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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 【摘要】黃褐斑是一種常見的色素沉著過度疾病，大量研究揭示了黃褐斑的復雜性，其與光老化疾病發(fā)病機制相似，因此治療難度大。在既往的研究中，各種治療方法，如局部和系統(tǒng)治療、化學換膚和激光治療，在治療黃褐斑方面均表現(xiàn)出有效性。然而，盡管治療成功，黃褐斑往往會復發(fā)，主要原因是其固有的光老化特性。黃褐斑與光老化疾病共同特征包括基底膜破壞、日光彈性纖維增生、血管生成和真皮層肥大細胞浸潤，因此需要制定全面的治療策略。這種方法可能涉及解決表皮色素沉著過度，同時可恢復真皮正常成分。本文對臨床實踐中常用的傳統(tǒng)治療方法以及目前正在研發(fā)的黃褐斑治療新方法進行了全面綜述。此外，我們還對黃褐斑的發(fā)病機制進行了廣泛的闡述。關(guān)鍵詞：黑變?。稽S褐斑；病理學；皮膚老化；治療/?1?引言?//?黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著過度疾病，其特征是在日曬部位出現(xiàn)無癥狀、邊緣不規(guī)則、對稱沉積的淺至深棕色斑疹和斑塊。眾所周知，它通常會影響30或40歲的FitzpatrickIII-IV型皮膚的女性。黃褐斑最常見的病因是遺傳易感性、性激素和紫外線照射。黃褐斑通常對常規(guī)治療有耐藥性，甚至在成功治療后也經(jīng)常復發(fā)。為了理解治療黃褐斑的難度，有必要了解其發(fā)病機制。最近的幾項研究更新了我們對黃褐斑的認識。//2?黃褐斑的發(fā)病機制?//?黃褐斑既往被認為是一種黑色素細胞疾病。然而，最近的研究探討了真皮成分，如肥大細胞、日光彈性組織增生和新生血管形成與黑素細胞等成分在黃褐斑發(fā)病機制中的作用。當紫外線輻射累積時，就會發(fā)生慢性皮膚炎癥，激活成纖維細胞。隨后，紫外線照射的成纖維細胞分泌干細胞因子（SCF）,其通過與位于表皮中的受體c-kit的信號傳導誘導黑素生成。此外，與病變周圍正常皮膚相比，黃褐斑病變皮膚中衰老的成纖維細胞增多。衰老的成纖維細胞被認為產(chǎn)生更多的皮膚衰老相關(guān)蛋白，例如SCF6。此外，在黃褐斑病變皮膚中，存在與Wnt信號通路相關(guān)的調(diào)節(jié)因子的上調(diào)。而且，黃褐斑患者的色素沉著皮膚中Wnt抑制因子-1（WIF-1）表達減少。WIF-1的下調(diào)可發(fā)生在表皮角質(zhì)形成細胞和真皮成纖維細胞中，由于其通過上調(diào)經(jīng)典和非經(jīng)典Wnt信號通路來刺激黑素生成和黑素小體的轉(zhuǎn)移，從而參與黃褐斑的發(fā)生發(fā)展。同時，卷曲相關(guān)蛋白2（FRP2）的釋放通過激活β-catenin信號通路促進黑素生成。此外，UV誘導的環(huán)氧化酶2（COX-2）被認為可以進一步刺激黑素細胞。在黃褐斑病的皮膚病變中，觀察到懸垂的黑素細胞墜入真皮層，這是該疾病的特征，并且觀察到真皮黑色素吞噬細胞。真皮層的黑色素被認為是由基底膜破壞引起的。使用過碘酸希夫-淀粉酶（D-PAS）染色和抗IV型膠原免疫組織化學檢測，結(jié)果顯示來自Fitzpatrick皮膚類型IV和V的黃褐斑患者的95.5%和83%的皮膚樣本存在基底膜破壞。慢性紫外線照射激活基質(zhì)金屬蛋白酶2（MMP2）和MMP9，降解基底膜中的IV型和VI型膠原蛋白?；啄ご龠M黑色素細胞和黑色素向真皮的下降，導致對針對表皮色素沉著的黃褐斑治療方法難以奏效。肥大細胞在黃褐斑患者皮膚中比在正常皮膚中更常見，紫外線輻射似乎能促進真皮肥大細胞釋放組胺。組胺在黑色素生成中的作用尚不清楚，但據(jù)認為與生長分化因子-15（GDF-15）相關(guān)，后者屬于轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-β）超家族。此外，已知組胺通過H2受體激活蛋白激酶A來刺激人類黑素細胞。此外，長期紫外線照射會增加肥大細胞釋放的胰蛋白酶。肥大細胞釋放的胰蛋白酶通過激活MMP的潛在形式或直接破壞細胞外基質(zhì)（ECM）成分來促進IV型膠原蛋白的降解。因此，肥大細胞釋放的胰蛋白酶增加會導致黃褐斑患者基底細胞破壞。此外，肥大細胞釋放多種血管生成因子，包括堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和TGF-β18。此外，長時間暴露于紫外線會導致日光彈性纖維變性，其特征是真皮中彈性組織異常積累，這種現(xiàn)象在黃褐斑患者受損的皮膚中經(jīng)常觀察到。有人提出，肥大細胞分泌的胰蛋白酶通過刺激成纖維細胞產(chǎn)生彈性蛋白，繼而在日光性彈性纖維變性過程中發(fā)揮作用。此外，肥大細胞分泌的顆粒酶B在長時間暴露于紫外線照射后會促進ECM降解。以前的研究報道了黃褐斑患者患處皮膚中的血管數(shù)量和大小顯著增加。在這些改變的血管中，VEGF表達上調(diào)。已知VEGF會觸發(fā)花生四烯酸的釋放以及胞質(zhì)磷脂酶A2的磷酸化和激活。盡管確切機制尚不清楚，但有研究表明VEGF可能通過提高蛋白酶激活受體-2（PAR-2）的表達來誘導黑色素生成。此外，微血管內(nèi)皮細胞分泌的內(nèi)皮素1被認為具有刺激黑色素生成的能力。它通過激活內(nèi)皮素受體B來激活小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（MITF），從而刺激黑色素生成。基于既往的知識，很明顯黃褐斑不僅僅是一種表皮色素沉著障礙性疾??；相反，它是一種復雜的疾病，具有光老化疾病的特征（圖1）。這些因素使得有效治療黃褐斑具有挑戰(zhàn)性。為了解決這些問題，研究工作一直致力于開發(fā)針對黃褐斑潛在發(fā)病機制的治療方法。//?3?治療?//?1?防曬霜太陽輻射的波長光譜分為紅外線（780-5,000nm）、可見光（VL）（400-780nm）和紫外線（UV）（290-400nm）段。眾所周知，紫外線和可見光照射都會引起色素變化，這可以通過生理機制來解釋，即活性氧（ROS）的產(chǎn)生導致皮膚中炎癥細胞因子和基質(zhì)降解酶的釋放。最近的研究還表明，VL通過激活視蛋白3調(diào)控的鈣依賴性小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子，繼而誘導持久性色素沉著。結(jié)合這一發(fā)現(xiàn)，光保護對黃褐斑患者至關(guān)重要。事實上，Castanedo-Cazares等人將68名黃褐斑患者隨機分為兩組，分別接受UV-VL防曬霜或僅UV防曬霜。