幻肢疼痛

幻肢痛(phantomlimbpain)也被稱為肢幻覺痛，是截肢后最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人術(shù)后殘肢功能及康復(fù)。幻肢痛最早由法國外科軍醫(yī)AmbrosePare提出，是指因外傷或疾病等病因截除相關(guān)肢體后，病人時常主觀感知到已經(jīng)被截除的肢體仍然存在（具體表現(xiàn)為仍能感覺到所截除肢體的形狀、位置及相應(yīng)的冷、熱和觸感，甚至還可以自主嘗試活動并支配其活動），且伴隨不同性質(zhì)和程度的疼痛。KooijmanCM,DijkstraPU,GeertzenJHB,etal.Phantompainandphantomsensationsinupperlimbamputees:anepidemiologicalstudy[J].Pain,2000,87:33-41.幻肢痛在截肢后的發(fā)生率為50%～80%，通常發(fā)生在截肢后的1月或1年之內(nèi)，且多發(fā)生在殘肢的遠(yuǎn)端。其疼痛性質(zhì)通常表現(xiàn)為絞榨樣痛、刀割樣痛或鉆孔樣痛等，屬于慢性神經(jīng)病理性疼痛。另外，幻肢痛不僅發(fā)生于四肢，身體其他部位的切除也可誘發(fā)幻肢痛，例如乳房、牙、舌等。FlorH,NikolajsenL,StaehelinJensenT.Phantomlimb?pain:acaseofmaladaptiveCNSplasticity[J].NatRev?Neurosci,2006,7:873-881.外周機制：病人在截肢后，其受損的周圍神經(jīng)系統(tǒng)會發(fā)生一系列異常的解剖和功能變化，包括殘端神經(jīng)瘤體產(chǎn)生、損傷部位異常的傷害性神經(jīng)信號傳入、脊髓背根節(jié)神經(jīng)元及交感神經(jīng)異常放電等。上述周圍神經(jīng)系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)與神經(jīng)功能的異常變化可直接誘發(fā)幻肢痛[2,4]。一方面，神經(jīng)纖維損傷后所釋放的致痛物質(zhì)，如P物質(zhì)、組胺、神經(jīng)生長因子和緩激肽等，可直接刺激外周傷害性感受器，導(dǎo)致神經(jīng)沖動頻率顯著增強，誘發(fā)幻肢痛。而鑒于大腦對截肢之前的各種感覺（包括疼痛）保留有記憶，上述記憶可能導(dǎo)致截肢后的殘存外周神經(jīng)所發(fā)放的感覺信號被大腦識別成損傷前的原位感覺，并據(jù)此認(rèn)為失去的肢體依舊存在。另一方面，截肢后殘端神經(jīng)瘤的異常放電也會持續(xù)刺激脊髓背根節(jié)神經(jīng)元，誘導(dǎo)神經(jīng)元去極化，引發(fā)幻肢痛。而交感神經(jīng)的異常放電，會導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌增加，提高殘端神經(jīng)瘤的電活動水平。NirajS,NirajG.Phantomlimbpainanditspsychologicmanagement:acriticalreview[J].PainManagNurs,2014,15:349-364.中樞機制：包括脊髓機制、高位中樞機制、心理機制1）脊髓機制：脊髓作為初級中樞，在接收外周傷害性傳入信息的同時，會對傳入信息給予初步處理和整合?；弥吹募顾铏C制主要有外周神經(jīng)損傷后的脊髓背角神經(jīng)元持續(xù)敏化、突觸重塑及脊髓中樞的去抑制作用減弱等。研究表明，截肢病人行脊髓麻醉可以讓脊髓局部神經(jīng)抑制作用減弱，從而使未出現(xiàn)幻肢痛的病人出現(xiàn)類似幻肢痛癥狀。2）?高位中樞機制（1）大腦皮質(zhì)功能重組理論：大腦皮質(zhì)功能重組是目前普遍被接受的幻肢痛高位中樞病理生理機制之一。該理論認(rèn)為大腦某一部位感覺皮質(zhì)區(qū)發(fā)生功能損傷后，鄰近的感覺皮質(zhì)區(qū)能最大限度地代償受損皮質(zhì)區(qū)功能，產(chǎn)生功能重組。磁共振成像技術(shù)研究顯示給予臂叢麻醉后，上肢截肢且伴幻肢痛的病人出現(xiàn)大腦中的面與手的代表區(qū)分界線出現(xiàn)明顯移位，疼痛明顯得到緩解。