甲亢

何詠茹，劉東方甲狀腺＆碘甲狀腺相關(guān)疾病越來越常見，主要包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌等。大多數(shù)甲狀腺疾病患者都會(huì)問一個(gè)問題：我到底能不能吃碘呢？事實(shí)上低碘還是適碘飲食是根據(jù)不同疾病情況所決定的。正常人應(yīng)攝入多少碘？碘是人體不可缺少的微量元素，具有重要的生理功能，如促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，促進(jìn)生長發(fā)育，調(diào)節(jié)新陳代謝等。碘的生理功能主要通過甲狀腺激素來完成。因此不同的甲狀腺疾病攝入碘的量應(yīng)有所不同。下表列出了正常人不同年齡階段推薦碘攝入量及最高碘攝入量。對于妊娠、哺乳婦女、嬰幼兒等特殊人群，合理的碘營養(yǎng)狀況十分關(guān)鍵。妊娠和哺乳婦女的日常碘需求高于普通人。如何評估體內(nèi)碘水平？我們可以通過尿碘的檢測評估體內(nèi)碘水平，兒童、一般人群碘營養(yǎng)水平適宜標(biāo)準(zhǔn)是尿碘中位數(shù)在100-199ug/L。食物中的碘含量人體攝入的碘主要來源于食物和水，在沿海地區(qū)，食物和水含碘量豐富，而內(nèi)陸地區(qū)則主要通過加碘鹽補(bǔ)充碘元素。通常我們從含碘鹽中（按每天5g食鹽計(jì)算）可獲得約100ug的碘。而不同的食物含碘量并不一樣，部分海產(chǎn)品含碘量較高，如海帶、紫菜等；蛋類含碘量也較高，肉類其次；不同奶類含碘量差別大；水果和蔬菜含碘量較低。不同甲狀腺疾病與碘攝入甲亢——碘是甲狀腺激素合成的重要原料，甲亢患者甲狀腺激素合成、分泌過多，對碘的利用能力增強(qiáng)，因此減少碘的攝入可以限制甲狀腺激素的合成。而甲亢患者的代謝增加，足量的蛋白質(zhì)和維生素有助于補(bǔ)充高代謝消耗的能量。因此甲亢患者需限制碘的攝入，盡可能忌用富碘食物和藥物，同時(shí)高蛋白、高熱量、高維生素飲食。甲亢患者一定要戒煙戒酒，避免熬夜，避免強(qiáng)光照射眼部，尤其是有甲狀腺突眼癥狀的患者。甲減——是由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應(yīng)不足所致機(jī)體代謝降低的一種疾病。甲減是否需要低碘看病因：1）甲狀腺全切或完全破壞時(shí)，需終生口服左甲狀腺素鈉，所以吃不吃碘無明顯影響，因?yàn)橐呀?jīng)沒有甲狀腺組織去利用碘了；2）甲狀腺部分切除時(shí)，可適碘飲食，跟正常人一樣進(jìn)食；3）對于碘缺乏引起的甲減，需食用加碘鹽和含碘豐富的食物；4）碘過量所致甲減通常較輕，可能是亞臨床甲減，需查找碘過量的原因，對這些患者要限制碘的攝入。5）對于橋本甲狀腺炎，則需要適碘飲食，避免高碘飲食。碘過量可能加重自身免疫反應(yīng)，建議可以食用加碘鹽，但限制海帶、紫菜等富碘食物的攝入。甲狀腺結(jié)節(jié)——甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病人數(shù)越來越多，甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺功能異常、遺傳、自身免疫等因素導(dǎo)致的甲狀腺組織增生，其病因并不明確?，F(xiàn)階段甲狀腺結(jié)節(jié)以隨訪為主，部分需要手術(shù)治療。對于無需手術(shù)治療的結(jié)節(jié)，要保證充足的碘供給，避免低碘飲食。然而合并甲亢或者甲減的患者則需要按照甲亢或甲減的飲食原則。甲狀腺癌——并沒有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)碘與甲狀腺癌發(fā)病率升高之間的相關(guān)性，甲狀腺癌患者可正常碘飲食。如果手術(shù)后需要進(jìn)行放射性碘-131的治療，治療前則需要低碘飲食。?甲狀腺疾病復(fù)雜多樣，每種疾病病因和發(fā)病機(jī)制不同，對于不同甲狀腺疾病患者是否需要補(bǔ)碘，應(yīng)遵循內(nèi)分泌?？漆t(yī)生的建議。本文轉(zhuǎn)載于“重醫(yī)附二院內(nèi)分泌代謝病科”官方公眾號(hào)，歡迎大家關(guān)注！

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是較常見的內(nèi)分泌疾病，目前治療方法主要有抗甲狀腺藥物、放射碘和外科手術(shù)治療，但這些方法均存在難以避免的缺陷。藥物治療復(fù)發(fā)率較高，有肝損害和骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)，放射碘治療往往導(dǎo)致永久性甲減，外科手術(shù)治療可重復(fù)操作性差、創(chuàng)傷大，會(huì)產(chǎn)生手術(shù)疤痕。因此臨床上存在不少這樣的甲亢患者，他們并不滿足于上述治療方法，或經(jīng)過多種治療后病情仍難以得到有效控制，導(dǎo)致癥狀反復(fù)，從而形成所謂的“難治性”甲亢，這些患者往往需長年甚至終身服用抗甲亢藥物，身心健康遭受嚴(yán)重影響。隨著2022年甲亢熱消融微創(chuàng)治療“中國專家共識(shí)”的頒布，這些難治性甲亢患者便正式有了一種全新的治療方式。通俗而言，甲亢熱消融是指在超聲引導(dǎo)下將一根小小的針精準(zhǔn)定位到甲狀腺病灶，通過短時(shí)釋放大量熱量使病灶組織發(fā)生凝固性壞死，并最終被機(jī)體吸收，從而達(dá)到不開刀消除病灶、治療甲亢的目的。越來越多的國內(nèi)外研究報(bào)道甲亢熱消融治療具有療效顯著、創(chuàng)傷輕微、治療過程簡便、局麻高效、可重復(fù)性好等外科手術(shù)不具備的優(yōu)勢，且能有效彌補(bǔ)現(xiàn)有甲亢治療手段的不足，可為難治性甲亢患者提供一種新的治療選擇。