在8周時，前一組在黃褐斑面積和嚴重程度指數(shù)（MASI）評分、比色值和黑色素評估方面分別比后一組提高了15%、28%和4%。類似地，Boukari等人設(shè)計了另一項隨機對照試驗，比較了兩種防曬霜組，它們的區(qū)別在于是否含有氧化鐵，氧化鐵是一種吸收紫外線的色素。作者報告了氧化鐵組在6個月時MASI評分顯著降低。鑒于這一系列的證據(jù)，建議使用含有氧化鐵或大粒徑（＞200nm）二氧化鈦和氧化鋅的防曬霜，盡管其存在由假白的不良化妝品問題。2?局部治療1）?美白劑局部皮膚美白劑是治療黃褐斑的主流方法。這些化合物靶向酪氨酸酶，它是黑色素生成途徑中的限速酶。氫醌是酪氨酸酶抑制劑之一，幾十年來一直是治療色素沉著過度的基準藥物。據(jù)推測，氫醌通過與酶結(jié)合或與酶活性位點的銅分子相互作用來抑制酪氨酸酶。這導致黑色素體形成減少，黑色素體內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，黑色素體降解增加，最終破壞黑色素細胞中膜細胞器。除了這種潛在機制，在臨床檢查中，氫醌確實導致了劑量依賴性的色素沉著減少，其中氫醌以不同的濃度（2%、3%和5%）局部應用于患有日光性雀斑樣痣的手背。進一步的研究也表明它具有美白效果。Ennes等人比較了分別使用4%氫醌霜和安慰劑治療黃褐斑的效果，發(fā)現(xiàn)兩組之間臨床完全緩解率存在顯著差異（38%vs8%）。盡管這些積累的證據(jù)保證了它的有效性，但安全問題一直存在，這常常使人們對它的使用猶豫不決。例如，藥物全身吸收和藥物誘導的致癌作用，值得高興的是這兩個問題已經(jīng)得到解決。此外，人們還提出了其他擔憂，如外源性褐黃病可能是由于使用氫醌引起的。從另一個角度來看，這些安全問題促使研究人員研發(fā)具有低不良事件發(fā)生風險的新型化合物。4-正丁基間苯二酚、煙酰胺、抗壞血酸、白藜蘆醇、壬二酸和曲酸被提議作為備選藥劑。2）外用維A類藥物外用維A酸類藥物在治療黃褐斑方面已顯示出其有效性。維A酸類藥物被懷疑可以刺激角質(zhì)形成細胞的更新，抑制黑色素體的轉(zhuǎn)移，并允許其他局部治療藥物經(jīng)皮滲透。Griffiths等人比較了0.1%維A酸乳膏與賦形劑在40周內(nèi)的效果，發(fā)現(xiàn)治療組68%的患者在比色法和組織學評估方面顯示出改善，而賦形劑組僅有5%的患者顯示出癥狀改善。值得注意的是，這種療法的效果直到24周才變得清晰，并且許多接受治療的患者（88%）出現(xiàn)了副作用，包括紅斑和脫屑。考慮到需要更長時間的治療才能產(chǎn)生臨床益處以及頻繁出現(xiàn)的刺激，維A酸可能不是一種好的單一療法。阿達帕林是一種合成類維生素A，已被應用于黃褐斑患者。Dogra等人進行了一項研究，比較了阿達帕林0.1%凝膠與維A酸0.05%膏劑對亞洲印度黃褐斑患者的療效。作者報告了兩個組的療效相似，阿達帕林治療組和維A酸治療組的MASI評分分別降低了37%和41%，并且阿達帕林治療組的耐受性更好。值得注意的是，使用阿達帕林治療的患者報告的副作用明顯更少，并且耐受性更好。3）聯(lián)合外用用藥三聯(lián)復方軟膏（TCC）由氫醌、維甲酸和外用類固醇組成，廣泛用于黃褐斑治療。Taylor等人在一項大型多中心隨機對照試驗中表明，與三種活性成分的任何雙重組合相比，三聯(lián)復方軟膏具有更高的療效。接受TCC治療的參與者中，77%的人實現(xiàn)了完全或接近完全清除，而雙重組合組中只有47%的人達到了同樣的效果。FerreiraCestari等人也展示了TCC在療效方面優(yōu)于4%氫醌。使用TCC的受試者中，35%的人觀察到黃褐斑清除，即病灶幾乎等同于周圍皮膚，而單獨使用HQ的受試者中只有5%的人觀察到這種現(xiàn)象。有人解釋，TCC之所以產(chǎn)生更好的療效，可能是因為它的成分具有協(xié)同作用。具體來說，局部類固醇被認為可以改善由另外兩種成分引起的刺激并抑制黑色素合成，而維A酸被認為可以中斷氫醌的氧化并促進其經(jīng)表皮皮滲透。鑒于氫醌濃度超過4%且療效超過3個月可能與新發(fā)褐黃病相關(guān)，因此通過與其他成分的聯(lián)合作用，組合配方將氫醌濃度限制在4%，這可能是褐黃病風險較低的原因。4）研究性治療方法由于學術(shù)研究揭示了黃褐斑發(fā)生和進展的病理生理學機制，針對皮膚色素沉著各個環(huán)節(jié)的多種外用藥已被提出。通過抑制酪氨酸酶，小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子-siRNA（MITF-siRNA）乳膏有效地減輕了亞洲人面部棕色色素沉著過度的問題。局部質(zhì)子泵抑制劑（PPIs），例如奧美拉唑，也可能抑制黑色素生成，并為黃褐斑提供一種有希望的治療方法。把奧美拉唑涂抹在紫外線照射的人類受試者皮膚上，與未治療的對照組相比，前者3周后色素水平顯著降低。據(jù)推測，奧美拉唑通過抑制ATP7A增強酪氨酸酶降解來減少黑色素生成。除了這一發(fā)現(xiàn)，值得注意的是，質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）可能會引發(fā)或加重白癜風，臨床病例報告支持了這一觀點，這些報告中患者在口服后出現(xiàn)白癜風復發(fā)或發(fā)展。甲巰咪唑是一種口服抗甲狀腺藥物，常用于治療甲亢。值得注意的是，甲巰咪唑的局部應用會導致色素減退，因此可用于治療黃褐斑和炎癥后色素沉著（PIH）患者。據(jù)信，甲巰咪唑作為一種有效的過氧化物酶抑制劑，可以阻斷黑色素的合成。Kasraee等人報道，在一名27歲的男性PIH患者中，使用5%甲巰咪唑局部治療后，色素沉著病變有中度至明顯改善。由于20名患者每天使用5%甲巰咪唑后，血清促甲狀腺激素、游離甲狀腺素和游離三碘甲狀腺原氨酸水平?jīng)]有明顯變化，因此其對甲狀腺功能的影響可以忽略不計。2024年08月08日