KaranikolasM,ArethaD,TsolakisI,etal.Optimizedperioperativeanalgesiareduceschronicphantomlimbpainintensity,prevalence,andfrequency:aprospective,randomized,clinicaltrial[J].Anesthesiology,2011,114:1144-1154.大腦皮質(zhì)的重組程度和幻肢痛的疼痛程度及病程時間緊密相關(guān)；功能重組程度和范圍越大，幻肢痛愈嚴(yán)重。另有學(xué)者認(rèn)為，截肢后因為病人的感覺傳入缺失而引起大腦最大限度的皮質(zhì)重組，而持續(xù)性的傷害性信息傳入則會促使大腦皮質(zhì)出現(xiàn)重組。MayA.Experience-dependentstructuralplasticity?intheadulthumanbrain[J].TrendsCognSci,2011,15:475-482（2）丘腦調(diào)控：丘腦被認(rèn)為是感知嗅覺之外的各種感覺的高位中樞部位。對于痛覺而言，脊髓接受各種外周傷害性信息的傳入，然后將信息上傳至丘腦，經(jīng)丘腦換元后，進(jìn)一步向不同的大腦皮質(zhì)區(qū)域投射。外周傷害性刺激能興奮丘腦中的板內(nèi)核群、中央下核及腹內(nèi)/外側(cè)核等核團(tuán)，還能抑制某些核團(tuán)（如丘腦網(wǎng)狀核）神經(jīng)元的興奮。截肢后，由于在丘腦中代表被截肢區(qū)域的核團(tuán)（如丘腦腹后核）的功能依舊存在，因此刺激這部分核團(tuán)可能會發(fā)生幻肢感覺，包括誘發(fā)幻肢痛。DavisKD,KissZH,LuoL,etal.Phantomsensationsgeneratedbythalamicmicrostimulation[J].Nature,1998,391:385-387.（3）神經(jīng)可塑性理論：很多證據(jù)表明，截除單側(cè)肢體或傳入神經(jīng)阻滯后會改變軀體感覺及運動皮層的結(jié)構(gòu)和功能，這種改變包括神經(jīng)可塑性的改變。該理論認(rèn)為因各種傷害性刺激，如創(chuàng)傷或者疾病等引起的中樞神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞在細(xì)胞及分子水平的可塑性變化，會促進(jìn)大腦皮質(zhì)功能重組，進(jìn)而形成幻肢痛。（4）機體圖式理論：任何肢體在大腦皮質(zhì)區(qū)都有各自的代表區(qū)域，且始終處于動態(tài)變化之中。即使身體出現(xiàn)截肢等結(jié)構(gòu)上的變化，由于大腦皮質(zhì)功能代表區(qū)仍存在，故大腦仍能感覺到被截除肢體的虛擬存在。（5）本體感覺記憶假說：基于本體感覺傳入理論，有學(xué)者認(rèn)為截肢病人可能會保留和記憶截肢前最后階段的軀體和四肢本體感覺傳入信息。截肢前，病人因軀體感覺系統(tǒng)的信號對要被截肢的肢體位置存在記憶。因此，截肢后病人所能感知的肢體活動位置實際上應(yīng)是術(shù)前肢體位置，而不是真正存在的位置。GentiliME,VertonC,KinironsB,etal.Clinicalperceptionofphantomlimbsensationinpatientswithbrachialplexusblock[J].EurJAnaesthesiol,2002,19:105-1083.心理機制幻肢痛可能也與病人的心理因素及過去的生活經(jīng)驗有關(guān)。截肢作為一種不可逆的嚴(yán)重身體創(chuàng)傷，給病人帶來了沉重的精神壓力，而其勞動能力的喪失會進(jìn)一步加重個人、家庭及社會負(fù)擔(dān)。病人不僅承受了巨大的身心創(chuàng)傷，而且還可能受到術(shù)后多種并發(fā)癥的困擾和煎熬，這些因素共同影響著病人的日常生活。有研究顯示，20%～60%的截肢病人會表現(xiàn)出抑郁的臨床癥狀，而抑郁也會加劇疼痛的嚴(yán)重程度。其次，當(dāng)病人缺乏應(yīng)對截肢后所面臨各種問題的策略或?qū)μ弁慈菀桩a(chǎn)生恐懼時，也會促使病人產(chǎn)生恐懼不安等情緒，誘發(fā)幻肢痛。目前，尚不完全清楚是幻肢痛誘發(fā)心理改變，還是心理改變誘發(fā)幻肢痛。有研究認(rèn)為，幻肢痛可能是多種機制共同參與的結(jié)果。SubediB,GrossbergGT.Phantomlimbpain:Mechanismsandtreatmentapproaches[J].PainResTreat,2011,2011:864605.

