化膿性關(guān)節(jié)炎

化膿性關(guān)節(jié)炎是指關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染，由細(xì)菌感染引起，多見于兒童，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛以及活動(dòng)受限?；撔躁P(guān)節(jié)炎最常發(fā)生于髖關(guān)節(jié)（位于大腿與臀部連接處）、膝關(guān)節(jié)，其次是肘、肩和踝關(guān)節(jié)，其它關(guān)節(jié)少見。

基本病因

主要的致病菌為金色葡萄球菌，其次為鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌、流感嗜血桿菌等。感染以血源性感染最多見，另外細(xì)菌可由關(guān)節(jié)腔穿刺、手術(shù)、損傷或關(guān)節(jié)鄰近組織的感染直接進(jìn)入關(guān)節(jié)。

• 血源性：致病菌由身體各處的化膿灶經(jīng)血流（或先入淋巴道再進(jìn)血流），在滑膜形成化膿病灶后直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。干骺端的化膿灶可由位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)的干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，也可通過與關(guān)節(jié)囊、滑膜之間的血管網(wǎng)，在滑膜先釀成病灶后波及關(guān)節(jié)。
• 醫(yī)源性：消毒不嚴(yán)的關(guān)節(jié)內(nèi)藥物注射、關(guān)節(jié)穿刺、關(guān)節(jié)鏡檢查及關(guān)節(jié)手術(shù)后引起的感染。銳器直接損傷關(guān)節(jié)，可將致病菌帶入關(guān)節(jié)內(nèi)。

高危人群

下述人群更容易患化膿性關(guān)節(jié)炎，需加以注意：

• 抵抗力比較低下的人群，如兒童、老年人、關(guān)節(jié)慢性炎癥患者。
• 關(guān)節(jié)周圍有損傷，有皮膚破潰，或者有手術(shù)史的患者，這些人群由于關(guān)節(jié)周圍的皮膚損傷，或者有手術(shù)切口的存在，容易導(dǎo)致外界細(xì)菌由受損的皮膚組織進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，而引起關(guān)節(jié)化膿性感染，引起化膿性關(guān)節(jié)炎。

本病癥狀輕重不一，有時(shí)甚至沒有癥狀，嬰幼兒癥狀隱匿不典型，容易被漏診或誤診。典型癥狀為患病關(guān)節(jié)局部溫度升高、腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，患者常伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀。

典型癥狀

• 早期癥狀：急性期起病急驟，患者突有寒戰(zhàn)、高熱，全身癥狀嚴(yán)重，小兒患者因高熱可引起抽搐。局部紅、腫、熱、痛明顯，有明顯壓痛。關(guān)節(jié)液增加，有波動(dòng)感。
• 晚期癥狀：患者為了減輕膝部張力，使關(guān)節(jié)囊松弛，常將膝關(guān)節(jié)置于半彎曲位，膝關(guān)節(jié)長期屈曲，會引起關(guān)節(jié)屈曲攣縮，關(guān)節(jié)稍動(dòng)即有疼痛，有保護(hù)性肌肉痙攣的癥狀。

并發(fā)癥

嬰幼兒化膿性關(guān)節(jié)炎如不及時(shí)治療，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)脫位、股骨頭缺血壞死（見于髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎）、肢體不等長、骨骺生長障礙等并發(fā)癥。

化膿性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防，主要是避免外傷引起的感染等，還應(yīng)注意科學(xué)合理地運(yùn)動(dòng)。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)：是診斷化膿性關(guān)節(jié)炎的重要指標(biāo)，一般會出現(xiàn)白細(xì)胞和血沉的升高，血培養(yǎng)呈陽性反應(yīng)的結(jié)果。
• 在關(guān)節(jié)內(nèi)或穿刺液中找到致病菌，化膿性關(guān)節(jié)炎的診斷即可確立。