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盛景祖副主任醫(yī)師 南安市南僑醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑的治療方法有很多，其中氨甲環(huán)酸用于治療黃褐斑已經(jīng)有30多年歷史了，1979年一位日本醫(yī)生在用氨甲環(huán)酸治療成年女性內(nèi)科疾病時發(fā)現(xiàn)有些黃褐斑減輕了，于是他做了大量研究發(fā)現(xiàn)這并不是偶然的?，F(xiàn)今氨甲環(huán)酸在皮膚科治療黃褐斑中是一種不可或缺的藥物。氨甲環(huán)酸（傳明酸）治療黃褐斑的方式；口服口服氨甲環(huán)酸推薦劑量為250mg每日2次，連續(xù)口服3個月一個療程。一般服藥1-2個月后色斑開始出現(xiàn)明顯減淡，輕中度者通常服用6-12個月可以明顯改善。建議黃褐斑患者最少服用三個月，療程越長顯效越高。請務必遵從醫(yī)囑使用。外用濕敷使用：早晚使用卸妝棉或者紗布浸泡氨甲環(huán)酸注射液，直接敷臉，濕敷進行吸收也可配合修復，保濕類產(chǎn)品，如醫(yī)用面膜等注：對于屏障功能不正常的，早期外用傳明酸會有輕微扎刺感，故建議進行屏障功能的修復后，再進行使用；可以單獨或者與谷胱甘肽或者VC等成分復配加在水光里，進行水光注射，也可以通過滾針進行導入常見的氨甲環(huán)酸注射液規(guī)格有5ml:0.25g和10ml:1.0g的，一般每次使用0.1-0.2g左右就夠了。普通美白劑量用0.1g，祛斑劑量可加大用0.2g。例如上圖是5ml:0.25g的規(guī)格，那么2ml就是0.1g，所以我們配美白水光，直接抽2ml配到水光針里即可。如果是祛斑，那就再加大一倍量。聯(lián)合治療氨甲環(huán)酸治療黃褐斑已經(jīng)是一種安全有效的方式，但黃褐斑是一種比較復雜且容易復發(fā)的皮膚色素問題，根據(jù)具體情況聯(lián)合其他療法進行治療，效果更快更持久。a.離子導入:可以導入傳明酸精華,左旋VC、氨甲環(huán)酸、煙酰胺等。b.調(diào)Q1064激光、1550/1540點陣激光、強脈沖光等光子和激光治療，在黃褐斑的治療中作用顯著等。C6???????????1550?????????????????????OPT不同類型聯(lián)合治療方案黃褐斑的臨床分型分為以下幾種傳統(tǒng)分型根據(jù)皮損的分布部位可分為：面部中央型、顴骨型、下頜型。根據(jù)伍德燈下皮損的不同表現(xiàn)可分為：表皮型、真皮型、混合型、不確定型。非傳統(tǒng)分型根據(jù)黃褐斑皮損處皮膚屏障及微環(huán)境的改變和VISIA皮膚評估結(jié)果為根據(jù)將黃褐斑分型1.皮膚屏障功能正常型（下圖）診斷要點：紅色區(qū)正常情況下，肉眼色斑及棕色斑的分布狀況。治療方案:a,以調(diào)Q分解色素為主，選擇波長1064nm，大光斑8-10mm，能量200-400mj。b,配合導入傳明酸，5-7天/次c,配合口服氨甲環(huán)酸。2.皮膚屏障功能非正常型（下圖）1.伴血管擴張型黃褐斑、伴炎性刺激型黃褐斑、伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑。診斷要點：紅色區(qū)成像改變與棕色斑分布特征。?2.伴炎性刺激型黃褐斑舉例：黃褐斑伴發(fā)酒渣鼻樣皮炎診斷要點：棕色斑分布狀況與紅色區(qū)成像特征。3.伴含鐵血黃素沉積樣黃褐斑診斷要點：肉眼色斑、棕色斑、血管狀態(tài)3者的吻合度。治療方案:a.以修復皮膚屏障為主，每天配合外用表皮生長因子，傳明酸精華，3-5天調(diào)導入1次傳明酸并配合修復敷膜。周期2-3個月，根據(jù)修復程度調(diào)整修復周期。b.屏障穩(wěn)定后可介入調(diào)Q1064治療。根據(jù)目前對黃褐斑的發(fā)病機制與治療難度，發(fā)現(xiàn)皮膚屏障功能在黃褐斑的發(fā)病和治療過程中發(fā)揮著極其重要的作用，《2015黃褐斑治療專家共識》中明確提出皮膚屏障功能的修復在黃褐斑中的重要性。?氨甲環(huán)酸注意事項適用人群1、膚色暗沉發(fā)黃2、皮膚干燥、膚色不均勻3、老年斑、黃褐斑不適用人群1、重度敏感型肌膚慎用2、孕婦和哺乳期婦女慎用3、月經(jīng)不調(diào)或月經(jīng)量少的人慎用。4、有血栓史患者(腦血栓、心肌梗塞、血栓性靜脈炎等)，有消耗性凝血障礙者。2024年07月07日940
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李文副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西院 皮膚科 最近很多患者和我反應，做激光治療后，黃褐斑沒有改善，還出現(xiàn)反黑了。如果你還在猶豫黃褐斑如何治療或者黃褐斑治療要不要做激光，那這條視頻你一定要看完。大家都知道，我一直強調(diào)，黃褐斑的治療一定要注意2個關(guān)鍵點。一是避免損傷，二是控制炎癥。避免損傷方面，第一條就是不要隨意的做光電項目，第二就是不要亂用刺激類的祛斑產(chǎn)品控制炎癥，其實我們可以通過中醫(yī)內(nèi)調(diào)，具體看我視頻?。×硗?，我也一直強調(diào)防曬要貫穿治療黃褐斑的始終，夏天快到了，日光中的長波紫外線、中波紫外線，會間接導致皮膚基底膜帶受損產(chǎn)生黃褐斑，所以治療黃褐斑的同時，一定要注意防曬。另外，我也一直說黃褐斑的產(chǎn)生因素有很多，濫用化妝品，情緒因素等都是導致黃褐斑產(chǎn)生的因素，所以，僅僅治療表皮的損傷還是不夠的。我們也需要內(nèi)調(diào)改善黃褐斑。2024年06月05日435
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李文副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西院 皮膚科 黃褐斑困擾著很多人，尤其是亞洲育齡女性比較容易高發(fā)。網(wǎng)上關(guān)于治療黃褐斑的手段也是五花八門，大家不要隨意去嘗試。今天就結(jié)合文獻資料，從中醫(yī)中藥、西藥用藥、日常護理方法等系統(tǒng)講解一下。記得保存好！黃褐斑，首先我還是建議中醫(yī)中藥進行治療，內(nèi)治法，辨證論治，隨癥加減。肝郁氣滯用逍遙散加減；肝腎陰虛用六味地黃丸；脾虛失運用參苓白術(shù)散加減；氣滯血瘀用桃紅四物湯加減；具體的辨證用藥，請在專業(yè)的醫(yī)師指導下使用！外治法，方法較多。臨床常用中藥磨粉制成膏霜劑、面膜，或配成倒膜粉，或以內(nèi)服方之藥渣先熏后濕敷等。外用的中藥以白茂、白附子、白僵蠶、珍珠、當歸、川芎、益母草、杏仁、積雪草等多見。一般中醫(yī)外治的周期2~6個月。在西醫(yī)的治療方案中，主要通過系統(tǒng)用藥、光電的方法來改善。系統(tǒng)用藥主要是通過氨甲環(huán)酸、甘草酸苷、維生素C、維生素E、谷胱甘肽、壬二酸、輔酶Q10，抗炎癥、抗氧化。也可以外用氫醌乳膏，抑制絡(luò)氨酸酶的活性，減少黑色素生成。這里需要注意的是，系統(tǒng)用藥一直不是治療黃黃褐斑的首選方法，大部位外用藥物對皮膚有不同程度的刺激作用，需要配合具有修復皮膚屏障功能的功效型產(chǎn)品使用。穩(wěn)定期的黃褐斑，也可以聯(lián)合果酸化學剝脫進行綜合治療，從而加速黑色素顆粒排出，減少色沉，提亮膚色。