殘肢痛，幻肢痛是比較少見的疼痛。但是其疼痛程度非常嚴(yán)重。嘗嘗難以忍受?；颊咄橛薪箲]，抑郁，輕生的心理。 殘肢痛是指被截肢保留部分的疼痛，針刺樣，電灼樣。 幻肢痛是指患者感覺被截取的一部分肢體仍然在疼痛，包括內(nèi)臟切除也會有被切除部分的疼痛感。 治療辦法 首選藥物治療，止疼藥，抗癲癇藥，抗抑郁藥，鎮(zhèn)靜藥物等。 神經(jīng)阻滯治療，包括局部阻滯，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，交感神經(jīng)阻滯等。 神經(jīng)調(diào)控治療，脊髓電刺激，運動皮層電刺激。腦深部電刺激等。 其他一些理療方法。效果都不確切。

大腿截肢后，為什么還會出現(xiàn)“腳”疼？ 半個月前，一位嚴(yán)重脈管炎患者前來住院，右足已經(jīng)壞死。血管造影顯示膝關(guān)節(jié)以下基本沒有血流。萬般不奈，只能選擇從大腿中下段截肢，手術(shù)順利，回病房后病情平穩(wěn)。術(shù)后一周，患者跟我說：“傷口不疼了，但是我的腳還是有點疼，能不能再給用點止疼藥？”我問他：“您確定是腳疼嗎？您是從大腿截肢，腳已經(jīng)沒有了?！被颊呋卮穑骸按_實是腳疼，我也奇怪呢，明明腳都沒有了，為啥還是腳疼呢？”我說：“您這是幻肢痛，過一段時間會慢慢緩解并消失的?！被颊哒f：“患肢痛？我的患肢傷口不太疼，只是腳疼?！蔽疫B忙解釋：“我說的幻肢痛，是幻覺的幻，不是患病的患。意思是腳雖然不在了，但還感覺腳疼，這是一種幻覺。”患者似懂非懂。 什么是幻肢痛？ 幻肢痛是指患者在截肢后感覺已經(jīng)截除的肢體依然存在并有劇烈疼痛的現(xiàn)象，疼痛多在斷肢的遠(yuǎn)端，如手指、手掌或足趾、足底，甚至可以感受到這部分肢體非正常的肌肉運動，肢體不在正常位置，或能感覺到肢體長度、大小和溫度的變化，實際上這一部分肢體已被截除，因此這是一種幻覺。 疼痛的性質(zhì)可為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強直感、癢感等。常在安靜時或夜間發(fā)作。情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。男女比例無差別。疼痛通常在截肢后一周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)。對大多數(shù)患者來說，幻肢痛會隨著時間的推移而減退。 為什么會出現(xiàn)幻肢痛？ 幻肢痛發(fā)生機制目前并不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肢體雖然被截除，但這部分肢體在大腦皮層投影并沒有消失（在一段時間內(nèi)持續(xù)存在），所以盡管沒有了被截的肢體，仍然感覺肢體疼痛。當(dāng)病人的大腦逐漸“反應(yīng)”過來并適應(yīng)情況后就不會再痛了。就如同一個和我們朝夕相處的家人或朋友，突然不在身邊，我們有時會下意識喊他的名字。喊完后對方?jīng)]有回應(yīng)，這才反應(yīng)過來，他已經(jīng)不在這里了。如果術(shù)后多年出現(xiàn)疼痛則不應(yīng)該考慮幻肢痛，更應(yīng)該考慮神經(jīng)瘤。 也有的學(xué)者認(rèn)為：截肢后正常進(jìn)入脊髓痛覺傳導(dǎo)通路的抑制作用減少，平衡被打破，導(dǎo)致傳遞通路的興奮性相對增高，引起幻肢痛。 有少數(shù)幻肢痛病人甚至在碰觸身體其他部位或情緒變化時，也會引起或極大地增強這種疼痛。這種現(xiàn)象還不能用現(xiàn)有的生理學(xué)知識來解釋。 怎么辦？ 目前尚無特別有效的治療方法。以對癥治療為主。 心理治療：如催眠、松弛、合理情緒療法等有助于緩解癥狀。 藥物療法：常用的有英太青、依托考昔、曲馬多、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液，阿米替林、加巴噴丁和嗎啡等。 物理治療：如經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸等具有一定療效；盡早穿戴假肢可減輕幻肢痛。 侵襲性療法：包括神經(jīng)阻滯、侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)和損毀性手術(shù)。 神經(jīng)阻滯：上肢痛可行T2、 T3 交感神經(jīng)節(jié)封閉；下肢痛可行L1,L2或L3 交感神經(jīng)節(jié)封閉。 侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)：用于那些對各種非侵襲性療法均無效患者，如脊髓刺激術(shù)（SCS）、深部腦刺激（DBS）和運動皮質(zhì)刺激（MCS）。 損毀性手術(shù)：包括神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)根切除術(shù)、丘腦切開術(shù)以及背根神經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)損毀等。因其可導(dǎo)致神經(jīng)組織和功能的永久性損傷，雖然早期疼痛緩解率高，但并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率高，所以僅限于少數(shù)劇烈、頑固性疼痛且預(yù)期壽命短的患者。

今天來談?wù)劷刂g(shù)后的疼痛問題，截肢術(shù)后的疼痛主要有兩種，一種是神經(jīng)瘤引起的疼痛，一種是幻肢痛。神經(jīng)瘤是由于截肢后，神經(jīng)由于截斷了，神經(jīng)都有努力繼續(xù)生長的性質(zhì)（再生），但是原來的神經(jīng)不存在了，再生的神經(jīng)在神經(jīng)斷端不斷的扭曲成團(tuán)，形成了神經(jīng)瘤，幾乎所有的截肢患者都伴有神經(jīng)瘤的形成，但是并不是所有的神經(jīng)瘤都有癥狀，有癥狀的神經(jīng)瘤僅僅是一部分，表現(xiàn)為在肢體殘端自發(fā)性的疼痛或不適，有時為肢體接觸時疼痛，一般能夠明確的致命部位，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是將神經(jīng)瘤切除，神經(jīng)的斷端采用結(jié)扎、燒灼、封閉等方式防止神經(jīng)瘤的再次生長，猶如治水采用阻止的方法，其結(jié)果是往往導(dǎo)致復(fù)發(fā)，癥狀再次出現(xiàn)，有一些方法比如埋入鄰近的肌肉血管等等，相當(dāng)于給神經(jīng)再生找了個空間，但是當(dāng)神經(jīng)長入時，此類組織中往往已經(jīng)存在神經(jīng)末梢，導(dǎo)致新的神經(jīng)沒法長入，相當(dāng)于將水引入新的已經(jīng)裝水的湖泊，必然引起再次泛濫，導(dǎo)致神經(jīng)在斷端再次生長扭曲形成神經(jīng)瘤，還是不能阻止神經(jīng)瘤的形成。 那有沒有一種好的方法，可以阻止神經(jīng)斷端神經(jīng)瘤的再次出現(xiàn)呢？我的導(dǎo)師Paul S. Cederna教授是密西根大學(xué)整形外科主任，本身為整形外科和engineering 的雙科教授，他研究的主要方向為截肢術(shù)后人工智能肢體的重建工作，在研究如何利用肢體的殘端控制肢體時發(fā)現(xiàn)建立神經(jīng)界面的殘肢不會有神經(jīng)瘤的發(fā)生，對于截肢的同時進(jìn)行預(yù)防性神經(jīng)界面建立的患者會100%的預(yù)防神經(jīng)瘤和幻肢痛，而對于治療效果可以使得71%的神經(jīng)瘤患者和53%的幻肢痛患者減輕疼痛【1】?，F(xiàn)在密歇根大學(xué)醫(yī)院的整形外科在處理截肢的患者時常規(guī)進(jìn)行神經(jīng)界面的建立，我也跟隨Cederna教授學(xué)習(xí)和見證了大量的病人。對于，即將截肢的患者或者截肢術(shù)后患者存在疼痛的患者，希望能夠有一些幫助。 1.Woo SL, Kung TA, Brown DL, Leonard JA, Kelly BM, Cederna PS.Regenerative Peripheral Nerve Interfaces for the Treatment of Postamputation Neuroma Pain: A Pilot Study. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2016 Dec 27;4(12):e1038. doi: 10.1097/GOX.0000000000001038.