南醫(yī)三院內(nèi)分泌代謝科作為廣東省高水平臨床重點(diǎn)?？?，是國內(nèi)最早獨(dú)立開展超聲引導(dǎo)下甲狀（旁）腺穿刺和熱消融一體化微創(chuàng)診療的少數(shù)內(nèi)分泌專科之一，目前已形成鮮明的診療特色，在華南地區(qū)具有一定影響力，吸引包括東南亞、港澳臺(tái)以及廣東省內(nèi)外大量病源，近5年平均住院患者占科室總數(shù)20%。陳志主治醫(yī)師長期致力于甲狀（旁）腺穿刺/熱消融的臨床和科研10多年，前期已在甲狀腺良性大結(jié)節(jié)（多、大、難特征）、原發(fā)性甲旁亢和繼發(fā)性甲旁亢等高技術(shù)熱消融治療積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，近年來陳志醫(yī)生在本專業(yè)領(lǐng)域率先探索并成功開展難治性甲亢的熱消融微創(chuàng)治療，取得滿意療效，手術(shù)并發(fā)癥少，技術(shù)水平達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)，處華南地區(qū)領(lǐng)先。難治性甲亢被“一針”治愈來自粵北22歲女孩小玲盡管年齡不大，但患甲亢伴頸部腫大有5年了，先后經(jīng)歷兩次規(guī)范藥物治療，兩次停藥復(fù)發(fā)，為此小玲不得不長期服用抗甲亢藥物治療，而腫大的脖子多年未有絲毫縮小，這也讓她經(jīng)常十分苦惱。2023年6月，小玲經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生介紹慕名求診南醫(yī)三院內(nèi)分泌科陳志主治醫(yī)師，陳志醫(yī)生仔細(xì)分析病情后，決定給小玲實(shí)施一種新的治療方法----甲亢熱消融微創(chuàng)術(shù)。經(jīng)充分溝通和術(shù)前準(zhǔn)備，陳志醫(yī)生應(yīng)用“近全甲亢腺體熱消融理念”，一次性成功為小玲完成甲亢微波消融治療，整個(gè)術(shù)程十分順暢，消融時(shí)長40min，圍手術(shù)期心率波動(dòng)很小。由于熱消融是“針孔級(jí)”術(shù)口，創(chuàng)傷小、出血少，小玲恢復(fù)很快，術(shù)后觀察1天便能順利康復(fù)出院。之后陳志醫(yī)生對小玲進(jìn)行了規(guī)范隨訪，多次遠(yuǎn)程指導(dǎo)化驗(yàn)和調(diào)藥，術(shù)后2周小玲就實(shí)現(xiàn)了停藥，術(shù)后1月和3月檢測甲功均正常。2023年12月29日，當(dāng)術(shù)后半年的小玲返院復(fù)查時(shí)，原來腫大的脖子不見了，頸部外觀恢復(fù)如初，進(jìn)一步化驗(yàn)甲功和促甲狀腺素受體抗體均在正常范圍，這意味著小玲現(xiàn)在就如常人一樣，困擾她多年的甲亢在南醫(yī)三院內(nèi)分泌代謝科以一根“神奇”的針徹底治愈了。“老甲亢”受困二十年，熱消融微創(chuàng)一朝除“老廣”吳女士飽受甲亢之苦達(dá)20多年，曾接受過多療程抗甲亢藥內(nèi)科治療以及一次甲狀腺外科手術(shù)，但病情遷延不愈。近年來吳女士的脖子明顯腫大，甲功指標(biāo)也難以控制，導(dǎo)致并發(fā)嚴(yán)重的甲亢性心臟病，2022年以來曾兩次因“心衰、房顫”住院搶救治療，因此她平日不但要服用高劑量的抗甲亢藥物，還要服用多種抗心衰藥以及抗凝藥。2023年7月吳女士來到南醫(yī)三院找到陳志主治醫(yī)師看診后，這些復(fù)雜問題開始得到根本性解決。陳志醫(yī)生詳細(xì)了解病情后，認(rèn)為吳女士很適合甲亢熱消融微創(chuàng)治療，于是經(jīng)過精心準(zhǔn)備后，陳志醫(yī)生成功為吳女士實(shí)施了一次性甲亢微波消融術(shù)。術(shù)后吳女士恢復(fù)非常滿意，除腫大的脖子明顯縮小外，術(shù)后2月就已停用全部抗心衰和抗凝藥，目前只需極低劑量的抗甲亢藥物，就能維持甲功正常，而導(dǎo)致吳女士甲亢反復(fù)的病因?qū)W指標(biāo)----促甲狀腺素受體抗體在術(shù)后1周便急劇下降，且隨訪期間一直在持續(xù)降低，后續(xù)也有望實(shí)現(xiàn)甲亢停藥和完全治愈。在醫(yī)學(xué)已經(jīng)步入“微創(chuàng)、精準(zhǔn)”時(shí)代，微創(chuàng)已進(jìn)入了“保器官、保功能”時(shí)代，甲亢熱消融治療是目前典型的“以針代刀”先進(jìn)的微創(chuàng)精準(zhǔn)治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全可靠、可重復(fù)性、緩解率高等特點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景，有望成為繼藥物治療、放射碘和外科手術(shù)治療之后第四大甲亢治療手段。

