混合痔

對(duì)于痔瘡的治療，治療方式有很多。輕微的可以藥物治療，藥物又有內(nèi)服，外用，中藥，西藥等等方式多樣；嚴(yán)重的痔瘡?fù)枰饪剖中g(shù)治療，具體的手術(shù)方式也有很多，醫(yī)生往往根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)采取不同的手術(shù)方式；下面展示一些病例，供大家參考：其實(shí)還有比這還嚴(yán)重的痔瘡，或者同時(shí)伴有其他肛門疾病，比如肛瘺，肛周膿腫，處理起來更加復(fù)雜。再看看下面的：如果你是醫(yī)生，你覺得做哪一種更輕松？哪一種做完恢復(fù)快？哪一種做完疼痛輕、痛苦??？但是臨床上都叫痔，而你呢，你只會(huì)說：醫(yī)生，我有痔瘡，會(huì)痛，會(huì)出血，用了藥沒用，請(qǐng)你幫忙安排手術(shù)治療。然后出院了，你也只會(huì)說我到過某某醫(yī)院找某某醫(yī)生做了一個(gè)痔瘡手術(shù)，大家一聽是痔瘡，小手術(shù)而已。卻沒人關(guān)心這個(gè)痔是一個(gè)，一大個(gè)，還是一圈~~~~少切一點(diǎn)，傷口小，痛苦小，并發(fā)癥少，恢復(fù)快；多切一點(diǎn)，傷口大，痛苦大，并發(fā)癥發(fā)生幾率大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。怎么選？有沒有一次性斷根，徹底切除干凈，同時(shí)還痛苦小，恢復(fù)快，花錢少，沒有并發(fā)癥，以后再也不需要擔(dān)心復(fù)發(fā)的手術(shù)方式呢？然后你各種找熟人，找朋友，百度，看看有沒有這樣的高人？如果手術(shù)效果比較滿意呢，揮揮衣袖走了，如果手術(shù)效果差強(qiáng)人意呢？你黑著臉，各種鄙視！如果手術(shù)效果差，沒有達(dá)到預(yù)期呢？又或者手術(shù)后出來了并發(fā)癥（大便失禁，肛門狹窄等等）呢？你會(huì)怎么做？

1、痔環(huán)切術(shù)1882年由whatehead報(bào)道，主要適用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔或環(huán)狀混合痔，后于20世紀(jì)40年代由saresola和klose加以改良，稱之為saresola?klose法或klose法，又稱whitehead法。該手術(shù)的基本要點(diǎn)是在齒線上0.3～1.0cm處環(huán)行切開黏膜，沿內(nèi)括約肌表面向上分離，環(huán)行切除寬約2～3cm的直腸下端黏膜、黏膜下組織及全部痔組織，將直腸黏膜和肛管黏膜皮膚縫合。該方法優(yōu)點(diǎn)是痔塊完全被切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但缺點(diǎn)是在切除全部痔核的同時(shí)也切除了肛門全周的皮膚黏膜，因而是一種非生理性、破壞性很大的術(shù)式，手術(shù)復(fù)雜，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血多，術(shù)后易并發(fā)感染、縫合處裂開、感覺性排便失禁、肛管狹窄、黏液滲出、黏膜外翻、畸形和肛門功能障礙等后遺癥，因而未被廣泛使用。2、外剝內(nèi)扎術(shù)外剝內(nèi)扎術(shù)最早由miles在1919年提出，1937年英國(guó)圣·馬克醫(yī)院的milligan和morgan對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，一般稱為milligan?morgan手術(shù)，是臨床上常用的手術(shù)方式之一。該手術(shù)要點(diǎn)是在痔下端皮膚與黏膜交界處作尖端向外的v形切口，沿內(nèi)括約肌表面向上剝離到內(nèi)痔頂端，在痔塊根部縫合結(jié)扎，在距結(jié)扎線0.3cm處切除痔塊。其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)于單發(fā)或相互之間相對(duì)孤立的混合痔治療效果好。缺點(diǎn)是每次切除痔核不能超過3個(gè)，切除過少對(duì)廣泛病變的環(huán)狀混合痔達(dá)不到治愈目的，術(shù)后肛門水腫，切口感染的機(jī)會(huì)大，而且術(shù)后肛門殘留贅皮多，不利于便后肛門清潔，容易復(fù)發(fā)，術(shù)后劇烈疼痛、尿潴留、大出血、肛門肛管狹窄、肛門肛管皮膚缺損、大便失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，影響肛門形態(tài)和功能的完整性。3、外剝內(nèi)扎改良術(shù)3.1分段齒形結(jié)扎術(shù)1982年丁澤民采用分段齒形結(jié)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔，此法采用放射狀切口，使痔核下端分離及結(jié)扎頂點(diǎn)的連線均呈曲線，不在同一水平面上，以保證內(nèi)痔脫落后的創(chuàng)面呈齒形，由于保留了肛管皮橋、黏膜橋，進(jìn)行了齒形分離結(jié)扎，這對(duì)避免肛門狹窄、肛門松弛、黏膜外翻等后遺癥有重要作用，但不能很好地解決術(shù)后疼痛、水腫、出血及皮贅形成。