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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 胡桃夾綜合征，也稱為左腎靜脈壓迫綜合征，主要病因是左腎靜脈在腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間或腹主動(dòng)脈與脊柱之間受到壓迫，導(dǎo)致左腎靜脈回流阻力增加而引發(fā)的疾病。多見于體型瘦長(zhǎng)的青少年和兒童。胡桃夾綜合征的癥狀主要包括血尿、蛋白尿、腰痛、左腹痛、直立性蛋白尿等。其中，血尿是最常見的癥狀之一，多出現(xiàn)在劇烈運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)時(shí)間站立后。直立性蛋白尿也是胡桃夾綜合征的特征之一，站立時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，而平臥時(shí)蛋白尿消失。男性患者檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張。胡桃夾綜合征的診斷，通常根據(jù)患者的癥狀、體征和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。超聲檢查是一種常用的無創(chuàng)診斷方法，可以觀察到左腎靜脈受壓的影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)合核磁共振血管成像或計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈造影等影像學(xué)檢查可以幫助確診。胡桃夾綜合征的治療因人而異，對(duì)于癥狀較輕的患者，一般采取保守治療，如改善生活方式、增加體重等。對(duì)于癥狀較重保守治療無效的患者，可以選擇手術(shù)治療，如左腎靜脈內(nèi)或外支架、左腎靜脈移位術(shù)或腸系膜上動(dòng)脈移位術(shù)等。2024年01月22日
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陳仁彪副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 介入科 胡桃夾綜合征（NCS）也稱胡桃夾現(xiàn)象，是指左腎靜脈回流到下腔靜脈過程中，穿過經(jīng)由腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）形成的夾角內(nèi)時(shí)，受到擠壓而引起的血尿、蛋白尿和左腰腹痛等臨床癥狀，故又稱左腎靜脈受壓綜合征。胡桃夾綜合征的高發(fā)人群有哪些？該病多發(fā)于中青年，多見于瘦長(zhǎng)體型者，特別是處于青春期身高迅速增長(zhǎng)的人群，但其他年齡人群也可發(fā)病，不分性別。胡桃夾綜合征怎么診斷？1）超聲檢查通過超聲檢查精索靜脈、左腎靜脈，分別測(cè)量：左側(cè)精索靜脈是否迂曲、管徑增大；左腎靜脈近端、遠(yuǎn)端的管徑；左腎靜脈受壓段與擴(kuò)張段的血液流速。其為該病最主要的檢查方法。該方法可以評(píng)估患者左腎靜脈實(shí)時(shí)的血流峰值和容積，幫助判斷患者病情。2）CT血管造影和磁共振血管造影通過該項(xiàng)檢查，可以了解患者腎血管周圍的早體情況，排除是否有腫瘤等其他疾病導(dǎo)致。3）靜脈造影選擇性左腎靜脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。造影時(shí)，測(cè)量左腎靜脈和下腔靜脈的壓力差，如果壓力差＞3mmHg，可以幫助確診該病?？傮w而言，胡桃夾綜合征的癥狀不具有特異性，易存在漏診情況，對(duì)于具有血尿、蛋白尿、直立不耐受、腰痛、性腺靜脈曲張、胃腸道癥狀、急性失血性貧血以及腎靜脈血栓表現(xiàn)的患者，需警惕胡桃夾綜合征的可能性。2022年10月12日1117
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趙東鋒主治醫(yī)師 慶陽市第二人民醫(yī)院 普外科 概述胡桃夾綜合征（nutcrackersyndrome）即左腎靜脈受壓綜合征（leftrenalveinentrapmentsyndrome），又稱胡桃夾現(xiàn)象（nutcrackerphenomenon），是指行走于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的左腎靜脈受壓導(dǎo)致血液回流障礙而引起血尿、蛋白尿等的一組臨床癥狀。好發(fā)于青春期至40歲左右的男性，兒童發(fā)病分布在4～7歲，多發(fā)年齡見于13～16歲。?發(fā)病機(jī)制從解剖上看，右腎靜脈徑直注入下腔靜脈，行程短而直。而左腎靜脈穿過腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間的夾角注入下腔靜脈，正常這兩條動(dòng)脈構(gòu)成40～60度的夾角，因此左腎靜脈遠(yuǎn)較右腎靜脈長(zhǎng)。正常時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。當(dāng)青春期發(fā)育較快、身高迅速增長(zhǎng)、脊柱過度伸展、體形急劇變化或腎下垂等情況下，左腎靜脈會(huì)受到擠壓，引起血流變化和相應(yīng)的臨床癥狀。臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：①一側(cè)性（左側(cè)）血尿；②生殖靜脈綜合征，即引流入LRV的睪丸靜脈或卵巢靜脈淤血而表現(xiàn)為脅腹痛，并于立位或行走時(shí)加重；③男性左側(cè)精索靜脈曲張。此外還可有蛋白尿、不規(guī)則月經(jīng)出血、高血壓，偶伴十二指腸受SMA壓迫而發(fā)生十二指腸淤滯者。??血尿的原因是左腎靜脈受壓致腎靜脈高壓，所引流的輸尿管周圍靜脈與生殖靜脈淤血，與腎集合系統(tǒng)發(fā)生異常交通，或部分靜脈壁變薄破裂，引起非腎小球性血尿。??絕大部分NCP出血是于尿常規(guī)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)無癥狀鏡下血尿而就診，?也有不少患者因肉眼血尿發(fā)現(xiàn)，且病程中可有數(shù)次和/?或反復(fù)性肉眼血尿，甚至有的可持續(xù)數(shù)月或更久，多在感冒時(shí)、劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)血尿，可伴有全身倦怠、左側(cè)腹痛、左腰部不適和腰部疼痛等??