩大類；自張式支架和球擴(kuò)式支架，膽道中一般前者使用較多。自張式金屬內(nèi)支架是指放入狹窄部位后可自行擴(kuò)張。自張式支架可壓縮成很小直徑，裝在套管內(nèi)，送達(dá)狹窄部位后釋放，依靠自身彈性擴(kuò)張至原定直徑。其內(nèi)徑可達(dá)8-12mm，長度4-12cm。常用的有鎳合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不銹鋼絲編織的Wallstent支架。鎳鈦合金切割的自張式支架具有釋放回縮率小、定位精確；徑向支撐力好；透視顯影好；較好的縱向柔順性；MRI相容性等優(yōu)點(diǎn)，目前使用最為廣泛。Wallstent支架具有良好的縱向容順性，可放置于扭曲的膽道內(nèi)，但其徑向支撐力不如鎳鈦合金切割支架，MRI不相容。Wallstent最大的特點(diǎn)是釋放后回縮率大，這樣給定位帶來一定困難，Wallstent特殊的釋放系統(tǒng)，使支架釋放85%時(shí)，仍可以全部回收，從一定程度上彌補(bǔ)了上述缺點(diǎn)?？傊?，放置Wallstent需要操作者相當(dāng)熟悉這一支架的特性、并具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。Gianturco支架是另一種自張式金屬內(nèi)支架，由0.457mm（0.018in）不銹鋼絲折成“Z”字形，圍成預(yù)定直徑的管狀，兩端由不銹鋼套連接，并用銀焊或點(diǎn)焊固定。由于柔順性較差，目前已很少使用。（四）、術(shù)前準(zhǔn)備 1、做好術(shù)中鎮(zhèn)痛準(zhǔn)備，可行硬膜外麻醉或全麻。 2、術(shù)前30分鐘可給以硫酸阿托品o.5mg肌肉注射。（五）、操作方法1、肝外膽道閉塞：a、通過PTBD引流管造影，確定支架的長度，通常采用10mm直徑的支架，近端盡量放置于肝門處。b、超硬交換導(dǎo)絲越過狹窄段，進(jìn)入12指腸。c、在長鞘導(dǎo)引下準(zhǔn)確定位后置入支架。d、再次置入PTBD引流導(dǎo)管并造影確認(rèn)效果。2、肝門部膽道閉塞需要左右肝內(nèi)膽管同時(shí)置入膽道支架，可采用side-by-side或end-to-side的方法同時(shí)解除左、右肝內(nèi)膽管的閉塞注意：①膽總管壺腹以下的阻塞，支架遠(yuǎn)端不宜超過肝胰壺腹括約肌，以維持肝胰壺腹括約肌生理功能，降低感染機(jī)會(huì)。②壺腹部、胰頭部腫瘤引起阻塞，支架遠(yuǎn)端應(yīng)越過狹窄段。③一個(gè)支架不能完全覆蓋狹窄段，可放置第2個(gè)支架，2個(gè)支架應(yīng)有少許重疊。④肝門部阻塞，累及左右肝管，需從左右肝管分別建立穿刺通道，第1個(gè)支架從右肝管置放到肝總管，再從左側(cè)入路送入導(dǎo)絲經(jīng)過網(wǎng)眼至十二指腸，用球囊擴(kuò)張網(wǎng)眼，將第2個(gè)支架從肝左管置放，前端通過網(wǎng)眼位于膽總管內(nèi)，這種置放方式稱為“Y”型植入，也可采用不穿過支架網(wǎng)眼，再從右而將兩枚支架并列于膽總管的方法建立“Y”形支架；或者從右肝管向左肝管植入支架，再從右肝管向膽總管置入支架，稱為“T”形植入。同時(shí)建立內(nèi)外引流，便于觀察膽道內(nèi)引流物的性狀。如果經(jīng)引流管造影支架通暢，可考慮夾畢引流管，留管觀察，一般2-3周拔出引流管。（五）、術(shù)后處理臥床休息；抗生素治療；2周造影復(fù)查，若狹窄部位造影劑通過順利拔取PTBD導(dǎo)管。（六）、療效手術(shù)成功率接近100％，不同支架的長期開通率缺乏對(duì)比研究，對(duì)于惡性膽道狹窄，化療有助于維持支架的長期開通率。膽道支架常見問題1. 如何判斷病人是否適合介入引黃治療？Karnofsky 評(píng)分≥50分，（需要很多的幫助，并時(shí)常需要醫(yī)護(hù)治療）。對(duì)評(píng)分再20-40分的病例，術(shù)后預(yù)計(jì)死亡率高達(dá)50%以上，應(yīng)和家屬認(rèn)真充分地討論，權(quán)衡利弊，達(dá)成共識(shí)后，方可實(shí)施。血清總膽紅素≥60mol/l(4mg/l);在≥140mol/l（8mg/l）必須進(jìn)行減黃處理。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，急性膽管炎。2. 采用外引流還是內(nèi)引流或是內(nèi)外引流或金屬內(nèi)支架植入？患者年高體弱時(shí)介入治療引進(jìn)可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。宜選擇單支膽汁外引流。肝內(nèi)膽管多發(fā)性梗阻，可采用兩支引流。膽管有炎癥時(shí)不主張立即進(jìn)行金屬內(nèi)支架植入。3. 采用多支引流的時(shí)機(jī)出現(xiàn)多支肝內(nèi)膽管梗阻，原則上是進(jìn)行多支引流。