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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 血?dú)夥治鍪菐椭t(yī)生對(duì)患者病情做出判斷的重要方法，是搶救急危重患者的必備技能，因此學(xué)會(huì)正確判讀非常重要。血?dú)夥治鲈谂R床上最主要作用：判斷有沒(méi)有（或有怎樣的）低氧血癥、呼吸衰竭、酸堿失衡類(lèi)型，以及乳酸情況。要了解有無(wú)及怎樣的低氧血癥和呼吸衰竭類(lèi)型非常簡(jiǎn)單，看氧分壓及二氧化碳分壓即可，即使是為了解乳酸、肺泡動(dòng)脈氧分壓差也是可以直接一目了然，難點(diǎn)和重點(diǎn)是怎么判定酸堿失衡的類(lèi)型?！傲椒ā弊顬榻?jīng)典和實(shí)用，能準(zhǔn)確判斷，但該方法有些耗時(shí)及需要記住代償公式，不能快速的判斷。下面分享一種比較實(shí)用的方法。1、看PH和PaCO?的變化方向：方向相同：代謝性，方向相反：呼吸性。（即如果PH和PaCO?同時(shí)下降或同時(shí)升高，說(shuō)明是代謝性酸堿紊亂；如果PH升高而PaCO?下降，或PH下降而PaCO?升高，說(shuō)明是呼吸性酸堿紊亂，如下圖）。2、PaCO?、HCO??任一個(gè)指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化，另一個(gè)指標(biāo)的代償方式均是朝同一方向變化。（即PaCO?原發(fā)性升高，HCO??的代償方向也是升高；如果PaCO?原發(fā)性下降，HCO??的代償方向也是跟著下降；反之亦相同）。3、PaCO?、HCO??任一個(gè)指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化后，另一個(gè)指標(biāo)朝同一方向變化并超過(guò)代償極限值，則說(shuō)明混有不同性質(zhì)的不同酸堿中毒。（即如果PaCO?原發(fā)性升高，HCO??也是代償性升高，并超過(guò)代償極限值，則說(shuō)明存在呼酸合并代堿；如果PaCO?原發(fā)性下降，HCO??也是代償性下降，并超過(guò)代償極限值，則說(shuō)明存在呼堿合并代酸；反之亦相同）。4、PaCO?和HCO??如果呈相反方向變化，則說(shuō)明混有不同性質(zhì)的同一酸堿中毒。（即如果PaCO?升高，HCO??卻下降，說(shuō)明肯定存在呼酸合并代酸；如果PaCO?下降，HCO??卻升高，說(shuō)明肯定存在呼堿合并代堿。）5、當(dāng)PH在正常范圍時(shí)，如果PaCO?和HCO??同時(shí)明顯高出正常值，說(shuō)明存在呼酸合并代堿；如果PaCO?和HCO??同時(shí)明顯低于正常值，說(shuō)明存在呼堿合并代酸。6、Na?-CL?-HCO??＞16，為高AG型代酸。7、存在高AG型代酸時(shí)（即符合第6條的前提下），如果Na?-CL?＞39mmol/L，則說(shuō)明合并代堿。8、如果出現(xiàn)明顯呼酸或呼堿時(shí)，作為代償?shù)腍CO??指標(biāo)卻在正常范圍，說(shuō)明存在合并代謝性的同一酸堿中毒。（如果存在明顯呼酸時(shí)，HCO??卻在正常范圍，說(shuō)明合并代酸；如果存在明顯呼堿時(shí)，HCO??卻在正常范圍，說(shuō)明合并代堿。）通過(guò)血?dú)夥治霰厝蛔裱钠渲小岸伞?，?lái)快速判斷兩個(gè)血?dú)夥治霾±?，如果不相信，你也可以事后用傳統(tǒng)的極限代償公式方法去驗(yàn)證。病例1：血?dú)夥治觯簆H：7.40，PaCO?：29mmHg，HCO??：17.6mmol/L，Na?：140.5mmol/L，Cl?：113.0mmol/L，AG：13.3。即PH正常范圍，PaCO?和HCO??均明顯低于正常值，Na+-Cl-=140.5-113.0=27.5＜39。根據(jù)上述血?dú)夥治霰厝蛔裱牡?條可以得知：當(dāng)PH在正常范圍時(shí)，如果PaCO?和HCO??同時(shí)明顯低于正常值，說(shuō)明存在呼堿合并代酸。而且不滿(mǎn)足第6條和第7條，所以不存在代堿。因此，判斷結(jié)果是：呼堿+代酸。病例2：血?dú)夥治觯篜H:7.261,PaO?:48mmHg,PaCO?:79.1mmHg,BE:1mmolL,HCO??:26mmolL,K?:4.1mmol/L,Na?:136mmol/L,CL?:103mmol/L。