預(yù)防由于幻肢痛的形成與截肢前疼痛和手術(shù)后疼痛有很大的關(guān)系，幻肢痛的預(yù)防措施主要是提供良好的術(shù)前和術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)前和術(shù)后局部有效鎮(zhèn)痛可能會降低截肢術(shù)后殘肢痛和幻肢痛的發(fā)生，但臨床研究數(shù)據(jù)并不令人滿意?，F(xiàn)在普遍認(rèn)為圍手術(shù)期疼痛的處理對截肢慢性術(shù)后疼痛的發(fā)生至關(guān)重要，但現(xiàn)有的臨床研究缺乏空白對照。截肢術(shù)前即進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛被證實可以影響幻肢痛的發(fā)生。Flor等認(rèn)為術(shù)前和術(shù)后給予硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少幻肢痛的發(fā)生，但是術(shù)前、術(shù)后提供硬膜外鎮(zhèn)痛與術(shù)后開始鎮(zhèn)痛相比效果沒有顯著差別。而且術(shù)后鎮(zhèn)痛只對術(shù)后急性的幻肢痛起作用，在截肢后14個月，無論有無提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，幻肢痛的發(fā)生強度和頻率都沒有明顯差別。此外，應(yīng)重視截肢前的心理教育，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)該清楚地告訴患者截肢后幻肢感發(fā)生的可能性，使患者對幻肢痛的發(fā)生有心理準(zhǔn)備。藥物治療（1）抗癲癇藥：包括第一代藥物卡馬西平，第二代藥物加巴噴丁，第三代藥物普瑞巴林等。參照神經(jīng)病理性疼痛的治療方案，加巴噴丁和普瑞巴林已廣泛應(yīng)用于幻肢痛的治療。一項雙盲研究中，通過比較加巴噴丁和安慰劑發(fā)現(xiàn)，19例患者用藥6周，劑量從300mg/d加至2400mg/d，加巴噴丁組幻肢痛有明顯緩解作用，且長期服用不會出現(xiàn)性格改變等副作用。（2）NMDA受體拮抗劑：NMDA受體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性遞質(zhì)谷氨酸受體的一種類型，參與了中樞敏化、外周敏化及痛敏的產(chǎn)生和維持。Hackworth等報道，2例嚴(yán)重幻肢痛患者在口服大量美沙酮、抗抑郁藥、非甾體類消炎藥以及抗癲癇藥無效后，給予NMDA受體拮抗劑鹽酸美金剛，2例患者的疼痛均得到了明顯的緩解，而且無明顯的副作用。另有報道，使用連續(xù)外周神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因，5ml/小時，連續(xù)7天）輔助NMDA受體拮抗劑（鹽酸美金剛20～30mg/天，連續(xù)4周），發(fā)現(xiàn)能緩解幻肢痛長達(dá)6個月。（3）三環(huán)類抗抑郁藥：作為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物，大量的隨機對照臨床試驗表明，三環(huán)類抗抑郁藥對于不同種類的神經(jīng)病理性疼痛有效，有研究證實阿米替林能有效緩解幻肢痛，同時可以改變患者的抑郁狀態(tài)和睡眠狀況。（4）降鈣素：Simanski等用鮭魚降鈣素靜脈給藥治療8例嚴(yán)重幻肢痛患者，其中的6例接受治療10天后，幻肢痛消失，隨訪3、6、12月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)加重，表明降鈣素是一種較為有效的治療幻肢痛的藥物。但也有研究認(rèn)為，對于慢性幻肢痛患者來說，降鈣素不能減輕幻肢痛，也不能降低幻肢痛的疼痛閾值。（5）其他：酚妥拉明和右美托咪定通過抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)的痛覺傳導(dǎo)而減輕慢性幻肢痛。靜脈注射利多卡因可以減輕殘肢痛，但對幻肢痛無效。Jin等給3例幻肢痛患者局部注射500U肉毒桿菌素A，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的強度降低，有效期持續(xù)了11個月，而且沒有副作用。曲馬多是單胺能和阿片類受體雙重激動劑，可作為阿片類藥物長時間治療后產(chǎn)生耐藥的另一種選擇。鏡像療法鏡像療法（mirror therapy，MT）是指利用平面鏡成像原理，將健側(cè)活動的畫面復(fù)制到患側(cè)，讓患者想象患側(cè)運動，通過視錯覺、視覺反饋和虛擬顯示，結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練的治療手段。