激光可以用皮秒或者調(diào)Q1064納米波長的模式，深層平掃，來淡化黑色素的功效，使黃褐斑慢慢減退。在日常護理方面，中國三個皮膚科學會的色素病學組組織國內(nèi)相關(guān)專家討論、制定了《祛斑美白類護膚品在黃褐斑中的應用指南》。指南中所說的祛斑美白類護膚品既包括退色素的美白劑，也包括了可改善黃褐斑發(fā)病中的某些因素的其他功效性產(chǎn)品，如抗氧化劑、保濕劑、皮膚屏障修復劑等。另外，選用祛斑美白類護膚產(chǎn)品時，應該選擇實驗室及臨床證據(jù)充足的成分，像氨甲環(huán)酸、壬二酸、維生素C等除此以外，防曬我們要貫穿黃褐斑的整個治療過程，紫外線對表皮黑色素細胞的影響已被大量研究證實，所以一定要注意防曬。黃褐斑還與內(nèi)分泌，精神心理因素息息相關(guān)，病因比較復雜，容易復發(fā)。但是，我們都可以通過祖國醫(yī)學，從內(nèi)而外綜合進行黃褐斑的調(diào)理，關(guān)注我了解更多中醫(yī)皮膚健康知識哦。2024年03月07日294
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高昆副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院空港醫(yī)院 醫(yī)療美容科 1、黃褐斑出現(xiàn)原因黃褐斑發(fā)病原因很復雜，與內(nèi)分泌失調(diào)(如月經(jīng)不調(diào)、甲狀腺疾病等)、懷孕、口服避孕藥、肝功能異常、睡眠質(zhì)量不佳、精神壓力大、護膚品不當使用、錯誤的護膚習慣及日曬等多種因素相關(guān)。2、黃褐斑藥物治療口服氨甲環(huán)酸可以治療黃褐斑。需要除外一些系統(tǒng)性疾病，低劑量長期服用，一般1-2個月后開始起效，服用6個月甚至更長時間。臨床觀察安全有效。停藥前逐漸減量以避免復發(fā)。3、黃褐斑激光治療激光治療前需停美白祛斑化妝品、面膜，只能用保濕防曬的產(chǎn)品。避免口服避孕藥。謹慎使用網(wǎng)絡(luò)化妝品，尤其避免使用含有激素的化妝品。激光治療后需要保濕防曬，使用溫和的潔膚護膚產(chǎn)品，不要按摩摩擦皮膚，不要過度使用面膜，禁止磨皮去角質(zhì)。嚴謹使用潔面刷以免損傷皮膚角質(zhì)層。提倡物理防曬，如遮陽傘、帽子、口罩等。2023年11月18日308
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張海龍副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 皮膚科 黃褐斑(melasma)是一種面部慢性獲得性色素增加性皮膚病，女性患者占所有病例的90%，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達30%。此類疾病與機體的整個功能狀態(tài)密切相關(guān)，黃褐斑不但影響容貌，并且大多數(shù)患者伴有不同程度的月經(jīng)失調(diào)、失眠、心煩易怒等內(nèi)分泌及植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，具有難治性和復發(fā)性的特點。病因與誘因遺傳、紫外線輻射和性激素是影響黃褐斑的經(jīng)典因素。近年研究發(fā)現(xiàn)，藍光、空氣污染、精神心理因素、劣質(zhì)化妝品、烹飪/職業(yè)熱暴露及甲狀腺疾病、女性生殖系統(tǒng)疾病或服用光毒性藥物或抗癲癇藥物等也可誘發(fā)或加重黃褐斑。遺傳：Fitzpatrick分型Ⅲ～Ⅴ型膚色人種更易患病，40%～60%患者有家族史，與發(fā)病年齡、病情嚴重程度有關(guān)。紫外線和藍光輻射：既往黃褐斑色素研究主要集中在紫外線，尤其是長波紫外線(ultravioletA，UVA)和中波紫外線(ultravioletB，UVB)，可直接刺激黑素細胞合成黑色素。最新研究發(fā)現(xiàn)，紫外線可刺激角質(zhì)形成細胞、肥大細胞和成纖維細胞等通過旁分泌調(diào)節(jié)黑素生成，還參與炎癥反應、血管增生、光老化等過程；藍光激活黑素細胞產(chǎn)生色素沉著，這種作用甚至比UVA更加明顯。性激素：妊娠期、月經(jīng)周期紊亂、性生活不協(xié)調(diào)及精神壓抑、口服避孕藥等人群黃褐斑患病率增加。研究表明，雌激素通過直接作用于黑素細胞或間接作用于角質(zhì)形成細胞和黑素轉(zhuǎn)移放大紫外線對黑色素生成的促進作用，還可增加血管數(shù)量、改變血管血流動力學，加重黃褐斑皮損?？諝馕廴荆嚎赡芘c空氣中的顆粒物和多環(huán)芳烴形式的污染物通過納米顆粒進入皮膚，產(chǎn)生過量活性氧(ReactiveOxygenSpecies，ROS)，導致黑素生成增加有關(guān)。精神心理因素：黃褐斑患者表現(xiàn)出較高的焦慮評分?？赡芘c壓力誘導下丘腦產(chǎn)生α-黑素細胞刺激激素(ɑ-MSH)和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)前體肽促進黑素增加有關(guān)。劣質(zhì)化妝品：劣質(zhì)化妝品鉛、汞離子可與銅離子競爭性抑制酪氨酸酶而使其失活，減少黑色素形成。但長期使用劣質(zhì)化妝品，過量的重金屬通過皮膚附屬器如毛囊、皮脂腺等吸收沉積于真皮誘發(fā)色素沉著，還可破壞皮膚屏障，誘發(fā)黃褐斑。熱暴露：印度一項基于多中心的橫斷面調(diào)查顯示，黃褐斑嚴重程度與烹飪、高強度燈光等熱暴露呈正相關(guān)。系統(tǒng)疾?。阂恍┞圆』颊?如女性生殖器疾病、痛經(jīng)及肝病、慢性酒精中毒、甲亢、結(jié)核病和內(nèi)臟腫瘤等)也常發(fā)生本病，特別是甲狀腺功能異常等系統(tǒng)性疾病可能會導致黃褐斑的發(fā)病。發(fā)病機制以往曾認為黑素細胞是唯一參與黃褐斑病程進展的細胞。目前已證實，成纖維細胞、皮脂腺細胞、角質(zhì)形成細胞、血管內(nèi)皮細胞、肥大細胞等也起到一定作用，涉及色素合成增加與轉(zhuǎn)運障礙、基底膜破壞、血管增生和血液瘀滯、炎癥反應、皮膚屏障受損、光老化等生物學過程。黑素合成增加和轉(zhuǎn)運障礙：黑素細胞活躍是黃褐斑最廣為認知的生物學特征，參與黑素生成的基因，如酪氨酸酶(tyrosinase，TYR)、酪氨酸相關(guān)蛋白酶1(tyrosi-nase-relatedprotein1，TYRP1)小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(microph-thalmia-associatedtranscriptionfactor，MITF)在皮損區(qū)上調(diào)，及黑素細胞樹突、線粒體等增加都是有力的支撐證據(jù)。