直立性蛋白尿的病理機(jī)制，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者直立時(shí)脊柱前突更易壓迫左腎靜脈，引起左腎靜脈壓升高而導(dǎo)致腎瘀血，腎小球?qū)Φ鞍椎臑V過增高，并超過了腎小管重吸收能力，臨床上表現(xiàn)為直立性蛋白尿。而臥位時(shí)，下腹部的腸管相對(duì)上移，SMA起始段與AO的夾角相對(duì)較大，SMA起始段對(duì)LRV的機(jī)械性壓迫相對(duì)較輕。同時(shí)，臥位時(shí)心率減慢，心輸出量減少，腎動(dòng)脈的灌注減少，腎靜脈的回流較直立時(shí)更順暢。此外，臥位時(shí)身體處于休整狀態(tài)，身體的代謝減弱，所以臥位時(shí)沒有蛋白尿。??全身癥狀：主要有乏力、頭暈頭痛、惡心、食欲差及焦慮。?十二指腸瘀滯：主要的臨床表現(xiàn)為十二指腸梗阻的表現(xiàn)，進(jìn)食后上腹部飽脹、疼痛，隨后出現(xiàn)惡心嘔吐，本病突出的特點(diǎn)為癥狀與體位有關(guān)，仰臥位時(shí)由于向后壓迫癥狀加重，而俯臥位，膝胸位，左側(cè)位時(shí)可使癥狀緩解。臨床診斷臨床診斷一般標(biāo)準(zhǔn)：典型的臨床癥狀和可證實(shí)的“胡桃夾”結(jié)構(gòu)的存在NCS公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍未建立，也缺乏簡(jiǎn)單明確的診斷程序。多數(shù)文獻(xiàn)均認(rèn)為NCS臨床確診是建立在左腎靜脈選擇性插管造影同時(shí)進(jìn)行測(cè)壓的結(jié)果上??LRV-IVC壓力差≥3mmHg為其診斷標(biāo)準(zhǔn)（正常壓差﹤1mmHg)影像診斷CT?CT可見腸系膜上動(dòng)脈（SMA）與腹主動(dòng)脈（AO）之間的夾角變小，左腎靜脈受壓，遠(yuǎn)端擴(kuò)張的左腎靜脈及下腔靜脈與狹窄受壓的腎靜脈形成啞鈴樣改變。左側(cè)卵巢(或睪丸)靜脈擴(kuò)張迂曲。MRA??MRA顯示LRV受壓部位及程度，并能很好地觀察狹窄遠(yuǎn)端有無擴(kuò)張；NCP的LRV于SMA處受壓，其壓跡邊緣清楚整齊,受阻的遠(yuǎn)端呈狹窄后擴(kuò)張表現(xiàn)，有時(shí)可見側(cè)支循環(huán)及曲張的靜脈影，通常有腰升靜脈、左腎上腺靜脈、輸尿管周圍靜脈、生殖腺靜脈等影像診斷標(biāo)準(zhǔn)夾角正常值范圍在不同文獻(xiàn)中差異很大國內(nèi)文獻(xiàn)：?45°-60°（<45°為異常）?41.6°-47.4°正常組56.92°±15.02°（病變組28.40°±10.06°）國外文獻(xiàn)舉例：?正常組?仰臥位46.1°±11.2°,立位27.2°±7.7°；病變組?仰臥位35.6°±11.1°,立位14.9°±4.5°兒童??仰臥位28°-?71°；病變組17°-57°?附：后胡桃夾現(xiàn)象??主動(dòng)脈后腎靜脈是不常見的解剖變異，左腎靜脈經(jīng)腹主動(dòng)脈后方匯入較低位置的下腔靜脈?2022年05月19日2401
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丁瑞副主任醫(yī)師 北京水利醫(yī)院 內(nèi)科 胡桃夾現(xiàn)象，也叫左腎靜脈壓迫綜合征，指腸系膜上動(dòng)脈壓迫左腎靜脈，使血液回流障礙，導(dǎo)致一系列臨床癥狀。主要發(fā)生在偏瘦的年輕人，表現(xiàn)為尿潛血，和少量尿蛋白，一般不超過0.5g，同時(shí)有患者可伴有左側(cè)腹腔內(nèi)臟瘀血導(dǎo)致的悶脹不適感；直立時(shí)間較長(zhǎng)，可以加重癥狀。它是非腎病血尿的常見原因之一，多數(shù)預(yù)后良好，隨年齡增加大多數(shù)血尿會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。腎炎、胡桃夾現(xiàn)象、尿路感染、尿檢輕度異常這四個(gè)臨床情況，很多腎科主治醫(yī)生都懵懵的分不清楚，患者更是很難判斷哪個(gè)醫(yī)生說的在理～～～。診斷胡桃夾現(xiàn)象之前，必須排除其他原因引起的輕度尿檢異常。胡桃夾現(xiàn)象診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是腎靜脈造影，但過于麻煩；現(xiàn)代超聲技術(shù)發(fā)展迅速，可以應(yīng)用B超診斷替代造影。多說一句，千萬不能輕易診斷腎炎！??！診斷為胡桃夾現(xiàn)象之后，如果患者毫無癥狀，尿蛋白定量不超過0.5g，可以不治療，隨訪觀察即可，適當(dāng)增加體重，多數(shù)胡桃夾現(xiàn)象患者會(huì)緩解。如果尿色發(fā)紅、腰部或左側(cè)腹部不適較重，可以手術(shù)治療，或放入支架。胡桃夾現(xiàn)象的患者常合并IgA腎病，所以當(dāng)診斷胡桃夾現(xiàn)象之后，必須監(jiān)測(cè)尿蛋白定量，一旦尿蛋白定量持續(xù)超過0.5g，建議做腎活檢，明確尿蛋白原因，并給予積極治療。2021年07月25日5538
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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 本文創(chuàng)作者：張高岳 陳善聞 患者家屬提問：您好，陳主任，我是慕名而來。我兒子今年16歲，今年高二，前段時(shí)間因?yàn)樽笱考案构蓽咸弁慈メt(yī)院做個(gè)B超，診斷“胡桃夾綜合征、左側(cè)重度精索靜脈曲張”，醫(yī)生建議手術(shù)治療，要分兩次手術(shù)，胡桃夾綜合征說是要做介入治療，精索靜脈曲張做顯微鏡手術(shù)，這樣太遭罪了。他現(xiàn)在正在準(zhǔn)備進(jìn)入高三，課程方面也很緊張，知道您是這方面的專家，能否給我們一個(gè)更好的治療方案，感謝！醫(yī)師解答：我們團(tuán)隊(duì)可以通過介入手術(shù)一步到位治療您兒子目前兩種相關(guān)的疾病，您可以通過下面的內(nèi)容進(jìn)一步了解相關(guān)的信息。陳善聞主任解答疑問時(shí)間：一、什么是胡桃夾綜合征、如何診斷、如何治療？1.1 什么是胡桃夾綜合征？胡桃夾雖然是我們?nèi)粘Ｉ钪械某Ｓ闷?