在內(nèi)分泌門診或甲狀腺門診經(jīng)常會(huì)遇到一些初步化驗(yàn)結(jié)果為TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲狀腺疾病患者，他們究竟是不是橋本甲亢？熟練掌握下列甲狀腺疾病診斷術(shù)語的內(nèi)涵，將有助于TPOAb陽性「甲亢」患者的臨診應(yīng)對。1什么是橋本甲狀腺炎、橋本甲狀腺毒癥？（1）橋本甲狀腺炎（HT）HT是以各種細(xì)胞免疫和抗體免疫介導(dǎo)的免疫反應(yīng)導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞破壞為特征的慢性疾病，HT最初是一個(gè)組織學(xué)診斷，于1912年由在德國柏林工作的日裔外科醫(yī)生HakaruHashimoto首次發(fā)現(xiàn)報(bào)導(dǎo)。HT最常見的抗體包括抗甲狀腺過氧化物酶（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白（TGAb），以及較少見的TSH受體阻斷抗體，然而，大約10~15%HT患者的血清抗體檢查呈陰性。HT的病因至今尚不完全清楚，HT患者的甲狀腺通常腫大，但也可能大小正常或萎縮。自身免疫反應(yīng)對甲狀腺細(xì)胞的破壞以及TBII對甲狀腺功能的抑制，都導(dǎo)致甲狀腺功能受損，所以，HT的最終結(jié)局是甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌不足，甲狀腺功能減退。目前，HT是美國6歲以上人口甲狀腺功能減退的最常見病因，也是世界上碘攝入充足國家和地區(qū)甲狀腺功能減退的主要原因。進(jìn)入甲狀腺功能減退期的HT患者應(yīng)進(jìn)行左甲狀腺素替代治療。（2）橋本甲狀腺毒癥（HT甲狀腺毒癥）HT甲狀腺毒癥發(fā)生率不足5%，主要見于HT發(fā)病初期，患者年齡往往較小，臨床癥狀通常呈一過性和典型的自限性。在HT發(fā)病初期，甲狀腺內(nèi)預(yù)先已經(jīng)形成的T4和T3從因自身免疫性炎癥而受損的甲狀腺濾泡細(xì)胞裂隙中「泄漏」到血液循環(huán)中，出現(xiàn)一過性的甲狀腺毒癥，表現(xiàn)為TPOAb陽性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓，這種情況就稱為HT甲狀腺毒癥。極少數(shù)的HT甲狀腺毒癥表現(xiàn)為TPOAb陰性伴FT3↑、FT4↑、TSH↓。HT甲狀腺毒癥發(fā)生時(shí)的甲狀腺功能是低下的，因?yàn)榉从臣谞钕俟δ軤顟B(tài)的放射性碘攝?。≧AIU）此時(shí)明顯降低，這也是HT甲狀腺毒癥時(shí)甲狀腺功能不亢進(jìn)的證據(jù)，是HT甲狀腺毒癥與甲亢的重要鑒別點(diǎn)。HT甲狀腺毒癥的治療是對癥治療，不使用抗甲狀腺藥物（ATD)治療。2什么是甲亢、Graves病、甲狀腺毒癥、橋本甲亢？（1）甲亢（Hyperthyroidism）甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡稱甲亢，是一組因甲狀腺合成和分泌過多的甲狀腺激素，導(dǎo)致血FT3↑、FT4↑、TSH↓，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和高代謝狀態(tài)的綜合癥。彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Plummer?。┖投拘韵倭觯╰oxicadenoma，TA）等是常見的甲狀腺功能亢進(jìn)癥，不同病因的甲亢治療方案不一樣。（2）Graves?。℅D）Graves病（GD）是一種由促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）引起的自身免疫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥，是最常見的一種甲亢和甲狀腺毒癥，Graves病占世界不同地區(qū)甲狀腺毒癥所有病因的60~90%。Graves病的特征包括甲狀腺彌漫性腫大、甲狀腺眼病、脛前粘液水腫、高代謝狀態(tài)、交感神經(jīng)興奮綜合癥、TRAb陽性，RAIU常明顯升高或高峰前移。GD患者TRAb的陽性率為90%，大約10%的GD患者TRAb持續(xù)陰性，還有不少GD患者除了TRAb陽性外，還伴有TPOAb、TGAb陽性。根據(jù)病情和醫(yī)生的治療習(xí)慣，GD的治療可以選擇抗甲狀腺藥物治療（ATD）、放射性碘治療或手術(shù)治療，目前多數(shù)研究認(rèn)為，ATD治療是GD的一線治療。（3）甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）甲狀腺毒癥是一組由各種不同病因?qū)е碌难谞钕偌に?T3、T4)濃度增高綜合癥，常見的病因有甲亢、甲狀腺炎、服用過量的甲狀腺素、食用動(dòng)物甲狀腺等。不同病因的甲狀腺毒癥選擇不同的治療方案。（4）橋本甲亢橋本甲亢是指Graves病患者合并橋本甲狀腺炎，患者的甲狀腺吸碘率不降低，F(xiàn)T3↑、FT4↑、TSH↓，TRAb陽性，同時(shí)患者血TPOAb或TGAb也呈強(qiáng)陽性；橋本甲亢的FT3↑、FT4↑、TSH↓是甲狀腺自身合成和分泌T3、T4過多所致，與橋本甲狀腺毒癥的那種漏出性FT3↑、FT4↑完全不同。橋本甲亢很常見，手術(shù)后病理證實(shí)的橋本甲亢發(fā)生率為20%~37%。與Graves病相比，橋本甲亢自發(fā)性甲減的發(fā)生率很高，最新的《Graves病患者抗甲狀腺藥物治療后25年結(jié)局研究》發(fā)現(xiàn)，未接受放射性碘消融、手術(shù)治療，僅接受ATD治療的90名Graves病患者25年后有23名（26%）發(fā)生甲減，其中的21名（91%）25年前TPOAb就呈強(qiáng)陽性，是橋本甲亢患者。橋本甲亢患者對ATD治療敏感，首選治療是小劑量ATD治療，用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能的變化。橋本甲亢的甲亢緩解后自發(fā)性甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)很大，應(yīng)告知患者并牢記這一點(diǎn)，終生隨訪。