但應(yīng)根據(jù)病人的承受能力，可首先選擇1-2支穿刺引流，等病情平穩(wěn)后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。4. 經(jīng)膽管內(nèi)活檢時(shí)機(jī)不能手術(shù)切除的膽管癌常難獲得病理組織學(xué)診斷依據(jù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)活檢是重要的檢查手段，高年重癥病人，應(yīng)避免在初次膽汁引流時(shí)作此項(xiàng)檢查，待病人接受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時(shí)可植入金屬支架。5. 哪種情況應(yīng)放置膽管內(nèi)金屬支架？一般肝外膽管梗阻和肝門區(qū)膽管梗阻均可行支架植入，一般認(rèn)為，支架數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)得越早。應(yīng)避免放置3只以上的支架。6. 引流管不通暢的處理外引流管不暢時(shí)，病人可能出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸。如果引流術(shù)已超過4周，可考慮更換引流管。如果時(shí)間較短，可用空針抽吸引流管。如果不通，可用抗生素鹽水沖洗導(dǎo)管(敏感抗生素或慶大霉素等),術(shù)后可能出現(xiàn)菌血癥。7. 引流后病人腹痛的原因和處理常見的原因?yàn)槟懼瓋?nèi)外引流管刺激Oddis括約肌, 引起痙攣。腫瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，膽漏造成局限性腹膜炎。偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者,白細(xì)胞升高和菌血癥病例常合并膽管感染。8. 胰腺炎的處理胰腺炎是做PTBD內(nèi)外引流最常見的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為胰淀粉酶一過性增高。腹痛或背痛，可有惡性嘔吐等癥?？山o予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療?；颊叱Ｔ?-5天內(nèi)恢復(fù)正常，個(gè)別病例病程較長，應(yīng)做腹部CT檢查了解胰腺有無滲出水腫情況，必要時(shí)可放置胃腸減壓。發(fā)生原因不明，多與引流管刺激壺腹有關(guān)。部分病例需將內(nèi)外引流改為單純外引流，以免壺腹持續(xù)受刺激。必要時(shí)，請(qǐng)內(nèi)外科醫(yī)師會(huì)診，征求處理建議。9. 何時(shí)更換引流導(dǎo)管，更換技術(shù)問題引流管放置后，由于膽汁中的碎片和上皮壞死組織、感染的膿性物質(zhì)等雜質(zhì)，常造成引流管不通暢，引流效果下降，出現(xiàn)黃疸和膽道感染。更換引流管常在2-4個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。更換時(shí)常因舊引流導(dǎo)管固定絲線不易打開，造成撤出舊導(dǎo)管困難，所以應(yīng)在插入導(dǎo)絲前剪斷導(dǎo)管再行更換操作。10. 支架內(nèi)再狹窄膽管支架植入后由于腫瘤生長，粘膜炎性水腫，膽汁內(nèi)殘留雜物，壞死組織等，可導(dǎo)致支架內(nèi)閉塞。在合并膽道炎癥時(shí)不宜立即放置膽管支架。應(yīng)先作膽汁引流，感染控制后再植入支架，否則支架植入后可能在短期內(nèi)出現(xiàn)再狹窄。為防止腫瘤生長或膽管內(nèi)皮增生造成支架內(nèi)狹窄，支架植入后在黃疸消退至血清總膽紅素≤4mg/dl(70μmol/L),盡可能采用針對(duì)腫瘤的治療：局部調(diào)強(qiáng)適形放療或介入灌注化療等。抑制腫瘤生長和內(nèi)皮增生。11. 膽汁引流出血的處理膽汁引流液為血性膽汁或全血，少量血性膽汁可能經(jīng)過觀察自動(dòng)停止。大量血液流出提示有活動(dòng)性出血，原因可能由于腫瘤組織出血或穿刺道出血，穿刺道出血除了給與立止血等藥物止血外，應(yīng)在透視下觀察引流管的側(cè)孔是否完全在膽管內(nèi)，如果部分側(cè)孔暴露在穿刺道中應(yīng)立即糾正。如果確認(rèn)側(cè)孔在膽管內(nèi)，可試行關(guān)閉引流管24小時(shí)。并密切觀察病人血壓和血紅蛋白下降情況。出血量較大時(shí)如造成血壓下降應(yīng)給予補(bǔ)充血容量和輸入紅細(xì)胞。12. 引流術(shù)后針對(duì)腫瘤治療的時(shí)機(jī)和方法？一般來講，高膽紅素血癥不宜進(jìn)行放化療。出現(xiàn)梗阻性黃疸后應(yīng)立即采取相應(yīng)措施減黃，PTBD是常用的減黃技術(shù)。經(jīng)皮穿刺膽汁外引流、內(nèi)外引流和金屬內(nèi)支架植入的內(nèi)引流術(shù)是有效的引流方法。引流后24小時(shí)內(nèi)病人的皮膚瘙癢癥狀常會(huì)明顯緩解。