1995年由Ramachandran等學(xué)者首次提出，并應(yīng)用到幻肢痛患者的治療中。已經(jīng)有大量關(guān)于鏡像療法用于幻肢痛的報道和研究，如Hanling等報道了4例幻肢痛患者在截肢前給予2周的鏡像治療，結(jié)果1例沒有發(fā)生幻肢痛，2例發(fā)生輕微的幻肢痛，1例發(fā)生短暫中度的幻肢痛，似乎提示鏡像療法對于幻肢痛有一定的預(yù)防作用。但2016年一項納入20項鏡像療法治療幻肢痛的臨床研究的薈萃分析結(jié)果表明，鏡像療法用于幻肢痛的證據(jù)并不強，而且現(xiàn)有的關(guān)于鏡像療法用于幻肢痛的5項隨機對照研究普遍存在樣本量不足的缺陷。物理和手術(shù)治療功能性假肢和康復(fù)鍛煉對殘肢痛和幻肢痛有益。Harden等對9例幻肢痛患者行4～6周的熱生物反饋治療。4周后，5例患者疼痛程度減輕20%。6周后，7例患者疼痛程度減輕30%。遠(yuǎn)紅外治療也能有效緩解幻肢痛，Huang等報道了1例持續(xù)了10年的幻肢痛患者，經(jīng)藥物、康復(fù)和交感神經(jīng)切除術(shù)治療后均沒無明顯改善。經(jīng)過遠(yuǎn)紅外治療后，幻肢痛的程度和發(fā)作頻率均明顯降低。Enggaard等報道，脊髓電刺激對于合并復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征的幻肢痛患者有長期療效；Wilkes等對幻肢痛患者的坐骨神經(jīng)進(jìn)行脈沖射頻治療，發(fā)現(xiàn)可以使幻肢痛緩解長達(dá)4個月，并且可以不用口服藥物；Katayama等對19例患者行脊髓電刺激，無效的患者再行深部腦刺激和運動皮質(zhì)刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有13例患者疼痛緩解。Bittar等運用深部腦刺激治療3例幻肢痛患者，隨訪一年發(fā)現(xiàn)，3例患者的幻肢痛都有明顯減輕，且燒灼樣疼痛完全消失。Krainick等用脊髓電刺激治療64例截肢術(shù)后疼痛患者，45%的患者疼痛減輕50%～100%，11%的患者疼痛減輕25%～50%；隨訪5年，23%的患者疼痛緩解50%～100%。功能神經(jīng)外科利用定位技術(shù)行脊神經(jīng)后根入髓區(qū)（dorsal toot entry zone，DREZ）毀損術(shù)。Saris等報道，DREZ毀損術(shù)治療合并臂叢神經(jīng)撕脫的幻肢痛有效率高達(dá)83%，治療單純幻肢痛有效率達(dá)67%。Prestor等對3例幻肢痛患者進(jìn)行DREZ毀損治療，隨訪10～28個月，發(fā)現(xiàn)疼痛緩解50%～70%。Prantl等對15例幻肢痛患者在距離腘窩大約3cm處的坐骨神經(jīng)進(jìn)行離斷，然后利用神經(jīng)外周膜縫合技術(shù)將兩部分重新連接懸吊，再用纖維蛋白補片將神經(jīng)包繞，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幻肢痛的疼痛程度和持續(xù)時間都有所減少。在殘端有特定的局部病變患者，殘端修復(fù)或者神經(jīng)瘤切除術(shù)治療幻肢痛是有效果的，但是對于殘端沒有局部病變的患者，效果卻不明顯。Du等報道，伴有殘端痛性神經(jīng)瘤的幻肢痛患者，對殘端痛性神經(jīng)瘤進(jìn)行無水酒精或標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損，可以明顯緩解幻肢痛和幻肢覺。心理治療患者幻肢痛的形成與術(shù)前出現(xiàn)消極甚至絕望的情緒有關(guān)，而且大部分幻肢痛患者存在不同程度的心理障礙。因此，心理治療在幻肢痛治療中占有重要的地位。包括支持心理療法、認(rèn)知療法、行為療法在內(nèi)的心理治療方法在很大程度上能緩解患者的抑郁、焦慮、消極情緒，從而達(dá)到輔助治療幻肢痛的目的。Barnford等發(fā)現(xiàn)用催眠的方法治療幻肢痛患者，治療后疼痛的程度與治療前相比有較大的減輕。小結(jié)目前幻肢痛的發(fā)病率還較高，而且嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。鑒于發(fā)病機制的復(fù)雜性，幻肢痛的預(yù)防和治療的方法也很多，但是目前仍缺乏行之有效的、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防和治療方案。對于幻肢痛可能的誘因，如生活不安定因素、截肢患者害怕回歸社會以及假肢的種類、性能、合適程度、家庭經(jīng)濟(jì)能力等，都要對每個患者加以具體分析，盡可能地解決患者的心理負(fù)擔(dān)。