根據(jù)上述的潛規(guī)則1：看PH和PaCO?的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。此例PH7.261，即PH是下降的，PaCO?79.1mmHg，即PaCO?是升高的，也就是說(shuō)，PH和PaCO?的變化方向相反，所以是存在呼酸。根據(jù)上述的潛規(guī)則8：如果出現(xiàn)明顯呼酸或呼堿時(shí)，作為代償?shù)腍CO??指標(biāo)卻在正常范圍，說(shuō)明存在合并代謝性的同一酸堿中毒。也就是說(shuō)，PH7.261那么酸，HCO??作為代償應(yīng)該要升高（代堿來(lái)代償），至少大于27（HCO??正常范圍是22-27），而此病例的HCO??卻在正常范圍，說(shuō)明存在代酸把HCO??往回拉，HCO??才可能在正常范圍。因此，判斷結(jié)果是：呼酸+代酸，病例3血?dú)夥治觯篜H:7.361,PaO?:55mmHg,PaCO?:70.2mmHg,BE:12mmol/L,HCO??:40mmol/L,K?:3.5mmol/L,Na?:142mmol/L，CL?:83mmol/L。第一種判定方法：根據(jù)上述的潛規(guī)則1：看PH和PaCO?的變化方向：方向相同為代謝性，方向相反為呼吸性。此例PH7.361在正常范圍，根據(jù)PaCO?或HCO??明顯異常，PH則以7.4為界的原則，所以PH是下降的；此例的PaCO?70.2mmol/l是升高的。變化方向相反，所以是存在呼酸。根據(jù)潛規(guī)則6：此病例的Na?、CL?、HCO??的實(shí)測(cè)值分別代入AG計(jì)算公式，即142-83-40=19。因?yàn)?9＞16，存在代酸，而且是高AG型。根據(jù)潛規(guī)則7：存在高AG型代酸時(shí)，此病例的Na?、CL?的實(shí)測(cè)值分別代入公式，即142-83=59。因?yàn)?9＞39，因此，存在代堿。因此，判斷結(jié)果是：呼酸+代酸+代堿。第二種判定方法：兩步就可以。第一步：根據(jù)潛規(guī)則5：PH7.361是在PH的正常范圍，PaCO?70.2mmHg，HCO??40mmol/L，即PaCO?和HCO??均明顯高出異常，因此，肯定有呼酸合并代堿。第二步：根據(jù)潛規(guī)則6：把此病例的Na?、CL?、HCO??的實(shí)測(cè)值分別代入AG公式，即142-83-40=19。因?yàn)?9＞16，因此，存在代酸，而且是高AG型。因此，只需要兩步也可以快速得知結(jié)果是：呼酸+代酸+代堿。病例4血?dú)夥治觯簆H：7.42，PaCO?：32.4mmHg，實(shí)際HCO??：20.3mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)HCO??：21.6mmol/L，BE：-3.3mmol/L，AG：13。即PH在正常范圍，PaCO2和HCO3-均低于正常值，AG＜16。那問(wèn)題來(lái)了，這個(gè)病例是否也符合上述定律的第5條呢？這句話在絕大多數(shù)情況是成立的，但實(shí)際上也有不符合這句話的“漏網(wǎng)之魚(yú)”的病例，就像第2條“定律”里寫(xiě)的“PaCO?和HCO??任一個(gè)指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化，另一個(gè)指標(biāo)的代償方式均是朝同一方向變化”，所以如果大家足夠注意的話，第5條里用詞更為嚴(yán)謹(jǐn)，寫(xiě)有“明顯”兩個(gè)字，也就是說(shuō)，就算PH正常，如果PaCO?和HCO??同向變化不是很明顯，不一定真的存在兩種不同性質(zhì)的不同酸堿失衡。遇到改變不明顯的情況，我們可以再結(jié)合實(shí)際碳酸氫根和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根的大小關(guān)系、剩余堿的值來(lái)判斷。?這個(gè)病例，實(shí)際碳酸氫根小于標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根，提示存在呼堿影響；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根小于正常范圍以及剩余堿負(fù)值離開(kāi)正常范圍，提示存在代酸。?所以，綜合分析，判斷結(jié)果是：呼堿+代酸。?【總結(jié)】血?dú)夥治霾±绻龅剑篜H在正常范圍，PaCO?和HCO??同向改變的情況，其實(shí)絕大多數(shù)情況是可以遵循“PH在正常范圍時(shí)，如果PaCO?和HCO??同時(shí)低于（或高于）正常值，說(shuō)明混有不同性質(zhì)的不同酸堿中毒”，如果PH正常范圍，PaCO?和HCO??同時(shí)明顯改變更支持，當(dāng)變化小于3以?xún)?nèi)時(shí)，需慎重，建議還要結(jié)合其他指標(biāo)和因素。2024年06月17日