3.2分段切除結(jié)扎術(shù)分段切除結(jié)扎術(shù)是治療混合痔和環(huán)狀混合痔的常用方法之一，有的術(shù)式加做內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，以防止肛管狹窄，有的術(shù)式做了部分縫合。如陳克金采用改良式分段外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔。鄧正明以改良環(huán)狀混合痔術(shù)式治療混合痔，結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)及齒狀分段結(jié)扎術(shù)的特點(diǎn)而成，并間斷縫合。王民基采用保留齒狀線及皮瓣矯正術(shù)治療環(huán)狀混合痔。隨后蔡巧英等采用痔結(jié)扎切除結(jié)合肛門成形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，此方法在痔結(jié)扎切除的基礎(chǔ)上結(jié)合肛門成形術(shù)，與單純痔結(jié)扎切除術(shù)相比，進(jìn)一步切除肛緣多余的皮贅和內(nèi)痔黏膜，較單純痔結(jié)扎切除術(shù)治療更徹底，但由于對(duì)皮橋下較明顯的痔核未行皮下潛行剝離，仍有水腫出現(xiàn)，創(chuàng)口常有肉芽長(zhǎng)出，縫合處裂開，出現(xiàn)多余皮贅。3.3外剝內(nèi)扎合皮橋整形縫合術(shù)外剝內(nèi)扎合皮橋整形縫合術(shù)是常用的環(huán)狀混合痔手術(shù)方式，其手術(shù)要點(diǎn)是在外剝內(nèi)扎的基礎(chǔ)上再在兩個(gè)切口之間，行皮橋整形切開縫合，即于齒線下0.15cm行橫形切斷皮橋，清除皮橋下曲張之靜脈團(tuán)、結(jié)締組織及切除冗長(zhǎng)之皮贅，上下皮橋斷端用1號(hào)絲線縫合，使游離之肛管皮橋固定于內(nèi)括約肌下緣，力求皮橋縫合無張力，肛管覆蓋皮膚平整。本術(shù)式改良了傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)，按自然分界在肛緣采用微小切口剝離切除外痔，結(jié)扎較大內(nèi)痔核，較小的內(nèi)痔以消痔靈注射處理，保留足夠的皮膚黏膜橋，盡量保存肛墊及atz區(qū)上皮組織，可防止肛門狹窄的發(fā)生，術(shù)后肛門反射及控便功能恢復(fù)良好；肛緣殘留的痔核采用橫形斷橋，潛行剝離皮下曲張的靜脈團(tuán)、結(jié)締組織，切除冗長(zhǎng)的皮贅，橫向縫合吻合皮橋，縫合切口皮膚時(shí)，使保留的皮膚黏膜橋緊貼創(chuàng)面、固定于內(nèi)括約肌下緣，解決了皮橋松弛，防止黏膜外翻，符合肛門整形的要求。既能將環(huán)狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，有效解決了臨床治療環(huán)狀混合痔中遇到的難題。3.4翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)翼形切縫結(jié)扎內(nèi)注術(shù)由徐廷翰在外剝結(jié)扎內(nèi)注術(shù)基礎(chǔ)上，結(jié)合肛門整形術(shù)創(chuàng)制，其手術(shù)要點(diǎn)是查肛?cái)U(kuò)肛顯露痔瘡，用蚊式鉗鉗夾內(nèi)痔，用化痔易在痔核內(nèi)作柱狀扇形雙層注射。然后將環(huán)狀外痔以高突部為中心分段作扁棱形即翼形切口切除外痔和剝離曲張靜脈叢，再將扁棱形切口兩側(cè)對(duì)合縫合，并用中彎于剝離外痔根部相應(yīng)內(nèi)痔下端鉗夾并縫扎。該方法使切口呈翼形，加寬了肛管通道的直徑，雖然多切口切除了肛周增生皮膚也不會(huì)造成肛門狹窄，較徹底地清除了病變組織，使肛門外形規(guī)整，又良好地保護(hù)了肛門的正常功能。但仍有肛門水腫、組織增生、傷口裂開的發(fā)生。4、保留齒線術(shù)保留齒線術(shù)是針對(duì)內(nèi)痔采用消痔靈注射，或內(nèi)痔分段結(jié)扎，結(jié)扎下緣在齒線上0.5cm，不損及齒線。而對(duì)外痔的處理在徹底去除的同時(shí)盡量保留肛管皮膚，外痔切除上緣在齒線下0.5cm，采用切除縫合。如魯兵等采用保留齒狀線分段外切內(nèi)注術(shù)治療結(jié)締組織型環(huán)狀混合痔，葛華階采用內(nèi)注外切保留齒線術(shù)治療環(huán)狀混合痔。此法縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，減少創(chuàng)面刺激。