呼吸衰竭

呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，身體不能維持足夠的氣體交換，出現(xiàn)缺氧和（或）二氧化碳潴留，導(dǎo)致一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

主要癥狀有呼吸困難、口唇青紫、嗜睡、呼吸驟停等。

基本病因

神經(jīng)中樞及傳導(dǎo)系統(tǒng)和呼吸肌疾病、呼吸道病變和胸廓及胸膜、膈肌病變等，肺組織炎癥、肺不張、急性肺損傷、肺水腫和肺纖維化，循環(huán)系統(tǒng)如心力衰竭，理化因素如氣體中毒等均可引起呼吸衰竭。常見因素如下：

• 氣道阻塞性病變：氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕等均可引起氣道阻塞。如慢性阻塞性肺疾病、哮喘急性加重時可引起氣道痙攣、炎性水腫、分泌物阻塞氣道等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸衰竭。
• 肺組織病變：各種累及肺組織的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、硅沉著病等，都可以導(dǎo)致肺的呼吸功能下降，出現(xiàn)缺氧或合并 CO2 潴留。
• 肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎等，可導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙。
• 心臟疾病：各種缺血性心臟疾病、嚴(yán)重心瓣膜疾病、心肌病、心包疾病、嚴(yán)重心律失常等，均可導(dǎo)致通氣和換氣功能障礙，從而導(dǎo)致缺氧和（或）CO2 潴留。
• 胸廓與胸膜病變：胸部外傷所致的連枷胸、嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸、嚴(yán)重的脊柱畸形、大量胸腔積液、胸膜肥厚與黏連、強直性脊柱炎等，均可限制胸廓活動和肺擴張，導(dǎo)致通氣不足及吸入氣體分布不均，從而發(fā)生呼吸衰竭。
• 神經(jīng)肌肉疾病：腦血管疾病、顱腦外傷、腦炎以及鎮(zhèn)靜催眠劑中毒，可直接或間接抑制呼吸中樞。脊髓頸段或高位胸段損傷（腫瘤或外傷）、脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、有機磷中毒、破傷風(fēng)以及嚴(yán)重的鉀代謝紊亂等均可累及呼吸肌造成呼吸動力下降，而發(fā)生肺通氣不足。

高危人群

下述人群更容易患呼吸衰竭，需加以注意：

• 呼吸系統(tǒng)疾病患者：嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞性病變、重度或危重哮喘、各種原因引起的急性肺水腫、肺血管疾病、胸廓外傷或手術(shù)損傷、自發(fā)性氣胸和急劇增加的胸腔積液等。
• 顱腦疾病患者：急性顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦血管病變（腦出血、腦梗死）等，可直接或間接抑制呼吸中樞。
• 神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)障礙患者：脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、有機磷中毒及頸椎外傷等，可損傷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起肺通氣不足。

呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)，因原發(fā)病的不同而有很大差異，但均以缺氧和（或）二氧化碳潴留對機體的影響為基本表現(xiàn)，出現(xiàn)一些典型的癥狀和體征包括呼吸困難、發(fā)紺、神經(jīng)精神癥狀、循環(huán)系統(tǒng)癥狀、肝腎功能異常、酸堿及電解質(zhì)紊亂等。

典型癥狀

• 呼吸困難：是呼吸衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。
  多數(shù)患者有明顯的呼吸困難，可表現(xiàn)為頻率、節(jié)律和幅度的改變。

  較早表現(xiàn)為呼吸頻率增快，病情加重時出現(xiàn)呼吸困難，輔助呼吸肌活動加強，如三凹征。

  中樞性疾病或中樞神經(jīng)抑制性藥物所致的呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸節(jié)律改變，如潮式呼吸、比奧呼吸等。

• 發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)，當(dāng)動脈血氧飽和度低于 90% 時，可在口唇、指甲等處出現(xiàn)發(fā)紺。
  發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān)，所以紅細(xì)胞增多者發(fā)紺更明顯，貧血者則不明顯或不出現(xiàn)發(fā)紺。

  因嚴(yán)重休克等引起末梢循環(huán)障礙的患者，即使動脈血氧分壓尚正常也可出現(xiàn)發(fā)紺，稱作外周性發(fā)紺；而真正由于動脈血氧飽和度降低引起的發(fā)紺，稱作中央性發(fā)紺。

  發(fā)紺還受皮膚色素及心功能的影響。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 精神神經(jīng)癥狀：急性缺氧可出現(xiàn)精神錯亂、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀。

  如合并急性二氧化碳潴留，可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫，甚至呼吸驟停。

  慢性呼吸衰竭伴二氧化碳潴留時，隨著動脈血二氧化碳分壓升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動、夜間失眠而白天嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象）等。

• 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)
  多數(shù)患者有心動過速。

  嚴(yán)重低氧血癥和酸中毒可導(dǎo)致心肌損害，亦可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心搏停止。

• 消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)
  嚴(yán)重呼吸衰竭對肝、腎功能都有影響，部分患者可出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與血漿尿素氮升高，個別患者尿中可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。

  因胃腸道黏膜屏障功能受損，導(dǎo)致胃腸道黏膜充血水腫、糜爛滲血或發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，引起上消化道出血。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 肺性腦病
• 肺源性心臟病
• 消化道功能障礙：表現(xiàn)為消化不良、食欲不振，甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血。
• 呼吸性酸中毒及電解質(zhì)紊亂

引起呼吸衰竭的原因眾多，積極治療和控制引起呼吸衰竭的各種原發(fā)疾病，如避免上呼吸道感染、接種疫苗避免流感等是預(yù)防的有效措施。具體預(yù)防方法如下：