3TPOAb陽性「甲亢」的臨診應(yīng)對（1）首先進(jìn)行TRAb檢查熟悉以上這些TPOAb陽性「甲亢」患者臨診應(yīng)對過程中常見甲狀腺疾病的診斷術(shù)語后，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的甲狀腺疾病患者臨診應(yīng)對的第一步是檢查血TRAb。如果TRAb呈陽性，患者有明顯甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)，一般來講，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb陽性患者，首先考慮GD診斷，按GD處理。如果TRAb呈陽性，但患者無明顯的甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)，對這一類TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的TRAb陽性患者，首先考慮橋本甲亢診斷，按橋本甲亢處理。注意TPOAb、TGAb的監(jiān)測，必要時(shí)做甲狀腺針穿刺活檢(FNAC)，明確診斷。（2）如果，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者TRAb陰性，該如何應(yīng)對呢？研究發(fā)現(xiàn)，90%的GD患者TRAb陽性，大約10%的GD患者表現(xiàn)為TRAb持續(xù)陰性，不少GD患者伴有TPOAb、TGAb弱陽性。因此，TRAb陰性、TPOAb陽性的FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，既可能是橋本甲狀腺毒癥，也可能是不同病因的甲亢，或者是HT合并不同的甲狀腺疾病。所以，在甲狀腺疾病的臨診應(yīng)對時(shí)，在全面收集病史、體檢資料基礎(chǔ)上，合理選擇甲狀腺彩超、甲狀腺吸碘率（RAIU）、甲狀腺ECT、甲狀腺FNAC等檢查，才能得出正確合理的診斷。（3）進(jìn)一步檢查后，TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的臨診應(yīng)對根據(jù)患者的病史、體檢資料，以及患者甲狀腺吸碘率、甲狀腺掃描、甲狀腺彩超、甲狀腺ECT等相關(guān)檢查的結(jié)果，合理的確定TPOAb陽性甲狀腺毒癥患者的診斷。①對于甲狀腺彌漫性腫大、高代謝狀態(tài)、甲狀腺眼病、脛前粘液水腫，24小時(shí)RAIU明顯增高或高峰前移，甲狀腺彩超、甲狀腺ECT沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者，雖然TRAb陰性，仍應(yīng)考慮Graves病診斷，建議抗甲狀腺藥物治療觀察。②對于TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，如果彩超、ECT求發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，RAIU降低，考慮橋本甲狀腺毒癥診斷，建議對癥治療。③對于TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓，在呼吸道感染史后頸部壓痛、血沉降率升高、RAIU低或測不出的患者，應(yīng)考慮HT合并亞急性甲狀腺炎的診斷，這類患者的病程為自限性，對癥治療觀察即可。④如果是老年患者，除了血檢發(fā)現(xiàn)TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，甲狀腺觸診或彩超檢查發(fā)現(xiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)，甲狀腺ECT或放射性碘掃描發(fā)現(xiàn)多個(gè)熱結(jié)節(jié)，但患者的甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)很輕或不明顯。這類患者應(yīng)考慮HT合并多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫（Plummerdisease）診斷，建議選擇手術(shù)治療。⑤如果TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓患者的甲狀腺觸診、甲狀腺彩超檢查發(fā)現(xiàn)孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺ECT或放射性碘掃描明確是孤立的熱結(jié)節(jié)，考慮HT合并毒性腺瘤（Toxicadenoma）診斷，優(yōu)先選擇放射性同位素碘治療。⑥無甲狀腺腫、無甲狀腺壓痛及結(jié)節(jié)，TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓的患者，血甲狀腺球蛋白水平低，RAIU低或測不出，但有甲狀腺毒癥表現(xiàn)的患者，如果發(fā)現(xiàn)有服用甲狀腺制品、左甲狀腺素藥物的證據(jù)，應(yīng)考慮HT合并人為性或醫(yī)源性甲狀腺毒癥診斷，對癥治療觀察。⑦除了TRAb陰性、TPOAb陽性、FT3↑、FT4↑、TSH↓外，患者如果有葡萄胎、絨毛膜癌和睪丸胚胎癌病史，妊娠試驗(yàn)陽性，應(yīng)考慮HT并β-人絨毛膜促性腺激素誘導(dǎo)的甲狀腺毒癥，建議轉(zhuǎn)診到婦瘤科治療。