，但是我們泌尿外科也有個(gè)非常棘手的疾病就叫胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome, NCS），也被稱為左腎靜脈壓迫綜合征，主要患者年齡分布在4~70歲，以兒童及瘦高體型青少年多見，因?yàn)榧膊”旧碜竽I靜脈經(jīng)由腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈夾角時(shí)受到擠壓，而產(chǎn)生一系列不適癥狀，如血尿、腹痛或左側(cè)腰部、直立性蛋白尿、精索靜脈曲張（varicocele, VC）或盆腔淤血表現(xiàn)、慢性疲勞綜合征（表現(xiàn)為非持續(xù)勞動(dòng)所致，不能解釋原因的一種持續(xù)或反復(fù)慢性疲勞）、直立調(diào)節(jié)障礙（多見于兒童，主要是晨起或直立后出現(xiàn)頭暈、心慌、惡心、胸悶）等。1.2如何診斷？常規(guī)的檢查常常無法確診NCS，所以診斷過程中常常伴隨著多次獲多種方法反復(fù)檢查，需要具備以下幾方面方可診斷：①排除其他病理情況，如結(jié)石、感染、外傷、腫瘤及腎小球疾病等；②證明NCS的存在，如膀胱鏡檢查見血尿從左輸尿管流出；血管影像學(xué)檢查包括彩色多普勒、CTA、MRA提示左腎靜脈受腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所形成的夾角壓迫；左腎靜脈造影及測(cè)壓（金標(biāo)準(zhǔn)）明確左腎靜脈高壓（靜脈測(cè)壓顯示左腎靜脈內(nèi)壓增高且下腔靜脈間的壓力差大于3.0mmHg，約4.0cmH2O）。1.3胡桃夾綜合征治療？NCS包括保守治療、手術(shù)治療和介入治療。治療方案取決于癥狀的嚴(yán)重程度、血尿的程度（是否出現(xiàn)需輸血的貧血）和患者的年齡。1.3.1 保守治療一般對(duì)于癥狀較輕或瘦高的18歲以下青少年患者給予保守治療是合理的，待腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈瘤夾角處脂肪及結(jié)締組織增加或側(cè)支循環(huán)建立，約75%的患者血尿可完全緩解；鑒于某些誘因（如劇烈運(yùn)動(dòng)、感冒）可誘發(fā)血尿或使血尿反復(fù)發(fā)作，故囑有NCS患者應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及預(yù)防感冒。1.3.2 外科治療經(jīng)2年以上觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療癥狀無緩解或加重者、出現(xiàn)慢性疲勞綜合征和（或）直立調(diào)節(jié)障礙、有腎功能損害者、中重度精索靜脈曲張患者應(yīng)行外科治療，主要包括腸系膜上動(dòng)脈切斷再吻合術(shù)、左腎固定術(shù)、腹腔鏡下切斷左腎動(dòng)靜脈與髂外動(dòng)靜脈吻合的自體腎移植術(shù)等，但這些術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)腎靜脈血栓、腹膜后血腫、腸麻痹等并發(fā)癥及腎缺血時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，左腎靜脈內(nèi)支架置入術(shù)（介入治療）作為一種新型微創(chuàng)手術(shù)正逐步發(fā)展，與其他術(shù)式相比，具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后立即糾正左腎靜脈高壓的優(yōu)點(diǎn)，且療效顯著，目前被認(rèn)為可能是治療成人NCS的主要方法。二、精索靜脈曲張（VC）合并胡桃夾綜合征（NCS）危害大NCS發(fā)病率較低，但通過對(duì)左側(cè)VC患者進(jìn)行彩超及CT篩查，該人群中NCS的發(fā)病率相對(duì)較高，NCS是繼發(fā)左側(cè)VC的主要病因之一。VC的主要不良影響是睪丸生精功能的受損，約40%的不育男性患者有VC，長(zhǎng)時(shí)間的VC會(huì)引起睪丸功能下降，進(jìn)而出現(xiàn)生殖功能障礙，被認(rèn)為是男性不育的最常見原因。同時(shí)，VC對(duì)睪丸損害可以發(fā)生在VC發(fā)病的早期，同時(shí)對(duì)于睪丸的損害是漸進(jìn)性的，及時(shí)有效的治療可能會(huì)逆轉(zhuǎn)VC對(duì)睪丸的損害。三、我們團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)推薦：VC合并NCS，介入治療一步到位3.1 左側(cè)VC合并NCS，治療有講究如果青少兒患有VC，臨床醫(yī)師一定高度警惕NCS的可能。如果確診是NCS引起的VC，單純行VC的手術(shù)治療，不管使用哪種術(shù)式都難達(dá)到理想的效果。NCS與VC術(shù)后復(fù)發(fā)率高度相關(guān)，合并NCS的VC患者若行傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù)，其復(fù)發(fā)率明顯升高。VC合并左側(cè)NCS的理想術(shù)式是行針對(duì)原發(fā)病胡桃夾現(xiàn)象的治療，手術(shù)治療的目的是緩解患者臨床癥狀，解除左腎靜脈的壓迫，同時(shí)根據(jù)病情需求同時(shí)治療VC。今天的重中之重來了！★★★★★3.2 推薦治療方式：介入治療本篇文章主要介紹NCS合并中重度VC的手術(shù)治療，我們團(tuán)隊(duì)發(fā)揮自身特色，通過介入治療通過一次手術(shù)治療兩個(gè)疾病，具有微創(chuàng)性、定位準(zhǔn)確、療效高、見效快、并發(fā)癥低、簡(jiǎn)便易行等諸多優(yōu)點(diǎn)，一步到位的手術(shù)治療創(chuàng)傷小，住院時(shí)間短，總體費(fèi)用減少。以下為你做重點(diǎn)介紹：（1）經(jīng)股總靜脈一個(gè)口子置管（手術(shù)入口）：切口極?。ㄒ话悴怀^0.5cm），甚至不需要切開皮膚，無術(shù)后瘢痕；同時(shí)，經(jīng)靜脈腔內(nèi)途徑，不存在外科手術(shù)誤傷動(dòng)靜脈、神經(jīng)、輸精管等重要器官風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較小，盡可能避免一些手術(shù)并發(fā)癥；（2）住院時(shí)間1~2天：兩個(gè)手術(shù)只需要在局麻下實(shí)施，更具微創(chuàng)性，利于術(shù)后快速康復(fù)；（3）超選擇性靜脈造影輔助下的精準(zhǔn)治療，起效快，術(shù)后即刻血尿、疼痛等NCS癥狀改善；24小時(shí)陰囊墜脹不適感消失，曲張的精索靜脈較術(shù)前明顯回縮；（4）目前介入治療費(fèi)用較前明顯降低，兩個(gè)手術(shù)合二為一，減少了一些重復(fù)住院檢查費(fèi)用，總整體費(fèi)用減少，主要費(fèi)用是一次性介入治療耗材方面的損耗；（5）治療過程中產(chǎn)生的放射性物質(zhì)影響是幾乎可以省略的，相對(duì)于做了一個(gè)打造影劑的增強(qiáng)CT，總手術(shù)時(shí)間一般60~90分鐘；（6）以往受制于費(fèi)用及操作技術(shù)的限制難以開展此項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)在完全不是問題，我們團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在此方面積累了很多治療經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)方面不再是限制。2021年07月04日5325