• 注意體位排痰，特別是老年體弱者，可協(xié)助翻身拍背，注意保持氣道濕化。
• 腦血管病后遺癥患者要注意避免誤吸，適當(dāng)抬高床頭，避免嗆咳。
• 冬春季氣溫變化時要避免受涼，室內(nèi)通風(fēng)，避免上呼吸道感染。
• 有條件者接種流感疫苗等，避免到人群聚集場所。
• 加強營養(yǎng)，葷素搭配，增強體質(zhì)。

本病主要依靠病史和癥狀，結(jié)合肺功能、胸部影像學(xué)和纖維支氣管鏡等檢查進行診斷，具體檢查方法如下：

• 動脈血氣分析：有助于判斷呼吸衰竭的類型及程度。
• 實驗室檢查：血常規(guī)、生化全項、心肌酶、凝血等，有助于判斷各臟器功能。
• 肺功能檢測：能夠提示呼吸肌無力的原因和嚴(yán)重程度。
• 胸部影像學(xué)檢查：包括普通 X 線胸片、胸部 CT 和放射性核素肺通氣或灌注掃描、肺血管造影及超聲檢查等，幫助判斷肺實質(zhì)和肺血管原因。
• 纖維支氣管鏡檢查：對明確氣道疾病和獲取病理學(xué)證據(jù)具有重要意義。
• 病原學(xué)檢查：痰細(xì)菌、真菌、病毒等篩查。

呼吸衰竭的治療原則主要是在加強呼吸支持的基礎(chǔ)上針對病因和誘因進行治療，并且對其他重要臟器功能進行監(jiān)測與支持治療。治療方法包括藥物治療、手術(shù)治療和其他治療。

藥物治療

• 支氣管擴張劑：對于慢性阻塞性肺疾病，或存在有氣道高反應(yīng)性的患者，應(yīng)使用支氣管擴張劑。常用茶堿、β2 受體激動劑和抗膽堿能藥。
• 祛痰劑：呼吸道分泌物過多或不易排出，常會加重通氣障礙，使病情進一步惡化。可用溴己新或氨溴索祛痰，后者的作用較前者強，它不僅降低痰液粘度，而且增強黏膜纖毛運動，促進痰液排出。
• 濕化及霧化治療：濕化吸入氣體和霧化給藥，均可達(dá)到凈化、濕化氣道及局部治療（解痙、消炎、祛痰等）作用。濕化和霧化治療的局部用藥有 β2 受體激動劑、抗膽堿能藥物、抗生素、激素等。
• 控制感染：呼吸道感染既可誘發(fā)或加重呼吸衰竭，同時也是呼吸衰竭和機械通氣的常見并發(fā)癥。應(yīng)該在氣道分泌物引流通暢的情況下，選用適宜的抗菌藥控制感染。
• 糾正酸堿失衡：急性呼吸衰竭較慢性呼吸衰竭更易合并代謝性酸中毒，應(yīng)積極糾正。常用碳酸氫鈉。

手術(shù)治療

• 氣管切開：可以緩解呼吸困難、增加體內(nèi)氧含量。
• 肺移植：可以徹底更換難以治愈的肺部組織病變。

其他治療

• 吸氧治療：可以提高吸入氣體的氧氣濃度，糾正低氧血癥。
• 機械通氣：不僅用于治療不同病因所致的呼吸衰竭，而且也用于預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生或加重。對心胸大手術(shù)后和嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者，利用呼吸機幫助患者渡過呼吸負(fù)荷加重的階段。
• 體外膜氧合：目的是為患者提供體外生命支持，代替肺組織為患者體內(nèi)提供有效的氣體交換，讓患者自身的肺充分休息。

• 在氧療時，進食、喝水或張口呼吸等，都會影響氧療效果，應(yīng)加以注意。
• 用人工氣道行機械通氣時，最好用安全的加熱裝置將濕化瓶水持續(xù)加熱至 50℃ ～ 70℃。輸出的氧溫度便可與體溫相近，水蒸氣含量增高，有利于痰液的稀釋和排出。
• 保持呼吸道通暢，患者要注意咳嗽排痰，不能自主排痰者，更換體位，輕拍背部，促進排痰。痰液黏稠時，給予霧化吸入稀釋痰液，必要時吸痰，以防止分泌物阻塞呼吸道。

• 呼吸衰竭急性期時應(yīng)該絕對臥床休息，可在床上活動四肢，勤翻身以防皮膚受損，保證充足的睡眠；緩解期可坐起并在床邊活動，逐漸增大活動范圍，切勿急于求成。

• 在自身能力允許的前提下，盡早行呼吸肌及肺功能鍛煉（如呼吸操、借助工具進行吹氣訓(xùn)練）。

  呼吸操：
  閉著嘴，用鼻子吸氣（深吸到底），然后把嘴縮小縮唇吐氣。

  盡量將呼氣時間延長，慢慢吸氣、吐氣。

  每天練習(xí) 10 ～ 15 分鐘。

• 及時接受治療

及時接受治療，對原發(fā)病進行糾正。如果引起呼吸衰竭的原發(fā)病能夠去除，大部分呼吸衰竭患者都能夠治愈。

若原發(fā)病完全糾正，呼吸衰竭癥狀將迅速緩解，對生活和壽命無明顯影響。

無法根治的原發(fā)疾病，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，呼吸衰竭癥狀也將得到一定程度的緩解，改善生活質(zhì)量和壽命。

• 不及時接受治療

嚴(yán)重呼吸衰竭如不及時有效救治，可發(fā)生多器官功能障礙綜合征， 甚至死亡。部分患者變?yōu)槁允Т鷥斝院粑ソ?，需要長期機械通氣治療，生活質(zhì)量很差。