亞臨床甲亢要不要用藥？亞臨床甲亢亞臨床甲亢是指無明顯臨床癥狀，TSH水平低于正常范圍，而FT4、TT3和FT3水平正常同時(shí)排除其他導(dǎo)致TSH降低的甲狀腺疾病。亞臨床甲亢包括外源性亞臨床甲亢即由藥物（主要包括超生理劑量的甲狀腺激素、胺碘酮及干擾素等）引起的及內(nèi)源性亞臨床甲亢即由于甲狀腺疾?。ㄖ饕℅raves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫以及自主功能性甲狀腺腺瘤）而引起的。臨床危害：（1）亞臨床甲亢其中50%患者的TSH可恢復(fù)正常，但每年仍有5%的患者進(jìn)展為臨床甲亢；（2）增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（3）可能增加骨中礦物質(zhì)的丟失，顯著增加骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)；（4）亞臨床甲亢與認(rèn)知功能障礙或癡呆之間存在相關(guān)性。治療建議：亞臨床甲亢是否需要治療，一般根據(jù)分類及病因決定。（1）外源性亞臨床甲亢一般根據(jù)患者服用L-T4的目的來決定處理原則。對于因服用L-T4進(jìn)行生理性的替代治療而出現(xiàn)亞臨床甲亢。一般將L-T4劑量適當(dāng)減少，通過劑量調(diào)整將血清TSH濃度維持在正常范圍內(nèi)即可。對于服用L-T4進(jìn)行抑制治療預(yù)防甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)而出現(xiàn)的亞臨床甲亢，由于該結(jié)果恰恰是部分甲狀腺癌患者手術(shù)后L-T4抑制治療的目的（用于減少腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），因而該類患者需要根據(jù)甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層及服用L-T4致骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)程度來制定患者個(gè)體化的TSH控制目標(biāo)，L-T4劑量有可能減少或維持原劑量。（2）內(nèi)源性亞臨床甲亢內(nèi)源性亞臨床甲亢的病因眾多，目前并沒有明確的臨床治療決策。一般是根據(jù)病因及內(nèi)源性亞臨床甲亢并發(fā)癥的臨床風(fēng)險(xiǎn)和TSH抑制程度決定是否需要治療，并根據(jù)不同的病因采取不同的治療方法。對于危害風(fēng)險(xiǎn)高的患者即存在骨質(zhì)疏松或心臟并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)高的患者，例如年齡≥65歲、有心血管疾病或心血管風(fēng)險(xiǎn)因素存在、存在骨質(zhì)疏松或骨質(zhì)疏松相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性。TSH水平持續(xù)低下（3~6個(gè)月后復(fù)查TSH仍異常）<0.1mU/L；或?yàn)?.1~0.5mU/L但存在基礎(chǔ)心血管疾病、骨密度減低或有甲亢臨床癥狀，此類患者要給予治療；對于危害風(fēng)險(xiǎn)低的患者即不伴骨質(zhì)疏松或心臟并發(fā)癥等危險(xiǎn)因素的患者，包括年齡<65歲、絕經(jīng)前女性，尤其是伴有甲狀腺毒癥的臨床癥狀時(shí)，如果患者血清TSH持續(xù)<0.1mU/L者，須給予治療。無癥狀者可以觀察，TSH介于0.1~0.5mU/L者，亦密切觀察，每6個(gè)月檢測一次TSH、游離T4和游離T3。具體治療方法如下：對于>65歲的甲狀腺自主高功能腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的內(nèi)源性亞臨床甲亢患者，抗甲狀腺藥物效果不好，應(yīng)首選碘131或手術(shù)治療；Graves病引起的亞臨床甲亢可給予小劑量抗甲狀腺藥物治療，如甲巰咪唑每天5~10mg，將血清TSH維持在正常水平；病因不明且TSH<0.1mU/L的老年患者，可給予抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑，每天5~10mg，輔以β受體阻滯劑和抗骨質(zhì)疏松治療；此外對于無法明確亞臨床甲亢病因的一類患者如果TSH持續(xù)低于0.1mU/L，可考慮小劑量甲巰咪唑治療，TSH為0.1~0.5mU/L的患者如果亞臨床甲亢危害風(fēng)險(xiǎn)高也考慮給予小劑量甲巰咪唑治療，風(fēng)險(xiǎn)低的患者可以密切觀察。特別提示：甲狀腺炎引起的亞臨床甲亢一般無需處理，因?yàn)榧谞钕傺滓鸬膩喤R床甲亢一般是暫時(shí)性的，隨時(shí)間延長TSH會(huì)恢復(fù)正常甚至高于正常出現(xiàn)亞臨床甲減或臨床甲減；妊娠期亞臨床甲亢不增加妊娠不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，為胎兒安全，切勿服用抗甲狀腺藥物治療。參考來源內(nèi)分泌時(shí)間

每年的健康體檢后，都會(huì)有很多朋友在拿到甲狀腺超聲報(bào)告單上時(shí)，看見這樣的字眼——甲狀腺彌漫性病變。甚至一大批患者會(huì)因此感到恐慌，認(rèn)為“病變”就是得了“大病”、得了“癌癥”。其實(shí)不然！今天就給大家講一講什么是甲狀腺彌漫性病變，消除大家的恐慌。什么是甲狀腺彌漫性病變甲狀腺彌漫性病變是由于一些甲狀腺的疾病累積到整個(gè)或者大部分甲狀腺組織，利用超聲檢查可以看到的一種疾病的影像學(xué)改變。其中最常見于甲亢（Greaves?。┖蜆虮炯谞钕傺祝虮臼喜。?、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。有極少數(shù)人沒有甲狀腺的任何疾病，但超聲檢查依然可以看見”彌漫性病變“這樣的描述，大家可以理解為有些人的皮膚很光滑，但有些人的皮膚會(huì)粗糙一些，而皮膚粗糙并不一定是疾病。