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類(lèi)型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。一、通過(guò)血?dú)饨Y(jié)果區(qū)分動(dòng)脈血/靜脈血二、哪些因素會(huì)影響血?dú)夥治龅慕Y(jié)果1.血細(xì)胞的代謝（送檢時(shí)間＜15min，否則低溫）；2.白細(xì)胞竊氧：白細(xì)胞和血小板粘附電極表面，影響氧進(jìn)入電機(jī)（取血后立即離心，檢測(cè)上清液血漿）；3.注射器過(guò)度肝素化：肝素屬于硫酸粘多糖，具有酸性，遇到正?；蚱珘A樣本，降低pH；遇到強(qiáng)酸樣本，升高pH。稀釋效應(yīng)降低氧分壓和二氧化碳分壓；4.抽吸力過(guò)猛，空氣進(jìn)入。三、血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用（一）判斷呼吸功能（二）診斷呼吸衰竭（三）判斷酸堿紊亂代酸、呼堿除pH外，PaCO?和HCO??均下降；呼酸、代堿除pH外，PaCO?和HCO??均升高；酸血癥或堿血癥一定有酸中毒或堿中毒；酸中毒或堿中毒不一定有酸血癥與堿血癥。不通過(guò)計(jì)算而識(shí)別原發(fā)酸堿紊亂的經(jīng)驗(yàn)法則：先看pH，pH值以7.40為界往哪一邊偏移，就提示哪邊是原發(fā)改變。四、血?dú)夥治龅牧鶄€(gè)步驟步驟一：看PH值定酸堿（通常這就是原發(fā)因素）PH值7.35-7.45；pH值＜7.35提示酸血癥；pH值＞7.45提示堿血；7.40＜pH值＜7.45提示偏堿；7.35＜pH值＜7.40提示偏酸；pH值正常三種情況：正常、代償性、混合性。步驟二：看原發(fā)因素判定代謝or呼吸判斷出原發(fā)因素是酸中毒或堿中毒后，選擇HCO??和PaCO?兩者中符合PH變化方向的一項(xiàng)作為原發(fā)因素；pH值＜7.40見(jiàn)有PaCO?升高，原發(fā)因素為呼酸；見(jiàn)有HCO??下降原發(fā)因素為代酸；pH值＞7.40見(jiàn)有PaCO?下降，原發(fā)因素為呼堿；見(jiàn)有HCO??升高原發(fā)因素為代堿。步驟三：繼發(fā)因素判定是單純性or混合性PaCO?和HCO??兩者中一旦某一項(xiàng)確定為原發(fā)因素，那么另一項(xiàng)則為繼發(fā)變化；若二者變化方向相反，必為混合性酸堿失衡。若二者變化方向相同，可以使用預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算。步驟四：看PaO?定呼衰類(lèi)型若PaO?＜60mmHg且PaCO?正?；蛳陆担瑒t判斷為Ⅰ型呼吸衰竭若PaO?＜60mmHg且PaCO?＞50mmHg，則判斷為Ⅱ型呼吸衰竭步驟五：看AG定多重計(jì)算AG值并不局限于原發(fā)性代謝性酸中毒患者，而是對(duì)所有患者均應(yīng)進(jìn)行AG值的計(jì)算。按陰離子間隙（AG）公式［AG=Na+–（Cl–+HCO??）］計(jì)算，其正常值為8~16mmol/L。AG＞16mmol：AG升高性代酸AG=?HCO??：AG升高性代酸?AG＜?HCO??：混合性代酸?AG＞?HCO??：代酸并代堿步驟六：看臨床符合性單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診斷，有時(shí)難免有錯(cuò)誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動(dòng)脈血?dú)夥治龅膭?dòng)態(tài)觀察。五、臨床實(shí)例（一）血?dú)夥治觯簆H7.45、PaCO?30mmHg、HCO??20mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+139mmol/L、Cl-106mmol/L。