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雷慶華主治醫(yī)師 達(dá)州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科 混合痔是指齒狀線上直腸黏膜下的血管性襯墊病理性擴(kuò)張或增生，與齒狀線下曲張的痔下靜脈叢在同一方位的相互貫通融合。括約肌間溝消失，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一整體的隆起性組織。截石位3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)處，且以11點(diǎn)處最為多見(jiàn)。病因1.靜脈曲張學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔是直腸下段黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和迂曲所形成的靜脈團(tuán)。2.Thomson的肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為痔原本是肛管部位正常的解剖結(jié)構(gòu)，即血管墊，是齒狀線及以上1.5cm的環(huán)狀海綿樣組織帶。發(fā)病還與下列因素有關(guān)，如習(xí)慣性便秘，長(zhǎng)期從事站立工作，局部刺激，如食用辛辣食物，過(guò)量飲酒，局部感染，腹壓增高（長(zhǎng)期慢性咳嗽、妊娠）、門(mén)靜脈壓增高等。痔是常見(jiàn)病、多發(fā)病，男女老少均可發(fā)生，但以成年人發(fā)病較多。臨床表現(xiàn)混合痔是內(nèi)外痔的聯(lián)合體，齒狀線以上為內(nèi)痔部分，齒狀線以下為外痔部分。內(nèi)痔部分黏膜顏色較紅或青紫色，可以伴有出血點(diǎn)，外痔部分表面為肛管皮膚，顏色較深?；旌现炭梢栽趦?nèi)痔部分出血的同時(shí)伴有外痔部分的腫脹或疼痛，具有內(nèi)外痔的雙重癥狀，嚴(yán)重的可伴有脫垂，年老體弱者更容易發(fā)生脫垂。痔分為四期：Ⅰ期：便血但無(wú)腫物脫出。Ⅱ期：腫物脫出可自行回納。Ⅲ期：腫物脫出需用手回納。Ⅳ期：腫物脫出不能回納。檢查1.肛門(mén)視診除Ⅰ度內(nèi)痔外均可見(jiàn)，蹲位可觀察脫出程度。2.直腸指診對(duì)內(nèi)痔意義不大，但可了解直腸有無(wú)其他病變。3.肛門(mén)鏡直視下可了解直腸、肛管內(nèi)情況。診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合肛門(mén)視診，肛管直腸指檢和肛門(mén)鏡檢查即可診斷混合痔。鑒別診斷1.2020年07月10日
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徐曉煒副主任醫(yī)師 聊城市中醫(yī)醫(yī)院 肛腸科 人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)張和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán)，稱為痔，又名痔瘡、痔核、痔病、痔疾等。 痔瘡是人類特有的常見(jiàn)病、多發(fā)病。據(jù)有關(guān)普查資料表明，肛門(mén)直腸疾病的發(fā)病率為59.1%，痔占所有肛腸疾病中的87.25%，而其中又以內(nèi)痔最為常見(jiàn)，占所有肛腸疾病的52.19%。男女均可得病，女性的發(fā)病率為67%，男性的發(fā)病率為53.9%；任何年齡都可發(fā)病，其中20-40歲的人較為多見(jiàn)，并隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸加重，故有“十人九痔”之說(shuō)。