在日常生活中，某些患者系車禍外傷、腫瘤、糖尿病足等各種原因不得以行患肢截斷。然而，有部分患者卻感覺到被切斷肢體仍然“存在”，被稱為“幻肢”，且在該處發(fā)生莫名的疼痛，則成為“幻肢痛”；也有部分患者在其截肢斷面部位發(fā)生疼痛，稱為“殘肢痛”或“斷肢痛”。針對這種詭異“疼痛”，臨床又如何治療呢？今天我們來科普一下。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是在患者截肢后出現(xiàn)與斷肢相關(guān)的一種疼痛現(xiàn)象，術(shù)后一周發(fā)生率最高，此外年齡越大、發(fā)生率也越高。據(jù)統(tǒng)計，幻肢痛和幻肢痛的發(fā)生率高達(dá)近90%，其中有10%的疼痛患者難以忍受，呈電擊樣、切割樣、撕裂樣或燒傷樣等，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，且呈發(fā)作性加重。 什么叫殘肢痛？殘肢痛是指發(fā)生在被截肢體殘端出現(xiàn)的疼痛，多發(fā)生于高位截肢或肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后，且上肢多于下肢。 什么叫幻肢痛？幻肢痛是指患者肢體被截斷，但仍能感受到被截肢體“存在”，而且還發(fā)生疼痛，其與“殘肢痛”區(qū)域在于疼痛“摸不到”。 “殘肢痛”、“幻肢痛”是如何形成的？殘肢痛、幻肢痛的發(fā)病機制相當(dāng)復(fù)雜，治療也非常棘手，目前主要機制認(rèn)為殘肢端或幻肢引起的疼痛信號，經(jīng)脊神經(jīng)后根通過脊髓上傳至中樞，引起疼痛中樞“過敏”或“超敏”而產(chǎn)生疼痛。 殘肢痛如何治療？殘肢痛的原因是多方面的，一般為殘肢不良、穿用不合適假肢亦或中樞疼痛敏化所引起。目前主要治療為： 1）一般較輕的疼痛，可以選擇局部按摩或微創(chuàng)介入治療； 2）對于殘肢不良多為殘肢瘢痕、末端骨刺、神經(jīng)瘤形成以及神經(jīng)粘連等，選擇手術(shù)切除或松解等； 3）脊髓電刺激術(shù)（SCS）； 4）脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)等。 幻肢痛如何治療？因為幻肢痛為患者感受到“被截斷肢體（幻肢）”發(fā)生疼痛，其機制比較復(fù)雜，目前治療方式主要為： 1）鏡像治療和心理治療； 2）脊髓電刺激術(shù)（SCS）； 3）脊髓背根入髓區(qū)毀損術(shù)； 4）腦深部電刺激術(shù)。 溫馨提示：梅加明：醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師 出診時間： 周一下午（安徽省立醫(yī)院總院：廬陽區(qū)廬江路17號門診三樓） 周五下午（安徽省立醫(yī)院南區(qū)：政務(wù)區(qū)天鵝湖路1號門診三樓）

因意外傷害或疾病導(dǎo)致肢體傷殘的患者數(shù)量不斷增加，作為截肢后的主要并發(fā)癥之一的幻肢痛（phantom limb pain，PLP）現(xiàn)象不斷引起關(guān)注。幻肢痛指主觀感覺已切除的肢體仍然存在，并有不同程度疼痛的幻覺現(xiàn)象，發(fā)生率約為50%～80%?；弥炊喑霈F(xiàn)在斷肢的遠(yuǎn)端。男女比例無差別，大部分幻肢痛與殘肢痛合并存在?；弥吹某霈F(xiàn)使患者日常活動和工作能力受到不同程度的影響，甚至出現(xiàn)程度不等的焦慮和抑郁。幻肢痛的病理機制復(fù)雜, 目前尚未完全明了，目前更多的認(rèn)為幻肢痛是一種神經(jīng)病理性疼痛（neuropathic pain），也有認(rèn)為屬于中樞性疼痛。臨床試驗證明, 幻肢痛可能與感覺傳入的各個環(huán)節(jié)發(fā)生變化有關(guān), 主要包括外周和中樞機制（外周感受器、感覺傳入纖維、脊髓傳導(dǎo)通路、丘腦、皮質(zhì)），同時幻肢痛與患者的心理因素關(guān)系密切。幻肢痛首次發(fā)作通常在截肢后早期，疼痛通常在截肢后一周或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn), 也有數(shù)月、數(shù)年后出現(xiàn)者。一些研究顯示截肢后數(shù)天就可出現(xiàn)幻肢痛?；弥吹膬蓚€發(fā)作高峰期分別為截肢術(shù)后1個月內(nèi)和1年后?；弥粗饕憩F(xiàn)為幻覺和幻覺痛。幻覺是一種對已失去肢體的感覺患者可以感受到非正常的肌肉運動，如感覺肢體不在正常位置，也常覺到肢體長度、大小和溫度的變化。對大多數(shù)患者來說，幻覺痛會隨著時間的推移而減退，但部分患者表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，日常生活會受影響。