然而，近期研究發(fā)現(xiàn)，上述誘因特別是紫外線輻射后產(chǎn)生大量ROS可直接刺激黑素細胞氧化過程，導致黑素合成增加；損傷基底膜帶，黑素轉(zhuǎn)運障礙，進入真皮引起持續(xù)性色素沉著；同時誘導成纖維細胞、皮脂腺細胞等分泌ɑ-MSH、堿性成纖維細胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor，BFGF)、肝細胞生長因子(hepatocytegrowthfactor，HGF)、干細胞因子(stemcellfactor，SCF)等促黑素生成因子，激活TYR和TYRP1，促進色素合成增多；藍光誘導色素生成增加，可能與視蛋白3激活后誘導多聚體TYR/TYRP相關(guān)蛋白復合物調(diào)節(jié)黑色素生成有關(guān)。血管增生和血液瘀滯：最新研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者皮損處血管內(nèi)皮細胞生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)和內(nèi)皮素1(endothelin1，ET-1)表達明顯升高，真皮小血管數(shù)量及管徑較正常皮膚顯著增加；紅細胞壓積、還原血紅蛋白、血沉升高，皮損區(qū)毛細血管擴張，存在血流瘀滯。炎癥反應：黃褐斑皮損區(qū)Toll樣受體(Toll-likereceptor，TLR)-2、TLR-4表達上調(diào)，促進前列腺素E2(prosta-glandinE2，PGE2)、SCF釋放，IL-1β、IL-17、干細胞因子受體(c-kitreceptor，c-kit)、環(huán)氧合酶2(cy-clooxygenase-2，COX-2)表達增多，激活MITF及TYR/TYRP1，促進黑素生成。近期還有研究表明，UVB輻射通過刺激角質(zhì)形成細胞分泌IL-1β促進PGE2、SCF釋放，上調(diào)TYR/TRP-1表達，誘導黑素生成增加。皮膚屏障受損：黃褐斑患者皮損區(qū)角質(zhì)層含水量下降，經(jīng)表皮水分流失(transepidermalwaterloss，TEWL)值升高，?角質(zhì)層變薄，屏障修復率延遲；表皮角蛋白、角化套膜蛋白及酸性神經(jīng)酰胺酶表達異常，皮膚屏障受到破壞，進一步通過P53/POMC(pro-opiomelanocor-tin，阿片-促黑素細胞皮質(zhì)素原)/TRP1信號通路促進紫外線誘導的色素增加。光老化：紫外線輻射使皮膚彈性纖維變性，可見光能誘導角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生ROS、促炎細胞因子，并可能通過EGFR-ERK途徑誘導基質(zhì)金屬蛋白酶(ma-trixmetalloproteinase，MMP)表達，促進皮膚光老化。因此，近年來有學者提出黃褐斑是一種光老化表現(xiàn)。肥大細胞：黃褐斑患者皮損區(qū)肥大細胞數(shù)目增多及功能活躍。紫外線輻射刺激肥大細胞脫顆粒釋放組胺，通過黑素細胞表面的H2受體結(jié)合誘導黑素生成增加；釋放胰蛋白酶，激活MMP降解細胞外基質(zhì)和破壞基底膜帶，參與皮膚光老化和色素轉(zhuǎn)運障礙；產(chǎn)生VEGF、轉(zhuǎn)化生長因子β(transforminggrowthfactor-beta，TGFβ)和成纖維細胞生長因子2，促進血管增生。治療以減少黑素生成、抗炎、抑制血管增生、修復皮膚屏障、抗光老化為指導原則。避免誘發(fā)因素，注重防曬，配合使用修復皮膚屏障的功效性護膚品、美白類護膚品，結(jié)合臨床分期與分型，聯(lián)合系統(tǒng)及外用藥物、化學剝脫、激光和中醫(yī)藥治療。一.基礎(chǔ)治療避免誘因：避免過度日曬；避免服用引起性激素水平變化的藥物；保持良好的情緒和心態(tài)；避免使用汞、鉛含量超標等劣質(zhì)化妝品；減少烹飪/職業(yè)熱接觸等。防曬：應貫穿黃褐斑的整個治療過程。建議長期使用日光防護指數(shù)(sunprotectionfactor，SPF)≥30、UVA防曬指數(shù)(protectiongradeofUVA，PA)+++的廣譜(UVA+，UVB+，藍光)防曬劑，在外用防曬劑的基礎(chǔ)上加強硬防曬，如防曬傘、防曬帽子、防曬口罩等，有利于防治黃褐斑，提高療效，減少復發(fā)。治療相關(guān)疾病：積極治療可能誘發(fā)或加重黃褐斑的相關(guān)慢性疾病，如甲狀腺疾病、女性生殖系統(tǒng)疾病等。祛斑美白類功效性護膚品：根據(jù)黃褐斑最新發(fā)病機制，兼具抑制色素、抗炎、抗氧化、抑制血管增生及恢復皮膚屏障的祛斑美白類護膚品對黃褐斑治療效果顯著，優(yōu)于單純外用祛色素制劑，可單獨應用，也可根據(jù)黃褐斑分期/分型聯(lián)合藥物、化學剝脫或光電治療。這類功效性護膚品在黃褐斑的維持治療中也發(fā)揮著不可替代的作用。皮膚科醫(yī)師應了解其活性成分、臨床應用及注意事項。二.分期、分型治療活動期：避免光電治療及復合酸煥膚，選擇基礎(chǔ)治療配合系統(tǒng)及外用藥物治療。1、系統(tǒng)治療：①谷胱甘肽：分子中巰基可通過與酪氨酸酶中銅離子結(jié)合抑制其活性，減少黑素生成。常與維生素C聯(lián)用。②甘草酸苷：抑制肥大細胞脫顆粒，減少炎癥因子產(chǎn)生，有抗炎作用。③氨甲環(huán)酸：兼具減少黑素合成、抑制黑素顆粒向表皮淺層轉(zhuǎn)運和血管增生的作用。④維生素C和維生素E：維生素C能阻止多巴氧化，抑制黑素合成，維生素E具有較強的抗氧化作用。兩者聯(lián)合應用可增強療效。2、外用治療：①氨甲環(huán)酸：氨甲環(huán)酸具有降低肥大細胞活性，抗血管和黑色素生成的特性被認為有助于黃褐斑的治療。②左旋VC：左旋維生素C能抑制酪氨酸酶的活性，阻斷黑色素生成，刺激氧化型色素(深顏色)轉(zhuǎn)化為還原性色素(淺顏色)，發(fā)揮祛斑效果，對黃褐斑的治療頗有成效，在使用時嚴格避光。③氫醌及其衍生物：競爭性抑制酪氨酸酶抑制多巴產(chǎn)生減少黑素生成，為黃褐斑的一線外用治療藥物。④維A酸類：促進表皮剝脫加速黑色脫落。⑤復合酸：抑制酪氨酸酶活性減少黑素產(chǎn)生及阻止黑素向表皮轉(zhuǎn)運。穩(wěn)定期：在系統(tǒng)及外用藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合復合酸煥膚、光電等綜合治療。1、復合酸煥膚：促進角質(zhì)形成細胞更替，加速黑素顆粒排出，進而減輕色沉、提亮膚色。