術(shù)后疼痛減輕、排尿障礙減少，保留肛墊和齒狀線區(qū)，不損傷排便反射，肛門的完整性得到保留，最大限度減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。但齒線附近組織血液循環(huán)較差，易水腫形成新的皮贅。5、保留肛墊術(shù)史仁杰等采用保護(hù)肛墊懸吊縫合法治療環(huán)狀混合痔30例，并與30例采用分段齒形結(jié)扎切除法治療的病例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照，結(jié)果與對(duì)照組相比，保護(hù)肛墊懸吊縫合法損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面愈合快、無后遺癥，術(shù)后肛門干澀、刺痛等不適存續(xù)時(shí)間短。肛管直腸測(cè)壓表明，該法治療后肛管直腸的抑制反射功能和肛門應(yīng)激時(shí)的自制功能均得到了改善。但病理性肥大、脫垂的肛墊未作處理易再次復(fù)發(fā)。6、保留肛管上皮術(shù)保留肛管上皮術(shù)是日本學(xué)者高野正博在1989年根據(jù)肛墊下移學(xué)說提出的，術(shù)式要點(diǎn)是：外痔及內(nèi)痔部分切得稍寬，而在肛管部分切得稍窄，整個(gè)切口略呈啞鈴狀，從而在較大程度上保留較多的肛管上皮；內(nèi)痔部分切除不深，盡量保留較多的肛墊組織；切口兩側(cè)潛行分離既可剝離切除副痔，又可形成黏膜皮瓣，避免切口縫合后引起肛門狹窄。該術(shù)式在很大程度上保留了肛管上皮和肛墊，基本維持肛門正常功能，符合人體的正常解剖和生理要求。7、吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（circularstapler，pph）pph是1993年意大利外科醫(yī)生antoniolongo提出并報(bào)道通過直腸下端黏膜以黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔的新方法，它是在痔的新概念和現(xiàn)行的痔的治療原則等理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的治療混合痔的一種新療法，該技術(shù)運(yùn)用改進(jìn)的環(huán)形吻合器在痔核的頂端環(huán)形切除黏膜和黏膜下層，阻斷血供，縮小痔體積，使痔核固定于直腸遠(yuǎn)端腸壁。隨機(jī)、多中心的研究表明，pph與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比具有術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但pph不能直接切除外痔。近期隨訪證實(shí)，pph與傳統(tǒng)痔手術(shù)相比并發(fā)癥發(fā)生率和遠(yuǎn)期療效并不具有優(yōu)越性，術(shù)后尿潴留的發(fā)生率較傳統(tǒng)痔手術(shù)明顯升高，手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)后感染可能導(dǎo)致直腸陰道瘺及肛門狹窄。在隨訪超過6個(gè)月時(shí)，pph有更高的復(fù)發(fā)率。brusciano在一項(xiàng)多中心的研究中報(bào)道，pph后11%的患者需要再手術(shù)。林國(guó)強(qiáng)等根據(jù)pph原理采用肛墊懸吊術(shù)治療環(huán)狀混合痔，使肛墊及肛管黏膜上移，恢復(fù)其正常解剖位置及結(jié)構(gòu)，但術(shù)后肛門墜脹比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)多，且仍需肛外切口切除外痔。8、環(huán)狀混合痔分段結(jié)扎術(shù)根據(jù)痔核的多少、大小及與齒線、肛管、肛緣的關(guān)系，將環(huán)狀痔分為若干個(gè)痔塊。痔塊與痔塊之間應(yīng)保留3--4條皮橋和粘膜橋。外痔部分作放射狀的梭形切口，若外痔部分為靜脈曲張，可作潛行剝離，在內(nèi)痔基底部，用絲線結(jié)扎，剪去結(jié)扎后的大部分痔組織。終上所述，環(huán)狀混合痔是混合痔中比較嚴(yán)重的一種類型，臨床上也比較常見，其手術(shù)治療困難主要是因?yàn)椴∽兎秶鷱V，肛管支架組織松弛斷裂，肛門襯墊下移。切除過多易導(dǎo)致肛管皮膚缺損、直腸黏膜外翻、肛管狹窄等后遺癥，切除過少又不能完全消除痔病癥，存在如何保留肛墊和根除癥狀的矛盾。探索一種既可以徹底消除病癥，又能維護(hù)正常的肛管生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式是治療環(huán)狀混合痔的研究方向。外剝內(nèi)扎合皮橋整形縫合術(shù)既能將環(huán)狀痔核徹底處理，又能保持肛管解剖生理功能，減少手術(shù)并發(fā)癥、后遺癥，提高療效，縮短療程，是常用的環(huán)狀混合痔手術(shù)方式，有待于更深入地臨床研究。