幻覺痛的強度和頻率變化非常大，通常被描述為典型的神經(jīng)痛癥狀，疼痛程度不等、性質(zhì)各異。常見有刀割樣痛、針刺樣痛, 后期多為搏動性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強直感、癢感等,伴有殘肢部皮膚冷熱改變和截端肌張力異常?？梢娞弁搓嚢l(fā)性出現(xiàn)或加重, 安靜或夜間發(fā)作, 心理狀態(tài)改變、天氣變化、勞累或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。疼痛的持續(xù)時間可以是數(shù)秒, 也可以是數(shù)小時?；弥粗委煼椒ǖ倪x擇在很大程度上取決于該病的發(fā)病機制及其病變本質(zhì)的研究水平。治療方法分為藥物療法和侵襲性療法。藥物療法：非甾體抗炎藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥、鈉通道阻滯劑、降鈣素、NMDA受體拮抗劑、阿片類藥物、曲馬朵、利多卡因、美西律、牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等。試驗證明對幻肢痛有明顯療效的藥物有: 阿米替林、加巴噴丁、曲馬朵和嗎啡。侵襲性療法：神經(jīng)阻滯、侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)和損毀性手術(shù)。神經(jīng)阻滯可用于治療幻肢痛，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用于上肢幻肢痛，腰交感神經(jīng)阻滯用于下肢幻肢痛。侵襲性神經(jīng)調(diào)節(jié)是用于那些對各種非侵襲性療法均無效患者的最后治療方法，如脊髓刺激術(shù)（SCS）、深部腦刺激（DBS）和運動皮質(zhì)刺激（MCS）。損毀性手術(shù)適用于頑固性慢性疼痛且各種非侵襲性療法的效果不佳，損毀性手術(shù)包括神經(jīng)根切斷術(shù)、脊髓神經(jīng)根切除術(shù)、丘腦切開術(shù)以及背根神經(jīng)進(jìn)入?yún)^(qū)損毀等。損毀性手術(shù)大多數(shù)導(dǎo)致神經(jīng)組織和功能的永久性損傷。損毀性手術(shù)早期疼痛緩解率高，但并發(fā)癥多且復(fù)發(fā)率高，所以其適應(yīng)證僅限于少數(shù)劇烈、頑固性疼痛且預(yù)期壽命短的患者。雖然幻肢痛治療比較困難，但隨著對病理機制研究的不斷深入，不斷改善其治療技術(shù)、手段, 將為解決這一醫(yī)學(xué)難題提供更為廣闊的前景。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我本人，46歲，19年前右小腿截肢。大概12年前出現(xiàn)了：根本不存在的右腳掌針扎式劇痛。疼痛周期從幾年縮短到幾十天，每次痛的時間從幾小時延長到6-7天。在重慶的3-4家大小醫(yī)院診治過。唐醫(yī)生：我的疼痛確實很嚴(yán)重，疼痛起來，真是痛不欲生、死去活來。什么思想、精神、意志都垮了。早些時候，看醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為我是開玩笑、裝病，吃了些藥，沒有啥作用。也有人認(rèn)為是神經(jīng)瘤，我覺得痛的時候殘端不紅不腫，痛也不是連續(xù)（一直）保持著，一次疼痛結(jié)束啥事沒有，我認(rèn)為不是神經(jīng)瘤。也有人說是幻肢痛，我覺得像，但是沒有辦法治療。有人建議心理門診，醫(yī)生給我開了、服了賽樂特、奧氮平，我覺得效果明顯。后來改為百適可，依然有效。我在網(wǎng)上一個殘疾人群里，向四面八方的、全國各地的肢殘者詢問，沒有誰像我這樣疼痛、困惑、無助的。 唐醫(yī)生，我說的疼痛周期是指一次痛發(fā)作，痛6小時12小時（大概）就結(jié)束，也許1-2年再第二次發(fā)作，第一次發(fā)作到第二次發(fā)作之間的時間叫周期。早些年2-3年才發(fā)作，現(xiàn)在是間隔2-3個月就可能一次。每次的時間短的幾小時就過去，后來是持續(xù)6-7天才消失。每次痛并不是從開始一直痛到結(jié)束，而是像針扎一樣，一陣一陣的。針扎間隔有1-2秒的，也有幾秒鐘的。疼痛發(fā)作，走路時，我就想：千萬不要在右腳（佩戴假肢）著地時痛，只希望右腳邁步時（不受力）痛。因為痛時右腳根本不敢受力，疼痛時右腳正好著地，整個身體都會傾斜，倒下去。又做不到疼痛和邁步周期相同，正好在不受力時痛，著地時不痛。唐醫(yī)生，疼痛期間我的感受，除了前面說的痛不欲生、死去活來，我還想用六神無主、萬念俱灰、生不如死來描述。