2、光電治療：①M型：Q開關(guān)激光、皮秒激光等可選擇性光熱作用爆破黑色素、加速黑素代謝，其中皮秒激光還可刺激膠原蛋白合成，同時改善光老化。②M+V型：倍頻Nd：YAG/高能磷酸鈦氧鉀晶體(potassiumtitanylphosphate，KTP)激光、脈沖染料激光、強脈沖光等針對色素的同時，選擇性作用于氧合血紅蛋白使其溫度升高而凝固，使血管產(chǎn)生凝血和破壞血管，改善血管增生。3、中醫(yī)中藥治療：中醫(yī)認為黃褐斑患者肝郁氣滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、肝腎不足，治療以疏肝健脾補腎、理氣活血化瘀貫穿始終，臨床上需辨證施治。4、聯(lián)合治療：黃褐斑病因較多、發(fā)病機制復雜，單一治療療效欠佳，需避免黃褐斑誘發(fā)因素，將防曬和使用祛斑美白功效性護膚品貫穿于整個治療過程中，并根據(jù)患者臨床分期及分型，綜合考慮色素、血管、炎癥、皮膚屏障、光老化等因素，采用多種治療手段聯(lián)合治療以期取得最佳效果。小結(jié)隨著對黃褐斑發(fā)病機制認識的提高，黃褐斑不再是單純的色素問題，多種細胞類型、血管、炎癥、皮膚屏障和光老化等過程均起到重要作用，針對新靶點的治療手段逐漸普及，黃褐斑治療效果顯著提高，應進一步加大指南解讀和推廣力度，按照疾病分期、分型，結(jié)合黃褐斑誘因及發(fā)病機制，制定綜合治療方案，將防曬和使用祛斑美白功效性護膚品貫穿在黃褐斑治療始終，是長期管理黃褐斑的有效策略。參考文獻：1.?唐文,陳愛軍.氨甲環(huán)酸在皮膚科的應用進展[J].中國麻風皮膚病雜志,2021,37(3):180-184.?2.劉英琦，任志鑫，田妍等．左旋維生素C在皮膚美容領(lǐng)域的臨床應用進展[J].中國醫(yī)療美容，2020，9（85）：148-151.3.中國中西醫(yī)結(jié)合學會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學組，中華醫(yī)學會皮膚性病學分會白癜風研究中心，中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會色素病工作組.中國黃褐斑診療專家共識(202版)[J].中華皮膚科雜志，2021,54（2）:110-115.doi：10.35541/cjd.202009004.鄧圓圓，何黎.黃褐斑國內(nèi)外指南解讀[J]，皮膚科學通報，2022，39（5）：377-382.5.更多參考文獻略。2023年06月15日994
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2023年06月13日1032
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吳嚴主任醫(yī)師 盛京醫(yī)院 皮膚性病科 撰稿：武海恩審校：吳嚴談起黃褐斑，很多女生為之色變。那什么是黃褐斑呢？黃褐斑又稱為“肝斑”，女性多見，常發(fā)生在臉頰、額頭和口唇周圍，一般呈片狀對稱分布，也就是人們常說的“蝴蝶斑”。據(jù)統(tǒng)計，亞洲育齡期女性發(fā)病率高達30%以上。青年女性常在妊娠期或激素變化期患病。作為“萬斑之王”，黃褐斑是怎么得的呢？病因不明確。黃褐斑之所以難治，究其原因，主要是其發(fā)病原因尚不清楚。它可能與遺傳、紫外線照射、性激素水平影響有關(guān)。情緒不佳、內(nèi)分泌紊亂、過度清潔、作息不規(guī)律、睡眠不好、環(huán)境污染、婦科病、肝臟疾病以及使用含有汞、鉛含量超標的劣質(zhì)化妝品等等，都可能誘發(fā)和加重黃褐斑。由此可見，黃褐斑的發(fā)病和我們?nèi)粘５姆椒矫婷娑加忻芮新?lián)系。那黃褐斑真有那么可怕嗎？我們有必要“談斑色變”么？完全沒有必要！黃褐斑雖然難治，但并不是不可治。通過科學的治療和護理，黃褐斑是可以控制淡化的。得了黃褐斑，到底該如何護理和治療呢？首先，如果身體有其他上述相關(guān)婦科或內(nèi)科疾病，那么我們首先應該積極治療原發(fā)病。原發(fā)病好轉(zhuǎn)或控制后，再進行黃褐斑的治療就會事半功倍。另外，避免日曬，避免服用引起性激素水平變化的藥物，保證充足的睡眠，控制好情緒，是治療的基礎(chǔ)。其次，科學護膚，避免過度清潔而導致皮膚屏障的損傷。很多人認為是因為皮膚洗得不干凈才會長斑。其實不然。過度清潔反而會損傷皮膚屏障功能，產(chǎn)生皮膚的慢性炎癥。雖然我們可能察覺不到有任何不適，但是這種慢性炎癥就會刺激皮膚產(chǎn)生黑色素，進而加重黃褐斑。洗臉以溫水為佳，選用溫和的氨基酸洗面奶，建議每天潔面不要超過兩次，每次不要超過三分鐘。日常我們可以使用含有透明質(zhì)酸、神經(jīng)酰胺、膽固醇及游離脂肪酸等細胞間脂質(zhì)成分的護膚品。再者，一定要防曬！一定要防曬！一定要防曬！日常防曬是黃褐斑治療的重中之重。尤其對于有黃褐斑的小姐姐，怎么防曬都不為過！建議日常使用SPF≥30、PA+++的廣譜防曬霜，每2-4小時涂搽1次。有國外學者研究發(fā)現(xiàn)，在孕期使用廣譜防曬霜的人群中，黃褐斑發(fā)病率僅為2.7%，遠低于不使用防曬霜的妊娠人群的53%發(fā)病率。日常美白護膚品怎么選擇呢？建議選擇含有甘草提取物、左旋維C、白藜蘆醇、谷胱甘肽等等成分的美白功效性護膚品。這些成分能夠減少黑色素生成，促進黑色素代謝。黃褐斑的治療藥物有哪些呢？常有人會問，治斑還要吃藥？！是的，需要吃藥。對于活動期黃褐斑，首先應選用口服藥物使病情趨于穩(wěn)定。一般常用的口服藥物有氨甲環(huán)酸、甘草酸苷、維生素C、維生素E及谷胱甘肽等。外用藥物主要包括含有氫醌及其衍生物、維A酸類、壬二酸及氨甲環(huán)酸類成分的制劑。那這個階段可不可以進行激光光電及化學煥膚（就是我們常說的刷酸）治療呢？一定要找專業(yè)的醫(yī)生對皮膚進行個性化判斷。否則不當過度刺激往往會導致色斑的面積報復性擴大。記住，欲速則不達！對于穩(wěn)定期黃褐斑，一般在口服及外用藥物作為基礎(chǔ)之后，皮膚狀態(tài)能得到明顯改善，這個時候聯(lián)合刷酸、光電等綜合治療相對安全性更高。在病情穩(wěn)定的情況下，激光光電設(shè)備是我們治療黃褐斑的有力武器！至于怎么判斷黃褐斑處于活動期還是穩(wěn)定期呢？這需要皮膚科醫(yī)生面診甚至需要進行相關(guān)皮膚檢測才能確定。這么難的事情，還是交給專業(yè)的醫(yī)生吧！??！1.PasseronT,PicardoM.Melasma,aphotoagingdisorder[J].PigmentCellMelanomaRes,2018,31:461?465.2.