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朱偉主任醫(yī)師 福建省立醫(yī)院 泌尿外科 胡桃夾綜合征的診斷是排除性診斷，即典型的臨床癥狀和輔助檢查能夠證明存在“胡桃夾”結(jié)構(gòu)，同時(shí)排除其他可能引起臨床癥狀的病因（如腫瘤、結(jié)石、感染、畸形和腎小球疾病等）。 目前較為公認(rèn)的診斷指標(biāo)為：1.尿紅細(xì)胞形態(tài) 為非腎小球源性（即尿中紅細(xì)胞形態(tài)正常比例>90%）。2.尿中鈣排泄量比正常（Ca/Cr（鈣/肌酐）<0.20）。3.膀胱鏡檢查為左側(cè)輸尿管噴血（肉眼血尿發(fā)作時(shí)）。4.腎活檢正?；蜉p微病變。5.腹部B超、CT和MRI表現(xiàn)為左腎靜脈受壓、擴(kuò)張。6.下腔靜脈和左腎靜脈測(cè)壓證實(shí)左腎回流障礙，左腎靜脈壓與下腔靜脈壓力差在4mmHg以上（也有報(bào)道壓力差為5mmHg）。7.排除其他可能引起血尿的病因。本病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是左腎靜脈造影，測(cè)量其遠(yuǎn)端與下腔靜脈的壓力差>0.49kpa以上，即可確診。但血管造影是有創(chuàng)檢查，相比之下B超檢查方便易行，應(yīng)作為最常用的檢查手段。 多普勒B超檢查在仰臥位、直立位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位時(shí)受壓的左腎靜脈內(nèi)徑擴(kuò)張3倍以上即可確診。 本治療團(tuán)隊(duì)常規(guī)應(yīng)用"顯微鏡精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)"聯(lián)合"腹壁下靜脈精索內(nèi)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)“，效果好，見效快。 適合于第一胎胡桃夾精索靜脈曲張相關(guān)未育者，或者二胎生育困難者。2020年10月11日3233
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季麗娜主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 兒科 出門診時(shí)遇到一位家長(zhǎng)，焦急地說“大夫，我孩子沒來，就想查個(gè)尿，您先幫我開個(gè)化驗(yàn)單就成”?！跋乳_個(gè)化驗(yàn)單”這個(gè)要求在兒科門診經(jīng)常遇到，好處自然是可以節(jié)約患者的就診等候時(shí)間，但對(duì)于醫(yī)生來說并不總是一件簡(jiǎn)單的事情。因?yàn)槎鄶?shù)情況下醫(yī)生要通過仔細(xì)詢問病史和認(rèn)真的體格檢查后才能作出初步判斷，確定應(yīng)該做哪方面的檢查。尤其作為腎臟專業(yè)醫(yī)師，遇到查尿的孩子都會(huì)多盤問幾句，因?yàn)槟虻幕?yàn)單包括太多項(xiàng)目和內(nèi)容了?！澳⒆佑惺裁磫栴}，想做尿的哪方面檢查呢？”。家長(zhǎng)聽了面帶愁容的說“我家孩子才8歲，女孩，在家附近小醫(yī)院查出有尿蛋白，大夫讓我來大醫(yī)院再復(fù)查一下”。邊說著邊從包里翻出來幾張化驗(yàn)單遞過來。這是三張尿化驗(yàn)單。其中兩張尿常規(guī)顯示“蛋白1~2+”，一張尿常規(guī)顯示“蛋白陰性”。我于是問“這幾次尿都是查的晨尿嗎”，家長(zhǎng)說“不是，有兩次是下午查的有蛋白，另外一次晨尿沒有蛋白”。接下來的問診了解到孩子一般狀況良好，也沒有發(fā)熱、感冒、浮腫、少尿、血尿、以及尿路刺激癥狀等表現(xiàn)。最后我一邊開著血、尿、B超的相關(guān)化驗(yàn)和檢查單，一邊問“孩子體型怎么樣，是不是瘦高瘦高的？”。家長(zhǎng)流露出驚訝的眼神，說“大夫您怎么知道的，我們家孩子隨我，又瘦又高的，現(xiàn)在在班里是最高的了”。我告訴他根據(jù)孩子的癥狀目前初步考慮“胡桃夾綜合征”，但需要做腎靜脈超聲檢查以及其他一些排查才能確定。什么是胡桃夾？在1937年Grant首次在解剖學(xué)上定義了“胡桃夾”現(xiàn)象。解剖學(xué)上，腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間構(gòu)成 45°～60°夾角，左腎靜脈通過此夾角進(jìn)入下腔靜脈。正常時(shí)，此夾角處被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等所充塞，使左腎靜脈不致受到壓擠。在學(xué)齡兒童或青春期兒童生長(zhǎng)發(fā)育較快身高迅速增長(zhǎng)以及體形纖細(xì)的人群，這個(gè)夾角會(huì)變小，左腎靜脈在這個(gè)夾角中受到擠壓，就像胡桃夾的鉗口間夾了一顆堅(jiān)果一樣。然而，這種解剖變化并不總是導(dǎo)致臨床癥狀，只有當(dāng)“胡桃夾”現(xiàn)象引起血尿、蛋白尿、左腰腹痛等一系列臨床癥狀時(shí)，才稱之為胡桃夾綜合征，也稱作左腎靜脈壓迫綜合征。胡桃夾綜合征的主要表現(xiàn)為體位性蛋白尿，即直立或行走后尿蛋白陽性，平臥和休息后恢復(fù)正常，24小時(shí)蛋白定量多小于0.5g。對(duì)學(xué)齡和青春期發(fā)生直立性蛋白尿的患兒在慎重排除腎臟器質(zhì)性疾病后，應(yīng)考慮到胡桃夾綜合征的可能性。此外，胡桃夾綜合征還可見反復(fù)發(fā)作的無痛性肉眼血尿，多在劇烈活動(dòng)后或傍晚時(shí)出現(xiàn)，以及左腰腹痛等。胡桃夾綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，影像學(xué)檢查包括多普勒超聲，CT，MRI，靜脈造影和血管內(nèi)超聲。