醫(yī)學(xué)所指痔瘡包括內(nèi)痔、外痔、混合痔，是肛門(mén)直腸底部及肛門(mén)粘膜的靜脈叢發(fā)生曲張而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。通常當(dāng)排便時(shí)持續(xù)用力，造成此處?kù)o脈內(nèi)壓力反復(fù)升高，靜脈就會(huì)腫大。婦女在妊娠期，由于盆腔靜脈受壓迫，妨礙血液循環(huán)常會(huì)發(fā)生痔瘡，許多肥胖的人也會(huì)罹患痔瘡。如果患有痔瘡，肛門(mén)內(nèi)腫大扭曲的靜脈壁就會(huì)變得很薄，因此排便時(shí)極易破裂。內(nèi)痔是長(zhǎng)在肛門(mén)管起始處的痔，如果膨脹的靜脈位于更下方，幾乎是在肛管口上，這種曲張的靜脈就叫外痔。外痔有時(shí)會(huì)脫出或突現(xiàn)于肛管口外。但這種情形只有在排便時(shí)才會(huì)發(fā)生，排便后它又會(huì)縮回原來(lái)的位置。無(wú)論內(nèi)痔還是外痔，都可能發(fā)生血栓。在發(fā)生血栓時(shí)，痔中的血液凝結(jié)成塊，從而引起疼痛。形成原因我國(guó)目前多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，痔的發(fā)生原因，有以下幾個(gè)方面：一、解剖學(xué)原因：人在站立或坐位時(shí)，肛門(mén)直腸位于下部，由于重力和臟器的壓迫，靜脈向上回流頗受障礙。直腸靜脈及其分枝缺乏靜脈瓣，血液不易回流，容易瘀積。其血管排列特殊，在不同高度穿過(guò)肌層，容易受糞塊壓迫，影響血液回流。靜脈又經(jīng)過(guò)粘膜下層的疏松組織，周?chē)狈χЪ芄潭?，容易擴(kuò)張屈曲。二、遺傳關(guān)系：靜脈壁先天性薄弱，抗力減低，不能耐受血管內(nèi)壓力，因而逐漸擴(kuò)張。三、職業(yè)關(guān)系：人久站或久坐，長(zhǎng)期負(fù)重遠(yuǎn)行，影響靜脈回流，使盆腔內(nèi)血流緩慢和腹內(nèi)臟器充血，引起痔靜脈過(guò)度充盈，靜脈壁張力下降，血管容易瘀血擴(kuò)張。又因運(yùn)動(dòng)不足，腸蠕動(dòng)減少，糞便下行遲緩，或習(xí)慣性便秘，可以壓迫和刺激靜脈，使局部充血和血液回流障礙，引起痔靜脈內(nèi)壓力升高，靜脈壁抵抗力降低。四、局部刺激和飲食不節(jié)：肛門(mén)部受冷、受熱、便秘、腹瀉、過(guò)量飲酒和多吃辛辣食物，都可刺激肛門(mén)和直腸，使痔靜脈叢充血，影響靜脈血液回流，以致靜脈壁抵抗力下降。五、肛門(mén)靜脈壓力增高：因肝硬變，肝充血和心臟功能代償不全等，均可使肛門(mén)靜脈充血，壓力增高，影響直腸靜脈血液回流。六、腹內(nèi)壓力增加：因腹內(nèi)腫瘤、子宮腫瘤、卵巢腫瘤、前列腺肥大、妊娠、飲食過(guò)飽或蹲廁過(guò)久等，都可使腹內(nèi)壓增加，妨礙靜脈的血液回流。七、肛門(mén)部感染：痔靜脈叢先因急慢性感染發(fā)炎，靜脈壁彈性組織逐漸纖維化而變?nèi)?，抵抗力不足，而致擴(kuò)大曲張，加上其它原因，使靜脈曲張逐漸加重，生成痔塊。痔塊主要由擴(kuò)張靜脈、海綿狀組織和結(jié)締組織間質(zhì)構(gòu)成。靜脈擴(kuò)張彎曲，其壁變薄，外膜和中層萎縮，壁內(nèi)彈力纖維組織變成纖維組織[ 也有的靜脈無(wú)改變 ]。靜脈內(nèi)可有血栓形成，靜脈外有血塊。常有急慢性炎癥，可見(jiàn)因細(xì)胞浸潤(rùn)，有時(shí)形成小膿腫。海綿狀組織，叫直腸海綿體，由很多血管小球組成，球內(nèi)有短小并能彎曲的小動(dòng)脈。有時(shí)有動(dòng)靜脈瘺，在痔塊內(nèi)可摸到動(dòng)脈搏動(dòng)。