而對于大家最恐懼的甲狀腺癌，往往在超聲報(bào)告中會(huì)有“甲狀腺結(jié)節(jié)”這樣的描述，甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)是甲狀腺局部組織的改變，很少為彌漫性改變。此外，甲狀腺癌在所有的甲狀腺結(jié)節(jié)中也僅僅占1%~5%。甲狀腺彌漫性病變有什么癥狀如果是甲亢引起的甲狀腺彌漫性病變，患者會(huì)有甲狀腺腫大、心悸、乏力、多汗、手抖、體重減輕、易饑、大便次數(shù)增多等等表現(xiàn)。如果是橋本氏病引起的甲狀腺彌漫性病變，有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)為甲狀腺腫大。得了甲狀腺彌漫性病變該怎么辦如果您的超聲報(bào)告上出現(xiàn)“彌漫性病變”這樣的描述，建議您首先不要恐慌，可以到醫(yī)院內(nèi)分泌科找專業(yè)醫(yī)生做進(jìn)一步檢查，大多數(shù)患者僅僅是橋本甲狀腺炎，如果累及甲狀腺功能醫(yī)生會(huì)給您針對的藥物治療；如果沒有累及甲狀腺功能，您是不需要藥物治療的。在生活上，注意保持規(guī)律的作息、避免熬夜、保持心情愉悅、少吃辛辣刺激的食物、戒煙限酒?？傊诒姸嗟募谞钕偌膊≈?，甲狀腺彌漫性病變是比較常見的，請您放寬心態(tài)、找專業(yè)醫(yī)生咨詢、客觀對待就可以。

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，可發(fā)生于任何年齡，其中20-40歲是發(fā)病的高峰期，女性多于男性。甲亢患者可出現(xiàn)心率改變、怕熱出汗、饑餓感、消瘦、乏力等表現(xiàn)，具體如下：1、一般表現(xiàn)：一般患者有神經(jīng)質(zhì)、怕熱多汗、皮膚潮濕、心悸乏力和體重減輕等。2、甲狀腺腫大：不少患者是以甲狀腺腫大為主訴就診，甲狀腺呈彌漫性對稱性腫大，質(zhì)軟，吞咽時(shí)上下移動(dòng)。少數(shù)患者的甲狀腺腫大不對稱或者腫大不明顯。3、心動(dòng)過速：心動(dòng)過速是心血管系統(tǒng)最早最突出的表現(xiàn)。絕大多數(shù)為竇性心動(dòng)過速，心率多在90~120/分鐘。有的患者癥狀并不十分明顯，或者僅感到胸部不適，常常不被病人注意。有些患者可僅表現(xiàn)為原因不明的陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫，尤其以老年人多見。老年甲亢和病史較久未能良好控制的甲亢患者，可有明顯心律失常，甚至心臟擴(kuò)大和心力衰竭。。4、怕熱出汗：病人表現(xiàn)出比平時(shí)或比別人怕熱，稍微活動(dòng)就出汗，特別是在夜間常有大汗，以胸、頸、腹部更明顯，體溫偏高但不超過38℃。5、饑餓感明顯：食欲亢進(jìn)是甲亢的突出表現(xiàn)之一，吃的多還常有饑餓感，常與心煩混合在一起。但少數(shù)老年患者可出現(xiàn)厭食。腸蠕動(dòng)增加使得大便次數(shù)增多，呈軟便或糊狀便。6、消瘦無力：肌無力、肌肉萎縮。消瘦在不知不覺中發(fā)生，病人稍活動(dòng)后則感到無力。7、細(xì)震顫：由于神經(jīng)肌肉興奮性增高，可出現(xiàn)雙手細(xì)震顫。8、情緒及內(nèi)分泌功能變化：病人情緒易激動(dòng)、失眠、性功能降低，女性可發(fā)生閉經(jīng)或月經(jīng)不調(diào)。男性多陽痿。9、眼球突出：是甲亢相關(guān)眼病的常見表現(xiàn)之一，有的患者可能會(huì)出現(xiàn)單側(cè)眼球突出或進(jìn)行性雙側(cè)眼球突出。有的嚴(yán)重者可出現(xiàn)眼睛不能閉合，結(jié)膜角膜外露，充血水腫，角膜潰瘍，眼球炎等。

顧名思義，橋本甲亢就是橋本甲狀腺炎(HT)合并真正的甲亢即Graves病甲亢，而不是橋本甲狀腺炎引起的甲狀腺破壞，甲狀腺激素釋放入血引起的暫時(shí)性甲亢，這是完全不同的兩個(gè)概念！爭議臨床上是否存在橋本甲亢？目前還存在爭議。有的學(xué)者認(rèn)為，橋本甲亢其實(shí)就是Graves病甲亢，不過是由于甲狀腺自身免疫紊亂，所以同時(shí)出現(xiàn)了橋本甲狀腺炎相關(guān)的自身抗體如甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等。但也有學(xué)者認(rèn)為，橋本甲亢的臨床特征與Graves病甲亢并不完全一樣，臨床上橋本甲亢還是存在的！橋本甲亢目前還沒有一個(gè)相對應(yīng)的比較準(zhǔn)確的英文名稱，雖然有Hashitoxicosis，但Hashitoxicosis翻譯成橋本甲狀腺毒癥更加合適。橋本甲狀腺毒癥是新出現(xiàn)的概念，指一類比較罕見的自身免疫性甲狀腺疾病。該病最初表現(xiàn)為甲亢和甲狀腺碘攝取增高，原因?yàn)轶w內(nèi)存在促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)，隨后淋巴細(xì)胞浸潤甲狀腺，導(dǎo)致出現(xiàn)橋本甲狀腺炎自身免疫介導(dǎo)的甲狀腺組織破壞，有可能引起甲狀腺功能減退。但橋本甲狀腺毒癥還包括由于炎癥破壞甲狀腺細(xì)胞所引起的一過性甲亢。而橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢這兩種疾病共存的一種疾病。所以橋本甲狀腺毒癥并不完全等同于橋本甲亢。雖然沒有一個(gè)準(zhǔn)確的英文名稱，但是橋本甲亢這個(gè)術(shù)語更加合適！觀點(diǎn)糖甲大院認(rèn)為：橋本甲亢臨床上是存在的！首先，橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢都屬于甲狀腺自身免疫性疾病，二者的發(fā)病機(jī)制是一樣的，都是由于甲狀腺自身免疫紊亂導(dǎo)致。