通過靜脈造影和測(cè)量左腎靜脈和下腔靜脈之間的壓力梯度被認(rèn)為是診斷胡桃夾綜合征的“金標(biāo)準(zhǔn)”，正常此平均壓力梯度為0~1mmHg，如果平均壓力梯度>3 mmHg，即可診斷。但血管造影是有創(chuàng)檢查，相比之下多普勒超聲檢查方便易行，應(yīng)作為推薦的首選檢查手段。仰臥位左腎靜脈狹窄前擴(kuò)張部位近端內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬2倍以上可疑診；脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴(kuò)張部位內(nèi)徑比狹窄部位內(nèi)徑寬3（或4）倍以上可確診。本病為良性進(jìn)展過程，一般情況下預(yù)后良好，隨訪觀察適用于大部分兒童患者。隨患兒年齡增長(zhǎng)，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角處脂肪和結(jié)締組織的增加或側(cè)支循環(huán)的建立，使左腎靜脈受壓程度得到緩解，從而改善臨床癥狀。若長(zhǎng)期內(nèi)科治療無效，伴有反復(fù)或持續(xù)肉眼血尿、持續(xù)性蛋白尿、或出現(xiàn)腎功能不全者，才考慮介入或外科治療。最后這個(gè)孩子的檢查結(jié)果證實(shí)了蛋白尿確實(shí)來自“胡桃夾”。家長(zhǎng)終于松了一口氣，決心回家好好給孩子加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體重，把夾角變得豐滿起來。2020年06月01日6423
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李彬彬主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 泌尿外科 胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS），即左腎靜脈壓迫綜合征，又稱為胡桃夾現(xiàn)象，主要是由于左腎靜脈受腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的壓迫（有時(shí)也可以因?yàn)槠渌脑蛞穑┧霈F(xiàn)的一系列癥候群。之所以以“胡桃夾”命名，是因?yàn)閺氖笭蠲婵?，腹主?dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈看起來很像敲核桃（左腎靜脈）的胡桃夾子。胡桃夾綜合征有多種不同的臨床表現(xiàn)，而且診斷標(biāo)準(zhǔn)定義不清晰，因此經(jīng)常導(dǎo)致診斷延遲或錯(cuò)誤。胡桃夾綜合征有時(shí)候會(huì)和腸系膜上動(dòng)脈綜合征相混淆，腸系膜上動(dòng)脈綜合征是由于腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈壓迫十二指腸水平部引起的癥候群。一、癥狀和體征胡桃夾綜合征最主要的癥狀是血尿（可導(dǎo)致2020年05月29日12316
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高玉玖主治醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 腎病內(nèi)科 左腎靜脈壓迫綜合征的診治 左腎靜脈壓迫綜合征的診治 左腎靜脈壓迫綜合征或胡桃夾綜合征，又稱為胡桃夾現(xiàn)象（nutcracker phenomenon），是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中穿過腹主動(dòng)脈（AA）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）之間的夾角或腹主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、左側(cè)腰痛與腹痛等一系列癥狀的疾病。1972年De Schepper首次采用腎靜脈造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了左腎靜脈受壓迫的現(xiàn)象，并報(bào)告了左腎靜脈壓迫綜合征可引起左腎出血。 一、解剖分型 正常的左腎靜脈行于SMA和AA之間，收集左側(cè)性腺靜脈、左膈下靜脈、左腎上腺靜脈、左輸尿管靜脈、左精索靜脈血液，最終匯入下腔靜脈。正常SMA和AA之間的夾角一般為45°～60°，并被脂肪、淋巴結(jié)和神經(jīng)纖維叢填充，因此左腎靜脈不易受壓。根據(jù)左腎靜脈的解剖位置可以將左腎靜脈壓迫綜合征分為兩型：前左腎靜脈壓迫綜合征和后左腎靜脈壓迫綜合征。 前左腎靜脈壓迫綜合征是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間穿過，在兒童青春發(fā)育身高增長(zhǎng)過快、椎體伸展過度、SMA起始部充填物質(zhì)較少、腹腔臟器下垂等情況下，可以導(dǎo)致SMA和AA之間的夾角過小，從而產(chǎn)生一系列相關(guān)的臨床癥狀。 后左腎靜脈壓迫綜合征是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和脊柱之間穿過，并受壓于腹主動(dòng)脈和椎體，是一種較為常見的左腎靜脈解剖位置異常，約50%患者的左腎靜脈位于左腎動(dòng)脈前，進(jìn)一步加重了左腎靜脈的受壓，引起血液回流障礙，從而引起后左腎靜脈壓迫綜合征。 ? 二、臨床表現(xiàn) 本病多見于青春期至40歲的男性，但國內(nèi)報(bào)道發(fā)病年齡多在5～14歲。主要表現(xiàn)為無癥狀的發(fā)作性肉眼血尿，也有常規(guī)體檢尿化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。有時(shí)伴有左腹部疼痛及腰痛，男性可見精索靜脈曲張。勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、感染多為誘發(fā)和加重因素，大部分兒童和青少年患者隨著年齡增長(zhǎng)，相關(guān)癥狀可以逐漸減輕。日本已確定本病為兒童非腎小球性血尿的重要原因。 1．血尿 血尿是左腎靜脈壓迫綜合征患者的主要表現(xiàn)，其原因有：（1）左腎靜脈回流受阻，腎靜脈壓力升高，淤血的靜脈系統(tǒng)和尿收集系統(tǒng)發(fā)生異常交通；（2）腎盞彎隆部黏膜的炎癥、水腫引起非腎小球性出血；（3）腎盞彎隆部靜脈壁變薄破裂；（4）左腎靜脈淤血時(shí)，黏膜下靜脈竇內(nèi)壓力上升導(dǎo)致破裂出血。 