黃疸逐漸消退。但是由于梗阻情況的不同黃疸消退速度各異。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，黃疸消退速度與多種因素有關(guān)，黃疸持續(xù)時(shí)間越長減黃速度越慢；年齡越大減黃越慢，高位梗阻較地位梗阻減黃速度慢，合并膽管感染減黃速度慢；肝功能較差者減黃速度慢；由于肝內(nèi)疾病引起黃疸減黃速度慢。一般認(rèn)為，黃疸消退至4mg/dl，可行針對(duì)腫瘤的治療。局部治療比全身化療更有意義。局部治療主要采用調(diào)強(qiáng)適形放療和藥物局部灌注化療。支架植入后采用支架內(nèi)近距離治療可獲得較好的療效，主要目的是抑制腫瘤的局部生長速度。延緩支架開通時(shí)間。由于引流管不能耐受射線的照射，在放療結(jié)束后應(yīng)更換引流管，防止老化斷裂。13. 高齡黃疸病人的介入治療風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)梗阻性黃疸需要進(jìn)行介入減黃，一般沒有年齡的限制。但對(duì)70歲以上的老年病人要特別謹(jǐn)慎。在我們工作的早期，70歲以上的老人由于免疫力較差，機(jī)體代償能力叫弱等因素，介入治療后住院死亡率高達(dá)24%。所以術(shù)前病人情況的糾正，麻醉方法的選擇，術(shù)后并發(fā)癥的及時(shí)處理，介入治療盡可能簡化的基本原則以及強(qiáng)有力的支持治療等是減少并發(fā)癥和死亡率的根本保證。14. 膽管支架應(yīng)用的原則，潛在的問題膽管支架在同一病人中不宜超過3枚，支架越多再狹窄出現(xiàn)得越早。支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)的時(shí)機(jī)常在術(shù)后半年左右。多枚支架會(huì)使得再狹窄時(shí)間提前。金屬支架在膽管炎癥急性期內(nèi)不宜使用，應(yīng)先作引流控制感染后再放置支架。金屬支架放置后不能移動(dòng)或拔出。出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄后?？稍谥Ъ軆?nèi)再放置支架?？鐗馗狗胖弥Ъ苄枳⒁庖认傺椎陌l(fā)生，術(shù)后禁食，6小時(shí)后抽血化驗(yàn)血清淀粉酶，如有升高，應(yīng)給予相應(yīng)的處理。十二指腸液逆流至膽管內(nèi)，增加膽道感染機(jī)會(huì)。支架內(nèi)再狹窄膽汁引流不暢時(shí)，可出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸的表現(xiàn)，應(yīng)給予抗生素，必要時(shí)行再次PTBD引流術(shù)。15. 良性膽道阻塞治療原則良性膽道阻塞應(yīng)以引流、球囊擴(kuò)張、引流管膽道成形為主（1） 如硬化性膽管炎，首先球囊擴(kuò)張?jiān)傩幸鞴苣懙莱尚?，所謂引流管膽道成形術(shù)既從8F依次為10、12、14F引流管每月更換1次，最后拔除引流管。（2） 對(duì)于外傷或術(shù)后造成的局限性狹窄以球擴(kuò)為主。（3） 對(duì)于化膿性膽管或膽囊炎以引流為主。對(duì)于先天性膽總管囊腫以手術(shù)為主，合并化膿者以先引流為主。16. 惡性膽道阻塞治療原則惡性膽道阻塞應(yīng)在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上，盡可能的置入支架，如置入支架有困難者，可先行引流，待解除黃疸后，在行放、化療的基礎(chǔ)上，可考慮置入支架。（1） 對(duì)于單純性左、右支或膽總管阻塞的處理，可行左或右支穿刺置入支架。（2） 對(duì)于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及者，應(yīng)左右支穿刺同時(shí)置入支架。（3） 對(duì)于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且合并大量腹水或已行肝右葉部分切除的患者，應(yīng)行左支穿刺同時(shí)置入T型支架或左支穿刺同時(shí)與ERCP下支架置入配合置入KISS支架。（4） 對(duì)于累及左右肝管分叉或左、右肝管都被累及，并且已行肝左或方葉部分切除的患者，應(yīng)行右支穿刺同時(shí)置入T型支架或右支穿刺同時(shí)與ERCP下支架置入配合置入KISS支架。17. 與病人和家屬的談話，病人知情權(quán)問題介入治療減黃治療，是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的治療。平均住院死亡率高達(dá)3-4%。70歲以上老人死亡率更高可達(dá)20%以上。出血、感染、肝腎功能衰竭是常見的死亡原因。需要讓家屬有充分的認(rèn)識(shí)，減少事后的醫(yī)療糾紛十分必要。2010年06月05日
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