中國黃褐斑診療專家共識(2021版)[J].中華皮膚科雜志,2021,54:110-115.3.LakhdarH,ZouhairK,KhadirK,etal.Evaluationoftheeffectivenessofabroad-spectrumsunscreeninthepreventionofchloasmainpregnantwomen.JEurAcadDermatolVenereol.2007,21:738-42.4.BoukariF,JourdanE,FontasE,etal.PreventionofmelasmarelapseswithsunscreencombiningprotectionagainstUVandshortwavelengthsofvisiblelight:aprospectiverandomizedcomparativetrial[J].JAmAcadDermatol,2015,72:189-190.作者簡介：武海恩，沈陽市第七人民醫(yī)院美容皮膚科副主任醫(yī)師，責任主治醫(yī)師?，F(xiàn)于中國醫(yī)科大學皮膚性病科攻讀博士學位，導師吳嚴教授。主要研究方向：皮膚美容。2023年05月08日1275
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2023年04月18日66
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尹龍醫(yī)師 吉安市中心人民醫(yī)院 整形科（醫(yī)學美容科） 黃褐斑是一種常見的多發(fā)生于面部的皮膚色素沉著斑，多發(fā)生于女性，病程反復，容易復發(fā)。血中雌激素水平高是主要原因，日光也可促使其發(fā)病。男性患者約占10%，有研究認為男性發(fā)病與遺傳有關(guān)?？傮w來說，本病最大的特點就是：不好治！關(guān)于黃褐斑臨床表現(xiàn)?Plasticsurgeryceremony?黃褐斑的臨床表現(xiàn)主要是淡褐色或黃褐色斑，病損邊界較清，形狀不規(guī)則，對稱分布于眼眶附近、額部、眉弓、鼻部、兩頰、唇及口周等處，無自覺癥狀及全身不適。關(guān)于黃褐斑臨床分型?Plasticsurgeryceremony?臨床上通常將面部的黃褐斑分為三型：①面部中央型：最常見，皮損分布于前額、頰、上唇、鼻和下頜部；②面頰型：皮損主要位于雙側(cè)頰部和鼻部；③下頜型：皮損主要位于下頜，偶累及頸部V形區(qū)。關(guān)于黃褐斑發(fā)病原因?Plasticsurgeryceremony?黃褐斑的病因尚不清楚，目前認為有多種因素參與形成，其中遺傳易感性、日曬(紫外線照射)、性激素水平變化（妊娠、絕經(jīng)、口服避孕藥、甲狀腺疾病等）是重要的發(fā)病因素。皮膚中黑素代謝障礙、表皮通透屏障功能受損，局部炎癥反應是本病發(fā)生的主要機制。關(guān)于黃褐斑治療方法?Plasticsurgeryceremony?首先，也是最重要的，是“防曬”。防曬是治療黃褐斑的首要前提，一切的治療都是建立在良好的防曬的基礎(chǔ)上的。值得指出的是，軟防曬（防曬霜）和硬防曬（遮陽傘、遮陽帽、防曬衣）要同時進行。分階段性治療黃褐斑在知道了成因后，黃褐斑的治療其實就是皮膚屏障的修護、慢性炎癥的治療。在這個基礎(chǔ)上再看治療方式，就明白為什么不能輕易使用激光祛黃褐斑了。3個階段治療：炎癥期、修復期、穩(wěn)定期。為什么要分期？為了更好地認識到黃褐斑的發(fā)病過程，更為精準的治療，尤其是避免治療后的反彈維持治療效果。對于黃褐斑除了分期的方法，臨床上醫(yī)生還會對根據(jù)黃褐斑的外在表現(xiàn)對黃褐斑進行分型:分期治療對于黃褐斑的疾病分期目前還有些爭議，曾經(jīng)有一段時間很多醫(yī)生認為炎癥是黃褐斑的重要誘發(fā)和發(fā)病的啟動因素，將黃褐斑分為分階段性治療：炎癥期、修復期、穩(wěn)定期；目前普遍認為炎癥在黃褐斑的整個過程都是存在的，所以醫(yī)生更愿意接受:活動期和穩(wěn)定期的分期方法。實際上，大部分的黃褐斑都是從活動期發(fā)病，經(jīng)過口服藥物或者自然地過渡到穩(wěn)定期，如果出現(xiàn)體內(nèi)激素變化或者紫外線的刺激又再次進入穩(wěn)定期，不定期的反復過程?；顒悠冢航谟衅p面積擴大，顏色加深，皮損泛紅，搔抓后皮損發(fā)紅。穩(wěn)定期：近期皮損面積無擴大，顏色無加深，皮損無泛紅，搔抓后皮損不發(fā)紅。分型治療為了細化精準治療，制定個性化的治療方案，還需要對黃褐斑進行分型：根據(jù)血管參與情況分為：1.單純色素型（M型）：玻片壓診皮損不褪色，伍氏燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加；2.色素合并血管型（M+V型）：玻片壓診皮損部分褪色，伍氏燈下皮損區(qū)與非皮損區(qū)顏色對比度增加不明顯。還有一些分型方法，按照色素聚集的皮膚層次分為表皮型（表皮色素增多）和混合型（表皮色素增多+真皮淺層噬黑素細胞）。還可以色斑分布分為面中部型、頰型及下頜型，現(xiàn)在已很少使用。一線治療外用治療方案：睡前使用氫醌乳膏。氫醌乳膏通過抑制酪氨酸轉(zhuǎn)化為3.4-二苯丙氨酸(多巴)的酶氧化作用和抑制其他的黑色素細胞代謝過程而產(chǎn)生可逆性的皮膚褪色。外用藥被廣泛用于治療黃褐斑，可有效地降低黃褐斑評分，安全性相對較高。氫醌是輕度黃褐斑的一線治療，每天1~2次，療程2~4個月，最長不超過6個月。20%壬二酸也是一個不錯的選擇，其療效優(yōu)于2%氫醌乳膏，與4%氫醌相當，需治療1~2個月方可見效。5%氨甲環(huán)酸、木質(zhì)素過氧化物酶、歐芹溶液、0.7%和1.4%水飛薊素乳膏、4%二乙酰基波爾定堿、化妝品復方乳膏與氫醌乳膏（2%、3%或4%濃度）療效相似。1%氟他胺乳膏和0.2%硫胺醇乳膏的療效低于氫醌。系統(tǒng)治療方案：口服氨甲環(huán)酸等治療，氨甲環(huán)酸可競爭性抑制酪氨酸酶，減少黑色素生成，同時抑制血管增生，減輕紅斑。當然了，藥物往往都會有副作用，如惡心、嘔吐、胃灼熱、瘙癢、皮疹等均有可能發(fā)生。部分研究報告在治療黃褐斑時還出現(xiàn)過如深靜脈血栓、腦出血、過敏性休克等嚴重并發(fā)癥。氫醌及其衍生物：為黃褐斑的一線外用治療藥物（雖然臨床上較少見），常用濃度2%的氫醌霜和4%的氫醌霜，濃度越高脫色效果越強，但皮膚刺激性也越大，剛開始使用建議從低濃度開始，或者涂在保濕乳霜之后，減少刺激，幫助建立耐受。通常每晚使用1次，局部少量外涂，治療4-6周可有明顯效果，使用6-10周效果最佳。主要不良反應有刺激性接觸性皮炎、永久性色素脫失等。