因此，共同的發(fā)病機(jī)制是可以導(dǎo)致這兩種疾病共存的。第二，甲狀腺病理可以看到橋本甲亢患者的甲狀腺同時(shí)具有橋本甲狀腺炎和Graves病甲亢的病理表現(xiàn)。梅奧診所在1971年首次回顧分析了做過甲狀腺手術(shù)的甲亢患者的甲狀腺病理，發(fā)現(xiàn)其中一些患者的甲狀腺組織可見大量淋巴細(xì)胞浸潤等典型的橋本甲狀腺炎的表現(xiàn)，同時(shí)局部或混合存在濾泡細(xì)胞乳頭狀、高柱狀增生等Graves病的典型表現(xiàn)。這些是最早被認(rèn)定為“橋本甲亢”的患者，具有甲亢的臨床特征，同時(shí)有Graves病甲亢和HT的病理表現(xiàn)。第三，臨床上常見部分橋本甲狀腺炎患者在病程中可轉(zhuǎn)變成真正的甲亢，有典型的甲亢臨床表現(xiàn)如心慌、手抖、多汗、消瘦等，甲狀腺攝碘率增高，Graves病甲亢特異性的抗體包括促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)和促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)明顯增高。同樣地，部分Graves病甲亢患者在病程中可自發(fā)地轉(zhuǎn)變成甲減，出現(xiàn)典型的甲減癥狀，即使停用抗甲狀腺藥物，但仍然出現(xiàn)明顯的甲減。上述Graves病甲亢和橋本甲狀腺炎間的轉(zhuǎn)換，其實(shí)就是橋本甲亢不同的表型，這取決于Graves病甲亢和橋本哪個(gè)占優(yōu)勢，如果甲亢占優(yōu)勢，就以Graves病甲亢的臨床表現(xiàn)為主，相反，如果橋本占優(yōu)勢，就以橋本甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)為主。雖然存在橋本甲亢，但是臨床診斷橋本甲亢有一定難度。雖然橋本甲亢往往同時(shí)存在高滴度的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)。但是單純通過甲狀腺抗體來診斷橋本甲亢并不是十分可靠。因?yàn)閱渭僄raves病甲亢患者TPOAb和TGAb也可出現(xiàn)陽性，而單純橋本甲狀腺炎患者中也可出現(xiàn)TRAb陽性。線索那么，臨床上如何診斷橋本甲亢呢？糖甲大院認(rèn)為，如果患者有以下特點(diǎn)，往往提示橋本甲亢的可能：1.橋本甲亢首先一定是真正的甲亢，所以游離T3和游離T4一定是增高的，而促甲狀腺激素(TSH)是降低的，甲狀腺攝碘率正?；蛟龈?，如果甲狀腺攝碘率降低，則基本排除橋本甲亢的診斷。2.初診橋本甲亢患者甲狀腺觸診，甲狀腺質(zhì)地往往偏韌，而初診Graves病甲亢患者的甲狀腺質(zhì)地往往偏軟。3.橋本甲亢患者同時(shí)存在高滴度的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)，而且持續(xù)時(shí)間久。單純Graves病甲亢患者以促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)、促甲狀腺激素刺激性抗體(TSAb)增高為主，即使伴甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)增高，但滴度較低而且持續(xù)時(shí)間短。4.甲狀腺病理可同時(shí)出現(xiàn)橋本甲狀腺炎的病理改變?nèi)绱罅苛馨图?xì)胞浸潤和Graves病甲亢的病理改變?nèi)缂谞钕贋V泡細(xì)胞呈功能亢進(jìn)的高柱狀等。5.橋本甲亢對抗甲狀腺藥物比較敏感，故橋本甲亢患者服用較小劑量的抗甲狀腺藥物如甲巰咪唑每天15mg，一個(gè)月后往往甲狀腺功能可以恢復(fù)正常。相反，如果是橋本甲狀腺炎引起的暫時(shí)性甲亢，服用甲巰咪唑1個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的甲減?？傊羌状笤赫J(rèn)為，橋本甲亢在臨床上是存在的，但臨床診斷有一定難度，臨床上懷疑橋本甲亢時(shí)，即使甲亢比較嚴(yán)重，但抗甲狀腺藥物的劑量切忌太大，建議小劑量治療，因?yàn)闃虮炯卓簩辜谞钕偎幬锸潜容^敏感的。糖甲大院的朋友們?nèi)绻胁煌^點(diǎn)，歡迎在評論區(qū)留言探討，共同提高！參考文獻(xiàn)：FatourechiV,McConaheyWM,WoolnerLB.HyperthyroidismassociatedwithhistologicHashimoto'sthyroiditis[C]//MayoClinicProceedings.1971,46(10):682-689.TakasuN,YamadaT,SatoA,etal.Graves'diseasefollowinghypothyroidismduetoHashimoto'sdisease:studiesofeightcases[J].Clinicalendocrinology,1990,33(6):687-698.李玉姝.橋本甲亢的鑒別與處理[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2019(4):332-335.KralemZ,BaronE,KahanaL,etal.ChangesinstimulatingandblockingTSHreceptorantibodiesinapatientundergoingthreecyclesoftransitionfromhypotohyper‐thyroidismandbacktohypothyroidism[J].Clinicalendocrinology,1992,36(2):211-214.DouglasSRoss.引起甲狀腺功能亢進(jìn)的疾病.UpToDate臨床顧問.