我用熱水燙；天冷的時候，我到室外承受寒冷刺激；也曾經(jīng)在很冷的夜里、整個晚上在廣場轉(zhuǎn)圈轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛，等等辦法，最終都無濟(jì)于事。 剛發(fā)病時，不明白原因，硬抗，拖過去，后來看外科、骨科醫(yī)生，沒有啥效果。再后來有人建議我看心理醫(yī)生，有效果。服用的是奧氮平、賽樂特，但副作用大。停藥，后來又發(fā)作，到另一醫(yī)院，服用“百適可”，副作用小多了，也有效。沒有連續(xù)、長期堅持，近幾個月還是發(fā)作。最近的一次本月14號（二）早上6點左右發(fā)作，由于忍耐力越來越差，吃了顆“百適可”，上午仍然痛，中午又吃了顆“百適可”，下午基本不痛了。這是10多年來疼痛時間最短的，也是開始服藥以來，服藥間隔最短（量大）的一次。過去都是24小時服一次（粒）。 希望給我一些意見和建議，來減少疼痛次數(shù)，降低疼痛強度?；颊撸禾漆t(yī)生，我是一個相信科學(xué)的人，任何方式方法，不論是中醫(yī)還是西醫(yī)，只要能做得到，我都愿意努力和嘗試。重慶新橋醫(yī)院疼痛科唐偉偉：仔細(xì)看完您描述的病情及情況，診斷為“幻肢痛”基本明確。該病發(fā)病機理一般認(rèn)為是大腦皮質(zhì)支配截肢區(qū)域的部位發(fā)生皮質(zhì)重組造成，也就是說人的每一個部位在大腦里都有一個（或數(shù)個）對應(yīng)的部位，您雖然已經(jīng)將右小腿截肢，但大腦里支配你右小腿的大腦皮質(zhì)仍在，若這部分（支配你右小腿）大腦皮質(zhì)發(fā)生重組，可引起劇烈的疼痛，常常感覺是自己不存在的右小腿（右腳掌）疼痛。醫(yī)學(xué)上將這種痛叫做“幻肢痛”，它屬于中樞性神經(jīng)痛的一種。目前是很難治療的頑固性疼痛。西醫(yī)治療方式，主要集中在藥物和心理干預(yù)，藥物以精神類藥物阻斷神經(jīng)放電緩解疼痛為主，若你已經(jīng)提及的幾種藥物。中醫(yī)治療方式，目前主要是針灸，療效因人而異，總體有效率（疼痛減輕或緩解）在70％以上。針對你的情況，我本人建議仍然以藥物控制疼痛為主，藥物上可多選用幾種有效藥物，交叉服用（一段時間服用一種），主要目的是防止機體產(chǎn)生藥物耐藥性，而導(dǎo)致藥物效果下降，副作用增大。同時可適當(dāng)?shù)侥承┱?guī)中醫(yī)院行針灸治療。建議：1.可試用神經(jīng)妥樂平（靜脈滴注）1療程，部分病人（30％-50％）有效。2.疼痛劇烈發(fā)作時可聯(lián)合用羥考酮等阿片類強烈鎮(zhèn)痛藥和非甾體類藥物。患者：感謝唐醫(yī)生接受我的咨詢，給我診斷和治療建議！這可能是讓我感覺最明確的診斷和最具體的治療意見了。我這是幻肢痛。當(dāng)然也是神經(jīng)瘤、抑郁癥、幻肢痛中我最不希望的診斷結(jié)果，因為這種毛病可能是三種中，目前最難治療的。但是我還是要堅強地面對，并試著采納你給我的治療方式，來緩解我的痛苦。唐醫(yī)生，我想：現(xiàn)在還有“百適可”藥物，當(dāng)疼痛發(fā)作后，我還是服用它，并且是初期就服用。直到不起作用我再換用【神經(jīng)妥樂平（靜脈滴注）1療程，部分病人（30％-50％）有效】等方案。（曾經(jīng)我服用過曲馬多，好像就是比較厲害的止痛藥，也不知是不是用量不夠，覺得效果不明顯。我記得我的疼痛最早期，我服用過芬必得，第一次有效，后來就沒效果了）另外，我是相信中醫(yī)中藥，我估計副作用可能還小些，希望在中醫(yī)中藥方面做些嘗試。唐醫(yī)生，你能幫我推薦一些可能有這方面能力和經(jīng)驗的醫(yī)院、醫(yī)生嗎？真誠地再一次表示感激！??！重慶新橋醫(yī)院疼痛科唐偉偉：在藥物止痛上，曲馬多屬中度止痛藥，止痛效果較羥考酮等阿片類低；布洛芬屬非甾體類藥物，是常規(guī)止痛藥；“百適可”、奧氮平屬精神類輔助止痛藥，但對幻肢痛（中樞性神經(jīng)痛）效果明顯。在你疼痛劇烈發(fā)作期間建議服用羥考酮等阿片類藥物，可聯(lián)合非甾體或精神類輔助止痛藥。對于幻肢痛，我相信任何一個醫(yī)生都沒足夠的經(jīng)驗，因為這種病的發(fā)病率較低。我們科曾經(jīng)遇到1例幻肢痛，以神經(jīng)阻滯治療，療效不明顯（我科未開展針灸）。中醫(yī)針灸，可嘗試到較大中醫(yī)院咨詢，比如重慶市中醫(yī)研究院等?；颊撸褐x謝唐醫(yī)生如此及時、詳盡的解釋和說明。每句話都說得非常清楚，標(biāo)點符號都很準(zhǔn)確，讓我對藥物、方法有清楚的理解認(rèn)識。我將積極面對困難。我既希望得到更多醫(yī)生以及和我相同遭遇的人指導(dǎo)、幫助，也愿意與有心人交流、溝通，探索治療這種頑疾的方式和辦法。我的QQ：674724683重慶新橋醫(yī)院疼痛科唐偉偉：對你積極面對困難的勇氣和樂觀精神，感到非常敬佩，希望你早日擺脫疼痛病魔。