2．蛋白尿 蛋白尿的原因尚不清楚，目前認(rèn)為蛋白尿的發(fā)生和血尿產(chǎn)生的原因大致相同。即左腎靜脈受壓，靜脈系統(tǒng)淤血，蛋白濾出增加，重吸收減少。 3．精索靜脈曲張 左側(cè)精索靜脈回流入左腎靜脈，當(dāng)左腎靜脈發(fā)生回流障礙時(shí)，左側(cè)精索靜脈即可發(fā)生曲張，最終導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度升高，影響精子生成，長(zhǎng)時(shí)間的精索靜脈曲張可引起不育。 三、輔助檢查 1．彩色多普勒 彩色多普勒血流掃描可以作為可疑左腎靜脈壓迫綜合征的首選檢查方法。主要觀察SMA和AA夾角變化，觀察左腎靜脈在SMA和AA之間受壓情況，測(cè)量左腎靜脈在狹窄前擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑、腹主動(dòng)脈前方狹窄處內(nèi)徑及流速。還能觀察有無先天性畸形、結(jié)石、外傷、腫瘤、感染及其他引起血尿的原因。一般認(rèn)為擴(kuò)張部血管直徑達(dá)到狹窄部直徑2倍即可診斷。 2．多層螺旋CT血管成像（MSCTA） MSCTA應(yīng)用于左腎靜脈壓迫綜合征的檢查，能清晰地顯示左腎靜脈、SMA和AA及其分支血管的解剖全程，三維成像還能更清晰地還原SMA和AA的空間結(jié)構(gòu)及立體走向，從不同角度觀察其異常病理形態(tài)，進(jìn)一步證實(shí)SMA與AA夾角狹小是左腎靜脈壓迫綜合征產(chǎn)生的直接原因。MSCTA在診斷NCS方面具有巨大的潛力，但也存在一些不足，即不能測(cè)量左腎靜脈的流速及流量，缺乏與相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間相關(guān)性研究。 3．MRI及MRA檢查 磁共振血管造影（MRA）能清楚顯示左腎靜脈擴(kuò)張、狹窄程度及SMA與AA夾角的情況，但影像的空間分辨力低于CT，對(duì)于左腎靜脈受壓部分顯示有時(shí)不夠理想，受血流動(dòng)力學(xué)及某些技術(shù)因素的影響可引起假陰性，同時(shí)不易觀察側(cè)支循環(huán)，還不是臨床首選的影像學(xué)檢查方法。 4．血管造影 血管造影被認(rèn)為是左腎靜脈壓迫綜合征確診的金標(biāo)準(zhǔn)。腎靜脈造影可直接地觀察到左腎靜脈在AA與SMA之間受壓或擴(kuò)張、迂曲的側(cè)支循環(huán)，靜脈血逆流，典型的可在左腎靜脈跨過SMA附近出現(xiàn)造影劑充盈中斷。 四、診斷 左腎靜脈壓迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)最初由日本伊滕克已提出：①尿RBC形態(tài)為非腎小球性；②尿中鈣排瀉量正常；③膀胱鏡檢查為左側(cè)上段尿路出血；④腎活檢為正?；蜉p微病變；⑤腹部B超或CT可見左腎靜脈擴(kuò)張；⑥左腎靜脈與下腔靜脈壓力差＞5cmH2O。但條件中③④⑥均為侵襲住檢查，故我國多數(shù)學(xué)者主張采用非腎小球性血尿+超聲+排除其它原因性血尿進(jìn)行診斷。 五、治療 1．保守治療：鏡下血尿或少量間斷肉眼血尿，可予保守觀察，一方面等待側(cè)支循環(huán)的建立；另一方面，腸系膜上動(dòng)脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加可緩解左腎靜脈受壓迫程度；對(duì)于嚴(yán)重的肉眼血尿甚至合并貧血，需要考慮外科手術(shù)干預(yù)治療來解除左腎靜脈壓迫情況。 2．手術(shù)治療：目前左腎靜脈壓迫綜合征的手術(shù)方式很多，外科手術(shù)治療的目的是為了解除LRV壓迫，因而手術(shù)方式并不固定。 （1）手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)＞2年觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療，癥狀無緩解或加重的；②出現(xiàn)并發(fā)癥，如貧血、腰肋痛及精索靜脈曲張，反復(fù)乏力、頭痛、焦慮等，已影響學(xué)習(xí)或生活的患兒；③有腎功能損害者，并排除其他原因。 （2）手術(shù)方式：經(jīng)腹手術(shù)和非經(jīng)腹手術(shù)兩種。①經(jīng)腹手術(shù)：常用的為L(zhǎng)RV調(diào)換術(shù)（或稱移位術(shù)）和SMA切斷再吻合術(shù)，前者是最為常用的術(shù)式，遠(yuǎn)期效果非常滿意，可以徹底解決了患者血尿和腰痛等癥狀。然而，對(duì)于兒童左腎靜脈壓迫綜合征的外科手術(shù)治療國內(nèi)外均少有報(bào)道。②非經(jīng)腹手術(shù)：主要為左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)，該方法通過腹股溝皮膚穿刺經(jīng)股靜脈放置血管內(nèi)支架管擴(kuò)張左腎靜脈受壓段，有組織損傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、切口外觀好等特點(diǎn)，易被患兒及家屬接受，更有利于臨床推廣。然而支架植入術(shù)也有一系列臨床問題，比如支架移位有可能導(dǎo)致左腎靜脈壓迫綜合征癥狀復(fù)發(fā)、支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄等問題。 ? 兒科醫(yī)生對(duì)于原因不明的血尿患兒應(yīng)想到左腎靜脈壓迫綜合征的可能，多普勒彩色超聲檢查在左腎靜脈壓迫綜合征的診斷中具有重要價(jià)值，必要時(shí)可結(jié)合MRA及DSA檢查。左腎靜脈壓迫綜合征的診斷確定以后，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患兒，應(yīng)積極早期采取外科手術(shù)治療，首選左腎靜脈支架植入術(shù)。 左腎靜脈壓迫綜合征的診治 左腎靜脈壓迫綜合征的診治 左腎靜脈壓迫綜合征或胡桃夾綜合征，又稱為胡桃夾現(xiàn)象（nutcracker phenomenon），是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的行程中穿過腹主動(dòng)脈（AA）和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）之間的夾角或腹主動(dòng)脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、左側(cè)腰痛與腹痛等一系列癥狀的疾病。