經(jīng)常有患者拿著其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室的甲狀腺功能化驗(yàn)結(jié)果到內(nèi)分泌科就診，結(jié)果提示FT3及FT4升高，TSH降低，說想來治療“甲亢”。然而，血液中FT3、FT4升高并非都是“真甲亢”，需要進(jìn)一步完善更全面的甲狀腺功能檢查，同時(shí)查甲狀腺彩超、血常規(guī)、血沉及肝功能，根據(jù)結(jié)果，可能還需要做甲狀腺顯像，先明確是“真甲亢”還是“假甲亢”，再?zèng)Q定治療方案。一、甲狀腺毒癥????甲狀腺毒癥是指血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，包括怕熱多汗、失眠易激動(dòng)、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕、大便次數(shù)增多等癥狀。導(dǎo)致血液中甲狀腺激素水平增高的原因主要有兩種：一種是由于甲狀腺自身合成甲狀腺激素增多，釋放大量的甲狀腺激素，從而導(dǎo)致血中甲狀腺激素水平升高；另一種是由于甲狀腺濾泡細(xì)胞被破壞，儲(chǔ)存在濾泡腔內(nèi)的甲狀腺激素釋放增加，致使血中甲狀腺激素水平升高。這兩種情況均可引起血循環(huán)中甲狀腺激素水平升高及“甲亢”表現(xiàn)，但兩者的本質(zhì)及治療方案完全不同，前者是真正的甲亢，后者是甲狀腺被破壞導(dǎo)致甲狀腺激素一過性增加，隨后很可能發(fā)展為甲減，實(shí)為“假甲亢”。?二、“真假”甲亢分別見于哪些疾病？????臨床最常見的“真甲亢”是彌漫性毒性甲狀腺腫（也叫Graves病，約占60-90%），其他還包括橋本甲亢、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、毒性甲狀腺腺瘤（Plummer?。?、垂體性甲亢等?！凹偌卓骸敝饕怯捎诩谞钕贋V泡被破壞所致，主要見于各種甲狀腺炎的早期階段，如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等。三、如何辨別真假甲亢？1、臨床表現(xiàn)????一般說來，“真甲亢”患者怕熱多汗、失眠易激動(dòng)、心悸乏力、食欲亢進(jìn)、體重減輕等高代謝癥狀較重，病程較長；“假甲亢”患者高代謝癥狀相對較輕，癥狀多呈一過性。亞急性甲狀腺炎除上訴癥狀以外，起病前多有上呼吸道感染病史，伴有頸前區(qū)或咽喉部疼痛不適，吞咽及觸摸時(shí)疼痛加重。2、實(shí)驗(yàn)室檢查????常見指標(biāo)包括TSH、FT3、FT4、TT3、TT4、促甲狀腺素受體抗體（TRAb，包括甲狀腺刺激抗體TSAb和甲狀腺刺激阻斷抗體TSBAb兩種，在臨床中，一般將Graves病患者血清中檢出的TRAb視為TSAb）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）及血沉（ESR）等。真假甲亢患者甲狀腺功能均可表現(xiàn)為：TSH降低，F(xiàn)T3、FT4、TT3及TT4升高。而TRAb、TPOAb及TgAb等可輔助鑒別真假甲亢，例如，Graves病甲亢患者TRAb升高，TPOAb、TgAb多為輕度升高，TRAb水平是Graves病診斷的重要標(biāo)志物，能區(qū)別于別的病因引起的甲亢；亞急性甲狀腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb一般正常，但ESR顯著增快；而橋本氏甲狀腺炎TRAb呈陰性，TPOAb、TGAb顯著升高。3、甲狀腺彩超????“真甲亢”患者，如Graves病甲狀腺彩超顯示甲狀腺血流信號(hào)豐富，可見“火海征”?！凹偌卓骸被颊撸鐏喖毙约谞钕傺准谞钕俨食崾臼芾蹍^(qū)域回聲減低，呈局灶、多灶或片狀彌漫低回聲。4、甲狀腺核素顯像或攝碘率????“真甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能顯著增強(qiáng)，“假甲亢”患者的甲狀腺攝锝及碘功能明顯減低。因此，臨床上可以通過甲狀腺核素顯像或甲狀腺攝碘131率試驗(yàn)對真假甲亢加以鑒別。同時(shí)，甲狀腺核素顯像對甲狀腺自主高功能腺瘤診斷有重要意義，腫瘤區(qū)濃聚大量核素，腫瘤區(qū)外甲狀腺組織和對側(cè)甲狀腺無核素吸收。四、真假甲亢的治療????真正的甲亢，根據(jù)患者的具體病情，可以選擇抗甲亢藥物（常用甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶，由于該類藥物有導(dǎo)致白細(xì)胞減少及肝功能受損風(fēng)險(xiǎn)，因此用藥前后均需密切隨訪血常規(guī)及肝功能）或放射性碘131等治療；“假甲亢”患者甲狀腺毒癥呈一過性，其自身合成甲狀腺激素的能力是降低的，本身就有發(fā)展為甲減的趨勢，因此，通常不建議給予抗甲狀腺藥物治療，如果患者有心率快、頸部疼痛不適等，可予以普萘洛爾及非甾體類抗炎藥等對癥處理。????最后，提醒各位患友，如果出現(xiàn)甲狀腺功能異常，請到正規(guī)醫(yī)院內(nèi)分泌科就診。