內(nèi)痔表面是柱狀上皮，外痔表面是鱗狀上皮。痔瘡易造成哪些危害痔瘡最主要的癥狀是便血和脫出，大便時(shí)反復(fù)多次的出血，會(huì)使體內(nèi)丟失大量的鐵，引起缺鐵性貧血。這是因?yàn)樵谡Ｇ闆r下鐵的吸收和排泄保持平衡狀態(tài)，鐵的喪失量很微小，正常成年男子每日鐵的喪失量不超過(guò)2毫克，而便血的患者，若每日失血量超過(guò)6～8毫升則丟失鐵3～4毫克以上。正常人體男性含鐵總量為50毫克／每公斤體重，女性約為35毫克／每公斤體重，若長(zhǎng)期便血，丟失大量的鐵，使體內(nèi)含鐵總量低于正常，能引起缺鐵性貧血。 因痔瘡失血而導(dǎo)致的缺鐵性貧血，一般發(fā)展緩慢，早期可以沒(méi)有癥狀或癥狀輕微，貧血較重或進(jìn)展較快時(shí)，則會(huì)出現(xiàn)面色蒼白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和體力活動(dòng)后氣促、浮腫等，一些患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如易激動(dòng)、興奮、煩躁等，有人認(rèn)為是細(xì)胞內(nèi)含鐵酶缺乏所致。以上這些癥狀均可通過(guò)糾正貧血、治療痔瘡后消失。因此若發(fā)現(xiàn)患有痔瘡，應(yīng)盡早治療，以免出現(xiàn)上述癥狀，使治療復(fù)雜化。痔瘡的另一個(gè)主要癥狀是內(nèi)痔脫出。脫出于肛門(mén)外的內(nèi)痔，受到括約肌的夾持，靜脈回流受阻，而動(dòng)脈血仍不斷輸入使痔核體積增大，直至動(dòng)脈血管被壓閉，血栓形成，出現(xiàn)痔核變硬、疼痛，難以送回肛門(mén)內(nèi)。傳統(tǒng)的看法稱“絞窄性內(nèi)痔”。但臨床所見(jiàn)外痔，形成血栓的更多見(jiàn)，故多伴有疼痛，當(dāng)痔核脫出不能送回時(shí)，亦稱為“嵌頓痔”。長(zhǎng)時(shí)間的痔核嵌頓，還會(huì)出現(xiàn)下列病理改變：(1) 壞死：痔核嵌頓于肛門(mén)外，由于一系列的病理改變，使局部代謝產(chǎn)物積聚，進(jìn)一步加重了肛門(mén)局部水腫，加重了痔核的嵌頓，這是一種惡性循環(huán)。所以內(nèi)痔嵌頓日久，必然出現(xiàn)壞死。此時(shí)的壞死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人體其它部分的情況。國(guó)外曾有報(bào)道：痔核內(nèi)的血栓向上擴(kuò)散，壞死區(qū)擴(kuò)展到直腸壁，結(jié)果在盆腔內(nèi)引起嚴(yán)重的膿血癥。此種情況雖屬少見(jiàn)，但必須引起臨床醫(yī)生的高度重視。(2) 感染：痔核嵌頓后，多有不同程度的感染，病人出現(xiàn)里急后重、肛門(mén)墜脹感明顯等癥狀，此時(shí)感染多局限在肛門(mén)局部，如果強(qiáng)力復(fù)位，容易使感染擴(kuò)散，引起粘膜下，肛周或坐骨直腸窩膿腫，若脫落的帶菌栓子沿靜脈上行，加上抗生素使用不當(dāng)或未用任何抗菌藥物，則會(huì)形成門(mén)靜脈菌血癥甚至膿毒血癥，亦可形成肝膿腫。國(guó)外曾有報(bào)道因痔核嵌頓伴發(fā)的致死性門(mén)靜脈敗血癥。總之，痔瘡對(duì)人體有諸多危害，應(yīng)引起廣大臨床工作者的重視，認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)痔瘡患者。痔瘡患者也不必過(guò)于緊張，只要能夠早期治療和適當(dāng)處理，均可避免以上嚴(yán)重合并癥的發(fā)生。2008年10月03日24058
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