影像學(xué)檢查

• X 線檢查：早期 X 線無明顯改變，但可證實(shí)以前的病變，可估計(jì)功能恢復(fù)的程度。
• 關(guān)節(jié)造影：除顯示關(guān)節(jié)內(nèi)的各種結(jié)構(gòu)，還能顯示關(guān)節(jié)囊和韌帶的損傷。
• CT 及 MRI 檢查：解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位（如脊柱）以及病變的部位為骨組織包圍時(shí)，CT 檢查的診斷價(jià)值較高，MRI 能詳細(xì)清晰地顯示并區(qū)分肌肉、骨骼以及軟組織結(jié)構(gòu)。

本病以手術(shù)治療和藥物治療為主，但目前治療的選擇傾向于早期手術(shù)治療。早期在應(yīng)用抗生素的基礎(chǔ)上，需通過手術(shù)對關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底的清創(chuàng)和持續(xù)的引流，后期治療重點(diǎn)為關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與關(guān)節(jié)畸形的手術(shù)矯正。

一般治療

• 補(bǔ)液以糾正水、電解質(zhì)紊亂。
• 采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。
• 積極鍛煉。
• 關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗。

藥物治療

• 急性期使用有效抗生素，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服。采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。
• 關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，至關(guān)節(jié)無滲液為止。

手術(shù)治療

目前臨床建議，一旦確診化膿性關(guān)節(jié)炎，立刻手術(shù)。在膿液形成的前期手術(shù)干預(yù)，能夠最大限度的挽救關(guān)節(jié)功能，同時(shí)減輕患者的全身及局部癥狀?；撔躁P(guān)節(jié)炎手術(shù)分為關(guān)節(jié)鏡、開放手術(shù)兩種方式。

• 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)、適合早期的化膿性關(guān)節(jié)炎，但存在手術(shù)不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，對手術(shù)技術(shù)要求高。
• 開放手術(shù)屬于經(jīng)典的治療方法，創(chuàng)傷稍大，但病灶清除干凈。

• 控制體重：因肥胖，關(guān)節(jié)不堪身體的重壓，可加速關(guān)節(jié)間軟組織磨損，使關(guān)節(jié)過早退化，因此盡量要控制體重。
• 選擇科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方式：無論預(yù)防還是治療，都要適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)可使骨骼粗壯，肌肉有力，其中少爬山，多游泳，多走路是最好的運(yùn)動(dòng)。
• 攝入足夠的蔬菜和水果，要多進(jìn)食富含維生素、鈣和蛋白質(zhì)的食物。
• 改變不合理的生活習(xí)慣，如要戒煙、戒酒等，另外還要注意保暖。
• 遵照醫(yī)囑，按時(shí)服藥。
• 定期門診隨訪。

康復(fù)鍛煉可防止關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，防止肌肉萎縮，以及保護(hù)和恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

• 病情急性期，需在器械的輔助下做持續(xù)性被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，或者做皮膚牽引以免關(guān)節(jié)攣縮。
• 待關(guān)節(jié)炎癥消退后應(yīng)盡早地、循序漸進(jìn)地開始功能鍛煉，可由輕微的關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)開始，逐漸增加活動(dòng)的幅度和次數(shù)，如化膿性膝關(guān)節(jié)炎在疾病恢復(fù)期可進(jìn)行伸膝、屈膝運(yùn)動(dòng)，以及扶著拐杖下地不負(fù)重地行走，逐漸恢復(fù)患肢的負(fù)重能力。
• 鍛煉過程中需注意安全，避免運(yùn)動(dòng)負(fù)荷過重。

• 化膿性關(guān)節(jié)炎如果能夠早診斷早治療，有望治愈。
• 如果患病的關(guān)節(jié)是髖關(guān)節(jié)，也就是患化膿性髖關(guān)節(jié)炎的預(yù)后不良，1/3 的患兒可并發(fā)骨髓炎和關(guān)節(jié)脫位，預(yù)后相對更差。
• 由于嬰兒癥狀不明顯，容易延誤病情，且嬰兒髖關(guān)節(jié)容易患病，所以比大齡患兒預(yù)后差。