分析：PaCO?30mmHg＜45mmHg，可能為呼堿；HCO??20mmol/L＜22mmol/L,可能為代酸；但pH7.45＞7.40，偏堿性，提示可能為呼堿。若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO??在19.5-24.5mmol/L，HCO??20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢性起病,可按慢性呼堿公式計(jì)算，預(yù)計(jì)HCO??在16.5-21.5mmol/L，實(shí)測(cè)的HCO??20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。急性?HCO??=0.2?PaCO?±2.5，慢性?HCO??=0.5?PaCO?±2.5（二）血?dú)夥治觯簆H7.29、PaCO?30mmHg、HCO??14mmol/L、K+5.8mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-112mmol/L。分析：PaCO?30mmHg＜35mmHg，可能為呼堿；HCO??14mmol/L＜22mmol/L，可能為代酸；但pH7.29＜7.35，偏酸性，提示可能為代酸。若按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO?在27-31mmHg，實(shí)測(cè)的PaCO?30mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。PaCO?=1.5HCO??+8±2（三）血?dú)夥治觯簆H7.48、PaCO?42mmHg、HCO??30mmol/L、K+3.6mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-98mmol/L。分析：PaCO?42mmHg正常；HCO??30mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；pH7.48＞7.45，偏堿性，提示可能為代堿。若按代堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算，預(yù)計(jì)PaCO?在40.4-50.4mmHg，實(shí)測(cè)的PaCO?42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。?PaCO?=0.9?HCO??±5（四）血?dú)夥治觯簆H7.28、PaCO?80mmHg、HCO??36mmol/L、K+5.3mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-94mmol/L（急性起?。７治觯篜aCO?80mmHg＞45mmHg，可能為呼酸；HCO??36mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；但pH7.28＜7.40，提示可能為呼酸。若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時(shí)HCO??36mmol/L＞30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時(shí)，只要HCO??＞30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。（五）pH7.39、PaCO?70mmHg、HCO??41mmol/L、K+4.0mmol/L、Na+140mmol/L、Cl-90mmol/L（慢性起?。?。分析：PaCO?70mmHg＞40mmHg，可能為呼酸；HCO??41mmol/L＞27mmol/L，可能為代堿；但pH7.39＜7.40，提示可能為呼酸。若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算：預(yù)計(jì)HCO??在28.92-40.08mmol/L，實(shí)測(cè)HCO??41mmol/L＞40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。小結(jié)一重紊亂：原發(fā)紊亂+代償（pH定原發(fā)）二重紊亂：兩個(gè)原發(fā)紊亂（代償公式）三重紊亂：原發(fā)呼吸紊亂+AG代酸+代酸/代堿（AG法）2023年09月25日207
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