1972年De Schepper首次采用腎靜脈造影技術(shù)，發(fā)現(xiàn)了左腎靜脈受壓迫的現(xiàn)象，并報(bào)告了左腎靜脈壓迫綜合征可引起左腎出血。 一、解剖分型 正常的左腎靜脈行于SMA和AA之間，收集左側(cè)性腺靜脈、左膈下靜脈、左腎上腺靜脈、左輸尿管靜脈、左精索靜脈血液，最終匯入下腔靜脈。正常SMA和AA之間的夾角一般為45°～60°，并被脂肪、淋巴結(jié)和神經(jīng)纖維叢填充，因此左腎靜脈不易受壓。根據(jù)左腎靜脈的解剖位置可以將左腎靜脈壓迫綜合征分為兩型：前左腎靜脈壓迫綜合征和后左腎靜脈壓迫綜合征。 前左腎靜脈壓迫綜合征是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間穿過，在兒童青春發(fā)育身高增長(zhǎng)過快、椎體伸展過度、SMA起始部充填物質(zhì)較少、腹腔臟器下垂等情況下，可以導(dǎo)致SMA和AA之間的夾角過小，從而產(chǎn)生一系列相關(guān)的臨床癥狀。 后左腎靜脈壓迫綜合征是指左腎靜脈從腹主動(dòng)脈和脊柱之間穿過，并受壓于腹主動(dòng)脈和椎體，是一種較為常見的左腎靜脈解剖位置異常，約50%患者的左腎靜脈位于左腎動(dòng)脈前，進(jìn)一步加重了左腎靜脈的受壓，引起血液回流障礙，從而引起后左腎靜脈壓迫綜合征。 ? 二、臨床表現(xiàn) 本病多見于青春期至40歲的男性，但國內(nèi)報(bào)道發(fā)病年齡多在5～14歲。主要表現(xiàn)為無癥狀的發(fā)作性肉眼血尿，也有常規(guī)體檢尿化驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)鏡下血尿。有時(shí)伴有左腹部疼痛及腰痛，男性可見精索靜脈曲張。勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)、感染多為誘發(fā)和加重因素，大部分兒童和青少年患者隨著年齡增長(zhǎng)，相關(guān)癥狀可以逐漸減輕。日本已確定本病為兒童非腎小球性血尿的重要原因。 1．血尿 血尿是左腎靜脈壓迫綜合征患者的主要表現(xiàn)，其原因有：（1）左腎靜脈回流受阻，腎靜脈壓力升高，淤血的靜脈系統(tǒng)和尿收集系統(tǒng)發(fā)生異常交通；（2）腎盞彎隆部黏膜的炎癥、水腫引起非腎小球性出血；（3）腎盞彎隆部靜脈壁變薄破裂；（4）左腎靜脈淤血時(shí)，黏膜下靜脈竇內(nèi)壓力上升導(dǎo)致破裂出血。 2．蛋白尿 蛋白尿的原因尚不清楚，目前認(rèn)為蛋白尿的發(fā)生和血尿產(chǎn)生的原因大致相同。即左腎靜脈受壓，靜脈系統(tǒng)淤血，蛋白濾出增加，重吸收減少。 3．精索靜脈曲張 左側(cè)精索靜脈回流入左腎靜脈，當(dāng)左腎靜脈發(fā)生回流障礙時(shí)，左側(cè)精索靜脈即可發(fā)生曲張，最終導(dǎo)致陰囊內(nèi)溫度升高，影響精子生成，長(zhǎng)時(shí)間的精索靜脈曲張可引起不育。 三、輔助檢查 1．彩色多普勒 彩色多普勒血流掃描可以作為可疑左腎靜脈壓迫綜合征的首選檢查方法。主要觀察SMA和AA夾角變化，觀察左腎靜脈在SMA和AA之間受壓情況，測(cè)量左腎靜脈在狹窄前擴(kuò)張部位最大內(nèi)徑、腹主動(dòng)脈前方狹窄處內(nèi)徑及流速。還能觀察有無先天性畸形、結(jié)石、外傷、腫瘤、感染及其他引起血尿的原因。一般認(rèn)為擴(kuò)張部血管直徑達(dá)到狹窄部直徑2倍即可診斷。 2．多層螺旋CT血管成像（MSCTA） MSCTA應(yīng)用于左腎靜脈壓迫綜合征的檢查，能清晰地顯示左腎靜脈、SMA和AA及其分支血管的解剖全程，三維成像還能更清晰地還原SMA和AA的空間結(jié)構(gòu)及立體走向，從不同角度觀察其異常病理形態(tài)，進(jìn)一步證實(shí)SMA與AA夾角狹小是左腎靜脈壓迫綜合征產(chǎn)生的直接原因。MSCTA在診斷NCS方面具有巨大的潛力，但也存在一些不足，即不能測(cè)量左腎靜脈的流速及流量，缺乏與相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)間相關(guān)性研究。 3．MRI及MRA檢查 磁共振血管造影（MRA）能清楚顯示左腎靜脈擴(kuò)張、狹窄程度及SMA與AA夾角的情況，但影像的空間分辨力低于CT，對(duì)于左腎靜脈受壓部分顯示有時(shí)不夠理想，受血流動(dòng)力學(xué)及某些技術(shù)因素的影響可引起假陰性，同時(shí)不易觀察側(cè)支循環(huán)，還不是臨床首選的影像學(xué)檢查方法。 4．血管造影 血管造影被認(rèn)為是左腎靜脈壓迫綜合征確診的金標(biāo)準(zhǔn)。腎靜脈造影可直接地觀察到左腎靜脈在AA與SMA之間受壓或擴(kuò)張、迂曲的側(cè)支循環(huán)，靜脈血逆流，典型的可在左腎靜脈跨過SMA附近出現(xiàn)造影劑充盈中斷。 四、診斷 左腎靜脈壓迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)最初由日本伊滕克已提出：①尿RBC形態(tài)為非腎小球性；②尿中鈣排瀉量正常；③膀胱鏡檢查為左側(cè)上段尿路出血；④腎活檢為正?；蜉p微病變；⑤腹部B超或CT可見左腎靜脈擴(kuò)張；⑥左腎靜脈與下腔靜脈壓力差＞5cmH2O。但條件中③④⑥均為侵襲住檢查，故我國多數(shù)學(xué)者主張采用非腎小球性血尿+超聲+排除其它原因性血尿進(jìn)行診斷。 五、治療 1．保守治療：鏡下血尿或少量間斷肉眼血尿，可予保守觀察，一方面等待側(cè)支循環(huán)的建立；另一方面，腸系膜上動(dòng)脈起始部周圍脂肪結(jié)締組織增加可緩解左腎靜脈受壓迫程度；對(duì)于嚴(yán)重的肉眼血尿甚至合并貧血，需要考慮外科手術(shù)干預(yù)治療來解除左腎靜脈壓迫情況。 2．手術(shù)治療：目前左腎靜脈壓迫綜合征的手術(shù)方式很多，外科手術(shù)治療的目的是為了解除LRV壓迫，因而手術(shù)方式并不固定。 （1）手術(shù)適應(yīng)證：①經(jīng)＞2年觀察或內(nèi)科對(duì)癥治療，癥狀無緩解或加重的；②出現(xiàn)并發(fā)癥，如貧血、腰肋痛及精索靜脈曲張，反復(fù)乏力、頭痛、焦慮等，已影響學(xué)習(xí)或生活的患兒；③有腎功能損害者，并排除其他原因。 （2）手術(shù)方式：經(jīng)腹手術(shù)和非經(jīng)腹手術(shù)兩種。