熊果苷和脫氧熊果苷是氫醌的葡萄糖苷衍生物，局部使用刺激性比氫醌小，主要適用于單純色素型。醫(yī)學文獻中有一種Kligman三聯(lián)配方：氫醌、維A酸及糖皮質(zhì)激素局部聯(lián)合使用，但是由于氫醌、維A酸都對皮膚有刺激，兩者疊加使用對皮膚刺激更加明顯，而糖皮質(zhì)激素的長期面部使用容易出現(xiàn)依耐性，加上小伙伴們很難分辨強效和弱效的激素，這種療法并沒有推廣應用。維A酸類：臨床上常用0.05%~0.1%維A酸類軟膏或凝膠，每晚1次，療程約6個月；可出現(xiàn)皮膚干燥、紅斑及瘙癢、燒灼等不良反應；早C晚A有抗氧化作用，除了延緩衰老，可以增加穩(wěn)定期黃褐斑皮膚的耐抗，同樣需要主要早期局部少量使用，逐漸建立耐受。主要適用于單純色素型。壬二酸：臨床上常用15%的壬二酸凝膠和20%的壬二酸乳膏，每日2次，療程約6個月。少部分人會可出現(xiàn)瘙癢、燒灼、針刺和麻木感，對于輕微的可接受的皮膚刺激反應，不建議立即停藥，可以使用少量逐漸遞增的方法建立耐受。對于單純色素型和色素合并血管型都可使用。氨甲環(huán)酸：臨床上常用2%-5%乳膏，每日2次，療程約4周。局部使用刺激性比氫醌小，不良反應包括紅斑、干燥、脫屑等。適用于單純色素型和色素合并血管型。以上僅僅列舉常用的外用藥物，大部分外用藥對皮膚有不同程度的刺激性，需配合使用具有修復皮膚屏障功能的功效性護膚品。由于紫外線和可見光均可引起色素沉著，充分避光是所有治療的輔助措施；保濕劑特別是醫(yī)學護膚品可增加表皮含水量，恢復皮膚的屏障功能，有助于減輕黃褐斑。二線治療化學剝脫術(shù)：包括果酸、水楊酸、復合酸等。其中果酸煥膚是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法，通過促進角質(zhì)形成和細胞更替，減輕色素沉著?？诜ь愔参锇捉q水龍骨提取物也有一定效果，可作為外用藥如氫醌乳膏的輔助治療。膳食類胡蘿卜素、褪黑素、原花青素+維生素A、C、E的研究很少，療效還需要進一步驗證。研究顯示，外用淡斑乳膏聯(lián)合膳食類胡蘿卜素的療效與單獨外用淡斑乳膏并無差異。三線治療光電治療包括光子嫩膚、調(diào)Q激光、皮秒激光、非剝脫點陣等。但是，單一、反復光電治療易導致色素沉著、色素脫失等。因此不建議推薦光電治療作為臨床長期維持手段。各種光電治療黃褐斑的研究較多，包括4大類：色素性光電治療（Q開關(guān)和長脈沖激光、強脈沖光）；血管性激光（脈沖染料激光、溴化銅激光）；點陣激光；剝脫性激光。由于存在炎癥后色素沉著和色素減退的風險，特別是深膚色患者，需謹慎選擇激光或光療法，僅作為外用藥和化學剝脫無效的三線治療。Q開關(guān)激光常見波長的是1064nm的Q開關(guān)Nd：YAG激光的大光斑、低能量治療模式，曾經(jīng)一段時間被包裝稱為“白臉娃娃”，主要通過選擇性光熱作用治療黃褐斑，加速成熟黑素小體選擇性光熱分解，較大優(yōu)勢是破壞了細胞內(nèi)的黑素小體和黑素顆粒，還能保持細胞外層細胞膜的完整性，從而避免黑素細胞損傷誘發(fā)黃褐斑的反彈和加重。強脈沖光治療儀和調(diào)Q激光皮膚治療儀比較?皮秒激光相對于調(diào)Q激光，皮秒激光的脈寬更短，作用更為精準，對色素產(chǎn)生選擇性的機械性光震蕩效應，避免了傳統(tǒng)激光的熱刺激誘發(fā)色斑反彈的風險；755nm皮秒翠綠寶石激光可在表皮形成激光誘導的光破壞效應并刺激膠原蛋白合成，在祛除色斑的同時改善光老化，多角度治療黃褐斑；1064nm的皮秒使用大光斑低能量的平掃治療模式，和755nm翠綠寶石皮秒激光一樣，治療后不良反應比較低，都是目前光電治療中最為理想的選擇。非剝脫點陣激光常見波長有1540nm、1550nm和1565nm的激光，可以去選擇性抑制色素合成，并且增加皮膚膠原蛋白，可以整體提亮膚色。IPL強脈沖光俗稱“光子”、“光子嫩膚”，屬于類激光家族成員，如果說激光是單一波長的單色光，強脈沖光是在一定波段范圍的復合光，所以又稱為復合彩光?，F(xiàn)在一些新的名詞：強光、OPT、AOPT、DPL、BB光、CC光、牛奶光等等都是屬于強脈沖光。對于穩(wěn)定期的單純色素型（M型）黃褐斑和色素合并血管型黃褐斑選擇不同的濾光片波段，不同儀器濾光片也會不一樣，對于操作者的技術(shù)要求較高。585nm或595nm的脈沖染料激光、脈沖染料激光和強脈沖光（波長500-1200nm）針對色素的同時，選擇性的作用到毛細血管，抑制血管的增生，可選擇在色素合并血管型（M+V型）患者中應用。化學剝脫術(shù)常見的化學剝脫劑包括果酸、復合酸等，其中果酸煥膚是治療單純色素型黃褐斑的有效輔助方法，通過促進角質(zhì)形成細胞更替，加速黑素顆粒從基底層到角質(zhì)層的轉(zhuǎn)運及排出，減輕色素沉著。主要不良反應：暫時性紅斑、輕度腫脹、刺痛、灼熱等不適感。對于擬治療區(qū)有過敏性或單純皰疹感染性疾病、近3個月頭面部接受過放療、冷凍及皮膚磨削術(shù)者、對于果酸過敏者等需要慎重選擇。對于黃褐斑的果酸治療，一般我們從低濃度開始20%，35%，50%，70%，根據(jù)每次治療后的皮膚反應，逐次逐級提高濃度。一般間隔2~4周做一次，4次為一個療程。該治療方法需要醫(yī)務人員操作，操作不當很容易導致炎癥后色素沉著，色斑暫時性加重，尤其深膚色患者應慎重。微針療法微針療法是一種微創(chuàng)膠原誘導療法，并可輔助經(jīng)皮膚遞藥，已被用于瘢痕、斑禿、萎縮紋和除皺等治療。在對一線治療抵抗、外用藥依從性低、口服氨甲環(huán)酸有禁忌癥以及希望縮短停工期和恢復期的黃褐斑患者中，微針療法可作為的良好替代治療或輔助選擇。研究還顯示，微針導入0.4%或1%氨甲環(huán)酸的療效優(yōu)于4%氫醌乳膏。微針導入10%氨甲環(huán)酸的療效與導入40%維生素C的療效相似。口服氨甲環(huán)酸對混合型黃褐斑的療效優(yōu)于經(jīng)皮導入，兩者對表皮型黃褐斑的療效相似。微針療法與氨甲環(huán)酸、外用水飛薊素乳膏和羥基乙酸化學剝脫治療黃褐斑的對照研究顯示，羥基乙酸剝脫的療效佳，外用水飛薊素乳膏安全。關(guān)于黃褐斑總結(jié)?Plasticsurgeryceremony?綜上，本文介紹了黃褐斑的現(xiàn)有治療選擇，包括外用治療、系統(tǒng)治療、化學剝脫、激光和光療法、微針治療等，無論在正規(guī)醫(yī)院面診后選擇哪種治療方式，保持良好的心態(tài)和健康作息，是皮膚保養(yǎng)的根本，每天開開心心，皮膚都會變得更好。由于日曬與發(fā)病或病情加重有一定關(guān)系，故應注意防曬，注意休息，避免熬夜精神緊張。2023年02月19日261
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