①經(jīng)腹手術(shù)：常用的為L(zhǎng)RV調(diào)換術(shù)（或稱移位術(shù)）和SMA切斷再吻合術(shù)，前者是最為常用的術(shù)式，遠(yuǎn)期效果非常滿意，可以徹底解決了患者血尿和腰痛等癥狀。然而，對(duì)于兒童左腎靜脈壓迫綜合征的外科手術(shù)治療國內(nèi)外均少有報(bào)道。②非經(jīng)腹手術(shù)：主要為左腎靜脈內(nèi)支架植入術(shù)，該方法通過腹股溝皮膚穿刺經(jīng)股靜脈放置血管內(nèi)支架管擴(kuò)張左腎靜脈受壓段，有組織損傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、切口外觀好等特點(diǎn)，易被患兒及家屬接受，更有利于臨床推廣。然而支架植入術(shù)也有一系列臨床問題，比如支架移位有可能導(dǎo)致左腎靜脈壓迫綜合征癥狀復(fù)發(fā)、支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄等問題。 ? 兒科醫(yī)生對(duì)于原因不明的血尿患兒應(yīng)想到左腎靜脈壓迫綜合征的可能，多普勒彩色超聲檢查在左腎靜脈壓迫綜合征的診斷中具有重要價(jià)值，必要時(shí)可結(jié)合MRA及DSA檢查。左腎靜脈壓迫綜合征的診斷確定以后，對(duì)于有手術(shù)適應(yīng)證的患兒，應(yīng)積極早期采取外科手術(shù)治療，首選左腎靜脈支架植入術(shù)。2019年12月20日5264
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宋珺副主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 泌尿外科 海南省三亞市人民醫(yī)院泌尿外科男科 宋珺 博士 胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome)也稱為左腎靜脈壓迫綜合征，又稱胡桃夾現(xiàn)象，是指左腎靜脈在主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間受到周圍血管的擠壓，左腎靜脈血流回流受阻，引起的左腎靜脈高壓現(xiàn)象以及生殖靜脈綜合征，表現(xiàn)為血尿和(或)蛋白尿、腹痛等臨床癥狀。 一、發(fā)病機(jī)制 左腎靜脈在腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈之間通過，這兩條動(dòng)脈構(gòu)成45-60度的夾角。正常情況下，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈之間的夾角被腸系膜、脂肪、淋巴結(jié)和腹膜等組織所充塞，使左腎靜脈不致受到擠壓。 當(dāng)周圍環(huán)境發(fā)生變化，在某些情況下，比如青春期身高迅速增長(zhǎng)成為廋高體型、腹腔臟器下垂、腸系膜上動(dòng)脈起始部位脂肪組織減少等等，導(dǎo)致左腎靜脈在這個(gè)夾角中受到擠壓，左腎靜脈及其引流的靜脈和生殖靜脈等發(fā)生淤血，壓力差大于3mmHg，當(dāng)淤血高壓的腎靜脈系統(tǒng)突破血管壁，血液進(jìn)入到腎內(nèi)的尿集合系統(tǒng)，就會(huì)引起血尿和相應(yīng)的臨床癥狀。 二、臨床表現(xiàn) 1，多見于兒童和青春期少年，發(fā)病年齡4至40歲左右的男性多見，兒童4～7歲，多發(fā)于13～16歲，男、女發(fā)病比=24:5。 2，主要癥狀是血尿和蛋白尿。 其中無癥狀肉眼血尿更易發(fā)現(xiàn)，尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，非腎小球性血尿，可在劇烈運(yùn)動(dòng)或直立體位時(shí)加重，有時(shí)伴左腹疼痛或腰痛。部分病人為血尿伴蛋白尿，可表現(xiàn)間歇性或體位性加重。此外，男性可能還會(huì)發(fā)生精索靜脈曲張，女性導(dǎo)致盆腔靜脈淤血征（卵巢靜脈綜合征），女性則會(huì)不規(guī)則月經(jīng)出血等 3，小兒血尿約3分之1是由胡桃夾綜合征引起，容易誤診為腎小球腎炎。 三、診斷 1，彩超檢查 首選。 彩色雙功能超聲檢查，仰臥位時(shí)左腎靜脈腎門段比狹窄處內(nèi)徑寬2-3倍以上。 2，尿常規(guī) 尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞和蛋白尿。 3，腎靜脈造影 直接觀察左腎靜脈受壓及擴(kuò)張，直接測(cè)量下腔靜脈內(nèi)壓和左腎靜脈內(nèi)壓，當(dāng)兩者大于0.4kpa（5mmHg以上)可考慮左腎靜脈高壓。 4，介入血管造影 能清晰顯示左腎靜脈受壓及擴(kuò)張的左腎靜脈，可顯示側(cè)支循環(huán)的情況，腎動(dòng)脈造影表現(xiàn)還可除外其他血管畸形、腫瘤等病變。 5，CT和MRI 血管成像，顯示腹主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈與受壓的左腎靜脈三者的解剖關(guān)系，有時(shí)能表現(xiàn)卵巢和精索靜脈曲張。 6，膀胱鏡檢查 肉眼見血尿發(fā)作時(shí)，膀胱鏡檢查可見左側(cè)輸尿管口噴血或血性尿。 四、治療 1，保守治療 癥狀輕的青少年無特殊治療，需定期追蹤觀察，一般隨年齡增長(zhǎng)，癥狀有所緩解。注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)及預(yù)防感冒劇烈咳嗽。 本病一般每間隔1～2年進(jìn)行一次腹部彩超檢查及腎功能檢查。 本病需要與腎小球疾病、腫瘤、結(jié)石、感染、外傷等等引起的血尿鑒別。 2，手術(shù)治療 大量血尿及持續(xù)疼痛時(shí)可考慮手術(shù)治療，解除左腎靜脈壓迫以改善腎淤血癥狀。 （1）手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)過2年以上觀察或內(nèi)科保守治療，癥狀無緩解或加重者；出現(xiàn)腰酸背痛、頭暈、乏力等癥狀者；出現(xiàn)腎功能損害者 （2）手術(shù)方式：左腎靜脈下移與下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)首選，其它還有自體腎移植和左腎靜脈外支架懸吊術(shù)等等。 （海南省三亞市人民醫(yī)院泌尿外科男科 宋珺博士副主任醫(yī)師編輯整理） 本文系宋珺醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年10月08日9561
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